医院授权委托书范例

医院授权委托书模板尊敬的________先生/女士：我代表________医院（以下简称“我院”），特此授权________先生/女士（以下简称“受托人”），就以下事项进行处理：一、授权范围1. 我院与贵公司之间关于________项目的合作事宜；2. 我院与贵公司之间关于医疗设备采购、维修及技术支持的事宜；3. 我院与贵公司之间关于医疗技术合作、人才培养和学术交流的事宜；4. 我院与贵公司之间其他相关的业务合作事宜。

二、授权权限1. 代表我院与贵公司进行商务洽谈、签订合同及处理相关业务事宜；2. 代表我院与贵公司进行技术交流、合作项目的实施及管理；3. 代表我院与贵公司进行人才交流、培训及学术活动的组织与协调；4. 在授权范围内，代表我院处理与贵公司之间的其他业务事宜。

三、授权期限本授权委托书自签发之日起至________年________月________日止。

授权期限届满后，如双方需继续合作，应重新签订授权委托书。

四、其他事项1. 我院对受托人在授权范围内的行为承担法律责任；2. 受托人应严格遵守我国法律法规，诚实守信，勤勉尽责，维护我院的合法权益；3. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

敬请________先生/女士予以认可，并给予支持与协助。

此致敬礼！________医院（盖章）________年________月________日受托人身份证号码：________受托人联系方式：________注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

在签订授权委托书前，请务必详细了解相关法律法规，以确保双方的权益得到保障。

医院授权委托书范本【医院授权委托书】患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXX委托人(患者本人)：年龄受托人：年龄联系电话：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托他人代表自己行使自己的合法权益，委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

而委托人不得以任何理由反悔委托事项。

被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议，在委托人的委托书上的合法权益内，被委托人行使的全部职责和责任都将由委托人承担，被委托人不承担任何法律责任。

以下是有关个人的授权委托书范本，希望可以帮到大家!委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名： (手印) 年月日受托人签名： (手印) 年月日根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：【办理《出生医学证明》授权委托书】委托权限：参与调解和签署和解协议;参加法庭开庭;调查、提交有关证据;代书和代收法律文书;代为承认和放弃诉讼请求;代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。

委托人姓名(新生儿母亲)：有效身份证件类别：有效身份证号码：联系电话：受委托人姓名：有效身份证件类别：有效身份证号码：根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：联系电话：委托人于年月日在 (新生儿出生地)分娩，特授权委托 (受理人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。

医疗机构授权委托书
兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。

授权范围：
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利 □ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利 □ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利
委托期限：自年月日至年月日。

授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件
医疗机构授权委托书 [篇2]
兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。

特此委托。

委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日
医疗机构授权委托书 [篇3]
******公司：
我单位现委托_______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自年月日至年月日（委托期限从签订日期起不超过一年）。

如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺：
1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质；
2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款；
3. 收货地点为我单位的医疗机构药库；
4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。

上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。

若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。

委托单位（盖章）：
签发日期：。

授权委托书
尊敬的XXX医院：
我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因本人无法亲自前往贵医院领取我的病例，特此委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为领取。

一、授权事项
1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为领取我在贵医院的病例资料，包括病历本、检查报告、诊断证明等相关资料。

2. 授权我的亲属在领取病例资料时，向贵医院出示本人的身份证原件及复印件，
并与贵医院工作人员进行必要的沟通和确认。

3. 授权我的亲属在领取病例资料后，将上述资料复印件或电子版发送给我，以便
我后续的治疗和报销等事宜。

二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至我的亲属领取完病例资料之日止。

三、授权人承诺
本人承诺上述授权真实有效，并承诺对亲属的行为承担相应的法律责任。

四、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，授权人和受托人各执一份。

2. 本授权委托书的复印件或电子版本与原件具有同等法律效力。

3. 若贵医院有其他要求或需要提供的资料，本人愿意配合提供。

特此授权。

授权人：（签名）日期：年月日
受托人：（签名）日期：年月日
注：请将此授权委托书携带至贵医院，并在领取病例资料时出示给贵医院工作人员。

医院授权委托书范例3篇Example of hospital power of attorney编订：JinTai College医院授权委托书范例3篇前言：委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。

本文档根据委托书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。

本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：医院授权委托书范例2、篇章2：医院授权委托书范例3、篇章3：医院授权委托书范例篇章1:医院授权委托书范例医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是小泰精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。

