临床护理服务全过程14项实施指引
（2014年U月修订）
一、目的：规范我院临床护理服务全过程的实施，保障护理安全，提升护理质量。
二、重点环节实施指引
（-）入院患者护理：包括入院前、中、后护理重点
1、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排
（1）获取患者信息：患者基本情况包括年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求（2）甄别不同病情、病种和专科需求
（3）妥善安排病房与床单位：
①安全、便捷、舒适
②病重-监护室、抢救室和靠近护士站病房：设施、药品
③特殊需求-老年、消瘦、肢体活动功能障碍一气垫床
④脊柱手术和损伤——硬板床
⑤特殊病人——传染病隔离病房
⑥根据病情和生活自理需要准备设施及物品、进餐、行走、睡眠等
2、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接
（1）核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息姓名床号住院号
（2）病情交接
①交接（报告）病情
②通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果,治疗
处理过程、疾病高风险、护理高风险等
（3）相关资料交接：患者病历资料及贵重物品，送至病床
3、入院后及时准确处置
（1）测量生命体征，危重病人优先紧急处理
（2）通知管床医师诊治，准确执行诊疗
（3）做好病情观察评估及告知
①做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容
②护理高危风险的评估及预防（压疮、跌倒、DVT等）
③完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境
（4）根据评估初步制定护理计划及护嘱
（5）准确记录及交接班
（-）协助医生检查
1、安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生
（1）协助医生落实医学检查
①医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查
②确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。
i检查前：评估病情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知正确的体位；告知风险及预防
ii检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护。
出检查后：及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录
（2）协助医生落实标本采集
①依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集
②包含血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）标本的采集
③确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集
i采集前准备：患者-禁食、空腹准备
ii准确正确合适的标本容器
出采集时，做好双人核对：医嘱、标本容器及标识；患者身份：核对手腕带信息，姓名
床号住院号
iv协助患者取安全、合适、舒适卧位
V正确选择标本采集的最佳时机。大部分晨起；微生物检查最好在抗生素使用前
Vi正确留取标本
④安全、及时运送标本
i三大原则：
1）唯一识别原则——可扫描自动识别的条形码“腕带”
2）生物安全原则——可以反复消毒的专用容器运送标本
3）及时送检原则——采集后标上时间及时送检。确保标本采集后能立即送检,做
好Ih内送检，最长不超过2h
⑤检查后及时跟进各项检查结果
⑥接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，与医生反馈和沟通（3）与医生反馈和沟通。发现患者和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈
2、熟悉掌握危急值报告项目及处理
3、观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录
（三）严密观察病情、动态监护患者
1、病情的观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱/体液平衡，进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和自理能力等
2、掌握观察病情的时机及方法
（1）时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、补接液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等
（2）病情观察的方法：责任护士通知询问、听、看、问、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题；包括：
①症状和监护设备的观察
②T、P、R、BP、SPo2等测量
③倾听患者的主诉；听诊、体格检查
④量表评估
⑤查阅病历资料(体温单、医疗、护理记录、病程记录)查阅检验结果和医技检查结果
⑥交接班
⑦(医护)查房
3、对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态
(1)及时——在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保隙，满意度越高，多个病人时判断轻重缓急，优先处理
(2)量化——如体温36.3°、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等；难以量化-用评估量表，如疼痛评分3分等
(3)动态——注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等
4、责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点
(1)本组病人病种；特殊病人：病重、新入院、高龄病人
(2)手术病人；高风险病人：如跌倒、特殊治疗病人
(3)保留特殊管道的病人
5、通过跟医生查房，及时了解病人病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点
(1)医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管
(2)查房前评估所管病人，确定病重病人、危重、新收、特殊病人
(3)通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点
①最新的诊疗计划、更新、完善护理计划
②异常检查/检验结果病情发展
③与医生沟通护理问题、潜在风险
④适时向医生沟通患者日常状况，作医患间沟通桥梁
(四)准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全
1、执行药物治疗/特殊治疗技术前
(1)审核医嘱；根据病情和药物的作用
①了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况
②掌握各类药物的作用机理
③抗菌素使用原则(抗菌素的级别、使用指征)、依据药典、药物说明书(用法、剂量、配
伍禁忌、副作用、不良反应)等
(2)评估患者：了解应用特殊治疗技术的目的
①评估患者的病情能否耐受治疗，做好物品准备
④掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症
2、执行药物治疗/特殊治疗技术时
(1)正确执行医嘱
(2)落实床边双人核对患者身份
(3)执行药物治疗时
①配药前询问过敏史
⑤正确配药(配药前、中、后“三查九对"-床号、姓名、病案号、药名、时间、剂量、
浓度、用法、药物质量；双人核对药物名称、剂量等)
⑥落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别(姓名+住院号；输血治疗时：核对患
者血型、交叉配血结果)
④静脉给药时：根据药物性质选择合适的给药途径，按时给药
(4)执行治疗技术时
①评估患者的病情；采取舒适的卧位
②准确实施治疗项目
③落实手卫生
3、执行药物治疗/治疗技术后
(1)执行药物治疗后
①观察药物的作用及患者的反应i观察有无输血反应/过敏反应ii治疗效果(症状有无缓
解、生命体征、实验室指标、影像学结果)造患者有无不良反应(发生不良反应按照规定上报告)
②观察有无细菌耐药性发生
(2)执行特殊治疗技术后
⑦保持治疗(如管道引流)等项目的准确落实
⑧动态观察治疗(如管道引流)等项目的效果
⑨不良事件(如管道引流、非计划性拔管等)
(五)提出护理诊断增强治疗成效
1、通过专业观察和评估，提出护理问题，经分析和判断，作出护理诊断
(1)第一步、明确患者的健康问题：责任护士通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤粘膜、精神、认知、心里状态及生活自理能力共11项内容(2)第二步、分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等
(3)第三步、作出判断，形成护理诊断：健康问题(P)、造成健康问题的原因(E)、支持原因的症状/体征/实验室阳性数据(即证据)(S)
2、由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施。
(1)正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱
(2)专业的护理照顾和帮助
(3)潜在并发症和护理问题的观察和防范
(4)康复训练与病人家属的配合
(5)患者自我护理的逐渐介入
3、在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用，减轻治疗过程给患者带来的不良影响
