01前言
2010年7月1日起，市人保局（市医保办）对本市500多家医保定点医院全面建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理。这是本市进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨而采取的又一项新的举措。
一、建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理的目的和意义。
目前，本市登记注册的执业医师有5万名左右。这些执业医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广大市民提供了较优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为本市医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献。同时，执业医师作为医保基金使用的“守门人”，担负着合理使用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务，为医保基金的合理使用发挥了重要作用。
但是，我们也发现，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还发生骗取医保基金的行为，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见很大。
医保管理部门通过建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对执业医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是将有利于进一步规范执业医师的医疗行为，为广大参保人员提供更加优质、价廉的医疗服务，二是有利于控制医疗费用不合理增长，减少医保基金浪费，维护医保基金的公共利益。
二、建立医保执业医师信息库的范围和要求。
医保执业医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在本市各级各类定点医院开
展医疗活动，为参保人员提供医疗服务的执业医师（包括进修医师、乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师）。
定点医院应当将本单位的执业医师名单上报医保管理部门；医保管理部门为每一个执业医师建立ID码，纳入执业医师信息管理系统；定点医院将执业医师在为本市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医保管理部门对执业医师的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传执业医师的信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更，否则，医保管理部门将不予结算相关费用。
目前先对执业医师发生的基本医疗保险门急诊（包括门诊大病）医疗费用进行管理，待条件成熟时，逐步延伸到对住院医疗费用的管理。
三、实施执业医师医保服务管理的相关内容。
首先，医保管理部门将对执业医师发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其对肾透析、肾移植或肝移植后抗排异治疗等高费用疾病加强监管。其次，将对同级同类同科室执业医师的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的执业医师进行重点监管。再次，跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。在此基础上，我们在经过一段时间的管理运行后，总结经验，进一步完善相关管理措施。
四、执业医师医保服务管理的奖惩措施
对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的执业医师及其所在定点医院，医保管理部门将在一定范围内给予鼓励和表扬。
对于经查实存在医保违规行为的执业医师，医保管理部门可以采取下列措施，一是对其进行警告、通报批评，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；二是将违规信息通报卫生行
政部门，由卫生行政部门作出相应的行政处理；三是对严重违规的执业医师，医保管理部门将根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格；四是对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时，执业医师所在的定点医院仍应当承担管理责任，医保管理部门将根据情节轻重，依据有关规定，采取追款、行政罚款等处理措施。
五、医保管理部门进一步加强医保基金监管、合理控制医疗费用的相关措施。
医保管理部门十分重视医保基金的监管，采取多种防范措施。下一步，医保管理部门将从以下几方面，进一步加强医保基金使用的监管：一是在建立医保执业医师信息库的同时，加快推进诊疗项目库、药品代码库的建设工作，通过“三个库”的建立，规范定点医院上传费用信息；二是制定实施医保监管办法，为医保监督检查提供有力的执法依据；三是积极与相关部门配合，实行联合执法，加大对浪费医保基金行为的打击力度；四是研究执业医师医保诚信管理，鼓励执业医师加强自律规范，增强医保服务的诚信意识。同时，医保管理部门还将在定点医院分级管理、医保基金总额预付等方面积极尝试，从机制上控制医疗费用过快上涨。
定点医院中的执业医师既是医保基金的使用者，也是医保基金的“第一守门人”，在一定程度上讲，医保基金的支出完全取决于执业医师手中的一支笔。我们恳切希望全市定点医院的执业医师管好手中的这支笔，用好医保基金，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使参保人员切实享受到价廉质优的基本医疗服务。我们也希望广大市民积极参与执业医师医保服务行为的管理，共同关注、共同维护医保基金的合理使用。
上海市医疗保险办公室
二 一 年十一月
目录
前言
一、门（急）诊及门诊大病就医管理
（一）“一卡一册”管理
1. “一卡一册”的核验
2. 急诊特殊情况处理
（二）门诊大病就医管理
1. 门诊大病范围
2. 门诊大病的登记期限
3. 尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗的专项管理
4. 尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗约定服务规范
二、门（急）诊处方用药管理
（一）医保用药范围
1. 药品目录
2. 不纳入医保用药范围的药品
（二）处方用药规定
1. 处方用药品种
2. 处方数量
3. 处方用药量
4. 处方有效期
（三）门诊委托代配药规定
三、诊疗项目与支付管理
（一）医保不予支付的诊疗项目
1. 服务项目类
2. 非疾病治疗项目类
3. 诊疗设备及医用材料类
4. 治疗项目类
5. 其它
（二）医保支付部分费用的项目
1. 诊疗设备类
2. 一次性使用及植入性医用材料类
3. 其它事项
（三）医保约定服务的诊疗项目
1. 治疗项目类
2. 诊疗设备类
四、违规行为的法律责任
五、举报奖励
（一）举报奖励适用范围
（二）举报奖励途径
（三）举报奖励形式
（四）举报电话62723106
六、医保机构相关信息
一、门（急）诊及门诊大病就医管理
门急诊（门诊大病）就医管理是医疗保险管理的第一道屏障，成功与否直接关系到参保人员的合法权益和医保基金的平衡，就医管理主要涉及到：“一卡一册”管理和门诊大病管理（一）“一卡一册”管理
1. “一卡一册”的核验
所谓“一卡”即指社会保障卡或医疗保险卡（以下统称医保卡），“一册”即指《基本医疗保险门急诊就医记录册》（以下简称《就医记录册》）。“一卡一册”是代表参保人员参保身份的就医凭证，必须对其进行有效核查。
参保人员在本市定点医疗机构就医，应当出示其医保卡。定点医疗机构执业医师及相关工作人员应当对参保人员的医保卡和《就医记录册》进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。除代配药外，执业医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。
经治执业医师应当按照卫生行政部门门急诊病历书写规定，在《就医记录册》上记录本次就医内容、就诊病史、必要的检查和治疗等，并签章。用药处方和检查单与《就医记录册》记录必须相符。同时，经治执业医师还应认真查阅《就医记录册》的既往疾病诊断或印象、
检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签章。
定点医疗机构工作人员和经治执业医师发现《就医记录册》有涂改、缺页的，应告知参保人员到区、县医疗保险经办机构重新申领；发现《就医记录册》的标记序号已经作废的，应告知参保人员出示有效的《就医记录册》；发现有伪造、冒用、变造（涂改、撕页）、出借《就医记录册》情形的，定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所属区县医保办。
