冠心病第一节病因和危险因素冠心病是由于冠状动脉解剖及功能的原因导致心肌缺血缺氧而发生的心脏病。冠状动脉以外原因如严重的体循环低血压、休克而继发的心肌缺血、缺氧，不能诊断为冠心病。本病是心内科常见病，致死、致残率高，已成为我国人群的主要死因之一。第一节病因和危险因素（一）引起心肌缺血缺氧的冠状动脉异常情况1．冠状动脉粥样硬化（图）图：冠状动脉粥样硬化（冠状血管血管内膜下脂质的沉积，粥样斑块，血栓的形成，使血管阻塞）2．冠状动脉痉挛3．其他冠状动脉病变如：先天畸形及（或）变异、主动脉或冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞、创伤、炎症、受压等（二）冠心病的危险因素与动脉粥样硬化的危险因素相似1．高血压2．高脂血症3．糖尿病4．吸烟5．性别 6．遗传因素 7．肥胖 8．体力活动过少 9．高同型半胱氨酸血症，...... 知识点：冠心病的概念第二节冠心病的分类 1．心绞痛 2．心肌梗死 3．无症状型冠心病（无症状心肌缺血）
4．缺血性心肌病 5．猝死第三节心绞痛（一）心肌氧供求平衡的影响因素（二）心绞痛的症状和体征典型症状：发作性胸痛不典型症状体征（三）心绞痛的辅助检查1. 心电图（1）静息心电图：可正常（2）心绞痛发作时心电图；可出现缺血型ST-T改变（3）心电图负荷试验（图）可为阳性结果。诊断敏感性、特异性不高，尤其女性图：心
电图负荷试验（4）动态心电图：可及时记录与症状相关的心电图改变。 2.超声心动图及负荷试验 3.同位素动静态心肌显像 4.冠状动脉造影（图4-1、4-2）及药物试验图：左前降支病变（箭头）这种严重的狭窄威胁左室前壁的冠状动脉的血液供应。图：右冠状动脉病变（箭头）优势右冠状动脉严重狭窄，威胁下壁、后壁以及右心室血液供应。
（四）心绞痛的临床分型 1. 根据发病时有无加快心率的诱因分型（1）劳力型心绞痛初发劳力型稳定劳力型恶化劳力型（2）自发型心绞痛静息型卧位型变异型（3）混合型心绞痛 2. 临床实用分型方法（1）稳定型心绞痛：稳定劳力型（2）不稳定型心绞痛初发劳力型恶化劳力型自发型急性心肌梗死后早期心绞痛（五）心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死（表1）
其它原因所致心肌缺血其它原因所致胸痛（症状学—胸痛）心脏神经症（六）心绞痛的治疗 1. 发作当时的治疗（1）一般治疗休息吸氧镇静（2）药物治疗硝酸酯类药物 2. 发作间期的治疗（1）一般治疗祛除诱因适当锻炼（2）药物治疗抗血小板药物：阿司匹林硝酸酯类药物β受体阻滞剂钙拮抗剂（3）特殊治疗冠状动脉介入治疗冠状动脉旁路移植术激光心肌血管重建术基因治疗知识点：心绞痛、不稳定型心绞痛第四节急性心肌梗死（一）病因及发病机制
不稳定斑块（下图）图：斑块破裂、血栓形成病理图血小板血栓形成红色血栓形成（图a、a-1）图： AMI冠造可见血栓
图：冠脉内血栓大体图冠脉管腔闭塞心肌持续缺血，坏死（下图）图：心肌梗死（色淡地区为梗死区，呈地图不规则形）（二）临床表现 1. 先兆 2. 症状 1）疼痛 2）全身症状 3）胃肠道症状 4）低血压、休克 5）心律失常6）心力衰竭 3. 体征 1）一般情况：焦虑、烦躁、苍白、大汗 2）生命体征：血压下降、体温升高、呼吸急促
3）心脏体征：心率增快，S3或S4，出现并发症可能有心包摩擦音，心尖部收缩期杂音，心律失常等体征。（三）急性心肌梗死的心电图表现（图5） 1. 特征性改变 Q波心梗在面向梗死区域的导联上出现 1）病理性Q波 2）ST段弓背向上抬高 3）T波倒置 2. 动态演变图：AMI心电图动态演变 1）超急期 2）急性期 3）恢复期 4）陈旧期 3. 定位诊断
（四）急性心肌梗死的实验室诊断 1. WBC可增加，ESR增快2. 血清生化标志物测定（1）AMI早期标志物：肌红蛋白发病2～4小时内可升高，但心肌特异性差（2）传统心肌酶测定：CK、CK-MB、AST、LDH升高，呈动态演变（3）血清肌钙蛋白测定：心肌坏死特异性标志物，AMI后4～6小时升高，可持续7～14天。（五）急性心肌梗死的其它辅助检查 1.同位素心
肌显像心肌热点扫描 2. 超声心动图检查 3.其它影像学检
查 CT、MRI （六）急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断 1. 临床
诊断标准 * 持续性缺血性胸痛 * 特征性心电图改变及衍
变 * 心肌酶或肌钙蛋白升高并符合动态演变规律以上三
项符合两项可诊断 2. 急性心梗的定位诊断 3. 主要依靠心电
图特征改变的部位或超声心动图发现室壁运动异常部位、同位
素心肌显像显示无灌注区等判定。 4.急性心肌梗死的鉴别诊断: 心绞痛（表1）急性心包炎急性肺栓塞主动脉夹层
急腹症其它原因所致胸痛（七）急性心肌梗死的并发症: 1. 心律失常：各种早搏、房扑、房颤、室速、室扑、室颤、各
种传导阻滞。 2.心力衰竭、心原性休克。 3.室壁瘤 4.乳头
肌功能失调及乳头肌断裂 5.室间隔穿孔及心脏破裂（下图）
6.附壁血栓及栓塞（下图）图：附壁血栓及栓塞
7.心梗后综合征（八）急性心肌梗死的治疗1．一般治疗
休息吸氧镇静止痛监护 2．一般药物治疗阿司匹林硝酸酯类药物β受体阻断剂血管紧张素
转换酶抑制剂肝素 3．再灌注治疗（1）溶栓疗法 a.
