护理质量控制工作记录
（二级质控）
科室：
年月日至年月日
哈尔滨市第四院护理部制
（二0一六年一月第二版）
科护士长二级护理质量控制记录
备注：二级质控单月重点为护理文书、急诊急救、消毒隔离、优质护理，双月为护理安全、病房管理、优质护理
科室二级护理质量控制记录
备注：二级质控单月重点为护理文书、急诊急救、消毒隔离、优质护理，双月为护理安全、病房管理、优质护理
2016年度质量控制趋势分析 2016年度实验室质控控制分析如下： 一、实验室质量控制 实验室质量控制是为了保证实验室检测结果的可靠性，实验室检测结果的可靠性包括两部分，一是精密度高，即检测结果的重复性好，也就是随机误差的影响小，这主要依靠建立实验室内部质量控制来保证；二是准确性高，即检测结果接近真值，也就是系统误差影响小，因此实验室想要得到准确的检测结果，必须扎实开展实验室内部质量控制。 二、实验室质量控制的基础 实验室质量控制绝不仅仅是检测过程的控制，而是贯穿于实验室所有质量活动的全部。做好质量控制基础主要从以下方面着手： 1、完整、有效、适应的质量体系使实验室质量活动处于受控 状态。 2、良好的管理、职责分工明确，相关部门岗位衔接协调。 3、检测人员遵守操作规程，具有与从事工作相符合的素质和 技能，检测人员定期培训，经考核合格后持证上岗，注重 人员知识更新。 4、实验室设施和环境，符合检测要求。 5、仪器设备定期维护、校准和检定，做好记录，全年处于受 控状态。 6、标准物质有专人保管，购买时必须向供应商索取有效的标
准物质证书，保证标准物质使用的可靠性和可溯源性，标 准物质在使用前应仔细核对是否在保质期内。 7、样品管理保证样品的完整性和安全性。 8、数据处理、记录、报告正确性。 9、检测方法必须优先使用国家规定的标准方法，制作作业指 导书处于受控状态。 10、年初制定质量控制计划，并按计划组织实施。 三、实验室内部质量控制方法 目前我实验室的内部质量控制方法有：空白试验、平行样测定、加标回收、人员比对、保留样品再测、标样比对。 四、质量控制的分析和处理 各种质控结果，根据相应的规定要求进行分析判定。当结果超过允许范围或出现不满意结果时，责成相关检测人员查找原因，按相应程序文件执行与纠正。质量监督员经常进行监督检查，及时发现检查工作中存在的问题，采取相应措施解决问题。 五、2016年实验室质量控制趋势分析 2016年我实验室实施内部质量控制活动用人员比对、标样比对等不同方法开展，涉及检查项目11项，全部质控结果均符合相应的规定要求，结果表明我实验室检测结果准确、可靠，具有可比性，能基本满足环境检测的需要。
永城市中心医院 2017年01月外一科护理质控分析报告 1、项目内容： 本月由科内一级质量控制组成员依据急救管理、责护管理、病房管理、围手术期质量控制标准对本病区护理质量进行检查，现将各项检查结果进行汇总反馈，并对突出问题进行原因分析，制定改进措施，进行追踪评价。 2、监控目标 每项考核标准值100分，目标值≧95分为合格。 3、1. 一级质控项目检查结果详见表1-图1 表1：一级质控检查项目得分表 急救管理责护管理病房管理围手术期月91分分90分90分 月92分分90分91分 图1：一级质控检查项目2017年01月与2016年12月得分比较
急救管理质量各单项扣分比率详见表2、图2表2: 月份急救 车急救 药品 氧气 装置 负压吸 引装置 简易呼 吸器 各种抢 救包 五定急救能 力培训 急救能 力考核 2016. 12月 0%10%0%25%0%0%%0%% 2017. 01月 %20%25%%0%0%%0%0% 图2：急救管理质量各单项扣分比2017年01月与2016年12月比较 责护管理质量各单项扣分比率详见表3、图3 表3: 月份基础及专 科护理 危重患 者护理 健康教 育 患者满 意度 护理文 书书写 掌握患者 病情情况 分级护 理制度 月%0%%0%%10%%月5%20%%%%8%0% 图3:责护管理质量各单项扣分比2017年01月与2016年12月比较
病房管理质量各单项扣分比率详见表4、图4 表4: 图4：病房管理质量各单项扣分比2017年01月与2016年12月比较 围手术期质量各单项扣分比率详见表4、图4
表5: 月份 术前护理 术后护理 月 10% 10% 月 10% 8% 图5：围手术期质量各单项扣分比2017年01月与2016年12月比较 24681012术前护理 术后护理 2016年12月2017年1月 针对上月临床护理质量中责护管理这一问题，本月重点进行了跟踪、督导、检查，从一级质控检查情况看有所改善，扣分比从5%降至2%，证明持续改进有所成效，将持续保持。本月从整体情况看，临床护理质量中病房管理扣分比较高（4%），再结合平时一级质控，所以将病房管理做为本月突出存在问题并做为下月重点跟踪项目之一。 4、病房管理质量差原因分析： 人 管理 医护沟通协调不足 基础护理 出入随 意，人多而杂 无严明制度
人员方面 临床经验不足 物品方面 PDA扫码前打印医嘱 PDA不够用 科室输液港患者少系统不自动更新诊断 着急回家 病员服太薄 科室未做统一规 家属不配合 穿刺处手臂剧烈活动 无开衫衣服宣教不到位 PDA无法执行前一日检查医嘱 依赖下一班 留置针夹子松 未做好查对工作评估单过多 不认真检查病历 不及时打印医嘱单 PDA数量少 患者依从性差 彩色打印级数量少 专业培训欠缺 打印的体温单未放入病历 护士责任心不强 依赖PDA签字打印机坏未及时修护理质量出现 留置针夹子夹得位置不对 工作经验欠缺 思想不重视 工作方法欠缺 未及时指控 患者外出未测体温 打印医嘱时病历不在陪护作用未发挥 为提高满意度 这 些 问 题 表单填写培训不到 画完体温未查看有无满页书写时环境嘈杂的原 因未及时拿回外出病历 劳务费低不忍 平时不关心患者家在外地 对病房管理不熟悉病人询问事宜打断工作 护士长奖罚力度不够房间温度低 参加培训影响工作完成
