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京 . . : 人民卫生出版社 2 0 0 8 : 1 2 0 1 2 6 r y PA Us e [ 1 7 ] J a n ie k i J S W e b e r K T M e E l o te s , , . , 一 o f th e . e a r jo P u lm d E u r He o na a r y , e x e r IS e C , t to e v a l u a t e t h e P a t ie 一 . n t w it h e ho r n ie he a t e r f ilu r e t J r 19 8 8 9 S u P P I H: 5 5 8 a v e r !18】 B e a na e W L Wa s , , s s e rm a n K , . W h iP P . BJ A n ew , m e , th o d f o r d e te c t in g . r b ie t h e o r h o ld b y g na , a s e x c rs ha n . g e J A P P I P h y s io l 1 9 8 6 6 0 : 2 0 2 0 2 0 2 7 o 一 1 9』 G ua z 【 i M Ae r o na R M ye c r is e te J C tin g m P a r is o n o f th e a n Po r g no s t ie v a lu e o f C a r io P u lm d r y e x e s be w t e e n m a le d e f m a le P a t ie n t s w ith 63 https://www.doczj.com/doc/f113058361.html,
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0 18 23 . 一 . ! L A P s t e i n C S B a la d y G J e r ie a n u la e t a lEx e e r is e a n n d he
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0 4 8 8 : 12 5 7 1 2 7 1 , 1 0 中华心血管病 [ 4 3 ] 中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南 2 0 . . 杂志 , 2 0 11 , 39: 57 9 6 15 一 . https://www.doczj.com/doc/f113058361.html,
慢性心力衰竭康复治疗研究进展 心力衰竭是各种诱因导致的心血管疾病心脏病的最终结果。目前康复治疗和康复运动因安全有效、简便易行成为慢性心衰治疗的核心内容，并日益受到人们的关注。本文就慢性心力衰竭的康复治疗进行总结，从康复运动的作用机制、具体康复运动方法以及结果评价等几方面对慢性心力衰竭的康复治疗进行探讨，为康复治疗在慢性心力衰竭治疗的临床应用提供参考。 标签：慢性心力衰竭；康复治疗；作用机制；运动方法 随着国家经济水平的提高，人们饮食结构的改变，以及不规律饮食、吸烟酗酒等因素共同导致了心血管疾病发病率的上升，加之我国老年人口的增加，进一步导致了心血管疾病的频发[1]。心力衰竭是各种心血管疾病相关心脏病共同最终的结果，发病率高达1.5%～2.0%，具有较高的死亡率和致残率，死亡人数在过去40年增长了6倍，且医疗费用比较高，临床症状复杂，尤其多发于老年人，危险因素主要包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟、酗酒等[2]。心衰典型症状为不同程度的呼吸困难，并且在活动时加重，因此心衰患者一般表现为疲劳、气促以及生活和工作能力的下降，为患者和家庭均带来沉重经济负担。BurchGE[3]及KavanaughT[4]等学者研究发现，康复运动可以用于慢性心衰患者的康复治疗，提高患者的运动耐量，并于1990年提出了慢性心衰患者运动疗法[5]。限制活动具有降低心衰患者的周围血管阻力，降低肾上腺素动能的活动的优势，然而，长期卧床可导致患者远期运动耐量降低，此外还能够诱发各种并发症，如褥疮、静脉血栓以及肌肉萎缩和肺栓塞等。ACEI或ARB等药物的治疗对心衰有一定疗效，可短期控制心衰症状，然而对患者的预后依然没有较好的改善效果。 康复运动因其安全可靠，简单易行，且可有效降低治疗的费用，在慢性心力衰竭患治疗过程中受到了人们越来越多的重视，日益成为心脏康复计划的核心内容。本文再次就康复运动从康复运动的作用机制、具体康复运动方法以及结果评价等几方面对慢性心力衰竭的康复治疗进行探讨，具体如下。 1 康复运动的作用及机制 心衰的发病机制主要为心室重塑，与RMS系统及SNS系统的激活以及炎症细胞因子的释放等有关[1]。赖少伟[1]等人通过对中医康复运动疗法相关文献检测，明确了其对慢性心衰治疗具有明显改善作用。此外黄秀霞[6]等人研究发现，运动康复路径能够通过提高老年患者的主动性和积极性，改善患者的心功能，进而提高患者运动耐力，促进康复。另一方面，金娟[7]等人研究发现，运动康复能够改善慢性心力衰竭患者的认知功能。并且，王升芹[8]通过对心衰大鼠模型研究发现，长期有氧运动能够改善心衰大鼠的左心功能和运动耐受能力。 具体康复运动的作用机制可总结如下：①外周效应：改善机体对氧的摄取、利用能力，改善血流动力学的功能；②心脏：增加心搏量，提高冠脉血流量、心脏射血分数，保持心脏电稳定性；③其他：促进机体脂肪及糖代谢，改善血脂，
