【患者基本情况】
性别：男
年龄：72 婚姻：已婚
民族：汉
【主诉】
右腿疼痛2月，加重3周
【入监护室录】
男性，72岁，因“右腿疼痛2月，加重3周”入院，于9-18在全身麻醉下行后路腰2、3肿瘤病灶切除，椎管减压，内固定术，术中平稳，输少浆血8u，血浆400ml，术后为进一步治疗转入外监。
患者既往高血压史２月，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片，控制效果不佳，波动在170/70mmHg。
【现病史】
患者2012年1月因输尿管癌在外院行保肾输尿管癌切除术治疗，术后行顺铂化疗及丝裂霉素膀胱灌注治疗4次，后因化疗后患者血小板降低取消后期化疗方案。2012-06-14 在外院行PET/CT检查，显示肿瘤第三腰椎转移，当月行骨水泥灌注治疗。术后患者症状好转，1周后再次出现右腿疼痛，伴腰部、左腿疼痛。2012-09-06收入我院行进一步治疗，MRI显示腰2、3椎体转移性肿瘤，骶管囊肿。2012-09-18 手术后情况不佳，转入外科监护室观察。
入外监后，患者情况不佳，给予盐酸布桂嗪（强痛定）止痛泵泵入。
2012-09-19反复出现下颌震颤，言语不能，双上肢远端不自主抖动，意识清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双手握力可，病理征未引出。肝肾功能，血氨，电解质，血糖，血常规，头颅CT检查结果无特殊。给予停药，病人震颤逐渐消失。
2012-09-20 患者背部引流管一直有黄色清亮液体流出，考虑脑脊液瘘可能。给予背部引流，加强观察处理。
之后，患者长期使用佩尔控制血压。背部引流液生化检测非脑脊液亦非尿液。后期患者呼吸逐渐困难，双肺呼吸音加粗，但未有湿罗音出现。
2012-10-12 患者突发呼吸急促，神智模糊，较烦躁。主任查房嘱气管插管操作。气管插管前心率115bpm，氧饱和度100%，血压114/60mmHg。住院医生予以静推异丙酚3ml，罗库溴铵50mg，诱导完全后，7.5号气管导管在可视喉镜下插管，插管顺利，深度23cm，听诊双侧呼吸音对称，接呼吸机辅助通气。心电监护示：心率120bpm，氧饱和度100%，呼吸12bpm。插管后发现患者血压最低55/42mmHg，予以麻黄碱多次静脉推注急救升压，快速琥珀酰明胶静滴，最终急救成功，患者血压恢复，体征平稳。
【相关用药史】
2012-09-18相关用药
1、盐酸布桂嗪注射液 0.1g st
2、多烯磷脂酰胆碱注射液465mg st
3、复方维生素注射液2.00mg st
4、注射用奥美拉唑 40mg st
5、氨溴索 30mg st
6、头孢替安 2g st
7、艾司洛尔 0.2g st
2012-10-12 相关用药
1、丙泊酚 0.5g st
2、罗库溴铵 50mg st
长期基础用药：
1、酒石酸美托洛尔片 50mg bid po
2、氢氯噻嗪片 25mg qd po
3、米诺环素胶囊 50mg q12h po
4、氨溴索+布地奈德+特布他林+痰热清,促进咳嗽咳痰
【抛砖引玉】
1、患者为何在术后出现震颤现象？（手术是成功的）
2、患者在气管插管后血压突然大幅度降低，但其他生命指征相对稳定？
【用药讨论】
1、患者出现的术后震颤现象主要和麻醉药以及镇痛药产生的椎体外系反应有关。其特征表现主要为四肢、下颌震颤。且其出现有一定的延迟性。患者常在更换或停止药品后得到缓解。
2、患者插管后出现的低血压危象主要是由于使用丙泊酚引起的。丙泊酚常用于气管插管等小手术中，与肌松药合用。而该药的一大不良反应就是低血压，尤其是在身体虚弱以及年迈者身上表现更为明显。因此此药的说明书上注明体弱者以及年老者慎用。考虑到患者手术后虚弱的情形以及年岁较长，建议使用盐酸右美托嘧啶。如果使用丙泊酚，建议医生在床旁备好升压药物以及急救措施。
3、本例意在提示大家，要考虑药物的特点并结合患者自身特点选择药物，并分析不良反应出现的原因。
椎管内麻醉后低血压的预防措施 1. 基本措施 1．1严格掌握椎管内阻滞的适应症：术前严重低血容量，低血压，休克患者不宜选用椎管内阻滞。 选择适当的局麻药浓度和剂量：老年人和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少1/3 。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mL+芬太尼10ug 时比布比卡因12mL阻滞后低血压发生率降低（25% VS 35%），麻黄碱总用量显著减少（4mg VS 11.75mg）。 1.2控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制T10或T8以下，尽量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 1.3 调整患者适当体位—剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血压，应注意预防。 2. 输液负荷早年的研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10-30ml/kg，预先快速（10 min～20min）输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，这种方法称为输液预负荷（preload）。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有
限，不能有效的预防脊麻后低血压。因为等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输等渗晶体液还可能增加心脏负荷和增加肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前（诱导前）快速输入胶体溶液（羟乙基淀粉或明胶）或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10-15ml/Kg，在20min内输完。最近的研究显示，在腰麻诱导后即时快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷（coload）。Nashi Kawa等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的69HES （70KDa/0.5）快速静脉输注预负荷(preload)或共同负荷(coload),脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组（不经扩容处理组），低血压发生率和麻黄碱使用量均显著低于对照组。