适应症缺血型胸痛持续超过半小时 ECG改变相邻
两个以上导联ST↑＞0.1mV 新出现的LBBB 发病后时间
<12小时 b.绝对禁忌症活动性内脏出血可疑主动脉
夹层近期头部外伤或已知颅内肿瘤已知出血性脑血管
意外史两周内有大手术或外伤史 c.相对禁忌症至
少两次BP＞180 / 110mmHg 慢性、严重高血压病史，用或未用药物治疗活动性消化道溃疡脑血管意外病史出血性疾病史或正使用抗凝剂持续较长时间或创伤性心肺复苏术后糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病妊娠期妇女曾用过链激酶（拟使用其它溶栓剂时则不作为禁忌症）d.判断溶栓是否成功的指标胸疼明显减轻抬高的ST 段迅速回落（下图）
血清酶峰值提前出现发生再灌注心律失常。溶栓后90分钟行冠状动脉造影示梗死相关血管开通 e.溶栓治疗的局限性成功率有限禁忌征多，适用人群有限再缺血、再梗死发生率高（2）紧急介入治疗 a. 直接PTCA/支架 b. 补救性PTCA （3）紧急旁路移植手术 4. 心律失常的治疗: a.室性早搏 b.室性心动过速、心室颤动c.房性早搏、心房纤颤 d.窦性心动过速、窦性心动过缓 e.房室传导阻滞 5.控制休克 a.床旁血流动力学监测 b.维持适当的血容量 c.使用血管活性药物 d.再灌注治疗 e.主动脉内气囊反搏（IABP） 6.治疗心衰：吗啡、利尿剂、血管扩张剂、多巴酚丁胺。心梗24小时内避免应用洋地黄。
7.并发症治疗（九）特殊类型心肌梗死 1. 非Q波心肌梗死* 有胸痛症状及心肌酶、肌钙蛋白升高；* 心电图不出现Q 波，也可不出现ST段抬高，而表现为ST段压低，T波倒置，心电图异常持续存在超过24小时，并有动态改变。与冠脉闭
塞不完全，自行再通或侧枝丰富使心肌坏死呈灶性或非透壁有关。急性期预后相对Q波心梗好，治疗措施与Q波心梗类似。无ST段抬高则不需溶栓治疗。但再闭塞率，梗死后心绞痛发生率高，应择期介入治疗改善远期预后。 2. 右心室梗死 * 多与下后壁心梗同时发生， * 临床可出现心排血量下降及右心衰竭体循环淤血表现。* 心电图表现为右胸导联v3R-V5RST 段抬高及动态演变。治疗时不宜利尿，出现低血压及右心衰但无左心衰表现时应扩张血容量。（十）急性心肌梗死后的二级预防及康复指导：: A Aspirin and Anticoagulants（阿司匹林和抗凝剂）
B Beta blockers and Blood Pressure（beta受体阻滞剂和血压）
C Cholesterol and Cigarettes（胆固醇和香烟）
D Diet and Diabetes（饮食和糖尿病）
E Education and Exercise（教育和锻炼）知识点：急性心肌梗死、非Q波心肌梗死本章自测题1．下列哪种情况不宜诊断“冠心病心绞痛”（单选题）答案 A. 冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血缺氧 B. 冠状动脉持续收缩引起的心肌缺血缺氧 C. 冠状动脉受心肌纤维压迫引起的心肌缺血缺氧 D. 主动脉瓣严重狭窄致冠状动脉灌注不足引起的心肌缺血缺氧 E. SBE赘生物脱落后栓塞冠状动脉引起的心肌缺血缺氧 2．冠心病的危险因素包括（单选题）答案 A. 高血压病、高脂血症、糖尿病、生育期女性 B. 高血压病、糖尿病、大量吸烟、酗酒 C. 高血压病、高脂血症、大量吸烟、十二指肠溃
疡 D. 高血压病、高脂血症、糖尿病、大量吸烟 E. 高脂血症、糖尿病、大量吸烟、其祖父于70岁时发现患有冠心病3．冠心病的分型包括（单选题）答案 A. 心绞痛、急性心肌梗死、陈旧心肌梗死、猝死、缺血性心肌病 B. 劳力型心绞痛、变异型心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病 C. 心绞痛、心肌梗死、猝死、扩张型心肌病、无症状心肌缺血 D. 心绞痛、心肌梗死、猝死、心力衰竭、心律失常 E. 心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、隐匿性冠心病4．以下哪些表现应考虑心绞痛诊断（单选题）答案 A. 体力活动后左胸针刺样疼痛伴持续性心电图胸前导联ST段水平形下移 B. 劳累后胸闷，深呼吸后好转，心电图示LBBB C. 每于夜间睡眠中发生呼吸困难，坐起后缓解 D. 常于骑车上坡时出现咽部哽噎感，休息3分钟左右自行缓解 E. 开始走路时出现胸闷，继续行走5分钟后自行缓解5．心肌缺血时心电图可以出现以下哪些表现（多选题）答案 A. ST段抬高 B. ST段水平形下移 C. T波倒置呈冠状T 波 D. 与平素心电图相比无明显变化 E. RBBB
6．关于心绞痛体征的说法以下哪项是正确的（单选题）答案A. 只要闻及第4心音即可诊断心绞痛 B. 未闻及第4心音不能诊断心绞痛 C. 胸痛时闻及二尖瓣区收缩期吹风样杂音，症状缓解后杂音消失提示心绞痛 D. 心尖部海鸥鸣是心绞痛的特异性体征 E. 以上都不是 7．关于心绞痛辅助检查的描述以下哪项是错误的（单选题）答案 A. 平板运动心电图阴性不能排除
心绞痛诊断 B. 超声心动图未见节段性室壁运动不良不能排除心绞痛诊断 C. 动态心电图未见ST段变化不能排除心绞痛诊断D. 同位素静态心肌断层显像发现局部放射性充盈缺损可以确立心绞痛诊断 E. 胸痛发作时心电图无异常发现不能排除心绞痛诊断8．关于不稳定心绞痛以下哪项是正确的（单选题）答案A. 由于不稳定心绞痛时冠状动脉内有血栓形成，因此应该给以溶栓剂治疗 B. 由于不稳定心绞痛时冠状动脉内有血栓形成，因此应该给以抗凝治疗 C. 为了避免消化道出血，未发生心肌梗死的患者不必给以阿司匹林口服 D. 为了避免硝酸甘油耐药，应尽量不给硝酸甘油治疗 E. 为了避免诱发冠状动脉痉挛，应尽量避免使用β受体阻滞剂9．关于心绞痛以下哪项是错误的（单选题）答案 A. 有劳力型心绞痛发作的患者应尽量避免体力活动 B. 有劳力型心绞痛发作的患者应尽量参加体力活动 C. 有自发型心绞痛发作的患者应随时备有硝酸酯类药物应急 D. 有劳力型心绞痛发作的患者应随时备有硝酸酯类药物应急 E. 体育锻炼中发生心绞痛频繁发作者应停止锻炼10．关于急性心肌梗死的定义以下哪项是正确的（单选题）答案 A. 发病1月以内尚未稳定的心肌梗死是急性心肌梗死 B. 发病以后ST段尚未回到等电位线的心肌梗死是急性心肌梗死 C. 发病以后血清中心肌损伤标志物尚未恢复正常的心肌梗死是急性心肌梗死D. 发病以后尚未形成Q波的心肌梗死是急性心肌梗死 E. 以上都不是11．关于急性心肌梗死的诊断以下哪项是正确的（单
选题）答案 A. 胸痛时间未超过30分钟的不能诊断急性心肌梗死 B. 血清肌钙蛋白水平未增高的不能诊断急性心肌梗死 C. 发病后心电图无ST段抬高表现的不能诊断急性心肌梗死 D. 胸痛发作时伴有心电图ST段弓背向上抬高呈单向曲线的诊断为急性心肌梗死 E. 以上都不是 12．关于急性心肌梗死以下哪项是错误的（单选题）答案 A. 早期使用阿司匹林可以改善急性心肌梗死患者的预后
B. 早期使用β受体阻滞剂可以改善急性心肌梗死患者的预后
C. 早期使用血管紧张素转换酶抑制剂可以改善急性心肌梗死患者的预后
D. 早期使用肾上腺糖皮质激素可以改善急性心肌梗死患者的预后
E. 早期使用溶栓药可以改善急性心肌梗死患者的预后13．关于急性心肌梗死以下哪项是正确的（单选题）答案 A. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息1天 B. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息1周 C. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息2周 D. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息1月 E. 以上都不是 14．关于急性心肌梗死以下哪项处理最恰当（单选题）答案 A. 急性心肌梗死合并低血压时应补充血容量治疗 B. 急性心肌梗死合并低血压时应使用洋地黄药强心治疗 C. 急性心肌梗死合并低血压时应使用多巴胺升压 D. 急性心肌梗死合并低血压时应使用磷酸二酯酶抑制剂增强心肌收缩力 E. 急性心肌梗死合并低血压时应根据血流动力学结果处理15．以下哪项是急性心肌梗死溶栓治疗的禁
