椎管内麻醉后低血压的预防措施
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
摘要：目的:探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法:研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。结论:麻醉过程中预注入一定量的液体,能降低低血压的发生率.
关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施
临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。
(一)基本措施
严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休克患者不宜选用椎管内阻滞。
1.选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少l/3。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低(25%VS35%)，麻黄素总用量显著减少(4mgVSll.75mg)。
2.控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm。或Tn以下，尽
量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。
3.调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血压，应注意预防。
(二)输液负荷
早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10～30ml/kg，预先快速(10～20min)输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷(preload)。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前(诱导前)快速输入胶体溶液(羟乙基淀粉或明胶)或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10～15ml/Kg，在20min内输完。新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷(coload)。NashiKawa 等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的6%HES(70KDa/0.5)快速静脉输注预负荷或共同负荷，脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组(不经扩容处理组)，低血
压发生率和麻黄素使用量均显著低于对照组。新生儿的脐带血pH值、剩余碱、乳酸值和Apgar评分均在正常范围。但随后研究认为输液负荷仍不能有效预防椎管内麻醉诱导后低血压的发生，提出了输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压的措施。
(三)血管收缩药
椎管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩张所致，因此主张使用血管收缩药防治。麻黄碱、甲氧胺、乙苯福林、去甲麻黄素、甲苯丁胺、恢压敏、多巴胺和多巴酚丁胺均能有效的预防和治疗椎管内麻醉后低血压。由于麻黄碱同时具有兴奋α和β受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物。麻醉前肌注或静脉滴注血管收缩药用于预防椎管内阻滞低血压多数取得肯定效果。但一次性注射小剂量血管收缩药则预防低血压效果有限，维持时间短，如剂量大则可出现血压明显升高。阻滞前一次性注射麻黄碱，除可能使产妇血压明显升高外，还可出现心率增快，在剖宫产手术时会影响胎儿的酸碱平衡。甲氧胺可能出现反射性心率减慢和子宫血管收缩，减少子宫血流灌注，故剖宫产患者不主张使用。去甲麻黄素可显著引起母体心动过速、子宫血流恢复延迟或恢复不显著。椎管内麻醉时采用血管收缩药防治诱导后低血压也有赖于足够的血容量，单纯一次性给予血管收缩药仍不能满意地预防椎管内麻醉后低血压的发生。
(四)输液负荷联合血管收缩药
新近的研究显示，输液负荷联合血管收缩药能更有效预防椎管内麻醉后低血压的发生率和血压下降的程度。一般首先输注等渗晶体溶
液l0ml/kg、胶体溶液10ml/kg。晶体液常用林格溶液或乳酸钠林格溶液，胶体液常用6%HES，亦有用明胶溶液。输液负荷在麻醉前开始，一般按先晶体后胶体的顺序持续至阻滞作用产生后快速输注。血管收缩药多给予麻黄素10～20mg稀释后静脉滴注或缓注。预防脊麻后低血压时血管收缩药的种类和剂量仍在探讨和改进。笔者在2007～2008年对80例年龄在32～85岁患者在腰-硬联合麻醉下行腹部及髋部手术，腰麻阻滞平面T6～10。以乳酸钠林格溶液500ml+麻黄素快速(20min内)静脉滴注，麻醉后低血压(SBPT-降≥基础值25%或SBP值100mmHg)发生率为零。输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压时，给予较小容量的液体和较小剂量的血管收缩药能保持血管内容量和血管张力，比单纯输液负荷或单纯注射血管收缩药能更有效地预防麻醉后低血压，而且可避免心脏超负荷，尤其在老年患者。阿托品应用于预防椎管内麻醉后低血压未见国外文献报道。椎管内麻醉后低血压的根本原因是交感神经受抑制，副交感神经兴奋性相对增高，外周阻力降低，血管扩张，心排出量减少。阿托品有抗迷走神经兴奋作用，于椎管内麻醉诱导前或后给予小剂量麻黄素和硫酸阿托品(0.2～0.25mg)加入胶体液500ml静脉快速输注可能对预防低血压及心动过缓更有利。
椎管内麻醉后低血压与多种因素有关，包括病人的年龄(老年)、血容量、诱导后体位、心功能和阻滞平面等。注入蛛网膜下腔的局麻药总剂量是脊麻时心血管影响的最重要的决定性因素。因此，临床应采取多种措施，预防麻醉后低血压的发生，并根据患者具体情况，个
体化地进行处理。已有研究证明，使用长效小剂量布比卡因和左旋布比卡因是安全的。采取麻醉诱导前、中扩容和血管收缩药可有效预防低血压。
参考文献
1.刘俊杰.赵俊现代麻醉学2000
2刘定一.曾海华益极疏对脊麻-硬膜外联合麻醉低血压的防治作用[期刊论文]-中国现代医学杂志2007(5)
椎管内麻醉的并发症及处理 低血压和心动过缓的发生机制 交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低 和回心血量减少 T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化 其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌 负性肌力作用； 低血压和心动过缓的危险因素 广泛的阻滞平面 原有低血容量 原有心血管代偿功能不足、心动过缓 高体重指数、老年 术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物 突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓， 甚至心跳骤停； 椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。 广泛的阻滞平面 应用β受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞
引起心跳骤停的危险因素 脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞 进行性心动过缓 老年人 髋关节手术(?....) 预防 避免不必要的阻滞平面过广、 纠正低血容量、抬高双下肢 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。 治疗 一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； 中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； 对严重的心动过缓,静注阿托品； 严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）； 一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。 硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。 静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。
椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。 危险因素 （1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻 滞时容易出现呼吸功能失代偿； （2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使 用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起 严重呼吸抑制。 预防 （1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及 给药方式），避免阻滞平面过高； （2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者， 应严密监测呼吸功能，直至药物作 用消失。 治疗 （1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面， 早期诊断和及时治疗呼吸功能不全； （2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以 下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；
椎管内麻醉后低血压的预防措施 1. 基本措施 1．1严格掌握椎管内阻滞的适应症：术前严重低血容量，低血压，休克患者不宜选用椎管内阻滞。 选择适当的局麻药浓度和剂量：老年人和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少1/3 。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mL+芬太尼10ug 时比布比卡因12mL阻滞后低血压发生率降低（25% VS 35%），麻黄碱总用量显著减少（4mg VS 11.75mg）。 1.2控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制T10或T8以下，尽量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 1.3 调整患者适当体位—剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血压，应注意预防。 2. 输液负荷早年的研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10-30ml/kg，预先快速（10 min～20min）输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，这种方法称为输液预负荷（preload）。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有
限，不能有效的预防脊麻后低血压。因为等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输等渗晶体液还可能增加心脏负荷和增加肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前（诱导前）快速输入胶体溶液（羟乙基淀粉或明胶）或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10-15ml/Kg，在20min内输完。最近的研究显示，在腰麻诱导后即时快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷（coload）。Nashi Kawa等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的69HES （70KDa/0.5）快速静脉输注预负荷(preload)或共同负荷(coload),脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组（不经扩容处理组），低血压发生率和麻黄碱使用量均显著低于对照组。新生儿的脐带血PH值、剩余碱、乳酸值和Apgar评分均在正常范围。但随后一些研究认为输液负荷仍不能满意地预防椎管内麻醉诱导后低血压的发生，并提出输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压的措施。 3. 血管收缩药椎管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩张所至，因此主张使用血管收缩药防治。麻黄碱、甲氧胺(methoxamine)、乙苯福林（etilefrine）、去甲麻黄碱(cafedrine)、甲苯丁胺（mephentermine）、恢压敏、多巴胺和多巴酚丁胺均能有效的预防和治疗椎管内麻醉后低血压。由于麻黄碱同时具有兴奋α和β受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物。麻醉前肌注或静脉滴注血管收缩药用于预防椎管内阻滞低血压多数取得肯定