(1)关注治疗风险和副作用，运用PDCA评估病情变化的趋势，不断修正护理诊断
(2)实施专业和科学的护理措施，协同诊疗，增强治疗成效
(3)病情变化的趋势包括：治疗效果、副作用、误差、心里和社会影响
(六)危重症患者个体化护理计划(护理重点)
1、管床责任护士明确患者的诊断和健康问题；通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤粘膜、精神、认知、心里状态机生活自理能力共11项内容评估，明确护理诊断和问题，确立“护理重点”
2、在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理，护理重点体现在“六方面”
(1)首次护理记录单——表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理
(2)护理记录单——病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果
(3)护嘱——重要护理措施——有时间、剂量、用法
(4)ADL评估——生活护理
(5)专科护理单——解决病人安全(压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等；专科治疗方法)
(6)临床路径
3、疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达
(1)在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、ADL评估、专科护理单基础上
(2)涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊
(3)修订护嘱
(七)责任组长或专科护士对计划(护理重点)评价和核准・
1、评价时机——每班
2、评价方式
(1)组长/专科护士的查房
(2)临床跟进病人/询问病人
(3)随机抽问责任护士
3、评价内容
(1)护理记录单——专科观察重点根据病情动态、修改护嘱——会诊
(2)危重病人——疑难危重和恶性肿瘤患者——护理会诊——修订护嘱
(3)病人护理效果
4、评价反馈
(1)新增护嘱或停止护嘱项目
(2)增加观察项目
(3)专科单的后用——如病人出现疼痛，启用疼痛评估单；出现压疮，启用压疮护理单等
(A)规范特殊药物和治疗，改善患者结局
1、责任护士要了解特殊药物的分类
(1)了解特殊药物
①高危药物-高/低渗、毒麻药物、精神类、放射类、细胞毒性类等
②血液/生物制品-血细胞、血浆、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等
③抗生素
④肿瘤药物
⑤抗凝/溶栓药物
⑥贵重药物
⑦激素
⑧静脉营养
(2)特殊药物使用中影响患者结局的相关因素
①时机一一什么时候使用，疗效最好一一如溶栓药，尽可能2小时内用上
②方法一一选择合适的入药途径，保证疗效一一如胰岛素采用皮下注射
③时间应用多长时间，达到最佳疗效 -------- 如甘露醇30分钟内输注完毕
④保存一一采用怎样保存方法，保证疗效一一如硝普钠采用避光保存注射，避免光化降
解、减低药效、增加毒性
⑤药物疗效观察，并发症预防
i观察时机一一如胰岛素注射后30分钟内观察，吗啡注射后立即或数分钟内观察ii 观察手段一一通过肉眼、询问、借助仪器/检查/检验一一如肺部借助X光线iii观察重点一一如麻醉/精神药一一观察意识、呼吸、行为等
(3)正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、方法、目的、注意事项、护理措施等
①介入治疗
②溶栓治疗
③化学治疗
④肠外营养治疗
⑤康复理疗
⑥呼吸治疗
(九)立足病情和自理能力的生活护理
1、评估工具
(1)专业的观察判断能力
(2)生活活动能力评定量表(ADL)《临床护理技术规范》第二版P82
2、自理能力与日常生活活动能力评估：
(1)基本生活活动能力(BADL)评估
①自理活动：进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生
②功能性移动：床上活动、转移、行走、上下楼梯
(2)辅助生活活动能力(IADL)评估
①复杂或工具性日常生活活动
②家庭、工作、社区中的一切活动
③评估重点
i评估时机：在患者不同状态下评估自理能力(起居一床上活动、穿衣、如厕、洗漱、修饰；进餐一进食能力；活动一行走、转移)
ii病情、康复进展、社会支持
iii病人的自我照护能力
iv患者的自理能动性
V患者学习、接受能力
3、运用生活活动能力(BADL)量表进行自理能力评估
(1)目的：患者需要帮助部分，责任护士明确患者需求
(2)内容：大便、小便、如厕、修饰、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡
(3)评分结果：满分100分：完全自理>60分：基本自理
40-60分：需要帮助2040分：需要很大帮助
<20分：完全依赖
4、根据专业的评估为患者提供个体化生活护理
(1)责任人：责任护士
(2)原则：因人、因病、因时而异
①制定帮助和自理活动计划一哪些需要给予帮助，帮助多少，如何帮助
②安排落实帮助计划：责任护士自己做？学生？护工？家属？怎么做？
③评价患者需求是否满足：别人做一指导、监督和管理：是否掌握要领？护理结局④根据
患者的治疗、康复进展调整生活护理方案
⑤反馈：医生、护士交班
(十)关注安全、疗效和心理的全程健康指导
1、抓住开展健康教育的开展关键时点
(1)住院前：门急诊时及时解答患者的疑问，如病因、治病方法、治疗的过程、治疗的好处和风险等
(2)入院时：指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫等
(3)重大检查、治疗、手术前后：指导需要做的准备，如禁食禁饮的时间、抽血化验、备皮、体位、麻醉方式、患者可能发生的症状、体现及应对的方法
(4)出院前：指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项
(5)出院后：定期电话随访、提供电话咨询
2、落实护理健康教育的基本内容
(1)入院教育：包括主管医护人员、环境、生活指导、探视制度、卫生制度、住院规则等
(2)疾病介绍：包括疾病的病因、诱发因素、主要表现、预后等
(3)心理指导：了解、评估病人的心理状况、心理需求
(4)行为指导：了解病人的行为习惯，指导病人掌握一定的自我护理或促进健康的行为方法
(5)饮食指导：了解病人的饮食习惯，根据病情进行指导
(6)作息指导：包括活动与疾病的关系、活动的量、频率、时间、范围等
(7)用药指导：所用药物的作用、用药途径、注意事项，可能出现的副作用，指导遵医嘱按时用药
(8)特殊指导：重大检查、特殊治疗、手术的前后进行相应的教育指导
(9)出院指导：预防疾病的再发措施、按时服药，定期复诊，不适随诊
3、运用多种形式进行行之有效的健康指导：有目标、有计划、有检查、有反馈
(1)抓住病人的注意力：最关心、最担心、最需要解决的问题
(2)充分利用时间：所有触病人的机会
(3)强化教育：反复指导
4、评估是健康教育的基础，要运用护理程序实施健康教育
(1)评估：发现确定健康教育问题
(2)计划：制订健康教育相关措施，与病人共同制定预期目标
(3)实施：落实健康教育相关措施
(4)评价：三个层次进行效果评价
①识记：患者知道要做什么
②理解：患者知道为什么这样做，该怎样做
③运用：患者能够按要求去做
(十一)督导患者康复训练
1、专业的评估：责任护士在∏项内容的观察和评估基础上，重点关注
(1)病人的生命体征
(2)睡眠疼痛及用药
(3)进食/营养
(4)患者本体感觉和肌力
(5)BADL各系统脏器功能、内环境、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力
2、沟通解释：与患者及家属进行有效的沟通，说明康复训练的目的，取得患者及家属配合
3、制定计划：依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划。康复训练的原则：趁早、量化、个体化
4、患者的康复活动包括
(1)床上活动
(2)关节活动度的训练
(3)肌力训练
(4)步行训练
5、明确功能锻炼的方法、剂量
(1)非术科的患者如脑卒中肢体康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期和恢复期的训练
(2)术科的患者如腹部离床活动康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期的训练
(3)剂量量化原则：次数、范围、方式、顺序、程度
(十二)以患者感受为主导改善服务
1、落实管床责任制，床边工作制，践行患者至上
(I)责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间、费用等随时掌握沟通；甄别有特殊需求的患者
(2)在分管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通，达成共识
2、与患者建立良好信任关系
(1)初次见面留下美好印象：对特殊人群注意应用尊称，尽量用患者喜欢的称呼。热情主动了解患者/家属对医院的信任度
(2)沟通中多选用商量倾听口吻、从对方反馈内容中能听出言外之意
(3)进行治疗与护理时：从患者居住地、职业、个体特点、家庭成员、社会关系、经济等方面了解情况
(4)寻找患者感兴趣的话题，评估患者的健康行为
3、解决所管病人当前最影响病人感受的因素和问题
4、关注为患者所提供的设施齐备完好、便捷、能否满足患者需求：工作中保护病人因素，协助解决急需的生活需求
5、让病人了解获取帮助的方法：介绍疾病治疗过程及预后，使病人心中有数
6、继续与病人建立友好关系：取得病人认同将健康教育、功能锻炼内容渗透到与病人沟通中
7、贴心服务，为患者解忧愁：跟医疗查房，落实反馈病人最关心的问题
(十三)落实医院感染预防与控制措施
1、落实手卫生
(1)含洗手、卫生手消毒、外科手消毒
(2)总原则：“五个”关键环节，“二前三后”、“七步”洗手法，“内外夹弓大立腕”，洗手时间15s。
(3)卫生手消毒。手消毒剂：先洗手，再用手消毒剂
①明显血液、体液分泌物污染；手部证实或怀疑形成他子微生物污染时，应先洗手
②检查结果：细菌菌落总数WlOCfU/cm?
