C-12.4 民用航空器维修事故与差错
[中华人民共和国民用航空行业标准MH3145.5-1996，中国民用航空总局1996-06-28批准]
1. 范围
本标准规定了确定民用航空器(以下简称航空器)维修事故和差错划分等级的依据。
本标准适用于中国民用航空总局批准的维修单位。
2. 引用标准
下列标准包含的条文，通过在本标准中引用构成为本标准的条文。在标准出版时，所示版示均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨、使用下列标准最新版本的可能性。
GB14648-93民用航空器飞行事故等级
MH2001-93民用航空器飞行事故征候
3. 定义
本标准采用下列定义
3.1 维修活动maintenance activities
指对航空器、航空器部件及维修设施所进行的管理、使用、维护、翻修、修理、检查、更换、改装和排故等活动。
3.2 维修事故maintenance accidents
指在维修活动中，由于维修责任造成的具有巨大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员的伤亡。
3.3 维修事故征候maintenance incidents
指在维修活动中，由于维修责任造成的严重威胁飞行安全的事件或具有重大直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员的致残，但其程度未构成维修事故。
3.4 维修差错maintenance mistakes
指在维修活动中，由于维修责任造成的威胁飞行安全的事件、违犯适航规章的事件或具有一定直接经济损失的航空器、航空器部件、车辆、设备、设施的损坏和人员的受伤，但其程度未构成维修事故征候，维修差错分为严重和一般两个等级。
3.5 直接经济损失direct economic loss
指材料费、工时费和运输费，以人民币计算。
3.6 航空器运行aircraft operation
指自任何人登上航空器准备飞行直至这类人员离开航空器为止的时间内所完成的飞行活动。
4. 维修事故与差错分类
—特大维修事故
—重大维修事故
—一般维修事故
—维修事故征候
—维修严重差错
—维修一般差错
5. 特大维修事故
5.1 造成航空器及部件在地面发生损坏直接经济损失超过事故当时同型或同类可比新航空器整机价格的3%(最大起飞重量5.7t及其以下的航空器除外)或直接经济损失超过500万元(含)，以低限为准。
5.2 造成人员在地面发生事故死亡超过10人(含)。
5.3 造成特大和重大飞行事故。
6. 重大维修事故
6.1 造成航空器及部件在地面损坏直接经济损失超过事故当时同型或同类可比新航空器整机价格的1%(最大起飞重量5.7t及其以下的航空器除外)或直接经济损失超过100万元(含)，以低限为准。
6.2 造成人员在地面发生事故死亡超过1人(含)。
6.3 造成地面设备、厂房设施损坏直接经济损失超过50万元(含)。
6.4 造成一般飞行事故的发生。
7. 一般维修事故
7.1 造成航空器及部件在地面发生损坏直接经济损失超过事故当时同型或同类可比新航空器整机价格的0.5%(最大起飞重量5.7t及其以下的航空器除外)或直接经济损失超过50万元(含)，以低限为准。
7.2 造成地面设备、厂房设施损坏直接经济损失超过20万元(含)。
8. 维修事故征候
8.1 造成人员在地面受伤，出现二等残废以上(含)。
8.2 造成航空器及部件发生损坏直接经济损失超过20万元(含)。
8.3 造成地面设备、厂房设施损坏直接经济损失超过10万元(含)。
8.4 活塞式发动机在未关磁电机的情况下，扳动螺旋桨。
8.5 未取下航空器的堵塞、管套、销子、夹板、尾撑等放行航空器并起飞。
8.6 造成任何系统工作失效，导致必须启用应急系统或航空器紧急下降。
8.7 未取得民用航空器的“三证”(适航证、国籍登记证、电台执照)，又未按CCAR21部第七章及AP21-05中的规定，擅自放行航空器从事飞行活动。
8.8 未按民航总局批准的维修大纲、维修方案进行维护、修理民用航空器及部件，并造成航器不能正常使用。
8.9 航空器加注规格不合要求的液压油、滑油后起飞。
8.10 航空器在低于规定的最少滑油量、液压油量时起飞。
8.11 航空器在低于《最低设备清单》和《外形缺损清单》的标准情况下放行，并造成航空器起飞。
8.12 运行中航空器机轮脱落。
8.13 运行中航空器操纵面、发动机整流罩、舱门、风档玻璃飞掉、蒙皮揭起或张线断裂。
8.14 运行中维护、检查盖板飞掉并击中航空器的关键部位。
8.15 航空器增压舱失密，导致紧急下降。
8.16 在空中航空器主要操纵系统出现卡阻或襟翼/缝翼失效。
8.17 发动机空中停车。
8.18 直升机飞行中发生旋翼颤振。
8.19 直升机飞行中发生该机型飞行手册规定的必须立即着陆的故障。
9、维修严重差错
9.1 造成人员受伤，住院治疗超过一个月（含）。
9.2 航空器及部件损坏直接经济损失超过10万元（含）。
9.3 地面设备、厂房设施损坏直接经济损失超过5万元（含）。
9.4 航空器的发动机、起落架舱和操纵系统带外来物飞行。
9.5 定期维修工作中漏做工作卡中规定的内容。
9.6 加错燃油、液压油、滑油等油料，未造成后果。
9.7 发动机未加滑油开车，未造成后果。
9.8 没有整机放行权的人员签署整机放行，并造成航空器起飞。
9.9 航空器中断起飞、返航、取消。
9.10 航空器上使用失效或复印件“三证”（适航证、国籍登记证、电台执照）。
9.11 未经民航总局批准，擅自在已取得适航证的航空器上进行重大加、改装工作。
9.12 在航空器上使用未经民航总局批准的机载设备和客、货舱服务设施。
9.13 未按规定时间及规定程序完成中国民航总局适航部门颁发的适航指令。
9.14 航空器时控件超时使用。
9.15 航空器超时检修。
9.16 未经批准的航材在航空器上使用。
9.17 航空器不带飞行记录本飞行。
9.18 航空器飞行中滑油箱盖飞丢。
9.19 活塞式发动机停车后，忘记关掉磁电机开关。
9.20 航线维修中漏检，并造成航空器不能正常使用。
9.21 造成航空器不能正常执行航班飞行任务。
9.22 造成航空器被迫停场维修
10、维修一般差错
10.1 航空器及部件损坏直接经济损失超过5万元。
10.2 地面设备、厂房设施损坏直接经济损失超过1万元。
10.3 丢失工具。
10.4 地面开车使航空器滑动，未造成后果。
10.5 未挡轮档使航空器滑动，未造成后果。
10.6 未按规定系留使航空器移动，未造成后果。
10.7 不取夹板放襟翼，未造成后果。
