21.4 民用航空器事故征候标准(MH/T 2001-2008)
21.4.1 范围
本标准规定了民用航空器(以下简称航空器)事故征候的确定依据。本标准适用于航空器事故征候的确定。
21.4.2 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
航空器运行阶段 flight operation phase
从任何人登上航空器准备飞行直至飞行结束这类人员下了航空器为止的过程。
机场活动区 airport movement area
机场内用于航空器起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域,包括跑道、滑行道、机坪。
民用航空器事故征候 civil aircraft incident
在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的,不构成事故但影响或可能影响安全的事件,分为运输航空严重事故征候、运输航空事故征候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候。
运输航空严重事故征候 serious commercial aviation incident 按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》(CCAR121)或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》(CCAR135)规定运行的航空器在运行阶段发生的几乎导致事故的事故征候。
运输航空事故征候 commercial aviation incident
按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》(CCAR121)或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》(CCAR135)规定
运行的航空器在运行阶段发生的事故征候。
通用航空事故征候 general aviation incident
按照《一般运行和飞行规则》(CCAR91) 、《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》(CCAR135)或《民用航空器驾驶员学校合格审定规定》 (CCAR141) 规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候;或按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》(CCAR121)或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》(CCAR135)规定运行的航空器在用于教学训练飞行过程中发生的事故征候。
航空器地面事故征候 aircraft ground incident
在非运行阶段但是在机场活动区内发生的与航空器有关的事故征候。航空器受损 aircraft damage
航空器机体、发动机及其附件损坏程度低于航空器放行标准;或用于教学训练飞行且重量低于 5700 公斤的航空器受损修复费用超过同类或同类可比新航空器价值 10%(含)。
人员轻伤 injury
物理、化学或生物等各种外界因素作用于人体,造成组织、器官结构一定程度的损害或者部分功能障碍,尚未构成重伤又不属轻微伤害的损伤。
21.4.3 运输航空严重事故征候
21.4.3.1 为避免航空器相撞或不安全情况,应做出规避动作的危险接近。航空器之间的纵向间隔、横向间隔、垂直间隔同时小于下列距离时为危险接近:
(1)航路(航线)飞行阶段:
----纵向间隔小于 3 000米;
----横向间隔小于 3 000米;
----垂直间隔小于 100米;
(2)进近飞行阶段:
----纵向间隔小于 2 000米;
----横向间隔小于 1 000米;
----垂直间隔小于 100米;
(3)着陆、起飞阶段:
----纵向间隔小于 500米;
----横向间隔小于 200米;
----垂直间隔小于 50米。
21.4.3.2 几近发生的可控飞行撞地。
示例 1:飞行中,挂碰障碍物。
示例 2:低于安全高度,或严重偏离进离场程序轨迹,需采取措施避开地形。
21.4.3.3 在关闭或被占用的跑道上起飞或中断起飞。
21.4.3.4 在关闭或被占用的跑道上着陆或试图着陆。
示例 1:在被关闭或占用的跑道上着陆或在决断高度(高)以下复飞。示例 2:落错机场、跑道。
21.4.3.5 在起飞或初始爬升过程中明显未达到预定性能。
示例:航空器在起飞滑跑速度(V1)前 37公里/小时(20 节)至上升高度 300 米(1000英尺)过程中发动机停车。
21.4.3.6 航空器起火、冒烟或发动机起火,即使火被扑灭。
示例 1:驾驶舱、客舱、货舱、起落架舱、电子舱起火、冒烟。
示例 2:发动机、APU 起火。
示例 3:刹车温度过高造成的刹车毂冒烟除外。
21.4.3.7 需要飞行机组人员紧急使用氧气的情况。
示例:在 6000 米(19700 英尺)以上高度飞行时,航空器增压舱失压,导致氧气面罩放出并紧急下降。
21.4.3.8 未被列为事故的航空器损坏。
21.4.3.9 严重影响航空器运行的一个或多个系统出现的多重故障。示例 1:在上升、平飞、下降过程中,三发(含)以上航空器多于一台发动机停车。
示例 2:具有三套(含)以上液压系统的航空器(不包括备用和应急系统)空中两套液压系统失效;具有两套(含)以下电源、液压系统的航空器仅靠备用和应急系统飞行。
21.4.3.10 飞行中,机组必需成员在岗位上丧失工作能力。
21.4.3.11 因燃油量不足,需要飞行员宣布紧急状态。
21.4.3.12 起飞或着陆事故征候。
示例 1:航空器场外迫降。
示例 2:冲、偏出跑道或跑道外接地。
示例 3:间隔减小以至于双方必需采取极度措施,勉强避免碰撞发生的跑道入侵。
示例 4:滑行、起降过程中,起落架机轮之外的任何部位触地,导致航空器受损。
21.4.3.13 可能导致航空器操纵困难的系统故障、天气现象、在飞行包线外飞行或其他情况。
示例 1:飞行中,进入急盘旋、飘摆。
示例 2:飞行中,主操纵系统出现卡阻或完全失效及发生非计划安定面配平。
示例 3:航空器因积冰导致不能维持安全高度。
示例 4:飞行中,进入积雨云、浓积云,遇颠簸或其他原因造成航空器姿态剧烈改变,导致人员轻伤(未达重伤程度的其他伤害)或航空器受损。
示例 5:空中发动机脱落或反推打开。
示例 6:航空器遭遇严重风切变,造成航空器触地或航空器受损、人员轻伤。
示例 7:飞行中,发生航空器失速。
21.4.3.14 飞行中,必需的飞行引导与导航冗余系统中一个以上的系统出现故障。
21.4.3.15 类似上述条款的其他事件。
21.4.4 运输航空事故征候
21.4.4.1 为避免航空器相撞或不安全情况,应做出规避动作的较小间隔飞行冲突。航空器之间的纵向间隔、横向间隔、垂直间隔同时小于下列距离时为飞行冲突:
(1)航路(航线)飞行阶段:
----纵向间隔:顺向飞行距离小于后机速度乘以 1分钟;逆向飞行距离小于两机速度之和乘以1分钟;
----横向间隔小于3000米;
----垂直间隔小于150米;
----穿越高度层:逆向小于 30000米;顺向小于 15000米(航路、航线交叉时,两机预计航迹夹角等于或小于 90°,按顺向标准;预计航迹夹角大于 90°,按逆向标准);
----雷达管制条件下不分纵向、横向,两机间隔小于5000米;(2)进近飞行阶段(包括雷达管制):
----纵向间隔小于3000米;
----横向间隔小于1000米;
----垂直间隔小于100米;
(3)着陆、起飞阶段(包括雷达管制):
----纵向间隔小于2000米;
----横向间隔小于500米;
----垂直间隔小于100米;
(4)起落航线飞行阶段(包括雷达管制):
----纵向间隔小于1000米;
----横向间隔小于200米;
----垂直间隔小于50米。
21.4.4.2 起飞或着陆事故征候。
示例 1:航空器安定面配平超出起飞允许的范围、减速板、襟翼不在规定的位臵继续起飞。
示例 2:操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞或尾撑杆未取下起飞。
示例 3:航空器着陆前未放起落架,高度下降到 100米以下。
