附一155 项护理诊断 -览表 (2001～2002)
( 按 NANDA 分类法Ⅱ排列〉
一、健康促进(Health promotion)
1．执行治疗方案有效
2．执行治疗方案无效
3．家庭执行治疗方案无效
4．社区执行治疗方案无效
5．寻求健康行为（具体说明）
6．保持健康无效
7．持家能力障碍
二、营养(Nutrition)
8．无效性婴儿喂养型态
9．吞咽障碍
10．营养失调：低于机体需要量
11．营养失调：高于机体需要量
12．有营养失调的危险：高于机体需要量
13．体液不足
14．有体液不足的危险
15．体液过多
16．有体液失衡的危险
三、排泄(Elimination )
17．排尿障碍
18．尿潴留
19．完全性尿失禁
20．功能性尿失禁
21．压力性尿失禁
22．急迫性尿失禁
23．反射性尿失禁
24．有急迫性尿失禁的危险
25．排便失禁
26．腹泻
27．便秘
28．有便秘的危险
29．感知性便秘
30．气体交换受损
四、活动/休息(Activity/rest)
31．睡眠型态紊乱
32．睡眠剥夺
33．有废用综合征的危险
34．躯体活动障碍
35．床上活动障碍
36．借助轮椅活动障碍
37．转移能力障碍
38．行走障碍
39．缺乏娱乐活动
40．漫游状态
41．穿着/修饰自理缺陷
42．沐浴/卫生自理缺陷
43．进食自理缺陷
44．如厕自理缺陷
45．术后康复延缓
46．能量场紊乱
47．疲乏
48．心输出量减少
49．自主呼吸受损
50．低效性呼吸型态
51．活动无耐力
52．有活动无耐力的危险
53．功能障碍性撤离呼吸机反应
54．组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识(Perception/cognition)
55．单侧性忽视
56．认识环境障碍综合征
57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）
58．知识缺乏
59．急性意识障碍
60．慢性意识障碍
61．记忆受损
62．思维过程紊乱
63．语言沟通障碍
六、自我感知(Self-perception)
64．自我认可紊乱
65．无能为力感
66．有无能为力感的危险
67．无望感
68．有孤独的危险
69．长期自尊低下
70．情境性自尊低下
71．有情境性自尊低下的危险
72．体像紊乱
七、角色关系(Role relationship)
73．照顾者角色紧张
74．有照顾者角色紧张的危险
75．父母不称职
76．有父母不称职的危险
77．家庭运作中断
78．家庭运作功能不全（酗酒）
79．有亲子依恋受损的危险
80．母乳喂养有效
81．母乳喂养无效
82．母乳喂养中断
83．无效性角色行为
84．父母角色冲突
85．社交障碍
八、性(Sexuality)
86．性功能障碍
87．无效性性生活型态
九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance)
88．迁居应激综合征
89．有迁居应激综合征的危险
90．强暴创伤综合征
91．强暴创伤综合征：隐匿性反应
92．强暴创伤综合征：复合性反应
93．创伤后反应
94．有创伤后反应的危险
95．恐惧
96．焦虑
97．对死亡的焦虑
98．长期悲伤
99．无效性否认
100．预感性悲哀
101．功能障碍性悲哀
102．调节障碍
103．应对无效
104．无能性家庭应对
105．妥协性家庭应对
106．防卫性应对
107．社区应对无效
108．有增强家庭应对趋势
109．有增强社区应对趋势
110．自主性反射失调
111．有自主性反射失调的危险
112．婴儿行为紊乱
113．有婴儿行为紊乱的危险
114．有增强调节婴儿行为的趋势
115．颅内适应能力下降
十、生活准则(Life principles)
116．有增强精神健康的趋势
117．精神困扰
118．有精神困扰的危险
119．抉择冲突
120．不依从行为
十一、安全/防御(Safety/protection)
121．有感染的危险
122．口腔黏膜受损
123．有受伤的危险
124．有围手术期体位性损伤的危险
125．有摔倒的危险
126．有外伤的危险
127．皮肤完整性受损
128．有皮肤完整性受损的危险
129．组织完整性受损
130．牙齿受损
131．有窒息的危险
132．有误息的危险
133．清理呼吸道无效
134．有外周神经血管功能障碍的危险
135．防护无效
136．自伤
137．有自伤的危险
138．有对他人施行暴力的危险
139．有对自己施行暴力的危险
140．有自杀的危险
141．有中毒的危险
142．乳胶过敏反应
143．有乳胶过敏反应的危险
144．有体温失调的危险
145．体温调节无效
146．体温过低
147．体温过高
十二、舒适(Comfort)
148．急性疼痛
149．慢性疼痛
150．恶心
151．社交孤立
十三、成长/发展(Growth/development)
152．成长发展延缓
153．成人身心衰竭
154．有发展迟滞的危险
155．有成长比例失调的危险
附二护理诊断内容举例
一、营养失调：低于机体需要量
【定义】
个体营养素的摄入量不能满足其代谢需要量的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．低于理想体重的20%以上。
2．营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。
3．肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。
次要依据
1．有摄人量不足的因素存在。
2．典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，
情绪不稳定等。
【相关因素】
1．病理生理因素①代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等；②消化吸收障碍性疾病；③吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。
2．治疗因素口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。
3．情境因素①营养知识缺乏；②情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等；
③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；④民俗文化的饮食型态摄入量过少。
4．年龄因素①婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。②青年人有神经性厌食、节食过度。③老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。
二、体液不足
【定义】
个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．经口或其他途径进液量不足。
2．经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。
3．体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。
次要依据
1．血液浓缩，血纳改变，血压下降。
2．口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。
3．静脉充盈度下降。
【相关因素】
1．病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。
2．治疗因素鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。