护士填写评估单不认真不严谨 方法问题环境问题 8
从鱼骨图中分析出存在以上问题的主要原因是： 1、护士填写评估单不认真不严谨，过于形式化，没有充分认识到各项评估单是护理记录的一部分，没有认识到它 是具有法律依据的，缺乏敬业精神和慎独态度，把他当成一个工作量，填写不认真，抱有侥幸心理，造成评分不准 确及有空项的问题。 2、医嘱过于依赖PDA签字，责任护士过早打印出医嘱单，在下一班执行时用PDA扫码签字，电脑系统上有签字记录，执行者认为PDA已扫码签字故未打印并手签，但过早打印出的医嘱单上无签名记录；检查医嘱如责任护士 当日不在PDA上执行签字，次日无法在PDA上完成签字，导致医嘱有漏签的问题。 3、个别护士工作方法欠缺，画完体温后不及时查看体温单，未发现满页未打印，患者内镜检查及会诊会将病历送 至相应科室，护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室，导致体温单不能加入病历；患者外出，测体温时不在 病区，责任护士未及时绘制体温。 4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大，责任护士给予宣教后，患者依从性差，活动时不注意保护留 置针，导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节-输液港患者少，科室接触输液港患者少，临床经验不足，认为输液港是闭合输液装置，不会发生脱管，
医院质控分析 Prepared on 22 November 2020
2017年质控科第3、4季度医疗质量与安全专题分析汇总报告通过第3、4季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如下： 1.内二科老年患者多，存在发生坠床潜在危险，带有护栏的病床不足。与总务科联系，增加防护。 2.个别病历及病程书写不及时，较多病程记录中病情变化用药变化及辅助检查结果不进行记录分析。 .部分新聘护士对吸痰器、简易呼吸气囊的使用操作不熟练，对部分抢救流程、抢救设施不熟悉。责令科室加大对新聘护士各项操作技能的培训力度，并组织应急演练，护理部组织各科护士长抽查培训、演练效果，确保人人通关。 5.内一科大病房陪护人员较多，存在发生交叉感染的潜在危险。对患者及家属进行宣教，禁止患者到其他病房走动，减少陪护人员。 6.内三科清洁床单放在卫生间，不符合院感管理要求。责令其将清洁物品存放于库房，规范物品管理。 7.手麻科医护人员通道的三扇窗户下由于融化的冰水顺窗流下致墙壁潮湿，出现霉斑，不符合院感管理要求。建议相关部门对长有霉斑的墙面铲除2cm以下，并重新做好防护。 8.由于近期儿科患儿较多，门诊输液室和病房中午安排的护士少，存在安全隐患。通过调整护士上下班时间等排班方式，中午各增加1名护士。
9.由于患者较多，医生（尤其具有执业资格者）数量不足，都在超负荷工作，存在一定安全隐患，特别是内一科和内三科。目前全院存在人员年龄老化的问题，每年退休人员有13-14人，各科、各专业存在人员严重断档现象。 2017 09 30 （五）急诊科：1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；2、抢救记录不完善；3、急诊就诊病人登记项目不全；4、检验单不全。 三、整改措施 各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速进行纠正，以后检查中再不能出现。各科质控小组加强活动，把医疗质量放在工作首位。具体措施如下： 1.责令被检查科室立即对所发现问题进行整改。 2.今后医务科、质控科对病程记录内容加强检查和处罚力度，尽可能完善相关病情和治疗的分析。 3.加强医疗安全教育，尽可能减少医疗纠纷，做到对医疗纠纷分析总结，切实教育广大职工和当事人。 4.今年打算在卫生局指导下力争将医师多点执业活动开展起来。 线和CT检查阳性率低于72%，建议临床科室医师严格掌握病症，对一些不必要做X线和CT检查的患者不要开单检查。X线和CT诊断医师进一步提高诊断能力，加强阳性征象的发现，定期展开与临床科室间联席会议，商议如何提高阳性率的办法，配备阳性率统计兼职人员1名，经常对阳性率进行统计分析、汇报。 三、优质护理工作
华佗中医院* * *科室*月质控报告 （说明:1、本模板提供科室质控报告得一种格式及思路，具体每月质控内容按照实际质控内容进行书写;2、指标要求用表格,检查问题表格或文字记录均可以;3、一些指标得目标值根据我院相关职能科室得要求；） 第一部分本月质控总结 一、病案质量管理 （一）职能部门统计指标数据 （二）职能部门检查反馈得问题 1、 2、 （三）科室自査结果 （四）科室自查得问题 二、药事管理 （一）职能部门质控指标统计数据
（回收式、等容稀释式、贮存式）自体输血…例，共回收血液???"。