忌症（单选题）答案 A. 5年前有腔隙性脑梗塞病史 B. 5年前有胃溃疡出血病史 C. 10天前曾行乳腺癌根治术 D. 1年前曾因急性心肌梗死用尿激酶溶栓治疗 E. 准备行紧急介入治疗16．以下哪项不能作为急性心肌梗死溶栓治疗成功的证据（单选题）答案 A. 用药后2小时内胸痛程度减轻一半 B. 用药后1小时内ST段回到等电位线 C. 血清乳酸脱氢酶的峰值出现于发病后第3天 D. 用药后1小时出现加速性室性自主心律 E. 用药后90分钟行冠状动脉造影未发现血管阻塞17．关于急性右心室心肌梗死以下哪项是错误的（单选题）答案 A. 常与左心室心肌同时受累 B. 常合并缓慢性心律失常 C. 常合并低血压甚至休克 D. 常遗留慢性右心功能衰竭 E. 常引起左心室充盈不足18．关于急性心肌梗死以下哪项是正确的（单选题）答案 A. 缺血样胸痛超过30分钟，心电图示LBBB，1周前心电图正常，应考虑溶栓治疗 B. 缺血样胸痛超过60分钟，心电图示胸前导联ST段下移超过0.3 mV，CK-MB明显升高，应考虑溶栓治疗。
C. 缺血样胸痛超过12小时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联仍抬高0.1 mV 以上，应考虑溶栓治疗
D. 发病1天，胸痛已缓解，胸前导联ST段仍抬高0.3 mV，应考虑溶栓治疗
E. 以上都不对 19．以下哪些说法是错误的（多选题）答案 A. 遇有突发急性心肌梗死者，为避免过多搬动引起不测，应就地观察，等其胸痛减轻后再送医院 B. 为避免诱发硝酸甘油耐药，冠心病患者有胸痛
发作时应尽量忍耐或服用速效救心丸，最好不用硝酸甘油 C. 发生心肌梗死后，至少1个月内不能从事体力活动 D. 冠心病患者不能参加跑步、骑车、游泳、登山等活动量较大的运动 E. 冠心病患者劳力型心绞痛发作时，应继续当时的活动，以便通过延长缺血时间促使测支循环建立20．以下哪些说法是正确的（多选题）答案 A. 冠心病患者应坚持一定体力活动以增强心肌对缺血的耐受性、促进侧支循环建立 B. 冠心病患者应避免引起屏气的动作以免诱发心肌缺血 C. 患有冠心病的高胆固醇血症患者应更加严格地控制胆固醇水平 D. 冠心病患者参加锻炼时应尽量维持心率不明显增加以免诱发心绞痛发作 E. 冠心病患者应坚持素食以免诱发高脂血症。
冠心病的危险因素 中国医学科学院北京阜外医院武阳丰 冠心病的危险因素是指在健康个体中发现的、并与随后发生的冠心病独立相关的因素，包括可改变的因素和不可改变的因素（表1）。当一个人已经发生了冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病，那些可改变的危险因素依然对疾病的进展和预后起作用。大量证据表明：改善生活方式或与之有关的危险因素能够降低随后发生或再次发生冠心病事件的危险。以下简要介绍冠心病的几种主要危险因素： 表 1 冠心病的主要危险因素 可改变的因素不可改变的因素 生理或生化因素 高血压 血脂异常包括：总胆固醇过高（或低密度脂蛋白胆固醇过高） 甘油三酯过高 高密度脂蛋白胆固醇过低 超重/肥胖 高血糖/糖尿病年龄 性别 家族史：早发冠心病个人史：已患冠心病易感基因 生活方式 吸烟
不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等） 缺少体力活动 过量饮酒 社会心理因素 （一）高血压 血压升高是冠心病发病的独立危险因素。大量研究表明，血压升 高可导致血管壁结构的改变，引发并加速动脉粥样硬化过程。高血 压患者血管腔的阻滞和斑块的破溃较血压正常者可能提早20年。无 论收缩压或舒张压升高都会显著增加冠心病发病和死亡的危险。1990年，一项]综合分析西方国家9个前瞻性研究的结果表明，舒张 压每升高5mmHg，冠心病发病危险增加20%。对东亚地区12个前瞻 性研究综合分析的结果得出，舒张压每增高5mmHg，冠心病发病危 险增加21%。对我国10组人群的前瞻性研究表明，舒张压每增加 5mmHg，冠心病事件发病危险增加24%。收缩压升高对冠心病的影响 与舒张压相似，收缩压越高，发生冠心病的危险也越大。 患者的血压水平对其冠心病的发病有预报意义。全美 15个地区15.9万人的前瞻性分析表明，不论是根据一次性血压测量，或6次血压测量平均值，血压与冠心病危险水平都呈正相关，即使在随访中只有一次血压升高也显示具有较高的冠心病死亡率。中国医学科学院心血管病研究所对5298名18 岁以上男工前瞻性资料的分析表明，随着收缩压和舒张压水平的增高，冠心病的发病和死亡危险均明显增高。（二）血脂异常
冠心病与颈动脉粥样硬化的关系作者：何汉康，陈剑，石磊，刘莉，韦爱欢，陈良细 【摘要】目的探讨冠心病与颈动脉粥样硬化的关系。方法对126例疑似冠心病的患者，行冠脉造影和颈动脉超声检查，并根据冠脉造影结果，分为非冠心病组及冠心病组，分别统计两组患者颈动脉粥样硬化的有无及严重度。结果发现心绞痛组和心肌梗塞组的颈动脉粥样硬化（AS）等级积分、Crouse积分和斑块数均明显高于非冠心病组（P均＜0.01），冠状动脉单支组和多支病变组与非冠心病组的AS 指标比较差异有高度显著性（P均＜0.01）；颈动脉超声的敏感性为81.61%，特异性为75.00%，总的诊断符合率为79.37%。结论冠心病患者大多合并有AS。 【关键词】冠状动脉疾病；颈动脉疾病；动脉硬化；超声检查 冠心病属动脉粥样硬化类疾病，其诊断与检查较为复杂，并有一定的侵入性。超声检查具有无创、简便特点，我们研究了颈动脉粥样硬化(AS)与冠心病的关系，目的在于寻找一种诊断冠心病的简便方法。 1 对象与方法 1.1 对象 本组126例是我科2003年5月～2005年5月的住院病人，均经冠状动脉造影检查。其中男90例，女36例，年龄66.13±11.21岁；冠心病组98例，其中男78例，女20例，年龄66.37±11.51岁，包括心绞痛62例，心肌梗塞36例。非冠心病组28例，其中男21例，女7例，年龄65.89±10.89岁，包括高血压病8例，扩张性心肌病6
例，肥厚性心肌病3例，主动脉瓣关闭不全2例，无器质性心血管病者9例。两组患者性别和年龄比较差异无显著性。 1.2 方法 1.2.1 病例分组 对疑似冠心病病人进行选择性冠状动脉造影。主要观察左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉，将冠脉狭窄程度≥50%作为有意义的病变；左主干狭窄≥50%，而无其它血管病变时，计为一支血管病变，将冠心病组病人分为单支病变组56例，多支病变组42例。按WHO冠心病的诊断标准和冠状动脉造影结果再将冠心病组病人分为心绞痛组和心肌梗死组。 1.2.2 观察方法 颈动脉超声检查仪为美国GE公司生产的Vivid7超声仪。对所有疑似冠心病病人均做颈动脉超声检查，检查前安静休息15min，以B超显像法显示颈动脉横轴和纵轴图像，观察动脉壁厚度，有无斑块及斑块形态、大小、有无狭窄及阻塞。以彩色多普勒显示管腔内血流空间分布及范围，观察细微硬化斑块，确定狭窄及阻塞部位。 1.2.3 颈动脉判定标准 ①AS的分型及等级积分［1］：正常：内膜无增厚，颈动脉内膜-中膜的厚度（IMT）＜1.00mm，0分；Ⅰ型：内膜局限增厚，但IMT ＜1.2mm，1分；Ⅱ型：动脉硬化斑块形成，但未造成明显狭窄，2分；Ⅲ型：20%≤管腔狭窄＜50%，3分；Ⅳ型：50%≤管腔狭窄＜99%，4分；Ⅴ型：血管完全闭塞，5分；②AS斑块Crouse积分法：将IMT＞
动脉粥样硬化 病因 本病病因未完全明了，目前认为本病是多种因素作用于不同环节所引起，这些因素称为易患因素或危险因素。主要有：①年龄：多见于40岁以上的中老年人。49岁以后进展较快，但青壮年亦可有早期病变。②性别：男性多见，男女比例约为2∶1，女性常见于绝经期之后。③高脂血症：血总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯、极低密度脂蛋白（VLDL）、载脂蛋白B100、脂蛋白-α（Lp-α）增高，高密度脂蛋白（HDL）、载脂蛋白AI和AⅡ降低，均属易患因素。④高血压：冠状动脉粥样硬化病人60％～70％有高血压，高血压病人患冠状动脉粥样硬化者较血压正常人高4倍，且无论收缩压抑舒张压增高都重要。⑤吸烟：吸烟增加冠状动脉粥样硬化的发病率和病死率达2～6倍，且与每日吸烟支数呈正比。⑥糖尿病：糖尿病病人动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病者高2倍，冠状动脉粥样硬化病人中糖耐量减退者颇常见。 较次要的有：①职业：从事体力活动少、脑力活动紧张、经常有紧迫感的工作较易患本病。②饮食：常进食较高的热量，较多的动物性脂肪、胆固醇、糖和盐者易患本病，西方的饮食方式是致病的重要因素。③肥胖：超标准体重的肥胖者易患本病，体重迅速增加者尤其如此。④A型性格：进取心和竞争性强、工作专心而休息不抓紧、性情急躁、强制自己为成就而奋斗者易患本病。⑤微量元素摄入：铬、锰、锌、钒、硒不足，铅、镉、钴过多为危险因素。