护理部二级质控分析
第二季度，护理部按照《河南省中医医院管理年检查标准》，对全院4个护理单元每月分别进行了1次护理二级质量大检查、每月1次中医护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析，总结如下：
一、工作总结
各科护士长组织护理人员认真学习中医护理指南及院内感染知识培训，以及“优质护理服务示范工程”活动，通过学习，激发全院护理人员学中医、用中医热情；护理部组织护理人员学习《中医基础理论》，第一季度组织中医护理理论考试，考试大部份同志取得了较为理想的结果。但是也存在一些问题：
（1）护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实力度差，病房管理整改措施不力
（2）个别体温脉搏未及时测量，安全管理措施差
（3）治疗室保洁欠佳
（4）专科病房没有中长期计划
（5）护士长督促检查护理记录但不及时，护士长不审阅签字，个别护士态度差，病房巡视不到位
（6）急救药品管理不规范，消毒隔离管理差
（7）手术病人和危重病人未使用腕带
二、病房管理存在的问题
（1）急诊科：
1、病房、床头、床下、卫生间有杂物
2、地面有痰迹
3、病房有异味
4、晨间护理不到位
（2）内科
1、个别护士着装不整齐
2、床单不整洁，大单不及时更换
3、遗嘱查对记录填写不及时
4、药品抢救柜有积尘
（3）外科
1、病房地面、电视柜、卫生间有死角
2、基础护理不到位
（4）妇产科
1、治疗室物品放置不规范
2、病房床头、床下有杂物
3、卫生间有异味
三、危重病患者的护理及基础护理质量方面存在的问题
（1）急诊科：个别护士个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。
（2）内科：病人“三知道”、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁”、用药告知落实差。
（3）外科：病人“三知道”、护士“八知道”知晓率低，护士病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。
（4）妇产科：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人“八知道”掌握差，晨间护理落实不扎实，床单元不整洁。个别口腔护理未落实，用药指导落实差。产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差。
四、消毒隔离方面
严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。存在问题是：
（1）急诊科：
1、个别护士着装不规范，未带口罩；治疗台清洁不规范。
2、洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。
3、医疗垃圾桶不清洁
（2）内科：
1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。
2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰
（3）外科、妇产科：
换药室内敷料过期，生理盐水无开瓶时间，垃圾桶不清洁，换药车上医疗废物未及时清理，一次性注射器用后未毁形，湿化瓶未清洁消毒
（4）手术室
手术室有浸泡器械现象，生理盐水无开瓶时间，紫外线灯管未消毒时间。
（5）产房
1、接生台未消毒，医疗垃圾桶不清洁，拖把未分室使用。
2、有浸泡针线现象。
（6）供应室
1、硅胶管引流管不及时更换，有粘连现象。
2、个别手术器械有锈有垢。
（7）检验科
1、医疗废物未分开存放，医疗垃圾处理不及时，分类不规范，操作台上有血迹。
2、未执行一人一袋。
五、急救物品管理
急救器材、药品要求护理人员做到齐备完好，标识醒目，数目、剂量、规格统一，班班交接，做到“四定”、“三无”、“二及时”、“一专”管理，护士长每周一次检查，记录完善，随时处于应急状态，合格率100%。其中存在的问题：
1、护理人员不熟悉管理制度
2、护理人员对个别急救药品药理作用不熟悉
3、急救柜药品有积尘，急救药品放置不规范
4，护士长每周一次检查未落实。
六、护理文件书写
护理记录基本做到了内容完整，及时准确，语言简练，层次清楚，点突出，符合要求；大部份体现了中医辨证施护特色、专科护理特色以及健康宣教特色。其中存在的问题：
（1）急诊科：医嘱执行单未签名；护理记录缺乏连续性，专科指导缺乏针对性，无康复训练措施
（2）内科：漏大便次数、BP，体温单页面不洁；首次护理记录缺项完成不及时（长达一周），康复指导、特殊指导缺乏内涵，专科评估、特殊指导缺乏针对性，输液计划结束未签名。
（3）外科：医嘱漏执行签名，个别体温点圆大小不等；首次护理记录完成不及时，缺专科评估及特殊指导，诊断书写不规范，未作专科评估，特殊指导缺乏针对性。
（4）妇产科：
1、医嘱漏执行，术后医嘱未居中，特殊指导、常规指导缺乏针对性，专科评估、特殊指导完成不及时。
2、涂改，字迹潦草
3、无输液滴数
4、输血完毕护士未签字
七、特色护理项目
各科做到年有计划，季有安排，月有检查，周有重点，能按照《2011年中医护理特色工作计划与实施方案》、《中医特色护理考核标准》要求完成；护士长积极主动与科室同仁发掘中医特色护理新项目。存在的问题：
（1）急诊科
1、未开展中医护理
2、护理记录单缺乏中医护理内涵
（2）内科
1、专病护理常规落实后无记录，无辩证施护
2、入院评估结果与病情、评价内容不相符，未作专科特色护理指导。
（3）外科
1、入院评估无主诉、无专科评估
2、中医护理特色不到位
（4）妇产科
1、中医特色护理记录较少
2、执行中医护理操作不到位。
八、满意度调查：
（1）本季度较满意的科室是：供应室、手术室、内科
（2）病人提名表扬的是重症监护室的全体成员
（3）存在问题：
①上午输液太晚，护士主动巡视差，加取液体不及时
②个别护理人员服务态度差，费用解释不到位
③脏床单更换不及时，驱蚊措施落实差，夜间影响患者休息
④护士未主动说明所有检查的目的、注意事项、检查结果、用药告知、饮食指导、入院介绍等
九、原因分析
1、护士长缺乏全面质量观管理，平时重视治疗任务的检查，疏于各种制度、职责、安全风险、基础护理落实的检查，加之护士长督促、检查、执行力度不够，使一些质量检查流于形式。
2、青年护士是我院临床一线的主力军，大多数工作经验缺乏，只注重表面形式观察，缺乏深入实质学习，久而久之养成诚信危机，工作缺乏责任心和慎独精神。
3、个别护士平时不重视专业知识及相关专业知识学习和更新，知识面狭窄，法制观念淡漠，应急能力与护理文件书写能力较差。
4、虽然医院有健全的消毒隔离制度、院感管理制度等，但控感办平时缺少检查指导，各项措施落实不到位，长期已来使整体人员对院内感染知识意识淡薄，没有起到理想的效果。
