个人健康信息登记表

健康体检登记表体检日期：[填写日期]
姓名：[填写姓名]
性别：[填写性别]
出生日期：[填写出生日期]
身份证号码：[填写身份证号码]
电话号码：[填写电话号码]
地址：[填写地址]
紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]
紧急联系人[填写紧急联系人电话号码]
健康状况
1. 请填写您的常见疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）：
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 其他（请说明）：______
2. 请填写您的手术史（如心脏手术、肾脏手术等）：
- [ ] 心脏手术
- [ ] 肾脏手术
- [ ] 其他（请说明）：______
3. 请填写您的药物过敏史：
- [ ] 青霉素
- [ ] 磺胺类药物
- [ ] 抗生素
- [ ] 其他（请说明）：______
4. 请填写您的家族病史（如糖尿病、高血压、心脏病等）：
- [ ] 糖尿病
- [ ] 高血压
- [ ] 心脏病
- [ ] 其他（请说明）：______
5. 请填写您的个人惯：
- [ ] 吸烟
- [ ] 饮酒
- [ ] 过度饮食
- [ ] 缺乏运动
- [ ] 其他（请说明）：______
补充说明
[填写补充说明信息]
请填写完成后交给工作人员进行登记和记录。

注意：本表格仅用于身体健康登记，不作为医学诊断和治疗用途。

如有疑问，请咨询医务人员。

个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。

3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。

就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。

3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。

其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。

-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。

在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。

谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。

填写人签名：日期：。

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

学生健康状况信息登记表
性别：男 女
寒假期间是否离津：是 否
若选“否”转至体温
交通方式：
飞机（班次 ） 火车（车次 ） 汽车（发车时间： ） 自驾 其他 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为： 否
近14日内有无以下情况： 发热咳嗽流涕咽痛咳痰
胸痛肌肉酸痛 关节痛气促
腹泻无上述异常症状 居住/途径中高风险地区（日期： ），或赴中高风险地区旅游（日期： ） 近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期： ） 近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： ）
其他特别情况（日期： ） 无上述情形
学生签字： 家长签字： 填表日期：
注近期聚集性疫情地区包括：黑龙江省哈尔滨市、黑龙江省绥芬河市、黑龙江省牡丹江市、吉林省吉林市、辽宁省 沈阳市、内蒙古自治区满洲里市以及湖北省全境。

个人健康信息登记表编号姓名性别年龄身份证号码合疗证号工作单位详细住址联系电话监护人姓名监护人电话常住类型1常住2暂住3流动4其他民族1汉族2少数民族血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关职业人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚生活状态1独居2空巢3其他医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困支付方式救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他特殊人群1否是：20-6岁儿童3孕产妇465岁及以上老年人5育龄妇女药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染疾病病12其他□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月既往史手术1无2有：名称1时间/名称2时间外伤1无2有：名称1时间/名称2时间住院1无2有：名称1时间/名称2时间输血1无2有：原因1时间/原因2时间父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□家族史1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称：残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□填表人：填表时间：年月日。

医疗机构职员健康登记表一、个人信息姓名：性别：年龄：职位：联系二、健康状况1. 您是否有过以下疾病？请标记√。

- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 癌症- [ ] 肺病- [ ] 抑郁症或焦虑症- [ ] 骨质疏松- [ ] 其他（请注明）：__________________ 2. 您是否患有过敏疾病？请标记√。

- [ ] 食物过敏- [ ] 药物过敏- [ ] 花粉过敏- [ ] 尘螨过敏- [ ] 动物毛发过敏- [ ] 其他（请注明）：__________________ 3. 您是否有过手术史？请标记√。

- [ ] 心脏手术- [ ] 腹部手术- [ ] 脑部手术- [ ] 骨折手术- [ ] 其他（请注明）：__________________4. 您是否正在接受任何长期治疗（药物、物理治疗等）？请标记√。

- [ ] 是- [ ] 否如果是，请注明治疗原因和详情：__________________5. 您是否有服药史？请标记√。

- [ ] 是- [ ] 否如果是，请注明正在使用的药物名称和剂量：_________________三、体检情况最近一次体检时间：体检机构：体检结果（包括血压、血糖、肝功能、肾功能等）：__________________四、紧急联系人信息姓名：与本人关系：联系五、其他注意事项请在此处注明其他需要注意的事项或补充说明：_________________六、声明本人保证填写上述信息属实，如有隐瞒或不实，将承担相应责任。

日期：__________________签名：__________________。

个人健康信息登记表个人信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系电话：__________________________电子邮箱：__________________________居住地址：__________________________一、现有健康状况：1. 身高（cm）：_________ 体重（kg）：_________2. 常备药物：__________________________3. 过敏史（食物、药物等）：_______________4. 疾病史（包括但不限于以下疾病，请标明是否患病及以往患病情况）：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________- 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________- 心脏病：是 / 否，患病情况：______________- 呼吸系统疾病：是 / 否，患病情况：__________- 消化系统疾病：是 / 否，患病情况：__________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 5. 饮食习惯：（请勾选适用项）- 规律饮食- 吃素- 外出就餐- 饮食无规律6. 运动习惯：（请勾选适用项）- 每日坚持锻炼- 模式不定期锻炼- 很少参加锻炼- 无锻炼习惯7. 睡眠情况：（请勾选适用项）- 睡眠质量良好- 睡眠时间规律- 经常失眠- 睡眠时间不固定二、家族病史：1. 父亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 2. 母亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 3. 兄弟姐妹：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________三、个人习惯及生活环境：1. 吸烟情况：- 从不吸烟- 偶尔吸烟- 经常吸烟2. 饮酒情况：- 从不喝酒- 偶尔饮酒- 经常饮酒3. 工作环境：- 办公室- 实验室- 工厂- 室外- 其他，请注明：______________________ 4. 生活环境：- 城市- 农村- 工业区- 其他，请注明：______________________四、其他补充信息：请填写您认为对健康状况有重要影响的其他信息，如精神压力、饮食习惯、工作环境等。