心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径 （2017年版） 路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能II级的慢性稳定期的住院患者。 一、心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为心衰病（TCD编码：BNX030）。 西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10编码：I50.905）。 （二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参考《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社，2012年）。 （2）西医诊断标准：参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。 2.心力衰竭严重程度分级标准 根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。 3.分期诊断 （1）慢性稳定期 （2）急性加重期 4.证候诊断 参照国家中医药管理局印发的“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）”。 心衰病（慢性心力衰竭心功能II级）临床常见证候： 气虚血瘀证 气阴两虚血瘀证 阳气亏虚血瘀证 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局印发的“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）”。 1.诊断明确，第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）。 2.患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤14天 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合心衰病（慢性心力衰竭）的患者。 2.慢性心力衰竭-心功能II级的患者。 3.继发于肺部严重感染、恶性心律失常的慢性心力衰竭患者，不进入本路径。 4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1.必需的检查项目 心电图、心脏彩超、胸片、心电监测、B型利钠肽（BNP）或氨基末端前体BNP （NT-proBNP）、肌钙蛋白T（TNT）或肌钙蛋白I（TNI）、心肌酶、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚体、血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验、传染性疾病筛查。 2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择6分钟步行试验、24小时动态心电图、B超（肝、胆、脾、胰、肾等）、血气分析、甲状腺功能、地高辛血药浓度等。 （八）治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂、中成药 （1）气虚血瘀证：补益心肺、活血化瘀。 （2）气阴两虚血瘀证：益气养阴，活血化瘀。 （3）阳气亏虚血瘀证：温阳益气，活血化瘀。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液 3.其它中医特色治疗 （1）中药泡洗技术 （2）灸法治疗 （3）穴位贴敷治疗 4.饮食疗法 5.运动康复 6.西药治疗 7.护理调摄要点 （九）出院标准 1.胸闷、气喘、心悸、水肿等症状有所改善。 2.生命体征稳定。
一、服药须知 1、心力衰竭患者需要长期服药，各种药物必须严格注意用法用量，现就心衰病人常用药物的注意事项作一说明： A、地高辛：洋地黄类强心药，每天半片～一片（0.125mg-0.25mg）。服用过量会出现洋地黄中毒，因此每天早上服用前必须数心率，如果心率<60次/分则停药。洋地黄中毒常出现心率减慢、恶心呕吐、黄绿视等。 B、阿司匹林肠溶片，0.1g，每日一次，对抗血小板聚集，改善血液粘稠度。须终身服用。本药对胃粘膜有刺激作用，长期服用有少部分病人出现胃痛，甚至出现胃出血，因此最好不要空腹服用，宜饭后服。胃痛病人应与胃药一起服。若出现牙龈出血、胃痛等情况，请于门诊咨询心血管医师是否继续服用。 C、美托洛尔或比索洛尔：β受体阻滞剂，长期服用可以减低心衰病人的死亡率。本药必须严格遵照医嘱从小剂量开始服用，耐受以后再逐步加量，如果过量服用会引起心衰加重。 2、严格按医嘱服药，特别长期口服利尿剂和地高辛的患者，不得随便改变药物的用法和用量，以免发生电解质紊乱、心律失常等不良后果。 3、注意不要乱停药物出院时带出医院的药物大多数是您所必须服用的药物，比如阿司匹林等药物均需要长期甚至终身服用，不能随意停药，否则可能发生心梗、脑卒中等诸多危险情况。此外，降压药、降糖药、调脂药等药物也不能轻易停用，何时停用需要心血管内科的专科医师来决定。 二、康复须知： 1、注意生活规律保证充足睡眠，避免过度劳累，避免大便干燥，避免精神紧张及情绪激动，保持心情舒畅。 2、注意合理饮食心力衰竭时心脏排血量不足，同时有水和钠的排泄减少，此外还有胃肠道瘀血、水肿，引起食物的消化吸收障碍，容易引起腹胀等症状，如再进食过多，胃部饱满，易导致膈肌痉挛，更影响心肺功能。因此，心衰病人进食不宜过饱，每日总热能分4～5次摄入，宜少食多餐，以减少餐后胃肠过度充盈及横膈抬高，诱发心脏病发作。心衰病人的饮食开始可用流质、半流质饮食，然后改用软食。低盐饮食是控制心力衰竭的重要措施，