10.8 除直升机以外，带系留开车。
10.9 航空器完成了维修工作，而未完成签字放行手续就投入飞行。
10.10 因搭地线未接好，造成航空器加放燃油或进行维修活动时，引起静电跳火，未造成损失。
10.11 凡未达到严重差错条款界限的其他差错。
安全生产事故责任追究规定 (新编版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0432
安全生产事故责任追究规定(新编版) 1业务管理的基本要求 1.1规范内容的界定 1.1.1安全生产事故是指人身伤亡、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故。 1.1.2事故责任追究是指在施工生产活动中的人身事故、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故的责任追究参照本规定执行。 1.1. 2.1人身事故是指员工在劳动过程中发生与工作有关的人身伤亡和急性中毒事故。 1.1. 2.2火灾爆炸事故是指生产经营过程中，由于各种原因引起的火灾爆炸，并造成人员伤亡或财产损失的事故。
1.1. 2.3设备事故是指由于设计、制造、安装、施工、使用、检维修、管理等原因造成机械、动力、电力、电信、仪器（表）、容器、运输设备、管道等设备及建（构）筑物等损坏，造成损失或影响生产的事故。 1.1. 2.4交通事故是指车辆、船舶在行驶、航运过程中，由于违反交通、航运规则或因机械故障等造成车辆、船舶损坏、财产损失或人身伤亡的事故。 1.1. 2.5重大未遂事故是由于设备或者人为差错等诱发产生的 有可能造成3人以上死亡或者有可能造成直接经济损失在10万元以上，但侥幸未造成事实的事故。 1.1. 2.6承包商事故是指在工程分包合同范围内，承包商发生的人身伤亡、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故。 1.1.3发生事故的单位的安全产第一负责人是指各单位、部门正职。 1.1.4本规定所称直接责任，是指不履行或者不正确履行自己的
海南航空股份有限公司 运行安全质量严重差错标准 1 适用范围 本标准适用于公司所有运行不正常事件。 2 引用文件 《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》（GB 14648） 《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》 （GB 18432） 《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011) 《中华人民共和 国民用航空行业标准》（MH 3145） 《公共航空运输服务事故等级》（MH/T 1011） 《海航航空安全严重差错标准》 海南航空股份有限公司运行管理类手册 3 定义 本规定使用与引用文件中相同的术语和定义，还使用 以下术语和定义： 3.1 安全严重差错 在运行活动中，由于人或组织原因造成严重威胁、危 害运行安全，但未构成事故征候的行为 3.2 质量严重差错
在运行活动中，由于人或组织原因未执行程序、标准， 造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行 为。 4 飞行严重差错 4.1 飞行安全严重差错 4.1.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求，影响运行安全 的。 样例1 手册、技术文件编写出现数据、程序等（包含但不限于）重大错误，影响运行安全的。 4.1.2 未执行相关工作程序和标准，影响运行安全的。 样例1 未经许可将航空器推出、开车或滑行。 样例2 未经管制许可驾驶航空器进入跑道。 样例3 未按管制指令飞行，造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果，但未构成事故征候的。 样例4 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件，造成影响飞行安全后果的。 样例5 航空器起落架安全销未取下，飞机起飞的。 样例6 航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地，但未超标。 样例7 由于机组原因，在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟（含）至10分钟内，进近或塔台范围内双向陆空 通信联系中断1分钟（含）至3分钟内，但未构成事故 征候的。 样例8 航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航
21.6航空安全差错标准 21.6.1 严重差错－通用部分 21.6.1.1 因工作人员违章或失误，造成航空器中断起飞或航班取消、返航、 加降、备降。 21.6.1.2 人为原因造成工具、设备、设施、厂房损坏，直接经济损失5万 元（含）至10万元。 21.6.1.3 未按规定对救援器材、设备、设施正常维护，影响救援工作。 21.6.1.4 违反公司运行规定，将危险物品、违禁品、未经安全检查的物品 或人员送上航空器，航空器起飞。 21.6.1.5 未按规定程序操作或处置造成航空器及部件损坏或人员受伤。 21.6.1.6 未按规定操作，造成航空器非正常移动，致使航空器、设施、设 备损坏或人员受伤。 21.6.1.7 未按规定配备/携带资料箱、机载资料，航空器起飞。 21.6.1.8 未按规定执行除/防冰程序。 21.6.1.9 允许手续、证件不全的人员加入机组，航空器起飞。 21.6.1.10 未按规定组织、实施有关专机、重要包机任务。 21.6.1.11 控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致 使他人混入机场控制区或航空器。 21.6.1.12 人为原因造成航空器停场维修（除计划内）。 21.6.1.13 擅自移动机上设施、设备，造成航空器损坏或人员受伤。 21.6.1.14 违反公司规定，酒精测试超标，或服用精神类药物。 21.6.1.15 未按规定区域摆放工具、设备、设施或停放车辆并造成后果。 21.6.1.16 航空器上人员行李、邮件、货物等的重量、装载位置与舱单或平 衡图不符(超过最后一分钟修正限值)，航空器起飞。 21.6.1.17 旅客人数与舱单不符，航空器起飞（错乘除外）。 21.6.1.18 驾驶与所持驾驶证准驾车型不相符合车辆。 21.6.1.19 车辆、设备停靠航空器未按规定使用轮挡（脚撑），造成后果。 21.6.1.20 驾驶未按规定检验或技术状况、安全性能不符合使用标准的车 辆，造成后果。 21.6.1.21 驾车未按规定停靠航空器或从其翼下穿过，造成后果。 21.6.1.22 驾车未主动避让航空器或与其争道抢行，影响航空器正常运行。 21.6.1.23 涂改、伪造、冒领、挪用、转借航空器活动区机动车辆号牌、机 动车驾驶证、控制区通行证或者使用失效的航空器活动区机动车 辆号牌、航空器活动区机动车驾驶证、控制区通行证。 21.6.1.24 擅自驾车进入滑行道、联络道、跑道。 21.6.1.25 驾驶车辆与执行公务的警车、消防车、工程车、救护车以及护卫