椎管内麻醉后低血压的预防措施摘要：目的:探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法:研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。结论:麻醉过程中预注入一定量的液体,能降低低血压的发生率. 关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施 临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。 (一)基本措施 严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休克患者不宜选用椎管内阻滞。 1.选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少l/3。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低(25%VS35%)，麻黄素总用量显著减少(4mgVSll.75mg)。 2.控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm。或Tn以下，尽量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 3.调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血
压，应注意预防。 (二)输液负荷 早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10～30ml/kg，预先快速(10～20min)输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷(preload)。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前(诱导前)快速输入胶体溶液(羟乙基淀粉或明胶)或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10～15ml/Kg，在20min内输完。新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷(coload)。NashiKawa等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的6%HES(70KDa/0.5)快速静脉输注预负荷或共同负荷，脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组(不经扩容处理组)，低血压发生率和麻黄素使用量均显著低于对照组。新生儿的脐带血pH值、剩余碱、乳酸值和Apgar评分均在正常范围。但随后研究认为输液负荷仍不能有效预防椎管内麻醉诱导后低血压的发生，提出了输液负荷联合血管收缩药预防椎管内麻醉后低血压的措施。(三)血管收缩药 椎管内阻滞后低血压发生的机制主要是交感阻滞后外周血管扩张所致，因此主张使用血管收缩药防治。麻黄碱、甲氧胺、乙苯福林、去
椎管内麻醉后低血压的预防措施 （作者：_________ 单位：___________ 邮编：___________ ） 摘要：目的：探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法：研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。结论：麻醉过程中预注入一定量的液体，能降低低血压的发生率. 关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施 临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。 （一）基本措施 严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休 克患者不宜选用椎管内阻滞。 1. 选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬 膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少1/3。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低（25%VS35%）麻黄素总用量显著减少（4mgVSII.75mg）。 2. 控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率 与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm或Tn以下，尽
量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 3. 调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°?30。，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置 患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血 压，应注意预防。 （二）输液负荷 早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10?30ml/kg，预先快速（10?20min）输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷（preload）。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。等渗溶液输入后，75%勺液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前（诱导前）快速输入胶体溶液（羟乙基淀粉或明胶）或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10?15ml/Kg，在20min内输完。新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷（coload）。NashiKawa 等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予
椎管内麻醉 操作规范 将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经根或脊神经产生传导阻滞，达到相应区域的麻醉效应称之。 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外腔阻滞 骶管阻滞 一、禁忌证 绝对禁忌证： ①患者拒绝或不合作者 ②穿刺部位感染 ③未纠正的低血容量 ④凝血功能异常 ⑤脊柱外伤或解剖结构异常 ⑥中枢神经系统疾病 相对禁忌证： ①菌血症 ②神经系统疾病（多发性硬化症） ③应用小剂量肝素 二、术前访视 ⑴术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。 ⑵查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。 ⑶追问患者是否有脊椎病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。 ⑷追问异常出血史、用药史、过敏史。 ⑸向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。 ⑹术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。 三、穿刺体位： 穿刺体位有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位 侧卧位：取左侧或右侧卧位，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形。棘突间隙张开，便于操作。 坐位：臀部与手术台边沿相起，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。 四、穿刺部位： 穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙； 上肢：T3～4 下腹部： T12至L2
