糖尿病足溃疡按Wagner分级法分为6级，以溃疡深度为主要参照。0级：皮肤完整，有潜在足溃疡可能；1级：皮肤表面有较浅破溃，无感染；2级：有深及跟腱、骨或关节的溃疡，无感染；3级：深度溃疡，伴有骨髓炎或脓肿；4级；部分足部坏疽（趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。本文病例按Wagner分级法进行分级后的各级人数详见下表。
糖尿病的诊断与分类 1、世界卫生组织推荐的糖尿病诊断标准为： 血糖升高是诊断糖尿病的主要根据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应做葡萄糖耐量试验（OGTT）。OGTT的葡萄糖负荷量成人为75g，儿童1.75g／kg，总量不超过75g.服糖前及服糖后30、60、120、180分钟测定血糖。尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖不作为糖尿病诊断指标。 1.有糖尿病的症状，任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L （200mg/dl ）。 2.空腹静脉血浆葡萄糖浓度≥7.0 mmol/L （126mg/dl ）。 3.糖耐量试验（OGTT ）口服75g 葡萄糖后2 小时静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L 。 以上三项标准中，只要有一项达到标准，并在随后的一天再选择上述三项中的任一项重复检查也符合标准者，即可确诊为糖尿病。 2、2010年ADA糖尿病诊断标准 （1）糖化血红蛋白A1c≥6.5%*。 （2）空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入。 （3）口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l。 （4）在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l。 *在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1~3。
3、《中国2型糖尿病防治指南》2007版推荐诊断标准（即将废除） 糖尿病、糖耐量受损、空腹血糖受损诊断标准（单位：mmol/l） 4、您知道糖尿病分哪几类吗？ 目前通用的是世界卫生组织推荐的分类方法，临床类型分为糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型（BM）、葡萄糖耐量减低（IGT）妊娠糖尿病（GDM）糖尿病风险者4种。 （1）Ⅰ型胰岛素依赖型糖尿病，发病年龄多在35岁以下，但成年和老年也可得，起病急，病情重，多饮、多尿、多食症状明显，多数容易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗，对胰岛素很敏感。 （2）Ⅱ型非胰岛素依赖型糖尿病多为40岁以上，儿童也有此型的，发病缓慢，病情较轻，不依赖外来胰岛素为生，在感染和应激时，可
糖尿病足基层筛查与防治专家共识 随着社会老龄化进程加剧及人们生活方式的改变，糖尿病正成为一个全球范围内的慢性流行性疾病。国际糖尿病联盟公布的最新数据显示，全球成人糖尿病人口由2000年的1.51亿增至4.25亿，预计到2045年达到6.29亿；其中中国糖尿病人群高达1.14亿，居全球首位。作为糖尿病最严重并发症之一的糖尿病足(DF)的患病人数也随之逐年上升。研究[1]显示，糖尿病患者在其一生中发生足溃疡的风险高达25%，其中14%～24%足溃疡患者需截肢，全球每20秒就有1例糖尿病患者失去下肢，而其截肢后5年的死亡率达到50%。成功地预防、治疗DF需患者及不同角色的医护人员紧密合作和各层级医院分级诊疗，依据有效的管理规范，特别是开展针对适合我国国情的DF基层防治工作，是减少医疗费用、降低致死致残的重要因素。 一、我国DF的流行病学现状及卫生经济负担 近年来，随着糖尿病发病率急骤增高，DF发生率逐年上升。一项为期12个月的队列研究[2]显示，我国DF溃疡发生率为8.1%，而该类患者出现新溃疡的比例达31.6%；2010年，我国一项多中心调查[3]显示，城市三甲医院中DF所致截肢占全部截肢的27.3%，占非创伤性截肢的56.5%，截肢患者平均住院费用达到3.4万元，平均住院天数30d。2012年，DF溃疡调查[4]则发现，与2004年比较，我国DF患者高血压、冠心病、DKD等合并症及慢性并发症患病率增高，足溃疡患者总截肢(趾)率上升(17.2% vs 10.2%)，日均住院费用升高(955 vs 589元)，但大截肢率降低(2.3% vs 5.9%)，愈合率增加(52.3% vs 18.2%)。二、基层医疗机构DF管理现状与DF的全程管理 国内外研究[5]显示，早期筛查预防、专业化的管理和健全有效的“双向转诊”机制等，是降低DF溃疡发生率及截肢率的重要举措。DF全程管理包括糖尿病教育、危险因素筛查、糖尿病及足病的诊疗、截肢后的康复以及预防复发，更广义的全程管理也包括双向转诊和分级诊疗。目前，我国80%以上的糖尿病患者就诊于区县级及以下基层医疗机构，因此，基层医疗卫生机构在DF早期防治中居于不可或缺的地位。然而，基层医疗机构目前缺乏完整和规范的DF筛查、诊治和管理的流程及相关设备，且基层医师及部分二级医院非专科人员，对DF的认识存在严重不足，诊疗技术和理念均比较落后，各自为政、缺少合作，双向转诊和分级诊疗缺乏有效的规范，致使DF患者病情延误，溃疡难以愈合，截肢风险甚至死亡率增加。 三、基层医疗卫生机构DF的筛查、诊断、随访教育及分级诊疗建议 1.基本筛查及设备配置
安徽省糖尿病分级诊疗指南 （2015年版） 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 （一）、患病率 2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，糖尿病患者中仅有40％获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。 （二）、发病率我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者680万。