(4)外科手消毒：不同患者手术之间、手套破损或手被污染时
①先洗手后消毒
②用肥皂(皂液)和流动水洗手
③外科手消毒效果：细菌菌落总数W5cfu∕cm2
2、落实无菌技术。含无菌手套使用术、无菌盘布置术、无菌持物钳使用术
(1)总原则：戴手套时双手始终保持在腰以上
(2)使用期限：无菌盘有效期限不超过4h 、开后的无菌包有效期为24h 、无菌持物钳保持无菌：干式保存不超过4h 。
3、落实标准预防技术
(1)认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物等均可能带有感染源
(2)含医务人员防护、患者防护、标准预防术
①标准预防术包括：手卫生、选用手套、口罩、隔离衣/防护服、护目镜或防护面罩、鞋套
等
总原则：可能接触患者体液、血液的诊疗护理操作时必须戴手套 可能发生血液、体液飞溅时，戴防渗透口罩、防护眼镜或面罩，穿隔离衣等针头不能重新套上针头套，直接放入锐器盒
感染性疾病或疑似感染性疾病患者按指定路线进入病区呼吸道感染性疾病患者病情允许时在传染期戴口罩
(3)标准预防技术
①口罩使用；完全覆盖口、鼻、下巴，弥合实验，持续应用6-8h
②手套使用：采血、输液等可能发生针刺伤时戴清洁乳胶手套
③倾倒引流液、更换被血液体液污染的床单时戴一次性薄膜手套
4、落实隔离技术
(1)包括接触、空气、飞沫、血液等传播隔离
(2)总原则：根据隔离种类分室安置患者，同种病原患者可同住一室
①限制患者活动范围
② 接触传播：手卫生；可能污染工作服时穿隔离衣，如MDRO 、肠道感染等
③ 空气传播：进入确诊或可疑患者飞溅，戴医用防护口罩，如肺结核、水痘等
④ 飞沫传播：与患者近距离(Im 以内)接触，戴帽子、医用防护口罩，如流感、病毒性腮
腺炎等
⑤ 血液传播：接触患者血液体液戴手套，防止针刺伤，如乙肝、丙肝、梅毒、HlV
5、落实医疗废物的分类、放置与处理
(1)严格遵守《临床护理技术规范》第二版P497第六节正确进行医疗废物分类、放置与处理
(2)医疗废物分五类：感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性废物
(3)传染病人或疑似传染病人：产生的废物按感染性医疗废物处理，用双层黄色胶袋包装6、医院感染防控技术贯穿在病人入院到出院全过程：在评估的基础上抓住重点环节
(1)门急诊：评估病人：普通病人体查后执行手卫生，发热、肺结核、流感等呼吸道/飞沫传播病人戴口罩
(2)运送病人时：普通病人标准预防，特殊感染病人：运送人员防护、运送路线，车床、轮椅消毒处理等
(3)入院时：了解收治病种传播途径、隔离要求，安置床位，如H7N9、SARS>开放性肺结核等安置在负压病房
(4)住院时：查房、生活护理、操作、接触病人物品等执行标准预防；发热、MDRO>H7N9等特殊病种防护要求：如戴口罩、戴手套、穿隔离衣、鞋套等
(5)出院时：环境、物品终末消毒，病人未解除隔离时的指导，如开放性肺结核、MDRO 等出院后的隔离防护 ②
③④⑤⑥
(十四)出院随访和延续护理
1、出院前评估
(1)出院前评估时出院随访和延续护理的基础。包括病情、ADL、自我管理能力、家庭支持度、社区支持度和患者的家居环境
(2)评估的“六大”关键环节
①评估患者病情及出院后需要获得的延续性治疗和护理
②评估患者的自理能力和日常生活能力(详见ADL评估单)，及其相关影响因素，如：年
龄、意识、精神、感知等病理生理因素
③评估自我管理能力，如：注射用药、口服用药、引流管等
④评估家庭支持度如：家庭成员的关心帮助及经济支持
⑤评估社区支持度如：能否寻求社区医院的咨询和帮助；经济困难的患者能否获得社会来
源的经济支持等
⑥评估患者的家居环境，包括：居住环境是否干净、安全，是否有安装平安钟、电梯等
2、在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施
(1)出院随访
①随访方式：电话随访、接受咨询、电子邮件、信函、上门随访
②随访内容：出院后治疗效果、病情变化及处理、恢复情况、何时复诊、征求患者对住
院期间的意见
(2)延续护理措施
③指导使用护理器具。气垫床使用、翻身单的使用、简易接尿袋使用
④药品自我管理指导。药物储存的方法、按医嘱服药、勿自行减量加量、勿漏服
⑤专科护理技术指导。家庭氧疗、造口护理、留置尿管、胃管、PEG管护理等
⑥康复知识指导。中风患者的轮椅转运技术、肢体功能训练、压疮预防等、COPD患者的
呼吸功能锻炼
⑦制作随身卡给患者---- 心内科随身卡、糖尿病患者急救卡
⑧专科护士门诊
⑨举办病友联谊会一一肿瘤俱乐部、仔友会
医院常用临床护理技术、操作规程、工作标准服务规范 一、患者入院护理 （一）工作目标 热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。 （二）工作规范要点 1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。 2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。 3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。 4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。 5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。 6.完成患者清洁护理。 （三）结果标准 1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。 2.患者/家属知晓护士的告知事项，对护理服务满意。
二、患者出院护理 （一）工作目标 患者/家属知晓出院指导的内容，掌握必要的康复知识。（二）工作规范要点 1.告知患者。针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、复诊时间及地点等。 2.听取患者住院期间的意见和建议。 3.做好出院登记，整理出院病历。 4.对患者床单位进行常规清洁消毒。 （三）结果标准 1.患者/家属能够知晓护士的告知事项，对服务满意。 2.床单位清洁消毒符合要求。 三、生命体征监测技术 （一）工作目标 安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。 （二）工作规范要点 1.告知患者，做好准备。测量体温前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响体温的因素。