下肢： L3～4 会阴： L4～5 五、穿刺方法： 直入法：用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针，针尖稍向头侧作缓慢刺入。 旁入法：于棘突间隙中点旁开 1.5CM处做局部浸润。穿刺针与皮肤成75°角，进针方向对准棘突间孔刺入。 六、棘突间隙的体表解剖标志： 颈部明显突出的棘突为颈下棘突 两侧肩胛冈联线交于T3棘突 两侧肩胛下角联线交于T7棘突 两侧髂嵴最高点联线交于L4棘突或L3～4棘 突间隙 七、麻醉前准备 1、按照手术间麻醉准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸回路、全套气管插管用具以及抢救的应急药物，打开并检查穿刺包内穿刺用品是否齐全。 2、患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张。 3、进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，开始麻醉记录。 4、建立静脉通路后进行椎管内穿刺。 八、硬膜外阻滞 ㈠穿刺步骤： 1、麻醉医师和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。 2、根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。 3、穿戴无菌手套（注意无菌原则），抽取穿刺需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐。 4、选用适当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潜在的神经毒性作用。 5、抽取5ml 1％的利多卡因，于穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。 6、破皮针破皮。 7、用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤将硬膜外穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针。依次进入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖的阻力变化。 8、确定进入硬膜外腔后，测量硬膜外至皮肤的距离，导管进入硬膜外腔3～5厘米。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。 9、拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。 10、针拔出后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。
椎管内麻醉后低血压的预防措施 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 摘要：目的:探讨椎管内麻醉后低血压的预防措施.方法:研究在手术是患者的适应症，以及患者的年龄。结论:麻醉过程中预注入一定量的液体,能降低低血压的发生率. 关键词：椎管内麻醉低血压的预防措施 临床上，椎管内麻醉后低血压的预防措施非常重要。 (一)基本措施 严格掌握椎管内阻滞的适应证，术前严重低血容量、低血压、休克患者不宜选用椎管内阻滞。 1.选择适当的局麻药浓度和剂量老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较低浓度的局麻药，剂量比青壮年约少l/3。Seyedhejazi等报道，剖宫产术脊麻用0.5%布比卡因8mg+芬太尼10mg 时，比布比卡因12mg阻滞后低血压发生率降低(25%VS35%)，麻黄素总用量显著减少(4mgVSll.75mg)。 2.控制阻滞平面椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与阻滞平面有关。感觉阻滞平面达T4以上者低血压的发生率常明显增加。目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制Tm。或Tn以下，尽
量不超过T6。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在T4以下。 3.调整患者适当体位一对剖宫产手术，腰麻或硬膜外阻滞后产妇平仰卧位时，下腔静脉受压是产生低血压的重要原因，采取右侧抬高15°～30°，使子宫左移是预防阻滞后低血压的重要措施，脊麻后置患者头高足低或侧卧位，而俯卧位极可能影响血流动力学和导致低血压，应注意预防。 (二)输液负荷 早期研究采用在脊麻或硬膜外阻滞前以10～30ml/kg，预先快速(10～20min)输注等渗晶体溶液以降低麻醉后低血压的发生率，此方法称为输液预负荷(preload)。但随后的临床实践和研究表明单纯输入等渗晶体溶液的扩容作用非常有限，不能有效的预防脊麻后低血压。等渗溶液输入后，75%的液体迅速进入组织间隙，不能有效维持血容量。大量输注等渗晶体液还可能增加心脏负荷和肺水肿。20世纪90年代以后的研究认为，在椎管内麻醉前(诱导前)快速输入胶体溶液(羟乙基淀粉或明胶)或晶体加胶体溶液能更有效的降低麻醉诱导后低血压的发生率和血压下降程度。胶体溶液用量一般为10～15ml/Kg，在20min内输完。新近研究显示，在腰麻诱导后即刻快速输液与麻醉前预负荷同样有效，称为共同负荷(coload)。NashiKawa 等观察了45例健康产妇在脊麻下行剖宫产术，在脊麻前和脊麻后即刻给予15ml/kg的6%HES(70KDa/0.5)快速静脉输注预负荷或共同负荷，脊麻后平均最低SBP均显著高于对照组(不经扩容处理组)，低血
围术期低血压的危害及处理山东大学齐鲁医院于金贵
主要内容 ●围术期低血压的危害 ●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？ ●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？ ●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用
现代麻醉学发展的轨迹与启发 ●现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后”四个阶段，历程达170年之久。 “镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。 “安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。 上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容。 近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。
