功能性检测表格

配电箱、插座、开关接线（接地）通电检查记录表 13.3.52GB50303-2002工程名称焦作市月季家园1#楼分项工程名称电气系统名称电气工程施工单位焦作市兴华建筑安装有限公司检查工具1、向内配线整齐配 2、无绞结现象电 3、导线连接紧密，不伤芯线，不断股。

箱4、垫圈下螺丝两侧压的导积相同，同一端口上到线连接不多于 2 根，防松垫圈等零件齐全。

照明器具检开查关项目插座灯具检查情况检查人员：施工单位监理（建设）单位结论：结论：项目专业负责人：项目专业监理工程师：项目专业质量检查员：年月日（公章）年月日（公章）漏电保护测试记录表 13.3.51GB50303-2002工程名称焦作市赛纳溪谷小区分项工程电气照明安装系统名称一层至六6#楼层名称施工单位 焦作市新星建筑安装工程测试人员 测试日期有限公司及证号测试仪表漏电断路器测试仪 型号及编检定证号制造商号 及有效期漏电保护漏电保护LBLL--40额定漏电动器制造商型号作电流（ mA ）回路名称或模拟漏电测动作时间 回路名称或 模拟漏电测动作时间序号回路编号 试电流（ mA ）序号回路编号试电流（ mA ） （ mS ）（ mS ）一层 一般插座 3095二层 一般插座 30 95三层 一般插座 30 85四层 一般插座 30 85五层 一般插座 30 100六层一般插座3095测试结果施工单位监理（建设）单位结论：结论：项目专业负责人：项目专业监理工程师：项目专业质量检查员：年 月 日（公章）年 月 日（公章）避雷及接地装置接地电阻测试记录表 13.3.50GB50303-2002工程名称焦作市赛纳溪谷小区4#楼分项工程名称电气工程系统名称电气施工单位焦作市新星建筑安装工程有限测试人员周念雷测试日期公司测试仪表制造商南京金川电表制造有限型号及编号ZV298-2 型检定证号公司及有效期设计接地电阻值＜ 1Ω测试天气情况多云测试方位示意图：8716545测试位置编号实测电阻值测试位置编号实测电阻值测试位置编号实测电阻值12Ω52Ω21Ω61Ω32Ω72Ω43Ω81Ω测试结果施工单位监理（建设）单位结论：结论：项目专业负责人：项目专业监理工程师：项目专业质量检查员：年月日（章）年月日（章）照明全负荷通电试运行记录表 13.3.54工程名称施工单位焦作市赛纳溪谷小区6#楼焦作市新星建筑安装工程有限公司GB50303-2002子分部工程名称电气照明安装系统名称及编号一层至六层试运行起止日期及时间年月日：起 ~年月日：止电压（ V）电流（ A）节点运行时间相线与相线相线与零线L1 相L2 相L3 相温升记录人签名L1- L2 L2-L3L3-L1L1-N L2-N（℃）L3-N试220188运2201815行230165参数225158记2301610录试运行情况记录试运行人员：施工单位监理（建设）单位结论：结论：项目专业负责人：项目专业监理工程师：项目专业质量检查员：年月日（公章）年月日（公章）。

患者功能检查评价表QuestionnaireExaminer 检查医生:Date of examination 检查日期:Patient患者信息：Name 姓名:Gender 性别:Date of birth 出生日期:Weight 体重:kg Height 身高:cmProfession 职业: can work 是否有工作能力?Diagnosis医学诊断: ______________________________________________________Heart rate 安静心率:bpm 次/分Blood pressure 血压：/(RR)Health risks 其他疾病: ____________________________________________________________ Current Medication近期月艮药'情况：_____________________________________________ Pain score (1-10)疼痛指数：in rest 安静时: in motion 运动时: under load 负重时:Mobility (Neutral-00-Method)活动度(中立位法)：Mobility in daily life日常生活自理能力： ____________________________________________ Help needed是否需要帮助？______________________________________________________ Devices in use使用何种辅具:Partial load部分负重:Gait步态:Examination results 检查结果:lnspection∕Palpation 望诊/触诊: ___________________________________________________ Act. & Pass. Motion: ROM主动和被动活动：活动范围:Endpoint feeling 末端感觉:Functional Muscle test 肌肉功能测试: _______________________________________________Joint Play关节活动性检查: _________________________________________________________Functional problem 功能障碍:Patients goals患者个人目标:Therapy goals 康复治疗目标: ______________________________________________________ Therapy plan康复治疗计戈U：。