⑥遗传：家族中有在较年轻时患本病者，其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。有认为本病属多基因遗传性心血管病。常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症，常是本病的易患因素，而作为本病易患因素的高血压和糖尿病也有遗传的影响。其他尚有缺氧、抗原-抗体复合物的作用、维生素C缺乏、动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素，维生素A、E缺少，铁贮存增多，也被认为易致本病。近年有认为巨细胞病毒感染也可能与本病有关。 半个世纪以来，本病在欧美发病率逐渐明显地增高，至60年代末成为流行性常见病，且在有些国家和地区，由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病已成为人群中首位的死亡原因。70年代以后，由于注意采取预防措施，本病发病率有下降趋势。以往本病在我国不多见，近年来由于人民保健事业的发展，许多疾病得到控制，人民平均期望寿命增长，生活水平提高，本病相对和绝对地增多，现已跃居于人口死亡的主要原因之列。 分型说明 本病发展过程，可分为四期： 1．无症状期或隐匿期其过程长短不一，包括从较早的病理变化开始，直到动脉 粥样硬化已经形成，但尚无器官或组织受累的临床表现。 2．缺血期症状由于血管狭窄、器官缺血而产生。 3．坏死期由于血管内血栓形成或管腔闭塞而产生器官组织坏死的症状。 4．硬化期长期缺血，器官组织硬化（纤维化）和萎缩而引起症状。
动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系 动脉粥样硬化(atherosclerosis)是西方发达国家的主要死亡 原因，随着我国人民生活水平提高和饮食习惯的改变，该病亦成为我国主要死亡原因。动脉粥样硬化始发自儿童时代而持续进展，通常在中年或中老年出现临床症状。由于动脉粥样硬化斑块表现为脂质和坏死组织的聚集，因此以往认为动脉粥样硬化是一种退行性病变。现在认为，本病变是多因素共同作用的结果，首先是病变处平滑肌细胞、巨噬细胞及T 淋巴细胞的聚集；其次是包括胶原、弹性纤维及蛋白多糖等结缔组织基质和平滑肌细胞的增生；第三是脂质，其中主要含胆固醇结晶及游离胆固醇和结缔组织。粥样硬化斑块中脂质及结缔组织的含量决定斑块的稳定性以及是否易导致急 性缺血事件的发生。【病因】 本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，这些因素称为危险因素(riskfactors)。主要有：(一)血脂异常 血脂在血液循环中以脂蛋白形式转运，脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)、中等密度脂 蛋白(IDL)及高密度脂蛋白(HDL)。各种脂蛋白导致粥样硬化
的危险程度不同：富含甘油三酯的脂蛋白如乳糜微粒和VLDL被认为不具有致粥样硬化的作用，但它们脂解后的残粒——分别为乳糜微粒残粒和IDL——能导致粥样硬化。现已明确VLDL代谢终末产物LDL以及脂蛋白(a)(Lp(a))能导致粥样硬化，而HDL则有心脏保护作用。 血脂异常是指循环血液中的脂质或脂蛋白的组成成分浓度 异常，可由遗传基因和/或环境条件引起，使循环血浆中脂蛋白的形成、分解和清除发生改变。最近完成的几项大规模临床试验(4S、WOSCOPS、FATS、REGRESS、CARE)采用3-羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制剂降低血脂进行一级和二级预防研究，结果显示降低血脂可以使各种心血管事件(包括非致命性心肌梗死、任何原因所致的死亡、脑血管意外等)的危险性降低高达30％。其中心肌梗死危险性的下降高达62％。另外，调整血脂治疗后，粥样硬化病灶可以减轻或消退。 (二)高血压 在不同地区和不同人种中进行的许多观察性流行病学研究，都确定高血压与冠心病和脑卒中的发病率直接相关。血压和心血管事件危险性之间的关系连续一致，持续存在并独立于其他危险因素。年龄在40～70岁之间，血压在115/75mmHg 至185/115mmHg的个体，收缩压每增加20mmHg、舒张压每增加10mmHg，其心血管事件的危险性增加一倍，临床研
冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的观察与护理 单位： 摘要：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的观察与护理 ` 关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的观察与护理
冠状动脉粥样硬化性心脏病，系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。非冠状动脉性原因引起心脏生理需求超过冠状动脉释氧或心肌灌注不足，如贫血、严重心肌肥厚、主动脉瓣狭窄或严重关闭不全、主动脉夹层动脉瘤破裂、冠状动脉栓塞等则不包括在内。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。 【病因】引起动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主要和下列因素有关： 1.血脂异常目前认为和动脉粥样硬化形成关系最密切的血脂异常为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高；高密度脂蛋白尤其是它的亚组分Ⅱ(HDLⅡ)减低，载脂蛋白A(Apo A)降低和载脂蛋白B(Apo B)增高也被认为是致病因素。新近研究认为脂蛋白(a)增高是独立的致病因素。 2.高血压血压增高与本病关系密切。高血压病人患本病者较血压正常者高3-4倍，冠状动脉粥样硬化病人60％一70％有高血压。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。 3.吸烟吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进动脉粥样硬化的形成。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高2-6倍，且与每日吸烟的支数呈正比。吸烟者戒烟后发病危险可减少。 4.糖尿病糖尿病多伴有高脂血症、血Ⅷ因子增高及血小板活力增高，使动脉粥样硬化的发病率明显增加。糖尿病病人心肌梗死发病率比正常人高2倍。 5.肥胖肥胖者(超标准体重10％为轻、20％为中、30％为重度肥胖)易患本病，体重迅速增加者尤其如此。 6.缺少活动缺少体力活动者冠心病发病率较高，而经常体力锻炼者血脂常较低，较少发生动脉粥样硬化。 7.家族史有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，动脉粥样硬化的发病率比无此类家族史者明显增高。 8.其他年龄在40岁以上，男性或女性绝经期后，进食过多的动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐，性情急躁、竞争性过强、工作专心而不注意休息、强制自己为成就而奋斗的A型性格者均易患冠心病。 近年发现的危险因素还有：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中一些凝血因子增高等。 【临床分型】根据冠状动脉病变的部位、范围及病变严重程度、心肌缺血程度，可将冠心病分为以下各型： 1.隐匿型冠心病亦称为无症状型冠心病。病人无自觉症状，而静息时或负荷试验后心电图有心肌缺血性改变(ST段压低、T波低平或倒置)，心肌无明显组织形态改变。 2.心绞痛型冠心病有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，心肌可无组织形态改变或有纤维化改变。 3.心肌梗死型冠心病由于冠状动脉闭塞以致心肌急性缺血坏死，症状严重，常伴有心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死等严重并发症。 4.缺血性心肌病型冠心病临床表现与原发性扩张型心肌病类似，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。 5.猝死型冠心病因原发性心脏骤停而死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重室性心律失常所致。 