航空油料不安全事件等级划分及处罚标准 一、不安全事件定义： 已发生的威胁到安全的所有事件在未定性前都称为不安全事件，定性后的不安全事件分为三类，即：事故、责任差错、一般不安全事件。 二、不安全事件等级 （一）事故 一级事故： 1、责任原因造成人员死亡。 2、重伤致残，直接损失50000-100000元以上者。 3、责任原因造成火灾、爆炸。 4、拉坏飞机接头或撞坏飞机。 5、跑（冒、漏）油及油料变质10吨以上者。 6、混油混入量100吨及以上者。 7、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在50000 元以上者。 8、其它损失50000-100000元以上者（包括交通事故）。 二级事故： 1、重伤致残，直接损失10000-50000元以上者。 2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质5-10吨者。 3、责任原因造混油混入量50-100吨。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在10000-50000 元者。 5、其它损失10000-50000元者（包括交通事故）。 三级事故： 1、重伤致残，直接损失5000-10000元以上者。 第1页共3页
2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质1-5吨。 3、责任原因造混油混入量10-50吨者。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在5000-10000 元者 5、其它损失5000-10000元者（包括交通事故）。 （二）责任差错 严重责任差错： 1、责任原因造成人员受伤需住院治疗30天以内； 2、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物或丢失错、填加油单据（已无法追回）价值在5000元以下1000元 以上或没有让航空公司代表在加油单据上签字或主观原因延误飞行半小时以上； 3、工作失误造成一、二级事故征候或对一、二级事故征候隐瞒不报。 责任差错： 1、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物、丢失工具或丢失、错填加油单据（已无法追回）价值在1000元 以下，300元以上或主观原因延误飞行15分钟以上； 2、工作失误造成三级事故征兆或对三级事故征兆及严重差错隐瞒不报。 （三）一般不安全事件 1、工作中因“三违”（违章、违纪、违章指挥）造成的后果在差错等级以下的事件。 2、被第三方通报的在差错等级以下的事件。 3、因责任原因造成的后果在差错等级以下的事件。 注：一、火灾定义按国家《火灾统计管理规定》为准。 二、事故造成的损失指直接经济损失。 三、重伤致残，见国家劳动安全保护有关规定。 四、经济损失计算方法： 1、设备及建筑物损坏无法修复使用者，按固定资产原值计算。 2、设备能修复使用者，按实际损坏的修复费用计算为准。 3、跑、冒、漏油及变质油料者，按油品进货价计算。 4、混油者，按油品差价及加工整理费计算。 5、火灾经济损失按公安部门的计算方法。 第2页共3页
航空安全差错标准 1.目的 为进一步对加强航空安全管理，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵循安全管理从细、从严原则，指导和规范从业人员的操作行为，对企业发生的“民用航空器事故征候”和“民用航空地面事故”以下各类人为责任原因安全差错进行定性。 2.依据 《民用航空地面事故等级》标准和《民用航空器事故征候》标准以及民航有关安全管理规章。 3.适用范围 本标准适用于国航系各航空企业运营的飞机以及所管辖的单位和人员。 4.定义 下列术语和定义适用于本标准 4.1航空安全差错 在组织实施生产运行及与之相关的生产活动中，由于管理或人为责任原因危及航空安全，其性质和程度尚未构成民用航空地面事故或民用航空器事故征候，但已接近航空地面事故或事故征候的航空不安全事件。根据不安全事件的性质及对安全的影响程度，航空安全差错划分为严重差错和一般差错两个等级。 4.2机坪 在机场上划定的一块供飞机上下旅客、装卸货物和邮件，加
油、停放和维修的场地。包括附属的建筑物、装置和设施。 4.3运转区 机场内用于飞机起飞、着陆和滑行的部分，不包括机坪。 4.4机场活动区 机场内用于飞机起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，由运转区和机坪组成。 4.5机库 供飞机维修、停放，具有固定的设备、设施并设置为封闭式的专用场地。 4.6直接经济损失 指飞机、车辆、设备及设施的修复费用，包括器材费、工时费、运输费。 4.7机型最后一分钟修正值（LMC） 在舱单结算完毕后，飞机油量、旅客、货物、邮件、行李装载数据发生变化，需配载平衡人员决定是否重新制作舱单的机型限制数据值（LMC）。若装载变更情况未超出机型操作标准的最后一分钟修正值，则可以在机型剩余载量与重心许可的范围内，进行最后一分钟修正。具体执行标准见《载重平衡手册》。 4.8跑道侵入 在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度，跑道侵入分为：
