北美护理协会最新155个护理诊断
( 按ＮANDA 分类法排列〉
ＮAＮDＡ通过的以人类反应型态(HumaｎReｓPoｎｓe Pａtｔerns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的155个护理诊断分列如下：
一、健康促进(Hｅａlth promｏtiｏn)
1.执行治疗方案有效
2．执行治疗方案无效
3．家庭执行治疗方案无效
４.社区执行治疗方案无效
５.寻求健康行为（具体说明）
6．保持健康无效
7．持家能力障碍
二、营养（Ｎｕtrｉｔion)
8．无效性婴儿喂养型态
9.吞咽障碍
1０．营养失调：低于机体需要量
1１．营养失调:高于机体需要量
1２.有营养失调的危险：高于机体需要量
13.体液不足
14．有体液不足的危险
15.体液过多
16．有体液失衡的危险
三、排泄(Eｌimiｎation ）
17．排尿障碍
１８.尿潴留
１9．完全性尿失禁
20.功能性尿失禁
21．压力性尿失禁
22.急迫性尿失禁
２3.反射性尿失禁
24．有急迫性尿失禁的危险
25.排便失禁
26．腹泻
27．便秘
２8.有便秘的危险
29.感知性便秘
３０．气体交换受损
四、活动／休息(Ａｃtｉvity/ｒesｔ)
3１．睡眠型态紊乱
32.睡眠剥夺
33．有废用综合征的危险
３４.躯体活动障碍
35.床上活动障碍
36.借助轮椅活动障碍
3７.转移能力障碍
38．行走障碍
39．缺乏娱乐活动
4０．漫游状态
41.穿着／修饰自理缺陷
42．沐浴/卫生自理缺陷
4３．进食自理缺陷
44．如厕自理缺陷
４5.术后康复延缓
４6．能量场紊乱
47.疲乏
48．心输出量减少
49．自主呼吸受损
50．低效性呼吸型态
51.活动无耐力
52.有活动无耐力的危险
53．功能障碍性撤离呼吸机反应
５4．组织灌注无效（具体说明类型:肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）
五、感知/认识(Perｃeｐtion／cognitiｏn)
55.单侧性忽视
56.认识环境障碍综合征
５7.感知紊乱(具体说明:视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉)
58.知识缺乏
５９．急性意识障碍
６0.慢性意识障碍
6１．记忆受损
６2．思维过程紊乱
63．语言沟通障碍
六、自我感知（Self-percｅptｉoｎ）
６4.自我认可紊乱
65．无能为力感
6６.有无能为力感的危险
６7．无望感
６8．有孤独的危险
６9.长期自尊低下
70．情境性自尊低下
71.有情境性自尊低下的危险
72.体像紊乱
七、角色关系（Ｒole relaｔionship）
73．照顾者角色紧张
７４.有照顾者角色紧张的危险
７5.父母不称职
76.有父母不称职的危险
７７.家庭运作中断
７8．家庭运作功能不全(酗酒)
7９.有亲子依恋受损的危险
8０．母乳喂养有效
81.母乳喂养无效
8２.母乳喂养中断
８3.无效性角色行为
84.父母角色冲突
85．社交障碍
八、性(Sexuality)
86.性功能障碍
8７．无效性性生活型态
九、应对/应激耐受性(Coping/ｓtrｅsｓtoｌerance)
88.迁居应激综合征
８9.有迁居应激综合征的危险
90.强暴创伤综合征
91.强暴创伤综合征:隐匿性反应
92．强暴创伤综合征:复合性反应
9３．创伤后反应
94．有创伤后反应的危险
9５.恐惧
96.焦虑
9７．对死亡的焦虑
9８．长期悲伤
9９．无效性否认
100．预感性悲哀
101．功能障碍性悲哀
１02.调节障碍
１03.应对无效
10４.无能性家庭应对
105.妥协性家庭应对
１０6．防卫性应对
1０７．社区应对无效
1０８．有增强家庭应对趋势
109.有增强社区应对趋势
110.自主性反射失调
1１1．有自主性反射失调的危险
１12．婴儿行为紊乱
113．有婴儿行为紊乱的危险
11４.有增强调节婴儿行为的趋势
115.颅内适应能力下降
十、生活准则(Ｌiｆe prｉnｃiples）
116．有增强精神健康的趋势
117.精神困扰
118.有精神困扰的危险
119.抉择冲突
１20.不依从行为
十一、安全/防御(Ｓafeｔy/protection)
121.有感染的危险
12２．口腔黏膜受损
123．有受伤的危险
124.有围手术期体位性损伤的危险
1２5.有摔倒的危险
1２6．有外伤的危险
127.皮肤完整性受损
128.有皮肤完整性受损的危险
129．组织完整性受损
130.牙齿受损
1３1.有窒息的危险
132.有误息的危险
133.清理呼吸道无效
13４.有外周神经血管功能障碍的危险
135．防护无效
136.自伤
１37.有自伤的危险
138．有对他人施行暴力的危险
1３９．有对自己施行暴力的危险 140.有自杀的危险
141.有中毒的危险
1４2.乳胶过敏反应
143.有乳胶过敏反应的危险
144.有体温失调的危险
１45.体温调节无效
１4６.体温过低
147．体温过高
十二、舒适(Comｆort)
148.急性疼痛
14９.慢性疼痛
１５0.恶心
151.社交孤立
十三、成长/发展（Growth／develoｐment） 152.成长发展延缓
１5３．成人身心衰竭
154．有发展迟滞的危险
155.有成长比例失调的危险
常用护理诊断名称 知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍 活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。 清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状 态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有 啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。 （1和2 为必要依据） 便秘：1）每周排便次数少于3 次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。 【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。②记录出入量 ③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④ 密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 ①评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 ②根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。