新近文献中常提到“急性冠状动脉综合征”，被认为是冠状动脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。约占所有冠心病病人的30％，可表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。 心绞痛 心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。 【病因与发病机制】最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄和(或)痉挛。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全较为常见，肥厚型心肌病、先天性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓塞等亦可是本病病因。 心肌平时能最大限度地利用冠状动脉中的氧，当氧的需求量增加时，只能依靠增加冠脉血流量来提供。在正常情况下，冠脉循环有很大的储备力量，运动、心动过速使心肌氧耗量增加时，可通过神经体液的调节，扩张冠状动脉，增加冠脉血流量以进行代偿，故正常人不出现心绞痛。 当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，使心肌的供血量相对地比较固定。一旦心脏负荷突然增加，如体力活动或情绪激动等使心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加；或当冠状动脉发生痉挛时，其血流量减少；或在突然发生循环血流量减少的情况下，冠脉血液灌注量突降，其结果均导致心肌血液供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，引起心绞痛发作。 在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤
冠心病的危险因素
冠心病的危险因素 中国医学科学院北京阜外医院武阳丰 冠心病的危险因素是指在健康个体中发现的、并与随后发生的冠心病独立相关的因素，包括可改变的因素和不可改变的因素（表1）。当一个人已经发生了冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病，那些可改变的危险因素依然对疾病的进展和预后起作用。大量证据表明：改善生活方式或与之有关的危险因素能够降低随后发生或再次发生冠心病事件的危险。以下简要介绍冠心病的几种主要危险因素： 表 1 冠心病的主要危险因素 可改变的因素不可改变的因素 生理或生化因素 高血压 血脂异常包括：总胆固醇过高（或低密度脂蛋白胆固醇过高） 甘油三酯过高 高密度脂蛋白胆固醇过低超重/肥胖 高血糖/糖尿病年龄 性别 家族史：早发冠心病个人史：已患冠心病易感基因 生活方式 吸烟 不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）缺少体力活动 过量饮酒 社会心理因素 （一）高血压
血压升高是冠心病发病的独立危险因素。大量研究表明，血压升高可导致 血管壁结构的改变，引发并加速动脉粥样硬化过程。高血压患者血管腔的阻 滞和斑块的破溃较血压正常者可能提早20年。无论收缩压或舒张压升高都会 显著增加冠心病发病和死亡的危险。1990年，一项]综合分析西方国家9个前 瞻性研究的结果表明，舒张压每升高5mmHg，冠心病发病危险增加20%。对东 亚地区12个前瞻性研究综合分析的结果得出，舒张压每增高5mmHg，冠心病 发病危险增加21%。对我国10组人群的前瞻性研究表明，舒张压每增加 5mmHg，冠心病事件发病危险增加24%。收缩压升高对冠心病的影响与舒张压 相似，收缩压越高，发生冠心病的危险也越大。 患者的血压水平对其冠心病的发病有预报意义。全美 15个地区15.9万人的前瞻性分析表明，不论是根据一次性血压测量，或6次血压测量平均值，血压与冠心病危险水平都呈正相关，即使在随访中只有一次血压升高也显示具有较高的冠心病死亡率。中国医学科学院心血管病研究所对5298名18 岁以上男工前瞻性资料的分析表明，随着收缩压和舒张压水平的增高，冠心病的发病和死亡危险均明显增高。 （二）血脂异常 1．血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与冠心病发病 的关系 早在上世纪初，临床观察和尸体解剖的对照研究已发现，血清胆固醇水平 的升高与动脉粥样硬化特别是冠心病的发生明显相关。人群流行病学研究则 始于美国的弗明翰心脏研究，在其对5000多人的14年随访中发现，TC水平 与冠心病的发生呈强大的正相关关系，但在男性中相关强度则随年龄的增加
高血脂、高血压与冠心病和动脉硬化关系 高脂血症、高血压等导致动脉粥样硬化，而冠心病就是冠状动脉粥样硬化，高血脂、高血压是因，冠心病、动脉硬化是果。 一、动脉粥样硬化 有生活经验的人都知道，厨房的下水管道经常堵，这是因为厨房的下水中油脂太多，经年累月粘附在管道内，管腔越来越窄最后堵塞。 如果管道内壁光滑，油脂就不容易贴壁粘附；如果管道内壁粗糙，油脂就很容易粘附在管壁。 血脂中的低密度脂蛋白在动脉血管的“旅行”过程中，一旦发现动脉内膜有损伤（比如说高血压损伤血管内膜），就会停下来进行修补，并在该处聚集。这如同厨房油腻的下水，粘附在血管内壁，沉积在血管内膜下形成黄色斑块样物质，我们称动脉粥样硬化。而长期高血压导致血管内膜损伤，类似于管道内壁粗糙，更容易引起粥样硬化的发生，所以说高血压合并高血脂是狼狈为奸，危害更大。 当然，导致动脉粥样硬化的危险因素还有吸烟、糖尿病等，二者和高
血压一样，也是引起血管内膜损伤。 全身任何部位的血管都可能发生动脉粥样硬化，但血流量大的血管更容易发生，比如心脏的冠状动脉、大脑的动脉、肾动脉、下肢动脉等。如果发生在冠状动脉，就是冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病；如果发生在大脑动脉，就引起脑动脉硬化，脑梗塞，脑出血等；如果发生在其他部位，就引起肾动脉狭窄，下肢动脉硬化闭塞等。 二、动脉粥样硬化的预防措施 动脉粥样硬化的发生和发展是多种危险因素共同作用的结果，综合治理、有效控制各种危险因素，可有些预防动脉粥样硬化。 1、改善生活方式 改善生活方式是预防动脉粥样硬化的基石，在此基础上，可联合抗动脉粥样硬化药物治疗。 生活方式管理包括健康饮食、规律运动、控制体重、戒烟限酒、调整心态等措施。 美国血脂异常管理指南提出，生活方式管理分四步走：
【单项选择题】 1. 冠心病心绞痛发作的典型部位是（）。 A. 胸骨体下段之后 B. 心前区 C. 心尖部 D. 剑突下 E. 胸骨体中、上段之后 【答案】E 【解析】P76；部位及放射部位典型部位为胸骨体上中段的后方，也可在心前区，常放射至左肩、内侧臂至小指及无名指，或至颈部、咽部、下颌骨，少数可放射于其他不典型部位或放射部位疼痛更显着。心前区疼痛范围如手掌大小、界线不清。 2. 不属于冠心病主要危险因素的是（）。 A. 吸烟 B. 高血压 C. 酗酒 D. 冠心病家族史 E. 高胆固醇血症 【答案】C 【解析】P77-79；冠心病危险因素： 1）高血压； 2）血脂异常和高胆固醇血症； 3）超重和肥胖； 4）糖尿病； 5）生活方式：吸烟、高脂饮食、缺乏身体活动 6）其他：冠心病家族史在其发病中具有重要作用，是一独立的危险因素。精神紧张、忧虑、时间紧迫感等与冠心病发病的关系还不明确，但对已患有冠心病的患者，可诱发其急性发作。
3. 引起冠心病的最主要的病因是（）。 A. 高血压病 B. 脑动脉硬化 C. 肥胖 D. 糖尿病 【答案】A 【解析】P77；高血压是发生冠心病的重要危险因素，无论是收缩压还是舒张压增高，发生冠心病的危险性都随之增高。血压愈高，动脉粥样硬化程度愈严重，发生冠心病或心肌梗死的可能性也愈高。 4. 冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是（）。 A. 疼痛的时续时间及对含服硝酸甘油的反应不同 B. 疼痛的放射部位不同 C. 疼痛的性质不同 D. 疼痛的部位不同 E. 疼痛时是否伴有恶心 【答案】A 【解析】P76；1）冠心病心绞痛部位是胸骨上中段后方；发作时有压迫、紧缩或发闷，有时有窒息和濒死感，疼痛可轻可重，重者伴有焦虑冷汗，且发作时患者不自觉停止原来的活动，直至症状缓解；疼痛出现后，常逐渐加重，1-5分钟而自行缓解，偶尔长达15分钟，休息或舌下含化硝酸甘油而缓解。 2）心肌梗死突出的症状为胸痛，疼痛较心绞痛更剧烈，呈压榨性或绞窄性，难以忍受，患者有濒死感，烦躁不安；部位及放射部位与心绞痛相同，持续时间持久，多在半小时至几个小时或更长，休息和含化硝酸甘油不能缓解，常需要使用麻醉性镇痛剂。急性心肌梗死的诊断根据典型的临床表现、特征性心电图改变和血清酶学的升高，一般并不困难。 5. 高脂血症是以下哪种病理变化发生的首要危险因素（） A. 胰岛素抵抗 B. 血管痉挛 C. 血栓形成 D. 肥胖