标准医院授权委托书根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女 ;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人：年月日附:受托人名单：xxx、xxx、xxx、xxx医院授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院业务授权委托书模板尊敬的XX医院：鉴于本人（姓名：XXX，身份证号：XXX）因身体健康需要，现委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）为我办理在贵院的医疗事宜。

为确保诊疗活动的顺利进行，特此授权我的委托人在贵院行使以下权利：1. 了解并咨询我的病情、诊断、治疗方案及费用等相关信息；2. 参与我的治疗方案讨论，向医生提供我的病史、家族病史等相关信息；3. 签署我的入院手续、手术同意书、特殊检查同意书等医疗文件；4. 代为办理我的医保报销、缴费、检查、检验等医疗手续；5. 代为领取我的医疗报告、药物及其他相关物品；6. 在我无法自主表达意愿时，代为决定我的治疗方案和出院事宜；7. 行使其他与我的医疗事宜相关的权利。

授权期限：自委托书签署之日起至我亲自到贵院终止授权或双方协商一致终止授权之日止。

授权人（签名）：日期：年月日受托人（签名）：日期：年月日注意事项：1. 授权人在签署授权委托书时，应确保受托人具备完全民事行为能力；2. 授权人应如实提供自己的病情和相关信息，以便受托人更好地办理医疗事宜；3. 授权人可以在授权期限内随时撤销授权，但应当书面通知受托人和医疗机构；4. 受托人应在授权范围内行使权利，不得擅自扩大授权范围；5. 受托人应妥善保管医疗文件和财物，确保诊疗活动的顺利进行；6. 授权人应在授权期限内自行承担因授权产生的相关费用。

特此说明，以上内容系本人真实意愿，特此授权。

授权人签名：日期：年月日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况和医院要求进行调整。

在签署授权委托书前，请务必仔细阅读模板内容，并根据自身情况进行修改和完善。

如有需要，请咨询专业律师。

住院患者授权委托书住院患者授权委托书1患者姓名xxxx，性别，年龄，科别xxxx，病案号xxxx。

本人于xx年xx月xx日因病入住北方医院。

依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

我委托此人的理由为xxxxxxxxxxxx。

委托人：xx受托人：xxxx年xx月xx日住院患者授权委托书2委托人（患者本人）：性别：年龄：身份证号码：住址：受托人：性别：年龄：联系电话：身份证号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的`代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权。

（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：1、对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意。

2、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时。

3、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时。

4、为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时。

5、因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时。

6、本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

患者签名：（手印）20xx年xx月xx日受托人签名：（手印）20xx年xx月xx日住院患者授权委托书3患者姓名________________，性别_____，年龄______，科别________________，病案号________________。

本人于________年_______月_______日因病入住北方医院。

依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

授权委托书尊敬的医院领导：我，某某某，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，现居住在xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx，系贵医院患者xxxxxxxxxxxx的家属（或监护人、法定代理人），因患者目前病情较重，无法亲自办理相关医疗手续，为确保患者得到及时、有效的治疗，特此向贵医院授权委托如下：一、授权范围1. 我在此全权授权贵医院根据患者的病情，采取必要的诊断、检查、治疗、用药等医疗措施，直至患者病情好转或达到出院条件。

2. 授权贵医院在必要时，为患者调用急救医疗资源，进行紧急救治，包括但不限于心肺复苏、插管、输液等。

3. 授权贵医院向我的手机号码：xxxxxxxxxxxxxxxx，发送患者病情的最新消息及医疗通知。

4. 授权贵医院在患者治疗期间，允许我有权查阅患者的病例、检查报告、医嘱等医疗资料，以便更好地了解患者的病情和治疗情况。

二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期至患者病情好转或达到出院条件为止。

若患者病情发生变化，我将及时更新授权内容。

三、授权条件1. 贵医院须遵守国家相关法律法规，严格执行医疗规程，确保患者的安全与权益。

2. 贵医院须本着救死扶伤、关爱生命的原则，为患者提供优质、高效的医疗服务。

3. 贵医院须保持与我良好的沟通，及时告知患者病情变化和治疗方案。

四、法律责任1. 我在此明确表示，若因授权范围内的事项导致患者出现病情加重或其他意外情况，我自愿承担相应的法律责任，与贵医院无关。

2. 贵医院在授权范围内，依据国家法律法规和医疗规程为患者提供医疗服务，若出现医疗纠纷，我自愿按照相关法律法规的规定处理，不得追究贵医院及相关人员的法律责任。

五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，双方各执一份。

2. 本授权委托书未尽事宜，可由双方协商补充。

3. 本授权委托书自签署之日起生效。

签名：_______________________日期：_______________________授权人身份证号码：_______________________联系电话：_______________________医院名称：_______________________医院盖章：_______________________接收授权人：_______________________接收授权人联系电话：_______________________注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