新生儿的脐带血PH值、剩余碱、乳酸值和Apgar评分均在正常范围。但随后一些研究认为输液负荷仍不能满意地预防椎管内麻醉诱导后低血压的发生，并提出输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压的措施。 3. 血管收缩药椎管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩张所至，因此主张使用血管收缩药防治。麻黄碱、甲氧胺(methoxamine)、乙苯福林（etilefrine）、去甲麻黄碱(cafedrine)、甲苯丁胺（mephentermine）、恢压敏、多巴胺和多巴酚丁胺均能有效的预防和治疗椎管内麻醉后低血压。由于麻黄碱同时具有兴奋α和β受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物。麻醉前肌注或静脉滴注血管收缩药用于预防椎管内阻滞低血压多数取得肯定
椎管内麻醉后低血压的预防措施摘要：目的:探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法:研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。结论:麻醉过程中预注入一定量的液体,能降低低血压的发生率. 关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施 临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。 (一)基本措施 严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休克患者不宜选用椎管内阻滞。 1.选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少l/3。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低(25%VS35%)，麻黄素总用量显著减少(4mgVSll.75mg)。 2.控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm。或Tn以下，尽量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 3.调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血
压，应注意预防。 (二)输液负荷 早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10～30ml/kg，预先快速(10～20min)输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷(preload)。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前(诱导前)快速输入胶体溶液(羟乙基淀粉或明胶)或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10～15ml/Kg，在20min内输完。新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷(coload)。NashiKawa等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的6%HES(70KDa/0.5)快速静脉输注预负荷或共同负荷，脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组(不经扩容处理组)，低血压发生率和麻黄素使用量均显著低于对照组。新生儿的脐带血pH值、剩余碱、乳酸值和Apgar评分均在正常范围。但随后研究认为输液负荷仍不能有效预防椎管内麻醉诱导后低血压的发生，提出了输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压的措施。(三)血管收缩药 椎管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩张所致，因此主张使用血管收缩药防治。麻黄碱、甲氧胺、乙苯福林、去
椎管内麻醉后低血压的预防措施 （作者：_________ 单位：___________ 邮编：___________ ） 摘要：目的：探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法：研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。结论：麻醉过程中预注入一定量的液体，能降低低血压的发生率. 关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施 临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。 （一）基本措施 严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休 克患者不宜选用椎管内阻滞。 1. 选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬 膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少1/3。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低（25%VS35%）麻黄素总用量显著减少（4mgVSII.75mg）。 2. 控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率 与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm或Tn以下，尽
