航空安全差错标准
1.目的
为进一步对加强航空安全管理，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵循安全管理从细、从严原则，指导和规范从业人员的操作行为，对企业发生的“民用航空器事故征候”和“民用航空地面事故”以下各类人为责任原因安全差错进行定性。
2.依据
《民用航空地面事故等级》标准和《民用航空器事故征候》标准以及民航有关安全管理规章。
3.适用范围
本标准适用于国航系各航空企业运营的飞机以及所管辖的单位和人员。
4.定义
下列术语和定义适用于本标准
4.1航空安全差错
在组织实施生产运行及与之相关的生产活动中，由于管理或人为责任原因危及航空安全，其性质和程度尚未构成民用航空地面事故或民用航空器事故征候，但已接近航空地面事故或事故征候的航空不安全事件。根据不安全事件的性质及对安全的影响程度，航空安全差错划分为严重差错和一般差错两个等级。
4.2机坪
在机场上划定的一块供飞机上下旅客、装卸货物和邮件，加油、停放和维修的场地。包括附属的建筑物、装臵和设施。
4.3运转区
机场内用于飞机起飞、着陆和滑行的部分，不包括机坪。
4.4机场活动区
机场内用于飞机起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，由运转区和机坪组成。
4.5机库
供飞机维修、停放，具有固定的设备、设施并设臵为封闭式的专用场地。
4.6直接经济损失
指飞机、车辆、设备及设施的修复费用，包括器材费、工时费、运输费。
4.7机型最后一分钟修正值（LMC）
在舱单结算完毕后，飞机油量、旅客、货物、邮件、行李装载数据发生变化，需配载平衡人员决定是否重新制作舱单的机型限制数据值（LMC）。若装载变更情况未超出机型操作标准的最后一分钟修正值，则可以在机型剩余载量与重心许可的范围内，进行最后一分钟修正。具体执行标准见《载重平衡手册》。
4.8跑道侵入
在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器
着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度，跑道侵入分为：
—A类：间隔减小以至于双方必需采取极度措施，勉强避免碰撞发生的跑道侵入；
—B类：间隔缩小至存在显著的碰撞可能，只有在关键时刻采取纠正或避让措施才能避免碰撞发生的跑道侵入；
—C类：有充足的时间或距离采取措施避免碰撞发生的跑道侵入；
—D类：符合跑道侵入的定义但不会立即产生安全后果的跑道侵入；
—E类：信息不足无法做出结论，或证据矛盾无法进行评估的情况。
4.9飞机失控状态
飞机处于下列条件被认为是飞机处于失控状态：机头上仰姿态超过25度，或机头下俯姿态超过10度，或坡度角大于45度，或在上述参数范围内，但飞行速度与飞行条件不符。
4.10酒精浓度检测阳性
指对被检测人进行酒精检测时，其呼出气体酒精浓度每210升呼出气体中含有的酒精克数显示大于或等于0.04；或血液酒精浓度每100毫升血液中含有的酒精克数大于或等于0.04。
4.11 “受酒精作用影响状态”即呼出气体酒精浓度检测时，每210升呼出气体中含有的酒精克数显示大于或等于0.02，小
于0.04。
4.12机型使用最大过载
机型维护手册要求需对飞机进行结构检查的垂直载荷。
4.13飞机受损
飞机损坏程度低于航空器放行标准；或用于教学训练飞行且重量低于5700 kg的航空器受损修复费用超过同类或同类可比新航空器价值10%（含）的情况。
4.14人员受伤
指一人或多人身体受到伤害，造成引起出血的裂口、神经、肌肉或腱的损坏、任何骨折、内脏器官损伤、烧伤或烫伤、已证实暴露于传染性物质或有害性辐射等，需住院治疗或治疗费用在人民币5000元以上者。
4.15 错乘航班
指旅客无登机牌或持无效的登机牌登上飞机且飞机关门推出。
4.16特殊任务
指公司因国家需要而实施的专机、包机、国家重大活动、抗震、救灾、救援等飞行任务。
4.17地面冲突
指飞机因地面滑行错误造成与其他飞机冲突且无法依靠自身动力脱离或进入不可使用的区域，必需借助地面设备才能将飞机拖出滑入的错误区域。
5.航空安全严重差错
5.1飞机滑行阶段偏出跑道、滑行道或与障碍物相撞。
5.2 C类跑道侵入。
5.3飞机未经许可起飞或着陆。
5.4未执行飞行程序，导致飞机起飞时出现起飞形态警告，机组试图继续起飞。
5.5飞机V1后中断起飞。
5.6飞机起降过程中尾撬滑块触地。
5.7初始爬升阶段飞机无线电高度100英尺（含）以下坡度超过15度（含）。无线电高度300英尺（含）以下坡度超过20度（含）。
5.8飞错进离港程序。
5.9飞机初始爬升阶段无线电高度1500英尺（含）以下，因机组操作导致飞机损失高度100英尺以上（含）。
5.10未按程序进行正常增压，导致增压方式警告或座舱高度音响警告。
5.11使用通讯设备不当影响正常通讯，造成区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟（含）以上，进近或塔台范围内双向陆空通信联系中断2分钟（含）以上（以空管计算时间为准）。
5.12违反绕飞雷雨规定，造成雷击、冰击、雹击。
5.13操作不当造成发动机温度、转速超过最大允许值及时间限制需进行修理。
5.14飞错指令高度偏差300英尺（含）以上。
5.15飞机飞错或偏出指定的航路、航线。
5.16飞机TCAS出现RA警告机组未按指令操作。
5.17机组操作不当导致飞机空速超过MMO/VMO 需检查。
5.18飞行过程中，由于操作不当导致飞机进入失控状态。
5.19飞行中触发飞机A-FLOOR保护。
5.20飞行中飞机驾驶舱、客舱（包括厨房、厕所、机组休息区）、货舱出现燃烧、爆裂或短路引起的跳火/烟雾。
5.21飞行中因责任原因导致机上人员受伤。
5.22飞机高度10000英尺以下，下降率超过5000英尺/分钟（含）。
5.23飞机着陆后的实际剩油少于飞机以等待空速在高于着陆机场标高1500英尺的高度上飞行30分钟的油量。
5.24飞行中触发TOO LOW GEAR音响警告。
5.25飞行中触发TOO LOW FLAPS音响警告。
5.26飞行中触发TOO LOW TERRAIN音响警告（假信号除外）。
5.27飞行中触发TERRAIN或PULL UP音响警告（假信号除外）。
5.28飞机严重偏离进近下滑剖面或进场高距比（空管指挥原因除外）。
5.29进近阶段飞机无线电高度200英尺（含）以下坡度大于20度（含）。无线电高度100英尺（含）以下坡度超过15度
（含）。
5.30认错跑道（包括跑道方向），飞机高度下降至无线电高度500英尺（含）以下。
5.31低于机场、机长、机型的天气标准起飞、降落。
5.32飞机超过最大起飞、着陆重量起飞、着陆（紧急情况除外）。
5.33因人为责任原因造成飞机返航或备降。
5.34未按规定解除滑梯预位导致滑梯非正常放出，滑梯充气展开。
5.35低于飞机最低设备放行清单（MEL包括未执行O项、M 项工作）、外形缺件清单（CDL）等飞机适航放行标准飞机起飞。
5.36因人为责任原因造成飞机及重要附件受损。
5.37未经批准，适航指令未按规定执行。
5.38未经批准，飞机时控件、寿命件超时使用。
5.39飞机发动机、起落架及起落架舱、操纵系统带外来物飞行。
5.40飞机发动机、起落架、液压、飞行操纵系统的重要附件修理及装配中漏检、漏项、漏装或错装，飞机起飞。
5.41飞机的各种盖板（含滑油箱加油口盖）未关好或空速管套、堵塞、锁销、挂钩、夹板、尾撑杆等未取下飞机起飞。
5.42人为原因导致飞行中飞机的任何部分飞脱或丢失。
5.43人为原因导致飞机液压、燃油、滑油系统空中泄漏。
5.44超过局方批准的运行授权放行飞机。
