糖尿病足（DFU）创面修复
DFU创面修复的基本条件是：创面经过清创，坏死组织被彻底清除，深部脓肿得到充分引流，骨及创面感染得到有效处理，足部血液循环得到有效改善，全身营养状态逐步好转，创面进入修复期。
修复期处理原则是：为创面生长提供良好的环境和条件，促进成纤维细胞的增殖和基底肉芽组织快速增长使创面进入上皮化期，加速创面愈合。
创面修复期采用治疗方法较多，但应针对不同时期创面特点选择相应的治疗方案，以提高疗效缩短病程。
（一）敷料的选择
目前，市场上可用于创面修复的敷料品种繁多，从传统敷料纱布、棉垫、凡士林纱布到现代敷料，依据其作用特点可分为透明敷料、水胶体敷料、泡沫敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、银离子敷料、生物型创面基质敷料等。
1．水胶体敷料
水胶体敷料是利用支持材料、含有亲水性和生物相容性的凝胶蛋白或多糖胶体粒子形成的敷料。水胶体敷料接触伤口，能有效吸收伤口渗液，在创面建立一个相对潮湿的环境。目前没有研究证据表明任何一种水胶体伤口敷料比其他类型的敷料或含有植物提取物的局部药膏更有效。适应证：有少量或中度渗出液的慢性伤口。
2．水凝胶敷料
水凝胶能通过组织自溶方式溶解黑痂及坏死组织，达到清创作用，并保持伤口湿润环境。目前研究显示在治疗足溃疡方面，水凝胶敷料较基本的伤口接触敷料更有效，但没有证据表明水凝胶敷料优于海藻酸盐、泡沫、水胶体和水纤维敷料以及蛆虫疗法、血小板衍生生长因子等，建议基于患者及创面进行个体化的选择。适应证：干性、腐烂或坏死性伤口，但感染或大量渗出的伤口除外[329]。3．藻酸盐敷料
藻酸盐是一种生物高分子材料，具有良好的生物相容性和无毒性等优点，能够减轻疼痛，吸收渗出液，保持湿润环境，减少伤口部位细菌感染，被广泛应用于生物医学领域。目前没有研究证据表明藻酸盐敷料比其他类型的敷料或含有植物提取物的局部药膏更有效。适应证：感染、渗出量大的伤口。
4．泡沫型敷料
通过选择不同的聚合材料、控制泡沫塑料的厚度可以针对性用于吸收不同伤口渗出液，可以减少伤口面积，并防止浸渍恶化。但目前没有研究证据表明藻酸盐敷料比其他类型的敷料更有效。适应证：需要中度或高度引流渗液、没有感染的溃疡。
5．抗菌敷料
抗菌敷料主要是指含纳米银离子敷料，该敷料含有不同浓度的银原子，以不同的速率以带正电荷的银离子的形式释放到伤口床中。银离子与细菌细胞壁和酶结
合，破坏细胞壁，阻止细胞复制，导致细菌死亡。含银泡沫敷料可使伤口微环境恢复正常，有效地管理伤口生物屏障，防止感染，促进伤口愈合；在需要局部抗菌治疗的伤口上使用含银泡沫敷料不仅具有提高临床疗效，而且具有成本效，益但是所有的研究样本量较小，研究质量较低，证据等级低，因此临床选择时需要慎重考虑。适应证：有少量渗出液的慢性伤口。
（二）生物组织工程皮肤替代物的选择应用
DFU患者经过标准治疗，感染得到控制，肉芽生长良好，"创面床"准备充分，此时可考虑采用皮肤、皮瓣移植以重建皮肤缺陷。皮肤替代品包括生物工程或人工皮肤、自体移植（取自患者）、同种异体移植（取自他人）或异种移植（取自动物）。皮肤替代物通过提供细胞、可溶性介质和刺激愈合所需的细胞外基质，可作为治疗难治性创面的辅助治疗[337]；与标准治疗相比，糖尿病患者足溃疡愈合率增加，截肢率略低，但缺乏长期效益的证据，成本效益并不确定。此外，皮肤替代品应该用于血供良好的DFU。目前市场上可选择的生物组织工程皮肤替代物有以下几类：
1．自体真皮和表皮移植物
自体真皮和表皮移植物适用于各种原因所致较大面积的软组织缺损，包括DFU 软组织感染坏死、外科手术清创后或截肢/趾后形成的较大创面，尤其是关节部位或附近影响关节功能的溃疡。利用自体真皮和表皮移植物覆盖在有肉芽组织的缺损面或裸露血管、神经、肌腱组织上面，有利于创面表皮爬行促进创面愈合，缩短愈合时间节省治疗费用。
2．同种异体脱细胞真皮基质
同种异体脱细胞真皮是同种异体皮肤经过特殊处理去除皮肤组织内的细胞以及抗原成分而保留细胞外基质的生物材料，具有无毒性、无刺激性、无免疫原性的特点，是大片组织缺损患者修复机体形态及功能的新选择，可用于覆盖伤口创面、修复体表组织缺损。同种脱细胞真皮基质可以加速未感染、无缺血、全层DFU 的愈合速度，缩短溃疡愈合时间，无不良或严重不良事件增加或与移植物相关的不良事件发生。
3．人工真皮替代物
目前市场上销售的人工真皮替代物主要有Apligraf、Dermagraft和TheraSkin 等。Apligraf由人角质形成细胞形成的表皮层和成纤维细胞形成的真皮层构成，不包含任何抗原呈递细胞，如朗格汉斯细胞（Langerhans cell）、真皮树突细胞、内皮细胞或白细胞；Dermagraft是一种无菌、冷冻保存、人成纤维细胞来源的真皮替代物，由新生的真皮成纤维细胞在生物可吸收的聚乳酸网眼支架上培养而形成含有代谢活性的活细胞的三维人源性真皮替代物，只含有人类真皮成纤维细胞及其分泌产物，没有其他类型的细胞（如巨噬细胞、淋巴细胞、内皮细胞或角质形成细胞）；TheraSkin是一种微创、低温保存的裂厚人体皮肤移植物，它含有天然的细胞外基质、原生生长因子和活细胞，人工真皮替代物将生长因子和细胞因子传递到伤口环境，帮助其愈合并缩短愈合时间。研究显示，人工真皮替代物能够促进难愈性足溃疡的愈合，且安全性良好。网状Meta分析显示人工真皮替代物总的失败率较低，但由于相关的研究较少，总体样本量较小，需要更
多的研究来验证在DFU治疗中的安全性、有效性和失败率[352]。基于目前的证据来看，人工真皮替代物可作为难愈性DFU的辅助治疗手段之一。
4．脱细胞生物羊膜
脱细胞生物羊膜是从富含细胞因子、生长因子和干细胞的人胎盘中提取的组织，含有结构胶原和细胞外基质，生物活性细胞和各种各样的生长因子和细胞因子，具有刺激再生和促进创面愈合的作用。Meta分析表明，脱细胞生物羊膜治疗可提高溃疡愈合率和缩短创面愈合时间，但由于相关的研究较少，总体样本量较小，需要进一步的研究来验证在DFU治疗中的安全性、有效性和截肢率。
（三）自体富血小板凝胶
自体富血小板凝胶是通过采集患者外周血，用分离方法获得富含血小板的血浆，再加入钙剂及凝血酶使血浆形成凝胶样物质覆盖创面，血小板活化后释放出多种细胞因子，包括成纤维细胞因子，血管内皮生长因子等，这些细胞因子在创面产生生物效应促进损伤组织修复再，同时，血小板本身及血小板活化释放一些抗菌活性肽也有助于抵抗微生物以防止创面感染。自体血小板凝胶能够显著提高糖尿病慢性难治性皮肤溃疡的愈合，Meta分析也显示使用自体血小板凝胶能够达到加速肉芽组织生长和上皮化作用，促进溃疡愈合。由于自体富血小板凝胶对于DFU的有益作用，应该将其推荐为难愈性足溃疡的标准治疗方案之一。（四）创面生物制剂（细胞因子）选择
创面修复过程涉及许多细胞因子的作用，包括表皮生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子-β、成纤维细胞生长因子和促红细胞生成素等，这些细胞因子对成
纤维细胞的增殖、毛细血管的移行、肉芽组织生长和创面上皮化产生促进作用，最终促进糖尿病患者的伤口愈合。目前应用于临床并制成创面生物制剂的细胞因子有粒细胞-巨噬细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、内皮生长因子、血小板源生长因子及表皮生长因子等。
创面生物制剂使用的时机：创面感染控制、坏死组织彻底清除、创面进入修复期，才能达到最佳效果。
目前用于促进溃疡愈合的细胞因子有喷雾剂、凝胶剂和注射剂三种剂型，以凝胶剂为最多。研究显示：在创面局部应用表皮生长因子喷雾剂，可以促进溃疡愈合，且该效果与患者的HbA1c水平无关，Meta分析表明局部应用表皮生长因子[364]或血小板源衍生生长因子凝胶剂，可以促进糖尿病下肢溃疡的愈合；而溃疡病灶内注射重组人表皮生长因子，可以促进肉芽组织的生长及溃疡愈合。（五）高压氧治疗