慢性心力衰竭患者基于运动的心脏康复进展（完整版） 慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是多种心血管疾病的终末阶段和主要死因之一。医疗技术的发展使更多的心血管疾病患者通过药物、介入及手术等方式幸存,以及人口老龄化及生活方式的改变使得CHF 的发病率逐年增高。CHF的临床治疗措施不断发展，利尿剂、强心剂、β受体阻滞剂、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、伊伐布雷定等药物以及心脏再同步化等技术被广泛应用于临床，一定程度上降低了CHF患者死亡率及住院率[1]。但CHF的死亡率及住院率仍旧很高，且患者活动耐量低、生活质量差，家庭及社会经济负担重。 心脏康复是指为改善患者生活质量、促进心血管疾病的康复并维持最佳的身心及社会健康水平，而通过协同多学科以药物、运动、咨询等手段，对心血管疾病患者采取的一项综合措施。直到二十世纪初，卧床休息都被认为是疾病康复的主要手段，急性冠心病患者会被要求卧床休息6周[2]。1979年，Lee等在一项对18名合并冠心病的心衰患者的研究中第一次证明了适度运动是安全的，并且可以改善患者的生活质量[3]；随后，关于心脏康复对心血管疾病安全性及有效性的临床试验逐渐开展；2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会发布的心力衰竭管理指南将以运动为基础的心脏康复用于改善稳定期心力衰竭患者心功能做出I类证据A级的推
荐[4]。至此，基于运动的心脏康复（exercise-based cardiac rehabilitation, EBCR）被正式推荐用于心力衰竭患者的临床诊疗。尽管EBCR有诸多益处，但其参与率依旧很低。本篇综述旨在总结CHF患者EBCR的发展现状，并探讨未来可能的研究方向。 1.基于运动的心脏康复对慢性心力衰竭患者死亡率及住院率的影响 在过去几十年，有大量临床试验在探索EBCR对CHF的影响。影响最大的HF-ACTION，是一项多中心随机对照试验，该试验纳入了82个医疗中心2331名射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）患者，干预组在常规治疗基础上给予有氧运动训练，平均随访30个月，结果显示全因死亡率、全因住院率以及心血管相关死亡率和心衰相关住院率较常规治疗组下降，但这种差异仅在校正基线的射血分数、房颤病史等因素后存在[5]。虽然该研究的结论认为以运动为基础的EBCR对CHF是有益的，但存在一定的局限性，该试验平均年龄59岁，低于多数CHF患者年龄；试验中女性仅占28%，；没有纳入射血分数保留的心力衰竭患者(heart failure with reserved ejection fraction, HFpEF)；此外，干预组患者运动依从性不高，常规治疗组患者日常也会进行不同程度运动。 后续临床试验中EBCR对CHF住院率及死亡率影响结论并不一致。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019年中国心衰指南 心力衰竭定义： 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。 临床表现： 主要为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heartfailure with reduced left ventricular ejection fraction, HF‐REF)和 LVEF 保留的心衰(heart failure with preserved leftventricularejectionfraction,HF‐PEF)。 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。 在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。 慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。 慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。 急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰发生发展过程，从心衰的危险因素进展成机构性心脏病，出 1/ 3
现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分为（表 1）： 前心衰（A）前临床心衰（B）临床心衰（C）难治性终末期心衰（D）心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，预防患者从阶段 A 进展至阶段 B，即防治发生机构性心脏病；预防从阶段 B 进展至阶段 C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 心衰的阶段定义患病人群举例阶段 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 高血压、冠心病、糖尿病。 阶段 B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。 左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI 等。 阶段 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。 有结构性心脏病伴有症状、体征。 慢性心衰患者的临床评估( 一）判断心脏病的性质及程度1.病史、症状及体征： 心衰患者多因下列 3 种原因之一就诊： 运动耐量降低，液体潴留以及其他心源性或非心源性疾病，均会有相应症状和体征。 接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。