3．情境因素恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式。
4．年龄因素。
三、体温过高
【定义】
个体体温高于正常范围状态。
【诊断依据】
主要依据体温在正常范围以上。
次要依据
1．皮肤潮红、触摸发热。
2．心率、呼吸频率增快。
3．可有抽搐或惊厥发生。
【相关因素】
1．病理生理因素各种感染性疾病及非感染性疾病。
2．治疗因素药物或麻醉影响散热过程，体温升高。
3．情境因素在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。
4．年龄因素未成熟儿。
四、便秘
【定义】
个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．排便次数每周少于3次。
2．排干、硬，成形便。
次要依据
主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。
【相关因素】
1．病理生理因素感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。
2．治疗因素腹部手术等治疗性限制；麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。
3．情境因素活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。
4．年龄因素儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。
五、腹泻
【定义】
个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。
【诊断依据】
主要依据排便次数增多(>3 次/d小时松散、水样便)。
次要依据腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。
【相关因素】
1．病理生理因素胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。
2．治疗因素药物不良反应、管饲饮食等。
3．情境因素饮食改变；环境改变(水土不服等)；焦虑及应激状态。
4．年龄因素婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。
六、进食自理缺陷
【定义】
个体因各种原因进食活动能力受损的状态。
【诊断依据】
个体不能将食物送人口腔。
【相关因素】
1. 病理生理因素神经、肌肉、骨儒疾病，视力障碍性疾病等。
2. 治疗因素进食活动受限的治疗措施。
3. 情景因素抑郁、焦虑等心理障碍，活动耐力下降。
4. 年龄因素婴幼儿缺乏独立能力，老年人感知、认知及运动障碍。
七、有误吸的危险
【定义】
个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态。
【诊断依据】
有导致个体误吸的危险因素存在。
【相关因素】
1．意识障碍或咳嗽反射、吞咽反应迟钝。
2．气管切开或气管插管等。
3．贲门括约肌失常，胃内容物反流。
4．面、口、颈部手术及外伤。
八、活动无耐力
【定义】
个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．活动中出现头晕、呼吸困难。
2．活动后出现气短、不适，心率、血压异常。
3．自述疲乏、无力或虚弱。
次要依据
1．面色苍白或发绀。
2．意识模糊、眩晕。
3．心电图改变。
【相关因素】
1．病理生理因素
（1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。
（2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。
2．治疗因素手术、放疗、化疗所致的代谢增加。
3．情境因素长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足。4．年龄因素老年人。
九、功能性尿失禁
【定义】
个体不能预知的、不自主的排尿状态。
【诊断依据】
主要依据
急于排尿感，找到排尿场所前出现不自主的排尿。
【相关因素】
1．感知(视力)、认知障碍。
2．躯体移动障碍。
3．环境障碍，如陌生，照顾不当，厕所太远或设施不合理等。
十、尿潴留
【定义】
个体处于膀胱不能完全排空的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．膀胱处于充盈状态。
2．无排尿或间歇性的少量排尿。
次要依据
1．有膀胱充盈感。
2．排尿后膀胱有残尿。
3．排尿困难，尿滴沥。
【相关因素】
均与病理生理因素有关。
1．排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊髓疾病等。
2．膀胱以下机械性梗阻。
3．膀胱功能障碍。
十一、气体交换受损
【定义】
个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳气体交换减少的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．呼吸困难，烦躁不安，易激动，嗜睡。
2．低氧血症，高碳酸血症，血氧饱和度下降。
次要依据慢性缺氧、二氧化碳滞留引起多脏器功能障碍。
1．精神错乱、焦虑。
2．呼吸急促，出现啰音。
3．右心室负荷加重及右心衰竭体征，心律失常。
4．胃区饱胀，食欲下降。
5．尿量减少、蛋白尿、氮质血症。
6．肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。
7．血气分析：血PaO2↓、PaCO2↑、血氧饱和度（SaO2↓）。
【相关因素】
1．病理生理因素肺组织有效换气面积减少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物质减少。
2．治疗因素气管插管等引起呼吸道梗阻，吸氧浓度不适宜等。
3．情景因素因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常
4．年龄因素早产儿、新生儿吸入性肺炎，肺透明膜病；老年人肺顺应性下降，肺表面活性物质减少。
十二、清理呼吸道无效
【定义】
个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能保持通畅的状态。
【诊断依据】
1．无效咳嗽或咳嗽无力。
2．无力排除呼吸道分泌物或阻塞物。
次要依据
呼吸型态异常(呼吸频率、节律、深度变化)；烦躁不安，口唇发绀；异常呼吸音。
【相关因素】
1．病理生理因素呼吸系统感染；因疼痛而咳嗽无效；神经系统疾病使咳嗽反射受抑制或感知、认知障碍。
2．治疗因素手术导致咳嗽无力或无效；麻醉药、镇静催眠药抑制咳嗽反射；医疗性限制卧床过久等。
3．情境因素过度疲劳、焦虑、恐惧、张口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知识。
4．年龄因素新生儿咳嗽反射低下。老年人活动少，反射迟饨，咳嗽无力。
十三、有受伤的危险
【定义】
个体适应、防御能力降低时，在与环境相互作用中容易受到损伤的危险状态。
【诊断依据】
有引起个体适应能力下降而受伤的危险因素存在。
【相关因素】
1．个体内部因素①病理生理因素：神经调节(感觉、运动和感知)功能障碍；组织缺氧；营养不良；免疫功能降低；血象异常(血红蛋白降低，白细胞、红细胞减少，凝血因子、血小板减少等 )；皮肤破损等。②心理因素。③年龄因素：各年龄组的生理、心理、社会适应力有差异，存在受伤的因素。