高压氧治疗可改善组织缺氧，增强灌注，改善水肿，减轻炎症，促进成纤维细胞增殖、胶原生成和血管生成，有助于慢性伤口的愈合。国际足病工作组推荐使用高压氧疗法作为糖尿病足的有效辅助治疗，有助于促进足溃疡的愈合，可降低大截肢的发生风险，部分改善患者生活质量；但对于Wagner分级2级及以下的患者，并没有足够的证据证明高压氧治疗合理。唯一的绝对禁忌证是未经治疗的张力性气胸，在治疗前必须排除这种情况。高压氧疗法的不良反应包括：中耳气压性创伤、鼻窦/副鼻窦气压伤、牙齿挤压伤、肺气压性创伤、幽闭恐怖症、氧中毒（中枢神经系统氧中毒癫痫发作）、高氧近视、既往的白内障加快进展、低血糖、急性肺水肿[见于射血分数低（<35%）和严重的主动脉狭窄患者等。因
此，使用高压氧疗法用于临床治疗实践中应权衡其有效性、安全性和成本，以达到治疗效益最大化。
（六）干细胞治疗
干细胞移植被认为是对"无治疗选择"的DFU患者的一种有希望的治疗方法，虽然近来研究显示干细胞移植治疗可促进侧支新生血管，改善ABI和经皮氧分压，降低静息痛症状评分，增加溃疡愈合率，降低截肢率，但由于该方法需要得到授权和卫生管理部门批准，目前仍处于临床研究阶段，因此干细胞移植治疗尚不能作为糖尿病下肢血管病变和糖尿病足的常规治疗手段。
第１３卷第６期２０１４年１２月 浙江医学教育Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ Ｖｏｌ．１３Ｎｏ．６ Ｄｅｃ．２０１４ 作者简介： 洪 静（１９８３－），女，浙江苍南人，硕士，住院医师。研究方向：内分泌与代谢学＠通讯作者： 沈飞霞ｓｆｘ３０１＠１６３．ｃｏｍ·基础与临床研究· ５７０例糖尿病足患者截肢率及 截肢影响因素分析 洪 静，朱 虹，吴文俊，葛胜洁，潘晓燕，谷雪梅，沈飞霞＠ （温州医科大学附属第一医院，浙江温州３２５０００ ）摘 要：目的：了解糖尿病足患者截肢率及截肢影响因素。方法：收集２００７年１月至２０１２年３月住院的糖尿病足患者，比较截肢与非截肢组的临床特征，采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析截肢的主要影响因素。结果：５７０例糖尿病足患者中有８８例（１５．４％）接受截肢手术，截肢组足病病程、血白细胞及中性粒细胞比例、饮酒率、多发溃疡率、创面混合感染率高于非截肢组（Ｐ＜０．０５）。白蛋白、血红蛋白、ＨＤＬ－Ｃ低于非截肢组（Ｐ＜０．０５）。大截肢组创面革兰氏阴性菌比例、多发溃疡率、血白细胞及中性粒细胞比例高于小截肢组，血白蛋白低于小截肢组（Ｐ＜０．０５）。Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析发现足背动脉、饮酒、贫血、血白细胞是截肢的危险因素，ＨＤＬ－Ｃ是截肢的保护因素。结论：足背动脉搏动差、饮酒、贫血、感染、低ＨＤＬ－Ｃ是糖尿病足患者截肢的主要影响因素。关键词：糖尿病足；截肢；危险因素 中图分类号：Ｒ５８７．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７２－００２４（２０１４）０６－００５２－０４ Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ ａｍｏｎｇ ５７０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｆｏｏｔ ｕｌｃｅｒＨＯＮＧ Ｊｉｎｇ，ＺＨＵ Ｈｏｎｇ，ＷＵ Ｗｅｎｊｕｎ，ＧＥ Ｓｈｅｎｇｊｉｅ，ＰＡＮ Ｘｉａｏｙａｎ，ＧＵ Ｘｕｅｍｅｉ，ＳＨＥＮ Ｆｅｉｘｉａ＠（Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｗｅｎｚｈｏｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ ３２５０００，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：［Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ］Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ ａｍｏｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｆｏｏｔ ｕｌｃｅｒ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃ－ｔｏｒｓ ｆｏｒ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎｓ．［Ｍｅｔｈｏｄ］Ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｉｃ ｆｏｏｔ ｕｌｃｅｒ ｗｅｒｅ ｒｅｃｒｕｉｔｅｄ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２００７ ｔｏ Ｍａｒｃｈ２０１２．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒ ｗａｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｎｏｎ－ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌｆａｃｔｏｒｓ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｎｇ ｔｏ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｗｉｔｈ ｌｏｇｉｓｔｉｃ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ．［Ｒｅｓｕｌｔ］８８ ｐａｔｉｅｎｔ（１５．４％）ｕｎｄｅｒ－ｗｅｎｔ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ．Ｈｉｇｈｅｒ ｆｏｏｔ ｕｌｃｅｒ ｄｕｒａｔｉｏｎ，ｗｈｉｔｅ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌ ｃｏｕｎｔｓ，ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ，ｒａｔｅｓ ｏｆ ａｌｃｏｈｏｌｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ，ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｕｌｃｅｒ ａｎｄ ｍｉｘｅｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｌｏｗｅｒ ｐｌａｓｍａ ａｌｂｕｍｉｎ，ｂｌｏｏｄ ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ，ｈｉｇｈ－ｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ－ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｎｏｎ－ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅ ｍａｊｏｒ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｈａｄ ｈｉｇｈｅｒ ｗｈｉｔｅ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌ ｃｏｕｎｔｓ，ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ，ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ ｏｆ Ｇｒａｍ－ｎｅｇｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａ，ｒａｔｅ ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｕｌｃｅｒ ａｎｄ ｌｏｗｅｒ ｐｌａｓｍａ ａｌｂｕｍｉｎ ｔｈａｎ ｍｉｎｏｒ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｕｐｏｎｌｏｇｉｓｔｉｃ ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ，ｄｏｒｓａｌ ａｒｔｅｒｙ ｏｆ ｆｏｏｔ，ａｌｃｏｈｏｌ ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ，ａｎａｅｍｉａ，ｗｈｉｔｅ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌ ｃｏｕｎｔｓ ｗｅｒｅ ｉｎ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ ｏｆ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ，ＨＤＬ－Ｃ ｗａｓ ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｐｒｏｔｅｃｔｉｖｅ ｆａｃｔｏｒ ｏｆ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ．［Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ］Ｔｈｅ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ｆａｃｔｏｒ ｆｏｒ ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｗｅａｋｎｅｓｓ ｏｒ ａｂｓｅｎｔ ｐｕｌｓａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｏｒｓａｌ ａｒｔｅｒｙ ｏｆ ｆｏｏｔ，ａｌｃｏｈｏｌｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ，ａｎａｅｍｉａ，ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｌｏｗ ＨＤＬ－Ｃ．Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｄｉａｂｅｔｉｃ ｆｏｏｔ；ａｍｐｕｔａｔｉｏｎ；ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ 糖尿病足病是糖尿病最严重的慢性并发症之 一，重者可致截肢，糖尿病患者截肢率是非糖尿病患 · ２５·
1例糖尿病足的伤口护理 发表时间：2018-12-03T14:49:04.027Z 来源：《航空军医》2018年20期作者：许小红伊晓瑜 [导读] 下肢远端外周血管病变和下肢远端神经异常相关的足部感染，是由糖尿病足破坏深层组织和溃疡组织导致的。（解放军第一七五医院厦门大学附属东南医院门诊部福建漳州363000） 下肢远端外周血管病变和下肢远端神经异常相关的足部感染，是由糖尿病足破坏深层组织和溃疡组织导致的[1]。慢性溃疡是糖尿病足最常见的后果，致残甚至截肢是糖尿病足最严重的结局，这使得患者的生存质量大大降低，给患者心理和生理带来极大的痛苦，给患者的家庭带来沉重的经济负担。大约有15% 的糖尿病（DM）患者的足溃疡是不同程度的，被截肢的糖尿病患者大约占1%。本文对该例糖尿病足疗患者的感染伤口采用银离子敷料联合普朗特凝胶进行伤口护理，取得了令人满意的治疗效果，现整理报告如下：1 病例介绍 患者，男，58岁，退休职工，右足跟部可见一大小约3.0cm×4.0cm的椭圆形伤口，皮肤破溃深达肌层，基底部分发黑坏死伴皮下波动感，足跟部红肿、皮温高。患者糖尿病肾病、尿素症10余年，因右足跟部溃疡于2017年3月16日来我科门诊换药中心行换药护理，数字疼痛评分3分，评估Wagner分级为2级。。 2 创面处理 控制感染、有效冲洗、清洁创面。3％过氧化氢清洗创面，生理盐水洗净创面，碘伏消毒创面及周边皮肤，无菌纱布擦干伤口后选用纳米银敷料联合应用普朗特凝胶，纳米银敷料的网状棉纤维结构特性，也使得其具有理想的渗透性，能够有效促进创面渗出引流，加快创面愈合速度。普朗物凝胶能够有效清除和预防细菌生物膜的革新，可清洁、清创和提供湿性愈合环境，纳米银敷料和普朗物凝胶联合应用，能起到有效控制感染和促进组织修复的作用，加快了创面的愈合。外层敷料选用纱布绷带固定。每日换药1次，感染控制后视渗出物的颜色、量、性状可隔天或3ｄ换药１次。 伤口愈合过程： 伤口愈合的过程如图1A-D所示。 C.2017-03-25 D.2017-03-31 图1 病人伤口愈合过程 3 体会 3.1 针对该患者制定的综合性足部治疗包括积极控制血糖、营养干预、糖尿病足患教、局部清创换药、足部减压、足部皮肤护理等。临床上糖尿病足患者容易合并感染，渗出液较多，针对这样的糖尿病足伤口渗出液的管理和敷料的正确选择很重要，伤口过湿易导致肉芽水肿或周围皮肤浸渍；伤口过干，上皮细胞移行困难，故选择合适的清创换药方式对患者伤口的预后至关重要[2]。选用普朗物伤口凝胶，外层使用纳米银敷料覆盖以减少药液的蒸发及被外层绷带吸收的风险，从而保证药液的抗感染作用得到最大限度的发挥。本例患者临床实践也证明，普朗特伤口凝胶联合纳米银敷料在该患者身上取得了良好的抗感染效果，为感染控制后创面生长提供了良好的基础。 3.2 糖尿病教育在糖尿病足的诊治过程中占有重要地位，个体化的糖尿病教育可有效改善糖尿病足患者的伤口愈合情况和预后[4]。对患者做好健康宣教，包括饮食指导、血糖监测、足部护理等相关内容。包括：①糖尿病患者的高血糖抑制中性粒细胞功能，创面炎症反应弱，这直接导致了纤维母细胞生长和胶原合成减少。故血糖控制在空腹7 mmol/L 以内，餐后2 h 10mmol/L 以内，有利于伤口愈合。②告知患者正确的足部护理知识，患者依从性好，积极配合作好各项内容并按时换药，对伤口愈合起到促进作用。③告知患者伤口治疗期间足部减压的方法行走时使用轮椅、拐杖等助行器帮助行走，最好定做糖尿病足专用鞋，从而减少压力对伤口愈合的影响。参考文献 [1] 李茜.中医护理肾性水肿的临床体会[J].转化医学，2015，12（12）：7147. [2] Martini J.Diabetic foot：detection and prevention[J].Rev Med Interne，2008，29（sl2）：260-263. [3] Aragón-Sánchez J，Lázaro-Martínez JL，Quintana-Marrero Y，et al.Super-oxidized solution（Dermacyn Wound Care）as adjuvant treatmentin the postoperative management of complicated diabetic foot osteomyelitis：preliminary experience in a specialized department[J].Int J Low Extrem Wounds，2013，12（2）：130-137. [4] 中华医学会糖尿病学分会.中国2 型糖尿病防治指南（2013 版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498.
