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医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。
2、病情变化时是否进行评估。
3、出院时是否进行评估。
4、病历中是否有病情评估记录。
5、根据评估情况是否制定诊疗方案。
二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。
2、是否遵循临床各种检查适应症。
3、是否符合临床治疗规范。
4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。
5、是否对重要检查结果进行分析记录。
三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。
2、是否进行抗菌药物权限授权。
3、是否符合使用指征。
4、是否执行分级管理。
5、是否合理选择抗菌药物。
6、是否规范使用抗菌药物疗程。
7、是否明确联合用药指征。
四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。
2、适应症及给药方案是否合理。
3、是否有用药评价记录。
五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。
2、是否有登记本进行登记。
3、是否明确输血适应症。
4、输血单是否填写完整规范。
5、输血病程记录是否规范。
6、是否进行输血效果评价。
7、大量输血是否严格按审批制度执行。
六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。
2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。
3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。
4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。
七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。
2、会诊时限是否符合要求。
3、会诊单是否填写符合规范。
4、会诊登记本是否进行登记。
5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。
6、医师外出会诊是否严格执行规定。
八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。
2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。
3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。
4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。
5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。
医务科督导检查记录表一、医疗机构信息医疗机构名称xxx医院机构类别综合医院所属地区xx省xx市成立时间xxxx年联系方式xxx-xxxxxxxx二、检查时间和检查人员1. 检查时间检查开始时间检查结束时间yyyy-mm-dd hh:mm:ss yyyy-mm-dd hh:mm:ss2. 检查人员检查人员姓名职务A专家B质控科长C科主任D医生三、医疗行为检查1. 医疗行为合规性在检查过程中，对医疗行为进行了全面的检查。
发现医护人员对患者的接诊、诊疗、治疗、用药等方面都符合医疗行为规范要求，不存在医疗纠纷、产生医疗事故的情况。
2. 医疗质量控制在医疗质量控制方面，医疗机构的治疗方案、诊断方法、手术操作、用药安全等均符合医疗质量控制要求。
检查人员对医疗质量管理进行了咨询和检查，医疗机构对此给予了积极响应。
医疗机构对各种患者信息的收集、储存和利用都进行了规范性管理，确保了患者信息安全。
四、医疗设备和用品检查医疗机构的医疗设备和器械保养和维护良好，所有设备和器械符合安全标准，所有检测数据都记录完整，符合医疗保健相关规定。
检查人员还发现有些手术室灭菌设备已经超过了更换期限，提醒医疗机构注意及时更换。
五、感染预防控制医疗机构的感染预防控制方面做得很到位，各种医疗废物、细菌标本等垃圾都进行了严格的分类处理。
检查人员提到有些医生和护士在患者感染前，未能做好必要的预防控制，医疗机构应加强员工培训和知识普及。
六、总结在对该医疗机构的检查中，发现了许多突出问题，同时也进一步发现了医疗机构在医疗行为合规、医疗质量管理、医疗设备和器械保养、感染预防控制等方面的优势和整改思路。
发现问题之后，检查人员及时向医疗机构指出问题，并提出针对性的整改措施，建议医疗机构要严格遵守医疗行为规范，合理使用医疗设备和用品，注重医疗质量管理，提高医护人员的感染预防控制意识。
医务科督导检查记录表(临床检验)按说明书保存试剂管理规范，试剂领用记录完整，并按归类顺序摆放易燃易爆危险品有应急预案，化学危险品清单和取用记录管理规范化学危险品管理制定地点专人管理，归类顺序摆放质控重点检验科实验室安全符合要求检查结果是□否□备注检查结果1、实验室人员未按要求佩戴防护工具操作有毒有害物质。
2、未严格依照标准操作规程进行离心、搅拌、加热等操作。
3、污染标本与未污染标本混放。
整改措施1、加强实验室人员安全知识培训，提高实验室人员能动性，佩戴相关防护工具。
2、加强监督实验人员操作过程，按照操作规程操作。
3、污染标本与微污染标本分开放置。
整改时效：立即整改□限期整改□择期整改□科室负责人：检查者：整改反馈：科室负责人医务科制度落实情况追踪及分析评价：注：此表单一式二份，一份由医务科存档，一份由科室存档。
实验室应按照规定地点专人管理化学危险品，归类顺序摆放，确保易燃易爆危险品溢出及暴露时能够及时应急。
同时，应制定化学危险品清单和取用记录，管理试剂的使用和领用记录应完整，试剂在有效期内，按照说明书保存。
为了保证实验室的质量管理，需要重点关注检验报告书写的规范性和统一性。
检验报告单应采用国际单位或权威学术机构推荐的单位，并且实行双签字制度。
此外，实验室应将清洁区与污染区分区合理，确保实验室的清洁度。
在检查结果中，需要注意检验报告单格式规范、统一，检测项目名称有中文或英文对照，报告单实行双签字等内容。
同时，应建立定期自查机制，及时发现问题，做好问题反馈，并进行整改，以持续提高检验报告质量。
在废弃物、废水处理方面，应确保处理登记完整，符合相关要求。
实验室工作流程应合理，符合准入标准，并且已开展的检验项目应符合质控合格要求。
实验人员应知晓职责要求，并且新项目开展应符合流程，与临床沟通，检验报告单信息包括标本类型、采集时间、结果报告时间。
最后，需要注意人员培训和大型生化仪培训合格证的情况，有定期培训考核记录。
医疗质量、平安管理持续改良督导检查、反响表科室临床科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊关键环节〔如危急重患者管理、疗技术常规，标准诊疗行为，临床路输血与药物管理、有创诊疗操作径和单病种管理的执行情况的检查。
等〕的检查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新工程的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术工程的分级管理与执行。
对实施手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
质执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的效劳流程等情况检量查控内科十六种疾病、外科9类手术监测制根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的标准性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗方案或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗方案。
住院患者有适宜的诊疗方案，由高级职称医师负责评价与核准输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理〔常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批〕对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、医提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊患诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