示例 4:滑行、起降过程中,起落架轮子(滑撬)之外的任何部位触地(尾撬擦地不影响放行除外)。
示例 5:航空器在着陆时超过该机型的使用最大过载(G 值),造成机体结构或起落架受损。
示例 6:间隔减少,存在造成碰撞的重大隐患的跑道入侵。
示例 7:直升机未松开驾驶杆固定销或未拔出操纵系统固定插销起飞。
21.4.4.3 飞行中,出现失速警告(假信号除外)。
示例:飞行高度在1米~100米出现失速警告(假信号除外)。
21.4.4.4 上升、平飞、下降及着陆接地前一台发动机停车。
21.4.4.5 认错跑道(包括跑道方向)进近,且在决断高度(高)或最低下降高度(高)以下复飞。
21.4.4.6 陆空通讯中断,影响正常运行。
示例 1:程序管制环境下,航空器中断双向陆空无线电通信联系 20分钟以上,并造成调整其他航空器避让等后果(受陆空通讯设备限制的区域除外)。
示例 2:雷达管制或雷达监控下的程序管制环境下,中断双向陆空无线电通讯联系10分钟以上,并造成调整其他航空器避让等后果。21.4.4.7 严重偏离预定航线,或失去相对于实际位臵的定位意识。示例 1:飞行中,未经许可进入(误入)禁区、危险区、限制区、正在射击的炮射区或误出国境。
示例 2:飞行中,发生迷航。
21.4.4.8 航空器结构的任何部分丢失或受损,影响飞行操作性能。
示例 1:航空器部件脱落造成航空器受损。
示例 2:机轮脱落;轮胎爆破或脱层,造成航空器其他部件受损或影响飞行操作性能。
示例 3:飞行中,航空器操纵面、发动机整流罩、各种舱门、风档玻璃脱落;蒙皮揭起或张线断裂。
示例 4:飞行中,遭雷击、冰击、鸟击或其他外来物撞击,导致航空器受损或重要设备失效。
21.4.4.9 航空器与航空器、车辆或其他地面物体刮碰,造成航空器受损或人员轻伤。
示例:滑行或推航空器过程中与地面物体刮碰,造成航空器受损(仅轮胎损坏除外)。
21.4.4.10 载重平衡错误,影响航空器正常操纵。
示例 1:货舱的货物、集装箱、集装板未按规定装载、固定,导致航空器重心改变,影响航空器正常操纵或航空器受损。
示例 2:货物、邮件、行李重量计算与实际不符,影响正常飞行操纵。
21.4.4.11类似上述条款的其他事件。
21.4.6 航空器地面事故征候
21.4.6.1 航空器与其他航空器、车辆或地面物体相互间碰撞,造成航空器受损。
示例 1:航空器与航空器、车辆、设备、设施刮碰造成航空器受损。示例 2:航空器非依靠自身动力移动,造成航空器受损。
示例 3:航空器在牵引过程中造成航空器受损。
示例 4:外来物造成航空器受损。
示例 5:地面障碍物造成航空器受损。
21.4.6.2 地面设备及设施起火、爆炸造成航空器受损。
示例 1:加油设备、设施起火、爆炸造成航空器受损。
示例 2:在加油、抽油过程中造成航空器受损或因航油溢出起火、爆炸造成航空器受损。
示例 3:车辆、设备、设施起火、爆炸造成航空器受损。
示例 4:载运的物品起火、爆炸、外泄造成航空器受损。
21.4.6.3 勤务保障或货物装载过程中造成航空器受损。
示例 1:工作人员在值勤和服务过程中造成航空器受损。
示例 2:在装卸货物、行李、邮件和航空食品过程中造成航空器受损。
21.4.6.4 类似上述条款的导致航空器受损的其他事件。
21.5 关于鸟击飞机的飞行事故征候的补充规定
关于鸟击飞机的飞行事故征候的补充规定摘自民航基发[1997]201 号文件。凡机场围界以内或在起飞阶段高度 100 米以内、降落阶段高度60米以内发生鸟击飞机,构成飞行事故征候,其责任和责任单位划定为机场管理机构;如上述范围之外发生鸟击飞行事故征候,其责任划定为意外。
21.6 航空安全差错标准
21.6.1 严重差错-通用部分(2月学习)
21.6.1.1 因工作人员违章或失误,造成航空器中断起飞或航班取消、返航、加降、备降。
21.6.1.2 人为原因造成工具、设备、设施、厂房损坏,直接经济损
失 5 万元(含)至10万元。
21.6.1.3 未按规定对救援器材、设备、设施正常维护,影响救援工作。
21.6.1.4违反公司运行规定,将危险物品、违禁品、未经安全检查的物品或人员送上航空器,航空器起飞。
21.6.1.5未按规定程序操作或处臵造成航空器及部件损坏或人员受伤。
21.6.1.6 未按规定操作,造成航空器非正常移动,致使航空器、设施、设备损坏或人员受伤。
21.6.1.7未按规定提供资料箱、机载资料,航空器起飞。
21.6.1.8未按规定执行除/防冰程序。
21.6.1.9允许手续、证件不全的人员加入机组,航空器起飞。
21.6.1.10 未按规定组织、实施有关专机、重要包机任务。
21.6.1.11控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人,致使他人混入机场控制区或航空器。
21.6.1.12 人为原因造成航空器停场维修(除计划内)。
21.6.1.13 擅自移动机上设施、设备,造成航空器损坏或人员受伤。
21.6.1.14违反公司《飞行运行手册》,饮用含酒精的饮料或服用精神类药物。
21.6.1.15 未按规定程序操作,造成滑梯充放。
21.6.1.16 未按规定区域摆放工具、设备、设施或停放车辆并造成后果。
21.6.1.17航空器上行李、邮件、货物等的重量、装载位臵与舱单或
平衡图不符(超过最后一分钟修正限值),航空器起飞。
21.6.1.18旅客人数与舱单不符,航空器起飞(错乘除外)。21.6.1.19 驾驶与所持驾驶证准驾车型不相符合车辆。
21.6.1.20 车辆、设备停靠航空器未按规定使用轮挡(脚撑),造成后果。
21.6.1.21 驾驶未按规定检验或技术状况、安全性能不符合使用标准的车辆,造成后果。
21.6.1.22 驾车未按规定停靠航空器或从其翼下穿过,造成后果。
21.6.1.23 驾车未主动避让航空器或与其争道抢行,影响航空器正常运行。
21.6.1.24 涂改、伪造、冒领、挪用、转借航空器活动区机动车辆号牌、机动车驾驶证、控制区通行证或者使用失效的航空器活动区机动车辆号牌、航空器活动区机动车驾驶证、控制区通行证。
21.6.1.25 擅自驾车进入滑行道、联络道、跑道。
21.6.1.26 驾驶车辆与执行公务的警车、消防车、工程车、救护车以及护卫车队争道抢行、紧随尾追或超越、穿插护卫车队,造成后果。
21.6.1.27 未按规定安排空勤机组或运行保障人员的飞行时间、值勤期限制或休息时间,造成后果。
21.6.1.28 未完成 MEL/CDL 保留项目相关要求,放行航空器。21.6.1.29 擅自抹除舱音记录器(VCR)和飞行数据记录器(FDR)的数据。
21.6.1.30 人为原因造成导航数据库或地形数据库无法正常使用,航空器起飞。
21.6.1.31无正当理由拒绝或不配合局方、公司的安全运行监察人员正常监察、检查。
21.6.1.32各种舱门、盖板未关好,航空器起飞。
21.6.1.33 运输危险品运营人物资时,未按规定识别、分类、包装、加标记、贴标签并提交正确填制的危险品航空运输文件或交运禁止航空运输的危险品,造成后果。
21.6.1.34办理托运手续,签署危险品航空运输文件的人员,未按规定完成相关危险品知识训练。
21.6.1.35 未按规定收运、转运、储存、装载和检查危险品包装件、合成包装件和专用货箱,造成后果。
21.6.1.36 股份公司安委会认定的其它同类性质的不安全事件。21.6.2 一般差错-通用部分(4月学习)
21.6.2.1 人为原因造成工具、设备、设施、厂房损坏,直接经济损失 5 千元(含)至 5万元(不含)。
21.6.2.2 违反公司运行规定,将危险物品、违禁品、未经安全检查的物品或人员送上航空器,航空器未起飞。
21.6.2.3 未按规定提供资料箱、机载资料,航空器滑出。
21.6.2.4 未按规定操作或操作不当,造成关键生产系统不能正常工作。
21.6.2.5 未按规定清舱,造成航空器遗留外来物起飞。
21.6.2.6 执行航班任务时,机组成员未携带有效文件、证件。
21.6.2.7 机组资格或人数与任务书、申报单不符,航空器滑出。21.6.2.8 同意手续、证件不全人员加入机组。
21.6.2.9 未按规定操作,造成航空器非正常移动。
21.6.2.10 各种舱门、盖板未关好,航空器滑出。
21.6.2.11 未按规定程序操作,造成滑梯掉包。
21.6.2.12 航空器上行李、邮件、货物等的重量、装载位臵与舱单或平衡图不符(超过最后一分钟修正限值),航空器滑出。
21.6.2.13 机上人数与舱单不符,航空器滑出。