安全标准化建设的内容 （一）作业标准化 1、操作作业标准化 （1）是岗人员必须做到人员、岗位、上岗证三对口。 （2）认真进行巡回检查，做到定时、定点、定路线、定内容，挂检查标志牌。 （3）按工艺规程、安全技术规程、安全操作规程等精心操作，维护保养设备，不脱岗、不睡岗、不做与工作无关的事。 （4）按时记录，做到清晰、整洁、真实、无差错。 2、检修作业标准化 （1）必须实行安全检修标准化作业法，落实检修施工方案、检修安全施工措施、安全技术工艺等。 （2）电工、焊工等作业人员实行各自的安全作业标准。 （3）实行科学检修“三条线”（工具摆放一条线，配件摆放一条线、材料摆放一条线）和“三净”（停工场地干净、检修场地干净、开工场地干净）等标准。 （二）作业现场标准化 1、现场安全设施标准化 （1）生产使用的各种传动、转动设备的靠背轮、突出机体外的轴、皮带轮等都应分别装设牢固的安全罩、安全套、防护围栏。 （2）生产岗位设有存放各有种防毒面具的专柜和足够数量的消防器材。 （3）电气设备周围，按规定距离装设防护围梯栏和警告牌。 （4）各种吊装孔、走梯、平台等，都必须按规定装设栏杆，其高度不低于1.2m. 2、设备着色标准化 （1）各种设备、管道、阀门、仪表、电气设备等按有关标准实行统一着色。 （2）管道的物料切断阀前或明显处用统一规格的箭头标明物料的去向。 3、要害部位管理标准化 （1）对各种储有易燃气体、助燃气体、有毒有害的罐区进行标准化管理，设置警告牌，注明罐区名称、贮存物品类别、最大贮存量、安全须知等。 4、安全标志标准化 做到操作有指令、岗位有警句、重点阀门有挂牌、设备有名称、工艺管线有流向，各种安全标志符合国家标准，安全通道明显、畅通。 （三）安全管理标准化
生产安全事故管理规定 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
生产安全事故管理制度 一、事故分类与管理 ⒈事故按性质分类可分为生产事故、设备事故、质量事故、交通事故以及火灾事故、爆炸事故、环保事故、伤亡事故。 ⑴生产事故，指生产操作过程中，因违反工艺流程、岗位操作法、误操作或控制不当等造成原料、半成品或成品损失的事故。 ⑵设备事故，指生产装置、动力机械、电气及仪表装置、输送设备、管道、建筑物、构筑物，由于各种原因造成损坏、损失或流产的事故。 ⑶质量事故，指生产过程中因违反国家和企业规定的有关生产质量管理规范，出现原料、中间体、成品使用差错以及混淆、混药、异物混入或变质等问题，使该物料不符合既定的质量标准，造成物料损失或整批退货的事故。 ⑷交通事故，指在企业生产活动区域内，因违反交通运输规则或由于其他原因，造成车辆损坏、人员伤亡或财产损失的事故。 ⑸火灾事故，指发生着火，造成财产损失或人员伤亡的事故。 ⑹爆炸事故，指由于某种原因发生化学性或物理性爆炸，造成财产损失或人员伤亡的事故。 ⑺环保事故，指发生生产或“三废”处理不当造成环境污染，使周围职工、居民和行人受到危害或影响周围农业生产的事故。 ⑻伤亡事故，指企业员工（包括在厂内施工作业的外来人员）在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒的事故。 ⒉生产事故、爆炸事故和伤亡事故由生产部门负责管理；产品质量事故由质量检验部门负责管理；基建工程质量事故由基建部门负责管理；交通事故由
安全生产或交通管理部门负责管理；设备事故由设备动力部门负责管理；火灾事故由防火管理部门负责管理；环保事故由环保部门负责管理。各职能部门应按分类管理的要求，进行调查、统计和存档。 ⒊安全生产管理部门负责企业各类事故的综合统计，各职能部门应按时将事故情况报送安全生产管理部门。 二、生产安全事故的抢险与救护 ⒈公司、车间（科室）、班组及危险岗位必须制订应急救援预案，并加强演练，对可能发生的生产安全事故进行防范。一旦发生生产安全事故，应当根据预案的要求进行抢救，妥善处理，切忌盲目涉险，以防事故的蔓延扩大。 ⒉发生重大生产安全事故时，企业领导要直接指挥，各相关部门应协助做好现场抢救、疏散、警戒工作。在抢救时，应注意保护现场，及时抢救伤员和防止事故扩大。需要移动现场物件时，必须做好标志。 ⒊对有害物质大量外泄的事故或火灾事故现场，必须设置警戒线，请就人员应佩戴好防护器具，对中毒、烧伤、烫伤等人员应及时进行抢救处理。三、生产安全事故报告程序 ⒈事故最先发现者，除立即处理外，应以最快捷的方法向领导报告，而后逐级上报。对各类重大事故，公司要立即将事故概况（事故发生单位的名称、时间、地点、原因、伤亡及经济损失情况等）在半小时内向当地安全生产监督管理部门和其他有关部门报告。若事态仍在继续，要随时报告动态。 ⒉发生生产安全事故后，要按规定填写事故报告，报送当地安全生产监督管理部门和其他有关部门，企业各部门和员工要积极配合当地安全生产监督管
二、飞行严重差错标准 凡有下列行为之一者，均为飞行严重差错： 1、航空器加注规格错误的燃油、滑油。 2、飞行实施过程中，发动机温度、转速超过最大允许值及时间限制（TB、 Y5瞬时超转、超温除外），但未导致发动机受损。 3、航空器开车时滑动2米或方向偏转30度以上。 4、因操作不当，造成航空器起飞离地后前轮二次接地（Y5除外），但未造 成航空器受损。 5、 5.7吨以上的航空器偏出滑行道；5.7吨以下的航空器偏出滑行道并危及 安全。 6、滑行中，航空器碰坏滑行灯（边界灯），但未造成航空器受损。 7、航空器在起飞、着陆滑跑或滑行中方向急偏超过90度以上。 8、起飞全重在5.7吨以下的航空器，在起降过程中偏出跑道、冲出跑道或 场外接地，但未造成航空器受损。 9、航空器未按规定使用油箱（选择开关或电门）起飞、着陆。 10、航线飞行时，空勤组航行资料不全或带过期的航行资料飞行。 11、人为原因造成空中单磁电机飞行。 12、航空器在飞行中发动机、机载设备工作不正常，导致备降或紧急着陆， 危机飞行安全。 13、未经允许，航空器偏出规定航线30-50公里。 14、航空器在飞行中与地面指挥失去联系20-30分钟。
15、航空器在飞行中，10-30分钟内不能确定其位置。 16、进近飞行中，忘调、错调或报错高度表气压刻度±400Pa至±200Pa或 零点高度±30米至±20米。 17、飞行中因空勤组操纵不当，损坏机上设备、部件、附件等，影响飞行安 全。 18、听错指挥指令或指挥错误，造成航空器加错航线或飞错空域。 19、因操纵不当，造成航空器飞行高度在100米以上出现失速警告。 20、高空飞行中，航空器增压舱有失压现象，但未造成紧急下降。 21、航空器飞行中误入积雨云、浓积云。 22、航空器着陆前，高度下降到150米至100（含）米未放起落架（训练课 目除外）。 23、因跑道上有障碍物，导致航空器在50-60米（5.7吨以下的航空器在10-20 米）高度复飞。 24、夜航飞行时，由于跑道灯光失效，导致航空器在高度50米至80米复飞。 25、5.7吨以上的航空器在起飞、着陆滑跑和滑行中，因操纵不当造成轮胎 爆破。 26、关车后，忘关磁电机开关离开驾驶舱（磁电机开关在“ON”位）。 27、直升机落错降落点，造成飞行冲突。 28、因机上设备故障或违反《飞行规则》、《飞行手册》及有关规定，危及飞 行安全，但其性质又构不上事故征候标准的，均为飞行严重差错。