心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。 2.西医诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗之南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。 （1）心力衰竭诊断标准 Framingham心衰诊断标准 主要标准次要标准 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张 肺部罗音 心脏扩大 急性肺水肿踝部水肿 夜间咳嗽 活动后呼吸困难肝肿大 胸腔积液 第三心音奔马律 静脉压增高＞1.57kpa(16cmH 2 O) 循环时间＞25秒 肝颈静脉反流征阳性肺活量降低到最大肺活量的1/3 心动过速 治疗后5天体重减轻＞4.5kg 同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。 超声心动图指标： ①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但方便使用。正常EF值＞50%，运动时至少增加5%。 ②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。
（2）心力衰竭严重程度分级标准 美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度： Ⅰ级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级（Ⅰ度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 （二）证候诊断 慢性稳定期： 1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气短，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咳白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 2.气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气短，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。 3.阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气短、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少、浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。 4.肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。 急性加重期： 1.阳虚水泛证：喘粗气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。 2.阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。
心力衰竭 心力衰竭就是由不同病因引起的心脏收缩与(或)舒张功能障碍,以致在循环血量与血管舒缩功能正常时,心脏泵出的血液不能满足全身组织代谢的需要,形成具有血流动力异常与神经体液激活两方面特征的临床综合征。心力衰竭有多种分类标准,按其发展进程可分为急性心力衰竭与慢性心力衰竭。 第一节急性心力衰竭 急性心力衰竭就是由心脏做功不正常引起血流动力学改变而导致的肾脏与神经内分泌系统的异常反应的临床综合征。机械性循环障碍引起的心力衰竭称机械性心力衰竭。心脏泵血功能障碍引起的心力衰竭,统称泵衰竭。由各种原因引起的发病急骤、心排血量在短时间内急剧下降、甚至丧失排血功能引起的周围系统灌注不足称急性心力衰竭。 急性左心衰较为常见,以肺水肿或心源性休克为主要表现,就是严重的急危重症,抢救就是否合理及时与预后密切相关,就是本节重点介绍内容。 【病因与发病机制】 (一)病因 1、急性弥漫性心肌损害如急性心肌梗死,急性心肌炎等。 2、急性心脏后负荷过重如突然血压显著升高,或高血压危象,原有瓣膜狭窄(二尖瓣、主动脉瓣)或左室流出道梗阻者突然过度体力活动,快速心律失常。 3、急性容量负荷过重如急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤引起的乳头肌断裂或功能不全,腱索断裂、瓣膜穿孔等导致的急性瓣膜返流,输液过多过快等。 (二)发病机制 心脏收缩力突然严重减弱,心排血量急剧减少,或左室瓣膜性急性返流,左室舒张末压迅速升高,肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高,使血管内液体渗入到肺间质与肺泡内形成急性肺水肿。 【临床表现】 突发严重呼吸困难,呼吸频率常至每分钟30～40次,强迫坐位、发绀、面色灰白、大汗、烦躁及频繁咳嗽,咳粉红色泡沫状痰。极重患者可因脑缺氧而致神志模糊。起始可有一过性
