有限空间中毒事故案例
事故经过：
某污水处理装置建造的污水消化池，其池内壁需进行防腐处理，改施工项目由项目业主发包给某防腐工程队。污水消化池为直径10米、高5米的封闭式建筑物，顶部仅开有两个直径各位1米的出入孔。防腐队擅自变更设计防腐涂料要求，购置了含有甲苯的氯磺化聚乙烯防腐涂料。某日上午8点左右，四位工程队的工人为消化池的内壁墙涂刷涂料，四位工人均未佩戴防毒面具便进池作业，在洞口有两位女同志守望。上午9点左右，在池内工作的四名工人感到胸闷，便到池外休息30分钟，略感转好后，又入池继续工作。在洞口守望的两位女同志于11
点05分离开岗位去买饭，11点25分回到洞口，朝里探望时，发现四人已经昏倒在地。将该四名工人救出时，均已神志不清、四肢抽搐。口吐白沫，请救人员立即将他们送往医院抢救，医院诊断为急性甲苯中毒。
事故原因分析：
1、直接原因：
违规使用国家明令禁止的含有甲苯的涂料。又没有采取有效的安全防火措施，致使作业人员甲苯中毒。
2、间接原因：
1）项目业主将防腐工程发包给防腐工程队后，没有履行工程项目的安全管理主体责任，以包代管，失去了对防腐队的安全监管。
2）防腐作业队对国家标准规范不熟悉或无视国家标准GB7691-2011《涂装作业安全规程安全管理通则》4.1.2禁用涂料及有关化学品（a.含苯涂料；
b.含苯溶剂；
c.含苯稀释剂）条款的相关要求。没有遵照设计图纸要求购
置符合国家标准要求的涂料，一味追求产品低价格。
3）项目业主和监理方疏于监管，又没有及时发现防腐工程队购置的涂料偏离了设计要求，且是国家明令禁止使用的涂料。
4）防腐工程队必要的安全投入不足，对于受限空间的防腐作业，没有采取强制通风措施，没有配备检测有毒有害气体的仪器，致使随着作业时间的
增加，涂料中有毒有害气体的浓度达到了让人中毒的程度。
5）监护人员没有履行监护职责，监护人员培训不到位，缺少监护知识；在作业人员没有佩带防毒面具的情况下进池作业没有加以制止；作业前没有
检查是否采取强制通风措施；作业前和作业过程中也没有对作业场所的有
毒有害气体浓度进行检测；且监护人员在未叫停池下作业、也没有告知池
内作业也人员的情况下，两名监护人员同时擅自离岗。
6）防腐作业人员对涂装作业相关标准要求和受限空间作业管理规定不清楚，自我保护意识差，不佩戴防毒面具就下池作业；在作业中已感到胸闷，只
外出稍作休息后，又继续进入水池防腐作业，根本没有意识到胸闷是有毒
有害气体中毒的现象。
启示：
1. 对防腐工程一定要遵照设计图纸中有关说明，一旦有偏离需要征得设计方的
同意。
2. 遵守国家法规或相关标准规范和作业安全操作规程使底线，必须守住这道底
线。
3. 项目业主、管理方、监理方履行安全管理职责是关键。
4. 承包商必要的安全投入是保障。
5. 作业前风险分析和措施落实及人员培训是完成作业的基础。
受限空间作业，安全监护人员按照职责，在场值守履职的重要性
有限空间事故案例分析及防范措施 有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管理总局宣教中心编，有限空间作业安全培训教材，团结出版社，2010)。有限空间作业涉及的行业领域非常广泛，如服务业、公共设施管理业、电力、燃气、水生产供应业、制造业、建筑业、餐饮住宿等。有限空间作业环境复杂，不确定的危险因素多，如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、淹溺、燃爆等事故。 根据国家安全监管总局统计，2001年至2009年8月，我国在有限空间作业中因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。2011年全国冶金、有色、建材、机械等工贸行业企业发生有限空间作业较大事故15起、共死亡57人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的37．5％和35％。2012年以来发生较大事故10起、共死亡37人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数均占37％，同比分别上升66．7％和76．2％(国家安全监管总局关于开展工贸企业有限空间作业专项治理的通知安监总管四C2012)93号)。 1有限空间典型案例 1．1“2．20”水封罐缺氧窒息事故 (1)事故经过。 2006年2月20日，黑龙江省大庆市中国石油天然气集团公司某球罐分公司经理马某、副经理余某、技术员赵某及工人史某按照该石油管理局化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵情况，当检查卧式水封罐(?2．4mx8．9m)罐内是否有漏点时，余某与赵某将罐顶人孔盖(中480mm)卸开，余某先下到罐内进行检查，因罐内充满氮气(未投入生产)，晕倒在罐内。赵某发现后钻进罐救人又晕倒在罐内，马某随后拴上绳进到罐内再次救人，也晕倒在罐内。随同在场的工人史某立即呼救，施工现场附近的两名司机赶到施工现场将马某拖出，同时报警。医院和消防队员先后到达现场，将余某和赵某抬出，经现场抢救无效，3人全部死亡。 (2)事故原因分析。