航空安全差错标准 1 严重差错—通用部分 （1）因工作人员违章或失误，造成航空器中断起飞、返航、加降、备降。 （2）人为原因造成工具、设备、设施、厂房、航空器损坏，直接经济损失5万元（含）至10万元。 （3）未按规定对救援器材、设备、设施正常维护，影响救援工作。（4）违反公司运行规定，将危险物品、违禁品、未经安全检查的物品或人员送上航空器，航空器起飞。 （5）未按规定程序操作或处置造成航空器及部件损坏或人员受伤。 （6）未按规定操作，造成航空器非正常移动，致使航空器、设施、设备损坏或人员受伤。 （7）未按规定配备/携带资料箱、机载资料，航空器起飞。 （8）未按规定执行除/防冰程序。 （9）允许手续、证件不全的人员加入机组，航空器起飞。（10）控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致使他人混入机场控制区或航空器。 （11）人为原因造成航空器停场维修。 （12）擅自移动机上设施、设备、造成航空器损坏或人员受伤。
（13）违反公司规定，酒精测试超标，或服用精神类药物。（14）未按规定区域摆放工具、设备、设施或停放车辆并造成后果。（15）驾驶与所持驾驶证准驾车型不相符合的车辆。 （16）车辆、设备停靠航空器未按规定使用轮挡（脚撑），造成后果。（17）驾驶未按规定检验或技术状况、安全性能不符合使用标准的车辆，造成后果。 （18）驾车未按规定停靠航空器或从其机翼下穿过，造成后果。（19）驾车未主动避让航空器或与其争道抢行，影响航空器正常运行。 （20）涂改、伪造、冒领、挪用、转借航空器活动区机动车辆号牌、机动车驾驶证、控制区通行证或使用失效的航空器活动区机动车辆号码、航空器活动区机动车驾驶证、控制区通行证。 （21）擅自驾车进入滑行道、联络道、跑道。 （22）驾驶车辆与执行公务的警车、消防车、工程车、救护车以及护卫车队争道抢行、紧随尾追或超越、穿插护卫车队，造成后果。（23）未完成MEL/CDL保留项目相关要求，放行航空器。 （24）人为原因造成导航数据库或地形数据库无法正常使用，航空器起飞。 （25）无正当理由拒绝或不配合局方、公司的安全运行监察人员正常察、检查。 （26）各种舱门、盖板、整流罩等未关好或锁好，航空器起飞。
护理安全不良事件事故管理办法
护理安全（不良）事件、事故管理办法 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，根据《医疗缺陷管理办法》文件精神，结合医院实际，修订管理办法。 一、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 （一）不良事件报告原则及意义 非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其它人或其它科室的，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。全院护理人员要提高主动报告护理不良事件的意识，经过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，能够使相关人员从她人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 （二）上报形式 1、书面报告：发现护理不良事件后24小时内，当事人或发现者按照要求将不良事件做好登记，填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、紧急电话报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况，并随后履
行书面补报。 （三）激励和处罚机制 1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬并给予报告人保密。 2、对发生事件且主动上报，对病人未造成不良影响的个人，原则上不予惩罚. 3、对发现事件，并及时采取补救措施的搭班护士，将予以奖励；雷同事件科内一月内发生2起以上的扣护士长100-200元。 3、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币100-200元。 4、其余参照《医疗缺陷管理办法》文件执行。 二、护理不良事件分类及处理 护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。包括护理事故、护理差错、护理缺陷。 （一）护理事故 1、定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其它后果。 2、分类：分一、二、三、四级 （1）一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的； （2）二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致
人为差错与飞行安全参考 文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
人为差错与飞行安全参考文本 使用指引：此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、人为因素与人为因素学 一般在英文文献中，人为因素都以复数形式（Human Factors）出现，在研究人为因素时，重要的一点就是要认 识人为因素的个体以及群体形式。 1）个体人为因素 个体人为因素也可以称之为人为要素。 2）群体人为因素 用数学及物理学的说法，可以把群体人为因素看成是 一种人为因素。它包含了操作、现场作业、组织管理及监 督等各个方面。简而言之，人为因素学是一种综合的技术 体系，它谋求把与人类有关的众多领域内的知识见解灵活 地应用于实践，来提高装备的安全性和效率。
人为因素学所跨越的领域不亚于工程学。一个工程师不可能了解工程学的全部领域。同样地，一个人不可能也没必要精通人为因素的各个领域。 二、人为因素学的基本原理 人为因素学有许多重要的内容，这里列举其中与工程热力学中的第一定律和第二定律相通的论点，即：“不能要求人为差错为零，只能通过防止差错和制定容错措施来控制差错。” 这样的说法可能会引起各种议论，例如：“既然那是理所当然的事，那还研究它干什么？”“把差错视为不得已的事情并予以宽容是不对的”等等。 可是，热力学第一、第二定律明确指出“不能制造出永动机”。与此相似，从人类大脑处理信息的结构来看，人不能100%地避免失误。认识这一点是十分重要的。 工程学打消了制造永动机的念头，转达而以不断地改