5.45低于公司特殊运行标准放行飞机。
5.46低于机场、机长、机型的天气标准放行飞机。
5.47未正确提供飞行计划或油量数据，签派放行飞机。
5.48未正确选择备降机场（含起飞备降场、航路备降场、目的地备降场），签派放行飞机。
5.49未及时应答机组呼叫,导致延误应急决断时机，影响机组应急处臵。
5.50在机场活动区或机库内，因人为原因造成飞机、车辆、设备、设施损坏，直接经济损失人民币15万元（含）以上。
5.51在机场活动区或机库内发生的人员受伤。
5.52飞行机组成员、飞行签派员和从事安全敏感工作的各类人员在执行任务时，酒精浓度检测呈阳性。
5.53在机场活动区或机库内，车辆、设备、设施、货物与飞机发生刮碰，造成飞机受损。
5.54在机场活动区或机库内，因人为责任原因造成飞机、车辆、设备、设施、货物失火并造成一定后果。
5.55飞机重心超过机型性能限制允许的范围起飞。
5.56误收、夹带危险品或以非危险品名收运危险品飞机起飞。
5.57运载、停放的危险品发生泄漏。
5.58将隐瞒实际重量的货物装机飞机起飞。
5.59擅自关闭机载记录设备或删除记录的舱音、飞行数据、通信记录、通信信息或伪造相关文件、档案、资质记录等对事件调查造成影响。
5.60严重程度接近事故征候或类似严重差错等级的其它不安全事件。
6.航空安全一般差错
6.1飞机未按指令滑行造成地面冲突。
6.2启动、滑行、试车时发动机尾流损坏其他飞机或地面设备、设施。
6.3飞机转弯（角度大于90度）滑行速度超过30海里/小时。
6.4飞机进入跑道未对正起飞跑道方向（航向与起飞跑道方向夹角大于等于30度）前，推力手柄位臵达到起飞位。
6.5 D类跑道侵入。
6.6人为原因导致飞机中断起飞。
6.7飞行中驾驶舱侧窗打开。
6.8飞行中餐车、储物柜等滑出造成机上设备损坏需修理。
6.9飞行中机组发生食物中毒。
6.10穿越过渡高度或高度层，忘调、错调气压基准，造成一定后果。
6.11未正确使用检查单，造成一定后果。
6.12超过襟翼标牌限制速度（FLS/VFE）或使用高度限制使
用襟翼。
6.13超过起落架使用限制速度（VLE/VLO）收放起落架。
6.14由于机组操作原因导致飞机空速超过MMO/VMO。
6.15认错跑道或调错导航台频率造成一定后果。
6.16飞行无线电高度低于1000英尺（含）使用减速板（机型无限制要求除外）。
6.17仪表进近认错跑道（包括跑道方向），飞机无线电高度下降至1000英尺（含）以下。
6.18进近阶段飞机触发SINK RATE警告5秒（含）以上（特殊情况除外）。
6.19飞机正常着陆形态，接地空速小于Vref-15海里/小时或大于Vref+30海里/小时。
6.20人为原因造成飞机非着陆襟翼着陆。
6.21人为原因造成飞机地速超过轮胎使用限制速度5秒（含）以上。
6.22飞机重着陆、跳着陆超过该机型使用最大过载。
6.23未正确使用反推造成发动机停车。
6.24未按照刹车冷却要求对飞机轮胎进行冷却，造成飞机轮胎易熔塞熔化。
6.25人为责任原因导致飞机停错停机位。
6.26飞机滑入停机位时，飞机偏离机型标示停止线或中心滑行线2米以上（含）。
6.27未对飞机进行认真检查，造成飞机带损伤飞行。
6.28未正确提供舱单或飞机实际装载与舱单数据不符，超过该机型最后一分钟修正值（LMC）飞机起飞。
6.29发动机吸入外来物。
6.30旅客人数与舱单不符飞机起飞或旅客错乘航班。
6.31机组成员、飞行签派员违反公司《运行手册》规定的执勤时间限制超时工作（执行特殊任务除外）。
6.32飞行机组成员、飞行签派员和从事安全敏感工作的各类人员在执行任务时，身体处于受酒精作用影响状态。
6.33紧急滑梯未解除预位造成滑梯包脱落(未充气展开)或对紧急滑梯维修时造成滑梯包释放。
6.34飞机未带飞行记录本、技术记录本、客舱记录本飞行。
6.35未正确签署放行飞机。
6.36对客舱应急设备未检查或检查不到位，造成使用时失效或缺失。
6.37未正确签署维修工作单（卡）。
6.38飞机适航证、国籍登记证、电台执照不齐或失效飞机起飞。
6.39维修工具丢失在飞机上飞机起飞。
6.40未按规定加注飞机燃油、液压油、滑油，造成一定后果需采取补救措施。
6.41飞机维修中违规使用工具造成一定后果。
6.42在维修工作中造成飞机或重要附件损坏需修理。
6.43在维修工作中未正确提供工作单、卡和EO指令造成一定后果。
6.44人为原因导致机上设备损坏或失效，影响飞机放行（旅客原因除外）。
6.45飞机停放或试车时，未按规定放臵轮档、使用刹车或系留，致使飞机发生位移1.5米以上（含）。
6.46在机场活动区或机库内，因人为原因造成飞机、车辆、设备、设施损坏，直接经济损失人民币5万元（含）以上，15万元（不含）以下。
6.47未正确申请航班计划或申请飞越的国家，飞机起飞。
6.48未正确提供航行资料，造成一定后果。
6.49未正确编制、发布航班计划，导致航班不能正常执行。
6.50未正确提供机场分析造成一定后果。
6.51未正确提供飞机静态平衡数据造成一定后果。
6.52出现不能按计划放行或继续运行的情况后，未及时采取措施重新签派放行。
6.53在机场活动区或机库内，车辆、设备、设施、货物与飞机发生刮蹭，造成飞机损伤需维修。
6.54与飞机连接的勤务设备未取下连接线或管路即移开，造成飞机插头、接口或机体损伤。
6.55车辆与飞机抢行或擅自进入滑行道，影响飞机正常滑
行。
6.56机场活动区内车辆、设备不按规定停放，阻碍飞机正常滑行。
6.57载运的集装货物、集装箱、集装板未按规定装载和固定，或集装设备不适航，在飞行中发生坍塌、位移或堵塞消防通道。
6.58载运的活体动物发生逃逸。
6.59运输的货物、行李、邮件发生破损、外溢、泄漏污染飞机,需机务做专业处理。
6.60装载的散舱货物、行李、邮件未按规定固定、捆扎，在飞行中发生串舱。
6.61装卸货物、邮件、行李时刮碰飞机的舱壁、机上设备等致使其损坏需进行维修。
6.62不据实上报安全差错级别（含）以上等级的不安全事件。
6.63违反安全规章、条令、手册及有关规定,发生影响航空安全的其他情况。
高等教育自学考试 本科毕业生毕业论文 院校：空军第一航空学院 专业：航空机电工程 论文题目：航空维修差错的分析与研究 学生姓名： 准考证号： 撰写时间：2003年3 月20 日
航空维修差错的分析与研究 【摘要】：随着科学技术的发展进步，大量新技术逐渐应用到现代航空装备上，使其安全性和可靠性得到了很大提高，由飞机机械原因造成的事故也大大减少，但航空维修差错给飞行安全带来的威胁却仍然十分严重。维修差错，轻则造成事故证候，重则造成机毁人亡。本文从航空维修差错带来的重大危害出发，提出航空维修差错的概念和基本特征，深入分析了航空维修差错的产生原因，并从宏观方面提出了预防维修差错的一些有效方法和措施，以求把维修差错降到最低，从而保证飞行安全。 【关键词】维修差错；基本特征；差错原因；预防措施