护理指导下的高龄老年慢性心力衰竭运动康复训练 发表时间：2015-10-15T13:40:19.810Z 来源：《中医学报》2015年6月第30卷供稿作者：殷容光 [导读] 解放军总医院高龄老年慢性心力衰竭患者可在专业人员的指导下进行运动康复训练。 殷容光 解放军总医院北京 100853 【摘要】目的：探讨高龄老年慢性心力衰竭患者在护理人员的指导下，进行运动康复训练的可能性及疗效。方法：选择45例高龄老年慢性心力衰竭患者，随机分为对照组(22例)和干预组(23例)，对照组行常规护理，干预组在行常规护理基础上接受运动康复训练。比较两组患者并评估其生活质量的差异、再入院率及死亡率。结果：随访12个月结果显示：与对照组相比，干预组的LVEF、LVEDd及NT-proBNP明显改善(P<0.05)。两组的死亡率无明显差异，但干预组的再入院率及生活质量评分均优于对照组(P<0.05)。结论：高龄老年慢性心力衰竭患者可在专业人员的指导下进行运动康复训练。 【关键词】慢性心力衰竭；运动康复 【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0377-01 本文对23例高龄老年慢性心力衰竭患者进行护理指导下的运动康复训练，现将结果报道如下。 1 材料与方法： 1.1 研究对象 选择2008年1月至2010年12月期间的解放军总医院心内科收治的高龄老年慢性充血性衰竭(CHF)患者45例。入选标准：入院时NYHA分级为4级；年龄＞75岁；心力衰竭症状稳定>1个月；说话时不伴有呼吸困难；呼吸频率<30次/min；静息心率<110次/min;中度乏力以下，并签署知情同意书。排除标准：1周内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难；3周内发生心肌梗死；未控制的糖尿病；急性全身疾病或发热；近期心脑血管事件；血栓性静脉炎；活动性心肌炎或心包炎；中重度主动脉瓣狭窄；需要外科手术的返流性心瓣膜病；新发生的心房纤颤。随机分为两组，分别为常规治疗组（后简称对照组）和常规治疗基础上护理康复干预组（后简称干预组）。其中常规治疗组22例，除药物治疗外不给予其它干预,但记录其日常运动锻炼情况。常规治疗基础上护理干预组23例，给予药物治疗+运动康复训练。 1.2 运动训练计划，按以下4个阶段逐步进行 第一阶段（1周）—通气及床上被动活动训练：通气训练包括腹式呼吸及放松疗法；被动运动方式活动各关节( 如肩、肘、膝关节等)。以上训练每次5～10 min，每日4 次，但不应有疲劳感。 第二阶段（1周）—床上主动活动训练：初期进行不抗阻的简单卧位四肢活动，后期过渡到坐位主动活动，活动时心率增加不超过10-15次/分，活动时间为30min/天，每周3-5次。 第三阶段（2周）—床下主动活动训练：包括立位及坐位的通气训练，床边肢体伸展训练及床边慢走训练，活动时心率增加不超过10-15次/分，活动时间为30min/天，每周3-5次。 第四阶段（1-12月）—户外有氧训练：主要为室外的缓慢步行，50-500米/天，前期可在陪护人员的帮助下完成，后期尽量由患者自主完成。部份患者由于自身疾病原因，不能完成此阶段的训练。 1.3 运动训练的指导与质量控制 第一、二阶段患者多处于住院期间，由受过专业培训的心脏内科护师进行通气训练、被动及主动活动训练。第三、四阶段患者多于居家治疗，由责任护师电话随访，指导其训练计划，患者采用Borg量表(6～20分)来进行自我疲劳评分。每次训练要求患者达到13～15分。 1.4 效果评价指标： 基线期指标：左室舒张期内径、左室射血分数、NT-proBNP水平、明尼苏达心力衰竭生活质量量表 (MLHFQ)。 随访末期指标（12个月）：左室舒张期内径、左室射血分数、6min步行试验、NT-proBNP水平、再住院率及死亡率。 1.5 统计学分析：计量资料数值用均值±标准差表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验；P<0. 05为有显著性差异。 2 结果 2.1 基线期人口资料与心功能比较：两组病人在年龄、性别、心功能(左室射血分数)、NT-proBNP等方面无差异（表1）。 2.2 两组患者治疗前后心功能等评价指标的比较（表2）：干预组的左室射血分数(LVEF)、6min步行距离、NT-proBNP水平及MLHFQ 评分均优于对照组，有显著的统计学差异(P<0.05)。但左室舒张末期内径两组前相比无差别（P=0.317）。 2.3 干预组的再住院率为17.4%，明显低于对照组27.3%（P<0.01）。但两组间平均住院天数、死亡率并无差别（P＞0.05）。 3 讨论 现代医学揭示出，适当的运动不仅改善人体运动器官的功能，而且对于心血管、呼吸系统和中枢神经系统均有积极的影响，并可增强机体免疫力。本研究的观察对象为老年高龄慢性心力衰竭患者，初期的运动训练均在有心电监护下进行，每次活动前后均记录心率、血压及描记心电图，记录健身运动前后及晨起的心率和血压变化，食欲和睡眠情况等，并随时询问患者的主观感觉并观察其客观表现。后期的
2017年试题-慢性心力衰竭患者的慢病管理及药物治疗（必修-1.5）本套试题为必修课程试题，1.5学分 单选 1.心衰的主要发病机制为:（A）A.心肌病理性重构B.压力负荷C.容量负荷D.感染* 2.慢性心力衰竭临床分为几期：(C)A.2期B.3期C.4期D.5期* 3.哪一种心衰分级适用于慢性心力衰竭：(A) A.NYHA分级 B.Forester分级：适用急性心力竭 C.KiLLip分级 D.6分钟步行试验* 4.慢性心力衰竭射血分数降低的心衰，LVEF为(D) ALVEF<30%B.LVEF≥50%C.LVEF40%~49%D.LVEF<40% 5.6min步行试验用于评定患者的运动耐力。6min步行距离(A)为重度心衰 A<150m B150~450mC>450mD<100m* 6.托伐普坦是（B）拮抗剂 A血管加压素V1受体B血管加压素V2受体 C血管加压素V3受体D血管加压素V4受体* 7.ACEI的作用机制：（A） A通过抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的活性 B通过抑制迷走神经活性 C通过兴奋肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的活性 D通过兴奋迷走神经活性* 8.（C）是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一. A运动心率B静息血压C静息心率D运动血压* 9.新型利尿剂托伐普坦具有（C）的作用，对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显着. A利钠不排水B排水、利钠C仅排水不利钠D不排水不利钠
