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水泥行业安全事故——中毒伤害事故案例

水泥行业安全事故——中毒伤害事故案例案例 1 某水泥厂“1.3”收尘器一氧化碳中毒伤害事故

一、事故概况

XX 年 1 月 3 日,XX 水泥厂对窑头电场进行维修,5:55 停电开始检查,18:41 维修结束对电场进行试压,18:45 左右,李 XX 将试压发现的 4#电场有放电现象,向分厂副厂长张 XX 华汇报,张 XX 未向公司分管领导汇报,直接安排检修工段人员处理。19:30 公司检修工段钱XX、李 XX 办理停电申请单,电工两人现场接地放电结束,李 XX 安排电工两人在外监护。随后李 XX、吴XX、钱XX、何 XX 四人进入窑头电收尘 4#电场检查,此时窑正在油煤混烧保温。

约 10 分钟左右李 XX 发现何 XX 晕倒。马上向分厂副厂长张 XX 汇报。20:10左右公司立即组织施救,何 XX 被救出后送往医院救治。最终何 XX 因抢救无效死亡,另3 人住院观察。

事故造成 1 人死亡。

二、事故原因分析

1 直接原因

制造检修工段违反《电收尘安全操作规程》,在窑较长时间油煤混烧的情况下,没有停火直接进入窑头、窑尾电收尘检查检修作业,导致一氧化碳中毒工亡事故的发生。

2 间接原因

1.1检修人员安全意识淡薄,检修前作业现场环境检查不力

2.2对检修作业中的电收尘等危险作业,未组织制定落实专门的安全作业预案、相应的安全作业规程和防范措施

3.3公司日常安全管理基础薄弱,检修现场安全监督检查工作缺失

案例2 某水泥厂“5.22”地坑一氧化碳中毒伤害事故

三、事故概况

2002 年 5 月 22 日上午 8:30 左右,XX 水泥厂因生料提升机发生故障,工段长黄 XX 带领当班人员吴 XX、郁XX、陈 XX、夏 XX 进行现场抢修。经分析,属提升机传动三角带断裂后造成的提升堵塞。经处理后,仍无法启动,故黄XX、吴 XX、郁 XX 三人下到提升机底部地坑中。打开提升机底部检修门,发现提升机链被底部落料卡住,随即

关机进行清理。待提升机内生料清理干净后,黄 XX 返回地面启动提升机,吴 XX、郁 XX 两人在提升机地坑处。

黄 XX 启动提升机并正常运行后,发现吴 XX、郁 XX 二人未返回地面(按惯例,当黄 XX 启动提升机时,他们二人应同时返回地面),即下到地坑中寻找二人。黄 XX 见二人已昏倒在地,随即大声疾呼并抱住郁 XX 往上爬。上面监护的二人听到呼救,迅疾由夏 XX 前去叫电工来切断电源,陈 XX 则下到地坑中救人。陈 XX 下到扶梯一半,感到心闷头晕,返回地面大声呼救,后晕倒在地。黄XX 也因心闷头晕无法自控,即放下郁 XX 自行爬回地面,到地面后即晕倒。熟料工段徐 XX 听到喊叫声立即赶到现场,未采取有效的防护措施就下到地坑中,造成自己一氧化碳中毒,晕倒在地坑中。

最后采取一系列防护措施,切断提升机电源,拉大窑尾排风,翻开地坑上面的铁板(利于一氧化碳的排出),带上口罩(湿毛巾),系上麻绳,进行营救,11 时,吴XX、郁 XX、徐 XX 因中毒太深抢救无效死亡。黄 XX、陈XX因中毒较轻,在医院的全力救治下,脱离生命危险。

事故造成 3 人死亡。

四、事故原因分析

1 直接原因

由于没有确认吴 XX、郁 XX 二人是否从地坑返回地面,当黄 XX 开启提升机时,提升机斗将窑内产生的一氧化碳带入地坑,致二人中毒窒息。

2 间接原因

1.1煤粉潮湿,窑况变化,导致燃烧时产生大量的一氧化碳,并聚集在生料提升机的顶部

2.2公司在设备巡检管理存在缺陷,巡检工对设备的巡检不到位

3.3公司安全管理薄弱,提升机地坑为有限空间,员工在开展有限空间作业时未执行作业许可审批制度,未进行风险分析,擅自作业

4.4公司在应急救援方面对员工的培训不足,员工在突发情况面前不具备应有的救援知识、救援技能,存在盲目施救的情况。应加强日常的安全培训和应急演练工作。

案例3 某水泥厂“2.27”原料磨内一氧化碳中毒伤害事故

五、事故概况

2013 年 2 月 27 日 6 时 30 分,XX 水泥厂窑头点火烘窑,8 时 30 熟料部安排由班长柳 XX、副班长黄 XX

带领王 XX、雪 XX、陈 XX 等人将钢球装入原料磨粗磨仓内,计划第二天中午12时开磨。当天下午18:10左右加完钢球,18:20副班长黄 XX 让下午上班的巡检工潘 XX 一起关闭磨门,18:30 潘 XX 和王 XX先后进入粗磨仓,在关闭磨门时,王 XX 中毒倒地,潘 XX 从磨内爬出呼救,听到呼救后,班长柳 XX 后来的 4 人先后进入磨内救人,导致7 人全部中毒。

18:46 该水泥公司调度室接到报告,立即拨打 120 急救电话,19:40 左右伤者全部救出并送往医院进行抢救,其中 4 人抢救无效死亡。

事故造成 4 人死亡。

六、事故原因分析

1 直接原因:

1.1作业时未严格按照《危险作业审批制度》办理危险作业许可手续,也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机,违章指挥进入原料磨粗磨仓内作业,是造成事故的直接原因。

2.2水泥窑点火升温过程中产生一定量的一氧化碳气体;加之中控操作人员操作不当,导致煤粉没有完全燃烧,一氧化碳生成量较多。由于窑尾排风机未打开,系统排风量较小,同时入磨冷风阀未打开,致原料磨仓内一氧

化碳气体不能及时排除,造成了磨内产生大量的一氧化碳,导致一氧化碳中毒事故。

2 间接原因:

3.1该公司虽然制定了《安全操作规程》、《熟料部原料磨岗位安全生产检查流程》和《高危作业审批制度》等规章制度,建立了安全管理组织机构,但公司对制度执行不严

4.2安全生产教育培训不到位,应急救援中存在盲目施救,缺乏中毒方面的应急救援知识及演练,公司对内部的安全生产工作的监管还不到位

案例4 某水泥厂“8.19”原料选粉机一氧化碳中毒伤害事故

七、事故概况

2017 年 8 月 19 日, XX 水泥厂颜 XX 安排孔 XX、谢 XX 对 2#原料粉磨系统选粉机进行检修,按照工作许可,孔 XX 进入选粉机巡查检修,谢 XX 负责监护。

约 9:00,孔 XX 前从选粉机管道上侧检修口进入选粉机壳体内部,并突然倒地,监护人谢 XX 发现孔 XX 倒地后,赶紧电话求救,后进入选粉机壳体内进行施救,谢 XX 随即倒地。

随后,收到求救信号颜 XX、胡 XX、朱 XX 等人先后赶到现场,陆续进入选粉机壳体内进行施救,后均倒地。

9:50,消防官兵到达事故现场展开救援;

10:50,被困人员全部救出,并先后送医院抢救,5人经抢救无效死亡(医院诊断证明为一氧化碳中毒死亡)。

事故造成 5 人死亡。

八、事故原因分析

1 直接原因

1.1烧成系统烘窑作业过程中,产生大量烟气(含一氧化碳等),原料磨磨头和磨尾的阀门不能正常关闭严密,烟气进入到原料粉磨系统,造成原料粉磨系统选粉机和管道内积聚了大量烟气

2.2孔 XX 未按照有限空间“先通风、再检测、后作业”原则,违章进入原料粉磨系统选粉机内,吸入烟气中毒导致事故发生

3.3盲目施救导致事故扩大,未采取有限空间安全、防护措施情况下施救

2 间接原因

4.1安全生产管理制度不健全,未建立有限空间作业

安全责任制度

5.2安全生产管理制度落实不到位。未进行危险有害因素检测,未严格执行作业审批制度。

6.3作业现场安全管理不到位。未遵守“先通风、再检测、后作业”的原则,违章进入有限空间作业;未在现场设置有限空间警示标志。

7.4隐患排查不到位,未及时消除原料粉磨系统阀门存在的安全隐患,原料粉磨系统和烧成系统连接管道未采取可靠的隔断措施

8.5安全生产教育培训不到位。未组织开展有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员专项安全培训。

9.6劳动防护用品管理不到位。未根据配备满足安全生产需要的空气呼吸器、防毒面罩,并教育监督从业人员正确佩戴使用。

10.7应急管理工作不到位。未组织事故应急预案修订、备案,并组织演练。

(注:资料来源网络文档)

水泥行业安全事故——中毒伤害事故案例

水泥行业安全事故——中毒伤害事故案例案例 1 某水泥厂“1.3”收尘器一氧化碳中毒伤害事故 一、事故概况 XX 年 1 月 3 日,XX 水泥厂对窑头电场进行维修,5:55 停电开始检查,18:41 维修结束对电场进行试压,18:45 左右,李 XX 将试压发现的 4#电场有放电现象,向分厂副厂长张 XX 华汇报,张 XX 未向公司分管领导汇报,直接安排检修工段人员处理。19:30 公司检修工段钱XX、李 XX 办理停电申请单,电工两人现场接地放电结束,李 XX 安排电工两人在外监护。随后李 XX、吴XX、钱XX、何 XX 四人进入窑头电收尘 4#电场检查,此时窑正在油煤混烧保温。 约 10 分钟左右李 XX 发现何 XX 晕倒。马上向分厂副厂长张 XX 汇报。20:10左右公司立即组织施救,何 XX 被救出后送往医院救治。最终何 XX 因抢救无效死亡,另3 人住院观察。 事故造成 1 人死亡。 二、事故原因分析 1 直接原因

制造检修工段违反《电收尘安全操作规程》,在窑较长时间油煤混烧的情况下,没有停火直接进入窑头、窑尾电收尘检查检修作业,导致一氧化碳中毒工亡事故的发生。 2 间接原因 1.1检修人员安全意识淡薄,检修前作业现场环境检查不力 2.2对检修作业中的电收尘等危险作业,未组织制定落实专门的安全作业预案、相应的安全作业规程和防范措施 3.3公司日常安全管理基础薄弱,检修现场安全监督检查工作缺失 案例2 某水泥厂“5.22”地坑一氧化碳中毒伤害事故 三、事故概况 2002 年 5 月 22 日上午 8:30 左右,XX 水泥厂因生料提升机发生故障,工段长黄 XX 带领当班人员吴 XX、郁XX、陈 XX、夏 XX 进行现场抢修。经分析,属提升机传动三角带断裂后造成的提升堵塞。经处理后,仍无法启动,故黄XX、吴 XX、郁 XX 三人下到提升机底部地坑中。打开提升机底部检修门,发现提升机链被底部落料卡住,随即

事故案例

水泥企业生产安全事故案例 为进一步加强安全生产工作,强化责任和制度落实,确保安全形势持续稳定。公司整理了12起同行业安全生产事故,希望各级各部门牢固树立?安全第一?的理念,多一些?防患未然?,少一些?亡羊补牢?,时刻敲响?珍惜生命、勿忘安全?的警钟,预防为主,加强监管,落实各项安全生产措施。 事故案例一:2010年6月27日11时25分左右,巢东水泥股份公司巢湖水泥厂水泥分厂矿渣烘干班组从业人员丁某,在矿渣下料仓(漏斗状)底部捅被堵住的料口,未果,丁某随后来到地面料仓口自上而下捅矿渣,因现场无监护人员,丁某被一推土机推来的矿渣一并推到料仓内,到中午12时许丁某方被找到,但已窒息死亡。7月10日6时左右,安徽瀛浦金龙水泥有限责任公司B线2号立磨选粉机维修现场,两名机修工赵某、孙某准备换选粉机主轴下部损坏的轴承,在拉轴过程中主轴转子急速弹出,随后反向撞击到转子,砸断固定转子的3根钢丝绳,转子坠落,将其下方的赵某当场砸死,孙某腿部受伤。 事故案例二:2009年1月3日,枞阳海螺水泥股份公司3号窑发生20多名工人一氧化碳中毒,造成1死4重伤。据一位中毒人员介绍,事发时,三号窑内有4名检修工在检修。1月3日20时30分许,窑内突然停电,随后发出了呛人的烟气,致使4名检修人员被熏昏。事发后,枞阳海螺水泥股份公司立即组织9名抢救人员深入窑内