案例分析 2014年5月20日23时许，山西天泽煤化工集团股份公司煤气化厂造气车间更换蒸汽缓冲罐过程中，发生了一起煤气中毒事故，事故共造成2人死亡、1人轻微中毒。作业中，一名维修清理人员在未办理受限空间作业证、也未采取任何防范措施的情况下违章进入罐内作业中毒晕倒，随后一名管理人员也未采取任何防范措施进行施救并中毒晕倒，工厂随即组织相关人员将两人施救后送往医院，该二人经抢救无效死亡。另有一名救援人员受到轻微中毒伤害，经救治已出院。事故暴露出该企业安全生产主体责任落实不到位、检修作业未严格落实安全措施、从业人员安全意识淡薄等诸多问题。 1、问：《有限空间作业五条规定》有哪些内容？ 答：一、必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。 二、必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。 三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。 四、必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。 五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。
2、煤气的主要含量是什么？有什么危害？依据《工作场所有害因素职业接触限值规定》，可容许的安全浓度是多少？燃烧爆炸限值是多少？ 答：煤气的主要含量是CO。一氧化碳（CO），通过呼吸系统，进入人体血液内，与血红蛋白（Hb）结合，形成碳氧血红蛋白（COHb）。一氧化碳与血红蛋白的结合，不仅降低了血球携带氧的能力，而且还抑制、延缓氧血红蛋白（O2Hb）的解析和释放，导致机体组织因缺氧而坏死，严重者则可能危及人的生命。心脏和大脑是与人的生命最密切的组织和器官，心脏和大脑对机体供氧不足的反应特别敏感。因此，一氧化碳中毒导致的机体组织缺氧，对心脏和大脑的影响最为显著。 一氧化碳在空气中的可容许浓度为30mg/立方米。 一氧化碳与空气混合物的爆炸极限为12.5%～74%。爆炸下限越低，爆炸上限越高，爆炸范围（口径）越宽，危险性越大。3、如果设置可燃、有毒有害气体检测报警装置，应该如何设置？答：生产或使用可燃气体的工艺装置和储运设施(包括甲类气体和液化烃、甲。类液体的储罐区、装卸设施、灌装站等，应按规范设置可燃气体检测报警仪。 生产或使用有毒气体的工艺装置和储运设施的区域内，应按规范设置有毒气体检测报警仪。 一、可燃气体或其中含有毒气体，一旦泄漏，可燃气体可能
本部各部门 事故案例汇编 （中毒事故） 安全环保部 2014年2月
序 2013年，公司系统所属克旗煤制天然气、多伦煤化工和呼伦贝尔化肥公司等单位相继投入生产，公司实现安全生产“七杜绝”目标任务更加艰巨。为认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，公司安环部收集整理编制了《事故案例汇编》（中毒事故），希望广大干部员工以典型事故案例警示为戒，认真汲取事故教训。坚持“一切事故都是可以预防”的理念。强化“三讲一落实”风险管控，严格作业票证管理；按照“五懂五会五能”要求，强化安全培训，做到“我要安全、我会安全、我能安全”；到位做实安全生产各项工作，实现“安稳长满优”；建立安全生产长效机制，实现长治久安。 公司总经理 二〇一四年二月
目录 第一部分硫化氢中毒事故----------------------------------4 第二部分一氧化碳中毒事故----------------------------------------------18 第三部分氮气窒息事故-----------------------------------23 第四部分氨气中毒事故-----------------------------------31 第五部分其它中毒事故-----------------------------------34 第六部分中毒事故预防措施-------------------------------42
第一部分 硫化氢中毒事故 案例1： 2014年1月9日，安徽省亳州市康达化工有限公司（以下简称康达公司）发生一起中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。 康达公司成立于1994年，位于亳州市谯城区亳魏路2号，现有职工88人，是国家批准的农药定点生产企业,主要产品甲拌磷、辛硫酸、氧乐果、三唑磷均属于危险化学品。2013年8月，因农药生产处于淡季，该企业停产。 2013年9月1日，康达公司将部分空闲厂房和场地以300万元/年租给山东籍人员王某。王某在未办理任何审批手续的情况下，自行购买、安装设备，组织人员生产农药莠灭净。1月9日9时许，技术人员张某去异丙醇输送泵泵池(深约2.6m，宽约1.5m，长约5m)查看，入池后中毒晕倒，随后现场另3名工人在未佩戴防护用品的情况下施救，也倒在池内。其他2名工人听到呼救后，在泵池边用铁钩将4人救出，4人经抢
受限空间作业化工事故案例 ●案例 某市化工原料厂碳酸钙车间计划对碳化塔塔内进行清理作业，在车间办公室车间主任安排3名操作人员进行清理，只强调等他本人到现场后方准作业（车间主任在该公司工作时间较长，以往此种作业都凭其经验处理），其中1人先到碳化塔旁，为提前完成任务，冒险进入碳化塔进行清理，窒息昏倒，待其余2人与车间主任到时，佩戴呼吸器将其救出，但因窒息时间过长已死亡。经检查发现，该公司未制定有关受限空间作业的安全制度。 ●点评 《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该厂制定的危险作业管理制度不全，受限空间作业仅凭经验进行，作业人员为赶进度在未采取任何安全措施的前提下，进入塔内作业，引起了事故的发生。 ●提示 一）、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度，主要包括两个方面的内容： ⒈安全生产管理方面的规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育、安全生产检查、伤亡事故报告制度、危险作业管理制度、危险物品安全管理、安全设施管理、要害岗位管理、特种作业人员安全管理、安全值班制度、安全生产竞赛办法、安全生产奖惩