With the development and progress of science and technology,a large number of new technologies gradually have been applied to modern aviation equipments,which greatly improve their security and reliability.Accidents caused by the airplane itself,have reduced a lot.However,the aviation maintenance error still brings severe threaten to the flight security.It may bring aircraft incident,or may be the cause of a crash for fatal. Based on the great danger it has brought,this thesis puts forward the conception and basic characteristics of aviation maintenance error.It also deep analyses the reasons which create aviation maintenance errors.Furthermore,it also points out some effective methods and measures to prevent the maintenance errors from the macroscopical aspect,which are aimed at reducing the errors to the least.All those are used to assure the flight security. Key Words: aviation maintenance error ；basic characteristic；reason of error；prevention measure
海南航空股份有限公司 运行安全质量严重差错标准 1 适用范围 本标准适用于公司所有运行不正常事件。 2 引用文件 《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》（GB 14648） 《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》 （GB 18432） 《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011) 《中华人民共和 国民用航空行业标准》（MH 3145） 《公共航空运输服务事故等级》（MH/T 1011） 《海航航空安全严重差错标准》 海南航空股份有限公司运行管理类手册 3 定义 本规定使用与引用文件中相同的术语和定义，还使用 以下术语和定义： 3.1 安全严重差错 在运行活动中，由于人或组织原因造成严重威胁、危 害运行安全，但未构成事故征候的行为 3.2 质量严重差错
在运行活动中，由于人或组织原因未执行程序、标准， 造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行 为。 4 飞行严重差错 4.1 飞行安全严重差错 4.1.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求，影响运行安全 的。 样例1 手册、技术文件编写出现数据、程序等（包含但不限于）重大错误，影响运行安全的。 4.1.2 未执行相关工作程序和标准，影响运行安全的。 样例1 未经许可将航空器推出、开车或滑行。 样例2 未经管制许可驾驶航空器进入跑道。 样例3 未按管制指令飞行，造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果，但未构成事故征候的。 样例4 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件，造成影响飞行安全后果的。 样例5 航空器起落架安全销未取下，飞机起飞的。 样例6 航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地，但未超标。 样例7 由于机组原因，在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟（含）至10分钟内，进近或塔台范围内双向陆空 通信联系中断1分钟（含）至3分钟内，但未构成事故 征候的。 样例8 航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航
21.6航空安全差错标准 21.6.1 严重差错－通用部分 21.6.1.1 因工作人员违章或失误，造成航空器中断起飞或航班取消、返航、 加降、备降。 21.6.1.2 人为原因造成工具、设备、设施、厂房损坏，直接经济损失5万 元（含）至10万元。 21.6.1.3 未按规定对救援器材、设备、设施正常维护，影响救援工作。 21.6.1.4 违反公司运行规定，将危险物品、违禁品、未经安全检查的物品 或人员送上航空器，航空器起飞。 21.6.1.5 未按规定程序操作或处置造成航空器及部件损坏或人员受伤。 21.6.1.6 未按规定操作，造成航空器非正常移动，致使航空器、设施、设 备损坏或人员受伤。 21.6.1.7 未按规定配备/携带资料箱、机载资料，航空器起飞。 21.6.1.8 未按规定执行除/防冰程序。 21.6.1.9 允许手续、证件不全的人员加入机组，航空器起飞。 21.6.1.10 未按规定组织、实施有关专机、重要包机任务。 21.6.1.11 控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致 使他人混入机场控制区或航空器。 21.6.1.12 人为原因造成航空器停场维修（除计划内）。 21.6.1.13 擅自移动机上设施、设备，造成航空器损坏或人员受伤。 21.6.1.14 违反公司规定，酒精测试超标，或服用精神类药物。 21.6.1.15 未按规定区域摆放工具、设备、设施或停放车辆并造成后果。 21.6.1.16 航空器上人员行李、邮件、货物等的重量、装载位置与舱单或平 衡图不符(超过最后一分钟修正限值)，航空器起飞。 21.6.1.17 旅客人数与舱单不符，航空器起飞（错乘除外）。 21.6.1.18 驾驶与所持驾驶证准驾车型不相符合车辆。 21.6.1.19 车辆、设备停靠航空器未按规定使用轮挡（脚撑），造成后果。 21.6.1.20 驾驶未按规定检验或技术状况、安全性能不符合使用标准的车 辆，造成后果。 21.6.1.21 驾车未按规定停靠航空器或从其翼下穿过，造成后果。 21.6.1.22 驾车未主动避让航空器或与其争道抢行，影响航空器正常运行。 21.6.1.23 涂改、伪造、冒领、挪用、转借航空器活动区机动车辆号牌、机 动车驾驶证、控制区通行证或者使用失效的航空器活动区机动车 辆号牌、航空器活动区机动车驾驶证、控制区通行证。 21.6.1.24 擅自驾车进入滑行道、联络道、跑道。 21.6.1.25 驾驶车辆与执行公务的警车、消防车、工程车、救护车以及护卫
安全生产事故责任追究规定 (新编版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0432
安全生产事故责任追究规定(新编版) 1业务管理的基本要求 1.1规范内容的界定 1.1.1安全生产事故是指人身伤亡、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故。 1.1.2事故责任追究是指在施工生产活动中的人身事故、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故的责任追究参照本规定执行。 1.1. 2.1人身事故是指员工在劳动过程中发生与工作有关的人身伤亡和急性中毒事故。 1.1. 2.2火灾爆炸事故是指生产经营过程中，由于各种原因引起的火灾爆炸，并造成人员伤亡或财产损失的事故。