大量用血者…例，已履行报批手续。 术前备血及术中用血（不）合理，输血指征（不）明确，无不良反应发生（或有…例发 生不良反应，主要表现为……,给予……处理后好转，已上报），输血疗效评价及时。 无输血严重危害发生。（或有，具体、 ............... ）。 四、住院诊疗管理 职能部门检查反馈得问题 （三）科室自查结果 (_) 职能部门质控指标统计数据 （二）
记录） 六、手术治疗管理 （一）职能部门质控指标统计数据 （二）职能部门检査反馈得问题 （三）科室自査结果 七、临床路径管理 （一）职能部门质控指标统计数据（每季度） （二）职能部门检查反馈得问题 （三）科室自査结果（每月）
八、核心制度落实 （一）职能部门检查反馈得问题 （二）科室自查结果 九、门诊管理 （一）职能部门检査反馈问题 （二）科室自査问题 十、教学培训 （一）职能部门检查反馈得问题
（二）科室自查得问题 卜一、院感管理 （一）职能部门质控指标统计数据 十三、医保管理 （三） 职能部门检查反馈问题 （四） 科室自査问题 （二 ） 查反 自查 管理 部门 题 自查 职能部门检 馈问题 （三）科室 得问题 十二、护理 （一）职能 检查反馈问 （二）科室 问题
菏泽市立医院 2015年4月份护理质量检查汇总 一、检查结果 2015年4月份检查得分见下表1. 检查项目组织管理临床护理 服务病区管理护理文书消毒隔离人力资源 管理 平均分99.2 98.3 98 98.4 97.8 98.8 表1.2015年4月份各检查得分 二、检查项目以及各项出现问题 检查内容包括护理组织管理、护理人力资源管理、病区管理、临床护理服务、消毒隔离、护理文书书写6项内容。本月共检查出问题47条，其中护理组织管理6条、临床护理服务8条、病区管理6条、护理文书11条、消毒隔离6条、人力资源管理10条。对本月检查结果进行分析，找出各检查项目中主要问题与条次进行分析整改 2015年4月各项目检查问题情况见表2。 检查项目出现问题条数 组织管理1.提问责任护士相关问题回答（制度、职责等）不全或不熟练 2.晨会提问记录和护士长手册不全 4 2 临床护理服务1.责任护理对患者病情掌握不全、病情观察不全面 2.护士回答药物副作用不全或不熟练 3.基础护理不到位 4.患者尿管未及时更换 2 2 3 1 病区管理1.病室乱、墙壁脏、物品放置乱 2.仪器操作掌握不熟练 4 2 护理文书1.体温单绘制存在漏记、错记现象 2.临时医嘱单签名不全 10 1
消毒 隔离 1.棉签、消毒液、湿化水过期或无开启日期 2.一名护士不知消毒液配置方法 3.医疗垃圾混入生活垃圾 4 1 1 人力资源 管理 1.护士对相关理论和操作掌握不熟练 2.护理人员仪表不规范：未佩戴胸牌、工作服较脏、头发不符合要求等 2 8 表2.2015年4月份护理质量检查问题汇总 图2.2015年5月检查存在问题结果分布 由图2可以看出4月份质控存在问题主要体现在护理文书、人力资源管理和临床护理服务三个方面，其中病区管理出现问题所占比率较大，提示5月质控重点为护理文书、人力资源管理和临床护理服务三大方面。 三、原因分析 由表1图1可以看出4月份检查存在问题主要集中在病区管理、护理文书和临床护理服务三个方面。 1. 病区管理出现最多的问题为病室环境乱、物品放置不合理，（如病室内有异味、地面脏、墙壁脏等）和相关接物本登记签名不全，冰箱内私放私人物品。 护理组织管理, 13% 人力资源管理, 21% 临床护理服务, 17% 护理文书, 23% 病区管理, 13% 消毒隔离, 13% 护理组织管理 人力资源管理 临床护理服务 护理文书 病区管理 消毒隔离
2017年第二季度全面质量管理考核分析报告 通过对质控办质量管理工作的汇总，结合各考核组对质量考核结果的分析，对我院质量管理、绩效考核等方面做到持续改进。现将2017年第二季度各考核组质量考核的分析结果，汇总分析并提交给委员会，以供参考。 一、2017年第二季度各考核组运行基本情况： 1.第二季度考核缺陷率完成和奖励情况 月份考核组标准分合计扣分合计缺陷率(5%)较目标值(分)奖励金额(元) 四月医疗组1350011158.26%4401000护理组91001053.511.58%598.51000感控组3800260.4 6.85%70.41000药学组6200479.37.73%169.31000 五月医疗组16300889 5.5%741000护理组10200890.58.7%380.51000感控组3800276.57.3%86.51000药学组6560532.88.1%204.81000 六月医疗组16300836 5.1%21420护理组10200576.25 5.6%66.251000感控组6100573.59.4%268.51000药学组65604657.1%1371000 （图一） %
从5月份开始，各考核组按照新修订后的考核标准进行了月度考核，全部在规定时限内完成既定的5%缺陷率扣罚，且全部超出目标值。质控办会根据规定，将考核结果上报审计处，对各考核小组给予每月300元奖励，超出5%缺陷率的分值每分奖励20元，封顶金额为1000元，第二季度总奖励金额为16520元，超出第一季度1846元。 2.第二季度考核扣分倒数科室 科室 四月 五月 六月 合计 神经外 68 146.8 132.7 347.5 泌尿外 83.2 127.8 128.9 339.9 骨外一 44.1 155.1 140.5 339.7 科室 四月 五月 六月 合计 CT 室 20 13 38 71 放射科 8 14 31 53 核医学 3 1 24 28 如图三、四、五、六所示，第二季度扣罚倒数三名临床科室分别是神经外科、泌尿 外科、骨外一科；医技科室分别是CT 室、放射科、核医学科，这六个“钉子户”科室，依然坚挺的站在倒数三位。进入二季度后，质控办专门针对此问题召开了专项联席会，共同研讨“帮扶计划”，并于五月份组织了多部门联合考核组，对以上科室开展协同考 （图六） （图四） （图五） （图二）