办法、劳动防护用品的发放办法等； ⒉安全技术方面的规章制度，包括电气安全技术、锅炉压力容器安全技术、建筑施工安全技术、危险场所作业的安全技术管理等；二）、生产经营单位依据《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2008）结合本单位实际，制定符合要求的《受限空间作业安全规范》； 三）、严格执行《化学品生产单位受限空间作业安全规范》（AQ3028-2008），进塔检修时必须办理“进塔入罐许可证”，严格执行进塔入罐的“八个必须”： ⒈必须申请办证，并得到批准； ⒉必须进行安全隔绝； ⒊必须切断动力电，并使用安全灯具； ⒋必须进行置换、通风； ⒌必须按时间要求进行安全分析； ⒍必须佩戴规定的防护用具； ⒎必须有人在器外监护，并坚守岗位； ⒏必须有抢救后备措施； 四）、在布置生产工作的同时，需同时布置相关安全注意事项。 动火作业化工事故案例 ●案例 某化学品生产公司利用全厂停车机会进行检修，其中一个检修项
一．事故概况 2008年2月23日上午8时左右，承包商山东华显安装建设有限公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4 名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。二．原因分析 （一）直接原因： 煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。2月23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭
不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。 （二）间接原因： 1．施工单位安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。施工单位对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不够，在安排煤灰过滤器（S1504）内部除锈作业前，没有对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行分析，没有办理进入受限空间作业许可证，没有制定应急预案。在作业人员遇险后，盲目施救，使事故进一步扩大。 2．安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在年产30万吨甲醇建设项目试车引入氮气后,防止氮气窒息的安全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围，没有采取可靠的措施与周围系统隔离；装置引入氮气后对施工单位进入设备内部作业要求和安全把关不严，试车调试组织不严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。 3．从业人员安全意识淡薄，应急施救不当。作业人员严重违章作业、施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救，导致次生事故发生及人员伤亡扩大。 四．经验教训
受限空间中毒、窒息事故应急方案 1、应急组织机构设置 总指挥：孙旭东 副指挥：刘枫 现场抢救组组长：李军辉 成员：李文珠、吴军、柴建忠、高金良、施工人员 应急物资组长：周兴来 成员：张玉彬、施工队安全员 2、职责 2.1总指挥：（1）保证应急资金、设备、设施、人员的投入。 （2）全面负责现场的救援指挥。 （2）依据事故情况对是否需要联系外部依托做出决策。 2.2副总指挥：（1）协助总指挥组织现场救援。 （2）制定现场救援方案、措施。 2.3组长：（1）协助副总指挥参与现场救援方案、措施的制定。 （2）协助副总指挥组织组内成员落实救援方案。 （3）对事故地点救援环境做监测，对救援人员做安全监护。 （4）紧急情况下，对现场进行控制或立即组织救援，同时向上级报告。 2.4成员： （1）抢救组主要职责是：组织实施抢险救援行动方案，负责现场伤员的抢救、护理等工作；及时向指挥部报告抢险进展情况。 （2）应急物资组主要职责是：负责及时提供应急所需的设备、物资，协助抢救组进行人员抢救。
3、应急处置程序 3.1信息报告 （1）事故发现人员，应立即向现场领导报告。 （2）接到报警后，现场领导立即启动应急方案，同时上报应急总指挥、副总指挥。 （3）报告应包括以下内容：事故发生时间、地点、类别、人员和相关设施。 3.2应急响应 （1）依据现场情况迅速确定救援方案。 （2）组织实施救援方案。 （3）紧急情况下实施现场急救同时拨打120急救电话等待医疗救护或由值班车将伤者送至距离最近的县级以上医院（途中实施不间断人工呼吸及心肺复苏进行抢救）。 3.3救援结束 （1）确认现场已无事故受伤者。 （2）事故地点安全隐患已得到控制或消除。 （3）事故受伤者已得到相应救护。 （4）由总指挥宣布救援结束。 3.4程序要求 （1）事故发生后各级应急人员要立即到位开展救援。 （2）应急救援人员按照职责分工在现场指挥人员的指挥下协调、统一实施救援。 （3）救援过程中应急救援设备、物资必须确保及时到位。 （4）应急救援过程中必须保证通讯畅通。 4、应急救援基本方案
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防X预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防X和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防X措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