2．外部环境因素①生物因素：病原体及人群免疫力。②化学因素：药品、毒素、污染物、防腐剂、美容染发剂及乙醇、咖啡因、尼古丁等。③物理因素：房屋结构与布局、室内设施是否合理。④交通、运输方式。⑤医护人员及社会支持系统状态(人员素质、身心状态、医疗机构布局等 ) 。
十四、口腔黏膜改变
【定义】
个体口腔黏膜受到破坏的状态。
【诊断依据】
主要依据
口腔黏膜破溃、疼痛。
次要依据
口腔黏膜充血、水肿、口腔炎、口臭、牙龈炎、唾液缺乏、口腔黏膜白斑、龋齿等。
【相关因素】
1．病理生理因素感染、脱水、营养不良等引起唾液减少性疾病。
2．治疗因素口腔手术、插管、义齿不合适；禁食超过24小时；免疫抑制药物等。
3．情境因素酸性食物、有毒物质、酗酒、口腔不卫生、用口呼吸、缺乏口腔保健知识等。
十五、焦虑
【定义】
个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。
【诊断依据】
1．生理表现
（1）主观表现：有失眠、疲劳、虚弱感及口干、肌肉紧张、疼痛(尤以颈、背部明显)、眩晕、感觉异常等。
（2）客观表现：主要是交感神经兴奋症状，如面色苍白、表情紧张、多动、声音颤抖及血压升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、尿频等。
2．心理表现
（1）主观表现：忧郁、恐惧、神经质、控制力差、紧张、不易放松。
（2）客观表现：易激动、哭泣、抱怨、退缩，缺乏耐性和主动性。
3．认知障碍注意力不集中，思维混乱，健忘，不能面对现实。
【相关因素】
1．病理生理因素基本生理需要(空气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避免疼痛 ) 得不到满足的各种病理因素。
2．治疗因素创伤性检查、治疗手段对躯体的威胁；住院、隔离等生活环境改变的威胁。
3．情境因素自我概念、自尊受到威胁；死亡、离别威胁；搬家、退休、环境污染使安全受到威胁；角色功能和角色转换的威胁(晋升、失业、调换工作、降级)等。
4．年龄因素儿童与父母离别、学习压力、与伙伴关系、残疾等；老年人躯体功能下降、退休、经济拮据等。
附三常见医护合作性问题
1.潜在并发症：心/血管系统1.1 局部缺血性溃疡
1.2 心排出量减少
1.3 心律失常
1.4 肺水肿
1.5 心源性休克
1.6 深静脉血栓形成
1.7 血容量减少性休克1.8 外周血液灌注不足1.9 高血压
1.10 先天性心脏病
1.11 心绞痛
1.12 心内膜炎
1.13 肺栓塞
1.14 脊髓休克
2. 潜在并发症：呼吸系统
2.l 低氧血症
2.2 肺不张/肺炎
2.3 支气管狭窄
2.4 胸腔积液
2.5 气管坏死
2.6 呼吸机依赖性呼吸
2.7 气胸
2.8 喉水肿
3. 潜在并发症：肾/泌尿系统
3.1 急性尿潴留
3.2 肾灌注不足
3.3 膀胱穿孔
3.4 肾结石
4. 潜在并发症：消化系统
4.1 肠麻痹性梗阻/小肠梗阻
4.2 肝功能异常
4.3 高胆红素血症
4.4 内脏切除术
4.5 肝(脾)大
4.6 柯林溃疡
4.7 腹水
4.8 胃肠出血
5. 潜在并发症：代谢/免疫/造血
5.1 低血糖/高血糖
5.2 负氮平衡
5.3 电解质紊乱
5.4 甲状腺功能障碍
5.5 体温过低(严重的)
5.6 体温过高(严重的)
5.7 败血症
5.8 酸中毒(代谢性、呼吸性)
5.9 碱中毒(代谢性、呼吸性)
5.10 甲状腺功能减退/甲状腺功能亢进5.11 变态反应
5.12 供体组织排斥反应
5.13 肾上腺功能不全
5.14 贫血
5.15 血小板减少症
5.16 免疫缺陷
5.17 红细胞增多症
5.18 镰状细胞危象
5.19 弥散性血管内凝血
6. 潜在并发症：神经/感觉系统
6.l 颅内压增高
6.2 脑卒中
6.3 癫痫
6.4 脊髓压迫症
6.5 重度压迫症6.6 脑膜炎
6.7 脑神经损伤(特定性)
6.8 瘫痪
6.9 外周神经损伤
6.10 眼压增高
6.11 角膜溃疡
6.12 神经系统疾病
7. 潜在并发症：肌肉/骨骼系统
7.1 骨质疏松
7.2 腔隙综合征
7.3 关节脱位
7.4 病理性骨折
8. 潜在并发症：生殖系统
8.1 胎儿窘迫
8.2 产后出血
8.3 妊娠高血压
8.4 月经过多
8.5 月经频繁
8.6 梅毒
8.7 产前出血
8.8 早产
9. 潜在并发症：药物治疗不良反应9.1 肾上腺皮质激素治疗的不良反应9.2 抗焦虑治疗的不良反应
9.3 抗心律失常治疗的不良反应
9.4 抗凝治疗的不良反应
9.5 抗惊厥治疗的不良反应
9.6 抗抑制治疗的不良反应
9.7 抗高血压治疗的不良反应
9.8 抗肿瘤治疗的不良反应
9.9 抗精神病治疗的不良反应
附四病例分析
李某，男，28岁，因转移性右下腹疼痛伴固定压痛点入院。医疗诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急诊手术。术后第6天患者出现发热，伤口疼痛，因对病情不了解，担心预后而烦躁，不能入睡。大小便均正常。
护理查体：T 39.5℃，P 110次/min，R 25 次/min，BP 115/80mmHg，右下腹伤口处发红、肿胀、压痛，无波动感，无腹膜剌激征。
辅助检查：WBC 12.3×109/L N 0.90 L 0.10
根据患者情况：
1．列出患者的主要护理诊断及诊断依据。
2．制定相应的预期目标。
3．写出主要护理措施。
4．进行护理评价。
护理诊断 I：体温过高：与伤口感染有关。
诊断依据：T39.5℃。
预期目标；3天后患者体温恢复正常。
护理措施：①降温：乙醇拭浴，以扩张毛细血管，促进散热。②多饮水，加速毒物排泄。③定时测量体温，以观察降温效果。④按医嘱用抗生素，控制感染。
护理评价：3天后患者腋温降至37℃。
护理诊断Ⅱ：疼痛：与伤口炎症有关。
诊断依据：自述伤口疼痛。
预期目标：2天后患者疼痛减轻或消失。
护理措施：①指导患者分散注意力，减轻疼痛。②必要时按医嘱给予止痛药。③按医嘱应用抗生素，以控制感染。④如伤口化脓，配合医生及时拆线、引流，以减轻疼痛。
护理评价：2天后患者伤口疼痛明显减轻。
护理诊断Ⅲ：焦虑：与不知如何应对疾病有关
诊断依据：心情烦躁，不能入睡。
预期目标：患者在住院期间，主诉紧张感减轻，舒适感增加。
护理措施：①评估患者的焦虑程度。②与患者多沟通，鼓励患者说出心理感受。③教会患者预防和处理疼痛的方法。④教会患者放松方法。⑤鼓励患者及家属参与制定患者的护理计划。
练习题
一、选择题
型题
（一）A
1
1．不属于患者资料收集范围的是
A．患者的一般情况 B．患者的生活方式 C．患者的用药过敏史D．家庭成员的婚恋史 E．患者对疾病的认识
2．患者入院后护士收集资料的过程,不妥的做法是
A．通过患者的主诉获得主观资料 B．通过与患者交谈获得病史资料
C．通过观察患者非语言行为获得客观资料
D．通过医生病历获得体检资料 E．通过阅读实验室报告获得检验结果
3．在护理诊断陈述的PES公式中，“P”表示的含义是
A．健康问题B．病因或相关因素
C．症状和体征D．患者的心理状况
E．实验室检查
4．关于预期目标的描述，错误的是
A．目标可分近期目标和远期目标
B．目标是护理人员的护理活动
C．目标是患者的行为表现
D．目标是期望患者达到的健康状态
E．设定目标是计划阶段的第二步
5．确定护理诊断应当由以下人员完成
A．护士B．患者 C．患者与家属
D．医生E．以上都不是
6．护理诊断所具有的显著特点是
A．对疾病本质的诊断 B．类似医疗诊断
C．从生物学角度考虑问题 D．通过护理措施能够解决的问题
E．患者的病理变化
7．制定护理计划的主要依据是
A．护理诊断B．医疗诊断 C. 检查报告
D．护理查体 E. 既往病史
8．在制定护理措施时，以下哪项不符合要求
A．护理措施应有针对性 B．护理措施应切实可行
C．护理措施与其他医务人员的措施相一致
D．护理措施基于科学的基础上 E．护理措施可宽泛、笼统