1.1. 2.3设备事故是指由于设计、制造、安装、施工、使用、检维修、管理等原因造成机械、动力、电力、电信、仪器（表）、容器、运输设备、管道等设备及建（构）筑物等损坏，造成损失或影响生产的事故。 1.1. 2.4交通事故是指车辆、船舶在行驶、航运过程中，由于违反交通、航运规则或因机械故障等造成车辆、船舶损坏、财产损失或人身伤亡的事故。 1.1. 2.5重大未遂事故是由于设备或者人为差错等诱发产生的 有可能造成3人以上死亡或者有可能造成直接经济损失在10万元以上，但侥幸未造成事实的事故。 1.1. 2.6承包商事故是指在工程分包合同范围内，承包商发生的人身伤亡、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故。 1.1.3发生事故的单位的安全产第一负责人是指各单位、部门正职。 1.1.4本规定所称直接责任，是指不履行或者不正确履行自己的
浅析机务维修差错及预防措施 摘要：机务维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种内、外在的因素影响违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预 定目标和要求发生偏差，并产生了不良影响。表现为一种由维修人 员行为所导致的非意向性的飞机修理质量的缺陷，这种缺陷导致后 果的轻重确定了维修差错的的严重程度。 一．维修差错的基本特性 研究航空维修差错必须对维修差错的基本特性进行分析,从中找 出预防维修差错的基本对策。 1．维修差错的“必然性”。墨菲定律告诉我们，做某件事如果存在发生差错的可能性，那么差错迟早总要发生。换句话说，完成某 一项维修工作，不管发生差错的可能性有多么小，但操作次数增加，至少会发生一次差错，即差错不可避。据研究表明，在简单重复性 的操作过程中，人犯错误的频率大约为1/1001—1/1000，也就是说 每100—1000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这也可以看成是人类固有的错误常数。即使是训练有素的职业人员，也不能 完全摆脱错误常数的阴影。
2．维修差错的“突变性”。一般来讲，故障的形成往往要经历从量变到质变的过程。但维修差错却不一样，他与人的一次或几次操 作相关联，量变过程极短，所以维修差错具有突变性。 3．维修差错的“可积性”。机务人员在操作过程，前一个错误可以诱发后一个错误，后一个错误也可能发展前一个错误，即差错在 程度上可以积累，而且这种积累是非线性、阶跃的。 4．维修差错的“可逆性”。可逆性是指前一个错误可以被后人自觉不自觉的纠正，二者能相互抵消，从而消除掉维修差错。 5．维修差错的“潜在性”。维修差错通常在发生时没有被识别出来，也没有立即造成后果，差错可能在其发生几天、几个月或几年 后才被发现，甚至是在发事故后才被发现。 二、维修差错产生的主要因素 维修差错往往不是单一因素造成的。从安全系统论的观点 来看，是由人、机、环境、管理四个方面因素相互作用的结果。 1.人的因素 人的因素是维修差错发生的主要因素，是指维修人员本身 存在的问题，包括心理因素、生理因素、技术素质和维护作风等，主要表现在：
航空安全差错标准 1.目的 为进一步对加强航空安全管理，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵循安全管理从细、从严原则，指导和规范从业人员的操作行为，对企业发生的“民用航空器事故征候”和“民用航空地面事故”以下各类人为责任原因安全差错进行定性。 2.依据 《民用航空地面事故等级》标准和《民用航空器事故征候》标准以及民航有关安全管理规章。 3.适用范围 本标准适用于国航系各航空企业运营的飞机以及所管辖的单位和人员。 4.定义 下列术语和定义适用于本标准 4.1航空安全差错 在组织实施生产运行及与之相关的生产活动中，由于管理或人为责任原因危及航空安全，其性质和程度尚未构成民用航空地面事故或民用航空器事故征候，但已接近航空地面事故或事故征候的航空不安全事件。根据不安全事件的性质及对安全的影响程度，航空安全差错划分为严重差错和一般差错两个等级。 4.2机坪 在机场上划定的一块供飞机上下旅客、装卸货物和邮件，加
油、停放和维修的场地。包括附属的建筑物、装置和设施。 4.3运转区 机场内用于飞机起飞、着陆和滑行的部分，不包括机坪。 4.4机场活动区 机场内用于飞机起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，由运转区和机坪组成。 4.5机库 供飞机维修、停放，具有固定的设备、设施并设置为封闭式的专用场地。 4.6直接经济损失 指飞机、车辆、设备及设施的修复费用，包括器材费、工时费、运输费。 4.7机型最后一分钟修正值（LMC） 在舱单结算完毕后，飞机油量、旅客、货物、邮件、行李装载数据发生变化，需配载平衡人员决定是否重新制作舱单的机型限制数据值（LMC）。若装载变更情况未超出机型操作标准的最后一分钟修正值，则可以在机型剩余载量与重心许可的范围内，进行最后一分钟修正。具体执行标准见《载重平衡手册》。 4.8跑道侵入 在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度，跑道侵入分为：
安全标准化建设的内容 （一）作业标准化 1、操作作业标准化 （1）是岗人员必须做到人员、岗位、上岗证三对口。 （2）认真进行巡回检查，做到定时、定点、定路线、定内容，挂检查标志牌。 （3）按工艺规程、安全技术规程、安全操作规程等精心操作，维护保养设备，不脱岗、不睡岗、不做与工作无关的事。 （4）按时记录，做到清晰、整洁、真实、无差错。 2、检修作业标准化 （1）必须实行安全检修标准化作业法，落实检修施工方案、检修安全施工措施、安全技术工艺等。 （2）电工、焊工等作业人员实行各自的安全作业标准。 （3）实行科学检修“三条线”（工具摆放一条线，配件摆放一条线、材料摆放一条线）和“三净”（停工场地干净、检修场地干净、开工场地干净）等标准。 （二）作业现场标准化 1、现场安全设施标准化 （1）生产使用的各种传动、转动设备的靠背轮、突出机体外的轴、皮带轮等都应分别装设牢固的安全罩、安全套、防护围栏。 （2）生产岗位设有存放各有种防毒面具的专柜和足够数量的消防器材。 （3）电气设备周围，按规定距离装设防护围梯栏和警告牌。 （4）各种吊装孔、走梯、平台等，都必须按规定装设栏杆，其高度不低于1.2m. 2、设备着色标准化 （1）各种设备、管道、阀门、仪表、电气设备等按有关标准实行统一着色。 （2）管道的物料切断阀前或明显处用统一规格的箭头标明物料的去向。 3、要害部位管理标准化 （1）对各种储有易燃气体、助燃气体、有毒有害的罐区进行标准化管理，设置警告牌，注明罐区名称、贮存物品类别、最大贮存量、安全须知等。 4、安全标志标准化 做到操作有指令、岗位有警句、重点阀门有挂牌、设备有名称、工艺管线有流向，各种安全标志符合国家标准，安全通道明显、畅通。 （三）安全管理标准化
生产安全事故管理规定 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