几起典型外部事故案例 收集了几起典型外部事故案例，请各企业安全部门在组织安全学习时对以下事故案例进行培训学习，认真借鉴汲取事故教训，并联合工艺、设备等部门举一反三的进行排查。受限空间作业涉及外来施工人员较多时，作业前可视情况组织外来人员模拟演练罐内中毒施救，查找薄弱环节，采取可靠措施。 一、爆炸事故 2013年11月6日，江西九江天赐高新材料有限公司发生一起爆炸事故，造成3人死亡。 天赐公司位于江西省九江市湖口县金沙湾工业园区，成立于2008年，是广州天赐高新材料股份有限公司投资的独资企业，主要从事锂电池和动力电池材料及日化用品等化工材料的生产经营，2011年7月28日取得安全生产许可证，许可范围包括聚丙烯酸树脂、六氟磷酸锂、碳酸二甲酯、碳酸二乙酯、碳酸乙烯酯、碳酸丙烯酯、丙酸乙酯。 2013年11月6日，天赐公司因一废酸储罐发生泄漏，计划在另一储罐（即事故储罐）上安装废酸循环管，以便将此罐物料导出后进行维修。下午17：00时左右，施工单位广东省石油化工建设集团的施工人员在打开事故储罐顶部预留孔的盲板时发生爆炸，储罐顶盖被炸飞至50米外，在罐顶作业的3名人员从高处坠落，经抢救无效死亡。 事故发生后，九江市政府成立了事故调查组。经调查，事故储罐的储存介质为浓硫酸和氢氟酸，事故的直接原因为罐内废酸与罐壁（碳钢）发生反应生成的氢气在储罐上部空间长期聚集，与空气形成爆炸性混合气体，在打开预留孔盲板的过程中，因金属撞击产生火花引发爆炸。 二、中毒事故
2013年10月18日4时左右，山东省东营市广饶县润恒化工有限公司发生一起氟化氢泄漏事故，造成现场3人中毒，经抢救无效死亡。 润恒化工公司位于东营市广饶县陈官乡，厂区面积8325平方米，于2008年8月建设了年产600吨药物中间体项目。 2013年3月至10月，润恒公司对部分生产装置进行了改造，并于10月13日私自非法投料生产。10月18日凌晨4时许，一操作工发现1号氟化反应釜截止阀渗漏，便用管钳和套管关紧阀门，但感觉阀门仍未被关死，又将套管插到管钳手柄上加长力臂关闭阀门，致使阀门损坏，物料由阀门处漏出，致使3名现场操作工被高压气流冲下平台（工作压力约0.9-1.5MPa）,因氟化氢大量泄漏中毒死亡。 接到事故报告后，东营市政府立即召开专题会议，成立事故调查组，迅速开展事故调查工作。经调查，事故的直接原因是氟化岗位操作工违章操作，未佩戴必要的劳动防护用品，在氟化釜处于带压状态下，使用工具对已关闭的截止阀进行压紧作业，致使截止阀连接螺纹受力过大而结构失稳（滑丝），造成含氟化氢的有毒物料喷出。事故的间接原因一是事故企业未依法履行生产、环保、消防等许可手续非法生产，并拒不执行相关部门停产指令，擅自生产；二是安全生产管理制度缺失；三是人员、设备、管理等不具备基本的安全生产条件。 三、火灾事故 2013年10月21日，山东省垦利县新发药业有限公司发生一起火灾事故，导致4人死亡、1人受伤。 新发药业有限公司位于垦利县垦利镇黄店村东，成立于1998年，现有员工1400多人，主要产品有维生素B2、泛酸钙、叶酸，副产品硫酸、盐酸,2011年8月23日取得危险化学品生产许可证，目前还在有效期内。事故发生时，在新发药业内的施工单位为山东省临沂市富源防腐保温工程有限公司。富源公司成立于2009年，经营范围：保温、保冷、防水、防腐工程安装施工，具有防
有限空间事故案例分析及防范措施 李静张玉玲 摘要：本文以某球罐分公司和某钢铁集团公司工人在作业检查工作中造成缺氧窒息事故及北京市通州区某物业公司工人在进行维修作业时造成污水井硫化氢中毒事故等3个案例，通过分析相关数据，揭示出有限空间事故的危害性，针对有限空间作业，我们应加强安全管理，严格市场准入，落实生产经营单位主体责任，配备安全防护设备，做好三级安全教育培训，掌握应急救援能力等措施，减少有限空间事故，保障人员安全和减少财产损失。 关键词：安全生产；有限空间；有毒有害；事故分析；防范措施；案例 有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管理总局宣教中心编，有限空间作业安全培训教材，团结出版社，2010)。有限空间作业涉及的行业领域非常广泛，如服务业、公共设施管理业、电力、燃气、水生产供应业、制造业、建筑业、餐饮住宿等。有限空间作业环境复杂，不确定的危险因素多，如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、淹溺、燃爆等事故。 根据国家安全监管总局统计，2001年至2009年8月，我国在有限空间作业中因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。2011年全国冶金、有色、建材、机械等工贸行业企业发生有限空间作业较大事故15起、共死亡57人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的37．5％和35％。2012年以来发生较大事故10起、共死亡37人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数均占37％，同比分别上升66．7％和76．2％(国家安全监管总局关于开展工贸企业有限空间作业专项治理的通知安监总管四C2012)93号)。 1 有限空间典型案例 1．1 “2．20”水封罐缺氧窒息事故