5、对卫生部关于“护理服务示范工程”活动方案精神实质学习执行不深入，由于护理人员少，基础护理仍然依靠家属陪伴，陪伴可以随意出入，这就增加病房管理的难度。
十、改进措施
1、护士长严格按照工作计划执行，每日针对科室的主要问题进行检查，避免工作的随意性，检查督促的盲目性，各项管理工作做到有的放矢。
2、对全体护理人员加强职业道德、职业责任、职业素质、职业修养教育，从而让她们树立爱岗敬业精神，具有强烈的事业心和工作责任感。
3、组织护理人员认真学习《消毒隔离制度》、《医院消毒技术规范》、《医院感染管理办法》，要求人人知晓《医疗废物管理条例》内容，个个落实医疗垃圾毁形、分类、规范存放，做到有菌观念，无菌操作；特别是在执行侵入性操作时，严格遵守操作规程，认真执行一人一针一管、一带一消毒。
4、规范治疗室管理与正确洗手。及时清理治疗室内与治疗无关的物品或非无菌物品，加强科室工作人员责任心培养，每班做好清洁，并班班交接；护士长对清洁工的工作应常抓不懈，定期进行培训，重点进行督查，消除卫生死角；全面贯彻执行《医务人员手卫生规范》，
时刻谨遵七步洗手法流程，进行正确洗手；随时保持洗手槽清洁，每日清洗肥皂盒，确保洗手肥皂干燥放置。
5、要求护士长每月深入病房3-4次了解患者对治疗、护理、饮食、起居、环境的建议和意见，进一步提高病人满意度。
6、开展护理强化培训，提高护理人员技术水平及服务水平。从护理人员素质抓起，护士长要充分利用护理业务学习、护理疑难病例讨论、护理技术操作培训、护理查房、护理质量缺陷评讲等形式对护理人员进行护理质量教育，促使其自觉按照工作职责和质量标准进行工作，主动为患者提供优质服务，从而保证护理质量。
7、增强护理人员抗风险能力，确保护理安全。强化护理人员遵章守规，组织相关法律知识、护理核心制度学习，及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，规范使用各种标识。
定期对全员护士进行培训考核。
2011年6月份
护理部
精心整理 2017年护理质量检查情况总结分析 2017年医院继续施行院科两级护理质控体系，采用质控小组定期抽查以及护理部不定期巡查的方式对各护理单元护理质量进行检查，促使护理质量持续改进。 一、质控方法 二、1. 2. （一）患者身份识别 检查患者身份识别制度落实情况时，质控组除了查看现场操作情 况，还增加了对患者的访谈。上半年患者身份识别管理中，主要存在未核对患者腕带及未双向核对患者信息的情况，护理部及科室加强管理，下半年检查中各科室均能严格执行身份识别管理制度。 （二）安全用药管理
各护理单元能认真落实药品管理制度，特别是高危药品及易混淆药品的管理均落实较好。上半年存在护理人员给药时未严格执行无菌技术的情况，经护理部及科室督查，已改进。 （三）分级护理 分级护理管理中仍存在少数患者及家属不了解健康宣教内容的情况，要求护士为患者进行健康宣教时，充分考虑患者及家属接受能力， 护理部进行了一次护理文件书写的培训和考核，要求护士认真落实《护理文件书写规范》，进一步提升书写质量。医院也将尽量改进电子病历系统，争取满足护士工作站的要求。 （六）抢救车管理 上半年护理部对全院抢救车药品标签进行了更换，更正了部分药品标签的别名为通用名，或将常用别名附后。根据药剂科要求统一规范张
贴了高危药品及易混淆药品标识。抢救车管理中存在问题主要是抽考个别低层级或新入职护士对抢救药品相关知识掌握不熟悉，要求加强培训，通过自学、晨间提问等方式提升对抢救药品的掌握。 （七）特殊护理单元管理 存在主要问题有手术室个别工作人员着手术衣出入不同区域、护士长对新入职保洁人员工作流程跟进不到位、消毒供应中心少数包布不符 生。 量。 2.护士长行政管理中主要存在护士长未按要求及时完成护理管理资料、未按要求完整填写《护士长手册》，以及未及时整理归档管理资料的情况。护理部已统一书写要求，并指导协助护士长整理、归档管理资料，协助科室完成了资料盒的梳理和标签的制作。 3.质控检查及护理部日常巡查中均存在个别科室护士在岗玩手机的现象，科室已按照绩效考核标准，对违反规定的护士给予一定处罚，
2016年度质量控制趋势分析 2016年度实验室质控控制分析如下： 一、实验室质量控制 实验室质量控制是为了保证实验室检测结果的可靠性，实验室检测结果的可靠性包括两部分，一是精密度高，即检测结果的重复性好，也就是随机误差的影响小，这主要依靠建立实验室内部质量控制来保证；二是准确性高，即检测结果接近真值，也就是系统误差影响小，因此实验室想要得到准确的检测结果，必须扎实开展实验室内部质量控制。 二、实验室质量控制的基础 实验室质量控制绝不仅仅是检测过程的控制，而是贯穿于实验室所有质量活动的全部。做好质量控制基础主要从以下方面着手： 1、完整、有效、适应的质量体系使实验室质量活动处于受控 状态。 2、良好的管理、职责分工明确，相关部门岗位衔接协调。 3、检测人员遵守操作规程，具有与从事工作相符合的素质和 技能，检测人员定期培训，经考核合格后持证上岗，注重 人员知识更新。 4、实验室设施和环境，符合检测要求。 5、仪器设备定期维护、校准和检定，做好记录，全年处于受 控状态。 6、标准物质有专人保管，购买时必须向供应商索取有效的标
准物质证书，保证标准物质使用的可靠性和可溯源性，标 准物质在使用前应仔细核对是否在保质期内。 7、样品管理保证样品的完整性和安全性。 8、数据处理、记录、报告正确性。 9、检测方法必须优先使用国家规定的标准方法，制作作业指 导书处于受控状态。 10、年初制定质量控制计划，并按计划组织实施。 三、实验室内部质量控制方法 目前我实验室的内部质量控制方法有：空白试验、平行样测定、加标回收、人员比对、保留样品再测、标样比对。 四、质量控制的分析和处理 各种质控结果，根据相应的规定要求进行分析判定。当结果超过允许范围或出现不满意结果时，责成相关检测人员查找原因，按相应程序文件执行与纠正。质量监督员经常进行监督检查，及时发现检查工作中存在的问题，采取相应措施解决问题。 五、2016年实验室质量控制趋势分析 2016年我实验室实施内部质量控制活动用人员比对、标样比对等不同方法开展，涉及检查项目11项，全部质控结果均符合相应的规定要求，结果表明我实验室检测结果准确、可靠，具有可比性，能基本满足环境检测的需要。
（一）组长 1、负责组建本科室护理质量管理小组（网络）。 2、根据护理部的要求制定本科室护理质量管理计划。 3、每月组织本科室护理质控小组成员分组按护理质量标准实施细则对各护理单元的护理质量检查一次，做到所有质控标准项目都能覆盖。 4、负责在各小组的检查情况下，对各护理单元的护理质量进行打分、排序。 5、负责将每月护理质量检查中出现的薄弱环节反馈至各护理单元。 6、组织科内护理质量管理小组对各护理单元存在的薄弱环节根据其自定的整改措施及结果进行跟踪检查，注重护理质量改进的有效性。 7、在科室护理质量小组总结、分析的基础上，负责对科内护理质量进行总结、分析。 8、每季度负责在科内护士会上对科内的护理质量进行讲评。 9、负责对科内护理质量管理网络组成员进行质量管理的培训工作，并组织科内护理质量管理网络组成员对病区护理质量管理网络组成员进行质量管理的培训工作。 （二）组员 1、在组长的带领下，每月按护理质量项目标准的要求对科内各护理单元进行护理质量检查一次。 2、参与对病区护理质量管理网络组成员进行本项目护理质量管理的培训工作。