抢救检修工。当9名抢救人员冒着生命危险将4名检修工抢救出后,也都不同程度地出现了中毒症状。 事故案例三:2009年9月10日下午,杭州三狮水泥有限公司发生一起安全事故,两名工人在进入水泥库中处理故障时,水泥库内壁的水泥突然发生崩塌,两名工人不幸遭掩埋窒息而亡。 事故案例四:2009年2月24日,浙江长兴煤山众盛水泥有限公司发生一起事故。据初步调查,巡检工俞某在正常巡检过程中,途经石灰石堆料机转换平台时,因意外失足摔倒后,双脚碰到运转中的对轮,被卷入受伤。后被立即送往长兴县人民医院,经抢救无效于当日死亡。 事故案例五:2009年9月17日,位于登封市东金店乡的登电集团水泥厂新厂扩建项目,在距地面23米高的平台上安装除尘设备现场,由于没有设臵任何安全防护措施,当设备被移动时产生冲撞,正在作业的焊工李某从23米处敞露的空隙中坠落到14米平台上,当场被活活摔死。事发地,登电水泥厂新项目配套的磨机除尘设备安装工程,由该水泥厂主要负责人将项目承包给登封市东金店乡正阳机械安装公司,又转包给登封市阳城区铝庄村一个机械安装工程队,据调查安装公司和工程队均未承揽类似工程的资质。设备安装人员也都是从周边村庄东拼西凑的技术工人。死难者李某就是这样加入工程安装行列的。

2011年水泥行业事故回顾

2011年水泥行业事故回顾:血的教训 2011的尾声已近,2012接踵而至。在过去的一年里,水泥行业发生了翻天覆地的变化,水泥企业集中度迅速提升,年产熟料在千吨以上的企业增加至22家;海螺水泥成功走出国门;中国建材巨资收购利森、科华,成功组建西南水泥。在这些辉煌的成绩面前,总是有一些默默无闻付出的“水泥人”们,他们用汗水,甚至用血水来兢兢业业的工作着。 在过去的2011年里,有那么几天是我们每个“水泥人”都不能忘记的日子: 1.26 1月26日,雁城韶峰水泥有限公司粉磨工段车间在年底设备维修过程中发生一起安全事故,造成1人当场死亡、3人不同程度受伤。…[详情] 2.9 2月9日,冀东海德堡(泾阳)水泥有限公司发生塌方事件,造成5人死亡。…[详情] 9.23 9月23日,河南洛阳市龙门水泥有限公司在处理7号水泥库内漏雨形成的水泥结块过程中,发生坍塌事故,造成1人死亡。…[详情] 11.14 11月14日,江西亚东水泥有限公司瑞昌制造厂发生一起一氧化碳中毒事故,造成4 名工人遇难。…[详情] 11.27 11月27日,由济南鲁建工程有限公司承建的淄博山水水泥有限公司辊压机车间,脚手架变形坍塌,造成8人受伤,其中4人送医院抢救无效死亡。…[详情] 12.06

12月6日,四川泸县天兴镇的泸州散装水泥粉磨站发生水泥罐垮塌事故,造成3人死亡。…[详情] 12.10 12月10日,贵州省长顺县延昌水泥厂区因放炮致山体滑坡,导致9人被埋。事故发生后,当地迅速组织公安、消防、武警等部门展开救援。截至发稿时,已搜救出6人(其中4人死亡,1人重伤,1人轻伤)。…[详情] 每一个“水泥人”的倒下,都会有一个家庭的支离破碎,都有一个母亲失去了儿子,一个孩子失去了父亲,一个妻子失去了丈夫。我们的好多水泥企业在做慈善,例如:建设学校,向慈善组织捐款,那么为什么不注重下自己企业里的安全呢?还要让这种血淋淋的事件发生在我们的水泥企业里多少次呢?一个对自己企业不负责任的企业,他们还能对谁去负责任呢? 逝者已经无法重生,活着的人们是否在这血的教训里面意识到了什么,“生命高于一切”是否仅仅是一个口号,仅仅是一个理念而已呢? 我们要在水泥行业里高呼:生命高于一切,防患于未然,让“安全生产”彻彻底底的安全了吧!

水泥厂坍塌事故案例

水泥厂坍塌事故案例 山东枣庄市水泥厂坍塌事故2人死亡2010 年3 月23 日省住建厅通报了山东省今年以来发生的建筑施工安全事故。据统计,截至目前,今 年全省共发生建筑施工安全事故3 起,死亡4 人。山枣庄市水泥厂坍塌事故2 人死亡。 1 月16 日,枣庄市阴平镇申丰水泥厂100 万吨粉磨站磨机厂房工程,在进行三层顶板混凝土浇筑时,发生一起模板支架坍塌事故,造成1 人死亡。1 月27 日菏泽市郓城县宋江明都居民小区6 号楼工程塔机倒塌事故,造成1 人死亡;3 月15 日,济南一工地约10 米高落地式操作平台坍塌事故,造成 2 人死亡、2 人受伤。 3 月10 日,泰山地下大裂谷旅游景区建设项目施工过程中,发生模板支架坍塌事故,造成6 人死亡,3 人受伤。2010 年6 月28 日上午,该厂设备、工人作业等一切都运转正常。下午2 时20 分许,当时电闪雷鸣致使电路跳闸,公司全线设备跳停。下午3 时,公司恢复供电生产。 4 时20 分许,公司安排了6 名工人进入直径4.2 米圆柱形的磨料机烘干仓内更换衬板。不料作业1 5 分钟后,因雷电感应,窑尾排风机发生液变故障跳停,致使磨料机内无法排风,造成生料粉尘和近300℃热气回流进磨料机烘干仓。 6 名工人中,两名工人反应较快迅速爬出了磨料机,其他4 人则被困在磨料机烘干仓。下午5 时40 分许,窑尾排风机重新启动后,被困的4 名工人被全部救出,其中一名工人被救出时已经死亡,其他3 人被送至医院,1 小时后经抢救无效死亡。发生事故的水泥公司发生倾斜的工作平台2009 年