篇一:《受限空间作业安全规范》 受限空间作业安全规范 1 范围 本标准规定了公司受限空间作业安全要求、职责要求和《受限空间作业许可证》的管理。 本标准适用于公司受限空间作业。 2 引用标准和参考文件 GB/T-2001 13869 用电安全导则 GBZ 2-2007 工作场所有害因素职业接触限值 AQ 3025-2008 化学品生产单位受限空间作业安全规范 3 术语和定义 1 受限空间公司各类塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其它封闭、半封闭场所。 2 受限空间作业进入或探入受限空间进行的作业。 4 受限空间作业安全要求 1 受限空间作业实施作业许可证管理，作业前应办理《受限空间作业许可证》。 2 安全隔绝 1 受限空间与其它系统连通的可能危及安全作业的管道应采取有效隔离措施。 2 管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或关闭阀门等代替盲板或拆除管道。 3 受限空间相连通的可能危及安全作业的孔、洞应进行严密地封堵。 4 受限空间带有搅拌器等用电设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。 3 清洗或置换受限空间作业前，应根据受限空间盛装（过）的物料的特性，对受限空间进行清洗或置换，并达到下列要求 1 氧含量一般为 18%～21%，在富氧环境下不得大于 25%。 2 有毒气体（物质）浓度应符合 GBZ1-2007 的规定。 3 可燃气体浓度当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于 4%时，其被测浓度不大于 0.5%（体积百分数）；当被测气体或蒸气的爆炸下限小于 4%时，其被测浓度不大于 0.2%（体积百分数）。 4 通风应采取措施，保持受限空间空气良好流通。 1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风。 2 必要时，可采取强制通风。 3 采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。 4 禁止向受限空间充氧气或富氧空气。 5 监测 1 作业前 30 分钟内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。 2 分析仪器应在校验有效期内，使用前应保证其处于正常工作状态。 3 采样点应有代表性，容积较大的受限空间，应采取上、中、下各部位取样。 4 作业中应定时监测，至少每 2 小时监测一次，如监测分析结果有明
河北普阳钢铁公司 “1.4”煤气中毒重大事故 2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。 一、事故经过 2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。 从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，1#转炉一直在生产。1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。 1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2# 转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。 二、事故原因 1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生 2、普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属隔断工程施工及验收规范》第11.0.2 以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。 3、3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》第4. 4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀 4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通
受限空间作业安全管理工作方案 1、开展隐患排查 各单位立即开展受限空间作业专项排查，进行受限空间盘点，填写受限空间清单（见附件一），评估作业风险，对排查中发现的隐患和问题进行系统梳理，制定切实有效的防范措施。 各事业部安全环保管理部门根据自身情况，对1-2家下属单位进行现场检查指导，并将检查结果反馈给中国食品安全环保部。 2、加强安全培训 开展全面的安全教育培训，使员工熟悉作业环境的安全风险，严格按照标准开展作业活动。对涉及受限空间作业的相关人员和部门，有针对性的进行受限空间作业专项培训、考核，确保受限空间作业人员掌握相关作业技能。 3、规范受限空间等危险作业流程 各单位要学习集团《受限空间作业安全许可标准》，结合实际，进行细化和落实，严格执行作业审批，确保受限空间作业符合相关标准要求。 4、加强应急管理 各单位要结合自身生产工艺特点，建立并完善科学的作业流程和突发事件应急处理预案。要大力加强应急队伍和装备建设，分析现场应急处置的资源需求，配备呼吸器具、应急通讯报警器材、现场快速检测设备、大功率强制通风设备、应急照明设备、安全绳、救生索、
安全梯等应急救援装备。 各事业部及各单位要将开展专项检查总结及受限空间清单（附件一）在3月25前上报中国食品安全环保部。总结内容应包括但不限于：受限空间隐患排查结果（包括各事业部及各单位检查结果）、隐患治理情况、培训开展情况（培训时间、次数、参加人员数量等）、受限空间制度标准情况、应急预案建设情况、应急队伍及装备建设情况等。
附件一 中国食品有限公司受限空间清单