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 2021新版航空维修差错分析及管 理措施
2021新版航空维修差错分析及管理措施导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发，指出航空维修差错对其的重大影响，并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识，其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析，最后给出有效解决问题的几项管理措施，以降低航空事故发生率，使人员人身安全得到保障。 自从空运被公众普遍接受以来，虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利，但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查，航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果，然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航空安全的高度关注，以及为保障生命安全，研究航空维修差错就显得尤为重要。 航空维修差错基本知识 航空维修差错，指的是相关机务维修人员在进行航空维修工作时，
文件编号：RHD-QB-K2431 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 医院差错事故管理制度 标准版本
医院差错事故管理制度标准版本操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 1．差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行 2．差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。 3．在制剂生产或配方发药等工作中发生的，被本人或其他人员发现，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。 4．发出差错包括以下情况：
4．1外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括十八反、十九畏)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。 4．2分装药品：药品标签与内装药品不符者；数量不对而发给患者的。 4．3毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的。 4．4计价或审核错误，造成患者或医院重大经济损失者(金额≥500元) 。 4．8因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的；调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换取医院药品)。 4．9账物管理混乱，造成账物严重不符的(≥
500元，自行发现原因并及时、正确处理者除外)。 4．10精密、贵重仪器不注意维护、保养，使用时不遵守操作规程，造成器械损坏或性能下降的。 4．11中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影响患者正常服药或造成严重浪费的(≥500元)。中药加工炮制，不符合要求而无法补救的。 4．12错购假冒伪劣药品的。 5．进修、实习人员发生的差错由带教老师承担。 6．差错、事故发生后，应及时按规定程序上报。药学部视情节轻重逐级上报至医院主管院长。如不及时报告或有意隐瞒者，一经发现，视情节轻重予以严肃处理。 7．差错、事故发生后，当事人及所在部门领导要积极采取补救措施，以减轻或消除由于差错、事
21.6 航空安全差错标准 21.6.1 飞行责任差错标准 21.6.1.1 严重差错 （1）未完成训练或未满足资格实施飞行。 （2）未获得航医批准或违规服用药物实施飞行。 （3）违反公司规定，饮酒、酒精测试超标或服用精神类药物。 （4）未按规定组织、实施有关专机、重要包机任务。 （5）人为原因造成工具、设备、设施、厂房损坏，直接经济损失5万元（含）至10 万元。 （6）违反公司运行规定，将危险物品、违禁品送上航空器。 （7）控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致使他人进入机场控制区或航空器。 （8）违反规定擅自允许无关人员进入驾驶舱，造成后果。 （9）未按规定执行航空器地面除/防冰程序。 （10）未按规定程序操作或处置造成航空器及部件、设施、设备损坏或人员受伤。 （11）擅自移动机上设施、设备，造成航空器损坏或人员受轻微伤。 （12）加注被污染或错误型号的燃油或其它必要液体（不含氧气和饮用水等）。 （13）人为原因造成航班取消、返航、加降、备降。 （14）未按MEL保留项目完成相关工作程序，造成影响。 （15）各种舱门、盖板等未关好或锁好，航空器起飞。 （16）未获得指令航空器开车或滑行，造成影响。 （17）C类跑道侵入。 （18）航空器滑入未指定的滑行道造成紧急避让。 （19）航空器滑行中与另一架航空器发生重叠或从障碍物上、下掠过。 （20）航空器滑行中偏出或滑出跑道、滑行道。 （21）执行航班任务时，未按规定携带飞行资料、有效文件、证照，航空器起飞。 （22）机组资格或人数与任务书、申报单不符，航空器起飞。 （23）起落架安全锁销（装置）未取下，航空器起飞。 （24）飞错或擅自改变飞行高度，忘调或调错高度表气压刻度，造成后果。 （25）人为原因超出机型操作手册规定的使用限制值，造成航空器停
飞行安全31条红线 一、事故征候 1.在6 000 m（含）以上高度飞行时，航空器增压舱失压，导致氧气面罩放出并紧急下降，属于运输航空严重事故征候。 2.因燃油量不足，需要飞行员宣布紧急状态，属于运输航空严重事故征候。 3.航空器未按规定进行除、防冰等除、防污染作业起飞，属于运输航空严重事故征候。 4.飞行中发生航空器失速或飘摆，属于运输航空严重事故征候。 5.航空器安定面配平超出起飞允许的范围、襟翼不在规定的位置继续起飞，属于运输航空一般事故征候。 6.飞行中出现失速警告（假信号除外），属于运输航空一般事故征候。 7.双向陆空通信联系中断，造成调整其他航空器避让等后果，或者区域范围内双向陆空通信联系中断10 min（含）以上，进近或塔台范围内双向陆空通信联系中断3 min（含）以上，属于运输航空一般事故征候。 8.飞错航路（线），或未经管制部门许可严重偏离计划航路（线），属于运输航空一般事故征候。 9.飞行中遭雷击、电击、鸟击或其他外来物撞击，导致航空器受损，属于运输航空一般事故征候。 10.飞行中，遇有颠簸或其他原因造成人员轻伤，属于运输航空一般