9月10日17时许,位于呼和浩特市武川县的内蒙古冀东水泥有限责任公司二期工程一预热器分解炉耐火砖砌筑作业现场吊式平台发生倾斜,导致7 名工人坠地,6 人死亡1 人重伤。 枣庄薛城愚公水泥厂发生安全事故1 死3 伤2010 年12 月7 日凌晨2 时,愚公水泥有限公司4 号窑除尘器安装多年,锈蚀严重,缺乏维护,加之当夜风力过大,导致除尘器突然倒塌,造成窑炉二、三、四号钢结构操作平台坍塌,最终导致下层的风机操作室楼板垮塌,造成1 人死亡,2 人重伤,1 人轻伤海口一家公司水泥储存罐爆炸致2 死3 伤2011 年4 月13 日零时许,海口市城西苍西村内的海南智海混凝土有限公司(下简称:智海公司)发生一起生产安全事故,造成2 人死亡3 人受伤。事故中的一名伤者安徽枞阳海螺发生水泥一氧化碳事故?造成1死12伤2009 年1月3日20时30分左右,水泥股份公司3 号炉在检修过程中发生一起一氧化碳中毒安全事故,导致正在炉内检修的13 名工人中毒。截至目前已造成1人死亡,12 人受伤。韶峰水泥发生重大安全事故2010 年10 月27 日,湘乡棋梓桥镇韶峰南方水泥有限公司生产厂区散装水泥罐突然发生垮塌,上百吨水泥外泄,造成三名工人被埋,其中两人受伤,一人死亡。两个并排的散装水泥罐其中一个完全垮塌,近30 米高的传送带断成两截两个罐子中间的操作间全部垮塌,一辆正在装水泥的卡车被压在废墟中,车头驾驶室严重变形。1 月24 日14 时许,位于湖南衡阳县樟树工业园内的雁城韶峰水泥有限公司粉磨工段车间在年底设备维修过程中发生一起安全事故,料斗突然从大约4米多高的上空坠落,伴随着料斗一起

山东安监通报枣庄中毒事故人因施救不当身亡

山东安监通报枣庄中毒事故:4人因施救不当身亡@山东安监8月23日通报“8·19一氧化碳中毒事故”。全文如下: 各市人民政府,省政府安委会有关成员单位: 2017年8月19日9时许,枣庄市峄城区华沃(山东)水泥有限公司发生一起一氧化碳中毒较大事故,共造成5人死亡。 初步了解,8月19日9时左右,工人孔向前在进入巡查2#原料系统选粉机检修时发生一氧化碳中毒,监护人谢化光发现孔向前一氧化碳中毒后,在未佩戴使用防护用品的情况下进行施救,后颜景超、胡安海、朱学金同样在未佩戴使用防护用品的情况下陆续进行施救,造成施救4人中毒。5名伤者经医院抢救无效死亡。 事故发生后,省委书记刘家义、副省长于国安等省委、省政府领导作出批示,要求枣庄市认真做好死者家属的安抚工作及其他善后工作。认真查明原因,依法依规进行问责。“因施救不当”中毒或其他危及生命事故屡有发生,应迅速总结,找出原因,加强培训。行政命令是不行的,蛮干更不行。科学施救方能避免、减少伤亡。要痛定思

痛,举一反三,做好其他方面的安全生产工作。省政府安委会办公室将对本起事故调查挂牌督办,将枣庄市峄城区列入省重点关注县。为落实省委、省政府领导批示精神,加强防范,杜绝此类事故发生,现提出以下要求: 一、深刻吸取事故教训,充分认识施救不当可能造成的严重危害。 这起事故发生在安全生产百日攻坚治理行动和安全生产大检查 期间,是典型的有限空间作业安全事故,影响恶劣。暴露出有的地方和企业思想松懈麻痹,安全检查有死角,安全管理有漏洞,现场安全防护不到位,盲目施救等突出问题。近年来,我省已发生多起有限空间作业中毒、窒息施救不当造成伤亡增加的事故,教训十分深刻。各级各有关部门要迅速将该起事故通报到辖区内所有水泥生产企业和 有限空间作业企业,督促企业开展多种形式的事故警示教育,充分认识有限空间作业可能带来的严重危害,认真吸取事故教训,将有限空间作业列为加强安全管理的重点内容,对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训,提升有限空间作业人员的安全意识,严格落实有限空间作业“先通风、再检测、后作业”原则,加强现场作业安全监护,正确配戴使用劳动防护用品,科学施救,严防类似事故再次发生。

水泥行业安全事故——窒息伤害事故案例

案例1 某水泥厂“5.5”水泥粉掩埋窒息伤害事故 一、事故概况 2016年5月5日8:40左右,XX水泥厂相关方XX公司2 名作业人员在2#水泥库底部减压锥内进行清库作业,水泥库壁上一块积料突然垮塌,其中1 名作业人员在躲避时不慎踩空,掉入水泥库底部排料口内,被水泥粉掩埋,后经抢救无效死亡。 事故造成1人死亡。 二、事故原因分析 1直接原因 1.1作业人员违章作业,进入水泥库内清库作业没有使用安全引绳、佩戴安全带。 1.2作业人员在库内清理作业时,未按要求从上往下逐步清理库壁悬挂物料、库内清料没有防止人员塌陷安全防护措施。 2间接原因 水泥库北面内壁局部突然发生积料滑落,物料进入减压锥内,导致作业人员后退躲避坠落排料口,是事故发生的诱因。 2.1相关方XX公司未针对2#水泥库的清库作业流程实际有针对性的风险识别,安全技术措施存在缺陷,未针对人员坠落排料口风险采取相应安全防护措施。 2.2相关方没有严格执行清库作业前安全培训和安全交底工作要求,现场安全监护不到位,没有督促入库作业人员落实安全措施。