填表说明： 1、受限空间定义： 是指封闭或部分封闭，与外界相对隔离，进入和撤离受到限制,不能自如进出，并非设计用来给员工长时间在内工作的；自然通风不良、存在或可能产生有毒有害、易燃易爆物质、存在或可能产生掩埋作业人员的物料或氧含量不足的空间。如各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器、封闭粮仓以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其它封闭、半封闭场所 2、受限空间类型： 受限空间分为：密闭设备、地下受限空间、地上受限空间。
第一部分化工行业 〔综述〕化工行业具有专业性强、技术复杂、生产工艺长、连续性强等特点；生产使用的物料大多具有燃烧性、爆炸性、毒害性、腐蚀性、放射性；生产过程中使用的压力容器、压力管道等化工专业设备多，设备运行环境苛刻，且生产装置日趋大型化、自动化。在化工行业中潜在的不安全因素、事故隐患明显高于其他行业，只要任何一个环节中存在的不安全因素和事故隐患，得不到及时的预防和有效的监控，随时都有发生安全生产事故的可能，尤其应注意试生产，设备检修，开、停车，危险物品的存放等环节，作业过程中坚决杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象发生。对涉及到危化品生产、储存项目的新、改、扩建时，必须按要求进行设立审批等相关手续，危化品使用企业要进行定期安全评价；对动火、受限空间等危险作业严格执行审批、票证制度，必须在落实安全措施后方准施工。 一、试生产环节事故案例 ?案例 某化工公司未经审批新建氟化工生产线（最终产品属于危险化学品），生产厂房由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成。该企业未对员工进行相关培训即进行氯化工段试生产，首次向氯化反应塔 塔釜投料，投料结束后通入导热油加热升温，塔釜温度上升到130 C, 此时开始向氯化反应塔塔 釜通氯气，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，请示工段 领导后继续加热升温，40 分钟后，因物料长时间处于高温状态最终 导致其分解，氯化反应塔发生爆炸。造成厂房全部倒塌，死亡22 人，受伤29 人，其中 3 人重伤。?点评
该公司新建的氟化工生产线最终产品属于危险化学品，依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》（中华人民共和国国务院令第397 号）、《危险化学品安全管理条例》（中华人民共和国国务院令第344 号）等法律、法规规定：国家对危险化学品的生产和储存实行统一规划、合理布局和严格控制，并对危险化学品生产、储存实行审批制度；未经审批，任何单位和个人都不得生产、储存危险化学品。该公司未经审批违规生产危险化学品，试生产前未对参加试生产的人员，尤其是岗位操作人员进行安全教育、岗位操作技能培训，在试生产过程中工段领导对发现的异常情况处理不当，违章指挥最终造成了事故的发生。 ?提示 一）、企业新建危险化学品生产、储存项目时，应严格执行相关法律法规要求： 1.建设前向有关部门提出设立申请； 2.予以设立批准的项目，企业依法申办相关的手续； 3.通过的项目可以开工建设； 4.项目建设结束，企业准备相关材料，提出试生产申请； 5.申请竣工验收，竣工验收通过申领生产许可证。 二）、企业在试生产前应对参加试生产的人员，尤其是岗位操作人员进行安全教育、工艺技术交底、岗位操作技能培训；三）、企业对试生产过程中可能出现的安全问题，应认真分析，落实对策方案；四）、在试生产过程中，企业应明确与试生产无关人员撤离现场。 二、操作不当事故案例 ?案例
最新整理有限空间事故案例分析及防范措施 有限空间是指封闭或部分封闭、进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间(国家安全生产监督管理总局宣教中心编，有限空间作业安全培训教材，团结出版社，20xx)。有限空间作业涉及的行业领域非常广泛，如服务业、公共设施管理业、电力、燃气、水生产供应业、制造业、建筑业、餐饮住宿等。有限空间作业环境复杂，不确定的危险因素多，如果防范措施不到位，就有可能发生中毒、窒息、淹溺、燃爆等事故。 根据国家安全监管总局统计，20xx年至20xx年8月，我国在有限空间作业中因中毒、窒息导致的一次死亡3人及以上的事故总数为668起，死亡人数共2699人，每年平均300多人。20xx年全国冶金、有色、建材、机械等工贸行业企业发生有限空间作业较大事故15起、共死亡57人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数的37．5％和35％。20xx年以来发生较大事故10起、共死亡37人，分别占工贸企业较大以上事故起数和死亡人数均占37％，同比分别上升66．7％和76．2％(国家安全监管总局关于开展工贸企业有限空间作业专项治理的通知安监总管四C20xx)93号)。 1 有限空间典型案例 1．1 “2．20”水封罐缺氧窒息事故 (1)事故经过。 20xx年2月20日，黑龙江省大庆市中国石油天然气集团公司某球罐分公司经理马某、副经理余某、技术员赵某及工人史某按照该石油管理局化工集团甲醇分公司的安排，到合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵情况，当检查卧式水封罐(? 2．4mx 8．9m)罐内是否有漏点时，余某与赵某将罐顶人孔盖(中480mm)卸开，余某先下到罐内进行检查，因罐内充满氮气(未投入生产)，晕倒在罐内。赵某发现后钻进罐救人又晕倒在罐内，马某随后拴上绳进到罐内再次救人，也晕倒在罐内。随同在场的工人史某立即呼救，施工现场附近的两名司机赶到施工现