医院十四项核心制度 十四项医疗核心制度 目前各大医院的医疗核心制度不完善，医务人员尤其医务管理者不熟知医疗核心制度，同时医疗核心制度执行不力。为了规范诊疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，也为了体现医务人员自律维权，需要严格执行医疗核心制度。 医疗核心制度共十四项，即:1、首诊负责制度,2、三级医师查房制度,3、疑难病例讨论制度,4、会诊制度,5、危重患者抢救制度,6、手术分级制度,7、手术前病例讨论制度,8、死亡病例讨论制度,9、分级护理制度,10、查对制度,11、病历书写基本规范与管理制度,12、交接班制度,13、新技术准入制度,14、临床用血审核制度。 一、首诊负责制度 患者首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊患者的医师为首诊医师，首诊医师必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。需请会诊的，要及时会诊。需住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。积极抢救急、危、重症患者。复合伤或涉及多个科室的抢救，未明确哪个科室主管前，由首诊科室负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。首诊医师有组织相关人员会诊和决定收住科室等的决定权。需转院急、危、重症患者，须由二线医师亲自审查病情，决定要否转院。病人病情稳定之前不得转院。急、危、重症患者检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。急、危、重症患者住院、转院时，与对方做好交接。首诊医师对病人的去向或转归进行登记，备查。首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接记录。 二、三级医师查房制度
住院医师根据病情变化随时查房，每日至少二次。住院医师职责:在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。对病员进行的检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。书写病历，新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成，检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡视 1 十四项医疗核心制度 一次，科主任、主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种很重要的检查和治疗，严防医疗事故的发生。认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。随时了解病员的思想、生活情况、征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。 主治医师查房，一般新入院病人，48小时内完成首次查房并做好记录;急、危、重症患者入院要及时查房;日常查房每日一次。主治医师职责:在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。参加值班、门诊、会诊、出诊工作。主持病房的临床病例讨论及会诊、检查、
临床护理服务全过程14项实施指引 （2014年U月修订） 一、目的：规范我院临床护理服务全过程的实施，保障护理安全，提升护理质量。 二、重点环节实施指引 （-）入院患者护理：包括入院前、中、后护理重点 1、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排 （1）获取患者信息：患者基本情况包括年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求（2）甄别不同病情、病种和专科需求 （3）妥善安排病房与床单位： ①安全、便捷、舒适 ②病重-监护室、抢救室和靠近护士站病房：设施、药品 ③特殊需求-老年、消瘦、肢体活动功能障碍一气垫床 ④脊柱手术和损伤——硬板床 ⑤特殊病人——传染病隔离病房 ⑥根据病情和生活自理需要准备设施及物品、进餐、行走、睡眠等 2、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接 （1）核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息姓名床号住院号 （2）病情交接 ①交接（报告）病情 ②通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果,治疗 处理过程、疾病高风险、护理高风险等 （3）相关资料交接：患者病历资料及贵重物品，送至病床 3、入院后及时准确处置 （1）测量生命体征，危重病人优先紧急处理 （2）通知管床医师诊治，准确执行诊疗 （3）做好病情观察评估及告知 ①做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容 ②护理高危风险的评估及预防（压疮、跌倒、DVT等） ③完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境 （4）根据评估初步制定护理计划及护嘱 （5）准确记录及交接班 （-）协助医生检查 1、安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生 （1）协助医生落实医学检查 ①医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查 ②确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。 i检查前：评估病情；做好正确的检查前准备；做好预约；告知正确的体位；告知风险及预防
护理工作核心制度 （一）查对制度 1、医嘱查对制度 1）、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。 2）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者 均须签名。 3）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签 名。 4）、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。 5）、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。 2、服药、注射、输液查对制度 1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如 不符合要求或标签不清者，不得使用。 3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。 4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药[2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。 5）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。 6）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使 用。 7）、严格执行床边双人核对制度。 3、手术病人查对制度