医院授权委托书（最新13篇）授权委托书篇一委托人(本案被告人)：xxx性别：x生日：XX年x月xx日生家庭住址：家住xx省xx县xxx街xxx号公民身份证号码：XXx电话：XX受委托人：xxx性别：x生日：XX年xx月xx日生工作单位：XX职务：xxx住址：xxx电话：XX、现委托受委托人在xxx与被告人xxx在XX合同纠纷一案中，作为被告人的诉讼代理人。

诉讼代理人xx的代理权限为：全权代理(包括本案应诉、庭审、增加和放弃本案诉讼请求)委托人：(签名)20xx年xx月xx日授权委托书篇二xxxxx小额借款有限责任公司：因我公司拟向贵公司申请借款，公司现授权(身份证号码：)全权代表本公司与贵公司签订相关合同及办理相关手续。

在本授权委托书授权范围和授权期限内，被授权人的行为视同本公司的行为，本公司予以承认，其法律后果由本公司承担。

授权期限：自年月日至年月日。

授权法人(盖章)委托人和受托人的`姓名、性别、出生日期、职业、现住址。

如果委托人是法人的，则应写明法人的全称、地址、法定代表人姓名等情况。

就中关村证券股份有限公司行政清理工作组(以下简称“中关村证券清理组”)个人债权人申报登记债权的事宜，委托人对受托人授权如下：法定代表人(签字)：年月日以上人员若有人事变动，我单位将以书面形式通知你方，如果我单位未及时通知你方，所造成的一切经济责任和法律后果由本单位承担！委托授权书篇三甲方：_________乙方：_________甲、乙双方经友好协商，本着平等、自愿、诚实、互惠互利的原则，就乙方代理甲方指定产品在指定地区推广，销售等合作事宜达成如下协议：1.甲方授权乙方作为_________年度甲方产品_________在_________地区的授权经销商。

2.甲方授权期限为本协议签署日起至_________年_________月_________日止。

3.乙方可以用"甲方产品授权经销商'的名义进行一切合法的商业活动，但未经允许不得用任何具有排它性的名义进行宣传。

医院授权委托书范例（7篇）医院授权委托书范例（精选7篇）医院授权委托书范例篇1姓名_____________性别______年龄_______科别_______床号____床委托人（患者本人）_____性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话_有效证件号码住址与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由_作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名（手印）年月日____时____分受托人签名（手印）年月日____时____分医师签名__________________谈话地点__________________年月日____时____分医院授权委托书范例篇2现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

________医院20____年____月____日医院授权委托书范例篇3委托人（患者本人）：委托人：与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于_年__月__日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（或手印）20__年__月__日时分受托人签名：（或手印）20__年__月__日时分医师签名：谈话地点：20__年__月__日时分医院授权委托书范例篇4_____药业有限公司：因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。

都医院授权委托书尊敬的受托人：我，【委托人姓名】，性别：【性别】，身份证号：【身份证号】，地址：【地址】，在此正式委托【受托人姓名】，性别：【性别】，身份证号：【身份证号】，地址：【地址】，作为我（我法定代理人）在【都医院】的一切事务的合法代理人。

一、委托事项1. 代为办理我在【都医院】的就诊、检查、治疗、取药等相关事宜；2. 代为签署并保管我在【都医院】的所有医疗文件，包括但不限于病历、检查报告、治疗方案等；3. 代为与【都医院】的医务人员沟通、协商，确保我的医疗需求得到充分满足；4. 代为处理与我的医疗事务相关的其他一切事宜。

二、委托权限1. 我授权受托人有权在委托范围内代表我（我法定代理人）行使一切权利，包括但不限于签署文件、做出决定等；2. 受托人有权根据我的实际病情和需求，与【都医院】的医务人员协商、调整治疗方案；3. 受托人有权查阅、复制、索取与我的医疗事务相关的所有文件和资料；4. 受托人有权代表我（我法定代理人）与【都医院】就医疗费用进行沟通、协商。