事故征候。 11.民航局规定，凡是未建立目视参考，低于最低下降高度/高和决断高度/高飞行的事件，航班责任机长一律吊销执照。 二、严重差错 12.人为原因造成航班取消、返航、加降、备降，属于严重差错。 13.违反公司规定，饮酒、酒精测试超标或服用精神类药物，属于严重差错。 14.违反规定擅自允许无关人员进入驾驶舱，造成后果，属于严重差错。 15.控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致使他人进入机场控制区或航空器，属于严重差错。 16.未按规定执行航空器地面除/防冰程序，属于严重差错。 17.未获得指令航空器开车或滑行，造成影响，属于严重差错。 18.航空器滑入未指定的滑行道造成紧急避让，属于严重差错。 19.滑行中航空器偏出或滑出跑道、滑行道，属于严重差错。 20.未按规定携带飞行资料或证照，航空器起飞，属于严重差错。 21.人为原因超出机型操作手册规定的使用限制值，造成航空器停场维修，属于严重差错。 22.飞行中违反除/防冰程序，造成航空器停场维修，属于严重差错。 23.飞错或擅自改变飞行高度，忘调或调错高度表气压刻度，造成后果，属于严重差错。 24.航空器低于安全高度飞行，触发地形警告，属于严重差错。
护理差错事故标准 护理差错事故标准是什么？ 护理差错事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生法律,行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人身损害的事故.（具体参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》） Ⅰ类差错（严重差错） 定义: 在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。 举例: 1、对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗。 2、应用特殊药物,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3、输血不能按规程操作造成浪费者。 4、查对不严,以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体,异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者。
5、昏迷,重危病人,兴奋躁动,小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功能障碍者,凡精神病人发生自杀,自伤,伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者,精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现,24小时以内被找回,无不良后果者。 6、各种穿刺,活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失。 7、危重病人(休克,昏迷,五衰等)未作床头交班者,对感染性和出血性等疾病,不按时测脉搏,血压和观察生命体征,出现休克发现不及时者。 8、延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素,脱水剂,强心剂,利尿剂,镇静剂,呼吸兴奋剂,各种血管活性药物,胆硷脂酶复活剂等,临时用药超过30分钟,长期用药超过24小时,各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。 9、对患者有心功能有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体,影响疗效或引起明显付作用，静脉输液中液体渗入皮下,造成局部组织感染,坏死,经治愈者。 10、护理工作中,因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成的灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者。
护理差错事故的分类及判定标准 护理缺陷是指在护理活动下，因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管理等方面的失误。护理缺陷与护理差错事故判定标准不尽相同，护理缺陷包含内容比较广，包括事故、差错及未构成差错的缺点。 一、护理事故及判定标准 护理事故的定义、分析均按卫生部颁布的《医疗事故处理条例及分级标准》执行。在护理活动中，有下列护理行为之一者即为事故。 1、护理人员工作失职，如交接班不认真，观察病情不严密，不 按时巡视病房等，未能及时发现病情变化而丧失抢救时机， 造成患者死亡及严重的人身损害者。 2、护理人员严重违反操作规程，如不认真执行医嘱及查对制度， 输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤、Ⅲ度褥 疮；对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床、 结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等；构成上 述事件，造成患者严重不良后果或人身损害者。 3、手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱 布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。 4、护理人员在对急、危、重患者的抢救过程中，抢救药品及物 品准备有误，延误抢救时机造成患者死亡或严重人身损害者。 5、发放未消毒或过期的手术包等物品，造成严重感染者。 6、局部注射造成组织坏死，体表面积成人大于2%，儿童大于