可改变的冠心病危险因素 在某种因素存在或暴露时，动脉硬化发生的危险性增加。而进行干预后，可能减少其发生率，这些与冠心病相关的危险因素被称为冠心病的危险因素。然而那些危险因素指的是哪些呢？ 迄今为止，已发现的冠心病危险因素达200多种，如年龄、性别、家族史等不可改变的因素，有助于人们确定重点的防治对象。另外，高血压、高胆固醇血症、FK3和吸烟等属于可以改变的危险因素，而这些因素与人们的生活方式、环境因素有关，这些都属于冠心病高发人群需要了解和控制的重点内容。 2000年美国心脏病协会将冠心病的危险因素分为五大类： 第一类为致病性危险因素，如吸烟、高血压、高胆固醇或高低密度脂蛋白胆固醇、低高密度脂蛋白胆固醇、高血糖等。 第二类为斑块负荷性危险因素，包括年龄、静息心电图ST改变。
第三类为条件性危险因素，有高甘油三酯、低密度脂蛋白、高脂蛋白、高同型半胱氨酸、高纤溶酶原激活及抑制物和纤维蛋白原等。 第四类为促发性危险因素，如超生与肥胖、体力活动少、早发冠心病家族史、社会因素、行为因素、胰岛素抵抗等。 第五类是易感性危险因素，如左心室肥厚。 日常生活中的许多因素是导致冠心病的原因。比如吸烟，开始吸烟的年龄越早、每日吸烟量越大、吸烟年数越长者，患冠心病的危险性越大，冠状动脉病变越严重。我国的前瞻性研究表明，吸烟者比不吸烟者冠心病发生的危险增加2.2倍。有研究显示，心血管疾病中有近1/5的患者死于吸烟，吸烟是心脏猝死及外周血管疾病最主要的危险因素。 除此之外，饮食方面还应当限制盐摄入量，过量则可能引起高血压；也应注意钾的摄入，新鲜蔬菜和水果是钾的主要来源。还应当多食用一些抗氧化食物，如西红柿、胡萝卜、洋葱、全麦、茶等。 我的一个朋友今年48岁，前段时间，母亲生病住院期间，因照料母亲，操劳过度，突然晕倒，到医院检查，诊断为冠心病，当时值班的医生建议他急诊入院，心脏要放支架，他因经济条件差，无法负担住院手术的费用，当时没有住院治疗，询问病史，没有高血压病史，当时胸闷痛，熬夜引起的心脏供血不足。住院时的一个病友听说后，就给朋友介绍
影响冠心病的主要危险因素--高血压*导读：冠心病的发病以至由于冠心病发作而引起的死亡，是随着血压的升高而增加的，因此将血压控制在正常范围，对防止冠心病的发生有着非常重要的意义。…… 1. 血压升高是冠心病发病的独立危险因素 高血压是人们普遍易患的一种疾病。大量研究表明，高血压可损伤动脉内皮，进而引发动脉硬化，并加述动脉硬化进程。血压升高所致动脉硬化引起的危害，最常见的有：冠状动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化和间歇性跛行。研究表明，舒张压的水平与日后发生冠心病的危险呈明显正相关；收缩压升高对冠心病的影响与舒张压相似，收缩压越高，患冠心病的危险性就越大。 2. 血压水平对冠心病发病的影响 研究表明，冠心病发病与血压水平呈正曲线相关。收缩压≥21.3kPa ( 160mmHg ) 和(或)舒张压≥12.7kPa ( 95mmHg )者，其冠心病的发病是正常血压者的2~3倍。20世纪60年代中期，美国退伍军人管理局采用临床对照试验证实：高血压能增加心管管病的发生和死亡率。在我国，高血压患病逐年升高，目前约有1亿高血压患者。我国学者对北京首都钢铁公司所作的冠心病危险因素前瞻性研究资料表明，随着收缩压或舒张压水平的增高，心绞痛、心肌梗塞或冠心病猝死的发病也明显增加。此外，舒张压和收缩压对冠心病发病的危险相似，而且舒张压和收缩压引起
冠心病死亡的危险大于发病的危险。 需要强调的是，患高血压的同时合并其他危险因素时，所表现出的危害大于单纯的血压升高。血压升高通常伴有高血脂症、高血糖、纤维蛋白原升高和心电图不正常，这些都增加冠心病的发病危险。对北京首钢工人的调查资料表明，控制血清胆固醇后，临界高血压与确诊高血压患者的冠心病发病的风险比是正常血压 组的12.7和3.6倍。当收缩压≥21.3kPa (≥160mmHg )和舒张 压≥12.7 kPa (≥95mmHg )又伴有TC(总胆固醇)>6.24mmol/L ( 240mg/dl)时，冠心病的发病率则较血压和胆固醇都在正常范 围者高11.3倍。这说明：两种危险因素同时存在时，对冠心病 的影响程度明显升高。 总之，高血压作为冠心病的一个独立危险因素，在不依赖其他已知危险因素的情况下同样也有致病作用。换言之，冠心病的发病以至由于冠心病发作而引起的死亡，是随着血压的升高而增加的，因此将血压控制在正常范围，对防止冠心病的发生有着非常重要的意义。
冠心病 第一节病因和危险因素 冠心病是由于冠状动脉解剖及功能的原因导致心肌缺血缺氧而发生的心脏病。冠状动脉以外原因如严重的体循环低血压、休克而继发的心肌缺血、缺氧，不能诊断为冠心病。 本病是心内科常见病，致死、致残率高，已成为我国人群的主要死因之一。 第一节病因和危险因素 （一）引起心肌缺血缺氧的冠状动脉异常情况 1．冠状动脉粥样硬化（图） 图：冠状动脉粥样硬化 （冠状血管血管内膜下脂质的沉积，粥样斑块，血栓的形成，使血管阻塞） 2．冠状动脉痉挛 3．其他冠状动脉病变如：先天畸形及（或）变异、主动脉或冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞、创伤、炎症、受压等 （二）冠心病的危险因素 与动脉粥样硬化的危险因素相似 1．高血压 2．高脂血症 3．糖尿病 4．吸烟 5．性别 6．遗传因素 7．肥胖 8．体力活动过少 9．高同型半胱氨酸血症，...... 知识点：冠心病的概念 第二节冠心病的分类 1．心绞痛 2．心肌梗死 3．无症状型冠心病（无症状心肌缺血）
4．缺血性心肌病 5．猝死 第三节心绞痛 （一）心肌氧供求平衡的影响因素 （二）心绞痛的症状和体征 典型症状：发作性胸痛 不典型症状 体征 （三）心绞痛的辅助检查 1. 心电图 （1）静息心电图：可正常 （2）心绞痛发作时心电图；可出现缺血型ST-T改变 （3）心电图负荷试验（图）可为阳性结果。诊断敏感性、特异性不高，尤其女性 图：心电图负荷试验 （4）动态心电图：可及时记录与症状相关的心电图改变。 2.超声心动图及负荷试验 3.同位素动静态心肌显像 4.冠状动脉造影（图4-1、4-2）及药物试验 图：左前降支病变（箭头） 这种严重的狭窄威胁左室前壁的冠状动脉的血液供应。 图：右冠状动脉病变（箭头）优势右冠状动脉严重狭窄，威胁下壁、后壁以及右心室血液供应。
A、高血脂、动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗塞、脑血栓的食疗 一、疾病概述 1.动脉粥样硬化是动脉硬化的血管病中常见而最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失云弹性和管腔缩小。动脉粥样硬化的特点是在上述病变过程中，受累动脉的病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复合糖类积聚，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的还渐退化和钙化。现代细胞和分子生物学技术显示动脉粥样硬化病变是具有平滑肌细胞增生，大量胶原纤维、弹力纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成，以及经细胞内、外脂质积聚的特点。由于动脉内膜积聚的脂质外观黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。动肪硬化会导致血液循环不畅、血流受阻，甚至会导致血管破裂，继而导致各种心脑血管疾病，如冠心病、脑血栓、脑溢血等。 2.动脉硬化发生的原因，主要是现在人们过食（过量饮食）、饱食、美食以及饮食了环境污染中的有害物质所造成的。由于现在人们饮食不当，血液中存在着大量脂肪、糖、蛋白质、重金属等物质，也正是由于血液中存在着这些过多的物质，过多脂质、粘多糖、重金属等物质沉淀于血管壁，形成了动脉硬化病。 3.对于早期的动脉硬化病患者，大多数患者几乎都没有任何临床症状，都处在隐匿状态下潜伏发展。 4.对于中期的动脉硬化的病患者，大多数患者都或多或少有心悸、心慌、胸痛、胸闷、头痛、头晕、四肢凉麻、四肢酸懒、跛行、视力降低、记忆力下降、失眠、多梦等临床症状，不同的患者会有不同的症状。