三、委托期限1. 本委托书自签署之日起生效，至【终止日期】止；2. 如有特殊情况，我（我法定代理人）有权提前终止本委托书，但需书面通知受托人及【都医院】。

四、其他事项1. 本委托书一经签署，即具有法律效力，受法律保护。

受托人应严格遵守我国法律法规，确保委托事项的合法合规；2. 受托人在行使委托权限时，应充分尊重我的意愿，保障我的合法权益；3. 受托人在办理委托事项过程中，如需支出费用，应提前告知我（我法定代理人），并在得到我（我法定代理人）同意后方可支出；4. 受托人应妥善保管我在【都医院】的医疗文件，不得泄露我的个人信息；5. 受托人在办理委托事项过程中，如遇特殊情况，应及时与我（我法定代理人）沟通，共同协商解决。

五、附则1. 本委托书一式两份，我（我法定代理人）与受托人各执一份；2. 本委托书未尽事宜，可由我（我法定代理人）与受托人协商补充；3. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

医院签字授权委托书模版日期：____________年___月___日甲方委托人：姓名（医院名称）：______________________________________________________地址：__________________________________________________________________联系电话：______________________________________________________________乙方被委托人：姓名（授权个人/单位名称）：_____________________________________________地址：__________________________________________________________________联系电话：______________________________________________________________鉴于委托人需要委托被委托人代表医院进行签字相关事务，双方经友好协商，达成以下授权委托协议：一、委托内容：委托人授权被委托人代表医院进行以下相关事务：签署与医院业务相关的文件、合同等；处理与医院业务相关的文件、事务等。

二、委托期限：委托期限为从本协议签署之日起至__________年/月/日止，如有变更需书面通知。

三、委托权利与义务：委托人应向被委托人提供必要的委托文件和授权信息；被委托人应按照委托人的要求和授权范围，认真履行代理职责。

四、委托人权利：委托人有权随时撤销委托，但应提前书面通知被委托人；委托人有权要求被委托人提供相关委托事务的进展情况。

五、保密条款：双方应对在委托过程中获取的商业秘密和其他机密信息保密，不得擅自泄露给第三方。

六、解除委托：若因被委托人违反本协议规定，严重影响委托人利益或形象的，委托人有权解除委托协议。

医院委托书授权书范本模板
尊敬的医院领导：
鉴于本人因工作关系重病，路途遥远出国，确实无法亲自办理病历资料申请等相关事宜，特此委托我的法定代理人（配偶/子女/父母）作为我的代理人，代为向贵院申办相关事宜。

一、委托事项
1. 代为办理我的病历资料申请、查询、复印等相关事宜；
2. 代为签署与我的病情相关的知情同意书、手术同意书等相关文件；
3. 代为处理与我的医疗救治相关的其他事宜。

二、委托期限
本授权书自签署之日起生效，有效期至我亲自到贵院办理相关事宜为止。

三、授权人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 病历号：XXX
5. 有效证件号码：XXX
6. 住址：XXX
四、代理人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 有效证件号码：XXX
5. 住址：XXX
6. 与患者关系：配偶/子女/父母
五、联系方式
1. 授权人联系电话：(1) XXX (2) XXX
2. 代理人联系电话：(1) XXX (2) XXX
六、其他事项
1. 本授权书一经签署，即具有法律效力。

授权人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

2. 代理人应认真履行授权事项，确保患者的合法权益得到保障。

3. 本授权书一式两份，授权人和医院各执一份。

七、授权人签名
授权人签名：（手印）年月日
八、代理人签名
代理人签名：（手印）年月日
特此证明，以上内容真实有效，特请求贵院给予认可并予以协助。

此致
敬礼！
授权人：（签名）
代理人：（签名）
年月日。

医学授权委托书模板
尊敬的XX医院：
我（委托人姓名），身份证号码：XXX，因特殊情况，无法亲自前往贵医院办理相
关医学事务。

特此授权委托我的亲属（受托人姓名），身份证号码：XXX，代为办
理以下事项：
一、授权委托受托人代为领取我的（或我的孩子）的医学证明及相关文件。

二、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的的一切事宜，包括但不限于与医生沟通、咨询病情、签署病历、办理出院手续等。

三、授权委托受托人代为决定我的（或我的孩子）的医疗事宜，包括但不限于选择治疗方案、签字同意手术、购买药品等。

四、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的一切法律事宜，包括但不限于签署授权书、办理公证、诉讼等。