9．执行给药医嘱属于
A．非护理措施 B．独立性护理措施
C．合作性护理措施 D．依赖性护理措施
E．辅助性护理措施
（二）A
型题
2
10．某男，31岁，因腹痛、腹泻2天，诊断为“急性肠炎”入院，护理体检：精神萎靡，体温
39.5℃，粪便呈水样。在护士为其收集的资料中，属于主观资料的是
A．体温39.5℃B．呕吐物有酸臭味，量约300ml
C．腹部脐周阵发性隐痛3小时 D．粪便稀黄，含有少量脓血
E．痛苦面容，精神萎靡
11．某女，55岁，护士通过收集资料确认目前存在以下护理问题，你认为应该首先解决的是A．腹泻B．语言沟通障碍
C．皮肤完整性受损D．清理呼吸道无效
E．营养失调：低于机体需要量
12．某女，37岁，卵巢囊肿切除术后6小时，患者主诉下腹胀痛。体检：下腹部隆起，耻骨联合上叩实音。患者存在的最主要的健康问题是
A．组织灌注量改变B．术后疼痛
C．体液过多 D．有呼吸道感染的危险 E．尿潴留
13．某男，73岁，咳嗽、咳痰25年，发热、咳黏液脓痰，喘息加重一周而入院。患者神志清楚，咳嗽无力，桶状胸，两肺叩诊呈过清音。该患者最重要的护理问题是
A．清理呼吸道无效B．发热
C．有窒息的危险D．有皮肤完整性受损的危险
E．营养失调
型题
(三)A
3
(14～15题共用题干 )
某女，71岁，肺源性心脏病，患者表现为呼吸困难，喉中有痰，不易咳出。此患者的家庭住址离医院较远，由于家人探视少而产生焦虑，无人时常哭泣。
14．护理该患者首先应解决的问题是
A．清理呼吸道无效 B．皮肤完整性受损
C．语言沟通障碍 D．活动无耐力
E．便秘
15．除解决上述问题外，护士还应注意满足患者
A．生理的需要 B．安全的需要
C．爱与归属的需 D．尊敬的需要
E．自我实现的需要
(16～17 题共用题干 )
李先生，45岁。因车祸受伤送医院就诊。诊断：左下肢胫腓骨骨折，收住院。查体：左下肢疼痛、肿胀，功能障碍。
16．以下哪一项不是针对李先生病情所作的护理诊断
A．疼痛 B．焦虑 C．活动无耐力
D．有皮肤完整性受损的危险 E．躯体移动障碍
17．以下哪项不是根据李先生相关护理诊断制定的护理措施
A．解释有关骨折的相关知识 B．保持床单位的干燥、平整
C．保持环境安静，限制探视 D．给予必要的生活护理
E．提供减轻疼痛的非药物方法
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状 态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有 啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2 为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3 次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。②记录出入量 ③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 ①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。护理诊断的陈述，PES 格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据护理问题P （problem）病因E（etiology）症状或体征S（symptoms or signs）例：体液过多（P），皮肤绷紧发亮（S）与肾功能不全有关（E）或PE 格式，如：睡眠型态紊 （P ）与情绪改变有关（E）合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最基本的识别标志是这个并发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题。 眼科常见护理诊断：焦虑睡眠紊乱失眠 生活自理能力下降潜在并发症眼压升高有伤口裂开或出血的危险潜在并发症伤口感染排便异常便秘舒适的改变疼痛潜在并发症视力障碍恐惧焦虑有感染的危险有受伤的危险进食/沐浴/卫生自理缺陷有感知改变的危险有处理质量方案不当/无效的危险 附一 155 项护理诊断 -览表（按 NANDA 分类法Ⅱ 排列〉 一、健康促进（Health promotion） 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养（Nutrition） 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量 11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的危险：高于机体需要量 13．体液不足 14．有体液不足的危险 15．体液过多 16．有体液失衡的危险 三、排泄（Elimination ） 17．排尿障碍 18．尿潴留 19．完全性尿失禁 20．功能性尿失禁 21．压力性尿失禁 22．急迫性尿失禁 23．反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的危险 25．排便失禁 26．腹泻 27．便秘 28．有便秘的危险 29．感知性便秘 30．气体交换受损 四、活动/ 休息（Activity/rest） 31．睡眠型态紊乱 32．睡眠剥夺 33．有废用综合征的危险 34．躯体活动障碍 35．床上活动障碍 36．借助轮椅活动障碍 37．转移能力障碍 38．行走障碍 39．缺乏娱乐活动 40．漫游状态 41．穿着/ 修饰自理缺陷 42．沐浴/ 卫生自理缺陷 43．进食自理缺陷 44．如厕自理缺陷 45．术后康复延缓 46．能量场紊乱 47．疲乏 48．心输出量减少 49．自主呼吸受损 50．低效性呼吸型态 51．活动无耐力 52．有活动无耐力的危险 53．功能障碍性撤离呼吸机反应 54．组织灌注无效(具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周) 五、感知/认识(Perception/cognition) 55．单侧性忽视
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
北美护理协会最新155个护理诊断 ( 按 NANDA 分类法排列〉 NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的155个护理诊断分列如下： 一、健康促进(Health promotion) 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养(Nutrition) 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量 11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的危险：高于机体需要量 13．体液不足 14．有体液不足的危险 15．体液过多 16．有体液失衡的危险 三、排泄(Elimination ) 17．排尿障碍 18．尿潴留 19．完全性尿失禁 20．功能性尿失禁 21．压力性尿失禁 22．急迫性尿失禁 23．反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的危险 25．排便失禁 26．腹泻 27．便秘 28．有便秘的危险 29．感知性便秘 30．气体交换受损 四、活动/休息(Activity/rest)