糖尿病足的诊疗操作规程 1、目的 建立糖尿病足的临床操作规程，确保诊疗行为的规范性和可行性。 2、范围 适用于所有糖尿病足的诊疗。 3、责任人 专业组负责人。 4、依据 《中国糖尿病足诊治指南（2017）》 5、定义 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。 6、内容 6.1前言 足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。如果积极治疗不能充分解决下肢出现的症状和并发症，则会
造成灾难性的后果。 6.2临床表现 神经病变表现：患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失，呈袜套样改变，行走时脚踩棉絮感。 下肢缺血表现：皮肤营养不良、肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，皮温下降，色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失。6.3辅助检查 6.3.1 神经系统检查： 糖尿病周围神经病变（DPN）可以通过以下几种方法得到诊断。 ①10g尼龙丝检查法 该方法是较为简便的感觉神经检测方法，要具备一根特制的尼龙丝（其弯曲45°能够产生10g的压力）。 ②震动觉 该检查是对深部组织感觉的半定量检查。 ③踝反射、痛觉、温度觉 这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。 ④神经传导速度（NCV） 过去被认为是DPN诊断的“金标准”，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。
糖尿病足截肢以后要怎么护理 问到这个问题的病人及家属不少，在医院截了肢，想要了解一下术后的护理问题。虽然截肢可以避免，但是截肢已成事实，为了较好的康复也要知道一些术后的康复知识。下面我们就来简单谈谈，看看护理都需要注意什么。 1、控制好血糖。 血糖控制对于糖尿病人的一生都很重要，截肢后更不能忽视。稳定的血糖能提高创面的恢复和愈合能力，最好的办法是胰岛素注射治疗。 2、时刻关注创面的恢复情况。 术后时刻关注创面的恢复情况，因为糖尿病人的伤口经常难愈合，截肢创面同样如此。如果伤口没有任何好转迹象，就要及时咨询医生，万不可抱着“先治治看”、不以为然的态度。 3、警惕幻肢状态。 截肢手术后心理和身体上受到刺激较大，病人很难接受事实，仍会感觉自己是正常人，肢体依然完整。尤其是夜间，病人会突然下床活动，就会出现意外和危险，特别年纪大的病人经不起磕磕绊绊。所以，在重视病人心理康复的同时，术后几天一定要有人陪护，避免风险。 4、警惕术后并发症。 糖尿病足病人下肢存在血管病变，不能排除其他地方如心脑血管同样会有问题。截肢手术带来的应激反应大大提高了心脑血管事件的几率。所以家属要配合医生一起，密切关注病情变化，鼓励患者适当活动，增强机体抵抗力。 5、经常活动增加功能锻炼。 生命在于运动，就像是机器一样，不运动就会出问题。对于因某些原因导致肢体不全的病人，运动更显得尤为重要。可以由家属或者专业人员帮助，刚开始时活动强度不要大，视恢复情况适度增加，对于血糖控制和伤口愈合都很关键。 当然，术后的康复病人的主治医生会给自己制定详细的方案，也会因为个体、病程、症状以及严重程度会存在一定性差异，不能一概而论。所以，病人、家属和医生之间一定要及时沟通，争取早日康复。
中国糖尿病足防治指南（2019版）解读完整版 糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。自2005年世界糖尿病日聚焦糖尿病和足部管理开始，各国都先后制定了糖尿病足诊治指南。2011年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布糖尿病足部问题住院管理指南，同年国际糖尿病足工作组（IWGDF）发布糖尿病足管理和预防实践指南。2012年澳大利亚发布糖尿病足溃疡的管理实践指南，2012年美国感染病学会（IDSA）发布了更细化的关于糖尿病足部感染的诊断和治疗指南。2014年美国足部协会（APMA）发布通过优化减压管理糖尿病足溃疡指南。2016年IWGDF对2011年的指南进行修订更新。我国尚未拥有符合我国糖尿病足特点的防治指南，为进一步规范糖尿病足的诊断和治疗，由中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组组长，四川大学华西医院内分泌科冉兴无教授牵头制定了中国糖尿病足防治指南（2019版），从糖尿病足病的流行病学和防治策略等方面给出建议。 一、糖尿病足流行病学现状 全球糖尿病足溃疡的患病率是6.3%，男性高于女性，2型糖尿病高于1型糖尿病。各国和不同地区之间糖尿病足溃疡患病率差距极大，波动于1.5%~16.6%[1]。在我国，糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，年死亡率为14.4%。45%的患者为Wagner 3级以上（中重度病变），总截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%[2]。
确切的有关糖尿病足病发病率和患病率的数据仍很有限，根据现有文献报告的数据，往往低估糖尿病足病的发病率、患病率和截肢率。 糖尿病足病预后很差，甚至比除肺癌、胰腺癌等以外的大多数癌症的病死率和致残率还高。全球每年约有400万糖尿病患者发生足溃疡。足溃疡是糖尿病足病最常见的表现形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者更是高达22%[3]。据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。相对于非卧床的糖尿病门诊患者，糖尿病足病患者接受住院/急诊诊治、转诊给其他医生以及1年就诊次数分别增加3.4倍、2.1倍和1.9倍，医生花费在诊治上的时间更多；糖尿病足感染患者直接转诊到急诊或住院诊治的概率增加6.7倍[4]。2017年全球糖尿病的医疗费用高达7 270亿美元，其中中国为1 100亿美元。在发达国家，糖尿病足病占用了12%~15%的糖尿病医疗卫生资源，而在发展中国家，则高达40%[5]。 二、糖尿病足的筛查与预防 早期筛查并矫正糖尿病足病危险因素对避免及延缓糖尿病足的发生具有关键作用。筛查需涵盖整体与局部两个主要组成部分，整体危险因素是指：男性、糖尿病长病程、吸烟、视力障碍、并发症与合并症多，此类患者需要重点关注足部情况。而局部危险因素更多是导致糖尿病足溃疡的诱因方面，如糖尿病周围神经病变、周围动脉病变、足部力学变化、足溃疡病史、截肢史等。本次指南的亮点之一就是参考中国临床研究数据，针对糖尿病足主要诱因的糖尿病周围神经病变与糖尿病下肢动脉病变提出了具体的筛查流程与频次，使指南更具有实际应用价值。此外指南结合我国