外科病人术后死亡率 ●美国国家数据库 ●术后30天死亡率：1996年：1.68% 2006年：1.32% ●外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题, 美国2006年由外科手术导致死亡的人数为190,000 ●10年估计：麻醉相关死亡率：0.03% Senel ME et al. Surgery 2012;151:171-82
麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素 FJin.el al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87(4):608-624 老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退, 更易于在围术期遭受麻醉与外科应激刺激对脏器功能的损伤,导致围术期并发症与死亡率的显著上升。 0 1 3 5 7 术后30天内的死亡率(%) 1.2 2.2 2.9 6.2 整体人群 60~69岁 70~79岁 ＞80岁
太和友好医院 麻醉和/或镇静麻醉知情同意书 患者性别年龄民族身份证号码 科室床位住院日期住院号手术日期 术前诊断与合并疾病： 手术名称： 根据病情和手术需要，您需进行镇静麻醉、□全麻气管插管、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局麻+基础、□低温麻醉、□控制性降压。 麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。 现告知如下，包括但不限于： □1.根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。 □2.全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息死亡。 □3.在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻醉，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽然积极抢救，仍发生不良后果。 □4.全身麻醉引起喉或支气管痉挛。 □5.肌肉松弛药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果。 □6.某些麻醉药可引起恶性高热、神经异常。 □7.不同麻醉可能引起的并发症： (1).按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后，发生腰背痛、头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。 (2).臂丛神经阻滞中麻醉药中毒抽搐。 (3).硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫：一过性或永久性下肢神经损伤：腰麻后引起头晕、头痛。 (4).全麻气管插管过程中，虽然常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心率失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复。 (5).椎管阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺或注射部位感染。 (6)因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉检测时，发生血气胸或血管损伤。 (7)神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等。 (8).麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰歇。 (9)麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。 □8.麻醉手术中输血、输液可能发生致热原反应、过敏反应、血源性传染病等。 □9.患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。 □10.急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术或者。 □11.我已详细阅读以上内容，对麻醉师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项麻醉。 我明白在手术中，在不可预见的情况下，可能需要变更麻醉方案或附加其他操作，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
临床椎管内麻醉术后患者早期拔除尿管的研究进展 随着科技水平的不断进步发展，医疗水平也随着不断提升，患者可以被治疗的疾病越来越多。患者较为重大的疾病已不满足内科保守治疗，现在多通过西医外科手术进行治疗。而目前， 临床上进行手术治疗多根据患者病情以及手术部位选择不同的麻醉方式，包括椎管内麻醉、 全麻、静脉麻醉以及外周神经阻滞麻醉这几种常见麻醉方式，而椎管内麻醉作为常见的局部 麻醉在临床上应用极为广泛[1]。手术过程中由于患者神功功能被阻滞，肌肉松弛，为患者术 中安全性以及术后恢复考虑，多对其采用留置尿管进行尿量的监测的同时预防患者出现尿潴 留情况[2]。但是，患者术后尿管的长期留置易导致患者尿路发生感染，影响患者的排尿功能。本文现就临床椎管内麻醉术后患者早期拔除尿管的研究进展一一进行阐述。 一、椎管内麻醉 椎管内麻醉为临床上常见麻醉方式，其麻醉手段是将局麻或阿片类药物通过患者椎管注入， 通过可逆性地阻断或减弱脊神经的兴奋性的传导，从而达到患者麻醉的目的。而椎管内麻醉 又分为蛛网膜下腔阻滞（即腰麻）或硬脊膜外腔阻滞（即硬膜外麻醉）。据相关研究显示表明，椎管内麻醉的方式可以有效延迟患者机体在术中所产生的应激反应的发生，减少术中的 出血量。除此之外，椎管内麻醉的方式还可降低术后血栓以及各种并发症的发生概率[3]。而 且椎管内麻醉大大拓宽了麻醉医生的技术范围，即可与全麻联合使用，也可用于术后镇痛以 及及慢性疼痛的治疗。因此，目前在临床上椎管内麻醉是最常见的麻醉手段，应用广泛。 二、留置尿管的优势与不足 椎管内麻醉通过阻滞脊神经兴奋性传导，按不同神经纤维来说，阻滞时间不同，通称神经阻 滞顺序遵从交感神经至冷觉、温觉、温度识别觉、钝痛觉、锐痛觉、触觉、运动神经以及最 后本体感觉消失。患者麻醉后通常由开始麻木感发展至下肢感觉消失。椎管内麻醉后，泌尿 系统的交感神经被阻滞，患者尿道括约肌收缩，但逼尿肌松弛，患者易产生尿潴留。故临床 上进行椎管内麻醉前多给予患者留置导尿，不仅可以监测患者尿量的变化，还可以减少腹腔 内压力，有效防止尿潴留的发生。但据相关调查研究显示，应用留置导尿的同时患者尿路感 染的发生率不断增加，尤其是术后长期卧床患者更甚。