（三）、糖尿病患者的就诊情况按照就诊率60%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。 二、糖尿病定义及分型 （一）、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。 （二）、糖尿病的分型我国目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。糖尿病共分4大类，见表1。 表1 糖尿病因学分类(WHO，1999年) 1.1型糖尿病 2.2型糖尿病 3.特殊类型糖尿病 4.妊娠糖尿病
糖尿病足部溃疡分类 足部溃疡的表现，标志着糖尿病足进入1级，病变常继发感染，感染可促进可溃疡的发生和发展，可迅速蔓延扩大到组织间隙及腱鞘，形成蜂窝织炎，脓肿，逐渐发展出现骨髓炎，甚至菌血症；以血管病变为主的，则由于循环障碍，出现末端供血障碍，导致局部缺血性坏死。在1~5级不同阶段中，病变程度不同，临床表现不同。 糖尿病足溃疡分类 糖尿病足溃疡根据病因或临床表现而采取两种分类方法。根据病因可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和神经缺血性溃疡。根据临床表现分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三种。 1.根据病因分类 2.神经性坏疽：足部温暖，动脉搏动良好，皮肤、胼胝干硬，易于出现皲裂， 足部或足趾变形，溃疡可能发生在足趾尖、跖骨头表面部位，或在足底，有胼胝部位多见，疼痛感不明显，可以合并夏科关节。 3.神经-缺血性溃疡：足部发凉，脉搏减弱或消失，水肿，一般溃疡出现在 足侧边缘，溃疡的第一个征兆是出现红色水疱，逐渐演变成基部有稀疏灰色肉芽组织或浅黄色坏死组织的浅表溃疡，溃疡周围常伴有红色斑晕。皮肤或紫暗或青紫，国内糖尿病足溃疡主要是神经-缺血性溃疡，这些患者 同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动消失。 4.缺血性溃疡：单纯缺血性溃疡较为少见，一般多与神经性同时存在。可以 出现肢端变黑。 5.根据临床表现分类 6.干性坏疽：干性坏疽者较少，多因动脉血流逐渐或骤然受阻，而静脉血流 仍然通畅，造成局部组织血流减少，导致局部发生不同程度的缺血性坏疽，可见患处干枯变黑，坏死，分泌物少，与健康组织界限清楚。 7.湿性坏疽：湿性坏疽临床较为多见。多因肢端循环及微循环障碍，动静脉 血流同时受阻，皮肤损伤，感染化脓。局部红、肿、热、痛，潮湿流脓，分泌物多，分泌物可有异味。感染波及到皮下肌肉组织，形成蜂窝织炎，蜂窝组织液融合形成大脓腔，沿肌间隙蔓延扩大形成窦道，深部感染蔓延扩大，骨与关节破坏，形成假关节。
糖尿病足的Wagner分级法 分级临床表现 0级有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡 1级表面溃疡，临床上无感染 2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级全足坏疽 糖尿病视网膜病变分期： 糖尿病视网膜病变分为两型六期，即单纯型和增殖型两大类，又根据眼底病变性质和程度分为6期。 1期即微血管瘤和出血点。 2期硬性渗出及出血斑。 3期软性渗出及出血斑。 4期视网膜新生血管形成和或玻璃体出血。 5期新生血管形成并可见纤维增殖。 6期在上述基础上视网膜剥离。 糖尿病肾病分期：糖尿病肾损害的发生、发展可分五期： ①Ⅰ期：为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球 内压增加，肾小球滤过率(GFR)明显升高； ②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)多数正常，可间歇性增高（如 运动后、应激状态），GFR轻度增高； ③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20～200μg/min(正常<10μg/min)， GFR仍高于正常或正常； ④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h， 相当于尿蛋白总量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退； ⑤Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌肝升高，血压升岛。肾脏血流动力学 异常是本病早期的重要特点，表现为高灌注（肾血浆流量过高）状态，可促进病情进展。
甲状腺肿大可分三度： Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者； Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者； Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘者。 糖尿病的诊断标准: 正常：空腹血糖的范围为3.15～6.19mmol/L, 餐后血糖2小时血糖<7.8mmol/L, 糖尿病：当空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L; 空腹血糖损害：空腹血糖在6.1mmol/L～7.0mmol/L。 糖耐量减低：空腹血糖正常，餐后血糖在7.8mmol/L～11.1mmol/L。 低血糖：当血糖降至2.8～3.3毫摩尔／升(50～60毫克／分升)时,多数病人都会出现症状,但也有例外,如胰岛素瘤的病人由于长期处于低血糖状态,即使血糖降至 1.7～2.8毫摩尔／升(30～50毫克／分升)也可没有症状,甚至血糖低至1.1毫摩尔／升(20毫克／分升),如果持续时间短暂也可能没有症状.