护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。护理诊断的陈述，PES 格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据护理问题P （problem）病因E（etiology）症状或体征S（symptoms or signs）例：体液过多（P），皮肤绷紧发亮（S）与肾功能不全有关（E）或PE 格式，如：睡眠型态紊 （P ）与情绪改变有关（E）合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最基本的识别标志是这个并发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题。 眼科常见护理诊断：焦虑睡眠紊乱失眠 生活自理能力下降潜在并发症眼压升高有伤口裂开或出血的危险潜在并发症伤口感染排便异常便秘舒适的改变疼痛潜在并发症视力障碍恐惧焦虑有感染的危险有受伤的危险进食/沐浴/卫生自理缺陷有感知改变的危险有处理质量方案不当/无效的危险 附一 155 项护理诊断 -览表（按 NANDA 分类法Ⅱ 排列〉 一、健康促进（Health promotion） 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养（Nutrition） 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量 11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的危险：高于机体需要量 13．体液不足 14．有体液不足的危险 15．体液过多 16．有体液失衡的危险 三、排泄（Elimination ） 17．排尿障碍 18．尿潴留 19．完全性尿失禁 20．功能性尿失禁 21．压力性尿失禁 22．急迫性尿失禁 23．反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的危险 25．排便失禁 26．腹泻 27．便秘 28．有便秘的危险 29．感知性便秘 30．气体交换受损 四、活动/ 休息（Activity/rest） 31．睡眠型态紊乱 32．睡眠剥夺 33．有废用综合征的危险 34．躯体活动障碍 35．床上活动障碍 36．借助轮椅活动障碍 37．转移能力障碍 38．行走障碍 39．缺乏娱乐活动 40．漫游状态 41．穿着/ 修饰自理缺陷 42．沐浴/ 卫生自理缺陷 43．进食自理缺陷 44．如厕自理缺陷 45．术后康复延缓 46．能量场紊乱 47．疲乏 48．心输出量减少 49．自主呼吸受损 50．低效性呼吸型态 51．活动无耐力 52．有活动无耐力的危险 53．功能障碍性撤离呼吸机反应 54．组织灌注无效(具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周) 五、感知/认识(Perception/cognition) 55．单侧性忽视
常见的护理诊断及护理措施有哪些？ 1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因 2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。 3、保持会阴部皮肤清洁干燥 4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 5、必要时，遵医嘱给予导尿。 6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。 6、睡眠型态紊乱 【护理措施】 1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。 （3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰： （1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。 （2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。 （2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。 （5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。 6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人： （1）增加病人与工作人员的相互信任。 （2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。
护理常用英文术语集锦
护理常用英文术语集锦 Nursing processes 护理过程 assessment 估计 nursing diagnosis 护理诊断 planning 计划 intervention （implementation, management）措施（实施、管理） evaluation 评价Daily care of the patient 对病人的日常护理 morning （evening）care, AM （HS）care 晨（晚）间护理bedmaking 整理床铺 oral hygiene （mouth care）口腔卫生 brushing the teeth 刷牙 flossing the teeth 清牙垢 denture care 清洗假牙 bathing 洗澡 cleanliness and skin care 清洁与皮肤护理 perineal care 洗会阴 hair 梳头 shaving 刮脸 Care of nails and feet 指甲修剪和洗脚 changing hospital gowns 更换住院服装