从鱼骨图中分析出存在以上问题得主要原因就是: 1、护士填写评估单不认真不严谨,过于形式化,没有充分认识到各项评估单就是护理记录得一部分,没有认识到它就是具有法律依据得,缺乏敬业精神与慎独态度,把她当成一个工作量,填写不认真,抱有侥幸心理,造成评分不准确及有空项得问题。 2、医嘱过于依赖PDA签字,责任护士过早打印出医嘱单,在下一班执行时用PＤA扫码签字,电脑系统上有签字记录,执行者认为PＤA已扫码签字故未打印并手签,但过早打印出得医嘱单上无签名记录;检查医嘱如责任护士当日不在PDA上执行签字,次日无法在PDA上完成签字,导致医嘱有漏签得问题。 3、个别护士工作方法欠缺,画完体温后不及时查瞧体温单,未发现满页未打印,患者内镜检查及会诊会将病历送至相应科室,护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室,导致体温单不能加入病历;患者外出,测体温时不在病区,责任护士未及时绘制体温。 4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大,责任护士给予宣教后,患者依从性差,活动时不注意保护留置针,导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节－输液港患者少,科室接触输液港患者少,临床经验不足,认为输液港就是闭合输液装置,不会发生脱管,
未进行防导管滑脱评估,穿刺后未标明穿刺者姓名。 四、改进措施: 1、关于护士填写评估单不认真及严谨,对科室得评估单进行动态检查,护理文书指控项目中重点指控,对同一个人一个月大于等于两次评估单评估错误得在科室会议中点名批评,并立即整改。护理文书质量层层把关,将环节质量与终末质量控制相结合,首先文书书写者进行自我质量检查,下一班对上一班进行质量检查,护士长随时抽查,发现问题立即将信息反馈给当事人并限期整改、 ２、关于过于依赖PＤＡ签字,现规定责任护士PＤＡ执行医嘱签字后,及时查瞧病历医嘱有无打印,如过早打印出得医嘱应及时手动签名,检查医嘱不能隔日签名问题已上报信息科,信息科未解决问题前,责任护士及时进行打印签字,避免医嘱漏签名。 3、关于个别护士工作方法欠缺,告知科室人员在画体温时,体温单上有显示住院日数,如住院日数显示为7天或７得倍数,责代表体温单满页,应及时查瞧并打印、如遇病历在其她科室,应及时将体温单打印出放好,病历拿回后及时加入病历或给下一班做好交班。 ４、关于留置针穿刺处手臂剧烈活动,责任护士应反复宣教,告知患者穿刺处手臂剧烈活动后产生得影响,加强患者
室间质评分析及整改措施 2015年第一次室间质评，我单位在血液生化项目中有两项未能通过。对此站领导高度重视，组织化验室全部职工对质控结果进行分析、讨论，并联系设备厂家技术人员到站对仪器进行检测，查找问题所在，采取针对性措施进行整改。现将情况汇报如下： 原因分析： 1、化验室人员配备不足，人员资质层次不齐，多数化验室人员资质较浅，业务素质极需提高。 2、质量管理制度不全，岗位上缺乏内容规范和切实可行的项目、仪器操作规程（SOP）。 3、仪器校准不够正规，生化设备未使用仪器原系列的校准品，对校准后的结果未做验证，使得到的结果未具溯源性和准确性。 4、质量控制意识薄弱，未能对质采取全程控制，质控记录不详尽，对仪器的性能、试剂的特性掌握不够全面，至使操作人员在操作时是否在控。 整改措施： 1、提高认识。以这次质控检查结果为契机，加强质控学习，使每一个工作人员都充分认识到质控工作的重要性，组织科室全员加强质控质量管理方面的学习。要求检验工作
人员必须熟悉本专业质控理论和具体方法，在工作中继续学习，提高自身业务素质，使得一切操作都要做到规范化，程序化。 2、编写规范的化验室操作规程，制立可行的质量管理制度，编写适用的标准操作规程，对分拆前、中、后的质量环节加以重视。 3、请厂家技术人员对仪器进行全面检测，保养，更换了老化部件。 3、落实好每天的质控操作，提高检验水平。每天对冰箱，温箱等常规设备的运行状况进行检查。 经过这次室间质评，我站认识到自己在质量控制方面存在的不足。我们将通过强化学习，提高我们的责任心，把质量控制放在重要位置，改善我们的检验质量，确保孕前优生检测项目顺利开展。 2015年7月27日
?室内质控的每月分析小结 ? ?每一个质控项目都有分析小结，而不是总的一份分析小结 ?每一次分析小结都是质控工作质量的一次提高 ?有的放矢 ?回顾性的小结，承前启后 ?“本月质控良好”不是一个合适的分析评语，质控良好以什么为标准？有无失控 ? ?回顾一个月的质控情况，翻阅失控记录 ?观察： ?平均值与靶值的关系 ?当月计算SD与设定SD的关系 ?一个月质控曲线的形态与各质控点的分布情况 ?质控曲线的波动有无周期规律性 –应该是无明显周期规律性的图形 –出现某种周期规律性波动就应进一步分析，多数与试剂的质量有关 ?两个水平质控曲线间的情况 ?质控曲线某一段有不符合随机分布的质控点 –连续多点分布在靶值线的上方或下方 AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