（一）组长 1、负责组建病区护理质量管理小组（网络）。 2、根据护理部的要求制定本病区的护理质量管理计划。 3、每月组织本病区的护理质控小组成员分组按护理质量标准实施细则对病区内的护理质量检查一次，做到所有质控标准项目都能覆盖。 4、负责在各网络组成员检查的情况下，对病区内各项护理质量进行打分。 5、负责将每月护理质量检查中出现的薄弱环节反馈至各护理人员。 6、负责对存在的薄弱环节根据自定的整改措施进行跟踪检查，注重护理质量改进的有效性。 7、在病区护理质量网络检查的小组基础上，负责对病区内护理质量进行总结、分析。 8、每季度负责在科内护士会上对本病区的护理质量进行讲评。 9、负责对病区内护理质量管理网络组成员进行质量管理的培训工作，并组织病区内护理质量管理网络组成员对病区护士进行质量管理的培训工作。 （二）组员 1、在组长的要求下，每月按护理质量项目标准的要求对病区内各护理质量项目进行检查。 2、参与对病区护士进行本项目护理质量管理的培训工作。
2014年度护理安全与质量控制总结及分析 按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下： 一、质控成效 1、护理质量与安全质控组： 本年度共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。 （1）、持续改进效果明显的方面： ①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。 ②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。 ③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。 （2）、目前仍存在的问题： ①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例 加强培训。 ②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。 ③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。 2、护理文书书写质控组： 本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。 （1）、持续改进效果明显的方面： ①提高体温图绘制正确率 结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。 ②、危重护理记录单书写质量明显提高 a.、对ICU、NICU重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻 护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。
人员方面 临床经验不足 物品方面 PDA扫码前打印医嘱 PDA不够用 科室输液港患者少系统不自动更新诊断 着急回家 病员服太薄 科室未做统一规 家属不配合 穿刺处手臂剧烈活动 无开衫衣服宣教不到位 PDA无法执行前一日检查医嘱 依赖下一班 留置针夹子松 未做好查对工作评估单过多 不认真检查病历 不及时打印医嘱单 PDA数量少 患者依从性差 彩色打印级数量少 专业培训欠缺 打印的体温单未放入病历 护士责任心不强 依赖PDA签字打印机坏未及时修护理质量出现 留置针夹子夹得位置不对 工作经验欠缺 思想不重视 工作方法欠缺 未及时指控 患者外出未测体温 打印医嘱时病历不在陪护作用未发挥 为提高满意度 这 些 问 题 表单填写培训不到 画完体温未查看有无满页书写时环境嘈杂的原 因未及时拿回外出病历 劳务费低不忍 平时不关心患者家在外地 对病房管理不熟悉病人询问事宜打断工作 护士长奖罚力度不够房间温度低 参加培训影响工作完成
护士填写评估单不认真不严谨 方法问题环境问题 8
从鱼骨图中分析出存在以上问题的主要原因是： 1、护士填写评估单不认真不严谨，过于形式化，没有充分认识到各项评估单是护理记录的一部分，没有认识到它 是具有法律依据的，缺乏敬业精神和慎独态度，把他当成一个工作量，填写不认真，抱有侥幸心理，造成评分不准 确及有空项的问题。 2、医嘱过于依赖PDA签字，责任护士过早打印出医嘱单，在下一班执行时用PDA扫码签字，电脑系统上有签字记录，执行者认为PDA已扫码签字故未打印并手签，但过早打印出的医嘱单上无签名记录；检查医嘱如责任护士 当日不在PDA上执行签字，次日无法在PDA上完成签字，导致医嘱有漏签的问题。 3、个别护士工作方法欠缺，画完体温后不及时查看体温单，未发现满页未打印，患者内镜检查及会诊会将病历送 至相应科室，护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室，导致体温单不能加入病历；患者外出，测体温时不在 病区，责任护士未及时绘制体温。 4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大，责任护士给予宣教后，患者依从性差，活动时不注意保护留 置针，导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节-输液港患者少，科室接触输液港患者少，临床经验不足，认为输液港是闭合输液装置，不会发生脱管，
医院质控分析 Prepared on 22 November 2020
2017年质控科第3、4季度医疗质量与安全专题分析汇总报告通过第3、4季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如下： 1.内二科老年患者多，存在发生坠床潜在危险，带有护栏的病床不足。与总务科联系，增加防护。 2.个别病历及病程书写不及时，较多病程记录中病情变化用药变化及辅助检查结果不进行记录分析。 .部分新聘护士对吸痰器、简易呼吸气囊的使用操作不熟练，对部分抢救流程、抢救设施不熟悉。责令科室加大对新聘护士各项操作技能的培训力度，并组织应急演练，护理部组织各科护士长抽查培训、演练效果，确保人人通关。 5.内一科大病房陪护人员较多，存在发生交叉感染的潜在危险。对患者及家属进行宣教，禁止患者到其他病房走动，减少陪护人员。 6.内三科清洁床单放在卫生间，不符合院感管理要求。责令其将清洁物品存放于库房，规范物品管理。 7.手麻科医护人员通道的三扇窗户下由于融化的冰水顺窗流下致墙壁潮湿，出现霉斑，不符合院感管理要求。建议相关部门对长有霉斑的墙面铲除2cm以下，并重新做好防护。 8.由于近期儿科患儿较多，门诊输液室和病房中午安排的护士少，存在安全隐患。通过调整护士上下班时间等排班方式，中午各增加1名护士。