当前正值有限空间作业事故易发期。有限空间作业事故呈现哪些特点？有限空间有哪些危险有害因素？工贸行业企业怎样做才能避免有限空间作业事故发生？ 专家提醒—— 谨防在有限空间犯“无限错误” 有限空间作业较大事故多发，给人民群众生命财产安全造成重大损失，严重影响了工贸行业的安全生产。2010年至2013年，全国工贸行业共发生有限空间作业较大以上事故67起、死亡269人，分别占工贸行业较大以上事故的41.1%和39.9%。 数据说明，工贸行业有限空间作业所发生的较大以上事故和死亡人数在全国工贸行业所发生的较大以上事故和死亡人数中占有较大的比重。 国家安全监管总局今年在工贸行业重点开展有限空间作业条件确认工作，就是要抓住有限空间作业的薄弱环节和关键，落实基本作业要求，普及基本安全知识，通过持续推进此项工作，把工贸行业有限空间事故起数和伤亡人数大幅度降下来，促进工贸行业安全生产形势的持续稳定好转。 典型事故案例回放 据安全生产专家介绍，有限空间又称受限空间或密闭空间，根据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全监管总局令第59号），有限空间是指封闭或者部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。 案例1 2010年5月，某印染有限公司总经理贾某将清理蓄水池（该池为圆形，直径2.8m，深约8m）的工作包给了其邻居王某，王某又叫了小工章某一起进行清理。5月4日上午，章某通过池边的爬梯下到池底，将池底废弃的棉纱等杂物搬运上来。下午1时左右，当章某从池底爬到池口时，突然掉下去了。之后王某、贾某等5人先后下池施救，均在池内中毒昏倒，导致3人死亡、3人受伤。经有关部门对池内空气进行检测，确定该事故为硫化氢中毒事故。 案例2 2011年8月14日6时50分，某国有大型钢铁集团公司炼钢厂制钢二部2名员工在北精炼VD炉真空罐内清渣作业时突然窒息晕倒，在地面监护的另外2名员工下到罐内营救时，也相继窒息晕倒，
（ 第 3 期 ） 受限空间作业 概述： 受限空间作业是企业安全生产作业中常见作业。作业中存在窒息、触电、噪音、中暑、着火、机械伤害等主要风险。实践中，往往因为对有毒有害气体、窒息气体及作业空间氧含量等检测分析不到位，以及 “三违”行为或工艺流程、操作规程缺陷等原因引发安全事故。同时，由于事后盲目施救引发次生事故，导致伤亡扩大。河南省濮阳市中原大化集团“2.23”较大中毒窒息事故就是典型的例子。 随着公司施工项目及检维修作业增多，受限空间作业增加，安全风险加大，受限空间作业的安全管理须引起高度重视。 一.事故概况 二.原因分析 三.事故性质 四.经验教训 五．国家相关要求 六.法律法规参考 七．企业推荐案例
事故案例：河南省濮阳市中原大化集团“2.23”较大中毒窒息事故 一．事故概况 2008年2月23日上午8时左右，承包商山东华显安装建设有限公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器（S1504）内部进行除锈作业。在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。随后赶来的救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4 名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。 二．原因分析 （一）直接原因： 煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。2月 23日在调试氮气储罐（V3052）的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器（S1504）下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少， 造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲目施救，导致伤亡扩大。 （二）间接原因： 1．施工单位安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作业。施
受限空间中毒窒息事故现场处置方案| 1事故风险分析 1.1事故类型 受限空间事故类型：急性中毒、缺氧窒息。 1.2事故发生的区域、地点或装置的名称 公司生产区域库、仓、容器、槽箱、锅炉烟道、收尘器、回转窑、预热器、磨机内、破碎机内、排污井、地下沟道及化学药品储存间等受限空间。 1.3事故发生的可能时间、事故的危害严重程度及其影响范围 1.3.1未制定受限空间作业职业病危害防护控制计划、受限空间作业准入程序和安全作业规程。 1.3.2未确定并明确受限空间作业负责人、准入者和监护者及其职责。 1.3.3未在受限空间外设置警示标识，告知受限空间的位置和所存在的危害。 1.3.4未在当实施受限空间作业前，对空间可能存在的危险有害因素进行识别、评估，以确定该密闭空间是否可以准入并作业。
1.3.5未提供合格的受限空间作业安全防护设施与个体防护用品及报警仪器。 1.3.6当工作人员进入受限空间作业，但没有采取有效、可靠的防范、试验措施或违章操作等进行工作时，会造成人员中毒窒息导致昏迷、休克，甚至死亡。 1.4事故前可能出现的征兆 工作人员在受限空间作业期间，如发生中毒窒息事故，先兆表现可以表现但不局限为以下症状：眼睛灼热、流涕、呛咳、胸闷或头晕、头痛、恶心、耳鸣、视力模糊、气短、呼吸急促、四肢软弱乏力、意识模糊、嘴唇变紫等。 1.5事故可能引发的次生、衍生事故 可能引发机械伤害、物体打击、触电、粉尘伤害等事故。 2应急工作职责 2.1成立应急救援指挥办 指挥：事发部门负责人 成员：事发部门副职工段长现场工作人员安全员 2.2指挥办人员职责 2.2.1总指挥的职责：全面指挥中毒窒息突发事件的应急救援工作。