2.3相关方清库应急措施落实不到位,作业人员未设置安全引绳,库底出料口料斗积料未排清,排料口未全部打开,应急通道不畅,应急准备不充分。 2.4对相关方管理不到位。未按要求对相关方进行入场前安全培训和施工方案审核,未发现施工方案与不符合清库作业安全规程;对外包方作业现场安全监管不到位,没有及时发现不规范的操作行为并加以制止。 2.5公司在管理存在的不足: 2.5.1公司清库领导小组对施工方案把关不严,发现方案存在与公司操作规程不符的现象。 2.5.2公司对相关方现场作业安全监管不到位,没有进行清库排班,明确具体监管人员,在相关方入库作业时没有人在现场监管,督促相关方落实安全措施。 案例2某水泥厂“1.9”水泥粉掩埋窒息伤害事故 一、事故概况 2018年1月7日晚,XX工程公司雇佣庄XX进行夜间清库作业。8日,庄XX临时雇佣赵XX等共9人于19:05组织夜间清库作业。安排一人出料口清扒水泥物料、一人溜槽口疏放水泥物料、还安排一人负责用三轮车运输水泥物料筒仓外作业,由庄XX带其余5人进入3#水泥储存库筒仓内进行清库作业。 2018年1月9日5时,清扒水泥的发现出料速度减慢,于是和疏放水泥人员从库侧孔门进入筒仓内,发现筒仓内库壁挂料坍塌,塌落的水泥物料已经涌至库侧孔门边,在物料低凹处散落着一个红色安全帽和一个口罩,意识到库内6人可能被埋。立即在库内开始清理援救,并向业主公司求救援助。最终6人被救出但已无生命迹象。 事故造成六名员工死亡。 二、事故原因分析 1直接原因 作业人员在清库过程中,站在库壁挂料和物料下方,库壁和库底同时进行清理作业,且库内清理与库外放料工作同步进

水泥厂化验室安全事故案例

事故经过:某新建厂化验室刚竣工,由于室内地砖上存在建筑污垢,用普通方法难以清除干净,于是有人提议用浓硝酸,有些同志就用拖布蘸弄硝酸擦污垢,很快将污垢处理干净,但是室内弥漫大量刺激性气味使在场的人马上离开。大约一小时后,有人发现室内冒出浓烟,蘸有浓硝酸的拖布化为灰烬。幸亏室内没有家具和其他可燃物,否则将出现一次重大的火灾事故。 事故原因:因为浓硝酸具有强氧化性,与易燃物和有机物(如糖、纤维素、木屑、棉花、稻草或废纱头等)接触会发生剧烈反应,甚至会引起燃烧。 案例二:原子吸收分光光度计爆炸事故事故经过:某化验室新进一台独3200型原子吸收分光光度计,可该仪器在分析人员调试过程中发生爆炸,爆炸产生的冲击波将窗户内层玻璃全部震碎,仪器上的盖崩起2米多高后崩离3 米多远。当场炸到3 人,其中2人轻伤,另1 人由于一块长约0.5 厘米的玻璃射入眼内,而住进医院治疗。 事故原因:分析认为仪器内部用聚乙烯管连接燃气乙炔,可接头处漏气,分析人员在使用过程中安全检查不到位。查明原因后,厂家更换一台新的原子吸收分光光度计,并把仪器内部的连接管全部换成不锈钢管。 案例三:润滑油开口闪点分析燃烧事故某厂化验室做润滑油开口闪点分析,当班化验员做实验时加热速度过快,使润滑油很快达到燃烧温度,遇火发生爆炸。化验员当时慌了手脚,没有采用旁边的灭火器灭火,而是大叫起来,结果在通风橱风力作用下,火焰更大、烟雾弥漫,其他人听到喊叫声冲进化验室,及时用灭火器将大火扑灭。灭火后发现整个木制通风橱被烧的面目全非,玻璃都被烧变了形。 事故原因:化验员经验少,升温速度过快,发生事故慌做一团,放在附近的灭火器忘记使用,主要是平常演习次数少,遇事不冷静。

山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故

山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故 1.事故经过 2011年4月21日8时23分左右,山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工现场发生一起中毒窒息死亡事故,造成1人死亡、2人受伤、16人出现轻微中毒症状。 2011年4月18日早晨6:00系统制惰结束前,供气车间主任宋xx要求用惰性气打气柜至8400立方后,气柜进口水封用水封住,以便下一步气柜防腐作业,7:00系统处理完毕全厂开始停车检修。4月18日开始,基建科科长苑xx、基建科科员刘xx、李xx、闰xx(女)及党办主任赵xx、企管科科长石xx、企管科科员张xx等七人开始为利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业,计划工期4天,已经施工了3天。 4月19日设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊,为便于人员继续在除尘器内部作业,并在旋风除尘器顶部出口管道北侧割临时人孔,此时旋风除尘器已经并入工艺系统,即顶部出口管已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连,前面已与南造气5台造气炉相连。

4月21日施工作业进入第三天,早晨6:30基建科科长苑xx等7人进入供气车间该旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑作业,这是最后一天的工作,当天就可以按原计划完工。旋风除尘器与造气炉之间未采取可靠隔绝措施,旋风除尘器与气柜之间则是通过气柜进口水封进行隔绝。 当日8:00左右,基建科科长苑xx带领刘xx等人在旋风除尘器处进行除尘器内部防火水泥浇注施工作业。当时李xx和刘xx在设备内部作业,张xx和闰xx(女)在设备上往设备内部运送耐火水泥,赵xx、石xx负责在设备下搅拌耐火水泥。当时在设备顶部作业的张民峰在往设备内部递送耐火水泥时突然发现刘凤起趴在设备内部用于作业而临时扎制的架子上,呼唤没有反应,便立即让赵xx、石xx打电话报告。在等待救援的过程中,张xx和闰xx(女)也出现中毒症状。 因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝,气柜进口水封排水阀打开,水封水位下降后,导致气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器,从而导致人员设备内作业的李xx和刘xx发生中毒窒息,随后在设备上部作业的张xx和闰xx(女)也相继出现中毒症状。 事故发生后,总经理田xx、副总经理许xx、时xx、供气车间主任宋xx、安全科陈xx、王xx等人组织并亲自参与事故救援。救援过程中包括他们在内先后又有15人出现中毒症状,在医院120急救车到场