身体某部位疼痛，得0分。

致。

2分：A b c d 之一不能达标。

问题分析：项目：运动员姓名：测试日期：测试者：2、跳栏架目的评定髋、膝、踝关节的稳定性和两侧功能的灵活性。

操作指南1、运动员双足并拢并足趾处于栏架下方；2、调整栏架与运动员胫骨结界同高，双手握杆至于颈后肩上保持水平；3、运动员缓慢抬起一腿跨过栏杆，并以足跟触地，同时支撑腿保持直立，重心放在支撑腿上，并保持稳定；4、缓慢恢复到起始姿势，运动员有三次机会完成测试；5、抬另一侧腿重复以上动作，记录最低得分。

评分3分：髋膝踝在矢状面上成一直线；腰部几乎没有明显移动；双手握杆与地面（横栏）平行。

2分：髋膝踝在矢状面上不成一直线；腰部有移动；双手握杆与地面（横栏）不平行。

1分：足碰到横杆；身体失去平衡。

0分：测试过程中任何时候，运动员感觉身体某部位疼痛，得0分。

问题分析：项目：运动员姓名：测试日期：测试者：失去平衡0分：测试过程中任何时候，运动员感觉身体某部位疼痛，得0分。

而且需要医学专家尽快检查出现疼痛的原因。

问题分析：项目：运动员姓名：测试日期：测试者：4、肩带/肩关节活动性目的综合测试评价肩关节内旋、后伸及内收能力操作指南1、运动员站立位，一只手由下向上以手背贴后背部，沿脊柱尽力上摸握住木尺；2、另一手由上向下单手以手掌贴后背部，握木尺从上向下尽力滑动；3、记录两拳间尺子距离（由测试者协助握好尺子，垂直地面）；4、上下交换双手位子，重复以上测试，取低分为测试得分。

评分3分：（保持正确的队列姿态（双肩、髋、膝及足）；保持双肩水平;肩胛骨紧贴躯干（没有摆动）；肩关节和躯干保持在在同一垂直平面上）。

上下两手间距离小于一只手距离（腕横纹到中指尖距离，可先测量得出数字）2分：上下两手间距离大于于一只手距离，而小于1.5只手距离1分：上下两手间距离大于1.5只手距离0分：测试过程中任何时候，运动员感觉身体某部位疼痛，得0分。

而且需要医学专家尽快检查出现疼痛的原因。

电气试运、试灯记录表J－14工程名称：狸桥中心小学教学楼试验日
期：2008年8月1日
线路、插座、开关接地检验记录
工程名称：狸桥中心小学教学楼试验日期：2008年8月1日
室内排水管道通球试验记录
表E5－5 编号
本表由施工单位填写。

建设单位，施工单位各保存一份设计单位工程质量检查报告
管道灌水、通水试验记录表J－1
工程名称：稻香新村B12＃楼、试验日期：年月日
屋面淋水试验记录
工程名称：稻香新村B12＃楼、试验日期：年月日
勘察单位工程质量检查报告
管道系统清洗记录表J－10
工程名称：稻香新村B12＃楼、清洗日
期：年月日
电气设备试验、调试记录表J－13
工程名称：狸桥中心小学教学楼、试验日期：2008年8月1日
卫生间、厨房、阳台等注水、泼水验收记录
工程名称：稻香新村B12＃楼验收日期：年月日
提要：1、检查内容应注明。

排水设计坡度、注水深度、注水时间、管道周围渗水情况，排水后积水情况等。

2、厨房、厕所，在面层未做前，宣进行注水验收。

3、屋面在未做防水层前，宜泼水验收。

电气设备试验、调整记录表J－13
工程名称：、试验日期：年月日
管道系统清洗记录
工程名称：清洗日期：年月日
室内排水管道球试验记录
抽气（风）道检查验收记录
工程名称：稻香新村B12＃楼验收日期：年月日。