化工企业人的不安全行为造成的事 故案例 山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析山东三和维信生物科技有限公司安全部二○一四年十一月案例目录1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故....................................................... 3 2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故............................................................... ................ 4 3、操作非自己分管的设备造成安全事故............................................................... ............ 6 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故................................................... 7 5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故....................... 9 6、受限空间作业未彻底切断电源，悬
挂禁止合闸警示牌造成安全事故..................... 11 7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故..................................... 12 8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故..................................... 13 9、升降机违规载人造成的安全事故............................................................... .................. 14 10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故............................................................... ................ 15 11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故............................................................... 16 12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足................................... 17 13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故........................... 19 15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故................................... 22 16、员工站在围堰边上，麻痹大意发
受限空间作业生产事故案例 5月30日7时30分许湖北省航道工程有限公司（国企）所属岳罗河劳务队（湖北海鑫达劳务有限公司）在灵璧县灵城镇实施倒虹吸井作业时，1名工人进入井内模板拆除施工时晕厥，之后2名工人自发下井抢救时也发生晕厥情况，3人均重度昏迷。送医抢救无效后，3人于12时前先后死亡，初步判断为井下沼气中毒导致。 春夏两季期间都是有限空间事故高发时间近期此类较大事故频发而且大多都存在盲目施救造成伤亡扩大的情况▼▼▼。 案例： 1）河北清河县污水管道施工发生5人窒息事件
5月22日15时左右，河北清河县城区三羊西街穆井桥附近污水管道施工过程中，5人发生窒息，全部送至县中心医院抢救。截至目前，事故经抢救无效死亡3人，其余2人正在全力抢救。目前事故发生原因正在调查当中。 2）湖北省随州市清淤作业时发生事故，导致3人死亡 2020年4月23日15时许，湖北省随州市高新区湖北正大有限公司在组织对污水沟进行清淤作业时发生事故，导致3人死亡。具体事故原因正在进一步调查中。该起事故暴露出企业安全生产主体责任意识不强、有限空间作业等安全管理规定不落实、安全教育培训不到位、事故应急救援处置不力等突出问题。
为什么这段时间有限空间特别容易“出事”？ 一方面，春夏天气闷热潮湿，有毒有害气体更易积聚，加之天气炎热，一些作业人员安全意识淡薄，擅自摘下防护面罩等，这样的做法非常危险。 另一方面，在中毒窒息事故发生后，一些监护、救援人员甚至在未采取任何有效防护措施的情况下，冒险进入有限空间施救，造成了事故扩大。 再次提醒所有作业人员和管理人员，进入有限空间必须格外提高警惕为了自身安全一定要遵守以下安全作业要求 01作业前应审批并进行相关培训 02作业前应设置警戒区域和警示标识 03严格遵守先通风、再检测、后作业的原则 04保持有限空间出入口畅通 05监护人员不得离开现场，并时刻与工作人员保持联系 06发生事故时，严禁盲目施救 ▼▼▼注意！ 未经培训和训练的人员 不采取相应措施，穿戴相关设备就进行有限空间施救极易发生伤亡扩大即便是医护或警务人员也不能幸