定点医疗机构工作人员和经治执业医师未按规定核验一卡一册，造成严重失职行为，市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）将责令其限期改正，追回已经支付的医疗
费用，并可处以警告、罚款等相应的行政处理。
2. 急诊特殊情况处理
参保人员在急诊就医时未带《就医记录册》的，医保定点医疗机构应当使用《医保急诊就医附页》，并加盖医保定点医疗机构急诊专用章，经治医师在附页上记录本次就医内容并签章。此次就医的医疗费用先由参保人员现金支付，事后凭医保卡、《就医记录册》和附页向区县医保中心申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。
（二）门诊大病就医管理
为了保证职工患门诊大病享受基本医疗，从改革之初市医保办制定了门诊大病范围，并在以后逐步完善过程中进一步扩大大病治疗项目范围，制定了门诊大病相关减负政策，从根本上减轻患门诊大病人员的医疗费负担。
1. 门诊大病范围
*恶性肿瘤的相关治疗限于2所定点医疗机构
*同一治疗项目只能选择1所定点医疗机构
2. 门诊大病的登记期限
病人需进行门诊大病医疗的，应按医疗保险有关规定到医疗机构所在地的区县医保中心办理登记手续。每次门诊大病医疗登记有效期为6个月（从定点医疗机构开具《门诊大病登记申请单》之日起计），超过6个月后需要继续治疗的，应重新办理登记。
恶性肿瘤病人享受大病医疗待遇的期限，为首次确诊或复发之日起18个月。期满后，经定点医疗机构确认需继续治疗的，可延长6个月。
3. 尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗的专项管理
近几年来，肾病终末期透析治疗及肾移植术后抗排异门诊大病治疗的医疗费用上升较快，存在较大浪费。为了加强管理，减少浪费，市医保办制定了尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗的综合管理措施。
定点就医：门诊透析及抗排异治疗病人首次确诊后，应选定一所医保定点医疗机构进行门诊大病治疗，并固定就诊。因医疗原因需要转院的，应凭转出医疗机构相关证明材料，到转入医院所在区县医保中心办理转入医院大病登记手续；因居住地搬迁原因需转院的，应凭居住地搬迁的相关证明，到转入医院所在区县医保中心办理转入医院大病登记手续。
定医师：门诊透析及抗排异治疗的经治医师应是经卫生行政部门注册、具有相应资
质的医保定点医疗机构编制内的执业医师，原则上透析治疗限于肾内科（无肾内科的限于内科的指定医师）、抗排异治疗限于泌尿外科的执业医师。
医保定点医疗机构应及时申报本院门诊透析及抗排异治疗执业医师名单。对执业医师申报名单以外的医务人员，为门诊透析及抗排异治疗病人就诊开药，并发生透析或抗排异医疗费用，医保部门将不予结算。
使用专用就医记录卡：门诊透析及抗排异治疗专用就医记录卡（下称《专用就医卡》）应与《就医记录册》同时使用，经治医师应在《专用就医卡》与《就医记录册》上分别记录本次就诊的相关内容。《专用就医卡》由医保定点医疗机构内部保管，保管期为3年。经治医师在诊疗时应认真查阅《专用就医卡》上上一次就医记录，根据病情需要掌握药品用量，对上次处方尚有用药余量的，适当控制相同品种的药品数量。
4. 尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗约定服务规范
为切实加强和规范医疗服务管理，坚持因病施治，特制定肾透析与抗排异门诊治疗的约定服务规范，服务规范对治疗原则、相关辅助治疗用药以及相关辅助检验和检查进行了相应规定。
（1）尿毒症透析约定服务规范
治疗原则：一般患者血透原则上为每周2次，部分患者因病情需要增加至每周3次者，应当在病历中做好相应的病情分析记录。每次血透时间不应少于4－5小时。
辅助治疗用药：促红细胞生成素、抗高血压药、降血脂药、纠正钙、磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进、抗感染类药物。
辅助检验和检查：
1）全血分析：每2-4周一次；
2）透析充分性评估检测：每3-6个月一次；
3）血气分析或CO2结合力、电解质：每1－3个月一次；
4）血钙、磷、iPTH：每3个月一次；
5）肝炎病毒标志物检测：每3至6个月一次；
6）肝功能检查：每3至6个月一次；
7）抗-HIV检测：每6个月一次。
（2）肾移植术后抗排异门诊治疗约定服务规范
治疗原则：
1）以硫唑嘌呤为基础的免疫抑制方案，既往一直沿用以硫唑嘌呤为主的方案，疗效稳定，无不良反应者应继续使用此方案。
2）以环孢素为基础的免疫抑制方案是肾移植病人首选方案，不能耐受者方可采用其他方案。
3）以他克莫司为基础的免疫抑制方案，主要适用于：不能耐受环孢素毒、副作用者；使用环孢素免疫抑制疗效不佳，需要转换治疗者；高致敏患者。
辅助治疗用药：
实施相关并发症治疗的指证为：高血压症：收缩压高于140mmHg和（或）舒张压高于90mmHg。高脂血症：总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等高于正常值，在去除病因、改变生活方式等一般疗法仍不能改善者可应用降脂药物治疗。药物性肝脏功能损害：因免疫
抑制药物所致转氨酶和胆红素高于正常值者。高尿酸血症：血尿酸高于正常值，有明显痛风症状者。药物性骨髓抑制。
辅助检验和检查：
1）浓度监测和常规检验频次：原则上肾移植术后1个月以内每周2次，1个月至3个月每周一次，3个月至6个月每2周一次，半年以后每月一次。如遇有药物剂量调整可适当增加监测频次。
2）移植肾B超、彩超指证：临床症状或检验结果提示移植肾功能异常者，可根据病情需要进行检查。
3）移植肾活检指证：移植肾功能异常者或需施行计划性活检者。
二、门（急）诊处方用药管理
为了保障职工基本医疗，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市医保管理部门陆续颁布《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、先后出台了《门急诊用药若干规定》、《门诊代配药制度》等政策，并进行了多次重申，各位执业医师在临床医疗服务过程中应认真执行。
（一）医保用药范围
1. 药品目录
各级各类医保定点医疗机构应依据《药品目录》的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药。
医保药品分甲类、乙类药品。甲类药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支
付比例分为三档：一是参照甲类支付（在《药品目录》支付一栏中显示甲类）；二是按10%自负比例支付，由参保人员先自负10%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付；三是按20%自负比例支付，由参保人员先自负20%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。
在《药品目录》“限定支付与备注”一栏标注了适应症（或病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生地费用医保不予支付。具体限定如下：
（1）标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。
（2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
（3）标含“★”的药品，是指参保人员在住院或急诊抢救的情况下，使用该药品所发生地费用医保按规定支付。
（4）标注为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于医保基金支付范围，而未作此限定的药品，既属于医保也属于工伤保险基金支付范围。
（5）西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付；西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，同时有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”作为药品名称一部分的，可以限定在儿童使用时支付。
2. 不纳入医保用药范围的药品
（1）主要起营养滋补作用的药品；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
（6）市医保办规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
3．医保不支付的中药饮片及药材
单味使用不予支付的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花、生晒参。