《临床护理服务全过程14条》护理工作指引 1.入院患者护理 原文：做好入院患者护理 ■妥善安排病房与床单位。 ■帮助其尽快熟悉环境。 ■及时通知管床医师初步诊治。 依据：《临床护理技术规范》第二版P96，第三章第一节“入院”，做好入院患者护理，包括人院前、中、后护理重点。 1.1入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排床单位。 1.1.1获取患者信息。患者基本情况：年龄、性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需要、自理能力、生活习惯。 1.1.2妥善安排病房和床单位 1.1. 2.1病重------（安排）监护室、抢救室和靠近护士站病房。 1.1. 2.2特殊需求：老年、消瘦、肢体活动障碍------气垫床。 1.1. 2.3脊柱手术和损伤--------硬板床。 1.1. 2.4传染病人-----传染病隔离病房。 1.1.3根据病情和生活自理需要准备适合的安全防护设施及物品。 1.2入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接。 1.2.1核对患者身份。建立手腕带，（双人）核对手腕带信息，病区、姓名、床号、性别、年龄、住院号、过敏史。 1.2.2病情交接。 1.2.2.1依据《临床护理基本原则》）交接（报告）病情 1.2.2.2通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果。 1.2.2.3治疗处理过程、现存及潜在疾病风险、护理风险等。 1.2.3相关资料交接。患者病历资料及贵重物品，送至病床。 1.3入院后及时准确处置 1.3.1测量生命体征，危重病人优先紧急处理。 1.3.2通知管床医师诊治，准确执行诊疗。 1.3.3做好病情观察评估与告知。 1.3.3.1做好首次护理评估。围绕《临床护理基础原则》12项内容。 1.3.3.2护理高风险的评估及预防（压疮、跌倒等）根据评分结果高危程度床边挂不同的警示标示，并向家人及病人说明存在的护理风险，并在安全告知单上签名。 1.3.3.3入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境，包括消防通道介绍、做好安全告知。 1.3.4根据评估初步制定护理计划及护嘱。 1.3.5准确记录及交接班。 2.协助医生检查
24项临床护理技术服务规范 临床护理技术是指临床护士根据医疗需求，运用专业知识、技能和经验，进行病人诊治过程中的各种技术操作和护理服务的过程。为了规范临 床护理技术服务，保证护理质量和病人安全，制定以下24项临床护理技 术服务规范： 一、手卫生操作规范： 1.洗手操作规范：按照正确的洗手步骤进行洗手，包括握手、洗手液 的选用、指缘反折等。 2.手卫生操作规范：按照正确的手卫生操作，包括无水洗手液的使用、擦手方法等。 二、皮肤护理操作规范： 1.皮肤清洁操作规范：按照正确的皮肤清洁操作，包括患者体位、清 洁液的选择和使用等。 2.换药操作规范：按照正确的换药操作，包括消毒、敷料的选择和使 用等。 三、口腔护理操作规范： 1.口腔护理操作规范：按照正确的口腔护理操作，包括口腔清洁、口 腔湿润等。 四、导尿操作规范： 1.导尿操作规范：按照正确的导尿操作，包括导尿时机、导尿方式和 导尿后的护理等。
五、胃肠减压操作规范： 1.胃肠减压操作规范：按照正确的胃肠减压操作，包括减压管的选择 和置入等。 六、中心静脉导管操作规范： 1.中心静脉导管操作规范：按照正确的中心静脉导管操作，包括穿刺 部位的选择、导管的选用和固定等。 七、静脉输液操作规范： 1.静脉输液操作规范：按照正确的静脉输液操作，包括输液速度的控制、输液管路的管理等。 八、血糖监测和胰岛素注射操作规范： 1.血糖监测操作规范：按照正确的血糖监测操作，包括血糖仪的使用、护理环境的准备等。 2.胰岛素注射操作规范：按照正确的胰岛素注射操作，包括注射部位 的选择和注射技巧等。 九、吸痰操作规范： 1.吸痰操作规范：按照正确的吸痰操作，包括吸痰时间的选择和吸痰 管的管理等。 十、气管插管和拔管操作规范： 1.气管插管操作规范：按照正确的气管插管操作，包括插管器械的选 择和插管后的护理等。
十四项医院医疗核心制度 医院作为提供医疗服务的机构，需要建立一套完善的医疗核心制度，以实现优质、安全、高效的医疗服务。以下是医院医疗核心制度的十四项内容。 1.临床路径管理制度：建立和完善各类疾病的诊疗流程，明确诊疗标准、流程和时间节点，减少无效检查和治疗，提高医疗质量和效率。 2.患者隐私保护制度：制定患者信息保护政策和操作规范，保证患者个人信息安全，防止泄露和滥用。 3.医疗费用管理制度：建立规范的收费标准和费用监管系统，确保医疗费用透明、公正，并开展费用公示工作。 4.护理质量管理制度：制定和执行护理规范和操作规程，提高护理质量和水平，保障患者的生命安全和健康。 5.医疗器械管理制度：建立医疗器械的采购、保养和管理制度，确保医疗器械的有效性和安全性。 6.医疗安全管理制度：建立健全医疗安全管理体系，包括不良事件报告和分析机制、医疗事故处理和纠纷解决机制等，保障患者的安全。 7.药品管理制度：建立药品采购、配送和使用的规范，确保药品的质量和安全，加强药品的合理使用和监控。 8.检验质量管理制度：建立检验科室的质量控制体系，包括规范的样本采集和分析流程，确保检验结果的准确性和可靠性。 9.医学教育培训制度：建立医学教育和培训体系，提高医务人员的专业能力和素质，推动医疗科技的进步。
10.质量管理制度：建立和实施医疗质量管理体系，包括质量评估、 内部审查和持续改进等，提高医疗服务的质量和效果。 11.人员考核制度：建立科学、公平的人员考核制度，以促进医务人 员的积极性和责任心，提高医疗服务的质量和效率。 12.职业道德规范制度：制定和执行医务人员的职业道德规范，加强 职业操守和医德医风的培养，维护良好的医疗秩序。 13.知识产权保护制度：加强对医疗技术和研究成果的知识产权保护，促进科技创新和学术交流。 14.健康教育宣传制度：加强对患者和社会公众的健康教育宣传，提 高健康意识和生活方式，预防和控制疾病的发生。 这些医疗核心制度覆盖了医院的各个方面，涵盖了管理、质量、安全、伦理和服务等多个维度，可以保证医院的正常运行和医疗服务的持续改进，为患者提供更好的医疗保健服务。
优质护理服务措施方案 优质护理服务示范工程的开展与实施，对护士的业务素质提出了新的要求。下面是有优质护理服务措施方案，欢迎参阅。 优质护理服务措施方案范文1 20xx年优质护理服务工作是在20xx年全面开展“优质护理服务”活动的基础上，为进一步深化“优质护理服务”工作内涵，以“提升职业素质、优化护理服务”为主题，以“创建三级乙等中医医院”为契机，提升服务水平，持续改进护理质量，在总结上一年度开展“优质护理服务”活动经验的基础上，继续深入推进优质护理服务，结合我科实际，制定本。 一、指导思想 我科以科学发展观为指导，深化“以病人为中心”的服务理念，以“创建三级乙等中医医院”为契机,以“提升职业素质、优化护理服务”为主题，努力为患者提供无缝隙、连续性、安全、优质、满意的护理服务。 二、工作目标 以患者满意为总体目标，夯实基础，巩固成果，进一步深化优质护理服务工作，提升服务内涵，持续改进护理质量。 三、工作措施 1、全面提升职业素质、优化护理服务 (1)加强基础理论知识的培训，使护理人员综合素质及专业能力得到提高。每月组织两次业务培训，内容包括基础理论、专科护理、法律法规、服务意识，强化基础护理及分级护理的落实并保证质量。每季度度进行理论考核一次。 (2)加强护理专业技术操作培训。建立培训机制，按照培训计划，有计划的对护士进行技能操作培训，要求每人今年必须完成技能操作的培训与考核，牢固掌握护理基本技能，夯实基本功底，同时组织开展护士技能操作竞赛活动，进一步强化训练，提升护理技能操作水平，从而提高护理服务。