–连续多点朝一个方向（趋势性） 新批号质控品启用第一个月的分析小结 ?重点评价设定的靶值与SD是否合适，如不合适提出明确的修正值，并在下一个月开始新的设定值 ?小结中一定要明确表明是新批号质控品启用的第一个月 每月分析小结（发生过失控的） ?小结中首先要将失控的情况反映，根据失控记录的情况简明地回顾。 ?例如：“本月x日（或第x次）发生失控，估计可能的误差来源是…，采取措施后回复到在控状态” ?再分析质控曲线的情况 每月分析小结（没有发生失控的） 小结中可写“本月30次质控中未发生失控情况，系统状态稳定，没有明显误差。” 再分析质控曲线的情况 每月分析小结例子 ?质控曲线的波动有规律性 ?分析：本项目的质控曲线呈周期性的波动，经查，与试 剂的更换有关，新试剂装载后，质控值升高（或降低）， AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF
护理部二级质控分析 第二季度，护理部按照《四川省综合医院管理年检查标准》，对全院12个护理单元每月分别进行了1次护理二级质量大检查、每月1次优质护理特色专项质量检查，现就护理质量检查中存在的问题进行总结、分析，总结如下： 一、工作总结 各科护士长组织护理人员认真学习中医护理指南及院内感染知识培训，以及“优质护理服务示范工程”活动，通过学习，激发全院护理人员学习热情；护理部组织护理人员第一季度组织三基护理理论考试，考试大部份同志取得了较为理想的结果。但是也存在一些问题： （1）护士长质量检查把关不严，按规定检查病历书写质量落实力度差，病房管理整改措施不力 （2）个别体温脉搏未及时测量，安全管理措施差 （3）治疗室保洁欠佳 （4）专科病房没有中长期计划 （5）护士长督促检查护理记录但不及时，护士长不审阅签字，个别护士态度差，病房巡视不到位 （6）急救药品管理不规范，消毒隔离管理差 （7）手术病人和危重病人未使用腕带 二、病房管理存在的问题 （1）急诊科： 1、病房、床头、床下、卫生间有杂物 2、地面有痰迹 3、病房有异味 4、晨间护理不到位 （2）内科 1、个别护士着装不整齐 2、床单不整洁，大单不及时更换 3、遗嘱查对记录填写不及时 4、药品抢救柜有积尘 （3）外科 1、病房地面、电视柜、卫生间有死角
2、基础护理不到位 （4）妇产科 1、治疗室物品放置不规范 2、病房床头、床下有杂物 3、卫生间有异味 三、危重病患者的护理及基础护理质量方面存在的问题 （1）急诊科：个别护士个别病人口腔护理未落实，指甲未修剪，未按要求使用管道标识。 （2）内科：病人“三知道”、护理人员“八知道”掌握差，饮食护理要点不熟悉，床单位不整洁、床下杂物多，便器放置不规范，晨晚间护理、送开水措施、口腔护理、“三短”、“六洁”、用药告知落实差。 （3）外科：病人“三知道”、护士“八知道”知晓率低，护士病室物品放置不规范，床单元布类更换不及时，饮食指导、头发护理、体位护理、用药告知落实差，晨间护理落实不扎实。 （4）妇产科：个别病人病人不知晓护士长、责任护士，责任护士对病人“八知道”掌握差，晨间护理落实不扎实，床单元不整洁。个别口腔护理未落实，用药指导落实差。产妇会阴护理、健康教育、饮食指导落实差。 四、消毒隔离方面 严格执行无菌技术操作规程，一人、一针、一管、一消毒，执行率100%；无菌物品、清洁物品分类存放，放置规范；治疗室、换药室每日消毒一次，每周大清洁一次，记录规范；一次性物品用后处理和生活垃圾、医用垃圾处置符合要求，设专人管理，交接记录完善。存在问题是： （1）急诊科： 1、个别护士着装不规范，未带口罩；治疗台清洁不规范。 2、洗胃机、吸引器、除颤器有积尘。 3、医疗垃圾桶不清洁 （2）内科： 1、治疗台、冰箱、医疗垃圾桶不清洁有积尘。 2、止血带未按照一人一袋执行。治疗室无菌柜、治疗台面、医疗垃圾桶不清洁，有积灰 （3）外科、妇产科：
2015年度质量控制分析报告 依据《质量手册》第四版第5章?“结果的质量控制”，《程序文件》第四版“质量控制程序”按照年度质量控制计划，我所对影响结果质量的各项因素进行了监控检查，现对全年监控控制进行分析。 1、人员培训与考核 1.1、上半年，业务室组织全所技术人员对18项检验参数的检验方法进行了集中学习，进一步加强加深技术人员的检验技能。 1.2、8月份全所人员对《检验检测机构资质认定评审准则》和新改版的《质量手册》《程序文件》等体系文件进行了学习讨论，使我所新版的体系文件顺利实施。 1.3、10-11月份，我所全体人员有对2015版药典进行了系统学习。 2、实验室间比对实验 5月29日～6月8日参加了由商丘市食品药品检验所组织的全市食药检系统实验室间比对实验。通过对比对样品的检测，验证了我所从组织计划、检测试验到结果分析，均得到了有效控制，结果表明，我所仪器设备检测能力、技术人员操作水平均达到了满意的效果。 3、质量监督检查 由质量负责人和质量监督员按照质量监督计划于10月份对我所的人员管理、设施设备、标准物质及内务管理等方面进行了检查，对在检查中发现的问题进行了及时纠正。
4、样品再检测 11月上旬，我所组织人员对本年度检验留样按照相同样品不同方法、不同检验人员进行了再次检验，通过对典型样品检验结果比对，再次验证了我所仪器设备的检测能力、技术人员的操作水平均达到了满意的效果 5、内审和管理评审 依据《检验检测机构资质认定评审准则》和新改版的《质量手册》《程序文件》，我所于11月下旬进行了内部质量审核和管理评审。通过审核证明了我所的质量方针与目标在保障人民用药安全有效方面，符合《药品管理法》及实施办法要求，符合《计量法》和《检验检测机构资质认定评审准则》等有关计量法律法规的要求。本机构建立的质量体系符合《检验检测机构资质认定评审准则》的要求。质量体系文件对质量活动的控制，充分体现了有效性和适应性。
