常用护理诊断2
编号 诊断名称 定 义 主要诊断依据 次要诊断依据 护理措施
1. 心输出量减少
心脏泵出的血量减少,以至不能满足机体的需要 ①血压降低,脉压差小;脉搏快而弱,心律不齐,奔马律,心电异常;②尿少或无尿 ①容易疲劳,烦躁不安,眩晕或晕厥;②有青紫或颈静脉怒张;③呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽有泡沫样痰,肺部可听到水泡音④皮肤凉而粘,头皮和四肢远端有水肿
2.
活动无耐力 由于心理或生理的限制,个体缺乏足够的能量去耐受或完成日常需要的或希望进行的活动 ①活动后出现呼吸加速或呼吸困难,心率增加,节律改变,或活动停止3分钟后仍未恢复;②自诉疲乏或软弱无力;③心电图改变,有心肌缺血现象
①出现苍白或紫绀;②有神志恍惚或眩晕
3.
疲乏 一种无法抵御的持续的精疲力竭感和脑力的下降
①经常诉说不间断的极度乏力;②无法维持日常生活 ①意识到需要额外的能量,才能完成日常工作;②身体疾病增加;③情绪不稳;易怒;④注意集中能力受损;活动减少、倦怠或无精打采;⑤对周围环境或自身失去兴趣;⑥性欲冲动或减低;⑦容易发生意外
4.
疼痛 个体经受或叙述有严重不舒服的感觉
病人口述或表示不适(主观的) ①在急性疼痛时的自主反应;血压升高,脉搏增快,呼吸加速,瞳孔散大,出汗;②保护性体位;③痛苦的表情;面部扭曲,眼无神;④呻吟哭泣,踱步等发泄行为;⑤对时间的认识改变,社交接触少,思维受影响(上述各点是客观的)
5. 潜在的生命危险
6.
气体交换受损 个体经受的在肺泡与微血管之间的气体(O2和CO2)交换减低的状态
①呼吸困难; ②血气分析结果为:PaO2↓,PaCO2↑,氧饱合度↓ 主要是慢性缺O2所致的各系统的改变,如①嗜睡抑郁;②三点式吸气样呼吸;③肺动脉压增高及右心衰的表现;④肾功能受损的表现(如尿少);⑤杵状指,四肢无力等等
7.
体液过多
个体经受的体液滞留和水肿状态
皮肤发紧而光亮,有水肿及指压痕,拇指 压水肿 水肿区5秒钟以上出现凹陷 ①液体入量大于出量,体重增加,血液稀释,血红蛋白和红细胞压积降低;②血压可升高,中心静脉压和肺动脉压改变,颈静脉怒张,肝颈反流征阳性;③呼吸型态改变;呼吸短.端坐呼吸.肺部有罗音及胸片改变(肺水肿);④尿少.尿比重改变;⑤电解质紊乱和氮质血症;⑥焦虑不安或其他精神状态改变
8.
焦虑
一种模糊的不适感,其来源对于个人来说通常是非特异的和不可知的(此点与恐惧不同,恐具能识别威胁) ①主观表现:有失眠.疲劳和虚弱感.口干.全身疼痛.眩晕和感觉异常;②客观表现:有交感神
经的刺激症状,如心率加快,血压升高;③情感方面:患者自觉无助.压抑.忧郁和预感不幸;客观上表现为易激动无耐心.易怒.哭泣等等;④知识方面,表现为健忘.思维中断.不愿面对现实等等
(主要依据和次要依据未分开)
9. 恐惧 由于一种被认为是危险的明确来源所引起的惧怕感 ①有惧怕.受惊和忧虑感;②有逃避.集中注意危险和失去控制的行为 ①自诉有恐惧.心神不安;②有攻击的或退缩的行为,眼睛睁大,注意力集中,提问增多;③心跳加快.血压增高.出汗.瞳孔散大.晕厥等等
10. 知识缺乏(特定的) 缺乏一些特定信息,如缺乏有关自理.疾病处理与保健方面的知识和技能的状态 ①自诉缺乏有关的知识.技能并寻求信息;②没有正确执行医生或护士的要求或嘱咐 ①从谈话中表现出对信息的误解,对健康的不正确概念,或不利于健康的行为;②没有将治疗计划结合到日常生活中;③表现出由于缺乏信息,而出现的心理改变,如焦虑抑郁等
11 便秘 个体正常排便习惯的改变,其特点是排便次数减少或排出干硬便
①干硬成形便;②排便次数少于每周3次
①肠蠕动音减弱;②自诉在直肠有饱满感和下坠感;③排便时费力并疼痛;④腹部可扪及硬块;⑤活动量减少
12.
潜在的中毒
因意外接触或误食足够中毒剂量或药物的很大危险 有危险因素存在: ①个人的内在因素,如视力减退,缺乏安全知识或有关药物的知识,缺乏适当的谨慎小心,认知困难;②外在因素,周围环境中安全设备不够,有毒物存在等等