二、护理差错的分类及判定标准 《医疗事故处理条例及分级标准》中取消了医疗差错的概念并划归为四级医疗事故，但在护理工作中事故仅为极少数，护理差错仍为常见。因此，抓好护理差错的防范，才能有效的防止护理事故的发生。根据差错程度可分为严重差错和一般差错两大类。 1、严重差错指在护理活动中，由于护理人员自身原因或者技 术原因给患者造成严重不良后果，但尚未构成护理事故者。 凡具有下列行为之一应视为严重差错。 （1）护理人员未认真执行医嘱及查对制度，错用、漏用“毒、麻、限、剧”药及特殊治疗用药（如抗肿瘤药物、特殊心血管药 物、抢救用药、麻醉药、胰岛素等）或上述药物发生投药、 给药浓度、给药剂量、给药时间、给药途径等错误，给患者 造成严重不良后果或重大影响者。 （2）护理人员违反操作规程。如使用过敏性药物时，错用或未按规定做过敏试验或原有药物过敏史者给予投药；错抱婴儿但 及时发现，采集胸水、腹水、血液、体液等标本时，由于采 错标本、贴错标签、错加抗凝血药需重新采集或损坏、遗失 活检组织送检标本等，造成严重不良后果或重大影响者。 （3）因护理不当，如造成Ⅱ度压疮，浅Ⅱ度以下烫伤或婴儿臀部糜烂，手术时体位不当造成患者皮肤压伤及功能障碍者，卧 床患者因护理不当发生坠床等，造成严重不良后果或重大影
海南航空股份有限公司运行安全质量严重差错标准 1 适用范围 本标准适用于公司所有运行不正常事件。 2 引用文件 《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》(GB 14648) 《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》(GB 18432) 《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011) 《中华人民共和 国民用航空行业标准》(MH 3145) 《公共航空运输服务事故等级》(MH/T 1011) 《海航航空安全严重差错标准》 海南航空股份有限公司运行管理类手册 3 定义 本规定使用与引用文件中相同的术语和定义,还使用
以下术语和定义: 3.1 安全严重差错 在运行活动中,由于人或组织原因造成严重威胁、危 害运行安全,但未构成事故征候的行为 3.2 质量严重差错 在运行活动中,由于人或组织原因未执行程序、标准, 造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行 为。 4 飞行严重差错 4.1 飞行安全严重差错 4.1.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求,影响运行安全 的。 样例1 手册、技术文件编写出现数据、程序等(包含但不限于)重大错误,影响运行安全的。 4.1.2 未执行相关工作程序和标准,影响运行安全的。 样例1 未经许可将航空器推出、开车或滑行。 样例2 未经管制许可驾驶航空器进入跑道。
样例3 未按管制指令飞行,造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果,但未构成事故征候的。 样例4 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件,造成影响飞行安全后果的。 样例5 航空器起落架安全销未取下,飞机起飞的。 样例6 航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地,但未超标。 样例7 由于机组原因,在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟(含)至10分钟内,进近或塔台范围内双向陆空 通信联系中断1分钟(含)至3分钟内,但未构成事故 征候的。 样例8 航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航 台(NDB)频率,仪表着陆系统(ILS)进近调错ILS 频率、VOR进近调错VOR频率,调错航道,且飞机飞 过起始进近点的。 样例9 因机组操纵不当造成航空器机件、设备损坏,影响航空器适航性的。 样例10 在飞行运行中超额搭载旅客飞行(不含经批准的占工作人员座位)。 样例11 未按规定搭配机组执行航班任务。(如:安排不合格人员或无相应资格的人员执行航班等情况)
差错事故管理制度 1、病房应设有差错事故登记本，差错事故发生后，由本人或发现差错者负责登记，并由护士长签字。 2、登记时应将日期、时间、病人姓名、床号、诊断及差错经过、性质、责任者填写清楚。 3、护士长每日检查差错事故登记本，如为一般差错，由护士长在交班会上向全体医护人员进行教育。 4、严重差错事故发生后，本人应立即口头向护士长报告，采取紧急措施进行抢救，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果，及时上报上级领导，重大医疗事故立即报告院长。 5、发生严重差错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器械均应保留，不得擅自涂改销毁，必要时保留病人的标本以备鉴定。 6、差错事故发生后，按情节及性质组织科室人员进行讨论，分析原因以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故的性质，提出处理意见。 7、发生差错事故的个人，如不按规定上报，有意隐瞒，时候经领导或其他人发现，应按情节轻重给予处理。 8、差错事故于每月初填写报告表交护理部。
护理差错事故定性标准 事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （具体参照国务院颁发的《医疗事故处理条例》） （一）差错事故定性标准 Ⅰ类差错（严重差错） 定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。 举例： 1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。 2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，发生不同程度反应者。 4.昏迷、危重病人、小儿坠床，造成头部血肿、骨折、颅脑损伤等。 5.热疗或保暖造成的灼伤，灼伤面积占体表面积>0.25%，深度或浅Ⅱ类以上。 6.使用未消毒的器械或消毒过期的器械实施手术，产生一定后果者。 7.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。