10伊伐布雷定的作用机制（A） A是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 B是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而增加心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 C是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，增加窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 D是以剂量依赖性方式抑制Ik电流，增加窦房结发放冲动的频率，从而升高心率。使舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。* 多选题 11慢性心力衰竭临床分成哪种类型：（ABC） A、射血分数降低的心衰(HFrEF，LVEF<40%） B、射血分数保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50% )C、射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%~49%) D、射血分数升高的心衰(LVEF≥60%)* 12导致心衰进展的两个关键过程是（AB） A心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等，B神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。 C体液潴留 D心动过速* 13慢性心力衰竭药物治疗的“金三角”是：（ABC） A.ACEIBβ受体阻滞剂C.醛固酮受体拮抗剂D托伐普坦 14β-受体阻滞剂禁忌症：（BD）
心脏康复治疗对心力衰竭患者运动心肺功能的影响分析 发表时间：2018-04-17T14:56:13.490Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第3期作者：胡礼玉1 方文军2 [导读] 心力衰竭患者采用心脏康复治疗对其心肺功能有积极的影响，有助于保障患者的预后。 1.湘潭市第二人民医院心血管科湖南湘潭 411100； 2.湘潭市第二人民医院康复科湖南湘潭 411100 摘要：目的观察给予心力衰竭患者采用心脏康复治疗对其心肺功能的影响。方法在心力衰竭患者中择71例随机分为心脏康复组（36例）和常规治疗组（35），分别行心脏康复治疗+常规治疗和单纯常规治疗，分析不同治疗方法对患者心肺功能的影响。结果在LVESV、 LVESD、LVEDD、LVEF、LVEDV方面，两组数据于治疗前不存在统计学差异（P>0.05）；治疗后，心脏康复组的LVEDV、LVESV、LVEF水平均显著增加，且高于常规治疗组（P<0.05）；在VCmax、FVC、FEVl方面，心脏康复组与治疗前相比有所升高，但差异不显著，无统计学意义（P>0.05）；在MVV的变化方面，心脏康复组不仅高于治疗前，还比常规治疗组高（P<0.05）。结论心力衰竭患者采用心脏康复治疗对其心肺功能有积极的影响，有助于保障患者的预后。关键词：心肺功能；心脏康复治疗；心力衰竭 前言 心力衰竭一般是以两肺底部存在哮鸣音和湿干啰音、肺水肿、呼吸困难、乏力、咳嗽等为主要临床症状，病情发展严重时，还会导致心肺感染等，进而威胁该疾病患者的健康安全[1]。通常，临床采用药物治疗的方法（如β受体阻滞剂、曲美他嗪、美托洛尔等）可取得良好疗效。但研究表明，在药物治疗的基础上指导患者开展能促进心脏功能康复的运动治疗，可获取更好的临床预后[2]。因此，本文给予心力衰竭患者采用心脏康复治疗法，并分析了其对患者心肺功能的影响，具体如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 在心力衰竭患者中择71例随机分为心脏康复组（36例）和常规治疗组（35）；时间：2016年7月～2017年7月。心脏康复组中，年龄平均为61.28±1.36岁；平均病程为3.25±1.08年；心功能的分级均为Ⅰ级、Ⅱ级，例数分别为15例、21例。常规治疗组中，年龄平均为61.81±1.04岁；平均病程为3.02±1.14年；心功能的分级均为Ⅰ级、Ⅱ级，例数分别为16例、19例。在心功能分级等方面，两组数据无统计学差异（P>0.05）。 1.2方法 心脏康复组和常规治疗组分别行心脏康复治疗+常规治疗和单纯常规治疗。常规治疗的方法：给予心力衰竭患者采用β受体阻滞剂（每次10mg，1日3次）、曲美他嗪（每次30mg，1日3次）、美托洛尔（1次50mg，1日3次）等药物治疗，并密切监测患者的体征情况。同时加强患者的心理疏导、饮食干预、用药干预等。心脏康复治疗的方法：①以视频的方式将八段锦、六字诀、五禽戏、易筋经播放给患者，并详细讲解上述运动训练开展的重要性。②引导患者按照视频中的动作讲解进行练习，如患者的动作不规范，则应及时纠正，直至动作到位，以确保训练的效果。训练的时间应选择在每日下午患者接受治疗完毕之后进行。注意锻炼的强度应循序渐进，避免高强度的训练而导致患者出现不适；同时，每次训练的持续时间应控制在30min至1h左右，避免时间过长。③在患者进行运动训练的过程中，应密切观察其病情情况，如患者出现疼痛、呼吸困难等不适症状，应立即停止训练，并给予相应的措施进行有效处理。④向患者家属说明坚持健身操、有氧运动等的必要性，并教授其训练的方法，认真讲解注意事项等，以提高患者家属的配合度，并监督患者每日完成一定的训练量；另外，告知患者家属如出现异常症状，应立即返院检查，从而提高患者的训练依从性。⑤给予为期1年的随访。 1.3观察指标 对两组在LVESV（左心室收缩期末容量）、LVESD（左心室收缩期末内径）、LVEDD（左心室舒张期末内径）、LVEF（左心室射血分数）、LVEDV（左心室舒张末容积）、FVC（用力肺活量）、FEVl（第一秒用力呼气容积）、VCmax（最大肺活量）、MVV（最大通气量）的情况进行分析。 