量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 3. 调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°?30。，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置 患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血 压，应注意预防。 （二）输液负荷 早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10?30ml/kg，预先快速（10?20min）输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷（preload）。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。等渗溶液输入后，75%勺液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前（诱导前）快速输入胶体溶液（羟乙基淀粉或明胶）或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10?15ml/Kg，在20min内输完。新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷（coload）。NashiKawa 等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予
椎管内麻醉后低血压的预防措施 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 摘要：目的:探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法:研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。结论:麻醉过程中预注入一定量的液体,能降低低血压的发生率. 关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施 临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。 (一)基本措施 严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休克患者不宜选用椎管内阻滞。 1.选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少l/3。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低(25%VS35%)，麻黄素总用量显著减少(4mgVSll.75mg)。 2.控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm。或Tn以下，尽
量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 3.调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血压，应注意预防。 (二)输液负荷 早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10～30ml/kg，预先快速(10～20min)输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷(preload)。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前(诱导前)快速输入胶体溶液(羟乙基淀粉或明胶)或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10～15ml/Kg，在20min内输完。新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷(coload)。NashiKawa 等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的6%HES(70KDa/0.5)快速静脉输注预负荷或共同负荷，脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组(不经扩容处理组)，低血
围术期低血压的危害及处理山东大学齐鲁医院于金贵
主要内容 ●围术期低血压的危害 ●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？ ●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？ ●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
现代麻醉学发展的轨迹与启发 ●现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后”四个阶段，历程达170年之久。 “镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。 “安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。 上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容。 近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。
外科病人术后死亡率 ●美国国家数据库 ●术后30天死亡率：1996年：1.68% 2006年：1.32% ●外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题, 美国2006年由外科手术导致死亡的人数为190,000 ●10年估计：麻醉相关死亡率：0.03% Senel ME et al. Surgery 2012;151:171-82
麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素 FJin.el al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87(4):608-624 老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退, 更易于在围术期遭受麻醉与外科应激刺激对脏器功能的损伤,导致围术期并发症与死亡率的显著上升。 0 1 3 5 7 术后30天内的死亡率(%) 1.2 2.2 2.9 6.2 整体人群 60~69岁 70~79岁 ＞80岁