单味或复方使用均不予支付的中药饮片及药材：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、牛黄、珊瑚、麝香、羚羊、犀角、燕窝、人参（生晒参除外），以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
（上述所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材。）
（二）处方用药规定
1. 处方用药品种
（1）每张西药处方限1至5个品种；
（2）每张中成药处方限1至3个品种。
（3）恶性肿瘤患者，一次门诊限1至6个品种。
（4）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。
2. 处方数量
在一个科室门诊就医时，只能开具1张处方；因病情需要联合使用西药、中药或者使用外用药的，可以开具两张处方，但药品总量限5个品种以内（恶性肿瘤患者限6个品种以内），其中中成药不得超过3个品种。
3. 处方用药量
（1）急诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。
（2）门诊西药、中成药的处方量限1至5天用量；中药汤剂处方量限1至7天用量。
（3）门诊慢性病西药、中成药、中药汤剂的处方量限2周内用量。
（4）对于部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。
（5）就医职工上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。
4. 处方有效期
急诊处方当日内有效，门诊处方自开具之日起3日内有效。
各定点医疗机构应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。
各定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。
（三）门诊委托代配药规定
市医保办对门诊委托代配药出台了相应政策规定：原则上参保人员不得门诊委托代配药。因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。委托代配药原则上不得连续超过3次，此后应到门诊复查。
定点医疗机构门诊医师应根据门诊病历记载的治疗方案的药物处方配药，并在《就医记录册》上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明“代配药”字样。
定点医疗机构应指定管理部门负责医保门诊代配药管理。委托代配药应到医疗机构指定的管理部门予以登记，并出示就医职工医疗保险卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记帐配药。
医疗机构应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。
三、诊疗项目与支付管理
（一）医保不予支付的诊疗项目
1. 服务项目类
病历工本费、磁卡工本费等；出诊费(不包括家庭病床查房费)、会诊费等；特需医疗服务项目。
2. 非疾病治疗项目类
（1）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、美容性洁齿、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、
隆鼻、隆胸、穿耳洞等。
（2）矫形治疗项目：（先天性斜颈、唇腭裂、脊髓灰质炎后遗症除外）：如腋臭、口吃、牙列不整、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、种植牙、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目。
（3）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等。
（4）各种健康体检项目：如职工体检、疾病普查等。
（5）各种预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等。
（6）各种医疗咨询、健康预测诊疗项目：如各种疾病咨询费（二、三级精神卫生防治机构开展的心理咨询除外），指脉仪、微循环检查仪、经络诊断仪（包括中医电脑诊断仪）、生命信息诊治仪等。
（7）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等。
3. 诊疗设备及医用材料类
（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术（帕金森病）等大型医疗仪器、设备进行的检查、治疗项目。
（2）各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器、颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢围腰、钢头颈、热敷带、药枕、药垫、皮下给药装置、快速血糖检测仪、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、拐杖、轮椅、健身按摩器，各种磁疗用品等。
（3）市物价局、市卫生局、市医保办规定不可单独收费的一次性医用材料。
4. 治疗项目类
（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。
（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。
（3）近视和斜视眼的矫形术。
（4）气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。
（5）抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）。
5. 其它
（1）组织间粒子植入术、脑循环分析检测、外周血淋巴细胞微核试验、外周血淋巴细胞染色体畸变分析、胃蛋白酶原I测定、胃蛋白酶原II测定、配偶单个核细胞免疫、封闭抗体独特型抗体检测、封闭抗体检测、胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测预测早产、串联质谱遗传代谢病检测。
（2）各多项肿瘤标志物芯片检测项目。
（3）无痛人流服务项目所涉及的麻醉操作、麻醉监护、麻醉药品及麻醉材料等。
（4）激光血管内照射疗法、激光血管内照射加输液疗法、半导体激光血液疗法、光照磁极化、血磁吸附去脂净化平衡疗法、血液平衡稀释、血清疗法、半导体血液疗法。
（5）各种科研性和临床验证性的诊疗项目。
（6）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
（7）各种疫苗预防接种时涉及的检查、化验、用药治疗等项目。
（8）因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目。
（9）凡属于一次性诊断多次治疗的项目，如门诊换药、理疗、针灸、推拿、血透、放疗等，按每疗程（5次治疗）收取一次诊疗费。对注射、静脉注射、补液等一律不得重复收取诊疗费。对分解门诊人次所发生的医疗费用医保基金不予支付。
（二）医保支付部分费用的项目
医保支付部分费用的诊疗项目主要分为两种：医保按比例支付部分费用的项目和医保按定额支付部分费用的项目。
1. 诊疗设备类
（1）核磁共振成像装置（MRI）检查治疗费；（2）心脏及血管造影X 线机（含数字减影设备）（DSA）检查治疗费；（3）单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）检查费；（4）高压氧治疗费（抢救治疗除外）；（5）体外震波碎石治疗费。
应用诊疗设备类项目所发生的检查费或治疗费，先由参保人员按10%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险规定支付。
2. 一次性使用及植入性医用材料类
按比例支付的项目：
（1）人工晶体材料费；（2）心脏瓣膜材料费；（3）冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费；（4）外周血管、神经血管疾病介入治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用。
应用国产或合资的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险的规定支付；应用进口的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，
其余费用再按基本医疗保险的规定支付。
最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按本市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用本市基本医疗保险不予支付。
3. 其它事项
（1）高压氧抢救治疗的以下指征之一者，不纳入医保部分支付诊疗项目范围，仍按基本医疗保险的规定支付：