生产安全事故管理制度 一、事故分类与管理 ⒈事故按性质分类可分为生产事故、设备事故、质量事故、交通事故以及火灾事故、爆炸事故、环保事故、伤亡事故。 ⑴生产事故，指生产操作过程中，因违反工艺流程、岗位操作法、误操作或控制不当等造成原料、半成品或成品损失的事故。 ⑵设备事故，指生产装置、动力机械、电气及仪表装置、输送设备、管道、建筑物、构筑物，由于各种原因造成损坏、损失或流产的事故。 ⑶质量事故，指生产过程中因违反国家和企业规定的有关生产质量管理规范，出现原料、中间体、成品使用差错以及混淆、混药、异物混入或变质等问题，使该物料不符合既定的质量标准，造成物料损失或整批退货的事故。 ⑷交通事故，指在企业生产活动区域内，因违反交通运输规则或由于其他原因，造成车辆损坏、人员伤亡或财产损失的事故。 ⑸火灾事故，指发生着火，造成财产损失或人员伤亡的事故。 ⑹爆炸事故，指由于某种原因发生化学性或物理性爆炸，造成财产损失或人员伤亡的事故。 ⑺环保事故，指发生生产或“三废”处理不当造成环境污染，使周围职工、居民和行人受到危害或影响周围农业生产的事故。 ⑻伤亡事故，指企业员工（包括在厂内施工作业的外来人员）在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒的事故。 ⒉生产事故、爆炸事故和伤亡事故由生产部门负责管理；产品质量事故由质量检验部门负责管理；基建工程质量事故由基建部门负责管理；交通事故由
安全生产或交通管理部门负责管理；设备事故由设备动力部门负责管理；火灾事故由防火管理部门负责管理；环保事故由环保部门负责管理。各职能部门应按分类管理的要求，进行调查、统计和存档。 ⒊安全生产管理部门负责企业各类事故的综合统计，各职能部门应按时将事故情况报送安全生产管理部门。 二、生产安全事故的抢险与救护 ⒈公司、车间（科室）、班组及危险岗位必须制订应急救援预案，并加强演练，对可能发生的生产安全事故进行防范。一旦发生生产安全事故，应当根据预案的要求进行抢救，妥善处理，切忌盲目涉险，以防事故的蔓延扩大。 ⒉发生重大生产安全事故时，企业领导要直接指挥，各相关部门应协助做好现场抢救、疏散、警戒工作。在抢救时，应注意保护现场，及时抢救伤员和防止事故扩大。需要移动现场物件时，必须做好标志。 ⒊对有害物质大量外泄的事故或火灾事故现场，必须设置警戒线，请就人员应佩戴好防护器具，对中毒、烧伤、烫伤等人员应及时进行抢救处理。三、生产安全事故报告程序 ⒈事故最先发现者，除立即处理外，应以最快捷的方法向领导报告，而后逐级上报。对各类重大事故，公司要立即将事故概况（事故发生单位的名称、时间、地点、原因、伤亡及经济损失情况等）在半小时内向当地安全生产监督管理部门和其他有关部门报告。若事态仍在继续，要随时报告动态。 ⒉发生生产安全事故后，要按规定填写事故报告，报送当地安全生产监督管理部门和其他有关部门，企业各部门和员工要积极配合当地安全生产监督管
第29卷第1期2011年1月 西安航空技术高等专科学校学报 Journal of Xi an Aer otechnical College Vol 29No 1Jan .2011 收稿日期:2010-04-20 作者简介:张圣元(1962-),男,安徽肥东人,教授,从事航空维修保障模式改革及机载电气设备可靠性增长的研究。 航空机务维修差错的分析及预防措施 张圣元,杨文杰 (空军第一航空学院航空仪电工程系,河南信阳464000) 摘 要:航空机务维修差错会直接导致飞行事故,这是毋容置疑的。在分析全空军过去机务维修差错具体原因的基础上,结合新机装备及其维修特点,提出新形势下如何贯彻落实航空装备维修安全观和积极预防航空机务维修差错的具体措施,以确保飞行安全。 关键词:航空;维修差错;航空机务;航空装备 中图分类号:X928.03 文献标识码:A 文章编号:1008-9233(2011)01-0003-03 据有关资料统计,1950~2004年的55年间,全空军共发生维护原因飞行事故近百起,其中,一等飞行事故占53%左右,二等飞行事故占41%左右,三等飞行事故占6%左右。事后查明,因责任心不强、盲目蛮干和违反条例规程等维护作风型差错占80%左右;因维修组织不严密、管理混乱等组织管理型差错占16%左右;因维修人员缺乏必要专业知识和操作技能,不懂或不熟悉操作规程以及安全规则等技术技能型差错占4%左右。可见,问题集中发生在维护作风型和组织管理型差错上。 1 发生维修差错的主要原因 维修差错是航空机务保障工作的大敌,是从另一个方面衡量一个单位维修管理水平的重要标志。预防维修差错必须弄清维修差错产生的机理和原因,采取相应的对策和措施,分析空军建军以来维修差错的原因教训,主要有以下几点:1.1 法规制度不健全、维修管理不正规 空军初建和抗美援朝时期,航空维修体制处在摸索初建阶段,维修思想以排故为主,法规制度不健全,维修管理薄弱,发生维修差错多也就成了必然;十年动乱时期,空军航空机务条令、条例和规章制度遭到否定,航空机务人员业务素质和飞机维修质量 大幅度下滑,维修差错居高不下;二十世纪七、八十年代,被否定的条令、条例和规章制度相继得到了恢复和健全,逐步确立了以可靠性为中心的维修思想,但由于安全基础薄弱,维修差错仍然比较突出。近年来,空军先后修订了 航空维修一线管理细则 ,颁发了 航空机务安全工作守则 ,制定了三项专项质量检验制度,以及 进一步加强空军航空装备质量安全工作的措施 和各种卡片管理制度,维修法规制度日趋完善。但操作层面的法规制度还比较少,也不够健全规范,直接影响航空机务质量安全工作的针对性和有效性。 1.2 章法观念淡薄、工作随意性大 法规制度是开展航空维修保障工作的基本依据,也是提高飞机维修质量、保证安全的关键,但少数机务人员安全意识淡薄,有章不循,违章蛮干,工作随意性大的问题时有发生。 例如,1994年某部一架某型飞机在送修返厂飞行中因无线电罗盘故障,超短波电台空地联络不畅,发生一等飞行事故。事故调查发现,导致这起事故的根本原因是违反一系列规章制度造成的。事故飞机停放了两年零七个月后,该单位并没有按规程检修;在没有油封的情况下该机停放半年才试一次车;飞机转场前也没有做预先机务准备,一架转场飞机
二、飞行严重差错标准 凡有下列行为之一者，均为飞行严重差错： 1、航空器加注规格错误的燃油、滑油。 2、飞行实施过程中，发动机温度、转速超过最大允许值及时间限制（TB、 Y5瞬时超转、超温除外），但未导致发动机受损。 3、航空器开车时滑动2米或方向偏转30度以上。 4、因操作不当，造成航空器起飞离地后前轮二次接地（Y5除外），但未造 成航空器受损。 5、 5.7吨以上的航空器偏出滑行道；5.7吨以下的航空器偏出滑行道并危及 安全。 6、滑行中，航空器碰坏滑行灯（边界灯），但未造成航空器受损。 7、航空器在起飞、着陆滑跑或滑行中方向急偏超过90度以上。 8、起飞全重在5.7吨以下的航空器，在起降过程中偏出跑道、冲出跑道或 场外接地，但未造成航空器受损。 9、航空器未按规定使用油箱（选择开关或电门）起飞、着陆。 10、航线飞行时，空勤组航行资料不全或带过期的航行资料飞行。 11、人为原因造成空中单磁电机飞行。 12、航空器在飞行中发动机、机载设备工作不正常，导致备降或紧急着陆， 危机飞行安全。 13、未经允许，航空器偏出规定航线30-50公里。 14、航空器在飞行中与地面指挥失去联系20-30分钟。
15、航空器在飞行中，10-30分钟内不能确定其位置。 16、进近飞行中，忘调、错调或报错高度表气压刻度±400Pa至±200Pa或 零点高度±30米至±20米。 17、飞行中因空勤组操纵不当，损坏机上设备、部件、附件等，影响飞行安 全。 18、听错指挥指令或指挥错误，造成航空器加错航线或飞错空域。 19、因操纵不当，造成航空器飞行高度在100米以上出现失速警告。 20、高空飞行中，航空器增压舱有失压现象，但未造成紧急下降。 21、航空器飞行中误入积雨云、浓积云。 22、航空器着陆前，高度下降到150米至100（含）米未放起落架（训练课 目除外）。 23、因跑道上有障碍物，导致航空器在50-60米（5.7吨以下的航空器在10-20 米）高度复飞。 24、夜航飞行时，由于跑道灯光失效，导致航空器在高度50米至80米复飞。 25、5.7吨以上的航空器在起飞、着陆滑跑和滑行中，因操纵不当造成轮胎 爆破。 26、关车后，忘关磁电机开关离开驾驶舱（磁电机开关在“ON”位）。 27、直升机落错降落点，造成飞行冲突。 28、因机上设备故障或违反《飞行规则》、《飞行手册》及有关规定，危及飞 行安全，但其性质又构不上事故征候标准的，均为飞行严重差错。