massage 按摩 bedsore care 褥疮护理Measurement of vital signs 测量生命体征 taking oral （rectal, axillary）temperature 量口腔（直肠、腋下）体温 taking a radial pulse 测量桡动脉脉搏 counting respirations 计呼吸次数 measuring （taking）blood pressure 量血压Catheterization 导管插入术 cardiac catheterization 心导管插入术 laryngeal catheterization喉插管术 retro-urethral catheterization 逆行导尿管插入术 urethral catheterization 尿道导管插入术Clean techniques, medical asepsis 消毒灭菌 asepsis 无菌（法） integral asepsis 完全无菌 disinfection 消毒 concomitant （concurrent）disinfection 随时消毒，即时消毒steam disinfection 蒸汽消毒 terminal disinfection 终末消毒 disinfection by ultraviolet light 紫外线消毒 Sterilization 灭菌，消毒
北美护理协会最新155个护理诊断 ( 按 NANDA 分类法排列〉 NANDA通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的分类方法。现将人类反应型态分类方法的155个护理诊断分列如下： 一、健康促进(Health promotion) 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养(Nutrition) 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量 11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的危险：高于机体需要量 13．体液不足 14．有体液不足的危险 15．体液过多 16．有体液失衡的危险 三、排泄(Elimination ) 17．排尿障碍 18．尿潴留 19．完全性尿失禁 20．功能性尿失禁 21．压力性尿失禁 22．急迫性尿失禁 23．反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的危险 25．排便失禁 26．腹泻 27．便秘 28．有便秘的危险 29．感知性便秘 30．气体交换受损 四、活动/休息(Activity/rest)
31．睡眠型态紊乱 32．睡眠剥夺 33．有废用综合征的危险 34．躯体活动障碍 35．床上活动障碍 36．借助轮椅活动障碍 37．转移能力障碍 38．行走障碍 39．缺乏娱乐活动 40．漫游状态 41．穿着/修饰自理缺陷 42．沐浴/卫生自理缺陷 43．进食自理缺陷 44．如厕自理缺陷 45．术后康复延缓 46．能量场紊乱 47．疲乏 48．心输出量减少 49．自主呼吸受损 50．低效性呼吸型态 51．活动无耐力 52．有活动无耐力的危险 53．功能障碍性撤离呼吸机反应 54．组织灌注无效（具体说明类型：.肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识(Perception/cognition) 55．单侧性忽视 56．认识环境障碍综合征 57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉） 58．知识缺乏 59．急性意识障碍 60．慢性意识障碍 61．记忆受损 62．思维过程紊乱 63．语言沟通障碍 六、自我感知(Self-perception) 64．自我认可紊乱 65．无能为力感 66．有无能为力感的危险 67．无望感 68．有孤独的危险 69．长期自尊低下 70．情境性自尊低下 71．有情境性自尊低下的危险 72．体像紊乱 七、角色关系(Role relationship) 73．照顾者角色紧张 74．有照顾者角色紧张的危险 75．父母不称职
护理常用个护理诊断集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
NANDA通过的以人类反应型态（Human ResPonse Patterns）的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个诊断分列如下：（1）交换（Exchanging） 营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements） 营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition： less Than Body Requirements） 营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements） 有感染的危险（Risk for Infection） 有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature） 体温过低（Hypothermia） 体温过高（Hyperthermia） 体温调节无效（Ineffective Thermoregulatlon） 反射失调（Dysre flexia） 便秘（Constipation） 感知性便秘（Perceived Consttipation） 结肠性便秘（Colonic Constipation） 腹泻（Diarrhea） 大便失禁（Bowel Inconttinence） 排尿异常（Altered Urinary Elimination） 压迫性尿失禁（Sires Incontlnence） 反射性尿失禁（Reflex Incontlnence） 急迫性尿失禁（Unge Incontlnence）