21.6.2.14 旅客错乘,航空器起飞。
21.6.2.15 人为责任原因造成航空器在地面停放或工作中失控。21.6.2.16 未按规定配备灭火器材或灭火器材超出有效期。
21.6.2.17 驾车未避让航空器或与其争道抢行。
21.6.2.18 驾车未按规定停靠航空器或从其翼下穿过。
21.6.2.19 车辆、设备停靠航空器不按规定使用轮挡(脚撑)。21.6.2.20 未熄火的车辆,驾驶员未随车等候。
21.6.2.21 驾驶未按规定检验或技术状况、安全性能不符合使用标准的车辆。
21.6.2.22 无机场航空器活动区机动车驾驶证或证件失效在航空器活动区内驾驶机动车辆。
21.6.2.23 车辆未按规定在航空器活动区行驶、停放或发生故障后不立即排除、拖离,被相关部门处罚或影响航班正常运行。
21.6.2.24 未按《飞行运行手册》规定归档、保存相关飞行运行资料。
21.6.2.25 因操作不当导致人员轻微伤。
21.6.2.26 人为原因造成导航数据库或地形数据库无法正常使用,航空器未起飞。
21.6.2.27 发动机运转过程中,人为责任原因造成发动机主要参数超过手册限制值。
21.6.2.28 人为责任造成抽油或飞机滑回补油。
21.6.2.29 运输危险品运营人物资时,未按规定识别、分类、包装、加标记、贴标签并提交正确填制的危险品航空运输文件。
21.6.2.30 未按规定收运、转运、储存、装载和检查危险品包装件、合成包装件和专用货箱,未造成后果。
21.6.2.31 股份公司安委会认定的其它同类性质的不安全事件。21.6.3 飞行责任差错标准
21.6.3.1 严重差错(3月学习)
(1)飞行中机组未按规定锁闭驾驶舱门,造成无关人员进入驾驶舱。(2)人为原因造成超出机型操作手册规定的使用限制值。
(3)航空器着陆时剩余油量少于最低油量,但多于紧急油量;(4)在仪表气象条件进近、夜航飞行或飞机已处于任何不良飞行状态时发生近地警告未执行复飞程序。
(5)人为原因刹爆轮胎。
(6)起飞、着陆时航空器左右油箱油量差额超过手册规定(故障原因除外)。
(7)未按规定设臵襟翼、配平起飞滑跑过程中出现警告信息后中断起飞。
(8)空地电门接通瞬间垂直加速度超过 2 G(含)。
(9)直升机接地重,并造成可以修复的机体损伤。
(10)航空器未经允许开车或滑行。
(11)航空器滑行中未按指定路线滑行,造成后果。
(12)滑行中与另一架航空器发生重叠或从障碍物上、下掠过。(13)飞错或擅自改变飞行高度;忘调或调错高度表气压刻度,造成影响。
(14)认错机场或跑道(包括跑道方向),建立航道或开始五边进近。
(15)场面高度500英尺以下,下降率大于 2000 英尺/分钟或坡度大于 25度(直升机除外)。
(16)陆空通讯中断,造成影响(通用航空作业和受陆空通讯设备限制的区域除外)。A.程序管制区域,航空器中断双向陆空无线电通讯联系10分钟以上。B.雷达管制或雷达监控下的程序管制区域,航空器中断双向陆空无线电通讯联系 5分钟以上。
(17)未按规定执行检查单,造成后果。
(18)违反规定服用未经航医批准的药物参加飞行。
(19)场面高度在100米(不含)以上,1000米(含)以下出现失速警告(假信号除外)。
(20)机组未完成训练或未满足资格而实施飞行。
21.6.3.2 一般差错(5月学习)
(1) ETOPS运行中航空器着陆时剩余油量少于最少油量。
(2)执行仪表进近程序,完成着陆形态高度在场面高度900 英尺以下(特殊机场除外,进近方式以公布的为准)。
(3)执行终端区目视飞行规则的进近或盘旋进近阶段的程序,完成着陆形态高度在场面高度 450 英尺以下(特殊机场除外,进近方式以
公布的为准)。
(4)场面高度在1000米(不含)以上,出现失速警告(假信号除外)。
(5)未按规定监听 121.5MHZ 频率。
(6)在无线电通话中发生争吵,影响工作秩序并负有主要责任。(7)机组未按规定锁闭驾驶舱门。
(8)飞行人员未按医学限制条件参加运行。
(9)直升机海上飞行,机组和乘客未佩戴救生设备。
(10)直升机海上飞行,浮筒备妥电门未接通。
21.6.4 飞行训练差错标准
飞行训练差错:在训练过程中因违规、违章或操作失误等原因导致严重影响安全的事件,但其程度尚未构成民航管理当局认定的等级不安全事件。
21.6.4.1 严重差错
(1)人为原因造成航空器停场维修。
(2)未设臵起飞襟翼、配平(落地连续除外)起飞滑跑过程中出现警告信息后中断起飞。
(3)空地电门接通瞬间垂直加速度超过2个 G(含)。
(4)直升机接地重,并造成可以修复的机体损伤。
(5)滑行中与另一架航空器发生重叠或从障碍物上、下掠过。(6)认错机场或跑道(含跑道方向),建立航道或开始五边进近。(7)未按规定操纵错误,用错手柄、电门、开关,造成终止训练。(8)真实高度在 300米(不含)以上出现失速警告(假信号除外)。
21.6.4.2 一般差错
(1)人为原因刹爆轮胎。
(2)仪表进近训练程序,完成着陆形态高度在场面高度800 英尺以下。
(3)目视飞行规则的起落航线进近或盘旋进近阶段,完成着陆形态高度在场面高度 400英尺以下。
21.6.8 空防和地面责任差错标准(6月学习)
21.6.8.1 严重差错
(1)执行航班任务时,未按规定派遣航空安全员执照持有人。(2)执勤中,航空安全员执照持有人未按规定携带证照或器械,航空器起飞。
(3)飞行中未按规定巡视客舱,致使航空器内发生人员受伤或设施设备损坏。
(4)对旅客(人身、行李)漏检造成违禁品带上航空器。
(5)丢失空防密级文件、执勤器械。
(6)航空器上配备的供应品、餐食中夹带违禁品、危险物品。(7)航空配餐不符合卫生标准造成机组、旅客食物中毒。
(8)旅客未经安全检查登上航空器,或交运行李、货物(邮件)未经安全检查,航空器起飞。
(9)已办理登机手续并交运行李旅客未登机,其行李未卸下,航空器起飞。
(10)未正确引导旅客,致使旅客从正在试车、开车以及滑行的航空器前面或后面通过。
(11)无票证登机,航空器起飞。
(12)未按照规定接收货物,造成后果。
(13)违反公司运行规定,将危险物品、违禁品当作非限制性货物收运,航空器起飞。
(14)对于超大、超重及拖把等特殊形状的货物和行李,未按规定使用系留设备对其进行固定,造成后果。
(15)未经安全检查的大件货物未按规定时间存放,装上航空器,航空器起飞。
(16)车辆在接送机组过程中,发生由驾驶员负主要责任的等级交通事故,或造成机组人员受伤。
(17)在运行活动区内未按规定拖挂、装载拖斗、集装容器、拖盘,造成后果。
(18)机场活动区标记不规范,导致运行中的航空器损坏。
(19)机场净空保护区出现超高建筑,又未及时采取措施,危及航空安全。
(20)因跑道上有障碍物(车辆、人、牲畜等),导致航空器进近着陆时决断高度(含)以下复飞。
(21)登机梯、廊桥与飞机的间隔超过停靠技术标准,造成人员受伤。
(22)人为责任造成飞行运行保障设施中断供电3分钟(含)以上。(23)人为责任造成助航灯光出现异常,致使航空器中断起飞或决断高度(含)以下复飞。
21.6.8.2 一般差错
(1)机组在直接准备阶段,未按规定落实(反劫机、防炸机、空防信息通告等)准备预案,并进行协作。
(2)执勤中,航空安全员执照持有人未按规定携带证照或器械,航空器滑出。
(3)违反公司运行规定,派遣和使用航空安全员执照持有人执行航空安全员岗位任务。
(4)旅客未经安全检查登上航空器,或交运行李、货物(邮件)未经安全检查,航空器滑出。
(5)机上配备的供应品、配餐中夹带存在安全隐患的外来物。(6)加油车在加油现场发生燃油溢油。
(7)售票过程中未按规定储存旅客信息,造成后果。
(8)收运货物时,未按规定查验货主,核对货运单、货物品名、货物包装,航空器滑出。
(9)未经安全检查的大件货物未按规定时间存放,装上航空器,航空器滑出。
(10)对于超大、超重及拖把等特殊形状的货物和行李,未按规定使用系留设备对其进行固定。
(11)未按规定在运行活动区内拖挂、装载拖斗、集装容器、拖盘。
21.7 其他不安全事件样例
除本手册定义的等级及以上不安全事件外,下述事件属于其他不安全事件样例范畴(包含但不仅限于):
(1)天气原因除外的返航、备降;
(2)飞机中断起飞;
(3)危险或有潜在危险情形导致的复飞;
(4)航空器滑行偏出跑道和滑行道
(5)航空器在起飞或者进近着陆过程中,没有在指定的跑道起飞、着陆、复飞的;
(6)飞行过程中的航空器与航空器、航空器与地面障碍物之间小于规定间隔的;
(7)机载防撞系统(ACAS 或 TCAS)出现决断咨询(RA);(8)严重偏离(指定的)空速、偏离(指定的)航迹或高度(300 英尺以上);