9.由于患者较多，医生（尤其具有执业资格者）数量不足，都在超负荷工作，存在一定安全隐患，特别是内一科和内三科。目前全院存在人员年龄老化的问题，每年退休人员有13-14人，各科、各专业存在人员严重断档现象。 2017 09 30 （五）急诊科：1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；2、抢救记录不完善；3、急诊就诊病人登记项目不全；4、检验单不全。 三、整改措施 各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速进行纠正，以后检查中再不能出现。各科质控小组加强活动，把医疗质量放在工作首位。具体措施如下： 1.责令被检查科室立即对所发现问题进行整改。 2.今后医务科、质控科对病程记录内容加强检查和处罚力度，尽可能完善相关病情和治疗的分析。 3.加强医疗安全教育，尽可能减少医疗纠纷，做到对医疗纠纷分析总结，切实教育广大职工和当事人。 4.今年打算在卫生局指导下力争将医师多点执业活动开展起来。 线和CT检查阳性率低于72%，建议临床科室医师严格掌握病症，对一些不必要做X线和CT检查的患者不要开单检查。X线和CT诊断医师进一步提高诊断能力，加强阳性征象的发现，定期展开与临床科室间联席会议，商议如何提高阳性率的办法，配备阳性率统计兼职人员1名，经常对阳性率进行统计分析、汇报。 三、优质护理工作
护理部二级质控分析 第二季度，护理部按照《四川省综合医院管理年检查标准》，对全院12个护理单元每月分别进行了1次护理二级质量大检查、每月1次优质护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析，总结如下： 一、工作总结 各科护士长组织护理人员认真学习中医护理指南及院内感染知识培训，以及“优质护理服务示范工程”活动，通过学习，激发全院护理人员学习热情；护理部组织护理人员第一季度组织三基护理理论考试，考试大部份同志取得了较为理想的结果。但是也存在一些问题： （1）护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实力度差，病房管理整改措施不力 （2）个别体温脉搏未及时测量，安全管理措施差 （3）治疗室保洁欠佳 （4）专科病房没有中长期计划 （5）护士长督促检查护理记录但不及时，护士长不审阅签字，个别护士态度差，病房巡视不到位 （6）急救药品管理不规范，消毒隔离管理差 （7）手术病人和危重病人未使用腕带 二、病房管理存在的问题 （1）急诊科： 1、病房、床头、床下、卫生间有杂物 2、地面有痰迹 3、病房有异味 4、晨间护理不到位 （2）内科 1、个别护士着装不整齐 2、床单不整洁，大单不及时更换 3、遗嘱查对记录填写不及时 4、药品抢救柜有积尘 （3）外科 1、病房地面、电视柜、卫生间有死角
2、基础护理不到位 （4）妇产科 1、治疗室物品放置不规范 2、病房床头、床下有杂物 3、卫生间有异味 三、危重病患者的护理及基础护理质量方面存在的问题 （1）急诊科：个别护士个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。 （2）内科：病人“三知道”、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁”、用药告知落实差。 （3）外科：病人“三知道”、护士“八知道”知晓率低，护士病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。 （4）妇产科：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人“八知道”掌握差，晨间护理落实不扎实，床单元不整洁。个别口腔护理未落实，用药指导落实差。产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差。 四、消毒隔离方面 严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。存在问题是： （1）急诊科： 1、个别护士着装不规范，未带口罩；治疗台清洁不规范。 2、洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。 3、医疗垃圾桶不清洁 （2）内科： 1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。 2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰 （3）外科、妇产科：
2017年第一季度护理安全与质量控制总结及分析 一、护理部对一季度护理质控检查情况进行分析汇报，希望科室护士长按照科室存在问题及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。根据检查结果及护理部下一季度工作重点。 二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下： （一）护理安全目标管理及质量指标质控方面 护理安全目标管理方面： 1、第一季度不良事件共发生35例。 2、身份识别中腕带佩戴率95%。 3、刺激性药物外渗率为0； 4、跌倒、坠床为3起，设为第二季度重点督导工作。 5、用药错误发生率0。 6、导管滑脱发生率0。 7、住院患者压疮发生率为0.3%。 8、导尿病人尿管相关感染发生率0.2%。 9、误吸发生率为0。 重点科室专科护理质量指标 ICU 1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为0 2、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度↓0.3%%。 手术室 1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为0 2、手术患者身份信息正确率达100% 3、手术部位标识正确率100%
4、手术同意书内容合格率达100% 5、术前三方依次核查正确执行率达100% 6、手术过程中异物遗留发生例数为0 7、术中物品清点不符发生率为0 8、手术标本遗失发生例数为0 供应室 1、无菌物品合格率≥99.92% 2、器械清洗合格率为100% 3、包装合格率≥99.94% 4、湿包发生率为0 （二）第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈 1、优质护理质量达标率97% 存在问题： 1）护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。2）卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。 3）外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。 4）责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常关健要注意问题不清晰，医护沟通不足。 5）优质护理全院满意度：93.3% 导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。