1 CCAR66,CCAR145,CCAR121—R4各是？66部执照类型？ CCAR66《民用航空器维修人员执照管理规则》 CCAR145《民用航空器维修单位合格审定规定》 CCAR-121R4《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》 66部执照类型： 1民用航空器维修人员执照 2民用航空器部件维修人员执照 3民用航空器维修管理人员资格证书 2以MSG—2为设计指导思想的航空器维修工作中使用了三种维修方式是什么 1定时方式：给机件规定一个时限，该机件使用到这个时限，就采取一定措施。 2视情方式：有计划定期检查机件的技术状态，根据机件本身的实际技术状况，确定翻修或更换的时机一级翻修工作的内容 3状态监控：不做预防性工作，当机件发生故障后再做修复或更换 3MSG—3分析是什么？ MSG—3分析：它是制定维修大纲的方法，它采用自上而下的分析方法，将工作的重点从零部件转移到航空器的各个功能系统。包括系统/动力装置分析和结构分析两部分，每一部分都有自己的解释内容和逻辑决断图 4对于以MSG—3为指导思想的航空器，维修工作是按维修任务来分类的 MSG—3将基本的维修工作分为七类，根据适用性和有效性原则确定重要维修项目的维修工作类型 5MSG—3分析中系统/动力装置分析和飞机结构分析是什么？内容，步骤？重点和关键点系统/动力装置分析 内容：制定系统/动力装置维修大纲的方法是应用一个连续的逻辑决断图，根据现有的技术数据来评定每个重要维修项目（系统，子系统，单元体，部件等）的维修方案 步骤：1鉴定重要维修项目 2鉴定每个项目的故障模式和影响后果 3鉴定维修大纲中须列的工作类型和内容 4确定工作周期 重点：在于确定使用并有效的维修工作类型，工作周期则主要根据航空公司的可靠性方案有工龄探索确定 关键点：关键关节是故障模式和影响后果分析 飞机结构分析 步骤：1区分重要构件和其他结构 2按结构分析逻辑图进行评定，选择实用的维修工作，应特别注意考虑三种损伤来源1偶然损伤2环境恶化3疲劳损伤 3确定检查等级及检查周期 重点：在于确定适用并有效的检查等级和检查周期 关键点：关键环节是结构损伤等级评定 6MSG--3检查等级 MSG—3将结构项目的检查分为五个等级 1巡视检查2外部检查3内部检查4详细检查5特殊检查
航空安全差错标准 1 严重差错—通用部分 （1）因工作人员违章或失误，造成航空器中断起飞、返航、加降、备降。 （2）人为原因造成工具、设备、设施、厂房、航空器损坏，直接经济损失5万元（含）至10万元。 （3）未按规定对救援器材、设备、设施正常维护，影响救援工作。（4）违反公司运行规定，将危险物品、违禁品、未经安全检查的物品或人员送上航空器，航空器起飞。 （5）未按规定程序操作或处置造成航空器及部件损坏或人员受伤。 （6）未按规定操作，造成航空器非正常移动，致使航空器、设施、设备损坏或人员受伤。 （7）未按规定配备/携带资料箱、机载资料，航空器起飞。 （8）未按规定执行除/防冰程序。 （9）允许手续、证件不全的人员加入机组，航空器起飞。（10）控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致使他人混入机场控制区或航空器。 （11）人为原因造成航空器停场维修。 （12）擅自移动机上设施、设备、造成航空器损坏或人员受伤。
（13）违反公司规定，酒精测试超标，或服用精神类药物。（14）未按规定区域摆放工具、设备、设施或停放车辆并造成后果。（15）驾驶与所持驾驶证准驾车型不相符合的车辆。 （16）车辆、设备停靠航空器未按规定使用轮挡（脚撑），造成后果。（17）驾驶未按规定检验或技术状况、安全性能不符合使用标准的车辆，造成后果。 （18）驾车未按规定停靠航空器或从其机翼下穿过，造成后果。（19）驾车未主动避让航空器或与其争道抢行，影响航空器正常运行。 （20）涂改、伪造、冒领、挪用、转借航空器活动区机动车辆号牌、机动车驾驶证、控制区通行证或使用失效的航空器活动区机动车辆号码、航空器活动区机动车驾驶证、控制区通行证。 （21）擅自驾车进入滑行道、联络道、跑道。 （22）驾驶车辆与执行公务的警车、消防车、工程车、救护车以及护卫车队争道抢行、紧随尾追或超越、穿插护卫车队，造成后果。（23）未完成MEL/CDL保留项目相关要求，放行航空器。 （24）人为原因造成导航数据库或地形数据库无法正常使用，航空器起飞。 （25）无正当理由拒绝或不配合局方、公司的安全运行监察人员正常察、检查。 （26）各种舱门、盖板、整流罩等未关好或锁好，航空器起飞。
航空油料不安全事件等级划分及处罚标准 一、不安全事件定义： 已发生的威胁到安全的所有事件在未定性前都称为不安全事件，定性后的不安全事件分为三类，即：事故、责任差错、一般不安全事件。 二、不安全事件等级 （一）事故 一级事故： 1、责任原因造成人员死亡。 2、重伤致残，直接损失50000-100000元以上者。 3、责任原因造成火灾、爆炸。 4、拉坏飞机接头或撞坏飞机。 5、跑（冒、漏）油及油料变质10吨以上者。 6、混油混入量100吨及以上者。 7、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在50000 元以上者。 8、其它损失50000-100000元以上者（包括交通事故）。 二级事故： 1、重伤致残，直接损失10000-50000元以上者。 2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质5-10吨者。 3、责任原因造混油混入量50-100吨。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在10000-50000 元者。 5、其它损失10000-50000元者（包括交通事故）。 三级事故： 1、重伤致残，直接损失5000-10000元以上者。 第1页共3页
2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质1-5吨。 3、责任原因造混油混入量10-50吨者。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在5000-10000 元者 5、其它损失5000-10000元者（包括交通事故）。 （二）责任差错 严重责任差错： 1、责任原因造成人员受伤需住院治疗30天以内； 2、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物或丢失错、填加油单据（已无法追回）价值在5000元以下1000元 以上或没有让航空公司代表在加油单据上签字或主观原因延误飞行半小时以上； 3、工作失误造成一、二级事故征候或对一、二级事故征候隐瞒不报。 责任差错： 1、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物、丢失工具或丢失、错填加油单据（已无法追回）价值在1000元 以下，300元以上或主观原因延误飞行15分钟以上； 2、工作失误造成三级事故征兆或对三级事故征兆及严重差错隐瞒不报。 （三）一般不安全事件 1、工作中因“三违”（违章、违纪、违章指挥）造成的后果在差错等级以下的事件。 2、被第三方通报的在差错等级以下的事件。 3、因责任原因造成的后果在差错等级以下的事件。 注：一、火灾定义按国家《火灾统计管理规定》为准。 二、事故造成的损失指直接经济损失。 三、重伤致残，见国家劳动安全保护有关规定。 四、经济损失计算方法： 1、设备及建筑物损坏无法修复使用者，按固定资产原值计算。 2、设备能修复使用者，按实际损坏的修复费用计算为准。 3、跑、冒、漏油及变质油料者，按油品进货价计算。 4、混油者，按油品差价及加工整理费计算。 5、火灾经济损失按公安部门的计算方法。 第2页共3页