水泥厂安全事故案例

陕西泾阳冀东水泥厂塌方 追踪:3名被困者遗体昨日找到昨日(2月18日),冀东海德堡(泾阳)水泥有限公司矿山分厂“29”石料塌落事故抢险搜救工作取得重要进展,截至昨晚10时许,已找到3名被困人员遗体。 据了解,现场救援人员从昨日凌晨2时开始,分别于凌晨5时20分、下午2时36分和5时30分发现了3名被困人员遗体。据工作人员介绍,下一步,救援组将进一步加快石料清运和人员搜寻进度。 当日上午,咸阳市代市长姜锋,副市长赵庆明,市长助理、市政府秘书长王树茂再次赶赴现场,进入硐室内部现场察看,检查指导搜救工作。姜锋表示:“要再加快进度,只要有一线希望,就不能放弃。”姜锋说,要及时做好善后工作,带着感情做工作,从优、从宽、从快处理好遇难人员的后事。要深刻吸取此次事故的沉痛教训,在全市范围内全面开展安全生产大检查,拉网式排查煤矿、非煤矿山、公路交通等生产领域的安全隐患。 湖南衡阳县一家水泥厂发生安全事故1死3伤红网衡阳1月25日讯(潇湘晨报滚动新闻通讯员刘双喜王鹏 )1月24日14时许,位于湖南衡阳县樟树工业园内的雁城韶峰水泥有限公司粉磨工段车间在年底设备维修过

程中发生一起安全事故,造成1人当场死亡、3人不同程度受伤。 据该公司办公室工作人员段某介绍,事情发生在当天14时许,粉磨工段车间正在进行设备维修工作,料斗突然从大约4米多高的上空坠落,伴随着料斗一起坠落的还有几名正在维修的工人,事故造成1人(周风华)当场死亡、3人(文爱荣、蒋忠怡、肖启军)不同程度受伤。 事故发生后,受伤维修工人被紧急送往衡阳县人民医院救治,其中文爱荣、蒋忠怡因伤势较重被转往南华附一、附二进行救治,伤势较轻的肖启军被安排在衡阳县人民医院治疗,截止到记者发稿时止,死者周风华遗体已被家属领回。 目前,事故原因正在进一步调查之中。 绵阳安县一水泥厂安全事故1死7伤 本报讯(周保全钟述强记者曹磊)7月5日下午5时20分,绵阳安县银河建化集团水泥厂粉磨站技改工程在建设施工中发生支模架垮塌事故,造成1人死亡、1人重伤(无生命危险)、6人轻微伤的安全事故。 事故发生后,绵阳市委书记吴靖平、市长曾万明明确指示,全力抢救伤员,迅速查明原因,确保社会稳定。绵阳市政府副秘书长姚光华、市安监局严忠友局长受市委吴靖平委派,迅速赶赴现场了解情况,积极协助做好有关工作。 安县县长赵迎春率县级有关领导和部门负责人第一时间赶到事故现场,组织开展救援救治工作。组织企业和有关单

水泥厂安全事故案例

水泥厂安全事故案例 【篇一:水泥厂安全事故案例】 水泥企业安全生产事故案例分析散文吧>>,>水泥企业安全生产事故案例分析水泥企业安全生产事故案例汇编 一、中材汉江8.08事故 1、事故经过 2007年8月7日13时33分,生产部一车间回转窑系统一次风机电机轴承突发故障,迫使系统紧急停车,系统止料止煤。为了消除因四通道喷煤枪火焰形状异常而引发的窑筒体一档轮带及14米左右处局部温度超高及窑头排风机震动日趋加大隐患,经相关方面协商汇报,本着节约时间考虑,将计划次日(即8月8日)进行16小时定检项目提前进行。其中对窑四通道喷煤喷管更换项目一车间中班(四班)按照车间安排进度提前完成,8日夜班(一班)接班后,当班班长李德兴只带七名员工到窑头平面进行三通道喷煤管三个接头安装的扫尾工作。约凌晨1点37分左右,工作基本结束时,窑内突然发生爆燃,**的炙热气流夹杂着熟料小块和灰尘造成正在工作的窑头巡检工吴某、张某和班长李德兴一人重伤两人轻伤。 2、事故原因分析 1、员工的安全意识不强,对煤粉存在的不安全因素缺乏应有的知识及认识,存在一定的麻痹大意思想。 2、在现场校秤工作中欠缺有效的信息沟通协调。 3、技术管理不完善。 3、启示及整改措施: 加大员工安全生产知识培训力度,防患于未然。 二、中材亨达7.12事故 1、事故经过 2007年7月12日上午,因篦冷机破碎吹头质量不过关,必须维修更换。烧成车间按计划要求停窑检修,黄某与罗某进行作业,在检修过程中,三次封官发生突发瞬时塌料,整个篦冷机大量高温粉尘外冒,黄某从检修平台跳下,罗某全身衣服着火跑出来滚倒在地,事故发生后,伤者立即送往医院抢救。黄某左脚跟粉碎性骨折,罗某烧伤面积达96%,伤势过重,抢救无效死亡。 2、事故原因

一氧化碳中毒事故调查报告

一氧化碳中毒事故调查报告

平凉祁连山水泥有限公司 “2.27”一氧化碳中毒事故调查报告 2013年2月27日18点40分,平凉市祁连山水泥有限公司原料磨粗磨仓内发生一起一氧化碳中毒事故,造成4人死亡3人受伤,直接经济损失341.03万元。 事故发生后,市委、市政府主要领导高度重视并作出重要批示,要求工业园区管委会立即采取紧急措施,全力抢救受伤人员,并做好遇难人员及家属的善后处置工作。平凉市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、工信委、平凉工业园区管委会组成的事故调查组(下设综合组、管理组、技术组三个小组),委托市安监局局长练生辉担任事故调查组组长,并邀请市人民检察院参加,开展事故调查处理工作。 事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理意见及防范措施。现将事故调查情况报告如下: 一、事故发生单位概况 平凉祁连山水泥有限公司系甘肃祁连山水泥集团股份有限公司控股子公司,成立于2003年9月18日,位于平凉工业园区四十里铺镇洪岳村,现有职工318人,管理人员69人,公司领导3人,法定代表人闫宗文,公司设有各类科室11个。公司主要经营水泥及水泥制品的生产、销售及相关技术的研制、开发、应用和技术咨询服务等。