菏泽市立医院 2015年4月份护理质量检查汇总 一、检查结果 2015年4月份检查得分见下表1. 检查项目组织管理临床护理 服务病区管理护理文书消毒隔离人力资源 管理 平均分99.2 98.3 98 98.4 97.8 98.8 表1.2015年4月份各检查得分 二、检查项目以及各项出现问题 检查内容包括护理组织管理、护理人力资源管理、病区管理、临床护理服务、消毒隔离、护理文书书写6项内容。本月共检查出问题47条，其中护理组织管理6条、临床护理服务8条、病区管理6条、护理文书11条、消毒隔离6条、人力资源管理10条。对本月检查结果进行分析，找出各检查项目中主要问题与条次进行分析整改 2015年4月各项目检查问题情况见表2。 检查项目出现问题条数 组织管理1.提问责任护士相关问题回答（制度、职责等）不全或不熟练 2.晨会提问记录和护士长手册不全 4 2 临床护理服务1.责任护理对患者病情掌握不全、病情观察不全面 2.护士回答药物副作用不全或不熟练 3.基础护理不到位 4.患者尿管未及时更换 2 2 3 1 病区管理1.病室乱、墙壁脏、物品放置乱 2.仪器操作掌握不熟练 4 2 护理文书1.体温单绘制存在漏记、错记现象 2.临时医嘱单签名不全 10 1
消毒 隔离 1.棉签、消毒液、湿化水过期或无开启日期 2.一名护士不知消毒液配置方法 3.医疗垃圾混入生活垃圾 4 1 1 人力资源 管理 1.护士对相关理论和操作掌握不熟练 2.护理人员仪表不规范：未佩戴胸牌、工作服较脏、头发不符合要求等 2 8 表2.2015年4月份护理质量检查问题汇总 图2.2015年5月检查存在问题结果分布 由图2可以看出4月份质控存在问题主要体现在护理文书、人力资源管理和临床护理服务三个方面，其中病区管理出现问题所占比率较大，提示5月质控重点为护理文书、人力资源管理和临床护理服务三大方面。 三、原因分析 由表1图1可以看出4月份检查存在问题主要集中在病区管理、护理文书和临床护理服务三个方面。 1. 病区管理出现最多的问题为病室环境乱、物品放置不合理，（如病室内有异味、地面脏、墙壁脏等）和相关接物本登记签名不全，冰箱内私放私人物品。 护理组织管理, 13% 人力资源管理, 21% 临床护理服务, 17% 护理文书, 23% 病区管理, 13% 消毒隔离, 13% 护理组织管理 人力资源管理 临床护理服务 护理文书 病区管理 消毒隔离
2017年第二季度全面质量管理考核分析报告 通过对质控办质量管理工作的汇总，结合各考核组对质量考核结果的分析，对我院质量管理、绩效考核等方面做到持续改进。现将2017年第二季度各考核组质量考核的分析结果，汇总分析并提交给委员会，以供参考。 一、2017年第二季度各考核组运行基本情况： 1.第二季度考核缺陷率完成和奖励情况 月份考核组标准分合计扣分合计缺陷率(5%)较目标值(分)奖励金额(元) 四月医疗组1350011158.26%4401000护理组91001053.511.58%598.51000感控组3800260.4 6.85%70.41000药学组6200479.37.73%169.31000 五月医疗组16300889 5.5%741000护理组10200890.58.7%380.51000感控组3800276.57.3%86.51000药学组6560532.88.1%204.81000 六月医疗组16300836 5.1%21420护理组10200576.25 5.6%66.251000感控组6100573.59.4%268.51000药学组65604657.1%1371000 （图一） %
从5月份开始，各考核组按照新修订后的考核标准进行了月度考核，全部在规定时限内完成既定的5%缺陷率扣罚，且全部超出目标值。质控办会根据规定，将考核结果上报审计处，对各考核小组给予每月300元奖励，超出5%缺陷率的分值每分奖励20元，封顶金额为1000元，第二季度总奖励金额为16520元，超出第一季度1846元。 2.第二季度考核扣分倒数科室 科室 四月 五月 六月 合计 神经外 68 146.8 132.7 347.5 泌尿外 83.2 127.8 128.9 339.9 骨外一 44.1 155.1 140.5 339.7 科室 四月 五月 六月 合计 CT 室 20 13 38 71 放射科 8 14 31 53 核医学 3 1 24 28 如图三、四、五、六所示，第二季度扣罚倒数三名临床科室分别是神经外科、泌尿 外科、骨外一科；医技科室分别是CT 室、放射科、核医学科，这六个“钉子户”科室，依然坚挺的站在倒数三位。进入二季度后，质控办专门针对此问题召开了专项联席会，共同研讨“帮扶计划”，并于五月份组织了多部门联合考核组，对以上科室开展协同考 （图六） （图四） （图五） （图二）
分级护理质控整改措施 篇一：分级护理整改措施 篇一：分级护理质量检查评价分析篇二：创优护理服务存在问题及整改措施存在问题及整改措施 神经内科 一、存在问题： 1、护理人员不足。 2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的服务意识淡薄，缺乏主动服务意识。 3、病人基础护理不到位。 4、基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违反操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程。 5、健康教育宣传不到位，缺乏多样化。 6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致环境欠整洁。 7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到患者床旁时间不够。 8、分级护理要求落实不到位。 9、经济价值在护理工作中未体现 10、年轻护士多，各项护理操作技术有待提高。