When the lives of employees or national property are endangered, production activities are stopped to rectify and eliminate dangerous factors. （安全管理） 单位：___________________ 姓名：___________________ 日期：___________________ 2021新版航空维修差错分析及管 理措施
2021新版航空维修差错分析及管理措施导语：生产有了安全保障，才能持续、稳定发展。生产活动中事故层出不穷，生产势必陷于混乱、甚至瘫痪状态。当生产与安全发生矛盾、危及职工生命或国家财产时，生产活动停下来整治、消除危险因素以后，生产形势会变得更好。"安全第一" 的提法，决非把安全摆到生产之上;忽视安全自然是一种错误。 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发，指出航空维修差错对其的重大影响，并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识，其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析，最后给出有效解决问题的几项管理措施，以降低航空事故发生率，使人员人身安全得到保障。 自从空运被公众普遍接受以来，虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利，但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查，航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果，然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航空安全的高度关注，以及为保障生命安全，研究航空维修差错就显得尤为重要。 航空维修差错基本知识 航空维修差错，指的是相关机务维修人员在进行航空维修工作时，
解决方案编号：YTO-FS-PD340 航空维修差错分析及管理措施通用版 The Problems, Defects, Requirements, Etc. That Have Been Reflected Or Can Be Expected, And A Solution Proposed T o Solve The Overall Problem Can Ensure The Rapid And Effective Implementation. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards
航空维修差错分析及管理措施通用 版 使用提示：本解决方案文件可用于已经体现出的，或者可以预期的问题、不足、缺陷、需求等等，所提出的一个解决整体问题的方案（建议书、计划表），同时能够确保加以快速有效的执行。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 本文笔者从航空飞行安全这一角度出发，指出航空维修差错对其的重大影响，并围绕航空维修差错这一主题。首先阐述航空维修差错的基本知识，其次便对航空维修差错类型这一重点模块进行分析，最后给出有效解决问题的几项管理措施，以降低航空事故发生率，使人员人身安全得到保障。 自从空运被公众普遍接受以来，虽然它为人类的日常生活提供了极大地便利，但其较其它运输方式的事故多发率也使人们对这一举措事实的弊端措施不能加以掩盖。据权威人士调查，航空维修差错所引发的航空事故大约占其事故诱因的80%以上。航空维修差错是多种因素相互作用的结果，然而由人为因素引起的差错即人为差错在其中起主导作用。鉴于公众对航空安全的高度关注，以及为保障生命安全，研究航空维修差错就显得尤为重要。 航空维修差错基本知识 航空维修差错，指的是相关机务维修人员在进行航空
人为差错与飞行安全参考 文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
人为差错与飞行安全参考文本 使用指引：此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、人为因素与人为因素学 一般在英文文献中，人为因素都以复数形式（Human Factors）出现，在研究人为因素时，重要的一点就是要认 识人为因素的个体以及群体形式。 1）个体人为因素 个体人为因素也可以称之为人为要素。 2）群体人为因素 用数学及物理学的说法，可以把群体人为因素看成是 一种人为因素。它包含了操作、现场作业、组织管理及监 督等各个方面。简而言之，人为因素学是一种综合的技术 体系，它谋求把与人类有关的众多领域内的知识见解灵活 地应用于实践，来提高装备的安全性和效率。
人为因素学所跨越的领域不亚于工程学。一个工程师不可能了解工程学的全部领域。同样地，一个人不可能也没必要精通人为因素的各个领域。 二、人为因素学的基本原理 人为因素学有许多重要的内容，这里列举其中与工程热力学中的第一定律和第二定律相通的论点，即：“不能要求人为差错为零，只能通过防止差错和制定容错措施来控制差错。” 这样的说法可能会引起各种议论，例如：“既然那是理所当然的事，那还研究它干什么？”“把差错视为不得已的事情并予以宽容是不对的”等等。 可是，热力学第一、第二定律明确指出“不能制造出永动机”。与此相似，从人类大脑处理信息的结构来看，人不能100%地避免失误。认识这一点是十分重要的。 工程学打消了制造永动机的念头，转达而以不断地改
机务安全差错标准 一、严重差错 1. 人为原因造成航空器中断起飞、返航、加降、备降、航班取消或停场维修。 2. 人为原因造成航空器及部件损坏或人员受伤。 3. 涉及维修单位的C 类跑道侵入。 4. 未按规定安排跟机人员或跟机人员未携带有效证照登机，航空器起飞。 5. 未按规定组织、实施有关专机、重要包机任务。 6. 控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致使他人进入机场控制区或航空器。 7. 未按规定锁闭驾驶舱门或违反进出驾驶舱程序，造成无关人员进入驾驶舱。 8. 航空器非正常移动，导致航空器、设施、设备损坏或人员受伤。 9. 操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞、撑杆未取下，航空器滑出。 10. 起落架安全锁销（装置）未取下，航空器起飞。 11. 未关好、紧固好各舱门、油箱堵盖、整流罩等，航空器起飞。 12. 飞行中航空器勤务、维护盖板或部件脱落。 13. 工具或其他物品遗漏在航空器发动机、起落架舱、操纵系统及驾驶舱和电子设备舱内，航空器起飞。 14. 漏做、漏检或错误执行工作单卡，航空器起飞。 15. 未完成MEL/CDL 等保留项目相关要求，放行航空器，航空器起飞。 16. 未按程序放行或授权放行航空器，航空器起飞。 17. 未按规定执行除/防冰程序。 18. 航空器加注错误或被污染的油料、气体。 19. 人为原因造成导航数据库或地形数据库无法正常使用，航空器起飞。 20. 未按规定程序牵引航空器，导致航空器及设施、设备损坏或人员受伤（轮胎损伤、拖把剪切销折断除外）。 21. 未拔电源插头、空调、气源管线等地面保障设备接头，移动连接设备，导致航空器损坏或人员受伤。 22. 试车工作中导致的人员受伤或航空器、地面设施设备损坏。