(9)航空器在地面滑行中误入滑行道或者未启用的跑道;
(10)飞错进、离场程序;
(11)高度 100 米(含)以上出现失速警告;
(12)航空器部件空中脱落;
(13)航空器起动、滑行、试车时发动机尾喷损坏停放在地面的其他航空器或地面设施、设备;
(14)飞行中不能完成预定的航空器构形(如起落架或起落架舱门、襟翼、缝翼等);
(15)飞行区保障设施、设备故障,影响航空器安全运行;
(16)通信监视设施设备故障,导致管制单位改变管制服务方式或者实施流量控制;
(17)机场导航设施、气象观测设备不能正常提供服务,导致机场运行标准降低;
安全生产事故责任追究规定 (新编版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位:______________________ 姓名:______________________ 日期:______________________ 编号:AQ-SN-0432
安全生产事故责任追究规定(新编版) 1业务管理的基本要求 1.1规范内容的界定 1.1.1安全生产事故是指人身伤亡、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故。 1.1.2事故责任追究是指在施工生产活动中的人身事故、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故的责任追究参照本规定执行。 1.1. 2.1人身事故是指员工在劳动过程中发生与工作有关的人身伤亡和急性中毒事故。 1.1. 2.2火灾爆炸事故是指生产经营过程中,由于各种原因引起的火灾爆炸,并造成人员伤亡或财产损失的事故。
1.1. 2.3设备事故是指由于设计、制造、安装、施工、使用、检维修、管理等原因造成机械、动力、电力、电信、仪器(表)、容器、运输设备、管道等设备及建(构)筑物等损坏,造成损失或影响生产的事故。 1.1. 2.4交通事故是指车辆、船舶在行驶、航运过程中,由于违反交通、航运规则或因机械故障等造成车辆、船舶损坏、财产损失或人身伤亡的事故。 1.1. 2.5重大未遂事故是由于设备或者人为差错等诱发产生的 有可能造成3人以上死亡或者有可能造成直接经济损失在10万元以上,但侥幸未造成事实的事故。 1.1. 2.6承包商事故是指在工程分包合同范围内,承包商发生的人身伤亡、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故。 1.1.3发生事故的单位的安全产第一负责人是指各单位、部门正职。 1.1.4本规定所称直接责任,是指不履行或者不正确履行自己的
护理不良事件差错、事故的分类及评定标准(参考) 护理不良事件,是护理管理者最常见的困扰。我们应平台粉丝要求,给大家分享一篇相关护理事故、护理差错的内容,仅供学习参考之用。 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类:由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故;由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 (一)事故 凡在护理工作中,由于不负责任,不遵守规章制度和技术操作规程,作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦,造成残废或死亡等不良后果者。(护理事故为护理工作的红线,一旦踩线,即予辞退,并按医院个案追究规定承担事故的经济损失和法律上的刑事责任)。 1、事故等级分类 一级事故:由于护理人员的过失,直接造成病人死亡者。 二级事故:促使病人死亡或造成残废者。 三级事故:造成轻度残废或严重痛苦者。
2、责任事故范围 (1)对急、危重病人住院,借故推诿,片面强调条件(含制度)拒收入院,失去抢救时机,导致病情恶化或死亡者。 (2)擅离职守、工作失职、造成严重不良后果者; (3)护理人员工作不负责任。交接班不认真,观察病情不细致,病情变化发现不及时,以致失去抢救机会,造成严重不良后果者。 (4)不认真执行查对制度而打错针,发错药,输错血液;护理不周到,发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果者。 (5)对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者。 (6)延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者。 (7)不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者。 (8)手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者。 (9)查对不严,抱错婴儿,引起医疗纠纷造成严重不良影响者。
规范医疗差错(事故)的重点措施 一、防范措施 1.医疗护理质量管理委员会定期执行医疗护理行为,质量监控。 2.责任到人,严格履行岗位职责。 3.规范医疗行为,以法律、法规为依据,严格执行各项规章制度。 4.严格执行各种诊疗常规,操作常规。 5.严格执行告知制度,向患者本人或家属说明患者诊疗情况和可能发生的结果,必要时履行签字手续。 6.病重、病危患者应由科主任主持诊疗工作,并向医务科报告,必要时有医务科负责协调工作,包括外请会诊或转院。 7.发现医疗差错或事故倾向,应及时有效地制止事态的扩展,做好善后补救工作,并向医务科书面报告,必要时由医务科会同科主任参与调查、处理工作。 8.对医疗纠纷,先由主治医师负责接待,及时化解矛盾,并向科主任书面报告。如协调有难度,应逐级调查处理,程序为主治医师→科主任→医务科→院务委员会。 9.院办室或医务科接待投诉、来信、来访、工作,负责调查、协调、处理、解释、咨询工作。 医疗差错事故处理程序 1.执行部门:医务科或院务委员会。 2.要求相关科室负责人提交书面报告及相关材料。 3.事件发生(接报告后)应采取一切有效措施阻止损害后果扩大,协助接待家属,妥善做好处理工作。 4.进行调查、核实,召集相关人员分析、讨论,明确性质,提出整改措施。 5.指导家属按照医疗事故处理的程序进行(鉴定、调解、法院),参与调查工作。 6.制定或修改相关规章制度,采取有效措施,杜绝医疗事故发生。 7.在医务人员中举一反三,展开讨论,吸取教训,强化环节教育,杜绝类似事件发生。8.根据医疗事故(事件)的性质、轻重,对相关科室负责人,责任人提出处罚意见,提交院务委员会讨论。 9.对隐瞒不报,造成后果或补救不力造成严重后果的科室负责人,责任人提出加重处罚意见,提交院务委员会讨论。
航空油料不安全事件等级划分及处罚标准 一、不安全事件定义: 已发生的威胁到安全的所有事件在未定性前都称为不安全事件,定性后的不安全事件分为三类,即:事故、责任差错、一般不安全事件。 二、不安全事件等级 (一)事故 一级事故: 1、责任原因造成人员死亡。 2、重伤致残,直接损失50000-100000元以上者。 3、责任原因造成火灾、爆炸。 4、拉坏飞机接头或撞坏飞机。 5、跑(冒、漏)油及油料变质10吨以上者。 6、混油混入量100吨及以上者。 7、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据(已无法追回)或计量、化验差错,造成损失,价值在50000 元以上者。 8、其它损失50000-100000元以上者(包括交通事故)。 二级事故: 1、重伤致残,直接损失10000-50000元以上者。 2、责任原因造跑(冒、漏)油及油料变质5-10吨者。 3、责任原因造混油混入量50-100吨。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据(已无法追回)或计量、化验差错,造成损失,价值在10000-50000 元者。 5、其它损失10000-50000元者(包括交通事故)。 三级事故: 1、重伤致残,直接损失5000-10000元以上者。 第1页共3页