二、事故发生经过及救援情况 (一)事故经过 2013年2月27日早6点30分,平凉祁连山水泥有限公司窑头点火烘窑,熟料部安排从早上8点30分开始,由班长柳东生、副班长黄小龙带领雪恩、雪龙、陈玉等人将钢球装入粗磨仓内,计划第二天中午12点开磨。当天下午6点10分左右工作人员加完钢球,6点20分副班长黄小龙让下午上班的巡检工潘世勇一起关闭磨门,6点30分潘世勇和雪龙先后进入粗磨仓,在关闭磨门时,雪龙中毒倒地,潘世勇从磨内爬出呼救,听到呼救后,班长柳东生、副班长黄小龙、雪恩、陈玉、林顺5人先后进入磨内救人,导致7人全部中毒。6点46分祁连山水泥公司调度室接到报告,立即拨打120急救电话,7点40分左右伤者全部救出并送往平凉市第一人民医院进行抢救,经急救柳东生、黄小龙、雪龙、陈玉4人因有害气体中毒已无生命体征,医院宣布4人为院前死亡,潘世勇、林顺转入心血管科治疗。 (二)事故救援情况 事故发生后,平凉工业园区管委会接报即组织相关部门指导、配合平凉祁连山水泥有限公司迅速开展事故救援,查清并核实了死亡人员及受伤人员的基本情况,与家属取得了联系。并及时向市委、市政府和上级有关部门做了汇报。市委书记陈伟、市委副书记市长臧秋华高度重视,立即做出批示,要求全力做好事故救援及善后处理工作。市政府副市长杨军、张正带领市安监局、工信委、平凉工业园区管委会负责人第一时间赶赴现场,指导督促工业园区管委会及平凉祁连山水泥有限公司,全

水泥厂典型安全事故案例范文

水泥厂典型安全事故案例范文 一、引言:水泥厂典型安全事故背景和意义 水泥厂作为建筑业的重要环节,扮演着连接供应链的重要角色。然而,由于其生产过程中涉及到高温、高压等复杂工艺环境,水泥厂存在着 诸多安全隐患。事故不仅对工人的生命安全造成严重威胁,还会对水 泥企业的声誉和经济利益造成重大损失。水泥厂安全事故的研究和总 结对于预防事故的发生、改善生产安全管理、提升企业竞争力具有重 要的实践意义。 二、水泥厂典型安全事故案例介绍 1.事故案例一:某水泥厂火灾事故 某水泥厂位于山东省某市,该厂是当地的大型水泥生产企业。2019年12月,该厂发生了一起严重的火灾事故,造成5人死亡、10人受伤,直接经济损失达3000万元。 事故原因分析: (1)失火点未得到有效管控:事故发生时,由于厂区对各种电气设备的

使用和维护管理不严格,导致电缆老化和短路,最终引发了火灾。 (2)灭火设备不完善:事故发生后,水泥厂内的消防设备没有能及时发挥作用,灭火效果不佳,无法有效控制火势蔓延。 2.事故案例二:某水泥厂粉尘爆炸事故 某水泥厂位于河南省某县,该厂是当地一家小型水泥生产企业。2020年3月,该厂发生了一起致命的粉尘爆炸事故,导致20人死亡、30人受伤,严重影响了周边居民的生活。 事故原因分析: (1)粉尘收集和处理不当:事故发生时,水泥厂对粉尘的处理没有进行充分的保护措施,导致粉尘积聚过多,一旦受到火源等外界刺激,就会引发爆炸事故。 (2)消防设备不到位:事故发生后,水泥厂内的消防设备运行不正常,无法及时控制火势的蔓延,导致事故造成的人员伤亡和财产损失更加严重。 三、水泥厂典型安全事故案例的经验教训

水泥行业安全事故——灼烫伤害事故案例

水泥行业安全事故——灼烫伤害事故案例 案例1 某水泥厂“5.4”酒精灼烫伤害事故 一、事故概况 5月4日晚上23:15,值班电工吴XX在写工作记录时,由于疏忽把记录写错,将记录纸张撕下放在桌面易拉罐瓶内燃烧,期间吴XX见记录纸没有完全燃烧,从公用工具柜内拿清洗设备剩余的酒精(约100克)助燃,当刚倒下两滴时,易拉罐的的火苗冒起来,窜入吴XX手拿的酒精瓶内(瓶口刚好正对在写工作记录的值班电工周XX),瓶内空气膨胀后致酒精喷出,酒精瞬间引燃并喷向周XX,导致其胸部,手臂被烧伤。 事故造成1人轻伤。 二、事故原因分析 1直接原因 1.1违规使用易燃易爆的化学用品。 1.2在电力值班室违规处理(烧毁)废纸张。 1.3违反安全管理规定,在重点防火部位用火。 2间接原因 2.1安全意识淡薄;没有认识到酒精的重大危害性。

2.2对危险化学品没有健全台帐,没有按要求存放在指定地点。 案例2 某水泥厂“3.3”高温粉料伤害事故 一、事故概况 2015年3月2日22:37,XX水泥厂因红窑被迫临时停窑检修,3月3日下午16:15,制造部张XX及赵XX两人未办理危险作业许可,只联系安排中控人员及岗位人员不要转动窑后,便从窑头进入窑尾烟室检查舌板磨损情况,当两人走到距窑尾7-8米时,不幸被分解炉高处掉落的少量高温粉料冲击舌板后进入两人鞋内,之后两人迅速从窑内撤离,但因受到高温粉料的冲击,造成张XX和赵XX两人手和脚不同程度烫伤。 事故造成2人轻伤。 二、事故原因分析 1直接原因 1.1张XX及赵XX安全意识不足,违反安全操作规程未采取任何防护措施(未安排检查清理干净三次风管出口及