文件编号：RHD-QB-K2431 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 医院差错事故管理制度 标准版本
医院差错事故管理制度标准版本操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 1．差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行 2．差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。 3．在制剂生产或配方发药等工作中发生的，被本人或其他人员发现，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。 4．发出差错包括以下情况：
4．1外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括十八反、十九畏)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。 4．2分装药品：药品标签与内装药品不符者；数量不对而发给患者的。 4．3毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的。 4．4计价或审核错误，造成患者或医院重大经济损失者(金额≥500元) 。 4．8因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的；调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换取医院药品)。 4．9账物管理混乱，造成账物严重不符的(≥
500元，自行发现原因并及时、正确处理者除外)。 4．10精密、贵重仪器不注意维护、保养，使用时不遵守操作规程，造成器械损坏或性能下降的。 4．11中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影响患者正常服药或造成严重浪费的(≥500元)。中药加工炮制，不符合要求而无法补救的。 4．12错购假冒伪劣药品的。 5．进修、实习人员发生的差错由带教老师承担。 6．差错、事故发生后，应及时按规定程序上报。药学部视情节轻重逐级上报至医院主管院长。如不及时报告或有意隐瞒者，一经发现，视情节轻重予以严肃处理。 7．差错、事故发生后，当事人及所在部门领导要积极采取补救措施，以减轻或消除由于差错、事
机务维修人为差错预防与控制 发表时间：2018-09-28T16:25:29.657Z 来源：《防护工程》2018年第10期作者：陈沛树谭涛 [导读] 绝大多数事故是由于人的差错引起的，这一点特别重要。不良的人为表现使航空界在人员与经济方面付出了巨大代价，临时或凭直觉的人为因素方法不再适用。只有整个航空界都具有适当人为因素知识，采取有效措施，消除系统中的缺陷和隐患，才能保障航空安全。陈沛树谭涛 中国飞行试验研究院陕西西安 710089 摘要：1940年航空界首次统计出3/4的航空器是由于一种或多种被称为“人为差错”原因造成的，然而，到目前为止，这种状况并没有明显改变。为了减少人为差错，国际航空协会在20世纪70年代组建了人的因素委员会，我国民航系统从1992年开始对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究，2000年4月民航总局将人为因素研究列为重要科研项目，颁发了“关于开展人为因素研究的通知”。绝大多数事故是由于人的差错引起的，这一点特别重要。不良的人为表现使航空界在人员与经济方面付出了巨大代价，临时或凭直觉的人为因素方法不再适用。只有整个航空界都具有适当人为因素知识，采取有效措施，消除系统中的缺陷和隐患，才能保障航空安全。 关键词：维修差错；预防控制 1 维修差错的定义和特征 1.1 维修差错的定义 当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为差错。维修差错一般包含以下几种情况： 未执行分配的职能； 错误地执行职能； 执行了未赋予的职能； 按错误的程序或错误的时间执行职能； 执行职能不全面。 1.2 维修差错的特征 根据其概念的界定范围，可以归纳如下： a) 必然性。根据墨菲定律，做某件事情，如果存在着发生差错的可能性，那么差错是迟早总要发生的。如拆装歼六飞机机轮时，存在出现装错挡油盘、打反保险等差错的可能，随着拆装次数的增多，这些差错迟早会发生。并且可以证明，当拆装次数趋向于无穷时，发生一次以上差错事件的概率为1，即是个必然事件，这是由产品本身固有属性决定的。 b) 突变性。一般来说，故障的形成往往经历从量变到质变的过程，而维修差错则与维修者的一次或几次操作错误相关联，量变过程极短，具有突变性。 c) 可积性。维修人员在操作过程中，前一个错误可以诱导后一个错误，后一个错误可以发展前一个错误，即差错可在程序上积累。 d) 可逆性。前一个错误可以被后人自觉或不自觉地纠正。 2 维修差错的形成 一般说，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备以下条件： a) 结构上存在着出现差错的可能。如果一个机件可以反过来装，或者可以在偏离其规定部位安装，那么，一定会有人将它装反，或安装在非规定位置上。如果一对或一束导电线路，其导线接头可以交叉装配的话，那么一定会有人将它交叉装配而导致电气机件失控或出现反操纵。 b) 管理上出现漏洞。如维修一线管理混乱，工作计划粗糙，组织指挥不严密等等。 c) 维修者出现了差错。维修差错的发生虽然具有必然性，但并不是说维修差错是无法预防、无法控制的。 3 维修差错的类型 3.1 根据维修差错的主导原因划分 a) 维护作风型差错。这类差错是指机务人员因责任心不强，维护作风差，工作马虎，盲目蛮干，违反各种规章制度、操作规程而发生的维修差错。其主要特点是：①发生差错者知道设备的原理、构造、操作方法和后果，会正确操作。②从主、客体相互关系看，操作者处于主动地位，即只要操作者认真对待工作，时刻把安全放在第一位，严格按规定的内容和程序进行维修，差错是完全可以避免的。 b) 技术技能型差错。这类差错是指机务人员因缺乏必要的专业知识和操作技能，缺少应有的专业训练，违反了操作程序、技术要求和安全规定造成的维修差错。组织管理型差错。这类差错是指因组织管理不好，计划分工不明确，工作协调不好，工作场所秩序混乱，不能正确、有效地协调维修过程中的人、机、环境各环节的相互关系而导致的维修差错。 3.2 根据维修差错的性质划分 a) 技术性差错。是指因维修人员业务素质差，维修经验不足，设备原理、构造知识缺乏，操作技能不熟练所导致的差错。 b) 过失性差错。通常指维修人员粗心大意或对可能发生的情况缺乏思想准备，遇事顾此失彼，不知所措而出现的差错。因为人的能力有一定的限度，抗外界干扰的能力也不一样，如一个人的心理负担很重，精力就不易集中，操作熟悉程度就会降低，也就容易出观过失性差错。 c) 违章性差错。因维修人员章法观念淡薄，有章不循、盲目蛮干、违章操作所导致的差错。有一些人，总结了一些所谓“经验”，虽然与章法不太吻合，但也没有发生什么问题，如按这些所谓的“经验”传下去，必将出现差错。这些差错，有的造成后果非常严重，应引起高度重视。 d) 管理性差错。是指因管理不善，计划不周，分工不明确，指挥不得当，现场秩序混乱而导致的差错。 3.3 根据维修差错造成的后果划分 a) 致命性差错。即可能导致严重飞行事故的差错。其特点是差错所造成的后果极其严重。如外来物卡住操纵系统，飞机失去操纵，导