【标准与规范】中国糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ） 摘要 糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，本着"中国实践，中国证据，中国指南"的原则，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、组织修复与再生分会以及其他相关领域的多学科专家，共同制定此部适合我国糖尿病足现状的临床指南，旨在规范我国糖尿病足的预防、诊断与治疗。本指南有以下特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入糖尿病足领域的中国证据；（3）重视早期筛查与管理，强调糖尿病足的预防胜于治疗；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）强调糖尿病足的多学科协作诊断与治疗。另外，参照2017版中国2型糖尿病防治指南的要求，增加了要点提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。A级：证据基于多项随机临床试验或Meta分析。B级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。C级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。 前言 糖尿病在我国已从少见病变成流行病，糖尿病足的患病率也明显增加，我国50岁以上的糖尿病患者，糖尿病足的发病率高达8.1%。据估计，全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢；糖尿病足溃疡患者年死亡率高达11%，而截肢患者死亡率更高达22%；国内外研究表明，糖尿病足花费巨大，约占整个糖尿病医疗费用的三分之一。因此，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。 有鉴于此，1996年中华医学会糖尿病学分会（CDS）糖尿病足与周围血管病变学组成立后，一直致力于通过多种途径促进我国糖尿病足相关领域学术交流以提高学术水平。除了组织大型流行病学调查、召开全国糖尿病足病及相关疾病论坛外，还积极制定糖尿病足相关共识与诊疗手册，以帮助各级医师提高糖尿病足相关知识，组建多学科协作的治疗团队，同时积极探讨糖尿病足的诊疗新技术。近20年来，虽然我国糖尿病足的小截肢率没有变化，但大截肢率从12.1%降至2.14%，从而降低了糖尿病足相关社会和经济负担。 纵观全球，自2005年以来，国际糖尿病联盟（IDF）在全球范围内提出"关注足以预防截肢"，国际上开始重视糖尿病足并发症，一系列足病相关的指南相继问世，如在2011年开始，英国国立卫生保健研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）糖尿病足问题住院管理指南与国际糖尿病足工作组（The International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）糖尿病足管理和预防实践指南，2012年澳大利亚糖足网糖尿病足溃疡的管理临
糖尿病足截肢患者的术后护理 摘要】目的通过对糖尿病足截肢患者的术后护理经验的总结，探讨对截肢患者 护理干预的有效性。方法对于在2010年6月～2012年6月收治的糖尿病足截肢 患者20例在术后住院期间对其进行全面护理干预。结果功能锻炼及时有效，明 显减少术后并发症。结论截肢惠者的术后护理干预是手术成功的关键，解除患者 不良心理，恢复患者生活自理能力，提高生活质量。 【关键词】糖尿病足截肢患者护理干预 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）30-0284-01 【Abstract】 Objective:through to the diabetic foot amputation in patie--nts with postoperative nursing experience on patients with amputati-on,nursing interventions effectiveness.Methods:from June to 2012 in2010 June treated 20 cases of patients with diabetic foot amputationin patients during hospitalization after the comprehensive nursing int-ervention.Results:the functional exercise timely and effectively,reduc-e the postoperative complications.Conclusion;amputation benefits fro-m the postoperative rehabilitation guidance and psychological nursin-g is the key to a successful operation,the lifting of patients with a-dverse psychological,restored the patient self-care ability,improve th--e quality of life. 【Key words】diabetic foot amputation patients nursing intervention 概述：截肢是对患者丧失生理功能、失去生存能力甚至危害健康的肢体进行 截除的一种方法。而糖尿病足是糖尿病病程中最常见而又严重的并发症之一，是 非创伤性截肢的主要原因[1]。对于患者来说，截肢无论是从肉体上亦或是精神上，都是难以接受的残酷打击。所以，加强对术后截肢患者的护理尤为重要。通过对20例截肢患者进行护理干预取得了比较满意的效果。现报告如下： 1、资料与护理方法 1.1一般资料 选取笔者所在科室2010年6月～2012年6月收治的截肢患者20例。其中男12例，女8例。 1.2护理方法 1.2.1病情观察 术后常规进行心电监护至少24h，严密观察患者的生命体征及术区敷料渗血 情况，残肢动脉搏动情况以及尿量、尿色变化，引流液量、性质等。发现异常及 时汇报医生处理。 1.2.2心理护理 所有患者在面临截肢后都会产生否认、恐惧、愤怒、无助等不良的心理表现，甚至出现对生活的绝望甚至轻生的念头[2]。有研究表明，血糖较高、有并发症及 使用胰岛素的糖尿病患者情绪障碍更为突出[3]。此时，除在护理中更加体贴关心 患者外，还应让其亲人多关心患者，经常来探视患者，以便协助医护人员共同做 好患者的心理护理。还可请心理专业人员及社会工作者参与，以协助患者解决心 理及具体社会问题，精神上给予鼓励，耐心给予疏导，帮助其冷静地正视现实， 尽快摆脱心理阴影，树立生活信心。 1.2.3疼痛护理 主要有残肢痛和幻肢痛：幻肢痛以夜间多见，可指导患者耳塞听音乐，深呼吸，必要时给少量的镇静剂帮助入睡，也可以在伤口无渗血，生命体征平稳的情
