医务科医嘱制度专项检查表

医务科临床督导及科室反馈表
注：科室必须在收到本表三日内完成整改措施并送交医务科。

关于开展全院医嘱制度执行情况检查的通知
医嘱如同军事指挥者的作战令，是临床大夫对各种疾病作斗争的指令。

能否打败疾病，医嘱至关重要。

从医嘱的书写中可以看出一名临床医生处理疾病的技术水平，诊断是否规范，鉴别诊断是否合理，处理是否及时恰当，用药是否合理等。

开好医嘱、执行好医嘱，是医疗诊疗环节中极其严肃、认真、科学的重要环节。

为了提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，医务科联合护理部将于2017年12月11日开始，对全院临床科室进行医嘱制度专项检查。

请大家做好准备。

二〇一七年十二月十日。

医务科临床督导反馈表-医嘱制度专项检
查
医务科将于2017年12月11日开始对全院临床科室进行
医嘱制度专项检查。

医嘱是临床医生对各种疾病作斗争的指令，能否打败疾病，医嘱至关重要。

因此，开好医嘱、执行好医嘱是医疗诊疗环节中极其严肃、认真、科学的重要环节。

医务科联合护理部将对医嘱制度进行检查，以提高处方、医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全。

在检查中，医务科将督导各科室的医嘱制度，包括医嘱的开具、核对、转抄、执行和记录等方面，以及医嘱单的填写规范、合理用药、病历与医嘱是否相符等方面。

在检查中，医务科将随机抽查医嘱单的填写情况，包括姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院号及日期等项目是否填写完整，是否有错填、漏填的情况。

同时，医务科将检查医嘱单上是否存在未注明药物的剂量、剂型及给药途径的情况，以及开具医嘱与病患者诊断是否相符。

此外，医务科还将
随机抽查长期医嘱单的填写情况，包括顺序、护理级别、饮食种类、体位、主要治疗、次要治疗等方面。

针对检查中发现的问题，医务科将要求各科室在收到检查表后三日内完成整改措施并送交医务科。

整改措施完成后，科室需在表格上填写整改时间，并在一定时间后进行效果评价。

总之，医务科对全院医嘱制度执行情况进行检查，旨在提高医疗质量和保障医疗安全，希望各科室认真配合，做好准备。

执行医嘱制度措施落实自检考核表标准分100分考核日期标质量标准分检查评分细则扣分扣分扣分扣分医生写出医嘱后，护士应101.医嘱下达后无故执行不及时扣1111立即执行，原则先临时后5分。

2222长期，先处理后转抄。

2.执行后漏抄一处置单、卡，发现一次扣5分。

一般不执行口头医嘱（抢10日常工作中执行口头医嘱，发现救和手术时例外）一次扣5分。

在工作中对可疑医嘱必须1.对可疑医嘱未采取检查措施而1111查清后方可执行，在抢救20执行发现一次扣5分。

病人或手术时下达的医嘱2.抢救或手术时下达的口头医嘱2222护士应复诵后方可执行。

不复诵而执行，一次扣5分。

需下班执行的医嘱，要交101.因交班不清，漏执行的医嘱扣1111待清楚，写好交班，接班交班者5分。

者要严格执行。

2.交班后未执行的医嘱扣接班者2222 5分。

一般病人无医嘱时护士不10发现病情变化，没及时通知医生得给病员对症处理，危重而主动给予处理1次扣5分。

病人发生病情变化时可针对病情予以紧急处理（医生不在），但要做好记录并向医生汇报。

术后要停止术前医嘱，重发现仍执行术前医嘱口全分。

开医嘱，并分别抄于医嘱10记录单和各项执行单上。

转抄医嘱要认真、及时， 1.医嘱转抄不认真，字迹模糊、1111各种单卡要与医嘱一致无10涂改，1处扣0.5分。

误。

2.各处置单与医嘱不一致，发现2222 1处扣5分。

护士每班要查对医嘱，每1.漏查对医嘱一次扣1分。

1111周护士长总查对一次，并2.整理医嘱后不查对一次扣1分。

2222做好查对记录。

转抄、整10理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

医嘱执行制度自查表医嘱执行制度，即医嘱的执行，是医疗行为的重要组成部分。

它是医生的天职，是保证病人生命安全的重要措施和保障，也是患者合法权益、医疗质量保证的重要保障。

对医疗行为具有法律约束力和强制性。

对医务人员的权利义务产生直接影响。

对违反医嘱规定的行为按有关法律法规予以处理，构成犯罪的要依法追究刑事责任。

保证医嘱执行的制度化、规范化是保障医疗质量、医疗安全的重要措施。

对医疗机构医务人员有监督管理责任。

医疗机构实际情况制定本制度或本规定的职责范围内的管理措施及工作制度。

一、科室医嘱执行情况：各医疗机构认真执行医疗护理规范，严格执行“三查七对”。

一查病人的病历、诊断、治疗、用药及相关记录，检查药品的购进与发放，对发现的问题及时整改，按规范要求填写医嘱记录，保证医嘱执行准确、及时、有效、及时。

对医嘱执行中出现的错误及时纠正和修正，并及时写出整改报告。

二查抢救药品和仪器设备发放给医生有无遗漏；抢救药品是否准确；有无变质；抢救仪器是否及时更新。

三查各项操作是否规范；医护人员是否严格执行交接班制度；医师医嘱执行过程中是否书写正确；有无漏记、错记现象进行纠正；有无未按要求登记、保管、传递医嘱事项与内容；医嘱执行过程中的操作记录是否完整、规范；有无执行中出现意外及差错事故情况发现存在不报、瞒报或谎报情况未及时进行更正的现象：是否执行了医嘱；是否按规定做好记录；是否严格执行病情护理方案；是否执行特殊药品说明书或特殊药物的应用管理办法（如抗菌药物临床应用指南);是否按医嘱执行正确处理急、危、重病例并及时上报相关资料等情况：医嘱书写内容、文字符号是否正确；医嘱执行中不核对或错记情况；各种药品及仪器使用是否正确；药物是否执行给药途径及方法等情况：对各项药品是否做到及时应用；对患者的治疗结果及时反馈。

对无使用方法和使用说明，但需要及时更改者应作好记录并向医生交代情况。

医嘱下达后5分钟内将医嘱执行情况反馈回科室予以检查处理或上报领导批准整改后继续执行相关工作制度并上报科室。