我国常用的护理诊断 1.知识缺乏 2.疼痛 3.焦虑 4.活动无耐力 5.有感染的危险 6.恐惧 7.生活自理缺陷 8.营养失调：低于机体需要量 9.体温过高10.清理呼吸道无效11.睡眠型态紊乱12.气体交换受损13.有皮肤完整性受损的危险14.便秘15.躯体移动障碍16.皮肤完整性受损17.有受伤的危险18.体液不足19.有体液不足的危险 20.体液过多 一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements) 营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements) 有感染的危险(Risk for Infection) 有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature) 体温过低(Hypothermia) 体温过高(Hyperthermia) 体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon) 反射失调(Dysre flexia) 便秘(Constipation) 感知性便秘(Perceived Consttipation) 结肠性便秘(Colonic Constipation) 腹泻(Diarrhea) 大便失禁(Bowel Inconttinence) 排尿异常(Altered Urinary Elimination) 压迫性尿失禁(Sires Incontlnence) 反射性尿失禁(Reflex Incontlnence) 急迫性尿失禁(Unge Incontlnence) 功能性尿失禁(Functional Incontlnence) 完全性尿失禁(Total Incontlnencd 尿储留(Urinary Retentron) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid Volume Excess) 体液不足(Fluid Volume Deficit) 体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit) 心输出量减少(Deer。A。Ed CardlacouPu)
1、营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量 2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 【护理措施】 1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 【护理措施】 1、多吃含纤维素丰富的食物及水果 2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
7、交待可能会引起便秘的药物。 8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。 4、腹泻 【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。 3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。 5、注意消毒隔离，防止交叉感染。 6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。 10、指导病人良好卫生生活习惯。 5、尿失禁 【护理措施】 1、评估尿失禁的原因
一、交换(Exchanging) 营养失调：高于机体需要量(Altered Nutrition：More Than Body Requirements) 营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements) 营养失调：潜在高于机体需要量(Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements) 有感染的危险(Risk for Infection) 有体温改变的危险(Risk for Altered Body Temperature) 体温过低(Hypothermia) 体温过高(Hyperthermia) 体温调节无效(Ineffective Thermoregulatlon) 反射失调(Dysre flexia) 便秘(Constipation) 感知性便秘(Perceived Consttipation) 结肠性便秘(Colonic Constipation) 腹泻(Diarrhea) 大便失禁(Bowel Inconttinence) 排尿异常(Altered Urinary Elimination) 压迫性尿失禁(Sires Incontlnence)
反射性尿失禁(Reflex Incontlnence) 急迫性尿失禁(Unge Incontlnence) 功能性尿失禁(Functional Incontlnence) 完全性尿失禁(Total Incontlnencd 尿储留(Urinary Retentron) 组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管)(Altered Tissue Perfuslorl( Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral)) 体液过多(Fluid Volume Excess) 体液不足(Fluid Volume Deficit) 体液不足的危险(Risk for Fluid VolUme Deficit) 心输出量减少(Deer。A。Ed CardlacouPu) 气体交换受损(Imnaired Gas Exc5anse) 清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance) 低效性呼吸型态(Ineffective Breathing Pattern) 不能维持自主呼吸( Inability to Sustain Spontaneous Ventilation) 呼吸机依赖( Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR) 有受伤的危险(Risk for Injury)