糖尿病烂脚长期不愈合 糖尿病“烂脚”俗称糖尿病足，是糖尿病的常见并发症之一，据世界卫生组织估计，目前全世界范围内约有1.5亿糖尿病患者，估计我国现有患者超过4千万，居世界第2位。现在全世界非外伤截肢中有５０％为糖尿病患者，仅美国一年就有４００００多名患者截肢，极大地影响糖尿病人的生活质量，严重威胁着糖尿病人的健康。 那么什么是糖尿病足呢？糖尿病足是由周围神经病变、微细管病变、大血管病变和不良的卫生诸多因素之间复杂的相互作用所导致的。糖尿病人常因足部感染引起足及下肢坏疽，称为“糖尿病足”。表现为足部麻木，感觉迟钝、发冷、疼痛等。一旦发病，由于其治疗复杂，困难大，会面临截肢等后果。因此糖尿病足部病变是糖尿病最可怕的严重并发症之一。以下就让专家为我们详细的介绍一下坏疽的原因及治疗，希望能对大家有所帮助！ 糖尿病足坏疽大致可以归纳为四点： １、糖尿病血管病变及糖尿病周围血管病变是全身血管病变的一部分，主要病理改变是动脉粥样硬化，动脉壁中层钙化，内膜纤维增生，致使血管腔狭窄，下肢及足部供血不足，最终导致肢端坏死。 ２、糖尿病微血管病变及微循环障碍糖尿病患者微血管病变、血粘度增高、微血流紊乱等因素致糖尿病微循环障碍，此为糖尿病足的病因病理基础，亦是糖尿病足预后的决定因素。 ３、糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变是糖尿病患者肢体营养和代谢紊乱的重要原因，与糖尿病足的发病密切相关。 ４、足部感染足部感染是糖尿病足形成、发展及恶化为坏疽的重要原因。足部感染的原因很多，既有局部因素，如足部皮肤损伤、高危足、死腔、引流不畅等，也有全身因素，如代谢紊乱、营养不良、免疫力下降等。 糖尿病足缺血性坏死的治疗： 糖尿病足如何治疗？这是大多数糖尿病足患者及家属都非常关心的问题，一旦出现糖尿病足意味着被截肢的可能。在大型综合医院目前对于糖尿病足一般都没有好的治疗方法，只能在迫不得已的情况下给糖尿病足患者截肢。济南糖尿病医院专家在这里说一下目前糖尿病足常规疗法的基本步骤。 一，基础治疗 （1）综合治疗需要始终贯穿于整个治疗过程中，正确处理好整体与局部的关系，切忌只见局部伤口，忽略全身情况的做法，主要内容包括如下：1.控制糖尿病，尽量使血糖及血压正常；2.改善微循环及血管再通；3.抗感染；4.支持治疗。 二，内科治疗 （1）控制血糖及血压；（2）抗感染；选用敏感、广谱、足量、两种以上抗生素联合使用的原则；（3）纠正急慢性并发症：如酮症酸中毒、低蛋白血症等；积极改善心肾功能，控制高血压。（4）改善微循环；通过扩张血管、抗凝、将纤、血小板拮抗剂等途径，如ACEI、丹参液、前列腺素E、红花注射液等。（5）神经营养制剂：维生素B6、维生素B12，A TP、辅酶A、神经节甘酯等。 三，外科治疗 （1）足部感染：应用抗生素控制感染。 （2）神经足溃疡：1.应用改变压力的矫形鞋或足的矫形器来达到改变患者足的局部压力；
糖尿病足创面修复治疗专家共识 糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一，给患者带来极大的痛苦及沉重的经济负担，其常见临床表现为慢性溃疡，导致最严重的结局是截肢（趾）甚至死亡。据统计糖尿病患者一生中发生足部溃疡的风险达25％，其中有14％~24％的足溃疡患者需要截肢[1]。在许多国家糖尿病足是截肢的首位原因[2]，全球每20秒就有一个人因糖尿病足截肢。 国际糖尿病足工作组对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏[3]。糖尿病足大致分三种类型：神经型、缺血型、混合型。我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型少见[4]。对糖尿病足溃疡规范的评估和清创有利于促进创面愈合，降低截肢率。 一、糖尿病足评估 （一）糖尿病足的溃疡分级 目前，国内外对糖尿病足分级分期采用的方法主要有Wagner评级和Texas分级分期。
1．Wagner评级 是Meggitt等在1976年建立，经Wagner改良后在1981年正式应用于临床。Wagner分级越高，截肢的可能性越大，同时治愈率与好转率越低[5,6]。是目前针对糖尿病足病情发展评价应用最广泛的评级系统。 2．Texas分级 是由美国Texas San Antonio大学lavery等[7]提出的，此分级包括了对创面深度、感染和缺血程度的评估。 （二）糖尿病足感染分级 2016年国际糖尿病足工作组对糖尿病足创面感染的严重程度做了分类。 二、糖尿病足创面处理 糖尿病足溃疡愈合过程属于病理性愈合，易形成慢性难愈性创面，创面难以出现正常生理性愈合的阶联反应。因此，要重视全身因素治疗，如控制血糖、血压、血脂，抗感染，改善微循环外，还必须重视对慢性创面本身的规范处理，只有全身与局部的综合协调治疗才能促使慢性难愈性创面愈合。
1981 年,Malone 提出确定最佳平面需符合的原则: ①使用血管重建方法最大程度地保留肢体; ②选择截肢平面的数量化评估; ③在保证伤口愈合的前提下实现最远端的截肢; ④有利于假肢的安装恢复; ⑤在康复的前提下,缩短住院时间; ⑥有效地节省资金; ⑦匹配的医疗和假肢的护理。 糖尿病下肢大血管病变部位最严重的是膝以下血管，胫动脉和腓动脉及其分支。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以下截肢。因本病主要累及下肢的大、中动脉即股动脉和动脉,且病人多年老体弱,伴有糖尿病、高血压等并发症,因此,截肢平面不宜过低,应行股部或小腿截肢术,手术平面的选择即为是否保留膝关节。因膝关节附近有旋股外侧动脉的分支及膝降动脉等组成的膝关节动脉网,所以病人即使是股动脉或动脉闭塞,若侧支循环形成良好,亦可行小腿截肢术. 如有可能，截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面.用于了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。。在DSA 造影过程中即可行动脉硬化闭塞段球囊扩张、支架植入等微创治疗,使截肢平面降低成为可能. 彩色多普勒也可以帮助确定糖尿病足的截肢平面. 一种观点认为:在糖尿病足截肢病人中,位于动脉完全闭塞平面以近截肢安全经济;位于动脉完全闭塞平面以远10cm内的截肢也是相对安全的;位于动脉完全闭塞平面以远10cm外截肢乾是不安全的. 谷涌泉DSA下肢动脉评分: 评估标准。 正常动脉 ①胭动脉、胫前动脉、胫后动脉、胖动脉各为10分 ②完整的足部动脉弓5分。 病变动脉 一处<50%狭窄-1 一处>50%狭窄-2 一处短段闭塞<5CM -3 一处长段闭塞>5CM -5 动脉正常腔至小腿下1/3处闭塞-7 动脉正常腔至小腿上1/3处闭塞-9 整条动脉闭塞-10 多处<50%狭窄-5 多处>50%狭窄-6 多处闭塞-8 整条狭窄动脉<50%正常直径-6 部分通畅的足部动脉弓-3 小腿上有丰富的侧支+2
糖尿病足的诊断和护理 一、诊断 (一)糖尿病足的定义: (二)糖尿病足筛查的意义: 1.糖尿病足筛查主要对一些高危足的病人进行诊断，从而便于有效阻止、预 防这类病人的足进一步发展成为足坏疽。 2. 通过这类筛查，可大大降低病人截肢风险50%。 3. 通过筛查，针对性的对病人进行糖尿病足的健康教育。 (三)糖尿病足发病机制 糖尿病足的病变基础是糖尿病病人的两大慢性并发症，即血管病变和神经病变。 病理生理改变、微循环障碍、神经病变、足背生物力学改变使神经血管易受损害，而后又不易修复，感染难以控制，继而发展为足溃疡、足坏疽。 (四)诊断 糖尿病足的诊断正确与否，取决于详细询问病史及各项检查的综合判断，尤其是对高危足的判断更为重要。因此，诊断糖尿病足时必须注意充分利用问、视、触、扣、量、听诊等检查手段，结合实验室检查结果，宗合判断，早期发现病变。 1.足部神经病变检查：有温觉、痛觉、触觉、震动觉、神经传导速度等测定。S-W尼龙丝检 查是国际通用的评价手段。它是以一定的压力触压足部，判断接触部位 有无感觉。以10g单纤维尼龙丝最准确有效。 方法：（1）解释，取得配合。 （2）开始测皮肤感觉：用工具触病人不同足部部位（注意避开生茧部位），要求病人闭上双眼，探针与皮肤接触，用力使探针弯曲，持续2秒，同时询 问病人感觉。 （3）移至别处再重复测试。 （4）记录结果。 2循环障碍检查：血压指数[踝肱比API]、超声多普勒检测、激光血流计、选择性血管造影等检查手段对早期发现循环障碍很有帮助。血压指数和多普勒检查是今年 来开展的无创性、准确性较高的检查方法。多普勒可测到红细胞的活动， 并将其转换成声音信号和图像，并可打印、保存。 方法：（1）病人平躺10分钟后，测双上肢血压，取较高值作为参数。 （2）再测一侧踝部和足背收缩压，取高值作为参数。 （3）测另一侧踝部和足背收缩压，取高值作为参数。 （4）用踝部或足背收缩压/上肢收缩压=踝肱比（ABPI）。 注意：检测时超声探头要迎向心脏的方向，并与皮肤成60度角；耦和剂要够；用完探头，立即擦干净并消毒。 诊断意义：ABPIZ在1.0——1.3无动脉病变。 0.8——1.0可疑动脉病变。 0.5——0.8显著动脉病变。 大于1.3可能动脉钙化，此测试无效。