而且不规范的清洁操作或翻身等均可 造成尿路机械损伤，增加尿路感染的发生几率。杨文等人研究发现置管一周以上以及尿袋更 换频繁均可造成尿菌检出率增加，感染率因此得以不断增加。具体数据研究显示，尿路感染 约占所有院内感染的40%，而其中80%的尿路感染是由于留置导尿管引起[4]。 三、早期拔除尿管的重要性 就尿管留置的优劣来说，一定程度上有效减少了尿潴留的发生，但长期留置的临床结果多表 明患者尿路感染增加，而且除此之外，由于患者排尿均通过留置尿管，长期排尿习惯的改变 易引起尿道相关病理性改变包括尿道狭窄、尿路结石以及膀胱异物等并发症的发生，造成患 者术后恢复期的痛苦以及焦虑。而且尿管的留置需要定期进行更换，操作的不细心以及翻身 动作均可造成尿管的牵拉，导致患者尿路的损伤。因此，早期拔除尿管不仅有效的解决了尿 潴留的问题，同时还减少了尿路感染以及一系列并发症的发生，减少患者术后恢复期的痛苦，缩短其住院治疗的时间。 四、尿管留置拔除时限研究 吴春媚等人研究发现，椎管内麻醉术后部分患者不能自行排尿，术后尿潴留的发生率约为44%左右，而尿潴留的发生又与患者年龄、手术方式类型、液体输入量以及尿道功能障碍史等因 素密切相关[5]。李冰等人研究发现，患者术后当日输液余量约为500毫升时，即为拔除尿管 的最佳时机，极大程度上避免了尿路感染的发生，同时也有利于患者尿道功能的恢复[6]。
椎管内麻醉的并发症及处理 椎管内麻醉的并发症及处理低血压和心动过缓的发生机制交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少 T4 以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自 T1～T4 水平)，削弱心脏代偿功能，进一步加重血流动力学的变化其他因素，如局麻药吸收入血引起心肌负性肌力作用；低血压和心动过缓的危险因素广泛的阻滞平面原有低血容量原有心血管代偿功能不足、心动过缓高体重指数、老年术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至心跳骤停；椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。 广泛的阻滞平面应用受体阻滞剂 ? 原有心动过缓或传导阻滞引起心跳骤停的危险因素脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞进行性心动过缓老年人髋关节手术(?....) 预防避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜 30体位椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液体。 治疗一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱；对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量肾上腺素（5～10g）；一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。 1 / 171 / 17
硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相关。 静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。 椎管内阻滞，特别是复合静脉给予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将导致心跳骤停，预后极差。 危险因素（1）呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能失代偿；（2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药和镇静药，可引起严重呼吸抑制。 预防（1）选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高；（2）凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。 治疗（1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚未受累，可给予吸氧；（3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气；（三）全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起。 由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。
姓名成绩 一、选择题 1.直入法行T11-12硬膜外穿刺时，穿剌径路为（A） A.皮肤一皮下组织一棘上韧带一棘向韧带一黄韧带 B.皮肤一皮下组织一棘上韧帮一黄韧带一棘间韧带 C.皮肤一皮下组织一棘向韧带一棘上韧带一黄韧带 D.皮肤一皮下组织一黄韧带-棘间韧带-棘上韧带 E.皮肤一皮下组织一棘上韧帮一棘问韧帮一黄韧带一硬脊膜 2. 蛛网膜下隙阻滞后可能会出现尿潴留，是由于神经节段被阻滞造成的（D） A. L3-4 B. L5~S1 C. S1-2 D. S2-4 E. S4-5 3.椎管内麻醉镇痛范围到达平脐水平，麻醉范围到了哪一神经节段（D） A. T4 B. T6 C. T8 D. T10 E. T12 4.椎管内麻醉镇痛范围到达肋弓下缘，那么麻醉平面应在那一节段（C） A. T4 B. T6 C. T8 D. T10 E. T12 5、蛛网膜下隙阻滞引起的血压下降应如何处置（BDE） A.西地兰0.2~0.4mg静脉注射 B.麻黄碱5~ 10mg静脉注射 C.肾上腺素0.5~1.0mg静脉注射 D.补充血容盘，输注胶休液 E.加快输液
1、格掌握椎管内阻滞的适应证：术前严重（低血容量）、（低血压）、（休克）患者不宜选用椎管内阻滞。 2、管内麻醉后低血压的预防基本措施有：选择适当的局麻药浓度和剂量，控制（阻滞平面），调整患者适当体位 3、老年和体弱患者无论腰麻或硬膜外阻滞，原则上宜采用较（低浓度）的局麻药，剂量比青壮年少约（1/3）。 4、椎管内麻醉后血流动力学影响及低血压发生率与（阻滞平面）有关，感觉阻滞平面达（T4以上）者低血压的发生率常明显增加、 5、目前多数学者主张腰麻感觉阻滞平面控制（T10）或（T8以下），尽量不超过（T6）。临床应用于下腹部及下肢手术，硬膜外阻滞控制在（T4）以下。 6、（麻黄碱）同时具有兴奋α和β受体的作用，被推荐为治疗椎管内麻醉低血压的首选药物 7、椎管内麻醉后低血压与多种因素有关，包括病人的（年龄）、（血容量）、（诱导后体位）、（心功能）和（阻滞平面）等 8、如果麻醉药的既制方法和剂量已经确定，则影响蛛网膜下隙阻滑麻醉平面的因素为(穿刺部位)(病人体位)（注药速度）和针口斜面方向。 9、硬膜外阻滑术中追加维持量一般为首次量的(1/3-1/2) 10、硬脊膜外隙内允满(血管)(脂肪)（淋巴）及疏松结缔组织。