31．睡眠型态紊乱 32．睡眠剥夺 33．有废用综合征的危险 34．躯体活动障碍 35．床上活动障碍 36．借助轮椅活动障碍 37．转移能力障碍 38．行走障碍 39．缺乏娱乐活动 40．漫游状态 41．穿着/修饰自理缺陷 42．沐浴/卫生自理缺陷 43．进食自理缺陷 44．如厕自理缺陷 45．术后康复延缓 46．能量场紊乱 47．疲乏 48．心输出量减少 49．自主呼吸受损 50．低效性呼吸型态 51．活动无耐力 52．有活动无耐力的危险 53．功能障碍性撤离呼吸机反应 54．组织灌注无效（具体说明类型：.肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识(Perception/cognition) 55．单侧性忽视 56．认识环境障碍综合征 57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉） 58．知识缺乏 59．急性意识障碍 60．慢性意识障碍 61．记忆受损 62．思维过程紊乱 63．语言沟通障碍 六、自我感知(Self-perception) 64．自我认可紊乱 65．无能为力感 66．有无能为力感的危险 67．无望感 68．有孤独的危险 69．长期自尊低下 70．情境性自尊低下 71．有情境性自尊低下的危险 72．体像紊乱 七、角色关系(Role relationship) 73．照顾者角色紧张 74．有照顾者角色紧张的危险 75．父母不称职
护理常用个护理诊断集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
NANDA通过的以人类反应型态（Human ResPonse Patterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个诊断分列如下：（1）交换（Exchanging） 营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements） 营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition： less Than Body Requirements） 营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements） 有感染的危险（Risk for Infection） 有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature） 体温过低（Hypothermia） 体温过高（Hyperthermia） 体温调节无效（Ineffective Thermoregulatlon） 反射失调（Dysre flexia） 便秘（Constipation） 感知性便秘（Perceived Consttipation） 结肠性便秘（Colonic Constipation） 腹泻（Diarrhea） 大便失禁（Bowel Inconttinence） 排尿异常（Altered Urinary Elimination） 压迫性尿失禁（Sires Incontlnence） 反射性尿失禁（Reflex Incontlnence） 急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）
1、书写护理记录时间具体到分钟。 2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。 3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。 4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。 5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。 6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。 7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。 8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。 9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和嘱观察内容。 10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟. 11、上级护士长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。 NANDA通过的以人类反应型态（Human Response Patterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的护理诊断分列如下： （1）交换（Exchanging） 营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition: More Than Body Requirements） 营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition: less Than Body Requirements） 营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition: Potential for More Than Body Requirements）有感染的危险（Risk for Infection） 有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature） 体温过低（Hypothermia） 体温过高（Hyperthermia） 体温调节无效（Ineffective Thermoregulation） 便秘（Constipation） 感知性便秘（Perceived Constipation） 结肠性便秘（Colonic Constipation） 腹泻（Diarrhea） 大便失禁（Encopresis） 排尿异常（Altered Urinary Elimination） 压迫性尿失禁（Sires Incontinence） 反射性尿失禁（Reflex Incontinence） 急迫性尿失禁（Urge Incontinence） 功能性尿失禁（Functional Incontinence） 完全性尿失禁（Total Incontinence） 尿储留（Urinary Retention） 组织灌注量改变Altered Tissue Perfusion 体液过多（Fluid Volume Excess） 体液不足（Fluid Volume Deficit） 体液不足的危险（Risk for Fluid Volume Deficit） 清理呼吸道无效（Ineffective Airway Clearance）