护理教学查房记录 查房题目糖尿病足、截肢查房时间2011-04-26 【病史】 6床，陆某，男，52岁，因“双下肢溃疡坏死1月”由门诊收入。患者于1月前出现双足皮肤破溃，在当地医院行换药治疗，因创面经久未愈，于2012-04-18日门诊拟“双足慢性溃疡，二型糖尿病，创周炎，高血压，双下肢静脉曲张”收入我科，既往有高血压病史20年，糖尿病史10余年，均自服口服药控制，自诉青霉素阳性。并于2012-04-20在腰麻下行右小腿上段截肢术，术后予抗感染、营养支持、胰岛素控制血糖治疗。后又因截肢残端愈合不佳，于2012-04-25在腰麻下行右大腿中下1/3截肢，残端取皮，左小腿扩创+自体邮票皮移植术，术后继续予抗感染、营养支持、胰岛素控制血糖治疗。现患者予糖尿病普食，胰岛素皮下注射，佳乐同欣抗感染，营养支持治疗，目前患者残端创面愈合中。 【护理诊断及措施】 一、疼痛：与截肢后幻肢痛有关 措施：1、根据长海痛尺准确评分 2、根据疼痛性质、程度，遵医嘱使用止痛药 3、必要时予静脉镇痛泵持续镇痛 二、营养低于机体需要量：与截肢后消耗增加有关 措施：1、遵医嘱使用能量合剂供给能量 2、做好口腔护理，增进食欲 3、每日补充高蛋白高热量高维生素食物如：鸡、鱼、鸽子汤等 4、必要时，遵医嘱给予20%人血白蛋白静脉输入 三、废用性萎缩：予患者怕痛，长期卧床有关 措施：1、鼓励患者床上活动 2、教会患者腿部的等长收缩 3、按摩腿部肌肉，增加腿部活动 四、睡眠形态紊乱：与疼痛和环境有关 措施：1、妥善解决疼痛问题 2、保持环境安静，营造舒适的睡眠环境
3、必要时，遵医嘱给予安眠药口服 4、晚夜间巡视动作轻柔 5、给予全面照顾，使其信赖，并嘱患者家属在探视时间给予心理支持 五、皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关 措施：1、做好皮肤护理，擦身时动作轻柔，温水擦浴 2、督促并协助患者翻身，每2小时翻身1次 3、尾骶部皮肤涂抹赛肤润予以保护 六、知识缺乏 措施：对患者及家属进行宣教，尤其是对于患者家属饮食宣教 【健康宣教】 1、教会患者有效咳痰的方法，促进痰液的排出 2、告知患者血糖过高与皮肤破损的相关知识 3、教会患者双下肢肌肉等长收缩的方法 4、做好饮食宣教 5、鼓励患者尽量讲出不舒适的感受，以利于医护人员处理 6、加强心理护理，树立其战胜疾病的信心。保持良好的睡眠质量。 【提问】 1、糖尿病为什么容易发生血管病变 2、糖尿病足临床表现 3、什么情况下截趾(肢) 4、什么叫幻肢痛(phantom limb pain) 5、减轻疼痛方法有哪些？ 6、术后残肢的护理？ 【评价】 1、答：由于机体持续处于高血糖状态，脂代谢紊乱，血液的高凝状态以及下肢循环障碍等诸多因素使病人的下肢动脉容易发生血管病变 2、答：一般表现：下肢及足部皮肤少汗、干糙，感觉异常，肌肉的萎缩，骨折等 缺血的表现：皮温降低，肢体发凉，肢体动脉搏动减弱或消失，可有间隙性
2019IWGDF促进糖尿病足慢性创面愈合 导读：在临床上，对于糖尿病足溃疡（DFU）的管理仍然是一个挑战，DFU 通常与不良后果相关，包括创面愈合时间延长或者不愈合、感染、败血症、截肢，一些病症反复复发甚至引起死亡。一些和糖尿病足溃疡密切相关的因素需要我们去关注，比如持续性炎症、保护性感觉丧失、下肢动脉病变以及感染。国际糖尿病足工作组定期会发布糖尿病足预防和处理的相关指南，最近发布的《2019IWGDF促进糖尿病足慢性创面愈合的指导》就糖尿病足慢性溃疡的相关问题给予了指导，下面是该指南给出的13条建议。相比于2015年版的指南，这一版更新了相关证据。 13条针对糖尿病足慢性创面愈合的建议 建议1：首先对糖尿病患者溃疡患者进行锐器清创术，清除创面腐烂的坏死组织、伤口周围的结痂，清创措施要优先于其他的措施，但需要考虑相对禁忌证，比如疼痛或严重的局部缺血（GRADE推荐强度：强；证据质量：低）。 建议2：敷料的选择要考虑到对渗出液控制的情况、舒适度和费用（强；低）。 建议3：请勿使用表面含有抗菌剂的敷料，因为我们应用敷料的唯一目的是促进溃疡愈合（强；低）。
建议4：除了最佳的护理标准外，对于非感染性神经缺血性糖尿病足溃疡因为愈合困难，考虑使用蔗糖-八硫酸盐浸渍敷料作为辅助治疗（弱；中等）。 建议5：尽管有最佳的护理标准，对于一直不愈合的缺血性糖尿病足溃疡患者，可考虑使用全身高压氧疗法进行辅助治疗（弱；中等）。 建议6：不建议将局部氧气疗法用作糖尿病足溃疡的主要疗法或辅助干预，即使那些很难愈合的溃疡也不宜选择局部氧疗（弱；低）。 建议7：在最佳护理标准下，考虑使用负压创面处理技术来减少糖尿病患者或者足部外科手术后的伤口大小（弱；低）。 建议8：对于非外科手术的足部溃疡创面，不建议优先使用负压创面处理技术（弱；低）。 建议9：当最佳标准护理不能有效减少伤口大小时，可考虑使用胎盘衍生产品作为辅助治疗（弱；低）。 建议10：我们建议不要使用生长因子、自体血小板凝胶、生物工程皮肤产品、臭氧、局部二氧化碳和一氧化氮等产品，建议优先采用高质量的标准治疗方法（弱；低）。
14Chinese Journal of Practical Internal Medicine January 2016 Vol. 36 No. 1 作者单位：1.解放军总医院生命科学院创面治疗中心，北京 100853；2.解放军第306医院全军糖尿病诊治中心，北京 100101 通信作者： 电子信箱： 姜玉峰，基础医学博士后，创伤与烧伤外科学博士。工作于解放军第306医院全军糖尿病诊治中心。兼任中国医师协会创伤外科医师分会创面治疗医师专委会副主委。研究方向为创伤修复与组织再生，对体表慢性难愈合创面，尤其是糖尿病足进行了深入的研究。 1 清创概念的内涵和外延 清创的概念有广义和狭义之分。狭义的清创术即指传统的清洗、消毒污染的创面，清除异物，用手术刀、剪切除坏死组织，使之变为清洁的创面，从而有利于创面愈合。随着湿性愈合理论以及一些选择性、柔性损伤的机械和器械，以及生物工程等技术的诞生，清创术概念得到广泛的外延。广义上一切去除细菌性、坏死性、细胞性负荷的方法都具有清创的作用。广义概念清创术施行过程中，强调保持创面处于密闭、湿润的、易于愈合的环境，以及去除创缘 糖尿病足创面修复过程中清创问题概述 姜玉峰1,2，许樟荣2，付小兵1 DOI：10.7504/nk2015120101 中图分类号：R587.2 文献标识码：A 摘要：文章分别从清创的概念、意义和目的、时机和方式等方面进行了综述，提出了根据患者的全身情况、局部的血液供应、影响创面的愈合因素等，分阶段使用联合清创，才可能更安全有效，减少操作风险和并发症。