1.4统计学处理 研究相关数据用SPSS18.0统计学软件处理，计数资料和计量资料（心肺功能指标）分别以（%）、（）表示，并行、t检验。若P<0.05，则存在统计学差异。 2.结果 2.1患者心功能的情况 见表1。在LVESV、LVESD、LVEDD、LVEF、LVEDV方面，两组数据于治疗前相比均不存在统计学差异（P>0.05）；治疗后，心脏康复组的LVEDV、LVESV、LVEF均显著增加，且高于常规治疗组（P<0.05）。 2.2患者肺功能的情况 见表2。在VCmax、FVC、FEVl方面，心脏康复组与治疗前相比有所升高，但差异不显著，无统计学意义（P>0.05）；在MVV的变化方面，心脏康复组不仅高于治疗前，还比常规治疗组高（P<0.05）。注：与常规治疗组、治疗前相比，＊＃P<0.05。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/f113058361.html, 心力衰竭患者的运动康复：机制、方法与效果 作者：董云峰冯青山杨生源 来源：《体育师友》2018年第03期 摘要：心力衰竭作为一种复杂的心血管疾病，有着较高的发病率和致死率，虽说药物治 疗已取得很大进展，但多数患者的生活质量仍然较差。近些年来运动康复疗法在治疗心力衰竭方面逐渐被大家所重视，它被当作是心脏康复预防措施中唯一能够降低发病率和死亡率同时改善患者生活质量的有效方法。文章就运动康复疗法治疗心力衰竭的作用机制、方法和效果作一阐述，为临床上制定康复护理方案提供一定依据。 关键词：心力衰竭；运动康复；治疗；作用机制 中图分类号：G804.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1487.2018.03.020 心力衰竭（heart failure，HF）是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，无法将静脉回心血量排出心脏，导致静脉系统淤血，动脉系统灌注不足，进而引起心脏循环障碍症。HF并不是一个独立的疾病，它是心脏疾病发展的终末阶段，一般来说对于患者的生活质量影响比较大，尤其是随着年龄的增加[1]。以往的经验认为心血管疾病患者应该尽量避免运动，但随着近些年运动康复研究进展的不断深入，某些疾病治疗方法的观念已慢慢转变。研究表明，运动康复疗法对于HF患者在心脏射血、心力储备、静脉回流和生活质量方面有着显著疗效，而且经济性显著，减少了患者的医疗开支，已被认为是预防HF的二级有效措施。国外相关心脏病学会也明确提出，对于所有的稳定性HF患者，都可以把运动康复作为心脏康复治疗的一种手段。当前大部分临床指南上都在强调和推荐运动康复疗法在治疗HF方面的重要作用，因此研究和探讨其作用机制及相关方法和效果显得尤为必要。 1 运动康复治疗HF的作用机制 1.1 神經调节方面 在心力衰竭发展的过程中，神经调节和体液调节会逐渐失去平衡，调节作用越来越弱，使得心肌细胞受到伤害，病情进一步加重，这其中交感神经系统所起的作用尤为显著。一般来说交感神经兴奋，血浆去甲肾上腺素水平会升高，同时血管收缩和心脏后负荷越来越大，进而导致线粒体和细胞核变大，心肌变厚，心功能开始不足，慢慢的心肌细胞也会逐渐凋亡。研究表明，心肌细胞死亡的原因是因为去甲肾上腺素具有毒性作用。Rengo[2]等人发现，进行运动康复的HF患者，他们的心率、血浆去甲肾上腺素及死亡率都在降低，而且生活质量也在慢慢恢复。
有氧运动康复对慢性心力衰竭患者运动心排血量及相关参数的影响 目的分析并探讨有氧运动康复对慢性心力衰竭患者运动心排血量及相关参数的影响。方法选取2016年1月～12月将慢性心力衰竭患者80例，分为研究组与对照组，各40例。观察组进行有氧运动康复，对照组行常规治疗护理，对比心功能、运动耐量改善情况。结果经治疗护理，观察组的左室射血分数与对照组相较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者6 min步行距离大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对慢性心力衰竭患者应用有氧运动康复，对改善其心功能、提高其运动耐量作用明显，值得在临床中广泛运用。 标签：有氧运动康复；慢性心力衰竭；运动心排血量；相关参数；影响 随着人口的老龄化，心血管治疗水平有所提高，慢性心力衰竭患者有所增加。慢性心力衰竭（CHF）的医学临床定义主要是指心脏不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应，因此产生的一系列不适或影响生命健康的病状及体征[1]。对慢性心力衰竭主要是采用药物与运动康复治疗，以降低心肌缺血、缺氧加重、心率增快、心电不稳等情况的发生。近年来，研究显示中度有氧运动可使慢性心衰患者心肺耐力增强，更有利于患者的心功能恢复[2]。此次研究为分析并探讨有氧运动康复对慢性心力衰竭患者运动心排血量及相关参数的影响，选取慢性心力衰竭患者80例进行分组讨论，详文见下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 在2016年1月～12月将慢性心力衰竭患者80例，分为研究组与对照组，各40例。观察组女22例，男18例，年龄35～79岁，平均（60±1.5）岁；NYHA 分级：Ⅲ级16例，Ⅱ级24例.对照组女23例，男17例，年龄37～79岁，平均（61±1.5）岁；NYHA分级：Ⅲ级19例，Ⅱ级21例。排除急性全身性疾病、发热、近期栓塞、活动性心肌炎等不适宜康复运动患者。两组患者基本资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 方法 两组患者均接受B-受体阻断剂+地高辛+血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂的常规治疗，对照组行常规护理，观察组在常规治疗和护理基础上进行有氧运动康复，依据患者的实际情况制定有针对性的治疗方案，（1）步行训练，指导患者适量的步行，从5～10 min逐步加强运动量，最开始运动时，每运动2 min休息1 min，慢慢的增加运动时间；（2）随着患者临床症状的好转，逐渐增加患者的活动时间以及强度，可以适当的协助患者进行健其他训练，将简单运动方式转变成耐力性运动，比如慢跑、骑自行车、打排球等运动，保持运动时间适中，减少因长时间运动增加患者的心脏负荷，每周训练最多不超过5次；（3）在指导心力衰竭患者运动康复训练期间，特别要强调患者个体化原则，全面了解患者的心功