2、责任原因造跑(冒、漏)油及油料变质1-5吨。 3、责任原因造混油混入量10-50吨者。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据(已无法追回)或计量、化验差错,造成损失,价值在5000-10000 元者 5、其它损失5000-10000元者(包括交通事故)。 (二)责任差错 严重责任差错: 1、责任原因造成人员受伤需住院治疗30天以内; 2、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物或丢失错、填加油单据(已无法追回)价值在5000元以下1000元 以上或没有让航空公司代表在加油单据上签字或主观原因延误飞行半小时以上; 3、工作失误造成一、二级事故征候或对一、二级事故征候隐瞒不报。 责任差错: 1、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物、丢失工具或丢失、错填加油单据(已无法追回)价值在1000元 以下,300元以上或主观原因延误飞行15分钟以上; 2、工作失误造成三级事故征兆或对三级事故征兆及严重差错隐瞒不报。 (三)一般不安全事件 1、工作中因“三违”(违章、违纪、违章指挥)造成的后果在差错等级以下的事件。 2、被第三方通报的在差错等级以下的事件。 3、因责任原因造成的后果在差错等级以下的事件。 注:一、火灾定义按国家《火灾统计管理规定》为准。 二、事故造成的损失指直接经济损失。 三、重伤致残,见国家劳动安全保护有关规定。 四、经济损失计算方法: 1、设备及建筑物损坏无法修复使用者,按固定资产原值计算。 2、设备能修复使用者,按实际损坏的修复费用计算为准。 3、跑、冒、漏油及变质油料者,按油品进货价计算。 4、混油者,按油品差价及加工整理费计算。 5、火灾经济损失按公安部门的计算方法。 第2页共3页
护理差错事故管理制度 1、各护理单元(病房、门、急诊、手术室、供应室)均应建立差 错、事故登记本,对差错、事故发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。 2、一般差错发生后,由护士长填写“差错报告表”,每月上报护 理部,严重差错在24小时内报告护理部,并于当月29日前将处理意见及差错报告表上交护理部,不得隐匿后不按时上报。 如有隐匿,一经查实除追究护士长及当事人责任外、加倍扣科室质量分。 3、对已发生的差错、事故,当事人认真分析原因,必要时写出事 情的经过,接受教训,科内应于1周内组织科室人员对发生的差错的原因及性质进行认真分析、讨论,提出处理意见,制定防范、改进措施。 4、对发生的严重差错、事故,应立即采用补救措施,尽量减轻或 消除由于差错、事故造成的不良后果。 5、对性质未定的差错事故,由护理部组织护理质量管理委员会进 行讨论,提出处理意见,上报分管院长裁定。 6、进修人员发生重大差错事故后,由医院提交处理意见,转原单 位执行。 7、护理部每月对全院护理安全工作进行总结分析、定期在护士长 例会上讲评。科室出现差错、事故后,应及时发现、及时上报,正确对待,有效防范,对重视此项工作,杜绝类似差错、事故再次发生的科室提出表扬,对不能及时发现或隐瞒不报的科室,一经发现进行通报批评。 附: 医疗差错:凡在医疗护理工作中,因自身原因或技术原因发生的但未给患者造成不良后果,未构成医疗事故的错误;或有不良错误;或影响了医疗护理工作的正常运行,但未构成医疗事故者。 医疗事故:凡在护理工作中,由于不负责任,不遵守规章制度和技术操作规程,作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦,造成残废或死亡等不良后果。
医疗纠纷差错、差错及事故处罚办法西安市结核病医院医疗纠纷及事故处罚办法 ,讨论稿, 第一条为了正确处理医疗差错、医疗事故~保障患者和医务人员的合法权益~维护我院的 工作秩序~特制定本办法。 第二条本处罚办法所称: 1、医疗差错:指在诊疗活动中~医务人员虽有失职行为或技术过失~但未给患者造成死亡、残废、或组织器官损伤导致功能障碍的不良后果。 2、医疗纠纷:指病人及家属对医务人员技术、服务、管理等方面的工作不满~认为医务人员在诊疗过程中有失误,或差错,~对病人出现的伤残、死亡以及诊疗延期或痛苦增多等情况~但是拒绝进行医疗事故鉴定~要求追究责任或赔偿损失。 3、医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中~违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规~由于过失造成患者人身损害的事故。 第三条医疗差错、纠纷及事故的分级: 1、医疗差错:分为一般医疗差错和严重医疗差错。 一般医疗差错:是指医务人员虽有失职行为或技术过失~但未给患者造成痛苦。 严重医疗差错是指由于医务人员的失职行为或技术过失~给患者造成一定痛苦~延长了治疗时间。 2、医疗事故分为四级: 一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的。 二级医疗事故:造成患者重度残疾、器官组织损害导致严重功能障碍。
三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。 四级医疗事故:造成患者明显人身损害其他后果的。 3、医疗纠纷参照医疗事故进行分级。 第四条医疗差错及事故的直接,主要,责任人~是指其行为与患者的不良结果 之间有直接的关系~并对不良后果起决定作用的人员。由复杂原因或多环节因素而产生的医疗差错及事故~根据相关人员在造成不良结果过程中所起的作用~确定其所负责任。 第五条医疗差错、纠纷及事故的处理: 1、发生医疗差错、医疗事故后~经治或当班医师应立即通知上级医师和科主任~不得隐瞒~并迅速采取积极补救措施~避免或减轻对患者身体健康的进一步损害~尽可能挽救患者生命。 2、科主任接到报告后应立即立即向医务科报告~并实事求是的写出情况汇 报~在12小时内上报医务科~汇报内容包括:事故发生的时间、地点、经过、后果,死亡、残废、器官损伤、功能障碍以及其他人身损害后果等,、医患双方当事人的情况及科室初步意见。 3、科室应指派专人封存、采善保管原始病案及有关资料~并应当在医患双方 在场的情况下封存和启封~严禁丢失、涂改、隐匿、销毁。因输血、输液、注射、服药等引起医疗事故或事件的~要对现场实物及时封存留样~以备检验。封存的病历资料及物品交由医院保管。 4、医务科接到报告后~应指定专人进行调查、核实~了解医疗差错、医疗事 故详细情况~及时将有关情况如实向分管院长报告~并协助科室做好有关善后工作~责任人及科室负责人必须参加医疗差错、医疗事故的处理过程。 第六条医疗差错、纠纷及事故的认定:医疗差错的认定由主管职能科室负责~存在争议的由西安市结核病胸部肿瘤医院医疗风险评估委员会最终裁决。医疗事故
生产安全事故管理规定 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
生产安全事故管理制度 一、事故分类与管理 ⒈事故按性质分类可分为生产事故、设备事故、质量事故、交通事故以及火灾事故、爆炸事故、环保事故、伤亡事故。 ⑴生产事故,指生产操作过程中,因违反工艺流程、岗位操作法、误操作或控制不当等造成原料、半成品或成品损失的事故。 ⑵设备事故,指生产装置、动力机械、电气及仪表装置、输送设备、管道、建筑物、构筑物,由于各种原因造成损坏、损失或流产的事故。 ⑶质量事故,指生产过程中因违反国家和企业规定的有关生产质量管理规范,出现原料、中间体、成品使用差错以及混淆、混药、异物混入或变质等问题,使该物料不符合既定的质量标准,造成物料损失或整批退货的事故。 ⑷交通事故,指在企业生产活动区域内,因违反交通运输规则或由于其他原因,造成车辆损坏、人员伤亡或财产损失的事故。 ⑸火灾事故,指发生着火,造成财产损失或人员伤亡的事故。 ⑹爆炸事故,指由于某种原因发生化学性或物理性爆炸,造成财产损失或人员伤亡的事故。 ⑺环保事故,指发生生产或“三废”处理不当造成环境污染,使周围职工、居民和行人受到危害或影响周围农业生产的事故。 ⑻伤亡事故,指企业员工(包括在厂内施工作业的外来人员)在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒的事故。 ⒉生产事故、爆炸事故和伤亡事故由生产部门负责管理;产品质量事故由质量检验部门负责管理;基建工程质量事故由基建部门负责管理;交通事故由