我国常用的护理诊断 1.知识缺乏 2.疼痛 3.焦虑 4.活动无耐力 5.有感染的危险 6.恐惧 7.生活自理缺陷 8.营养失调：低于机体需要量 9.体温过高10.清理呼吸道无效11.睡眠型态紊乱12.气体交换受损13.有皮肤完整性受损的危险14.便秘15.躯体移动障碍16.皮肤完整性受损17.有受伤的危险18.体液不足19.有体液不足的危险 20.体液过多 一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements) 营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements) 有感染的危险(Risk for Infection) 有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature) 体温过低(Hypothermia) 体温过高(Hyperthermia) 体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon) 反射失调(Dysre flexia) 便秘(Constipation) 感知性便秘(Perceived Consttipation) 结肠性便秘(Colonic Constipation) 腹泻(Diarrhea) 大便失禁(Bowel Inconttinence) 排尿异常(Altered Urinary Elimination) 压迫性尿失禁(Sires Incontlnence) 反射性尿失禁(Reflex Incontlnence) 急迫性尿失禁(Unge Incontlnence) 功能性尿失禁(Functional Incontlnence) 完全性尿失禁(Total Incontlnencd 尿储留(Urinary Retentron) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid Volume Excess) 体液不足(Fluid Volume Deficit) 体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit) 心输出量减少(Deer。A。Ed CardlacouPu)
1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因
新版216个护理诊断NANDA护理诊断 NANDA-I护理诊断2012~2014（共216页） 1. 领域1：健康促进（Health Promotion） 2. 类别1：健康意识（Health Awareness） 3. 娱乐活动缺乏（Deficient Diversional Activity）（00097） 4. 静态的生活方式（Sedentary Lifestyle）（00168） 5. 类别2：健康管理（Health Management） 6. 缺乏公共卫生（Deficient Community Health）（00215） 7. 有危险倾向的健康行为（Risk-Prone Health Behavior）（00188） 8. 健康维持无效（Ineffective Health Maintenance）（00099） 9. 有增强免疫状态的愿望（Readiness for Enhanced Immunization Status）（00186） 10. 防护无效（Ineffective Protection）（00043） 11. 自我健康维持无效（Ineffective Self-Health Management）（00078） 12. 有增强自我健康管理的愿望（Readiness for Enhanced Self-Health Management） （00162）家庭执行治疗方案无效（Ineffective Family Therapeutic Regimen Management）（00080） 13. 领域2：营养（Nutrition） 14. 类别1：摄入（Ingestion） 15. 母乳不足（Insufficient Breast Milk）（00216） 16. 婴儿喂养无效（Ineffective Infant Feeding Pattern）（00107） 17. 营养失调：低于机体需要量（Imbalanced Nutrition：Less Than Body Requirements）（00002）营养失调：高于机体需要量(Imbalanced Nutrition：More Than Body Requirements）（00001）有增强营养的愿望（Readiness for Enhanced Nutrition）（00163） 18. 有营养失调的危险：高于机体需要量（Risk for Imbalanced Nutrition：More Than Body Requirements）（00003） 19. 吞咽能力受损（Impaired Swallowing）（00103） 20. 类别2：消化（Digestion） 21. 类别3：吸收（Absorption） 22. 类别4：代谢（Metabolism） 23. 有血糖不稳定的危险（Risk for Unstable Blood Glucose Level）（00179） 24. 新生儿黄疸（Neonatal Jaundice）（00194）
呼吸科常见疾病护理诊断一览表 肺脓肿 护理诊断 1.体温过高与肺组织炎性坏死有关 2.清理呼吸道无效与脓痰聚集有关 3.营养失调低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关 4.气体交换受损与气道内痰液聚积、肺部感染有关 5.疼痛胸痛与炎症累及胸膜有关 观察要点：体温的变化、咳嗽、咳痰的量、颜色、性状、气味 潜在并发症：脓胸脓气胸支气管胸膜瘘 支扩 护理诊断 1.清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关 2.营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 3.焦虑与疾病迁延个体健康受威胁有关 4.有感染的危险与痰多、粘稠、不易排出有关 观察要点：有无反复咯血及咯血量及有无窒息先兆 潜在并发症：大咯血窒息 肺结核 护理诊断 1.知识缺乏缺乏配合结核病药物治疗的知识 2.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关 3.体温过高与结核分枝杆菌感染有关 4.疲乏与结核病毒性症状有关 5.有孤独的危险与呼吸道隔离有关 潜在并发症大咯血、窒息、呼吸衰竭肺心病胸腔积液气胸 慢阻肺 护理诊断 1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关
2.清理呼吸道无效与分泌物增多粘稠、气道湿度减少和无效咳嗽有关 3.焦虑与健康状况的改变病情危重经济状况有关 4.活动无耐力与疲劳呼吸困难氧供与氧耗失衡有关 5.营养失调低于机体需要量与食欲减少、腹胀、呼吸困难、痰液粘稠增多有关观察要点：胸闷气促、咳嗽、咳痰的程度及痰液的色、量、味、皮肤等 潜在并发症呼吸衰竭自发性气胸肺心病肺部急性感染压疮 支气管哮喘 护理诊断 1.气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症和气道阻力增加有关 2.清理呼吸道无效与气道粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠和无效咳嗽有关 3.活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关 4.营养失调:低于机体需要量与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关 5.知识缺乏缺乏正确使用定量吸入性药物的相关知识 6.焦虑与疾病反复发作有关 观察要点：发作性呼气性呼吸困难伴有喘鸣及咳嗽症状； 气促、胸闷、呼吸困难、发绀和尿量 潜在并发症呼吸衰竭纵膈气肿肺心病皮下气肿 肺心病 护理诊断 1.气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关 2.清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关 3.活动无耐力与心、肺功能减退有关 4.体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关 5.营养失调;低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关 6.有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关 观察要点：胸闷、气促、咳嗽、咳痰；意识、心理状态 潜在并发症肺性脑病心律失常休克消化道出血窒息压疮