1.慢性心力衰竭治疗的一般原则 （1）对心力衰竭合并无症状性心律失常患者不主张常规用抗心律失常药，因其弊多利少或者有害无益。（2）对瓣膜性心脏病合并心力衰竭患者，应认真评估手术治疗的可能性，而不应无休止地给予药物治疗。 （3）应避免并用非甾体类抗炎药，因它可削弱心力衰竭治疗药物的效果。 （4）应严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不宜应用于心力衰竭病人。 2.利尿剂使用原则 （1）有充血症状者均应予以利尿剂，但必须与ACEI与（或）β－阻滞剂合用。 （2）利尿剂使用既要达到缓解瘀血症状又要消除体征，应注意勿导致低血压、氯质血症与电解质紊乱。（3）测量体重是调整利尿剂用量的主要依据（每日体重应减轻～㎏）。 （4）体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增加β－阻滞剂治疗的风险性（利尿剂不足）；而血容量不足（利尿剂过量）则可加剧ACEI等血管扩张药的低血压反应。 （5）利尿剂抵抗的对策有： ①静脉用药；②联合用药；③短期并用多巴胺，多巴酚丁胺； ④应停用非甾体类抗炎药。 使用原则 （1）左室收缩功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗均能获益。 （2）应使病人知晓开始用药时可有副作用，但随后长期应用仍可能耐受。 （3）部分病人症状缓解不明显，但仍可延缓病情发展，从而延长寿命， （4）ACEI不是救命药，它的适应证是慢性心力衰竭的长期治疗。 （5）为达到延长寿命的目的，应使用大型临床试验中证实能提高生存率的剂量（卡托普利50ml，1日3次；依那普利20mg／日），对收缩压（BP）<80mmHg、肌酐>3mg/dl、血钾≥L者使用ACEI应十分谨慎。（6）使用方法： 开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药1～2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。 （7）少数病人出现首剂低血压反应者，在适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。 （8）疗效一般在用药1～2个月后才显现。 4.洋地黄应用的近代观点 （1）目前尚无证据表明适用于有充血症状的心力衰竭病人，无症状性心功能不全者用药后可延缓病情发展。 （2）应与利尿剂，ACEI或和β阻滞剂合用。 （3）特别适用于快速性房颤并心力衰竭者，用药后安静时目标心室率应在70次／分左右。 （4）对窦性心律伴心脏扩大与S3奔马律者亦有效。 （5）一般开始量为d，维持量为~d。高龄（>70岁）或肾功能不全者剂量要减少，但少数房颤病人可能每日需～才能满意控制心室率。 5.肼肽嗪－硝酸酯在心力衰竭治疗中的地位 （1）适用于不能耐受ACEI或伴肾功能不全的心衰患者。 （2）两药应联合使用，单一用药无效。 6.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与醛固醇拮抗剂的应用 （1）目前尚无确实证据表明ARB优于ACEI，故使用ACEI能够耐受且有效者，不需换用ARB。 （2）ACEI应用后出现不能耐受性咳嗽或血管神经性水肿者应换用ARB。 （3）螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率，且无严重肾功能不全的心力衰竭病人耐受良好（每日25mg），故推荐使用。 7.β－阻滞剂治疗心力衰竭 （1）所有病情稳定的Ⅱ～Ⅲ级心功能不全患者如无禁忌症均应给予β－阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI 合用。 （2）应使病人了解①开始服用时可有副作用，但大部分病人（约90%）可耐受长期用药；②要治疗2～3个月才可出现临床好转；③即使症状改善不明显，仍可延缓病情发展。 （3）切勿在病情不稳定期给药，急性左心衰竭时严禁使用。 （4）应很小量开始，很缓慢加量，很严密观察，且治疗后很缓慢显效。 （5）注意三种副反应，即①低血压；②体液滞留心力衰竭恶化；③心动过缓和心脏阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI、β－阻滞剂放在不同时间服用可减轻低血压反应。适当增加利尿剂剂量可能消除第二种反应。心动过缓<50次／分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用β－阻滞剂。（6）宜选用亲脂性β－阻滞剂（Bisoprolol，Metoprolol，Carvedilol），因其易透过血脑屏障，抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死率，而亲水性Atenolol则无此作用。 意大利专家组“5个W”的意见 意大利专家组又对慢性心力衰竭病人使用β－阻滞剂提出“5个W”的意见，这对临床选择病人和预测治疗效果很有帮助（Maggioni AP，Heart81：453，1999）。 （1）哪种（WHICH）病人合适使用