糖尿病的诊断和分类 美国糖尿病协会 糖尿病的定义和描述—糖尿病是一系列的代谢性病，特点是高血糖，原因是胰岛素分泌缺陷，胰岛素功能缺陷，或者二者兼有。糖尿病的慢性高血糖和相关的不同的器官的损伤，功能障碍，和衰竭，尤其是眼睛，肾脏，神经，心脏和血管。 糖尿病的发展包括几个发病过程。这些归类于胰腺β细胞的自身免疫障碍，随之而来的胰岛素不足的异常，导致胰岛素功能抵抗。糖，脂和蛋白质的代谢异常的基础是胰岛素对靶组织的功能不足。胰岛素功能不足源于分泌不足和/或在激素功能合成通路的一点或多点的组织对胰岛素反应减弱。胰岛素分泌不足和胰岛素功能不足常常同时存在于同一个病人，通常不清楚是哪一个异常，或假如是任一个异常，是高血糖的主要原因。 高血糖的典型症状包括多尿，多饮，体重减轻，有时伴多食，和视力模糊。生长损伤和对某种感染敏感可能也伴有慢性高血糖。无法控制的糖尿病的急性的，威胁生命的后果是高血糖酮症或非酮症的高渗综合征。 糖尿病的长期并发症包括潜在的失去视力的视网膜病；导致肾衰竭的肾病；有足溃疡，截肢和Charcot关节风险的外周神经病变；自发的神经病变将导致胃肠，泌尿生殖和心血管系统的症状和性功能障碍。糖尿病病人动脉粥样硬化心血管病，外周动脉和脑血管疾病的发生率升高。高血压和脂蛋白代谢异常也频发。 大多数的糖尿病有两大发病机理（下面会详细介绍），一个是，1型糖尿病，原因是胰岛素分泌的绝对不足。这种类型的高风险个体通常识别的方法是胰岛的自身免疫病理过程的血清学证据和遗传标志物。另一种是2型糖尿病，原因是胰岛素功能抵抗和胰岛素分泌反应的代偿性不足。在后者，高血糖的程度足以导致不同靶器官的病理和功能变化，但是没有临床症状，可能在检测出糖尿病之前已经存在很长时间了。在无症状期间，可能会检测出空腹血糖或口服糖负荷后的血浆血糖测定异常。 高血糖的程度（任一）会随时间变化，取决于潜在的疾病过程的程度（图1）。
糖尿病并发症的检查项目 --> 糖尿病慢性并发症是造成本病高病死率、高致残率及高经济负担的主要原因，是糖尿病防治的关键所在。因此糖尿病并发症检查是非常重要的。 1、眼底检查 糖尿病眼部的并发症，主要与病程和血糖的控制情况等有关。常见的有糖尿病视网膜病变、白内障、玻璃体出血等，它能导致视力下降甚至失明。 2、肾病 约30%-40%的1型和20%左右的2型糖尿病发生糖尿病肾病。早期诊断糖尿病肾病的金标准是进行尿微量白蛋白的测定，》20ug/min或30mg/24h可诊断。 3、心脏病 糖尿病心脏病包括冠心病、糖尿病心肌病变、糖尿病心脏自主神经病变，需要做心电图、心脏超声、心脏自主神经电生理检测。另外，糖尿病容易合并血压、血脂异常，加重心血管损害，因此也要进行血压、血脂的监测。 4、神经病变 60%-70%的糖尿病患者有程度不同的神经损害表现，包括周围
神经病变、自主神经（植物神经）病变、颅神经病变，表现为肢端感觉减退、丧失，或麻木、刺痛，腹胀、腹泻、便秘，尿潴留、尿失禁，阳痿、性功能下降，听力下降、吞咽困难等。糖尿病神经病变的客观金标准诊断方法是神经电生理检查，即神经传导速度测定及肌电图。 5、周围血管病 全身大血管均可受累，下肢最为常见，可导致动脉狭窄、甚至闭塞，表现为足部皮肤发凉、足部疼痛、间歇性跛行，且皮肤易受感染，溃疡经久不愈，严重者引起坏疽导致截肢（趾）。彩色超声多普勒探查有助于早期发现外周血管病变而进行早期防治。 6、微循环异常 糖尿病微血管病主要累及眼底、肾脏，也可以通过对甲襞进行微循环检查，间接推断全身微循环状况。 以牙周病最为常见，糖尿病患者牙周病患病率可达30%左右。慢性牙龈炎反复发作，齿槽骨萎缩，久而久之，造成牙齿松动脱枯。因此糖尿病患者体检时还应该进行口腔科体检。 糖尿病病人很多，这部分人除了一直监测血糖，还要当心很多并发症的出现，如糖尿病足、糖尿病眼病等均要留心。因此糖尿病体检也是重要的一部分，这样才能发现很多并发症的早期变化。