各级质控分析原因及改 进措施 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1、护士填写评估单不认真不严谨，过于形式化，没有充分认识到各项评估单是护理记录的一部分，没有认识到它是具有法律依据的，缺乏敬业精神和慎独态度，把他当成一个工作量，填写不认真，抱有侥幸心理，造成评分不准确及有空项的问题。 2、医嘱过于依赖PDA签字，责任护士过早打印出医嘱单，在下一班执行时用PDA扫码签字，电脑系统上有签字记录，执行者认为PDA已扫码签字故未打印并手签，但过早打印出的医嘱单上无签名记录；检查医嘱如责任护士当日不在PDA上执行签字，次日无法在PDA上完成签字，导致医嘱有漏签的问题。
3、个别护士工作方法欠缺，画完体温后不及时查看体温单，未发现满页未打印，患者内镜检查及会诊会将病历送至相应科室，护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室，导致体温单不能加入病历；患者外出，测体温时不在病区，责任护士未及时绘制体温。 4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大，责任护士给予宣教后，患者依从性差，活动时不注意保护留置针，导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节-输液港患者少，科室接触输液港患者少，临床经验不足，认为输液港是闭合输液装置，不会发生脱管，未进行防导管滑脱评估，穿刺后未标明穿刺者姓名。 四、改进措施： 1、关于护士填写评估单不认真及严谨，对科室的评估单进行动态检查，护理文书指控项目中重点指控，对同一个人一个月大于等于两次评估单评估错误的在科室会议中点名批评，并立即整改。护理文书质量层层把关，将环节质量和终末质量控制相结合，首先文书书写者进行自我质量检查，下一班对上一班进行质量检查，护士长随时抽查，发现问题立即将信息反馈给当事人并限期整改。 2、关于过于依赖PDA签字，现规定责任护士PDA执行医嘱签字后，及时查看病历医嘱有无打印，如过早打印出的医嘱应及时手动签名，检查医嘱不能隔日签名问题已上报信息科，信息科未解决问题前，责任护士及时进行打印签字，避免医嘱漏签名。 3、关于个别护士工作方法欠缺，告知科室人员在画体温时，体温单上有显示住院日数，如住院日数显示为7天或7的倍数，责代表体温单满页，应及时查
2018年7月综合康复内科一级质控分析记录 一、本月各项检查整体情况 本月一级质控检查项目共5项，包括病区质量考核、基础护理考核、护理文件书写质量考核、患者身份识别、急救物品质量考核，其中达标率最高为急救物品管理和消毒灭菌质98.7%，其中合格率最低项目为合格率为88%，具体数据详见表1 1.1 2018年汇总扣分分值统计表2 项目目标值现况值 病区管理质量考核95 90 急救物品质量考核90 98 基础护理考核90 94 护理文件书写质量考核95 94.5 核心制度中患者身份识 95 93 别 二、本月质控项目分析 2.1 2018年月综合康复内科各项图1：各项质控达标率图 制表说明：表示重点
2.2本月扣分现状表 2.3扣分现状扣分百分比 2.3 2018年7月病区质量管理各项扣分详表1： 类 别 扣分项目扣分原因扣分 病区质量管理 组织管理0 人员管理 王凤燕工作流程回答不全 5 王蓉交接班制度回答不全 沈春柳配制消毒液浓度不达标 环境管理 处置室物品摆放不整齐 2 1号病房卫生间不清洁 药品管理高危药品（50%GS20ml）无高危药品标示 2 物品管理紫外线灯车表面有灰尘 1 科教研管理0 合计10
2.4 2018年7月病区质量管理各项扣分百分比统计表2： 扣分项目 扣分 百分比% 组织管理 0 0 人员管理 5 50 环境管理 2 20 药品管理 2 20 物品管理 1 10 科教研管理 0 合计 10 100 2.4 2018年7月病区质量管理各项扣分比例占比图1 ： 改善重点 三、本月改善重点 2018年7月一级质控小组针对病区质量管理进行每月不定期检查四次，其中人员管理扣5分，占扣分比例50%，为本月改善的重点，为提高病房管理质量针对人员管理进行系统分析，分析情况详见鱼骨图： 3.1 2018年7 月综合康复内科病房质量管理中人员管理执行不到位原因分析图2： 主要原因
2017年质控科第3、4季度医疗质量与安全专题分析汇总报告 通过第3、4季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如下： 1.内二科老年患者多，存在发生坠床潜在危险，带有护栏的病床不足。与总务科联系，增加防护。 2.个别病历及病程书写不及时，较多病程记录中病情变化用药变化及辅助检查结果不进行记录分析。 3.4.部分新聘护士对吸痰器、简易呼吸气囊的使用操作不熟练，对部分抢救流程、抢救设施不熟悉。责令科室加大对新聘护士各项操作技能的培训力度，并组织应急演练，护理部组织各科护士长抽查培训、演练效果，确保人人通关。 5.内一科大病房陪护人员较多，存在发生交叉感染的潜在危险。对患者及家属进行宣教，禁止患者到其他病房走动，减少陪护人员。 6.内三科清洁床单放在卫生间，不符合院感管理要求。