各种原因引起的心跳、呼吸骤停；急性中枢及末梢循环衰竭；急性一氧化碳及其它有害气体中毒；急性神经损伤；厌氧菌感染；急性减压病。
（2）诊疗设备类项目中需要使用造影剂的，医保支付范围和支付办法按照《上海市城镇职工基本医疗保险药品目录》的规定执行。
（3）本市老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人进行有关治疗发生的费用不实行分类自负。
（三）医保约定服务的诊疗项目
未列入医保诊疗项目约定服务的定点医疗机构，其发生的以下诊疗项目医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。具体包括：
1. 治疗项目类
（1）冠状动脉疾病介入治疗；（2）肾脏移植治疗；（3）血液透析治疗；（4）高压氧治疗；
（5）恶性肿瘤放射治疗；（6）造血干细胞移植治疗；（7）人工心脏起搏器植入治疗；（8）人工关节置换治疗。
2. 诊疗设备类
（1）心脏及血管造影X线机（含数字减影设备DSA，大型）；（2）磁共振扫描装置（MRI）
四、违规行为的法律责任
定点医疗机构出现违反医保规定的行为，造成医疗保险基金损失的，市医保办应当作出：责令期限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款；情节严重的可中止其基本医疗保险结算关系或者取消其医保定点资格。
定点医疗机构相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的，市医保办可以采取：暂停其医疗保险费用结算支付的措施。
五、举报奖励
（一）举报奖励适用范围
单位或者个人，对违反基本医疗保险规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的下列违规行为向医疗保险举报受理部门所作的反映、检举和揭发：
（1）个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。
（2）定点医疗机构对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。
（3）定点医疗机构私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。
（4）定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。
（5）定点医疗机构或个人以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。
（6）其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。（二）举报奖励途径
举报人可采用书信、电子邮件、传真、电话、走访等形式进行举报，举报事实应当清楚，并提倡实名举报。
（三）举报奖励形式
市人力资源和社会保障局（市医保办）确定举报有功等级，并在按程序确认举报人身份后，分别按查实违规费用的以下比例给予举报有功人员奖励，最高不超过10000元，最低为100元。
（四）举报电话62723106
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2020年上海建立城乡居民统一的基 本医疗保险制度 2019年起上海统一城乡居民基本医疗保险制度 从上海市政府新闻办获悉，上海市将于2019年1月1日起实施《上海市城乡居民基本医疗保险办法》(简称《办法》)，建立城乡居民统一的基本医疗保险制度。《办法》实现了对象范围、筹资标准、待遇水平、经办服务的“四个统一”，居民医保实现城乡统筹后，城乡居民可以得到更多实惠。 也就是说，从2019年元旦起，上海市市民无论城镇户籍还是农村户籍，都可以参加城乡居民基本医疗保险。随着政府投入的进一步加大，市民的医疗保障水平将有进一步提高，尤其是农村居民待遇将有明显提高。 其中在对象范围方面，《办法》搭建了统一的参保平台，破除城乡户籍限制，未参加上海职工医保等其他基本医疗保险的本市市民，不再区分城镇户籍和农村户籍，均可以参加城乡居民医保。
其次，筹资标准得以统一，农村居民与城镇居民看齐。《办法》明确，将继续加大财政补助力度，提高了对城乡居民医保的总体筹资标准，特别是加大了对农村居民的补助水平，从原来的人均筹资不足2019元提高到3000元以上，与城镇居民保持一致。同时，统一了城镇居民和农村居民的个人缴费标准。为确保广大农村居民应保尽保，各区县政府及村集体经济将对农村居民个人缴费给予适当补贴。对城乡居民中的“低保”对象、重残人员以及高龄老人，政府相关部门也对他们的个人缴费部分给予统一的补助。 城乡居民医保待遇也将进一步提高，尤其是农村居民获益更多。《办法》提出，农村居民住院费用不再设最高支付限额，原来新农合住院费用一旦超过12万元，就不能再结算医药费了，而实行城乡统筹后，超过12万元的住院费用还可以按照规定比例结算。其次，农村居民各级医院的住院支付比例有所提高，特别是三级医院的医保支付比例比原来提高10%-20%，农村居民进城到大医院看病的负担更轻了。其中，对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、部分精神病治疗等四类疾病，《办法》规定可由大病保险资金按规定再报销50%。通过以上调整，与原来相比，农村居民与城镇居民政策范围内住院费用的实际报销水平都超过了75%。
【2020年上海市医保报销比例】医保卡2020年 最新规定 从2016年元旦起，上海统一城乡医保，无论是上海城镇还是上 海农村户籍，都可以参加城乡居民基本医保。城乡居民医保人员怎 么报？本市于2016年1月1日起实施《上海市城乡居民基本医疗保 险办法》，建立城乡居民统一的基本医疗保险制度。2016年，本市 城乡居民医保参保人员可以享受门急诊和住院医保待遇。具体如下：居民医保门急诊（备注：村卫生室就医不设起付标准。） 居民医保住院城镇职工医保在职人员怎么报？ 在职职工门急诊 看门急诊时，需要先用掉当年医疗保险计入的金额，用掉后进入自负段，自负金额为1500元。 当我们自负金额超出1500元以后的费用，部分是可以享受报销的。报销比例根据病人年龄以及看病医院等级不同，分别为50%到75%不等。具体参见下表：在职职工住院 首先我们自己需要先出1500元的起付线费用。超过起付线的费 用可以由医疗保险按比例报销。如果超过支付限额的部分，还可以 由附加基金按比例支付。具体见下表：（备注：自负段标准部分的 医疗费用，以及共付段由医保基金支付后其余部分的医疗费用，如 个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，不足部 分由参保人员自负。） 城镇职工医保退休人员怎么报？退休人员门急诊 退休前只要交纳15年职工医保，退休后就能终身享受医保，而 且个人不用缴费。
退休人员的门急诊医疗保险待遇明显比在职员工好很多。年纪大了，跑医院可能比以前频繁了，好在国家考虑周到，待遇比在职时 要好。具体如下：退休人员住院 退休人员住院治疗超过起付线标准的，自己只需要支付8%，绝 大多数都是由国家给您买单，具体分配比例如下：大学生怎么报？ 大学生医保从2014年9月1日起，门诊大病就按照普通门诊结算了，其余部分纳入城乡居民大病保险，由城乡居民大病医保资金报销50%。在校内看诊时，由各院校按不低于90%支付，其余部分由个人 自负。当在校外定点医院看诊时，按照少儿居民中小学生的标准执行，具体医疗规定各学校不同，请咨询学校。
上海2016-2017年社保缴费基数分析 2016-2017年社保缴费基数：上海城镇居民医疗保险报销比例一览表2016-2017年上海城镇居民医疗保险报销比例2017年度居民医保缴费政策出台后，上海市社保中心有关工作人员对此进行了一一解读。据悉，参保未成年居民（包括各类在校学生）因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。从上海市公安局召开新闻发布会上获悉，上海市民今后办理出入境证手续将更加方便快捷，不仅网上办证服务得到优化，还能通过微信预约以及支付。此外，非沪籍居民在上海办理出入境手续将不再审核社保、户口等资料。港澳签注可在各出入境办证大厅自助办理据介绍，7月1日起，上海全市各出入境办证大厅逐步推广电子港澳签注自助服务，7月15日全部启用;年底前，延伸至部分公安派出所，提供多点、多渠道、高效率的出入境办证服务。“网上、微信支付”办证服务功能逐步推出7月1日起，上海全市各出入境办证收费窗口将开通POS机刷卡支付功能;年内，逐步推出微信、银联卡在线等出入境网上支付新功能，实现快捷、便利缴费。此外，预计今年年内，实现网上办证量占出入境办证总量的比例从目前的20%上升到50%;实现微信预约办证超20万证次。社保基数怎么算2016年上海市将按照“1+1+0.5”模式调整社保缴费比例、基数，具体的调整方案为：职工基本养老保险单位缴费部分