1、何谓半身麻醉？ 脊髓神经因分布的位置不同而管理身体不同部位的感觉和 运动，利用这个原理，我们从背后打入麻醉药来暂时阻断某些脊髓神经的作用，以达到可对该脊髓神经所管理的区域手术而病人不会感到疼痛的目的。这种麻醉方式，病人不会失去意识，只有下半身不能动，所以称为半身麻醉。 2、半身麻醉有哪些 ? 蛛网膜下腔骶管麻醉：利用很细的针将麻药打入脊髓神经所在的蜘蛛膜下腔，达到阻断脊髓神经的作用。硬脊膜外腔阻滞麻醉：是用细针 (但较脊椎麻醉的针粗)将麻醉药注入硬脊膜外腔，直接作用于脊髓神经根。其起始时间较脊椎麻醉慢，对感觉及运动神经的阻断程度也较脊椎麻醉小，以分节的方式进行选择性的阻断，可因麻醉时间和需求不同而多次给药。 3、半身麻醉是否会伤及脊柱? 半身麻醉因为是经过脊椎间的间隙给药而达到暂时阻断神 经作用，所以是不会伤到脊柱的。 4、哪些病人不宜做半身麻醉 病人拒绝、皮肤穿刺部位的局部感染、全身性败血症、凝血功能异常、严重脊柱畸形等 5、半身麻醉可能有什么后遗症? 半身麻醉可能产生的后遗症包括有尿潴留、神经损害、感染等，但都很少见；最常见的是硬脊膜穿刺后头痛（麻醉后平卧24小
时可预防）。 6、接受半身麻醉之后是否容容易腰酸背痛？ 半身麻醉後的背痛发生率与全身麻醉相同，而且绝大部分可自愈。脊椎麻醉的药效通常在麻醉后两个小时开始减退，八个小时后才能完全回复所有知觉。若能在麻醉後的六個小时保持平躺，且能起床後多喝水，慢慢下床活动，较不会有腰酸背痛的状况产生。 7、为什么麻醉了还有感觉？ 麻醉后，很多病友都会问麻醉医生这一问题。其实除了全身麻醉，多数麻醉方法本身并不会影响意识，患者保持清醒，神经阻滞区域（已被麻醉部位）也并非没有了所有的感觉，触觉、压力及本体感觉等仍然存在，只是温度觉、痛觉等已消失。由于进入手术室后大多数患者都会有不同程度的紧张，麻醉医生一般会给予适当药物使患者镇静入睡，因此大家根本不需要担心。 8、利用脊椎打麻醉是否会引起日后腰痛的后遗症？ 半身麻醉针刺入的是脊椎间隙，即两节腰椎骨之间，主要是一些软组织，如肌肉、韧带、脂肪等，因为针头非常细小（23－26Ｇ），可能会有类似肌肉注射的局部轻微肿痛，１－２天可恢复，不会造成腰痛的后遗症。
椎管内麻醉 术前准备：病人进入手术室，麻醉医师常规查看手术通知单，向家属讲明麻醉意外并签署麻醉手术同意书。常规准备吸引器、麻醉机、呼吸机、全套气管插管用具以及抢救的应急药物等。患者入室后与患者亲切交谈，了解医嘱执行情况、睡眠质量，消除其顾虑和紧张，询问术前准备是否充分，术前用药、备皮情况等。对于血压较高、电解质紊乱等病人应等身体状况改善后择日手术。进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度等，建立静脉通路后进行椎管内穿刺。打开并检查麻醉包内用品是否齐全完好。 体位：嘱病人取左侧或右侧卧位，两手抱膝（背部尽量弓起），大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于操作。 穿刺部位：通常选择穿刺点L3-4脊间隙，其次选择L4-5，两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。硬膜外麻醉穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘间间隙，一般选取侧卧位。 穿刺方法：1、直入法：在选定棘突间隙近下棘突的上缘处做皮丘，然后再做深层浸润，局麻必须完善，否则痛疼可引起反射性背肌紧张，增加穿刺难度。因为连续硬膜外穿刺针较粗且钝，穿刺皮肤和棘上韧带常常有些困难可先用锐针刺破皮肤和韧带然后再将硬膜外穿刺针沿针眼刺入，针的刺入位置必须在脊柱的正中矢状线上。 2、侧入法：侧入法是在棘突间隙中点旁开1.5cm处进针，避开棘上
韧带和棘间韧带，经黄韧带进入硬膜外间隙。 穿刺步骤：1、麻醉医师和手术室护士共同协助患者摆好穿刺体位。2、根据手术部位确定穿刺点，摸好间隙于穿刺点用指甲轻轻压个痕迹。3、穿戴无菌手套（注意无菌原则），抽取穿刺需要的药品和生理盐水等，将穿刺用品摆放整齐。4、选用适当的消毒液进行大面积皮肤消毒，谨防消毒液沾染穿刺用具，以避免消毒液潜在的神经毒性作用。5、抽取5ml2％的利多卡因，于穿刺点作皮内、皮下和棘间韧带逐层浸润。6、破皮针破皮。7、用左手拇、示两指固定穿刺点皮肤，将硬膜外穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直、针尖稍向头侧缓慢刺入。依次进入棘上韧带、棘间韧带、黄韧带。穿刺时仔细体会针尖的阻力变化，注意“落空”感变化。8、确定进入硬膜外腔后，测量硬膜外至皮肤的距离，导管进入硬膜外腔3～5厘米。然后边拔针边固定导管，直至将针退出皮肤。9、拔针过程中不要随意改变针尖的斜口方向，以防斜口割断导管。10、针拔出后，调整导管的长度，接上连接器和注射器回抽无血或脑脊液，注入少许生理盐水无阻力后固定导管。 椎管内穿刺路径：皮肤→皮下→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔→蛛网膜下腔。 穿刺成功的指征：⑴“落空感”和阻力检测（阻力消失法）； ⑵负压现象；⑶其他辅助试验：1、气泡外溢2、抽吸试验3、正压气囊试验4、毛细血管波动5、插管试验6、试验用药。 注入试验量：穿刺成功后经穿刺针（单次硬膜外阻滞）或导管
常见麻醉方式术后病房交接要点 椎管内麻醉 1、体位要求：腰麻(又称脊麻、蛛网膜下腔麻醉或SA)、腰-硬联合麻醉（即CSEA）病人术后要求平卧6－8小时，以减轻脊髓腔压力，减少脑脊液外漏，可基本避免腰麻后头痛的发生。单纯性硬膜外麻醉(即CEA)可不要求去枕平卧。 2、术后饮食：病人术后如感口渴可用棉签滋润蘸水滋润一下口唇，非腹部手术6小时后可 进食少量流质饮食，逐渐加量，逐步过渡到正常饮食，之后如病房医生有特殊要求的按照病房医生要求执行。 3、观察要点：神志、面唇肤色、呼吸情况及下肢肌力恢复情况，注意呕吐误吸。装有镇痛泵的病友，翻身、起床、走动时注意保护好连接镇痛泵的管道，避免管道脱出。 全麻术后注意事项 1、体位要求：去枕平卧及头偏向一侧2-3小时，待病人呼吸通畅、肌力恢复良好，无明显咳嗽、无声音嘶哑、无恶心呕吐，无心慌、胸闷不适及生命体征平稳的情况下，采取早期半卧位或头颈部垫枕自由卧位，可减轻患者术后不适，预防颈肩痛和腰肌酸痛，缓解紧张情绪，增加患者舒适度，促进患者康复。 2、术后饮食：全麻病人术后如感口渴可用棉签滋润蘸水滋润一下口唇，非腹部手术6小时后可进食少量流质饮食，逐渐加量，逐步过渡到正常饮食，之后如病房医生有特殊要求的按照病房医生要求执行。 3、观察要点：神志、面唇肤色、呼吸情况及肌力恢复情况，注意呕吐误吸，注意吸氧，注意麻醉药残留导致的呼吸抑制，舌根后坠导致或痰液导致呼吸道梗阻，注意疼痛烦躁导致坠床或针脱出等。装有镇痛泵的病友，翻身、起床、走动时注意保护好连接镇痛泵的管道，避免管道脱出。 小儿麻醉（全麻）手术后注意事项 1、术后体位：术后宝宝尽量平卧，不要垫枕头。头稍后仰，这样可以保持呼吸道最通畅。 2、术后呼吸：注意宝宝的唇色，如果红润，请不要担心，宝宝呼吸很好。如果突然出现唇色青紫，请立刻呼叫医护人员。有可能是痰或其他堵塞了呼吸道，小儿生命体征变化很快，请注意观察。