责令其将清洁物品存放于库房，规范物品管理。 7.手麻科医护人员通道的三扇窗户下由于融化的冰水顺窗流下致墙壁潮湿，出现霉斑，不符合院感管理要求。建议相关部门对长有霉斑的墙面铲除2cm以下，并重新做好防护。 8.由于近期儿科患儿较多，门诊输液室和病房中午安排的护士少，存在安全隐患。通过调整护士上下班时间等排班方式，中午各增加1名护士。 9.由于患者较多，医生（尤其具有执业资格者）数量不足，都在超负荷工作，存在一定安全隐患，特别是内一科和内三科。目前全院存在人员年龄老化的问题，每年退休人员有13-14人，各科、各专业存在人员严重断档现象。 2017 09 30 （五）急诊科：1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；2、抢救记录不完善；3、急诊就诊病人登记项目不全；4、检验单不全。 三、整改措施 各科室将针对上述存在问题及类似情况认真检查落实，并迅速进行纠正，以后检查中再不能出现。各科质控小组加强活动，把医疗质量放在工作首位。具体措施如下： 1.责令被检查科室立即对所发现问题进行整改。 2.今后医务科、质控科对病程记录内容加强检查和处罚力度，尽可能完善相关病情和治疗的分析。 3.加强医疗安全教育，尽可能减少医疗纠纷，做到对医疗纠纷分析总结，切
实验室内质量控制精密度和准确度
实验室内质量控制精密度和准确度 固定污染源检测质量保证与质量控制技术规范 HJ/T 373-2007 4.6 实验室分析质量控制 4.6.1 分析测试 4.6.1.1 分析方法 分析方法按GB8978-1996 和有关行业排放 标准的规定执行。若监测项目的分析方法未在上述标准中作出规定，其分析测试方法可参见HJ/T 91-2002 中6.2。开展新的分析项目和分析方法时，应对该项目的分析方法进行适用性检验，了解和掌握分析方法的原理和条件。 4.6.1.2 稀释操作 当样品浓度超过检测上限并需要稀释时，宜移取10.00ml（包含10.00ml）以上样品进行稀释，并尽可能一次完成。对于必须逐级稀释的高浓度样品，应在稀释前制定逐级稀释操作方案。 4.6.2 实验室内质量控制 4.6.2.1 全程序空白 每批次监测样品应做全程序空白样品，以判断分析结果的准确性。可根据分析方法的需要，在分析结果中扣除全程序空白值对监测结果进
行修正。全程序空白值的测定方法见 HJ/T91-2002中11.6.1.1 的规定。 4.6.2.2 精密度控制 采用平行样测定结果判定分析的精密度时，每批次监测应采集不少于10%的平行样，样品数量少于10 个时，至少做1 份样品的平行样。若测定平行双样的相对偏差在允许范围内，最终结果以双样测定值的平均值报出；若测试结果超出规定允许偏差的范围，在样品允许保存期内，再加测一次，监测结果取相对偏差符合质控指标的两个监测值的平均值。否则该批次监测数据失控，应予以重测。部分项目控制要求见表1 相对偏差按（１）、（２）公式计算： 式中： —第i 次测量值。 i x x —n 次测量平均值。 n—测量次数
护 理质量出现这些问题的原因 物品方面 人员方面 方法问题 环境问题 留置针夹子松 病员服太薄 评估单过多 彩色打印级数量少 未及时指控 画完体温未查看有无满页 护士长奖罚力度不够 留置针夹子夹得位置不对 表单填写培训不到科室输液港患者少 穿刺处手臂剧烈活动 依赖PDA 签字 着急回家 宣教不到位 不认真检查病历 患者外出未测体温 打印医嘱时病历不在 为提高满意度 书写时环境嘈杂 护士责任心不强 打印机坏未及时修 专业培训欠缺 未按时检查 对病房管理不熟悉 病人询问事宜打断工作 医院临时培训造成工作遗漏 房间温度低 PDA 不够用 PDA 无法执行前一日检查医嘱 无开衫衣服 PDA 数量少 系统不自动更新诊断 PDA 扫码前打印医嘱 家属不配合 打印的体温单未放入病历 患者依从性差 临床经验不足 科室未做统一规 未做好查对工作 工作经验欠缺 平时不关心 工作方法欠缺 劳务费低不忍 思想不重视 陪护作用未发挥 患者家在外地 参加培训影响工作完成 未及时拿回外出病历 患者经济情况差 工作方法欠缺 依赖下一班 不及时打印医嘱单 护士填写评估单不认真不严谨 培训不到
从鱼骨图中分析出存在以上问题的主要原因是： 1、护士填写评估单不认真不严谨，过于形式化，没有充分认识到各项评估单是护理记录的一部分，没有认识到它是具有法律依据的，缺乏敬业精神和慎独态度，把他当成一个工作量，填写不认真，抱有侥幸心理，造成评分不准确及有空项的问题。 2、医嘱过于依赖PDA签字，责任护士过早打印出医嘱单，在下一班执行时用PDA扫码签字，电脑系统上有签字记录，执行者认为PDA已扫码签字故未打印并手签，但过早打印出的医嘱单上无签名记录；检查医嘱如责任护士当日不在PDA上执行签字，次日无法在PDA上完成签字，导致医嘱有漏签的问题。 3、个别护士工作方法欠缺，画完体温后不及时查看体温单，未发现满页未打印，患者内镜检查及会诊会将病历送至相应科室，护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室，导致体温单不能加入病历；患者外出，测体温时不在病区，责任护士未及时绘制体温。 4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大，责任护士给予宣教后，患者依从性差，活动时不注意保护留置针，导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节-输液港患者少，科室接触输液港患者少，临床经验不足，认为输液港是闭合输液装置，不会发生脱管，