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施：1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施：1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施：1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效：清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施：1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分
我国常用20个护理诊断/问题介绍 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 相关因素： 1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。 注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关； 4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 预期目标： 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施： 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： （1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 （2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。
（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： （1）睡前减少活动量。 （2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。 （3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 （4）给以止痛措施和舒适的体位。 （5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。 躯体移动障碍 定义：个体独立移动躯体的能力受限。 依据： 1.不能有目的地移动躯体。 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。 相关因素：
护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资 料后做出的临床判断，是护士为达到预期的 结果而选择护理措施的基础。护理诊断是护 理程序的重要内容，是护士确立目标制定护 理计划进行效果评价的依据。 完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。 护理诊断的陈述， PES格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据 护理问题 P（problem ） 病因 E（etiology） 症状或体征 S（symptoms or signs） 例：体液过多（ P），皮肤绷紧发亮（ S）与肾功能不全有关（ E） 或 PE 格式，如：睡眠型态紊（ P）与情绪改变有关（ E） 合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还 是合作性问题，最基本的识别标志是这个并 发症是否可以通过护理措施预防和处理，可 以通过护理措施预防和处理的属于护理诊 断，护士不能预防和独立处理的并发症才属 于合作性问题。 眼科常见护理诊断： 焦虑 睡眠紊乱失眠 生活自理能力下降 潜在并发症眼压升高 有伤口裂开或出血的危险潜在并发症伤口感染 排便异常便秘 舒适的改变疼痛 潜在并发症视力障碍 恐惧 焦虑 有感染的危险 有受伤的危险 进食 / 沐浴 / 卫生自理缺陷 有感知改变的危险 有处理质量方案不当 / 无效的危险 附一 155 项护理诊断 - 览表 ( 按 NANDA 分类法Ⅱ 排列〉 一、健康促进 (Health promotion) 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养 (Nutrition) 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的危险：高于机体需 要量 13．体液不足 14．有体液不足的危险 15．体液过多 16．有体液失衡的危险
PIO—护理问题(护理诊断) PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-o utcome（结果）。 一定义 1护理诊断:是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。 2护理问题: 不能用NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断加以描述的健康问题。 3护理诊断与护理问题的区别 ①护理诊断仅指NANDA体系中所提出的条目，有明确的定义和诊断依据，均经过科学的论证；护理问题没有准确的定义和诊断依据。 ②护理诊断的前身是护理问题，经过研究论证，护理问题可能发展为标准的护理诊断，也可能被证实为错误的、重复的或不严谨的 二、护理诊断的分类方法及标准 1现存的护理诊断 现存的护理诊断是指服务对象评估时正感到的不适或存在的反应。书写时，通常将“现存的”省略。例如：“清理呼吸道无效”和“焦虑”即为现存的护理诊断。 2 潜在的护理诊断 潜在的护理诊断是指服务对象目标尚未发生问题，但因为有危险因素
存在，若不进行处理就一定会发生的问题。用“有…的危险” 进行描述，如“有感染的危险”即为潜在的护理诊断。 3健康的护理诊断 健康的护理诊断是指个人、家庭或社区人群具有的能进一步提高健康水平的临床诊断。例如“母乳喂养有效”。 4综合的护理诊断 综合的护理诊断是指一组由某种特定的情境或事件所引起的现存的或潜在的护理诊断。 三、护理诊断的陈述 戈登主张护理诊断的陈述应包括3部分：健康问题、症状或体征、相关因素。 1健康问题包括服务对象现存的和潜在的健康问题。 2症状或体征是指与健康问题有关的症状或体征，例如急性心肌梗死时心前区疼痛是此人健康问题的重要特征。 3 原因是指影响服务对象健康状况直接因素、促发因素或危险因素。4一个完整的护理诊断通常由三部分构成，健康问题、症状或体征、相关因素，又称PES公式，例如： 营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关（E） 但目前临床上趋向将护理诊断简化为两部分，即：P+E或S+E。例如：皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关（E）。 四书写护理诊断的注意事项 1护理诊断所列名称应明确、简单易懂。