五、授权委托受托人代为处理与我的（或我的孩子）的医学事务有关的其他事宜。

受托人在上述委托权利内，代理我行为所造成的法律结果，我均予以承认。

委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人完成委托事项之日止。

特此证明，以兹信守。

委托人签名：____________________
受托人签名：____________________
日期：____________________
注：本授权委托书具有法律效力，如有疑问，请咨询专业律师。

此致
敬礼！
（委托人姓名）
（受托人姓名）
（日期）。

医院授权委托书范文有效证件号码：住址：临床诊断：本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知及在诊断、治疗过程中需要签署的一切告知同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的告知同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的一切后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受委托人姓名：性别：年龄：联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他受委托人签名：（手印）年月日备注：患者入院时神志不清或年龄小于18周岁，可不签署授权委托书。

医院授权委托书范文 [篇2]委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

现需要贵院提供病历资料（含诊断报告）。

由于本人现不在成都当地，本人郑重委托由作为我的代理人，代本人到贵院提取相关资料，并履行相应的签字手续，权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日医院授权委托书范文 [篇3]委托事宜： ______委托_______代表本人办理在北京地坛医院就医期间的各项事宜并负责签署相关文件，________的签字及行为具有与本人同等的法律效力。

委托人：工作单位：联系电话：受委托人：与委托人关系：工作单位：联系电话：北京地坛医院签署日期：医院授权委托书范文 [篇4]患者姓名性别年龄病区床号病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因患病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在院的检查、诊断、用药或手术以及医生的治疗方案中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

医院需要委托书怎么写委托书兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。

此致医院受托人：身份证号：电话：委托人：身份证号：电话：年月日篇2：医院授权委托书永善县人民医院患者授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。

本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇3：医院委托书住院病人授权委托书兼住院承诺书科室床号住院号:患者姓名:性别: 年龄岁，因来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

住院期间我委托负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

医疗授权委托书医疗授权委托书（精选6篇）在委托人的委托书上的合法权益内，委托人不得以任何理由反悔委托事项。

在现在的社会生活中，在处理事务上需要使用委托书的情况越来越多，在写之前，可以先参考范文，下面是小编精心整理的医疗授权委托书（精选6篇），欢迎阅读与收藏。

医疗授权委托书1委托人：受托人：本人xxx系深圳市南山高新区居民（女，身份证号码xxxxxx），系本地生育医疗保险参保人。

20xx年x月x日本人与xxx（男，身份证号码xxxxxxxxxx）登记结婚后，并于20xx年x月x日在xx省xx市xxxx院剖腹生下一女，双方均系初婚初育，符合国家生育政策。

鉴于女方尚属哺乳期，不能亲自到深圳市相关部门和工作机构办理生育医疗保险报销相关事宜，现全权委托xxx（女，身份证号码xxxxxxxxxxxx）代为办理生育医疗保险报销相关手续，请予以办理为感！委托人：受托人：委托时间：医疗授权委托书2委托人：受托人：本授权书声明，注册于_______（公司地址）的_______（公司名称）_______（法定代表人、职务），代表本公司授权_______ (身份证号_______ )，为本公司的合法代理人，负责在_______的.医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械及试剂成交确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。

授权期限为：xxxx年 1月 1 日至 xxxx年 12 月 31 日特此声明。

委托人：受托人：委托时间：医疗授权委托书3委托人：受托人：兹委托我公司员工____（身份证号码）________ 负责xx省邵阳市区域销售我公司所经营医疗器械产品______________（注明名称、规格型号，多品种的请附表）。

请贵公司予以接洽。

委托人：受托人：委托时间：医疗授权委托书4委托人：受托人：因本人工作繁忙，不能亲自办理养老保险关系转移相关手续，特委托xxxxxxxxxx作为我的代理人全权代表我办理相关事项。

医院常见授权委托书范文模板医院常见授权委托书范文模板精选篇1委托人：受托人：本授权书声明，注册于_______（公司地址）的_______（公司名称）_______（法定代表人、职务），代表本公司授权 _______ (身份证号_______ )，为本公司的合法代理人，负责在_______的.医疗器械及试剂销售工作，签订医疗器械及试剂成交确认合同、执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。

授权期限为：__年 1月 1 日至 __年 12 月 31 日特此声明。

委托人：受托人：委托时间：医院常见授权委托书范文模板精选篇2姓名：年龄：床位：住院号：产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。

1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

2、产妇存在（医生填写）：的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

3、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。

故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。

产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。