个人健康信息登记表

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健康状况登记表
填表日期字 : 年月日自己署名：记录人署名：
个姓名性别出诞辰期年月日人民族婚否文化程度
资电话住址
料
过敏史□药物□食品□其余遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其余护心理状态□爽朗□忧虑□忧虑惧怕□猜忌□压迫□想念
理
疾病态度□明亮□不认识□正确□不正确
查
体浑身状况□优秀□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质
生饮食喜：忌：
活睡眠□优秀□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟习嗜好喜好：喜好：
惯饮食习惯□荤素平衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其余
脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发生□其余
心脏疾病□心肌堵塞□心绞痛□冠状动脉血运重修□充血性心力弱竭□心前区痛苦□其余
现
血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其余
存
□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎健
消化系统疾病□溃疡性结肠炎□胆囊炎□胆石症
康
□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其余
问
□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘
题呼吸系统疾病
□肺结核□其余
肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□ 泌尿系统感染□其余
其余疾病
用用药 1
药用药 2
情用药 3
况其余
备注：
表格说明：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人一定保证所供给的上述信息完整正确、真实，若有与真切状况不附而造成的全部损失由填表人自行担当，企业对所填信息不实者，将予以直接解雇。

.。

健康信息登记表承诺书
本人（姓名）：___________________________
身份证号码：_________________________
联系电话：__________________________
现居住地址：__________________________
鉴于当前疫情防控和公共卫生安全的需要，本人自愿填写并提交健康
信息登记表，并作出如下承诺：
1. 本人所提供的所有个人信息均真实、准确、有效，无隐瞒、无虚假。

2. 本人承诺遵守相关法律法规，对于健康信息登记表中所提供的信息，本人将承担相应的法律责任。

3. 本人保证在填写健康信息登记表时，已经充分了解并遵循了疫情防
控的相关规定和要求。

4. 本人承诺在疫情防控期间，将积极配合相关部门的检查、监测和指导，如有健康情况变化，将及时更新健康信息登记表。

5. 本人理解并同意，所提供的健康信息可能被用于疫情防控、公共卫
生监测等目的。

6. 本人承诺，如有违反上述承诺，愿意接受相应的法律后果和责任。

7. 本承诺书自填写之日起生效，直至疫情防控结束或本人健康信息登
记表被正式撤销。

本人签名：_________________________
日期：____年____月____日
（注：请在签名前仔细阅读上述内容，并确保理解并同意所有条款。

）。

个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。

3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。

就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。

3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。

其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。

-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。

在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。

谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。

填写人签名：日期：。

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

员工健康情况登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号：- 联系2. 健康状况- 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：- 是否有过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术名称和日期：- 是否有目前正在接受的治疗？（是/否）- 如果是，请注明治疗内容和预计疗程：- 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和反应情况：- 是否有近期疾病史？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和就诊情况：- 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病名称和治疗情况：- 是否有高血压？（是/否）- 如果是，请注明血压数值和治疗情况：- 是否有糖尿病？（是/否）- 如果是，请注明血糖数值和治疗情况：- 是否有其他疾病或健康问题需要说明？（是/否）- 如果是，请注明疾病或健康问题的名称和说明：3. 旅行史- 近期是否有国内外旅行史？（是/否）- 如果是，请注明旅行地点和日期：4. 接触史- 近期是否接触过有传染病风险的人群？（是/否）- 如果是，请注明接触人群和日期：5. 其他说明事项请在该栏目中填写任何其他与员工健康状况相关的重要信息或说明。

注意：本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。

所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。

完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。

如有需要，请咨询医疗专业人员。

本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。

所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。

完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。

如有需要，请咨询医疗专业人员。