11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工作，经常需要加班加点。 二、措施 1、加强宣传和教育：组织护士学习《优质护理服务工作方案》、《茂名市“医疗质量万里行”活动方案》及《茂名石化医院“三好一满意”活动工作方案》等文件精神。 2、夯实基础护理，组织培训及考核。 3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效益为目的，适量增加护理人员，提高护理质量和患者的满意度，为科室的长远发展做铺垫。 4、根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责、各班次内容等，完善健康教育内容并实施。 5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。 6、实行管床护士负责制，护理组长检查督促，让每个护士都分管床位，负责所管病人的健康宣教等，增强护士责任感。 7、针对护理人员服务意识淡薄，进行个人思想指导，使护士建立服务理念，转变服务观念，使工作更主动、积极。 8、加大基础护理质量、分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩效挂钩，使护理质量得到提高。
从鱼骨图中分析出存在以上问题得主要原因就是: 1、护士填写评估单不认真不严谨,过于形式化,没有充分认识到各项评估单就是护理记录得一部分,没有认识到它就是具有法律依据得,缺乏敬业精神与慎独态度,把她当成一个工作量,填写不认真,抱有侥幸心理,造成评分不准确及有空项得问题。 2、医嘱过于依赖PDA签字,责任护士过早打印出医嘱单,在下一班执行时用PＤA扫码签字,电脑系统上有签字记录,执行者认为PＤA已扫码签字故未打印并手签,但过早打印出得医嘱单上无签名记录;检查医嘱如责任护士当日不在PDA上执行签字,次日无法在PDA上完成签字,导致医嘱有漏签得问题。 3、个别护士工作方法欠缺,画完体温后不及时查瞧体温单,未发现满页未打印,患者内镜检查及会诊会将病历送至相应科室,护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室,导致体温单不能加入病历;患者外出,测体温时不在病区,责任护士未及时绘制体温。 4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大,责任护士给予宣教后,患者依从性差,活动时不注意保护留置针,导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节－输液港患者少,科室接触输液港患者少,临床经验不足,认为输液港就是闭合输液装置,不会发生脱管,
未进行防导管滑脱评估,穿刺后未标明穿刺者姓名。 四、改进措施: 1、关于护士填写评估单不认真及严谨,对科室得评估单进行动态检查,护理文书指控项目中重点指控,对同一个人一个月大于等于两次评估单评估错误得在科室会议中点名批评,并立即整改。护理文书质量层层把关,将环节质量与终末质量控制相结合,首先文书书写者进行自我质量检查,下一班对上一班进行质量检查,护士长随时抽查,发现问题立即将信息反馈给当事人并限期整改、 ２、关于过于依赖PＤＡ签字,现规定责任护士PＤＡ执行医嘱签字后,及时查瞧病历医嘱有无打印,如过早打印出得医嘱应及时手动签名,检查医嘱不能隔日签名问题已上报信息科,信息科未解决问题前,责任护士及时进行打印签字,避免医嘱漏签名。 3、关于个别护士工作方法欠缺,告知科室人员在画体温时,体温单上有显示住院日数,如住院日数显示为7天或７得倍数,责代表体温单满页,应及时查瞧并打印、如遇病历在其她科室,应及时将体温单打印出放好,病历拿回后及时加入病历或给下一班做好交班。 ４、关于留置针穿刺处手臂剧烈活动,责任护士应反复宣教,告知患者穿刺处手臂剧烈活动后产生得影响,加强患者
护理质量总结分析报告 1月份重点检查内容：1、检查护理文件中医书写情况 ２、加强护士素质教育、行为着装规范化 ３、检查护士科内考试 存在问题： 1、未能体现中医辩证施护，中医护理记录不规范，个别文件仍未建立，已经书写的未达到要求和规定的标准。 ２、检查护士行为、着装规范化：个别护士头发不整；当班护士未戴胸牌；个别护士未按要求着装，穿杂色裤子；个别当班护士戴戒子、手链；有几名护士未戴口罩入处置室。 ３、护士理论考核，个别护士基本知识掌握不牢靠，不扎实，技术考核，年轻护士业务还需加强。 纠偏措施： 1、已责令科内护士进行中医相关知识学习，按要求和标准整改。跟踪检查科护士的文件书写，力求完好率、达标率100%。 ２、护士着装及行为严格要求，严加督促，如再次发现严加惩罚。３、对理论和技术操作考核不合格的护士采取重新考试、考核的方式，强化年纪轻、经验少、理论不扎实，技术不过关的护士三基水平，才能从根本上提高护理质量。 六病区2012元月份 护理质量总结分析报告 ２月份重点检查内容： 1、护士三基三严理论考试。 2、护理操作规范化。 3、院感执行情况。 4、护士着装情况。 存在问题： 1、护士理论考试有个别人对理论知识不熟练。
2、个别科室护士用后止血带放处置车上，一名护士处置时未洗手。 一名护士抽血未带口罩。 3、医疗垃圾与生活垃圾有混放现象。 4、个别护士夜间未换工作裤，头发未盘。 纠偏措施： 1、督促护士对理论知识进行学习，并在小早会上对掌握不牢的人 员进行提问。 2、护理操作要规范化。严格无菌操作，洗手是第一程序，也是最 后一项程序，用后要物品归位。 3、加强对院感知识的学习。 4、护士的着装问题。一定要按护理部的要求去做，注重团队意识 和美学意识。 六病区2012年2月份 护理质量总结分析报告 ３月份重点检查内容： 1、重患护理，护理质量到位情况。 2、考核护士对病人的宣教情况（入院宣教及相关知识） 3、护理病志检查。 存在问题： 1、检查病房患者，一名患者胃肠减压期间，口腔有异味，有分泌 物现象。护理人员为病人口护不到位。病人床单位不整洁，有 杂色被。 2、询问病人对医院规章制度疾病相应知识的了解，个别家嘱因轮 换护理，对规章制度及相应知识不了解不利于患者的治疗与护 理。 3、检查护理病志 （1）·体温单：入院时间11：24，体温划在14：00，少一次体温、
?室内质控的每月分析小结 ? ?每一个质控项目都有分析小结，而不是总的一份分析小结 ?每一次分析小结都是质控工作质量的一次提高 ?有的放矢 ?回顾性的小结，承前启后 ?“本月质控良好”不是一个合适的分析评语，质控良好以什么为标准？有无失控 ? ?回顾一个月的质控情况，翻阅失控记录 ?观察： ?平均值与靶值的关系 ?当月计算SD与设定SD的关系 ?一个月质控曲线的形态与各质控点的分布情况 ?质控曲线的波动有无周期规律性 –应该是无明显周期规律性的图形 –出现某种周期规律性波动就应进一步分析，多数与试剂的质量有关 ?两个水平质控曲线间的情况 ?质控曲线某一段有不符合随机分布的质控点 –连续多点分布在靶值线的上方或下方 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