(3)加强护士礼仪规范学习。护士礼仪是护士综合素质的体现，是护士在整个护理工作中，为了塑造个人和组织的良好形象所应遵循的尊重患者、尊重患者家属及其他工作人员的礼节和注重仪表、仪容、仪态等方面的规范和程序;护士美的仪表、礼貌的语言、落落大方的礼节，可使患者感到被理解、被尊重，心理上得到安慰，情感上得到愉悦，从而促进疾病的康复。 3、加强管理，确保护理安全 (1)严格遵守护理核心制度、各项及各项操作规程，严把护理质量关，防范护理差错事故的发生。必须做到事前有评估有告知，事后有措施有改进。真正做到心中有数，工作按标准完成。 (2)充分发挥护理质控小组的作用，调动质控小组成员的积极性与责任心，做到主动承担检查责任，帮助科里同事共同进步。 4、夯实基础护理 切实做好基础护理，使护理工作更加规范化。保持病床整洁、无异味、无污迹，物品摆设整齐规范，输液滴数与医嘱相符，勤巡视输液病人，善于观察病人，发现问题及时解决。 5、严格落实责任制整体护理 (1)实行APN排班。A班:7:30-15:00 ，P班:15:00-20:00 N 班:22:00-8:00。工作忙时可加班，闲时可轮休。 (2)将病区分成两组，分别由鲜和玲及李欢担任责任组长，每名责任护士负责≤8名病人，实行8小时在岗，24小时负责，让我们的每一组病人都得到24小时不间断的连续的护理服务。 (3)深化护士分层使用：建立N1—N4级护士分层使用制度，依据病人病情、护理难度和技术要求分配责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。 (4)临床护理服务充分体现专科特色，依据科室特点丰富服务内涵，为病人提供人性化护理服务保障患者安全，促进患者康复。 6、加强患者健康教育 (1)个体宣教：个体宣教由责任护士做每天不少于3次，根据科室常见病的治疗和护理常规及疾病相关知识，向病人做详细的讲解。
临床护理路径管理实施方案 一、制定临床护理路径护理篇和病友篇的内容和指引 各科室临床护理路径小组根据科室医疗临床路径的病种，制定临床护理路径护理篇和病友篇的内容和指引，与科室医疗临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，确保临床路径的顺利进行。 二、培训 实施之前召开专题会议，对护理人员进行系统培训，宣传临床路径实施的意义，宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，使护理人员明确职责和操作规范。 三、试行 通过临床试行对临床护理路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善。 四、落实职责 (一)依据护理操作规程，讨论并确定与护理服务相关的部分。 (二)监测临床路径表上应执行的项目。 (三)负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。 (四)协助和协调病人按时完成项目。 (五)记录和评价是否达到预期结果。 (六)负责提供病人与家属的健康教育。 (七)制定和执行出院计划。 (八)有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。 (九)定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。 五、追踪与评价 病历质量管理小组要对护理临床路径实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进临床护理路径的准确实施。
()科18项医疗核心制度检查清单——医务部版 口科室18项医疗核心制度(与医院管理部门要一致);★ 口科室18项医疗核心制度培训记录(1、格式可参考模板，含签到表；2、培训PPT/图片);★ 口科室18项医疗核心制度知晓率自查记录(相关问卷以及考核结果);★ 口科室18项医疗核心制度持续改进报告(可合并在科室医疗质量安全管理会议记录中);★ 口疑难病例讨论索引表；按索引查阅相关病历； 口死亡病例讨论索引表；按索引查阅相关病历； 口值班交接班登记表； 口科室手术医生权限档案表； 口科室手术分级目录表； 口科室新技术、新项目管理档案：(包括但不限于以下内容：1、申报、审批材料(原件或副本);2、科室核心小组讨论记录及意见；3、实施过程中遇到的问题及解决办法；4、新技术风险预警和损害处置预案；5、调整或修改原方案情况-科室审核记录；6、工作进度和阶段小结-科室审核记录)。 口科室备检人员知晓率(包括不限于新入职、下乡人员、住院总、质控/社保管理员、主任助理); 注：★项目为固定项，一般每年检查一次，所有科室必须执行；其余项目根据科室实际 执行情况进行检查。
医院服务流程 患者在医院感受最直接的五项服务 一、与患者的交流（亲切、热情、随和、礼貌 二、医院大厅，门诊各区域，病房、病区干净，安静 三、医务人员操作标准、服务规范 四、医疗仪器先进、方便使用、专业性强、安全性高 五、出院随访：电话慰问，跟踪康复状况等 门诊服务流程 一、接待准备 1、检查各岗位所需物品，准备要充分 2、科室检查专科使用器械消毒情况 3、检查着装是否符合规定 4、保持良好的工作状态 二、迎宾医院门口迎接患者 1、使用敬语 2、礼貌待客 3、主动、热情、周到服务，将其引致导医台 三、导医导引 1、患者进门问好并接待，协助指导挂号登记 2、介绍专家与专科，按病症正确预检分诊 3、引导患者到所需科室，并与该科室紧密衔接，提供相关服务（茶水提供、时尚杂志提供、医院宣 传资料提供） 4、接受患者咨询、现场预约、电话预约 四、挂号服务 1、主动问好，微笑服务 2、挂号操作熟练，麻利，对患者疑问耐心解答，相关看诊资料整理齐全，避免遗漏。 3、亲切告知看诊路线，挂号处导医引导至看诊诊间 五、大夫接诊 1、按顺序礼貌问好接诊 2、问诊详细，态度亲切，耐心沟通相关检查项目，确诊后提供相应治疗方案 3、导医引领患者结账，取药，化验，诊疗等服务 六、恭送患者 1、主动征询患者意见与建议 住院部服务流程 1、电梯响，护理站电脑班护士主动起立，亲切接待入院病人 2、引导至预先准备好的房间及床位 3、责任护士接待 4、发放所需入院用品 5、介绍房内设施的使用方法及注意事项 6、安排主管大夫接诊 7、负责住院期间患者的护理，认真做好护理记录 8、送患者出院（主动征询患者住院期间的意见和建议，健康知识宣教，协助患者清理物品， 送患者到电梯门口，帮助其掘好电梯，微笑目送患者离院） 服务要点
十四项护理核心制度主要内容 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、术前患者访视制度 一、护理质量管理制度 一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责
全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 二、病房管理制度 一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病