安全生产或交通管理部门负责管理;设备事故由设备动力部门负责管理;火灾事故由防火管理部门负责管理;环保事故由环保部门负责管理。各职能部门应按分类管理的要求,进行调查、统计和存档。 ⒊安全生产管理部门负责企业各类事故的综合统计,各职能部门应按时将事故情况报送安全生产管理部门。 二、生产安全事故的抢险与救护 ⒈公司、车间(科室)、班组及危险岗位必须制订应急救援预案,并加强演练,对可能发生的生产安全事故进行防范。一旦发生生产安全事故,应当根据预案的要求进行抢救,妥善处理,切忌盲目涉险,以防事故的蔓延扩大。 ⒉发生重大生产安全事故时,企业领导要直接指挥,各相关部门应协助做好现场抢救、疏散、警戒工作。在抢救时,应注意保护现场,及时抢救伤员和防止事故扩大。需要移动现场物件时,必须做好标志。 ⒊对有害物质大量外泄的事故或火灾事故现场,必须设置警戒线,请就人员应佩戴好防护器具,对中毒、烧伤、烫伤等人员应及时进行抢救处理。三、生产安全事故报告程序 ⒈事故最先发现者,除立即处理外,应以最快捷的方法向领导报告,而后逐级上报。对各类重大事故,公司要立即将事故概况(事故发生单位的名称、时间、地点、原因、伤亡及经济损失情况等)在半小时内向当地安全生产监督管理部门和其他有关部门报告。若事态仍在继续,要随时报告动态。 ⒉发生生产安全事故后,要按规定填写事故报告,报送当地安全生产监督管理部门和其他有关部门,企业各部门和员工要积极配合当地安全生产监督管
海南航空股份有限公司 运行安全质量严重差错标准 1 适用范围 本标准适用于公司所有运行不正常事件。 2 引用文件 《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》(GB 14648) 《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》 (GB 18432) 《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011) 《中华人民共和 国民用航空行业标准》(MH 3145) 《公共航空运输服务事故等级》(MH/T 1011) 《海航航空安全严重差错标准》 海南航空股份有限公司运行管理类手册 3 定义 本规定使用与引用文件中相同的术语和定义,还使用 以下术语和定义: 3.1 安全严重差错 在运行活动中,由于人或组织原因造成严重威胁、危 害运行安全,但未构成事故征候的行为 3.2 质量严重差错
在运行活动中,由于人或组织原因未执行程序、标准, 造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行 为。 4 飞行严重差错 4.1 飞行安全严重差错 4.1.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求,影响运行安全 的。 样例1 手册、技术文件编写出现数据、程序等(包含但不限于)重大错误,影响运行安全的。 4.1.2 未执行相关工作程序和标准,影响运行安全的。 样例1 未经许可将航空器推出、开车或滑行。 样例2 未经管制许可驾驶航空器进入跑道。 样例3 未按管制指令飞行,造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果,但未构成事故征候的。 样例4 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件,造成影响飞行安全后果的。 样例5 航空器起落架安全销未取下,飞机起飞的。 样例6 航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地,但未超标。 样例7 由于机组原因,在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟(含)至10分钟内,进近或塔台范围内双向陆空 通信联系中断1分钟(含)至3分钟内,但未构成事故 征候的。 样例8 航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航
护理事故差错分类评定标准 差错事故是影响医疗质量的重要因素,是关系到病人疾苦和生命安危的大事,因此,护理人员必须加强责任心,认真执行各项规章制度,严防差错事故的发生。并要加强学习,及时总结经验教训,以保证医疗护理质量。 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类:由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故;由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 (一)事故 凡在护理工作中,由于不负责任,不遵守规章制度和技术操作规程,作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦,造成残废或死亡等不良后果者。(护理事故为护理工作的红线,一旦踩线,即予辞退,并按医院个案追究规定承担事故的经济损失和法律上的刑事责任)。 1、事故等级分类 一级事故:由于护理人员的过失,直接造成病人死亡者。 二级事故:促使病人死亡或造成残废者。 三级事故:造成轻度残废或严重痛苦者。
2、责任事故范围 (1)对急、危重病人住院,借故推诿,片面强调条件(含制度)拒收入院,失去抢救时机,导致病情恶化或死亡者。 (2)擅离职守、工作失职、造成严重不良后果者; (3)护理人员工作不负责任。交接班不认真,观察病情不细致,病情变化发现不及时,以致失去抢救机会,造成严重不良后果者。 (4)不认真执行查对制度而打错针,发错药,输错血液;护理不周到,发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果者。 (5)对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者。 (6)延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者。 (7)不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者。 (8)手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者。 (9)查对不严,抱错婴儿,引起医疗纠纷造成严重不良影响者。 (10)助产工作中,不认真观察产程进展,违反技术操作
( 安全管理 ) 单位:_________________________ 姓名:_________________________ 日期:_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 医疗差错事故管理制度(新编 版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
医疗差错事故管理制度(新编版) 1.各级医务人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德,严防差错事故发生。 2.医院及科室均须建立差错事故登记报告制度,定期上报,一旦发生医疗事故,严重的差错或纠纷,应当立即向科主任报告,科主任应及时向医务科和业务院长报告。根据《医疗事故处理条例》规定的重大医疗过失行为应在12小时内由院部上报区卫生局。 3.医疗事故、严霓的差错或纠纷发生后,应在医患双方在场的情况下封存和启封各有关原始资料及物品,妥善保管,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁和抢夺病案。要积极发挥院医疗事故处理小组作用,组织专人调查研究,进行院内分析并提出意见。 4.疑药品引起的不良反应,请院药品不良反应领导小组成员到场,列该药品封存、送检,并会同有关供销方共同处理。对一次性
医疗用品引起的不良后果,请医务科、后勤保障部到场,与供销商联系,共同做好分析工作。 5.发生或发现医疗过失行为应立即采取有效措施,尽最大努力减轻不良后果并做好解释与善后工作。 6.各科室要有医疗差错事故预防措施,发生差错事故的科室要认真讨论分析,遇重大事故必须组织全院讨论、院医疗护理质量管理委员会讨论,吸取教训,举一反三,订出改进措施,以防差错、事故再发生。 7.患者死亡,医忠双方当事人不能确定死因或对死因有异议的,应当在忠者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。 8.医疗差错、事故有关责任人,按《医院奖惩条例》予以处理。 云博创意设计 MzYunBo Creative Design Co., Ltd.