–连续多点朝一个方向（趋势性） 新批号质控品启用第一个月的分析小结 ?重点评价设定的靶值与SD是否合适，如不合适提出明确的修正值，并在下一个月开始新的设定值 ?小结中一定要明确表明是新批号质控品启用的第一个月 每月分析小结（发生过失控的） ?小结中首先要将失控的情况反映，根据失控记录的情况简明地回顾。 ?例如：“本月x日（或第x次）发生失控，估计可能的误差来源是…，采取措施后回复到在控状态” ?再分析质控曲线的情况 每月分析小结（没有发生失控的） 小结中可写“本月30次质控中未发生失控情况，系统状态稳定，没有明显误差。” 再分析质控曲线的情况 每月分析小结例子 ?质控曲线的波动有规律性 ?分析：本项目的质控曲线呈周期性的波动，经查，与试 剂的更换有关，新试剂装载后，质控值升高（或降低）， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
护理质控总结分析 篇一：____年度第一季度护理质控总结 ____年度第一季度护理质控总结 为加强对全院护理质量的监控，根据护理质量管理要求，护理部质控委员会于3月27日至3月28日，分别检查了26个护理单元的病区管理质量，重病人护理质量，护理技术考核，护理服务质量，护理文书质量，护理安全质量、重点科室质量的查评工作。检查结果如下： 一、工作亮点 1、护理不良事件能及时逐级上报，追踪记录完整：每项不良事件有科室分析、处理意见，护理部反馈意见，并有结果追踪记载。 2、护士个人技术档案全面,系统化管理。 3、护理质控材料汇总、分析全面，有创新。 4、预防不良事件警示标识醒目、新颖；压疮（院内、院外）发生分别逐级上报、院里有跟踪记载。 5、抢救药品标识醒目、明确。 二、存在问题 1、病房管理：各科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药物的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物。个别科室急救物品管理末处于
备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个别科室存在护理级别与病情不相符的情况。 2、护理安全：各科室负责人能每月对护理安全隐患进行排查及做好护理差错缺陷，提出防范与改进措施。个别科室抢救药品交接记录本项目填写不全，医嘱核对记录填写不全；部分科室安全警示标示 使用不到位；大部分科室护士对患者身份识别方法、医嘱查对流程、输血查对掌握不全面。 3、重病人护理：部分科室护理人员对“危急值”概念或处理流程回答不全面；大部分科室无危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施。个别护士对危重患者护理常规掌握不全面。 4、护理服务：部分科室患者因层次水平不等，对护士健康宣教内容掌握不全面，护士长排班未全面体现分层级护理管理内容；个别护士对患者病情掌握不全面。 5、护理文书：个别科室护理记录中特殊用药情况未按要求记录；大部分科室护理记录内容未充分体现专科特点；检温卡及输液卡签字时间不及时。 6、技术操作：考核26个科室，每科抽考两名护士，提问常用护理技术操作并发症掌握情况。大部分护士熟悉操作规程，但对并发症回答不够全面；个别科室一次性注射器毁型不及时，处置后未及时清理。 7、重点科室：血液透析科护士长安全防范意识不强，有一张床有床档无约束带，锐器盒未标明使用时间；供应室待消毒的无菌包落地；导管室护士对紧急情
各级质控分析原因及改 进措施 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1、护士填写评估单不认真不严谨，过于形式化，没有充分认识到各项评估单是护理记录的一部分，没有认识到它是具有法律依据的，缺乏敬业精神和慎独态度，把他当成一个工作量，填写不认真，抱有侥幸心理，造成评分不准确及有空项的问题。 2、医嘱过于依赖PDA签字，责任护士过早打印出医嘱单，在下一班执行时用PDA扫码签字，电脑系统上有签字记录，执行者认为PDA已扫码签字故未打印并手签，但过早打印出的医嘱单上无签名记录；检查医嘱如责任护士当日不在PDA上执行签字，次日无法在PDA上完成签字，导致医嘱有漏签的问题。
3、个别护士工作方法欠缺，画完体温后不及时查看体温单，未发现满页未打印，患者内镜检查及会诊会将病历送至相应科室，护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室，导致体温单不能加入病历；患者外出，测体温时不在病区，责任护士未及时绘制体温。 4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大，责任护士给予宣教后，患者依从性差，活动时不注意保护留置针，导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节-输液港患者少，科室接触输液港患者少，临床经验不足，认为输液港是闭合输液装置，不会发生脱管，未进行防导管滑脱评估，穿刺后未标明穿刺者姓名。 四、改进措施： 1、关于护士填写评估单不认真及严谨，对科室的评估单进行动态检查，护理文书指控项目中重点指控，对同一个人一个月大于等于两次评估单评估错误的在科室会议中点名批评，并立即整改。护理文书质量层层把关，将环节质量和终末质量控制相结合，首先文书书写者进行自我质量检查，下一班对上一班进行质量检查，护士长随时抽查，发现问题立即将信息反馈给当事人并限期整改。 2、关于过于依赖PDA签字，现规定责任护士PDA执行医嘱签字后，及时查看病历医嘱有无打印，如过早打印出的医嘱应及时手动签名，检查医嘱不能隔日签名问题已上报信息科，信息科未解决问题前，责任护士及时进行打印签字，避免医嘱漏签名。 3、关于个别护士工作方法欠缺，告知科室人员在画体温时，体温单上有显示住院日数，如住院日数显示为7天或7的倍数，责代表体温单满页，应及时查
计划编号：YT-FS-3699-56 护理质控部工作计划范本 (完整版) According To The Actual Situation, Through Scientific Prediction, Weighing The Objective Needs And Subjective Possibilities, The Goal To Be Achieved In A Certain Period In The Future Is Put Forward 深思远虑目营心匠 Think Far And See, Work Hard At Heart