北美护理协会最新155个护理诊断 ( 按ＮANDA 分类法排列〉 ＮAＮDＡ通过的以人类反应型态(HumaｎReｓPoｎｓe Pａtｔerns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的155个护理诊断分列如下： 一、健康促进(Hｅａlth promｏtiｏn) 1.执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 ４.社区执行治疗方案无效 ５.寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养（Ｎｕtrｉｔion) 8．无效性婴儿喂养型态 9.吞咽障碍 1０．营养失调：低于机体需要量 1１．营养失调:高于机体需要量 1２.有营养失调的危险：高于机体需要量 13.体液不足 14．有体液不足的危险 15.体液过多 16．有体液失衡的危险 三、排泄(Eｌimiｎation ） 17．排尿障碍 １８.尿潴留 １9．完全性尿失禁 20.功能性尿失禁 21．压力性尿失禁 22.急迫性尿失禁 ２3.反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的危险 25.排便失禁 26．腹泻 27．便秘 ２8.有便秘的危险 29.感知性便秘 ３０．气体交换受损 四、活动／休息(Ａｃtｉvity/ｒesｔ) 3１．睡眠型态紊乱 32.睡眠剥夺 33．有废用综合征的危险 ３４.躯体活动障碍 35.床上活动障碍 36.借助轮椅活动障碍
3７.转移能力障碍 38．行走障碍 39．缺乏娱乐活动 4０．漫游状态 41.穿着／修饰自理缺陷 42．沐浴/卫生自理缺陷 4３．进食自理缺陷 44．如厕自理缺陷 ４5.术后康复延缓 ４6．能量场紊乱 47.疲乏 48．心输出量减少 49．自主呼吸受损 50．低效性呼吸型态 51.活动无耐力 52.有活动无耐力的危险 53．功能障碍性撤离呼吸机反应 ５4．组织灌注无效（具体说明类型:肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周） 五、感知/认识(Perｃeｐtion／cognitiｏn) 55.单侧性忽视 56.认识环境障碍综合征 ５7.感知紊乱(具体说明:视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉) 58.知识缺乏 ５９．急性意识障碍 ６0.慢性意识障碍 6１．记忆受损 ６2．思维过程紊乱 63．语言沟通障碍 六、自我感知（Self-percｅptｉoｎ） ６4.自我认可紊乱 65．无能为力感 6６.有无能为力感的危险 ６7．无望感 ６8．有孤独的危险 ６9.长期自尊低下 70．情境性自尊低下 71.有情境性自尊低下的危险 72.体像紊乱 七、角色关系（Ｒole relaｔionship） 73．照顾者角色紧张 ７４.有照顾者角色紧张的危险 ７5.父母不称职 76.有父母不称职的危险 ７７.家庭运作中断 ７8．家庭运作功能不全(酗酒) 7９.有亲子依恋受损的危险 8０．母乳喂养有效 81.母乳喂养无效
护理诊断名称（按功能分类） (1) 维持健康能力： ①维持健康能力的改变。 ②不合作治疗护理（某方面）。 ③潜在的感染。 ④潜在的受伤。 ⑤潜在的外伤事件。 ⑥潜在的中毒。 ⑦寻求健康的行为（某方面） (2) 营养及新陈代谢： ⑧营养失调，低于机体需要。 ⑨营养失调，高于机体需要。 ⑩营养失调，潜在的高于机体需要。 (11)母乳喂养失效。 (12)潜在的误吸。 (13)吞咽障碍。 (14)潜在的窒息 (15)口腔粘膜异常。 (16)体液不足(A)：调节机构失灵。 (17)体液不足(B)：丢失体液。 (18)潜在的体液不足。 (19)体液过多。 (20)皮肤完整性受损。 (21)潜在的皮肤受损。 (22)组织完整性受损。 (23)潜在的体温异常。 (24)体温调节失效。 (25)体温过高。 (26)体温过低。 （３）排泄： (27)便秘。 (28)感觉性便秘。 (29)结肠便秘。 (30)排便失禁。 (31)腹泻。
(32)排尿异常。 (33)功能性尿失禁。 (34)反射性尿失禁。 (35)压迫性尿失禁。 (36)紧迫性尿失禁（老年人）。 (37)完全性尿失禁。 (38)尿潴留。 （４）活动及运动： (39)活动无耐力。 (40)潜在的活动无耐力。 (41)娱乐能力减退。 (42)躯体移动障碍。 (43)潜在的废用综合症。 (44)自理能力缺陷──淋浴／卫生。 (45)自理能力缺陷──穿衣／修饰。 (46)自理能力缺陷──进食。 (47)自理能力缺陷──入厕。 (48)疲乏。 (49)反射异常（脊髓损伤引起）。 (50)生长发育改变。 (51)持家能力障碍。 （５）呼吸及循环： (52)低效的呼吸型。 (53)消除呼吸道障碍。 (54)气体交换受损。 (55)组织灌注量改变。 (56)心输出量减低。 （６）睡眠及呼吸： (57)睡眠型态紊乱。 （７）感觉及识别能力： (58)疼痛。 (59)慢性疼痛。 (60)感知改变。 (61)单侧感觉丧失。 (62)决策矛盾。
NANDA确定的128个护理诊断 文章来源：护理园地2004-11-29 11:38:20文字大小：【大】【中】【小】NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个护理诊断分列如下： 一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements) 营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements) 有感染的危险(Risk for Infection) 有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature) 体温过低(Hypothermia) 体温过高(Hyperthermia) 体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon) 反射失调(Dysre flexia) 便秘(Constipation) 感知性便秘(Perceived Consttipation) 结肠性便秘(Colonic Constipation) 腹泻(Diarrhea) 大便失禁(Bowel Inconttinence) 排尿异常(Altered Urinary Elimination)
压迫性尿失禁(Sires Incontlnence) 反射性尿失禁(Reflex Incontlnence) 急迫性尿失禁(Unge Incontlnence) 功能性尿失禁(Functional Incontlnence) 完全性尿失禁(Total Incontlnencd 尿储留(Urinary Retentron) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid V olume Excess) 体液不足(Fluid V olume Deficit) 体液不足的危险(Risk for Fluid V olUme Deficit) 心输出量减少(Deer。A。Ed CardlacouPu) 气体交换受损(Imnaired Gas Exc5anse) 清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance) 低效性呼吸型态(Ineffective Breathing Pattern) 不能维持自主呼吸( Inability to Sustain Spontaneous Ventilation) 呼吸机依赖( Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR) 有受伤的危险(Risk for Injury) 有窒息的危险(Risk for Suffocation) 有外伤的危险(Risk for Trauma) 有误吸的危险(Risk for Aspiration)