下调1%;职工基本医疗保险单位缴费部分下调1%;失业保险单位缴费部分下调0.5%。调整后，社保缴纳比例为：职工基本养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险的费率分别为29%、13%、2%、0.5%和1%，其中企业的单位缴费费率分别为21%、11%、1.5%、0.5%和1%。上海市调整社保缴费比例、基数后，可为企业一年节省下135亿元。举例来说，假设某企业共有200名职工，职工月平均工资为6000元，每月社保缴费基数也假设为6000元，那么按照原来的社保缴费基数和比例，该单位每月需缴纳社保费用为：35%×6000×200=42万元;社保缴费基数下调2.5%后，该企业每月缴费为：32.5%×6000×200=39万元，一年节省了36万元，下降了7.1%。2016年上海市社保待遇标准社保缴费比例和基数下调，会不会导致社保待遇降低呢？上海市政府表示，虽然下调了，但是职工退休后的待遇是不变的。 1. 职工养老保险主要与社会平均工资、职工本人平均工资、缴费年限和储蓄账户四个因素有关，因此影响不大。上海市还会根据自身的社会发展适当提高职工养老金待遇。 2. 职工基本医疗保险待遇主要与个人账户计入标准、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准和统筹基金最高支付限额有关。虽然单位缴费基数下调了，但是上海市人民的医保待遇依旧会有适当提高。 3. 失业保险待遇水平取决于失业人员的年龄和累计缴费年限，所以失业保险费率下调不会对失业保险的待遇产生影响。此外，上海市将从4月1日起继续适当提高失业保险金水平。另外，上海市还将从4月1日起提高最低工资和工资指导线
上海市大病医保新政策 大家都知道，有些疾病是久治不愈，而且花费是正常家庭无法承受的。接下来就和一起去看看上海大病医保政策吧。 上海大病医保新政策： 2015年上海大病医保新政策：再报销比例50% 2015年上海市正式启动城镇居民大病医疗保险，4种大病可以再报销50%。凡参加上海市城镇居民基本医疗保险的人员，在基本医疗保险待遇的基础上还可享受居民大病医保，不需要额外缴费。参保人员可以通过报销形式享受大病保险待遇。 四种大病可再报销50%： 这四种大病指的是：重症尿毒症、肾移植、恶性肿瘤、部分精神病。因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗，所发生的基本医疗保险支付范围内的个人自负费用，由城镇居民大病保险资金再报销50%。 此外，上海市高校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并也可纳入居民大病保险范围。 参保居民罹患上述大病，在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的、符合本市基本医疗保险规定的个人自负部分(以下简称“自负费用”)，纳入居民大病保险支付范围，由居民大病保险资金报销50%。其中，参保居民中已参加本市中小学生、婴幼儿住院医疗互助
基金的，应先扣除互助基金支付部分，剩余的自负费用，再由居民大病保险资金报销50%。 如何报销： 参保居民今年1月30日后发生的符合居民大病保险范围的自负费用，应在医疗费用收据开具之日起的6个月内，自愿选择上述商业保险机构中的一家办理居民大病保险报销。参保居民首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险报销的定点经办机构;一旦选定，年度内原则上不要更改。 上海大病医保政策问答： 1、哪些人适用于居民大病保险? 答：居民大病保险适用于参加本市城镇居民基本医疗保险的全体参保人员(以下简称“参保居民”)。参保居民个人无需另行缴费，所发生的符合居民大病保险支付范围的自负费用，可通过报销形式享受居民大病保险待遇。 2、提供居民大病保险报销服务的经办机构有哪些? 答：本市居民大病保险报销采取向商业保险机构购买服务的方式实施，具体为中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司及中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。 参保居民首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构，作为当年本人办理居民大病保险报销的定点经办机构;一旦选定，年度内原则上不要更改。
上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 【法规类别】工资福利与劳动保险 【发文字号】沪医保[2000]46号 【发布部门】上海市医疗保险局 【发布日期】2000.11.15 【实施日期】2000.11.15 【时效性】现行有效 【效力级别】地方规范性文件 上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则 （沪医保〔２０００〕４６号） 为了保证本市医疗保险制度的实施，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《医疗保险办法》），制定本细则。 一、适用范围 （一）《医疗保险办法》所称的用人单位，包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。 （二）《医疗保险办法》所称的职工包括： １．在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员； ２．受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人；荣军院的革命伤残军人；退休后
由民政部门发放退休金的人员；在军队工作但是没有军籍的退休人员；军队退休回沪安置人员。 ３．用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。 二、医疗保险的登记 （一）用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法，由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求，会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。 （二）用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时，参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。 （三）区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况，每月告知市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）。 （四）《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位，《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续，其医疗保险关系自动确立。
按照国家的总体部署，本市对如何贯彻实施《社会保险法》进行了研究，其中有一些政策问题，在《社会保险法》中已有明确的规定，而且又直接涉及参保人员享受社会保险待遇，所以，上海在7月1日《社会保险法》实施前及时对5大保险进行系列调整。 养老保险：参保人员死亡后的账户余额和有关待遇支付进行调整 根据调整后的政策规定，参加本市城镇职工基本养老保险的人员死亡后，其基本养老保险个人账户余额，可以一次性发给其经法定程序认定的继承人。 此外，参加本市城镇职工基本养老保险的在职人员和离退休人员（机关、事业单位的工作人员、离退休人员除外）死亡后，按规定发给的丧葬补助金、供养直系亲属救济金，所需费用在城镇基本养老保险统筹基金中列支，不再由用人单位支付。 案例：甲某于2009年6月退休，今年7月5日，因突发疾病去世，其个人养老保险账户还有余额3.6万元，此3.6万元，经法定程序认定的继承人可以一次性领取。 医疗保险：对不予支付和先行支付部分进行调整 根据调整后的政策规定，基本医疗保险基金不予支付范围为：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 案例：甲某因被交通肇事者撞伤而住院，可交通肇事者逃逸，公安机关尚在立案侦查，其住院的医疗费用，原来都是由个人垫付。《社会保险法》实施后，甲某的情况，即属于应由第三人负担，但第三人不支付或无法确定第三人的情况，因此其医疗费用，将由基本医疗保险基金先行支付，再向第三人追偿。 失业保险：失业人员医疗保险和停止发放失业金情形均有调整 根据《社会保险法》的有关规定，本市对失业人员参加职工基本医疗保险和停止发放失业保险金的情形进行了调整。 变化1：失业人员在领取失业保险金期间享受在职职工同等的医疗保险待遇 7月1日以后，失业人员在领取失业保险金期间将享受与在职职工同等的医疗保险待遇。