护理质控部工作计划范本(完整版) 备注：该计划书文本主要根据实际情况，通过科学地预测，权衡客观的需要和主观的可能，提出在未来一定时期内所达到的目标以及实现目标的必要途径。文档可根据实际情况进行修改和使用。 为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质 量控制。这就是说，质量控制是为了通过监视质量形 成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意 效果的因素。以达到质量要求，获取经济效益，而采 用的各种质量作业技术和活动。怎样制定质控管理工 作计划呢？今天就以护理质控管理为例子，希望可以 帮助到大家。 为认真贯彻落实20xx年医院工作重点，围绕“以 病人为中心，以质量为核心”，全面实施ISO9001— 20xx质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标 准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提 供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务 目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制
定护理管理目标及计划如下： 一、更新护理管理和服务理念，提高护理质量 做到以人为本，注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工作模式，保证以护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作满意度≥95%。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，达到临床医生对护理工作满意度≥98%。 二、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零 制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细
2018年7月综合康复内科一级质控分析记录 一、本月各项检查整体情况 本月一级质控检查项目共5项，包括病区质量考核、基础护理考核、护理文件书写质量考核、患者身份识别、急救物品质量考核，其中达标率最高为急救物品管理和消毒灭菌质98.7%，其中合格率最低项目为合格率为88%，具体数据详见表1 1.1 2018年汇总扣分分值统计表2 项目目标值现况值 病区管理质量考核95 90 急救物品质量考核90 98 基础护理考核90 94 护理文件书写质量考核95 94.5 核心制度中患者身份识 95 93 别 二、本月质控项目分析 2.1 2018年月综合康复内科各项图1：各项质控达标率图 制表说明：表示重点
2.2本月扣分现状表 2.3扣分现状扣分百分比 2.3 2018年7月病区质量管理各项扣分详表1： 类 别 扣分项目扣分原因扣分 病区质量管理 组织管理0 人员管理 王凤燕工作流程回答不全 5 王蓉交接班制度回答不全 沈春柳配制消毒液浓度不达标 环境管理 处置室物品摆放不整齐 2 1号病房卫生间不清洁 药品管理高危药品（50%GS20ml）无高危药品标示 2 物品管理紫外线灯车表面有灰尘 1 科教研管理0 合计10
2.4 2018年7月病区质量管理各项扣分百分比统计表2： 扣分项目 扣分 百分比% 组织管理 0 0 人员管理 5 50 环境管理 2 20 药品管理 2 20 物品管理 1 10 科教研管理 0 合计 10 100 2.4 2018年7月病区质量管理各项扣分比例占比图1 ： 改善重点 三、本月改善重点 2018年7月一级质控小组针对病区质量管理进行每月不定期检查四次，其中人员管理扣5分，占扣分比例50%，为本月改善的重点，为提高病房管理质量针对人员管理进行系统分析，分析情况详见鱼骨图： 3.1 2018年7 月综合康复内科病房质量管理中人员管理执行不到位原因分析图2： 主要原因
护理部二级质控分析
护理部二级质控分析 第二季度，护理部按照《河南省中医医院管理年检查标准》，对全院4个护理单元每月分别进行了1次护理二级质量大检查、每月1次中医护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析，总结如下： 一、工作总结 各科护士长组织护理人员认真学习中医护理指南及院内感染知识培训，以及“优质护理服务示范工程”活动，通过学习，激发全院护理人员学中医、用中医热情；护理部组织护理人员学习《中医基础理论》，第一季度组织中医护理理论考试，考试大部份同志取得了较为理想的结果。但是也存在一些问题： （1）护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实 力度差，病房管理整改措施不力 （2）个别体温脉搏未及时测量，安全管理措施差 （3 ）治疗室保洁欠佳 （4）专科病房没有中长期计划 （5）护士长督促检查护理记录但不及时，护士长不审阅签字， 个别护士态度差，病房巡视不到位 （6）急救药品管理不规范，消毒隔离管理差 （7）手术病人和危重病人未使用腕带 二、病房管理存在的问题 （1 ）急诊科： 1、病房、床头、床下、卫生间有杂物 2、地面有痰迹 3、病房有异味 4、晨间护理不到位 （2）内科 1、个别护士着装不整齐 2、床单不整洁，大单不及时更换 3、遗嘱查对记录填写不及时 4、药品抢救柜有积尘 （3）外科
1、病房地面、电视柜、卫生间有死角 2、基础护理不到位 （4）妇产科 1、治疗室物品放置不规范 2、病房床头、床下有杂物 3、卫生间有异味 三、危重病患者的护理及基础护理质量方面存在的问题 （1 ）急诊科：个别护士个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。 （2 ）内科：病人“三知道”、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁” 用药告知落实差。 （3 ）外科：病人“三知道”、护士“八知道”知晓率低，护士病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。 （4 ）妇产科：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人“八知道”掌握差，晨间护理落实不扎实，床单元不整洁。个别口腔护理未落实，用药指导落实差。产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差。 四、消毒隔离方面 严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100% ;无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。存在问题是：（1 ）急诊科： 1、个别护士着装不规范，未带口罩；治疗台清洁不规范。 2、洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。 3、医疗垃圾桶不清洁 （2）内科： 1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。 2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰 （3）外科、妇产科：