【患者基本情况】 性别：男 年龄：72 婚姻：已婚 民族：汉 【主诉】 右腿疼痛2月，加重3周 【入监护室录】 男性，72岁，因“右腿疼痛2月，加重3周”入院，于9-18在全身麻醉下行后路腰2、3肿瘤病灶切除，椎管减压，内固定术，术中平稳，输少浆血8u，血浆400ml，术后为进一步治疗转入外监。 患者既往高血压史２月，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片，控制效果不佳，波动在170/70mmHg。 【现病史】 患者2012年1月因输尿管癌在外院行保肾输尿管癌切除术治疗，术后行顺铂化疗及丝裂霉素膀胱灌注治疗4次，后因化疗后患者血小板降低取消后期化疗方案。2012-06-14 在外院行PET/CT检查，显示肿瘤第三腰椎转移，当月行骨水泥灌注治疗。术后患者症状好转，1周后再次出现右腿疼痛，伴腰部、左腿疼痛。2012-09-06收入我院行进一步治疗，MRI显示腰2、3椎体转移性肿瘤，骶管囊肿。2012-09-18 手术后情况不佳，转入外科监护室观察。 入外监后，患者情况不佳，给予盐酸布桂嗪（强痛定）止痛泵泵入。 2012-09-19反复出现下颌震颤，言语不能，双上肢远端不自主抖动，意识清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双手握力可，病理征未引出。肝肾功能，血氨，电解质，血糖，血常规，头颅CT检查结果无特殊。给予停药，病人震颤逐渐消失。 2012-09-20 患者背部引流管一直有黄色清亮液体流出，考虑脑脊液瘘可能。给予背部引流，加强观察处理。 之后，患者长期使用佩尔控制血压。背部引流液生化检测非脑脊液亦非尿液。后期患者呼吸逐渐困难，双肺呼吸音加粗，但未有湿罗音出现。 2012-10-12 患者突发呼吸急促，神智模糊，较烦躁。主任查房嘱气管插管操作。气管插管前心率115bpm，氧饱和度100%，血压114/60mmHg。住院医生予以静推异丙酚3ml，罗库溴铵50mg，诱导完全后，7.5号气管导管在可视喉镜下插管，插管顺利，深度23cm，听诊双侧呼吸音对称，接呼吸机辅助通气。心电监护示：心率120bpm，氧饱和度100%，呼吸12bpm。插管后发现患者血压最低55/42mmHg，予以麻黄碱多次静脉推注急救升压，快速琥珀酰明胶静滴，最终急救成功，患者血压恢复，体征平稳。
手术室内严重低血压 1．原因分析 （1）病人因素：①低血容量；②静脉梗阻致回流不畅；③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应；⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身脓毒败血症等。 （2）技术上原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等。 2．紧急处理措施包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药。进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断。 3．危险因素 （1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）； （2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）； （3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）； （4）术前存在心脏疾病或心律失常； （5）多发伤； （6）脓毒败血症； （7）良性肿瘤综合征（缓激肽）； 4．鉴别诊断 （1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。 （2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（IPPV）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。表现为颈静脉充盈。须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压。 （3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。 （4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（CVP）、脉搏强弱随呼吸变化。 （5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。
( 椎管内麻醉评分标准 考生姓名：学号：成绩： 考核时间：年月日监考者签名：
椎管内麻醉提问 1．蛛网膜下隙阻滞的特点有哪些 2．椎管内麻醉的优点是什么 ! 3．蛛网膜下隙阻滞的适应证有哪些 4．为什么蛛网膜下隙阻滞会造成血压下降和心率缓慢 5．蛛网膜下隙阻滞造成恶心呕吐的诱因有哪些 6．硬膜外置管的注意事项有哪些 7．简述全脊麻的处理原则。 8．如何鉴别脊髓早期损伤与脊神经根损伤 9．硬膜外血肿的临床表现如何 10．全脊麻的临床表现如何 】 参考答案 1．蛛网膜下隙阻滞的特点为所需麻醉药的剂量和容量较小，但能使感觉和运动阻滞完善，麻醉效果确切。 2．椎管内麻醉能明显阻断外科手术刺激产生的机体应激反应．减少术中出血量．降低术后血栓形成的发生；应用这些技术能缩短病人的住院时间，从而更加有效地利用卫生保健经费。 3．蛛网膜下隙阻滞的适应有：①下腹及盆腔手术；②肛门及会阴部手术； ③下肢手术。 4．血压下降主要因交感神经节前纤维被阻滞，使小动脉扩张．周围血管阻力下降．血液淤积于周围血管．回心血量减少．心排出量下降等造成的。心率缓慢是因部分交感神经被阻滞，迷走神经相对亢进所致。 5．蛛网膜下隙阻滞造成恶心．呕吐的诱因包括：①血压骤降使脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；③手术牵拉内脏。 6．置管注意事项有：①导管已越过穿刺针斜口而遇阻力需将导管退出重
插时，必须将导管与穿刺针一并拔出，切忌只拔导管，否则会有针尖斜 口割断导管的危险；②插管过程中如病人出现肢体异感或弹跳，提示导 管已偏于侧腔而刺激脊神经根。为避免脊神经根损害，应将穿刺针与导 管一并拔出，重新穿刺置管；③导管内流出全血，提示导管已刺破硬膜 外间隙静脉丛，可用含少量肾上腺素的生理盐水冲洗，如仍流血时，应 考虑另换间隙作穿刺置管；④为阻止硬膜外间隙内的药液回流入注射 器，可用胶布把注射器芯固定。 7．全脊麻的处理原则：①维持病人呼吸和循环功能。如病人神志消失，应行气管插管和机械通气，加速输液，必要时给予血管收缩药升高血压，若能维持循环功能稳定，30分钟后病人即可清醒；②如出现心搏骤停，应立即行心肺复苏。观察有无脑脊液流出和严格采用试验剂量注药是预防全脊麻的重要措施。 8．脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别：①脊神经根损伤当时有“触电”或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍；②脊神经根损伤以感觉障碍为主，有典型“根痛”，很少运动障碍；③脊神经根损伤后感觉缺失仅限于1～2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致，而脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，如颈部．上胸部．和下胸部分别低1．2和3个节段。 9．硬膜外血肿的临床表现为：开始时背痛，短时间后出现肌无及及括约肌障碍，发展至完全截瘫。 10．全脊麻的临床表现为全部脊神经支配的区域均无痛觉．低血压．意识丧失及呼吸停止。