上海基本医疗保险管理办法 上海基本医疗保险管理办法 更新：2018-11-28 09:11:44 有关上海基本医疗保险的管理办法您知道吗?不知道的伙伴们快来看一下吧! 上海市基本医疗保险管理办法如下： 第一条(目的) 为了保障参保基本医疗保险管理办法人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。 第二条(适用范围) 基本医疗保险管理办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。 基本医疗保险管理办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。 第三条(医疗保险监督管理部门) 市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区(县)人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。 市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具
体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。 发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。 第四条(医疗保险相关信息系统) 市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。 定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。 第五条(内部管理) 定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。 第六条(医疗保险费用管理) 定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。 第七条(重新确定定点资格的情形) 定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医
医保、合疗政策解读（整理版） 一、缴费时间、费用 1、居民缴费为每年的9月1—12月31，成人（18周岁以上）：160元/年，儿童（18周岁以下）：90元/年，工厂职工：根据工资基数工厂每月统一缴费。 2、新型农村合作医疗的缴费时间每年5月份开始按村统一收缴，费用根据武功县合疗办规定收缴。 二、门诊报销 1、居民门诊发生的费用：每人每年报销500元整。 2、职工医保患者持医保卡在门诊就诊。 3、合疗患者单纯门诊不予报销，如是住院的患者，住院前一周连续检查的检查费可以纳入住院费用一起报销。 三、住院起付金标准和报销比例 住院结算方式分三种：普通住院、单病种结算、病种结算。 （一）、普通住院 1、居民0—18周岁：180元，18周岁以上：300元，报销比例：85%. 2、职工医保：420元。报销比例：在职92%，退休94% 3、合疗患者：14周岁以下：420元，14周岁以上：600元，报销比例：80%，80周岁以上报销85%，90周岁以上报销90%。 二）、单病种住院报销比例（实行三方付费）
1、居民 2、职工
（三）、常用的单病种病名（医保） 恶性肿瘤、肝硬化晚期、白血病、慢性肾功能衰竭、脑出血、骨髓异常增生症、急性出血坏死性胰腺炎、新生儿败血症、新生儿溶血病、新生儿肺炎、新生儿窒息、低出生体重儿、新生儿黄疸、支气管肺炎（14周岁以下）等 （四）、合疗单病种（122种） 正常分娩、剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤、小儿肺炎、婴幼儿腹泻、小儿急性扁桃体炎、急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性胆囊炎、细菌性痢疾、肺炎、高血压（3级）、结石性胆囊炎、胆囊息肉、腹股沟疝、肛瘘、肛裂、肾结石、输尿管结石、痔疮、鼻窦炎、白内障、青光眼手术、创伤性断指、锁骨骨折、肱骨髁上骨折、股骨干骨折、腰椎间盘突出症等、（五）、医保按病种结算的病种 白内障、胆囊切除术、急性阑尾炎手术、肱骨干骨折、骨盆骨折、人工半髋关节置换术、人工膝关节置换术、卵巢肿瘤手术、子宫肌瘤手术、异位妊娠手术、乳房肿瘤手术治疗、肛瘘手术治疗等，居民（自然分娩、剖宫产） 四、门诊管理 1、参保人凭医疗保险卡（合疗本、卡）挂号就诊。医务
上海市城乡居民基本医疗保险办法 第一条（目的和依据） 为保障本市城乡居民的基本医疗，探索建立城乡居民统一的基本医疗保险制度，结合实际，制定本办法。 第二条（适用对象） 凡未参加本市其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，可以参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）： （一）具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员； （二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿； （三）本市各高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生（以下统称“大学生”）； （四）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。 第三条（管理部门） 市人力资源社会保障局（市医疗保险办公室）是本市城乡居民医保的行政主管部门，负责本市城乡居民医保政策的制定和组织实施。各区、县人力资源社会保障局（区、县医疗保险办公室）负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。 市财政、卫生计生、教育、民政、公安等部门及市红十字会、市残联等社会团体按照各自职责，协同做好城乡居民医保的管理工作。 市医疗保险事业管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责城乡居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。 市医疗保险监督检查所具体实施城乡居民医保监督检查等行政执法工作。 第四条（登记缴费） 城乡居民医保的登记缴费期为每年10月至12月。参保人员按照年度缴费，于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。 登记缴费期截止后，符合城乡居民医保参保条件的人员可以中途参保。中途参保人员（新生儿等除外）应当按照年度标准缴费，并设置3个月等待期，等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。 登记缴费期内，在校学生、在园（所）幼儿的个人缴费可以由所在学校和托幼机构按代办性收费程序代为收缴后，按照属地化管理的原则统一办理。其他人
社保文集篇一:社保15大常见问题解答,实用,看完这篇全面搞懂,建议收藏 俗话说得好，做人不能没社保。 这么多年了，还是有很多人对社保存在种种疑问。 这篇文章就挑选了用户最常咨询锦鲤保的15大社保问题，相信下面一定会有你的问题和想要的答案。 首先，简单介绍下我们最熟悉的陌生人——“社保”。 社保，是指国家为了预防和强制社会多数成员参加的，具有所得重分配功能的非营利性的社会安全制度。 换而言之，社保属于国家福利，是国家为我们设置的最基础的保障，同时，及时缴纳社保也是我们每个公民的义务。 社保是五种保险的合称：医疗保险、养老保险、工伤保险、生育保险和失业保险，这五种保险可以全方位保障我们每个人的基本生活。 如果不及时缴纳社保，不止享受不到这些保障，在很多一线城市，有没有社保会直接影响你的落户、摇号买房买车、子女教育等问题。 了解了社保基本概念和作用，那么我们直接开始社保15大常见问题的解答。 这里，锦鲤保提前说下，后面几天，我会再对“五险一金”来个详细解读，这篇看完，可以提前收藏，再和后面的内容来个大合集。 1、社保和新农合有什么区别？ 我们首先明确一些社保和新农合的内容。
社保：包括医疗保险、养老保险、工伤保险、生育保险、失业保险，是国家强制要求企业和在职员工都要缴纳的保险。 新农合：新农合全称新型农村合作医疗，是国家给予农民的福利政策，只有农村户口的人可以参加。面向人群是农村户口、在家务农的农民朋友。 新农合现已与城镇居民医疗保险合并，统称城乡居民医疗保险。 社保与新农合（城乡居民医疗保险）的区别： 1）参保人员不同 社保的参保人群是所有签了劳务合同、有正式工作的人。 新农合则只有农村户口且在家务农的人才可以参保。 2）保障内容不同 社保是五险的统称，而新农合只是医疗保险。 3）缴费标准不同 社保五个险种都有相应的费用，每月缴费都好几百。 新农合则每年缴费200元左右。 4）报销比例不同 社保中的医保，主要用于在县市级医院看病报销，包括住院医疗费用、报销生育补助及普通门诊等统筹医疗费用的报销。 根据各地政策不同，报销比例一般在70%—85%左右。 新农合只有住院才可以报销（少部分城市看病就诊也可以报销），对于乡镇医院的报销比例更高一些，毕竟是针对农民朋友的福利政策。 如果是市级以上医院，新农合的报销比例在50%—70%左右。 5）参保年限不同