此时，做许多常规的医学检查如心电图、血脂、血流变、脑电图、脑血量等，都查不出什么病变。临床医师大都让患者不以为然、无大妨碍，不了了之。这让患者又继续病入膏盲。 5.对于晚期的动肪硬化病患者，大多数患者都已发展成了心绞痛、心肌醒塞、脑卒中、肾动脉硬化等病症，常规的医学检查就很容易检查出了。这时，临床医师再为患者开了许多降脂、降压增加心肌供氧功能等药物，进行对症治疗，比如让高血压患者终年服用降压药、高血脂患者张年服用降脂药等，这些对逆转病情已无能为力了，着时光的流逝而病这终究会一天天加重，直至病入膏盲而死亡于高血压、冠心病等心血管疾病，以及其它的疾病，同时也包括其它的许多种常见的多发病、慢性病，采用西医西药，十有八九都是治不好的，只是对症治疗，病因治疗十分困难，主样病魔无情地夺走了许多患者的宝贵生命。 二、防治要点 1.控制热量：摄入的热量必须与消耗的热量相平衡，要通过合理平衡膳食和加强体力活动，把这种平衡保持在标准体重范围内。 2.低脂饮食：少食动物油，代之以植物油，如豆油、花生油、玉米油等，用量为每人每日25号，每月在750克以内为宜。要限制食物中的胆固醇量，每日每人应在300毫克以内。蛋黄以及肝、肾等动物内脏中脂肪含量较高，应少信用。 3.低糖饮食：限制精制糖和含糖类的甜食，包括点心、糖果和饮料的摄入。随着饮料工业的发展，各种含糖类饮料不断增加，当过多饮用含糖饮料时，体内的糖会黑心化成脂肪，并在体内蓄积，不公会增加体重，而且会增设血粮、血脂及血液粘稠度，对动脉硬化的恢复极为不利，所以也要控制饮料的应用。现在一些厂家生产的保健型饮料，用一些甜味物质来声价十倍代蔗糖，既满足了喜好甜食者的口感，又不会给机体增加负担，受到了人们的普遍欢迎。
第一节动脉粥样硬化与冠心病 动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS）是动脉硬化中常见的类型，动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称，主要包括动脉粥样硬化、动脉中层钙化和小动脉硬化三种。为心肌梗塞和脑梗塞的主要病因。 冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病，冠心病是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。冠心病是冠状动脉粥样硬化的结果，是一种最常见的心脏病，症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。动脉硬化是动脉的一种非炎症性病变，可使动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭小。动脉硬化是随着人年龄增长而出现的血管疾病，其规律通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。男性较女性多，近年来本病在我国逐渐增多，成为老年人死亡主要原因之一。冠心病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者多于体力劳动者，平均患病率约为6．49％，而且患病率随年龄的增长而增高。 心脏解剖
冠心病发生 冠心病的大体病理学外观 1.疾病介绍 【发病机制】 本病发病机理未完全阐明，近年研究虽有进展但目前仍然是以多种学说或假说从不同角度来阐述。正常动脉壁由内壁中膜和外膜三层构成。内膜由单层内皮细胞、结缔组织和有孔的内弹力板组成在内皮细胞和弹力板之间（也称内皮下
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢影响冠心病的主要危险因素 导语：1 血压升高是冠心病发病的独立危险因素高血压是人们普遍易患的一种疾病。大量研究表明，高血压可损伤动脉内皮，进而引发动脉硬化，并加 1. 血压升高是冠心病发病的独立危险因素 高血压是人们普遍易患的一种疾病。大量研究表明，高血压可损伤动脉内皮，进而引发动脉硬化，并加述动脉硬化进程。血压升高所致动脉硬化引起的危害，最常见的有、脑动脉粥样硬化和间歇性跛行。研究表明，舒张压的水平与日后发生冠心病的危险呈明显正相关；收缩压升高对冠心病的影响与舒张压相似，收缩压越高，患冠心病的危险性就越大。 2. 血压水平对冠心病发病的影响 研究表明，冠心病发病与血压水平呈正曲线相关。收缩压21.3kpa （ 160mmHg ）和（或）舒张压12.7kpa （ 95mmHg ）者，其冠心病的发病是正常血压者的2~3倍。20世纪60年代中期，美国退伍军人管理局采用临床对照试验证实。在我国，高血压患病逐年升高，目前约有1亿高血压患者。我国学者对北京首都钢铁公司所作的冠心病危险因素前瞻性研究资料表明，随着收缩压或舒张压水平的增高，心绞痛、心肌梗塞或冠心病猝死的发病也明显增加。此外，舒张压和收缩压对冠心病发病的危险相似，而且舒张压和收缩压引起冠心病死亡的危险大于发病的危险。 需要强调的是，患高血压的同时合并其他危险因素时，所表现出的危害大于单纯的血压升高。血压升高通常伴有高血脂症、高血糖、纤维蛋白原升高和心电图不正常，这些都增加冠心病的发病危险。对北京首钢工人的调查资料表明，控制血清胆固醇后，临界高血压与确诊 生活中的小常识分享，对您有帮助可购买打赏
题目：冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease 课时安排（3学时） 教学课型（理论课） 教学目的要求： 1、了解病因及发病机制 2、了解本病的病理生理过程 3、掌握临床表现 4、掌握实验室检查 5、掌握诊断方法 6、熟悉本病的治疗方法 教学重点：冠心病的临床表现及治疗方法 教学难点：冠心病的病理生理过程 教学方法、手段、媒介：（教科书、板书、多媒体） 教学过程与教学内容 一、概念：指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病（Coronary heart disease CHD）,简称冠心病、亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。 二、流行病学epidemiology 1：冠心病是危害身体健康的常见病 2：年龄：多发生在40岁以后； 3：男性多于女性； 4：脑力劳动者多。 发病率：①我国近年呈上升趋势，占心脏病死亡数的10%-20%。 ②欧美国家本病极为常见，美国占心脏病死亡数的50%-70%。
三、分型 （一）无症状型冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHD）无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。 病理学检查：心肌无明显组织形态改变。 （三）心肌梗死型冠心病（m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n C H D）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病型冠心病：表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。（三）心肌梗死型冠心病（m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n C H D）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病型冠心病：表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临床表现与原发性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（Sudden death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。上述五种临床类型可以合并出现。 附：急性冠状动脉综合征是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成引起的冠状动脉不完全或完全阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。四、病因 主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性） 其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠状动脉的其他病变：如梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。 第一节：心绞痛Angina pectoris 一、概念心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺
不同年龄阶段冠心病患者的危险因素和病变 类型分析 作者：马欢郑伊颖耿庆山区丽明 【摘要】目的了解不同年龄阶段人群冠心病患者心血管危险因素的差别以及冠脉病变类型的不同。方法采用统计学方法回顾性对比分析青年、中年和老年冠心病患者的危险因素，家族史以及冠心病病变类型之间的差异。结果青年冠心病患者较多伴有冠心病家族史和糖尿病家族史，病变以急性心肌梗死为主，同时较多伴发糖尿病，高血压患者的收缩压和舒张压升高程度相差不大，多有吸烟史。老年冠心病患者病变以不稳定型心绞痛为主，高血压以收缩压升高为主，血甘油三酯水平较其他组低，肌酐水平较高。中年组患者介于二者之间，高血压以舒张期压升高为主。多有饮酒史。结论不同年龄组冠心病患者的危险因素、家族史和病变类型都有差别。 【关键词】冠心病;青年;危险因素；冠状血管造影术 冠心病是严重威胁人类健康的疾病，不同年龄阶段病变类型及相关危险因素也有较大的差异。因此研究不同年龄阶段患者病变类型和相关危险因素的差异可以对个性化治疗提供依据。本文回顾性分析我院近5年来冠心病患者的资料，研究青年组、中年组、老年组冠心病患者病变类型和危险因素之间的差异，从而为个性化治疗提供依
据。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2004年1月至2009年7月入院行冠状动脉造影确诊的冠心病患者1 896例,年龄40～80岁，排除由冠状动脉粥样硬化以外的其他疾病所致心绞痛、心肌梗死或患严重的肝肾疾病及肿瘤患者。根据WHO对年龄的划分分为 3组:青年冠心病组 (年龄≤44岁)100例;中年冠心病组 (年龄45～59岁)529例;老年冠心病组 (年龄≥60岁) 1 267例。 1.2 方法 1.2.1 资料的收集 所有入选的患者在住院时详细记录既往有无高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等，详尽询问患者各个方面的家族史：包括冠心病家族史、糖尿病家族史、高脂血症家族史、高血压家族史等。并于入院24 h 内检测完成空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂和肾功能中尿素和肌酐，并行口服糖耐量试验(OGTT)检测患者餐后2 h血糖值，并且全程监测血压、身高和体重的测量。
冠状动脉粥样硬化性心脏病的健康教育指导 【概念】冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变一起，统称冠状动脉性心脏病，筒称冠心病，亦称缺血性心脏病。临床分型：隐匿型冠心病、心绞痛型心病、心肌梗死型冠心病、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠冠心病。 【病因】引起动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主要和下列因素有关：血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、缺少活动、家族史，其他如年龄在40岁以上，男性或女性绝经后，进食许多的动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐，性情急躁竞争性过强，工作专心而不注意休息、强制自己为成就而奋斗的A型性格者均易患冠心病。 一、心绞痛 【概念】心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 【病因】最基本的病因是冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄和（或）痉挛，当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时缺血缺氧时，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢、传至大脑，产生痛觉。常因体力劳动或情绪激动而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天
气、吸烟酗酒时发病。 【临床表现】临床主要表现为胸痛，其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左肩、左譬内侧达无名指和小指或至咽、颈、背、上囊部等。胸痛常发生于劳累或情绪激动时，疼痛出现后常逐步加重，煞后在3—5分钟内逐渐消失，一般在停止诱发症状的活动后缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内缓解，可数天或数周发作一次，也可一日内多次发作。临床上男性多与女性，多发生于40岁以上的男性和绝经期的女性，有高血压、高血脂和糖尿病、肥胖、吸烟史者，发病率更高。 【实验室及其它辅助检查】心电图检查：静息时，约半数患者为正常，也可出现非特异性ST段和T波异常，也可有陈旧性心肌梗死的改变。发作时，可出现暂时性心肌缺血性ST段压低，有时可出现T波倒置。变异性心绞痛发作时可出现ST波抬高，运成形术或冠脉内支架植入术等介入治疗。也可行外科手术冠状动脉搭桥术。 【健康教育指导】 1．饮食指导合理的饮食可使病情得到控制，预防并发症的发生。饮食宜低盐、低脂、清淡、易消化、高纤维素饮食，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，有利于心肌及血管功能的恢复；忌饱餐，宜少食多餐，每顿七八分饱，每日可增至五餐，两餐之间可增加些水果；伴有糖尿病及肥胖者要控制热量，减轻体重，食用低脂、低胆固醇饮食，并控制蔗糖及含糖食物的摄入。要选用多元不饱和脂肪酸含量高的烹调油。如豆油、菜籽油等。避免胆固醇含量高的食物，如肥肉、
冠心病发生的危险因素 冠状动脉位于心脏表面、是专门向心肌供血的血管，因其像一顶帽子一样罩在心脏的外面而得名，包括左冠状动脉和右冠状动脉。其中左冠状动脉在左主干的基础上分出前降支、回旋支，主要供应左心室前壁和侧壁；右冠状动脉有一条主支，主要供应右心室和左心室后壁，它们的内径一般１～３毫米。正常情况下，冠状动脉的管壁是很光滑的，管腔也是通畅的，这样才能保证供血区域的心肌不会出现缺血。 那么，冠心病又是怎么一回事呢？随着年龄的增长，由于血液内脂类物质不断在血管管壁沉积，产生动脉硬化及斑块等病变，导致冠状动脉的管腔狭窄、阻塞，也就是俗话说的“血管堵了”，血流不再畅通，供血区域的心肌就不能得到足够的血液供应，造成了相应心肌缺血、缺氧，从而发生一系列的临床症状如胸闷、心绞痛甚至心肌梗死，我们称之为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。就全世界而言，半个世纪以来，冠心病已成为威胁人类健康最严重的疾病之一，并成为美国等工业化国家的主要死因。在我国的发病率和死亡率也呈逐年上升趋势，因此冠心病越来越多的引起了大家的重视。 冠心病作为多种因素长期作用的结果，病因至今尚未完全清楚，但经过多年的流行病学和实验室研究，一般认为与下列因素有关：高血压病、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒、缺乏锻炼、内分泌功能低下及高龄、遗传等，这些统称为冠心病的危险因素。研究表明，
血胆固醇过高、高血压、糖尿病和吸烟是冠心病的主要发病因素，被称为主要危险因子。此外，体力活动过少、缺乏体育锻炼、超重、精神紧张、Ａ型性格以及冠心病家族史，都能影响冠心病发病率，并使发病年龄提前，因而这些因素被列为次要危险因子。尤其应当注意的是，冠心病的死亡率与吸烟呈显著正相关，其中成年以前开始吸烟的人危害程度更高。我国资料显示：大量吸烟者比不吸烟者的冠心病发病率高2.6倍以上，心绞痛发生率高3.6倍以上。一支卷烟的烟雾中含焦油40毫克，尼古丁3毫克，一氧化碳30毫克，这三种物质被吸收进入血液后，尼古丁直接刺激肾上腺素和去甲肾上腺素释放，引起心率加快、末梢血管收缩、血压上升，接着损伤血管内皮，还使血中胆固醇水平增高；一氧化碳使血氧浓度下降，组织供氧不足，动脉内壁水肿，内皮损伤，脂质渗入血管壁，促使动脉粥样硬化形成；已经得了冠心病的患者，吸烟可加速其病情进展、促使心脏病发作。另外，大量吸烟时由于低氧和心脏兴奋性增高，可诱发室颤等严重心律失常，成为猝死的原因之一。