水泥行业生产安全事故案例安全生产

水泥行业生产安全事故案例 1、水泥破坏环境的事例 湛蓝的天穹下,一只雄鹰正展翅飞翔。在地上的动物看来,不过是一个黑点。但鹰为什么能飞得如此高?不是浓密的羽毛,不是健壮的翅膀,只是因为它有一双无比锐利的眼睛。因为这样的眼睛它才能在万米高空发现哪怕一只田鼠,才使它飞上高空时可以捕食。因为视线的高远,所以有更高的高度。汨罗江畔,屈子就有如此的视线,他纵观古今,穿透重重迷雾看到了现实。无力改变之下却绝不自降高度与现实同流合污,只有清白地死去。在他肉体毁灭的那一瞬间,他的灵魂就上升成了屹立于历史长河中永远的丰碑。其志向何其高也!庄子背对楚王使者,一声长叹:“往矣。”只是冷眼看穿,却终不下手。因看穿而悲愤,却也因看穿而无能为力。于是老庄枯瘦的身躯成为了一棵看守明月的月亮树,在文化的山坡上永远让众生仰望!其境界何其高也!火刑柱上,哥白尼是否依然仰望星空?那穿透性的目光是否直刺教廷污浊的利益?为真理而生,为真理而死,他所捍卫的真理深入人们的心中,他用生命诠释的精神成为了天空中最亮的一颗星。这难道不是一种无上的幸福?其行动何其高也!不可不说,这样的视线越来越少了。纸醉金迷的现实,诱惑人心的现实,光与影激烈交战的现实。这样的现实如污泥一样遮掩了双眼。甚至所谓的努力者都因功利而“一叶障目不见整片森林”!学习不知道为了什么,工作不知道为了什么,快乐不知道为了什么,悲伤不知道为了什么?甚至连死亡也不知道是为了什么!如此浑噩还谈什么志向,什么境界,什么行为?有何高度可言!不再需要更多的刺激,不再需要更多的情绪,不再需要说任何废话。只是静下来吧!静下来思考,想想这辈子活着到底是为了什么。鲁迅三树其志,便是这思考的产物;史铁生在地坛中升华,便是这思考的产物,海子在大海边幸福的遥望,便是这思考的产物。高度就出于这思考所开拓的眼界,高度就出于这思考向我们指明的人生道路!当目光穿越了现实的迷雾,看到了蓝天,看到了大海。还有什么能阻止我们的脚步?那时所有的阻挠都已在脚下!因为看得远,所以站得高,因为站得足够高,所以高屋建瓴无可阻挡! 2、紧急求水泥立磨吐渣事故案例。 立磨吐渣是指在可将物料吹起的标准风下,夹杂在物料中的金属和大密度的杂石从喷口环处跌落经刮板清出磨外,所以有少量的杂物排出的过程。吐渣量小我们可以暂时不用理会,但如果吐渣量明显增大则需要及时加以调节,稳定工况。下面就介绍下造成立磨吐渣的原因吧!(1)立磨混合料仓物料离析严重当仓料位低时,大块物料集中落下,物料研磨时间不够,粗粉从出渣口溢出。 (2)立磨系统通风量失调由于气体流量计失准或其它原因,造成系统通风大幅度下降。喷口环处风速降低造成大量吐渣。 (3)立磨系统漏风严重虽然风机和气体流量计处风量没有减少,但由于磨机和出磨管道、旋风筒、收尘器等大量漏风,造成喷口环处风速降低,使吐渣严重。 (4)立磨喷口环通风面积过大这种现象通常发生在物料易磨性差的磨上,由于易磨性差,保持同样的台时能力所选的立磨规格较大,产量没有增加,通风量不需按规格增大而同步增大,但喷口环面积增大了。如果没有及时降低通风面积,则会造成喷口环的风速较低而吐渣较多。 (5)立磨磨内密封装置损坏立磨的磨盘座与下架体间,三个拉架杆也有上、下两道密封装置,如果这些地方密封损坏,漏风严重,将会影响喷口环的风速,造成吐渣加重。 (6)立磨磨盘与喷口环处的间隙增大该处间隙一般为5~8mm,如果用以调整间隙的铁件磨损或脱落,则会使这个间隙增大,热风从这个间隙通过,从而降低了喷口环处的风速而造成吐

水泥厂事故案例解析汇总

-*水泥公司矿渣库内清理矿渣坍塌事故 一、事故发生 2009年5 月4 日上午福州某水泥公司发现矿渣库仓严重拥塞,该公司总经理联系外包工王某负责办理; 5 月4 日18 时30 分由王某带4 名工人进入矿渣仓清理,至19 时 15 分左右, 5 名工人在矿渣内壁 清理矿渣过程中被坍塌下的废渣掩埋,经过现场近三个小时的紧迫抢救,至 21 时 30 分左右 5 名被掩埋人员所有挖出,但为时已晚,均已 死亡。 二、事故原由剖析 (一)直接原由: 1、业主在矿渣库安全状况不明和隐患不明,未制定有关的安全 举措方案的状况下,即安排人员进行高危作业。(违章作业行为) 2、业主对该高危作业承包给无资质的人员进行盲目作业;作业 过程中对作业人员作业方式、方案,使用的工具、安全防备举措、作 业进度等未进行全程的追踪监察检查。(以包代管行为和再生产、轻安全的行为) 3、业主及有关管理人员未对矿渣库进行安全评估确认,同时, 未对有关作业人员进行必需的安全培训。(玩忽职责行为) 4、承包实行方对下库作业人员多人同时入库清理作业,无人监 护;同时,作业人员未采纳有效的安全防备(如系安全带、一人作业 一人监护)等举措。(盲目作业行为)

(二)间接原由: 现场作业管理杂乱,无安全管理人员指挥、监护作业,同时, 既没有作业设计,也没有安全防备举措和安全技术监察制度,以致重要事故隐患,业主未能实时发现和遏止。 (三)教训: 1、业主要履行严格的市场准入制度,对承包单位或个人的施工 资质一定进行严格的审察。所有特别作业人员一定持证上岗;同时严禁超范围、超资质承包项目,要坚持“安全第一、预防为主”的原则,有效减少施工作业过程中损害事故发生。 2、高危作业施工项目承包单位或个人一定对项目的实行方案经 过科学认证和周祥测定,严格履行审察、审批程序。在施工作业过程中,一定依据已审察经过的作业方案和规定程序和要求组织安全作业 施工,保证各项安全技术举措落到实处;同时,要追踪监察作业施工 进度和表示进度中危险程度。 (四)应采纳的防备举措: 1、业主要增强对歇工作业现场的监察和管理,落实专人看守。 2、业主和承包方一定依据国家有关法律、法例办理必需手续。 一定坚持以科学谨慎态度把安全生产提高到战略角度上来,完全取消因片面追求进度、经济利益而忽略安全生产的现象。 3、业主一定对作业施工单位或个人增强监察和管理,要求作业 单位成立规范的作业施工安全规程和质量保证系统。对作业施工人员进行岗前培训,教育作业施工人员严格恪守安全生产规章制度和操作

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