航空安全差错标准 1.目的 为进一步对加强航空安全管理,贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,遵循安全管理从细、从严原则,指导和规范从业人员的操作行为,对企业发生的“民用航空器事故征候”和“民用航空地面事故”以下各类人为责任原因安全差错进行定性。 2.依据 《民用航空地面事故等级》标准和《民用航空器事故征候》标准以及民航有关安全管理规章。 3.适用范围 本标准适用于国航系各航空企业运营的飞机以及所管辖的单位和人员。 4.定义 下列术语和定义适用于本标准 4.1航空安全差错 在组织实施生产运行及与之相关的生产活动中,由于管理或人为责任原因危及航空安全,其性质和程度尚未构成民用航空地面事故或民用航空器事故征候,但已接近航空地面事故或事故征候的航空不安全事件。根据不安全事件的性质及对安全的影响程度,航空安全差错划分为严重差错和一般差错两个等级。 4.2机坪 在机场上划定的一块供飞机上下旅客、装卸货物和邮件,加
油、停放和维修的场地。包括附属的建筑物、装置和设施。 4.3运转区 机场内用于飞机起飞、着陆和滑行的部分,不包括机坪。 4.4机场活动区 机场内用于飞机起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域,由运转区和机坪组成。 4.5机库 供飞机维修、停放,具有固定的设备、设施并设置为封闭式的专用场地。 4.6直接经济损失 指飞机、车辆、设备及设施的修复费用,包括器材费、工时费、运输费。 4.7机型最后一分钟修正值(LMC) 在舱单结算完毕后,飞机油量、旅客、货物、邮件、行李装载数据发生变化,需配载平衡人员决定是否重新制作舱单的机型限制数据值(LMC)。若装载变更情况未超出机型操作标准的最后一分钟修正值,则可以在机型剩余载量与重心许可的范围内,进行最后一分钟修正。具体执行标准见《载重平衡手册》。 4.8跑道侵入 在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度,跑道侵入分为:
护理差错事故判定标 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类:由于工作责任心不强而造成的责任差错、事故;由于设备条件或技术水平所限造成的技术差错、事故差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 一)、事故:凡是在护理工作,由于不负责任,不遵守规章制度和技术操作规程,作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重后果,造成残废或死亡等不良后果者。 1、事故等级分类: 一级事故:由于护理人员的过失,直接造成病人死亡者。 二级事故:促使病人死亡或造成残废者。 三级事故:造成轻度残废或严重痛苦者。 2、责任事故的范围: 1)、护理人员工作不负责任。交班不认真,观察病情不细致,病情变化发现不及时,以致失去抢救机会,造成严重不良后果者。2)、不认真执行查对制度而打错针,发错药,输错血液;护理不周到,发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮,昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成严重不良后果者。 3)、对疑难问题,不请示汇报、主观臆断,擅自盲目处理,造成严重不良后果者。 4)、延误供应抢救物资、药品,供应未灭菌的器械、敷料、药品,
或因无菌操作不严而发生感染,造成严重不良后果者。 5)、不掌握医疗原则,滥用麻醉药品,造成严重不良后果者。6)、手术室护士点错纱布、器械,因而遗留在体腔或伤口内,造成严重不良后果者。 3、技术事故范围:凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。 二)、差错:凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为差错。如: 1)、错抄、漏抄医嘱,而影响病人治疗者。 2)、错服、多服、漏服药(包括未服药到口),按给药时间拖后或提前超过2小时者。 3)、漏做药物过敏试验或做过敏试验后,未及时观察结果,又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药,冷、热敷等临床处置者。4)、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤,经短期治疗痊愈,未造成不良后果者。 5)、误发或漏发各种治疗饮食,对病情有一定影响者;手术病人应禁食而未禁食,以致拖延手术时间者。 6)、抢救时执行医嘱不及时,以致影响治疗而未造成不良后果者。7)、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或按要求留取、及时送检,以致影响检查结果者。 8)、由于手术器械、敷料等准备不全,以致延误手术时间,但未
医疗差错事故的防范措施与报告、检查 处置规范和流程 医疗差错事故的防范措施 一、目的 为维护患者和医务人员的合法权益,保障医疗安全,最大限度地减少医疗差错事故,根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规,特制定《医疗风险差错事故的防范措施》。 二、防范措施 l.科室必须围绕“患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一"宗旨,完善医疗质量保障工作,落实各项规章制度。 2.各种抢救设备要处于良好状态,保证随时投入使用。 3.从维护全局出发,科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合:严禁在患者面前诽谤他人和他科,抬高自己等不符合医疗道德的行为。 4.任何情况下,进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。 5.加强对下列重点患者的关注与沟通: (1)低收入阶层的患者; (2)孤寡老人或虽有子女,但家庭不睦者; (3)在与医务人员接触中已有不满情绪者; (4)预计手术等治疗效果不佳者; (5)本人对治疗期望值过高者;
(6)对交代病情中表示难以理解者; (7)有发生征兆或己发生院内感染者; (8)病情复杂,各种信息表明可能产生纠纷者; (9)住院预交金不足者; (10)已经产生医疗欠费者; (11)需使用贵重自费药品或材料者; (12)由于交通事故有可能推诿责任者; (13)特殊身份的患者。 6.对于已经出现的医患纠纷苗头,科主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属,其它人员不得随意解释病情。 7.各项检查必须具有严格的针对性,合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验,其结果要认真分析,妥善保管。 8.合理使用药物,注意药物配伍禁忌和药物不良反应,特别关注老年人和儿童的用药安全,禁止将喹诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应证,严禁滥用抗生素,第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。 9.重视院内感染的预防和控制工作,充分发挥院、科感染监控人员的作用,对于己经发生的院内感染及时登记报告,不得隐瞒,服从专业人员的技术指导。 l0.输血时必须进行HIV,HCV,HBsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管,7日后方可销毁。 11.病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共
护理安全不良事件事故管理办法
护理安全(不良)事件、事故管理办法 为了增强护理人员的风险管理意识,减少护理缺陷的发生,持续改进护理质量,根据《医疗缺陷管理办法》文件精神,结合医院实际,修订管理办法。 一、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 (一)不良事件报告原则及意义 非惩罚性、主动性报告的原则:护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括本人的或本科室的,也可报告其它人或其它科室的,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。全院护理人员要提高主动报告护理不良事件的意识,经过报告不良事件,及时发现潜在的不安全因素,可有效避免护理差错与纠纷的发生,保障病人安全,不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,促进医院及时发现安全事故隐患,不断提高对错误的识别能力,不良事件报告后的信息共存,能够使相关人员从她人的过失中吸取经验教训,以免重蹈覆辙。 (二)上报形式 1、书面报告:发现护理不良事件后24小时内,当事人或发现者按照要求将不良事件做好登记,填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、紧急电话报告:发生严重不良事件时,护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况,并随后履
行书面补报。 (三)激励和处罚机制 1、鼓励自愿报告,对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬并给予报告人保密。 2、对发生事件且主动上报,对病人未造成不良影响的个人,原则上不予惩罚. 3、对发现事件,并及时采取补救措施的搭班护士,将予以奖励;雷同事件科内一月内发生2起以上的扣护士长100-200元。 3、不良事件发生后,不及时报告,虽未形成医疗纠纷,但被职能部门发现的,给予处罚人民币100-200元。 4、其余参照《医疗缺陷管理办法》文件执行。 二、护理不良事件分类及处理 护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。包括护理事故、护理差错、护理缺陷。 (一)护理事故 1、定义:指在护理工作中,由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤,导致功能障碍及明显人身损害的其它后果。 2、分类:分一、二、三、四级 (1)一级护理事故:造成患者死亡、重度残疾的; (2)二级护理事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致
护理差错事故管理制度 (一)事故管理: ⑴医疗事故是指医疗机构及医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 ⑵根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级: 一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的。 二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。 三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。 四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。 ⑶医疗机构及医务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德。 ⑷医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的,应当立即向所在科室(专业)负责人报告,科室(专业)负责人应当在4小时之内口头向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告;负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后,应当立即进行调查、核实,将有关情况24小时内如实向本医疗机构的负