医疗质控报告 被考核科室：临床各医疗片区、门急诊 考核日期：2013.10.23 参检人员： 医疗质量、病案质量管理委员会及相关科室： 为提高医疗质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷发生率，医务科、质控 办（医疗）于2013.10.23日组织有关质检人员，对临床各医疗片区、门急诊科业务工作进行了全面检查。为使大家能够及时地了解具体情况，现将本次 考察的结果，经归纳汇总后反馈如下，供决策层及相关科室分析讨论。同时， 希望通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进我院的医疗质量，达到切实加强医疗技术规范管理的目的。 一、基本情况 ㈠、医疗质控方面： 通过质控管理部门的反复强调，近期科室质控活动有所增多，各科室都 加强了对医疗核心制度执行情况的动态监控。针对一些最常见的漏洞和缺陷， 质控办、医务科与科室质控小组进行了反复交流，共同参与了改进过程。对 于之前的一些顽固性缺陷，我们进行了重点控制，使其发生率继续呈下降趋 势，相应地也促进了病案质量的整体提升。检查显示，在首诊负责制、三级
医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗核心制度的执行上，除个别科室有欠缺外，各科总体表现还是不错的。本轮检查中科室质控台账记录较好的病区有：内一、内二、外二、中医科等。目前，大部分科室的质控痕迹记录均有留存，但内容仍有欠缺，尤其是儿科的质量管理记录（如交接班本、疑难讨论、危急值登记、科室质控等记录）欠缺甚多，不够完善。望科室负责人要引起重视，积极带动科室质控人员，尽快完善相关记录。我们注意到，在针对上月整改落实的反馈上，各科室基本 上均未按要求定期向职能部门反馈，没有与职能管理部门之间形成良性互动。只有感染性疾病科在这方面做得较好，应予表扬。 ㈡、病历管理方面 本轮病历质检抽查未发现丙、乙级病历。其中书写较好的有：妇产科 151504-徐*娟、151527-倪*影，中医科151461-陈*。一份好的病历，可以客 观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。病历作为医疗活动信息的主要载 体,同时也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。截 止本月20号，病历归档的及时性不是很好，各科都存在延迟现象，内科病区 拖欠较为严重。就此，李*松副院长也在季度总结汇报会上作了强调，并敦促各相关科室应积极整改，及时做好病历归档。 目前，我院病历书写的及时性较以往虽有较大的改善，但仍有待进一步 提高。通过网络实时监控发现，大多数科室在病历书写及时性方面都有欠缺，
各级质控分析原因及改进措施 1 2020年4月19日
0 2020年4月19日
从鱼骨图中分析出存在以上问题的主要原因是： 1、护士填写评估单不认真不严谨，过于形式化，没有充分认识到各项评估单是护理记录的一部分，没有认识到它是具有法律依据的，缺乏敬业精神和慎独态度，把她当成一个工作量，填写不认真，抱有侥幸心理，造成评分不准确及有空项的问题。 2、医嘱过于依赖PDA签字，责任护士过早打印出医嘱单，在下一班执行时用PDA扫码签字，电脑系统上有签字记录，执行者认为PDA已扫码签字故未打印并手签，但过早打印出的医嘱单上无签名记录；检查医嘱如责任护士当日不在PDA上执行签字，次日无法在PDA上完成签字，导致医嘱有漏签的问题。 3、个别护士工作方法欠缺，画完体温后不及时查看体温单，未发现满页未打印，患者内镜检查及会诊会将病历送至相应科室，护士画完体温后打印出但病历未及时拿回科室，导致体温单不能加入病历；患者外出，测体温时不在病区，责任护士未及时绘制体温。 4、患者留置针穿刺处手臂剧烈活动导致静脉压力大，责任护士给予宣教后，患者依从性差，活动时不注意保护留置针，导致休疗时小夹子后有回血。 5、重点环节-输液港患者少，科室接触输液港患者少，临床经验不足，认为输液港是闭合输液装置，不会发生 1 2020年4月19日
脱管，未进行防导管滑脱评估，穿刺后未标明穿刺者姓名。 四、改进措施： 1、关于护士填写评估单不认真及严谨，对科室的评估单进行动态检查，护理文书指控项目中重点指控，对同一个人一个月大于等于两次评估单评估错误的在科室会议中点名批评，并立即整改。护理文书质量层层把关，将环节质量和终末质量控制相结合，首先文书书写者进行自我质量检查，下一班对上一班进行质量检查，护士长随时抽查，发现问题立即将信息反馈给当事人并限期整改。 2、关于过于依赖PDA签字，现规定责任护士PDA执行医嘱签字后，及时查看病历医嘱有无打印，如过早打印出的医嘱应及时手动签名，检查医嘱不能隔日签名问题已上报信息科，信息科未解决问题前，责任护士及时进行打印签字，避免医嘱漏签名。 3、关于个别护士工作方法欠缺，告知科室人员在画体温时，体温单上有显示住院日数，如住院日数显示为7天或7的倍数，责代表体温单满页，应及时查看并打印。如遇病历在其它科室，应及时将体温单打印出放好，病历拿回后及时加入病历或给下一班做好交班。 4、关于留置针穿刺处手臂剧烈活动，责任护士应重复宣教，告知患者穿刺处手臂剧烈活动后产生的影响，加 2 2020年4月19日