上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行 办法的通知 【法规类别】卫生综合规定 【发文字号】沪府发[2007]44号 【发布部门】上海市政府 【发布日期】2007.12.08 【实施日期】2008.01.01 【时效性】失效 【效力级别】地方规范性文件 【失效依据】上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知(2012) 上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知 （沪府发〔2007〕44号） 各区、县人民政府，市政府各委、办、局： 现将《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》印发给你们，请认真按照执行。 上海市人民政府 二○○七年十二月八日
上海市城镇居民基本医疗保险试行办法 第一条（目的和依据） 为保障本市城镇居民的基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），结合实际，制定本试行办法。 第二条（适用对象） 凡未参加本市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。 （一）具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员； （二）具有本市户籍的中小学生和婴幼儿； （三）根据实际情况，可以参照适用本办法的其他人员。 第三条（管理部门） 市医保局是本市居民医保的行政主管部门，负责本市居民医保政策的制定和组织实施。各区、县医疗保险办公室负责本辖区内居民医保的管理工作。 市财政、民政、教育、劳动保障、卫生、公安等部门以及市红十字会、市残疾人联合会等社会团体按照各自职责，协同做好居民医保的管理工作。 市医疗保险事务管理中心和区、县医疗保险事务中心（以下统称“经办机构”）具体负责居民医保的登记、审核、征缴、结算等经办业务。 市医疗保险监督检查所负责居民医保的监督检查工作。
2017年医保培训方案 为了有效促进全院员工对医保政策的熟悉、诊疗规范的掌握，提高员工的业务素质和综合能力，医保办决定对全院员工进行集中培训，现制定此培训方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导，以医保政策法规及诊疗规范为依据，以二级甲等收治标准为牵引，以“服务协议”为基础、“临床路径”为抓手，通过集中授课、自学、自制PTT课题等进行训练，切实提高员工的基本素质，进一步规范化培训，夯实政策、协议及规范，提高诊治标准及服务。 二、组织领导 培训由医保办具体组织实施。 三、培训对象和时间 培训对象：全员员工 培训时间：见医保办培训计划表 四、方法和步骤 1.培训准备 科学制定好方案，落实培训内容及授课人，收集整理授课课件。召开科主任会议，进行动员部署。各科室对照参加培训对象、内容、方法、时间和要求，督促培训对象做好培训准备，并结合科室特点，做好动员部署和工作统筹。 2．培训实施 主要对培训对象进行自制课件授课、实践辅导、自学等训练。（1）课件培训。重点对医保政策、服务协议、诊治规范等进行集中授课。（2）实
践辅导。重点对常见病种诊治进行实践辅导。 3.考核验收 利用闭卷测试及科室会议（或晨会）抽考，验收培训成果，考核成绩作为工龄工资及绩效奖的重要依据。 五、要求 １.要高度重视 各科要充分认清此次培训是针对医院各员工的现状，着眼提升个人熟悉医保政策和掌握诊治标准的重要手段。 ２.要严密组织 授课人员要依据方案，认真备课；医保办主任及时督促并检查参课情况，同时要及时检查所属人员的学习成果。 ３.要强化纪律 参课或训练期间要加强纪律观念，注意个人仪表，遵守课堂纪律，杜绝迟到、早退及旷课现象；严格落实考勤与目标考核制度。 ４.要搞好统筹 各科室处理好工训矛盾，防止顾此失彼，确保培训效果。各科科主任要合理安排各项工作，科学统筹力量，保证参训，确保培训效果。 医保办 2017年3月6日
企业补充医疗保险政策解读 1、为什么要建立企业补充医疗保险制度？ 为落实党中央“更加注重以人为本，更加注重保障和改善民生”，以及国家“建立多层次医疗保障体系”要求，减轻员工医疗费负担，解决员工后顾之忧，增强企业凝聚力、吸引和留住人才，调动职工积极性，保障退休人员身心健康，促进企业持续稳定发展，构建和谐中海、百年中海。 2、建立企业补充医疗保险制度的依据是什么？ 根据财政部、劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社[2002]18号）、《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令92号），以及《关于下发〈中国海运（集团）总公司补充医疗保险方案〉的通知》（中海人[2010]717号）等文件精神，结合集团上海地区的实际，制订本地区补充医疗保险实施办法。 3、企业补充医疗保险适用人员范围有哪些？ （1）在职职工：是指与集团各单位签订《劳动合同》建立劳动关系的，参加基本医疗保险的在册职工。 （2）退休人员：是指由集团各单位办理退休（职）手续，且确认其退休关系隶属中国海运的，参加基本医疗保险的在册退休（职）人员。 4、补充医疗保险可报销哪些费用？ 补充医疗保险是对基本医疗保险支付后，由员工（包括在职职工和退休人员，下同）个人自负部分医疗费用进行报销。 “个人自负医疗费”是员工因病就医发生的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围，经基本医疗保险、工会职工互助保障、船东责任险理赔支付后的个人自负部分，包括员工从基本医疗保险个人医疗账户中支付的资金。具体包括自负、分类自负和个人医疗账户支付医疗费，但不含自费医疗费。 5、员工年度内发生的门急诊费用，其中个人自负医疗费用如何报销 （1）在职职工年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为1,500元。 （2）退休人员年度内个人自负医疗费用，由补充医疗保险基金按90％给予报销，年度累计最高报销限额为2,500元。
上海市基本医疗保险定点医疗机构服务 约定书文本 甲方：XX市医疗保险事务管理中心 乙方： 为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《XX市城镇职工基本医疗保险办法》（XX年10月20日XX市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下： 第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，乙方应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员（二级专科医疗机构视实际情况定），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门及其人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。
第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。 第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。 第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担自费费用时，应当事先征得参保人员或其家属同意并签字后方可执行。否则，参保人员有权拒付相关自费费用。 第六条甲方应保证医保信息系统整体安全性和可靠性，提出科学合理的技术和接口标准及信息安全管理要求。乙方应保证其信息系统符合甲方的技术和接口标准，保证与其系统连接的准确性；乙方应满足甲方的信息安全管理要求，保证乙方信息系统的安全性和可靠性；乙方应接受甲方或受其委托的机构对乙方信息系统准确性和安全性的检查。 第七条乙方在为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应当认真核验医保就医凭证（包括《门急诊就医记录册（自管）》）；在参保人员门诊大病就诊时还应当认真核验登