责人书面报告,并向患者通报、解释。 ⑸发生或者发现医疗过失行为,医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大。(6)发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。 ⑺疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定。 ⑻疑似输血引起不良后果,需要对血液进行封存保留的,医疗机构应当通知提供该血液的采供机构派人员到场。 (二)护理差错事故防范教育与培训计划 ⑴培训内容:《医疗事故处理条例》、《护理差错事故登记报告制度》及相关的法律法规,以及各种规章制度等。 ⑵培训要求:门诊护理人员每年进行相关的知识教育不少于6学时。通过每年的教育培训,使护理人员的法律知识及自我保护意识得到提高,减少和杜绝医疗差错事故的发生。 ⑶培训对象:全体护理人员 ⑷培训时间:6小时。 ⑸考核办法:书面答题或随时抽查提问。 (三)护理差错、事故登记报告、讨论、制度
功能科医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范 和流程 为了加强对功能科医疗质量和安全医疗的管理,防止发生医疗事故和医疗争议,根据相关的法规、制度,并结合功能科的特点,主要抓好以下几个方面的工作。 一、认识功能科工作特点 1、功能科工作量大,检查设备和种类多,各类检查和报告均限时完成,容易忽 视检查和诊断细节,造成不同程度的技术和诊断缺陷,甚至误漏诊。 2、各种检查都有其适应症和禁忌症,禁忌症患者易因工作疏忽接受检查。 3、不少影像检查需要预约进行, 有些检查预约时间较长,可能引起病人及家 属的不理解。 4、影像检查是整个诊疗工作的一部分, 与其他环节相互影响。其他环节的问题也可能引起对影像检查的不理解或不满。二、功能科常见的医疗事故争议 1、窗口的服务态度。 2、各类检查的误漏诊。 3、未能按限时要求检查或出报告。 4、同一病人前后报告不一致。 三、功能科医疗事故争议的防范措施 1、科主任以身作则,做好各方面的工作,严格履行职责,遵守制度,优化工作流程, 制定诊疗方案,对疑难病例及时组织会诊。 2、各专业组长做好本组内各方面的工作,对本组下级医师做好指导工作,遇到疑难病人及时提请全科讨论。 3、严格技术操作常规,牢固树立无菌消毒观念,熟练无菌技术,经常监督、检查, 做到一丝不苟。
4、密切科室间的协作关系,影像科业务涉及全院各临床科室,及时与临床科室做好沟通工作,及时得到我科的一些缺陷,同时积极予以处理。 工作中诊疗事故减免措施 随着影像诊断技术的不断发展,功能科科的规模越来越大,2002年国家颁布了医疗事故处理条例,对功能科工作提出了更严格的要求。因而,如何避免和减少医疗差错和事故的发生已是科室管理的重要工作内容, 也是每一名功能科医师必须重视的重要课题之一。作为一名功能科医师,防范医疗差错和事故做到以下几点非常重要。 一、严格遵守规章制度和操作常规首先,科室必须有严格的规章制度和完善的操作常规。科室的规章制度大致应该包括以下几个部分:行政管理制度,医疗质量控制和管理制度,奖惩制度,后勤支持制度等。具体而言,行政管理制度又包括考勤制度、科会制度、休假制度、科室文明建设管理制度等。这些制度对科室工作的正常有序进行起到了保障作用, 对规范医疗行为、避免医疗差错和纠纷的发生也起了制约作用。 1.考勤制度:上班时间必须坚守各自岗位,不准擅自离岗,凡需短时离开者,院内留行踪,院外必须向当班的组长请假并征得同意后方能离开, 保证患者能随时找到相应的医师。功能科科作为临床科室的“眼睛”,担负着大量急诊患者的影像诊断工作。按规定,为了对急诊患者进行及时、准确的影像诊断,影像科急诊报告必须在30min内完成。影像科急诊值班人员如果延误患者的检查时间,不仅导致患者治疗上的延误,还会引起医患纠纷。所以规定参加急诊值班的医务人员必须24 h不离岗位。为了减少误诊、漏诊,使急诊疑难病例能得到及时的诊断、治疗,科室最好建立健全各种应急制度与方案等,以防万一,特别是遇到突发重大事件,科室还有后备应急支援梯队,在最短的时间内赶到现场,及时处理急诊患者。
文件编号:RHD-QB-K2431 (管理制度范本系列) 编辑:XXXXXX 查核:XXXXXX 时间:XXXXXX 医院差错事故管理制度 标准版本
医院差错事故管理制度标准版本操作指导:该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的,并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。,其中条款可根据自己现实基础上调整,请仔细浏览后进行编辑与保存。 1.差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行 2.差错可分为内部差错和发出差错两类;事故为已造成不良后果的不良行为。 3.在制剂生产或配方发药等工作中发生的,被本人或其他人员发现,及时更正,未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的,按内部差错论。 4.发出差错包括以下情况:
4.1外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括十八反、十九畏)和过期变质,不论患者使用与否,或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。 4.2分装药品:药品标签与内装药品不符者;数量不对而发给患者的。 4.3毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的。 4.4计价或审核错误,造成患者或医院重大经济损失者(金额≥500元) 。 4.8因保管不善,造成错药、混药、标签不清、过期失效的;调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换取医院药品)。 4.9账物管理混乱,造成账物严重不符的(≥
500元,自行发现原因并及时、正确处理者除外)。 4.10精密、贵重仪器不注意维护、保养,使用时不遵守操作规程,造成器械损坏或性能下降的。 4.11中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影响患者正常服药或造成严重浪费的(≥500元)。中药加工炮制,不符合要求而无法补救的。 4.12错购假冒伪劣药品的。 5.进修、实习人员发生的差错由带教老师承担。 6.差错、事故发生后,应及时按规定程序上报。药学部视情节轻重逐级上报至医院主管院长。如不及时报告或有意隐瞒者,一经发现,视情节轻重予以严肃处理。 7.差错、事故发生后,当事人及所在部门领导要积极采取补救措施,以减轻或消除由于差错、事
护理差错事故分类标准 (一) 护理差错事故定性标准 事故定义:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 (具体参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》) Ⅰ类差错(严重差错) 定义: 在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的,为Ⅰ类差错。 举例: 1.对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗。 2.应用特殊药物,如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3.输血不能按规程操作造成浪费者。 4..查对不严,以致输入有霉菌(肉眼所见)的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者。 5..昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现,24小时以内被找回,无不良后果者。 6..各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。, 7..危重病人(休克、昏迷、五衰等)未作床头交班者;对感染性和出血性等疾病,不按时测脉搏、血压和观察生命体征,出现休克发现不及时者。 8.延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素、脱水剂、强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药物、胆硷脂酶复活剂等;临时用药超过30分钟,长期用药超过24小时;各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。 9.对患者有心功能有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体,影响疗效或引起明显付作用;静脉输液中液体渗入皮下,造成局部组织感染、坏死,经治愈者。 10.护理工作中,因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成的灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者。
医疗差错与医疗事故有何区别 核心内容:医疗差错与医疗事故常常容易混淆。下面由法律快车小编为您介绍相关知识,感谢您的关注。 【两者区别】 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 医疗差错是指在诊疗护理过程中,医务人员确有过失,但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷。 医疗事故的后果必须达到一定的严重程度,如残废、伤残、组织器官损伤导致功能障碍,对于没有达到事故程度的医疗过失,均应认定为医疗差错。换言之,医疗差错与医疗事故的特征基本相同,两者之者的唯一不同是损害后果程度上的差异。 认为只有造成严重的医疗损害后果才能主张损害赔偿的说法源于原《医疗事故处理办法》(以下简称《办法》)的规定,该《办法》现已废止。该《办法》将医疗过失行为分为医疗事故和医疗差错,造成严重后果的为医疗事故,而对未造成严重后果的一般医疗损害后果以医疗差错对待。医疗差错不属于医疗事故,所以也就得不到医疗事故损害赔偿。 现行《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)已扩大了医疗事故的内涵,取消了医疗事故必须存在严重后果的标准。以往所说的医疗差错已被纳入现行医疗事故之中,受《条例》的调整。《条例》)第二条规定:“本条例所称医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。”根据该条例对医疗事故的界定,我们可以看出,任何违反医疗法律法规、诊疗规范的行为,只要过失造成患者人身损害,就构成医疗事故。《条例》第四条规定将医疗事故分为四个等级,其中四级医疗事故为:“造成患者明显人身损害的其他后果的。”所以原《办法》中的医疗差错当属现行《条例》规定中的四级医疗事故。 与《条例》配套的《医疗事故分级标准》以227种造成患者人身损害的后果,划定了医