优质护理服务实行方案 为进一步深化“优质护理服务”工作内涵,以“提高职业素质、优化护理服务”为主题,以“二甲”为原则,提高服务水平,持续改进护理质量,特制定此“优质护理服务”工作筹划。 一、指引思想 以科学发展观为指引,遵循我院“以病人为中心”服务理念,增进护理服务“贴近患者、贴近临床、贴近社会”为重点,认真贯彻贯彻优质护理服务工作规定,按照卫生部《医院实行优质护理服务工作原则(试行)》规定,紧扣“改革护理模式,履行护理职责,提供优质服务,提高护理水平”工作宗旨,进一步深化优质护理服务,为人民群众提供全程、全面、优质护理服务,保障医疗安全,提高患者及社会对医疗护理服务满意度。 二、工作目的 依照医院优质护理服务发展规划,各临床科室全面实行责任制整体护理护理模式,从住院病人向所有病人拓展,全院、全过程、全方位开展优质护理服务。 进一步夯实基本护理,做实专科护理,切实改进病人体验,为人民群众提供安全、科学、优质、满意整体护理服务,增进医患关系更加和谐。三、工作领导小组 (一)医院成立优质护理服务领导小组 组长:王世林 副组长:李恒陈文婕杨丽娜 成员:安丽丽田毅陶琴得扈文雯马昕陈文李文罗芳妮领导小组办公室设在护理部,由陈文婕负责寻常工作 (二)各科室在医院优质护理服务领导小组领导下,负责各科室优质护
理服务工作开展,按照医院优质护理服务实行方案,制定各科室办法,抓好自查、贯彻、改进、总结工作,完毕医院各阶段工作安排及工作规定,及时上报关于资料。 四、工作重点内容 (一)进一步强化“一把手”工程,院领导班子要把深化优质护理服务工作列入目的责任制管理,保证优质护理服务工作获得实效。 (二)进一步强化全员优质护理服务工作理念,持续推动和深化优质护理服务工作。 (三)采用有效办法,在重点工作方面有所突破,持续深化优质护理服务内涵。 1、进一步贯彻责任制整体护理工作模式,由责任护士全面负责分管病人,每名责任护士平均负责患者不得不不大于8名。 2、全面履行护士职责。综合基本护理、病情观测、治疗、沟通和健康指引等,为患者提供全面、全程、持续护理服务。协助医师实行诊断筹划,密切观测患者病情,及时与医师沟通,与患者沟通,对患者开展健康教育和康复指引,提供心理护理。 3、深化护士分层使用,根据病人病情、护理难度和技术规定分派责任护士,危重患者由年资高、能力强护士负责,体现能级相应。合理搭配各班高、中、低不同年资护士,保证重点时段护理人力,保证为患者提供全程、持续护理服务。 4、依照《综合医院分级护理指引原则(试行)》和《临床护理实践规范()》等规定,进一步规范护理工作,为病人提供规范、专业、安全、满意护理服务。 5、补充一线护士,根据各病区护理工作量和患者病情配备护士,使床护比≥1:0.4名。合理调配护士人力,切实以患者为中心,满足临床护理工作需要,不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
二院2020年优质护理服务实施方案 为进一步深化“优质护理服务”内涵，落实兰州大学“双一流”总 体建设目标和我院“六个一流”具体部署，以“内强素质、外塑形象” 为切入点，以“提高职业素质，优化护理服务”为主题，提升护理服务， 持续质量改进，在总结2019年开展“优质护理服务”活动经验的基础上， 结合我院实际，特制定2020年“优质护理服务”实施方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导，认真落实国家卫健委关于“深化优质护理服务”的要求，深化“以病人为中心”的服务理念，以“提高职业素质，优化护理服务”为主题，深入推进“8S”管理，努力为患者提无缝隙、连续、安全、优质、满意的护理服务，提高患者的就医体验。 二、工作目标 以患者满意为总体目标，夯实基础，巩固成果，实现我院优质护理服务组织领导常态化、人员配置科学化、责任护理整体化、技术服务规范化、护患沟通亲情化、护士排班弹性化、保障措施制度化、医疗安全最大化、服务效果最大化，确保工作质量，全面推进优质护理服务。 三、工作措施 （一）严格落实各项规章制度及要求。修订完善护理核心制度、护 理管理制度、护理标准、服务规范和流程，并有效落实。进一步完善护 理质控管理委员会制度、职责，修订护理质量标准与工作流程，严格落 实《护士条例》，严格执行护士执业准入制度。 （二）全面提升职业素质，优化护理服务
1.进一步落实各层级护士的培训工作。通过护理教育管理平台，加 大对总护士长、病区护士长培训计划制定、实施和效果评价的全过程检 查监督，落实三级培训制度，切实有效提高培训质量。 2.进一步加大对新入职护士及实习护士培训工作。结合典型临床案 例，培养新入职护士临床综合能力。引入PBL及翻转课堂等教学模式， 创新培训模式，提高培训效果。在原有基础上加强岗中培训力度，保证 新入职护士及实习生全程培训质量。 3.加强在职护士人文素养、服务意识、心理健康方面培养。继续利 用演讲活动、读书报告会、微视频拍摄、情景模拟等多种形式，提高护 士的人文素养及主动服务意识。进一步发挥“巴林特小组”、棋盘游戏 等活动的优势，开展对全院护理人员职业心理健康的维护工作。组织叙 事护理、OH卡、心理能量小屋及正念等新的心理护理及干预方法学习， 提高护士及患者心理健康水平。 4.加强护理专业技术操作培训。建全培训机制，按照护理人员培养手册所规定的能力评估项目，有计划的对护士进行技能操作培训及评估，要求每人今年必须完成技能操作的培训与考核，牢固掌握护理基本技能，夯实基本功底。 5.加强对护士长管理知识及管理方法的培训，提高护士长的管理水平。继续加大对护士长管理知识及能力的培训。组织老、中、青护士长管理 座谈会或交流会，介绍管理经验，结合帮、带等指导方式，共同提升护 理管理的质量；继续与国家卫健委人才中心合作，邀请专家讲授管理知 识；“送出去，请进来”多种形式开拓护士长视野，提高管理效能。 6.开展感动服务。
医院2020年优质护理服务实施方案(说明：本文为word格式，下载后可自由编辑) 为进一步深化“优质护理服务”工作内涵，促进优质护理服务可持续性发展，以“落实责任制整体护理”为核心，牢记“以病人为中心”的服务理念，在总结2019年优质护理服务开展活动经验的基础上，制定本实施方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导，围绕深化医药卫生体制改革的总体目标及要求，认真贯彻落实《护士条例》和护理事业“十三五”规划纲要，按照《优质护理服务评价细则》要求，优质护理服务进一步向纵深推进，不仅仅要拓面，更要及标，深化内涵，为患者提供全面、全程、连续、优质、专业的护理服务。 二、工作目标 以患者满意为总体目标，夯实基础，巩固成果，以病人的要求为工作起点，以病人满意度为工作终点，全面落实以“病人为中心”的各项护理工作。进一步深化优质护理服务工作，提升服务内涵，用优质护理来提升病人与社会的满意度。以到达“患者满意、护士满意、社会满意、政府满意”的目标。 （一）全院各护理单位继续巩固所取得的成绩，持续深入开展优良护理效劳。
（二）护士人力资源配备与医院功能、义务及范围一致，满足护理工作需求。 （三）继续全面实行责任制整体护理模式，切实履行护理职责。 （四）在全院范围内深化优良护理效劳内涵，门急诊、手术室等特殊科室开展符合专科特性的个性化优良护理效劳。 （五）加强护理质量督查，持续改进护理质量。 （六）全面提升护士职业素质，加强护士人才梯队建设。 （七）有效落实绩效考核制度和分配机制，体现多劳多得、优绩优酬，以激发护士工作积极性，提升护士满意度，保证护理队伍的稳定性。 （八）夯实基础护理，丰富护理服务内容，拓展服务领域。 （九）发挥中医药特色优势，开展中医护理，深化优良护理效劳内涵。 （十）完善评优评先嘉奖机制，树立榜样，弘扬先进。 三、具体措施 （一）加强组织领导，认真落实，强化“一把手”工程。 1.医院党政领导高度重视，进一步强化“一把手”工程，院领导班子把深化优良护理效劳工作列入方针责任制管理，确保优良护理效劳工作取得实效。