姓名成绩 一、选择题 1.直入法行T11-12硬膜外穿刺时，穿剌径路为（A） A.皮肤一皮下组织一棘上韧带一棘向韧带一黄韧带 B.皮肤一皮下组织一棘上韧帮一黄韧带一棘间韧带 C.皮肤一皮下组织一棘向韧带一棘上韧带一黄韧带 D.皮肤一皮下组织一黄韧带-棘间韧带-棘上韧带 E.皮肤一皮下组织一棘上韧帮一棘问韧帮一黄韧带一硬脊膜 2. 蛛网膜下隙阻滞后可能会出现尿潴留，是由于神经节段被阻滞造成的（D） A. L3-4 B. L5~S1 C. S1-2 D. S2-4 E. S4-5 3.椎管内麻醉镇痛范围到达平脐水平，麻醉范围到了哪一神经节段（D） A. T4 B. T6 C. T8 D. T10 E. T12 4.椎管内麻醉镇痛范围到达肋弓下缘，那么麻醉平面应在那一节段（C） A. T4 B. T6 C. T8 D. T10 E. T12 5、蛛网膜下隙阻滞引起的血压下降应如何处置（BDE） A.西地兰0.2~0.4mg静脉注射 B.麻黄碱5~ 10mg静脉注射 C.肾上腺素0.5~1.0mg静脉注射 D.补充血容盘，输注胶休液 E.加快输液
1、格掌握椎管内阻滞的适应证：术前严重（低血容量）、（低血压）、（休克）患者不宜选用椎管内阻滞。 2、管内麻醉后低血压的预防基本措施有：选择适当的局麻药浓度和剂量，控制（阻滞平面），调整患者适当体位 3、老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较（低浓度）的局麻药，剂量比青壮年少约（1/3）。 4、椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与（阻滞平面）有关，感觉阻滞平面达（T4以上）者低血压的发生率常明显增加、 5、目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制（T10）或（T8以下），尽量不超过（T6）。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在（T4）以下。 6、（麻黄碱）同时具有兴奋α和β受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物 7、椎管内麻醉后低血压与多种因素有关，包括病人的（年龄）、（血容量）、（诱导后体位）、（心功能）和（阻滞平面）等 8、如果麻醉药的既制方法和剂量已经确定，则影响蛛网膜下隙阻滑麻醉平面的因素为(穿刺部位)(病人体位)（注药速度）和针口斜面方向。 9、硬膜外阻滑术中追加维持量一般为首次量的(1/3-1/2) 10、硬脊膜外隙内允满(血管)(脂肪)（淋巴）及疏松结缔组织。
【患者基本情况】 性别：男 年龄：72 婚姻：已婚 民族：汉 【主诉】 右腿疼痛2月，加重3周 【入监护室录】 男性，72岁，因“右腿疼痛2月，加重3周”入院，于9-18在全身麻醉下行后路腰2、3肿瘤病灶切除，椎管减压，内固定术，术中平稳，输少浆血8u，血浆400ml，术后为进一步治疗转入外监。 患者既往高血压史２月，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片，控制效果不佳，波动在170/70mmHg。 【现病史】 患者2012年1月因输尿管癌在外院行保肾输尿管癌切除术治疗，术后行顺铂化疗及丝裂霉素膀胱灌注治疗4次，后因化疗后患者血小板降低取消后期化疗方案。2012-06-14 在外院行PET/CT检查，显示肿瘤第三腰椎转移，当月行骨水泥灌注治疗。术后患者症状好转，1周后再次出现右腿疼痛，伴腰部、左腿疼痛。2012-09-06收入我院行进一步治疗，MRI显示腰2、3椎体转移性肿瘤，骶管囊肿。2012-09-18 手术后情况不佳，转入外科监护室观察。 入外监后，患者情况不佳，给予盐酸布桂嗪（强痛定）止痛泵泵入。 2012-09-19反复出现下颌震颤，言语不能，双上肢远端不自主抖动，意识清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双手握力可，病理征未引出。肝肾功能，血氨，电解质，血糖，血常规，头颅CT检查结果无特殊。给予停药，病人震颤逐渐消失。 2012-09-20 患者背部引流管一直有黄色清亮液体流出，考虑脑脊液瘘可能。给予背部引流，加强观察处理。 之后，患者长期使用佩尔控制血压。背部引流液生化检测非脑脊液亦非尿液。后期患者呼吸逐渐困难，双肺呼吸音加粗，但未有湿罗音出现。 2012-10-12 患者突发呼吸急促，神智模糊，较烦躁。主任查房嘱气管插管操作。气管插管前心率115bpm，氧饱和度100%，血压114/60mmHg。住院医生予以静推异丙酚3ml，罗库溴铵50mg，诱导完全后，7.5号气管导管在可视喉镜下插管，插管顺利，深度23cm，听诊双侧呼吸音对称，接呼吸机辅助通气。心电监护示：心率120bpm，氧饱和度100%，呼吸12bpm。插管后发现患者血压最低55/42mmHg，予以麻黄碱多次静脉推注急救升压，快速琥珀酰明胶静滴，最终急救成功，患者血压恢复，体征平稳。
手术室内严重低血压 1．原因分析 （1）病人因素：①低血容量；②静脉梗阻致回流不畅；③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应；⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身脓毒败血症等。 （2）技术上原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。 2．紧急处理措施包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。 3．危险因素 （1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）； （2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）； （3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）； （4）术前存在心脏疾病或心律失常； （5）多发伤； （6）脓毒败血症； （7）良性肿瘤综合征（缓激肽）； 4．鉴别诊断 （1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。 （2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（IPPV）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。 （3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。 （4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（CVP）、脉搏强弱随呼吸变化。 （5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。