摘要：本文以全民医保为大背景，从多年施行医保政策的实践中总结经验，为达到提升医院的整体竞争能力，降低社会言论对医院的负面影响，打造和谐的医、保、患三方关系，深入解读医保现行政策对医院经营所起的影响，并将我们的现状与做法及其所遇难以解决的问题提出以供参考，同时提出我们的建议及解决问题的方法以供商榷。 关键词：医保政策；医院；影响及解读 随着医疗保险制度改革的不断深入，全民医保的大面积推行，一些深层次的问题和矛盾日趋突出，面对这一系列新问题、新情况，医院该如何冷静地分析并正确解读医保政策，从而努力寻求相应的适合自身发展的对策，并依此深化内部改革，进而达到提升医院的整体竞争能力，降低社会言论对医院的负面影响，打造和谐的医、保、患三方关系，已成为医院经济管理中必须认真对待和深入研究的课题。本文以我院在执行医保政策过程中如何控制使用有限的医保基金及打造和谐医、保、患三方关系等问题做一探讨。 本院是某市唯一由国家认证的三级甲等综合性医院，同时又是该市社保局第一批定点医疗机构，承担着市民医疗、保健、预防和教学科研工作。医院现有各类工作人员1046人，临床、医技科室５０多个，实际开放床位数781张。2007年完成门诊诊疗人次万人次，其中，门诊参保万人次；出院20666人次，其中，参保出院8535人次，平均住院日床日，住院医保病人实际费用为6,333万元，门诊医保实际费用为2,574万元。 1、完善组织架构，实现管理到位 众所周知，工作的开展与推行离不开领导的重视与支持，在本院上年度医保结算超支较为严重的状况下，新一届院领导班子清醒地认识到医院医保工作的重要性，由院长亲自布署，常务副院长牵头，临时调任专职管理人员成立医院医保管理小组。小组承担院内医保制度执行情况的上传下达任务，组织解读医保政策，即时纠正不规范医疗行为，协助临床科室为参保人员服务，同时与市医保管理部门进行即时沟通并起到解释协调相互工作关系目的。临床各科室由科主任指定科室医保专项管理员，专项管理员负责科室内医保工作的监督管理，发现问题即时纠正并向科主任及管理小组汇报情况，组织科室医务人员学习医保政策，提高医务人员执行政策的能力与觉悟。至此本院建立起了畅通的医院医保三级管理体系，施行月会制，月会上通报各临床科室医保指标的完成状况，交流先进管理经验，指出努力方向，学习医保新政策，从而达到医保政策在本院顺利运行的目标。
《社会保险法》实施细则上海新政解读 第一部分《社会保险法》基本思想 1、社会统筹和个人账户相结合 （上海从1986年开始国有企业社会统筹） 2、用人单位和个人共同承担费用 （上海从1993年开始实施养老保险） 3、养老保险待遇与个人贡献挂钩 （养老金与缴纳基数挂钩） 4、养老金待遇与社会经济水平相适应（养老金与社会平均工资增长率结合）养老是社会资源再分配的过程。93年开始养老金每年在增加，2005年12月上海市平均养老金988元，2010年12月开始最新调整为2017元。 第二部分国家社保制度的新变化及亮点 一、社会保险实现广覆盖 1.《社会保险法》确立 2.基本养老保险制度框架 3.城镇职工基本养老保险制度 4.新型农村社会养老保险制度
5.城镇居民社会养老保险制度 二、明确国家建立五种社保制度 社会保险法在总则中规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。 三、养老、医疗保险将实现异地“漫游” 1.个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算；个人达到法定退休年龄时，基本养老金分段计算、统一支付。 2.法律还同时规定了基本医疗保险的转移接续问题：“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。” 3.个人养老保险账户可转移，可衔接，具体转移衔接按2009年出台的转移衔接办法。 4.2010年开始，养老保险账户应该是唯一的了。 附：《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》 1、除转移个人账户储存额外，还转移12%的单位缴费。 2、参保人员户籍所在地与最后参保地一致时，在户籍所在地办理待遇领取手续，享受基本养老保险待遇；当户籍所在地与最后参保地不一致时，如果在最后参保地参保满10年，则在最后参保地领取待遇；如在最后参保地参保不满10年，
( 合同范本 ) 甲方： 乙方： 日期：年月日 精品合同 / Word文档 / 文字可改 2020新版上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本What the parties to the contract ultimately expect to get or achieve through the conclusion and performance of the contract
2020新版上海市基本医疗保险定点医疗机 构服务约定书文本 甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下： 第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。 第二条乙方应认真执行本市医保的有关规定，建立与基本医疗保
险相适应的内部管理制度。乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，必须配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构应当有专门管理医疗保险工作的部门，并至少配备一名医务管理人员和一名财务管理人员），与甲方共同做好定点医疗机构管理工作。乙方未按上述规定配备相关部门或人员，甲方可通报其上级主管部门，并责令其整改。 第三条乙方应在本单位显要位置悬挂“上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”铜牌；以设置“基本医疗保险政策宣传栏”等形式，将基本医疗保险的主要政策规定和本约定书的重点内容向参保人员公布。 第四条乙方的各项收费标准必须遵守物价部门的有关规定，并将相关收费标准公布在醒目的地方。同时，乙方必须向参保人员及时提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，各种清单要清晰、准确、真实。 第五条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险规定范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员
2014年培训计划 随着医疗保险不断发展，医疗保险制度不断的完善，为了使医疗保险更好地服务于大众，有效地保障各类人群基本医疗保险需求，促进参保人员合理利用卫生服务资源，促进医保定点药店的健康发展。本企业积极探索医疗保险管理服务，不断完善医疗保险政策，健全本药店的医疗保险服务管理机制，提升医疗保险管理服务能力，实现医疗保险的可持续发展。 一、培训方式 1、新员工上岗前医保基本培训。 2、整个单位计划进行的医保培训。 3、关键岗位和收银员的医保培训。 4、营业员所涉及的医保程序培训。 二、培训目标 1、全体员工基本了解医保政策，相关科岗位工作人员能够熟悉医保政策并且更好的和顾客沟通。 2、培训目的，转变观念，使新上岗的员工和在岗员工自觉、主动、愉快地适应本单位的医保工作模式。 3、深入理解和掌握角色行为规范，使所有员工全面知晓自己和每个人该做什么和怎么做。 4、培训时间：一年二次 5、培训方式分别为：季度培训、平时培训。
6、培训方法：讲座、座谈交流、小组讨论等。 7、培训考核：季度考核、新上岗员工转正前考核、根据上级部门临时下达的培训任务考核。 三、培训内容： 1、医保参保人员范围。 2、个人缴费标准及待遇。 3、如何办理医保相关手续。 4、医保在规定医疗单位就医规定。 5、医保结算流程。 6、离休干部结算流程 四、培训时间： 1、 2014年第一、三季度由店经理主持培训讲座 2、 2014年第6月、12月由店经理负责医保知识培训考核 五、基本要求： 店经理做好每次的培训记录并存档，每名参加培训的医员工做好培训笔记和到会签名；做好培训内容以及资料记录、逢培训时间没能参加的员工，必须次日参加相同内容培训。各岗位员工培训后考核成绩达90%以上。 2014年1月1日 康维药店
2018年医保政策培训报告 由于市政府的大力支持和重视，杭州的医保处于全国前列。4月18日、19日由市医保中心举办的医保政策培训，各企业积极派医保经办人员参加学习，旨在加深对医保各项政策的理解和提升相应配套业务操作能力。 会上，医保局的李医师主要讲了《杭州市基本医疗保障办法》；而金医师则主要讲了保障办法的《实施细则》和《违规行为处理办法》。两位医保局领导留了电话（）以方便企业学员咨询。 此次培训主要针对XX年1月1日实施的市医疗保障办法及实施细则和违规行为处理办法展开，主要的知识点如下： 基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度（即3+1模式）。 符合参保条件的用人单位和个人，应当在纳入参保范围的三个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，所应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。 在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人帐户，其中六级及以上残疾军人不缴纳。 参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的予以免缴的免缴。自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。 在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35 第1 页共3 页