护理服务全过程14条. 在临床护理服务的全过程中，责任护士扮演着至关重要的角色。在入院患者护理方面，首先需要妥善安排病房与床位，帮助患者尽快熟悉环境，并及时通知管床医师初步诊治。根据《临床护理技术规范》第二版P96第三章第一节“入院”的要求，入院前需要获取患者信息，包括年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求等，并根据病情合理安排病房与床位，确保安宁、便捷、舒适。同时，在入院时需要核对患者身份，并做好病情和相关资料的交接。 入院后，责任护士需要测量患者的生命体征，优先处理危重病人，并通知管床医师诊治，准确执行诊疗。同时，需要做好病情观察评估与告知，完成入院告知，根据评估初步制定护理计划及护嘱，并准确记录及交接班。在协助医生检查方面，责任护士需要安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，并及时报告医生。同时，需要熟练掌握危急值报告项目及处理，观察患者身体活动能力和自理能力，并按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。根据《临床护理技术规范》第二版P108
第四章“医学检查和标本采集”的要求，协助医生落实医学检查，确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。 责任护士应该根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点，实施连续、全面、及时、动态的观察。在观察过程中，需要主动询问患者的感觉和受到的影响，细致观察患者的脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理情况。同时，需要阅读患者体温单、医师记录、护理记录，及时收集患者检验、影像学等客观资料。如果发现病情变化，需要及时判断好转或加重，并采取相应的措施。 四、病情观察要及时、量化和动态。责任护士在管理一组病人时，需要熟悉病情和观察重点，并通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点。病情观察围绕11项评估 重点展开，包括生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能、电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态、皮肤黏膜、 患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等。通过掌握观察病情的时机和方法，可以更好地保护患者的健康和安全。 核对医嘱是否正确、合理、安全； 准备药品和设备：确认药品名称、规格、剂量、途径、时间，准备好所需设备；
2022年急救中心优质护理服务落实细则 为了加强急诊科临床护理工作，丰富护理服务内涵，创新服务形式，不断提升护士专业急救能力及水平，提高急诊科护理服务质量，落实细节服务，在总结2021年优质护理服务的基础上，结合急诊科工作特点，继续将“以患者为中心”的服务理念融入到对患者的护理服务中。依照医院《优质护理服务评价细则》，《武威市人民医院2022年优质护理服务工作计划及实施方案》（武市医发[2022]49号）文件精神，特制定急救中心“优质护理服务”工作计划及落实细则：一、指导思想 以“健康中国”战略为统领，遵循我院“以病人为中心”的服务理念，认真贯彻落实医院的优质护理服务工作要求，为人民群众提供全程、全面、安全、优质的护理服务。促进科室临床护理服务，满足人民的护理需求，保障医疗安全，提高患者及社会对我科医疗护理服务的满意度。 二、工作目标 结合我科特点将“以病人为中心”的服务理念和“一切为了病人，为了病人的一切”的服务宗旨融入到对患者的护理服务中，夯实基础，巩固成果，拓展优质护理服务，优化服务流程，提升专科服务内涵。持续改进护理质量，为患者提供专业化、人性化的护理服务，最终达到“患者满意、社会满意、政
府满意”的服务目标。 三、活动时间 2022年1-12月 四、组织结构 成立“优质护理服务”活动工作小组。 组长：王飞（急救中心护士长） 职责：负责制定急救中心优质护理服务工作计划及实施方案、各阶段工作进度安排，考核，评价。 副组长：亢雪林（住院病区组长） 吕秀梅（抢救组组长） 姜金林（EICU组组长） 刘水萍（院前急救组组长） 马莉莉（预检分诊组组长） 职责：协助护士长完成科室优质护理服务工作的落实以及质控，监督。 组员：急救中心全体护理人员 职责:全面落实科室优质护理服务工作，做好自查、落实、改进，责任到人，持续改进。 五、优质护理服务实施细则 （一）优化服务流程、规范细节管理 1.预检分诊 （1）预检分诊工作由急诊临床工作经验丰富的护理师或
优化医疗服务流程 医疗服务途径与连续性服务流程 制定本流程的目的：为病人就诊、住院、会诊、转诊、出院、随诊全过程提供优质的服务，保证医疗、护理工作的正常运行，确保医疗、护理质量，以满足病人需求。 得到医疗服务的途径 从院前急救人员见到病人的那一刻或病人到达门诊、急诊与医护人员接触时，医患活动就开始发生。这个活动的全过程均伴随着对病人的评估与筛查，并随时判断病人的需求是否与医院的使命及所提供的医疗服务资源相匹配。医院将所能提供的疾病诊治专科、检查、化验项目、病人就诊程序、工作时间、医院的使命以及医疗服务的资源对外进行宣传。 一、门诊开诊时间为8：00~12：00；14：00~17：30（夏季14：30~18：00），周一至周六全天开诊，急诊实行24小时接诊制。医院已将各部门的服务时间、服务范围及得到相关检查结果所需要的时间、得到医疗服务途径等信息进行公示。导诊台护士询问病人基本需求后，指引病人挂号就诊。 二、急诊科严格执行本院“急诊科工作制度”、“急诊院前抢救管理制度”、“急诊留观病人处理”等规程，120救护队在接到社区急救电话或120急救中心电话后，3分钟内出诊。 三、危重病人、外伤病人、65岁以上老人、残疾人、久病体弱者、疼痛病人、门诊提前预约挂号的病人，优先安排病人诊疗、检查、取药、治疗、缴费。 四、门诊医生在诊疗病人时，应以体格检查、临床检验和影像结果对病人进行评估和筛查，以帮助了解病人当前所需服务的类型，根据预防、缓解、治疗和康复的医疗需求，确定最适合病人的治疗方案。 五、遇有疑难疾病或就诊三次未确诊者，应及时请示上级医生或邀请会诊。病情较重或符合“入院标准”和“转诊标准”者按“病人出入院工作流程”和“转科及转院制度”办理。 六、医生针对病情建议病人入院（留观）治疗时，应告知病人及家属入院检查、治疗（手术）的目的和必要性、治疗的预期效果、住院的大致时间（天数）所需的大约医疗费用、住院首次押金等情况。在病人得到充分的信息决定后，医生开入院通知单。医生对收入院的病人要确认医院的技术、设备、及人员等条件是否能够满足其医疗需求。 七、医院或科室病床设施不够时应视情况对病人做相应的处理：病情需要立即入院治疗但科室无空床时，可暂时安排入住其他有空床的科室或在需入住的科室内加床；病情需进一步检查、择期手术治疗的病人可暂行门诊治疗或安排回家等候，待医院有空床后再行通知住院；急诊病人暂时不能入院，如果病情允许可先在留观室观察处理；如果是医院短期无法解决病人的住院问题时，在病情允许的情况下可以安排病人转院治疗。 八、对老年人、有残疾、说多种语言或方言、有不同的文化背景或存在其他障碍会影响其接受医疗服务的病人，与病人交流尽量采用病人能够理解的语言和方式。常用语言是普通话。对有地方方言障碍的病人，可请家属或能与其交流的医院工作人员参与。对于无法通过语言交流的病人，可通过书写交流或应用易懂的肢体语言与其沟通。通常情况下不要让小孩充当信息传递者。当非家庭成员充当信息传递