复旦医学院和首医的麻醉题：简答、问答、病例分析、名解 术中低血压、低氧血症的原因，麻醉机漏气的检查方法，画出麻醉机的呼吸回路并指出机械死腔的位置，呼吸囊向上、向下运动的优缺点，控制性降压的并发症，局麻药的机理和药理特点，低流量麻醉和快速提高肺泡药物浓度的方法，椎管内麻醉低血压的原因及防治，臂丛的方法和优缺点，肌松药的理论和肌松监测方法，心脏病人非心脏手术的危险因素和评估，COPD术前评估，MAC（吸入麻醉药）问答题（概念、意义），单肺通气时低氧血症的原因和处理，节约用血，氧疗的指征和方法 病例：多发伤合并冠心病（冠心病的药物治疗），高血压合并慢性肾衰（反流误吸，水盐酸碱平衡） 名解：各种通气模式，MAC,ARDS,PCA,TIVA 以《现代麻醉学》为基础，结合临床 这几年麻醉深度的监测，要注意 面试有写英文摘要（propofol全凭静脉麻醉）和中文综述（肌松药），问困难插管的处理，中心静脉穿刺的方法和路径，过去的工作和科研，英文介绍自己等。考硬膜外麻醉操作。 我觉得考麻醉主治医师的相关材料内容简单而全面，易于记记，可以参考 北医1997麻醉硕士 1低血钾的常见原因和临床表现？ 2、输血的并发症？ 3、休克的常见继发性内脏器官损害？ 4、什麽是MAC？例举三种常用药的MAC值？ 5、气管插管的优点及并发症？ 6、局麻药中毒的原因及临床表现？ 7、如何根据CVP和BP值做出临床判断？ 8、控制性降压的常用药？ 9、椎管内麻醉中低血压的原因及防治？ 10、全麻中钠石灰失活有哪些表现？ 北医1999硕士麻醉 1何谓低氧血症？麻醉中低氧血症的原因？ 2、MAC定义？与何分配系数有关？举例说明。 3、乙醚麻醉分期的根据是什麽？ 4、去极化和非去极化肌松剂作用的区别？ 5、吸入全麻药效能（MAC）的影响因素？ 6应用硫喷妥钠时应注意哪些问题？ 7、椎管内麻醉的并发症？ 8、心肺复苏后期治疗问题？ 9、影响局麻药作用的因素有哪些？ 10、妊毒症剖宫产手术的麻醉原则是什麽？ 11、全麻快速诱导后气管插管困难时，应急处理原则是什么？
课前问答： 你知道麻醉期间血压波动允许的生理范围是多少吗？ A：10%B：20%C：30% 一、血压调控的重要性 有文献报道将近1/5的手术病人患有高血压，即成人血压超过140/90mmHg。而麻醉期间病人血压的变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻醉期间处理的关键。 什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血压的20%内，这是合科生理的范围。在上述范围内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内，无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。而病人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。 二、血压波动的诱发因素 根据Ohm定律：血压（BP）=心排血量（CO）×体循环血管阻力（SVR）。因此，麻醉期间凡能引发CO、SVR变化的各种原因都能导致血压波动，对高血压病人更是如此。从下列简图就能清楚明了血压构成的主要因素。因此，麻醉期间高血压病人血压波动的诱发因素很多，常见的可归纳为：
（一）影响SVR的原因 体循环血管阻力（SVR）是后负荷常用的临床指标，是反映血压高低的决定因素之一。SVR的增加和减少可导致血压的上升或降低。 1、体循环血管阻力加大SVR加大可使血压明显升高，其原因有：①情绪激动、畏惧、焦虑等精神因素。②浅麻醉，尤见手术即将结束。③手术刺激、气管插管和拔管、吸痰等操作。④药物如各种α受体激动药、氯胺酮等。⑤通气不足引起CO2潴留，缺氧早期等。⑥嗜酪细胞瘤、妊娠高血压、柯兴综合征等。SVR 升高的主要机制是通过交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，致使周围血管强烈收缩。临床表现是血压骤然升高、心率增快等，有的出现应激反应的病理生理变化。 2、体循环血管阻力减小SVR减小可致血压明显降低，其原因为：①术前曾用α受体阻断药和多巴受体阻断药如酚妥拉明、氯丙嗪、氟哌利多等。②术前或术中使用降压药、扩血管药，如卡托普利（为血管紧张素转换酶抑制药）有较强的周围血压扩张；硝普钠等。③吸入和静脉全麻药如安氟醚、硫喷妥钠、异丙酚等。④输血和过敏反应。⑤脓毒性休克等。SVR减小的机制各异，如交感神经受抑制，α受体阻断，钙通道阻滞和组胺的释放等，SVR下降，能导致周围血压扩张，使血压下降。 （二）影响CO的原因 心排血量（CO）也是血压升高和下降的决定因素之一。而CO：每搏量（SV）×心率（HR），SV又受前负荷（EDV）、反负荷和收缩力的影响。因此，影响CO的原因很多。 1、心率和心律的变化正常的心率为每分钟55~90次，心率增快，可使血压上升。常见的原因是：①各种原因引起的应激反应如疼痛、焦虑、手术操作等。②浅麻醉。③药物如氯胺酮、α受体激动药、阿托品、异氟醚等。④通气不足，如CO2潴留、缺氧早期等。但心率过快，心室充盈减少，心肌氧耗增多，也可导致SV、CO下降，结果血压下降。 心率减慢，心律失常（如室性早期、室上性心动过速等）均可导致血压下降。常见的原因有：①药物如吸入和静脉全麻药、α受体阻断药和β受体激动药等。②手术操作如剖腹探查牵拉内脏、翻动心脏和大血压。③各种原因引起的低氧血症。④电解质紊乱如高钾、低钾、低钠和高镁等。⑤高血压并存心脏病（如冠心病）等。 2、前负荷的变化前负荷是SV的决定因素之一，是指心肌收缩前心肌的长度。在完整无病变的心脏中，前负荷是指心室舒张期末容量（EDV），取决于心室的充盈量。当心率恒定时，前负荷与CO变化呈正比。增加前负荷，SV、CO上升，使血压升高。常见的原因是：①扩容治疗后如输注晶体、胶体和血液等。 ②体位改变如抬高肢体。③药物如各种强心药等，能改善心室顺应性，尤其是心室舒张和收缩功能。 反之，前负荷减少，SV、CO下降，使血压降低。常见的原因有：①血容量不足，如大量失血、脱水、