关键词：糖尿病足；创面修复；清创 Debridement in repairing diabetic foot ulcers. JIANG Yu-feng *, XU Zhang-rong, FU Xiao-bing. *Wound Healing Center, Chinese PLA General Hospital, Medical School of Chinese PLA, Beijing 100853, China Corresponding author: , Email: Abstract: The concept, meaning and purpose, timing and mode of debridement, and so on, were summarized in this article. The author thinks that it will be safer and more effective to reduce operating risk and complications when debridement is administered by combined methods during different periods, according to the patient’s general condition, local blood supply, the factors affecting the healing of wounds and other factors. Keywords: diabetic foot; wound repair; debridement 专题笔谈 衰老细胞、有利于新生上皮爬行。２ 清创的意义和目的 恰当的清创对创面愈合至关重要。付小兵院士对创面愈合过程及处理原则有科学阐述：清创是创面愈合的基础，彻底清创是防止创面感染的重要措施，及时闭合创面又是防止组织进一步发生坏死的重要手段。当完成对创面的预判工作后，适当的创基处理、合适的敷料覆盖以及闭合方法在加速愈合中有重要作用。[1]由此可见， 恰当的清创是完成创面愈合处理的第一步，也是至关重要的一步。 通过合理、有效的清创，可以起到以下几方面作用：(1)彻底地清除坏死组织以减少新生组织生长的障碍，为其快速生长留出空间; (2)可以减轻部分严重感染情况下，组织间炎症水肿的高张力状态；(3)通过彻底的清创，可以彻底开放脓腔，有利于脓液及坏死组织充分引流；(4)减轻细菌负荷对于有效控制感染，至关重要；(5)减少坏死组织分解及降解过程中毒素吸收对于改善患者机能状态，至关重要。３ 清创的时机 任何存在感染、 坏死组织的创面都需要有效的
糖尿病足截肢术围手术期的护理 发表时间：2018-01-08T16:10:53.863Z 来源：《医药前沿》2017年12月第34期作者：林静 [导读] 控制及正规治疗糖尿病是对形成糖尿病足的有效预防。即使患有糖尿病足，也应该端正心态，积极地控制住感染。（南京医科大学第一附属医院整形烧伤科江苏南京 210000） 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）34-0302-02 糖尿病足是指那些由于患有糖尿病而导致足部的神经病变使得下肢的保护功能减退，大血管以及微血管的病变而致使动脉的灌注不足，从而引发的微循环障碍，导致溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，是患有糖尿病的病人致残，甚至死亡的重要原因之一，不但给病人造成了极大的痛苦，而且影响其及家人的正常生活并且给家庭增添了巨大的经济负担。2016年我科共收治11例 糖尿病足病人，其中男性病人7例，女性病人4例，经过精心护理和康复指导，取得满意的效果，现将围手术期护理总结如下。 1.临床资料 本组11例病人中有7表现为足部或趾端发黑，呈现出一种干性的坏死状，局部会感到疼痛麻木，其严重疼痛者可能会导致无法入睡；4例表现为下肢肿胀溃烂，组织坏死、严重的会散发出恶臭，经过长期的清创换药后，症状不能得到明显改善，所以收转至我科进行截趾或截肢术。 2.护理 2.1 心理护理 由于病人因为足部溃烂、引发疼痛，组织坏死、伤口经久不愈，甚至有些病人因足部感染坏疽，严重的甚至散发出恶臭，这一类病人需面临致残手术，会变得敏感自卑，容易产生较多的心理问题，可能会导致病人暗自流泪，封闭自己，不愿与人交流沟通、容易发怒，脾气暴躁甚至对治疗与护理产生不配合情绪、行为等问题，这是对即将进行的手术及手术后的恢复会造成不利影响，因此在手术前首先需要对病人的心理承受能力以及家属的心理承受能力，支持程度进行评估，同时向病人及家属解释手术的必要性，对病人进行鼓励，多向其介绍治疗成功案例；向病人展示手术后的积极信息，以增加病人战胜疾病的能力和信心。多倾听病人自己的心理感受，给予心理上的安慰，消除病人及家属的不良情绪。同时指导病人家属给予病人在情感及心理上的支持，关心体贴病人鼓励其保持思想乐观稳定的情绪。 2.2 术前护理 2.2.1病人需对床上大小便进行训练，男性病人需要规劝其戒烟，并指出烟草是含有一定量的氧化氮及微量氰化物等危害物质，是诱导本病的向不良方向发展的因素之一，甚至可能会加重HbCO的缺氧效应。 2.2.2防止患处感染对患处产生的分泌物做细菌培养及药敏试验后，选用敏感药物，如莫西沙星等。嘱咐病人在床上绝对静养，并将患肢抬高悬空。患处需每天进行换药，将分泌物清除干净后用无菌敷料包扎。 2.2.3饮食护理及血糖的指导饮食护理是对糖尿病病人的治疗进行的基础部分，能对糖尿病病人病情的控制起到十分要的作用。所以向病人及其家属介绍饮食方面对糖尿病病情的影响就十分重要了。指导病人根据自身的饮食习惯制定多样化的食谱，在利于病情的同时丰富饮食。同时指导病人要定时、定量进餐，适当补充维生素及营养物质，防止代谢紊乱。积极控制血搪，每日定时测空腹、餐后血糖。 2.2.4术前准备，手术前做好术前指导工作，嘱咐病人禁食、禁饮，按照手术部位准备术区皮肤的清洁，备血及药物皮试。 2.3 术后护理 2.3.1监测生命体征，手术返回房后，拿开枕头让病人躺平6h。心电监护，监测血压、神志、心率、呼吸1h/次，持续吸氧4L/min。保持静脉通道通畅，遵照医嘱为病人输液。观察截肢处伤口敷料的渗血渗液情况。床旁备止血带，以备创面出血时用。 2.3.2下肢残端护理，将病人残肢垫高，利用静脉回流减轻肿胀，术后2～3天将残肢维持在伸展位或固定于功能位，防止关节僵硬及肌肉挛缩，对骨隆突出处垫软枕，预防压力性损伤，定时帮助病人拍背翻身，加强基础护理工作。 2.3.3密切观察伤口包扎敷料情况(松紧度，渗出液的颜色及量) 保持伤口引流通畅，将患肢抬高以便减轻肿胀及出血的症状，做好引流液颜色及量的记录。一般术后1～3天拔除引流管。 2.3.4功能锻炼，根据病情指导病人进行循序渐进的残肢功能锻炼。术后24h可以指导病人或其家属在病床上按摩患肢并进行肌肉收缩功能锻炼，如踝泵运动及残肢轻微的抬起、放下运动，促进血液循环，防止静脉血栓形成。手术拆线后，伤口愈合良好，可下床拄拐行走，进行一些肌肉的主动运动、抗阻力运动及伸屈残肢关节的运动。并用弹力绷带使残肢皱缩及定型。此时我们应指导病人掌握正确的锻炼方法，循序渐进，避免病人造成伤害。 2.3.5术后营养支持，指导病人及其家属制定合理的术后食谱。同时再次评估病人的营养状况，保证能量供应，维持水电解质平衡，并密切监测血糖谱的变化。 3.小结 控制及正规治疗糖尿病是对形成糖尿病足的有效预防。即使患有糖尿病足，也应该端正心态，积极地控制住感染。截肢手术是一种不得已而为之的治疗方法，是一种具有严重的破坏性的手术，破坏体形、外观，造成生理功能障碍甚至导致心理失衡，导致生活质量明显下降。在本院治疗的11例病人，截肢术后经过我科医护人员精心的护理治疗，使病人生理功能迅速恢复，并帮助病人正确面对现实，端正心态，以良好的姿态回归社会。 【参考文献】 [1]黄雪琴.糖尿病足坏疽截肢患者的护理[J].临床和试验医学杂志，2006，6（6）：188-189. [2]范丽风，李峥等.护理教育干预对糖尿病足预防的效果研究[J].现代护理，2005.10（17）：1337-1338