新版216个护理诊断NANDA护理诊断 NANDA-I护理诊断2012~2014（共216页） 1. 领域1：健康促进（Health Promotion） 2. 类别1：健康意识（Health Awareness） 3. 娱乐活动缺乏（Deficient Diversional Activity）（00097） 4. 静态的生活方式（Sedentary Lifestyle）（00168） 5. 类别2：健康管理（Health Management） 6. 缺乏公共卫生（Deficient Community Health）（00215） 7. 有危险倾向的健康行为（Risk-Prone Health Behavior）（00188） 8. 健康维持无效（Ineffective Health Maintenance）（00099） 9. 有增强免疫状态的愿望（Readiness for Enhanced Immunization Status）（00186） 10. 防护无效（Ineffective Protection）（00043） 11. 自我健康维持无效（Ineffective Self-Health Management）（00078） 12. 有增强自我健康管理的愿望（Readiness for Enhanced Self-Health Management） （00162）家庭执行治疗方案无效（Ineffective Family Therapeutic Regimen Management）（00080） 13. 领域2：营养（Nutrition） 14. 类别1：摄入（Ingestion） 15. 母乳不足（Insufficient Breast Milk）（00216） 16. 婴儿喂养无效（Ineffective Infant Feeding Pattern）（00107） 17. 营养失调：低于机体需要量（Imbalanced Nutrition：Less Than Body Requirements）（00002）营养失调：高于机体需要量(Imbalanced Nutrition：More Than Body Requirements）（00001）有增强营养的愿望（Readiness for Enhanced Nutrition）（00163） 18. 有营养失调的危险：高于机体需要量（Risk for Imbalanced Nutrition：More Than Body Requirements）（00003） 19. 吞咽能力受损（Impaired Swallowing）（00103） 20. 类别2：消化（Digestion） 21. 类别3：吸收（Absorption） 22. 类别4：代谢（Metabolism） 23. 有血糖不稳定的危险（Risk for Unstable Blood Glucose Level）（00179） 24. 新生儿黄疸（Neonatal Jaundice）（00194）
呼吸科常见疾病护理诊断一览表 肺脓肿 护理诊断 1.体温过高与肺组织炎性坏死有关 2.清理呼吸道无效与脓痰聚集有关 3.营养失调低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关 4.气体交换受损与气道内痰液聚积、肺部感染有关 5.疼痛胸痛与炎症累及胸膜有关 观察要点：体温的变化、咳嗽、咳痰的量、颜色、性状、气味 潜在并发症：脓胸脓气胸支气管胸膜瘘 支扩 护理诊断 1.清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关 2.营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 3.焦虑与疾病迁延个体健康受威胁有关 4.有感染的危险与痰多、粘稠、不易排出有关 观察要点：有无反复咯血及咯血量及有无窒息先兆 潜在并发症：大咯血窒息 肺结核 护理诊断 1.知识缺乏缺乏配合结核病药物治疗的知识 2.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关 3.体温过高与结核分枝杆菌感染有关 4.疲乏与结核病毒性症状有关 5.有孤独的危险与呼吸道隔离有关 潜在并发症大咯血、窒息、呼吸衰竭肺心病胸腔积液气胸 慢阻肺 护理诊断 1.气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关
2.清理呼吸道无效与分泌物增多粘稠、气道湿度减少和无效咳嗽有关 3.焦虑与健康状况的改变病情危重经济状况有关 4.活动无耐力与疲劳呼吸困难氧供与氧耗失衡有关 5.营养失调低于机体需要量与食欲减少、腹胀、呼吸困难、痰液粘稠增多有关观察要点：胸闷气促、咳嗽、咳痰的程度及痰液的色、量、味、皮肤等 潜在并发症呼吸衰竭自发性气胸肺心病肺部急性感染压疮 支气管哮喘 护理诊断 1.气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症和气道阻力增加有关 2.清理呼吸道无效与气道粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠和无效咳嗽有关 3.活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关 4.营养失调:低于机体需要量与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关 5.知识缺乏缺乏正确使用定量吸入性药物的相关知识 6.焦虑与疾病反复发作有关 观察要点：发作性呼气性呼吸困难伴有喘鸣及咳嗽症状； 气促、胸闷、呼吸困难、发绀和尿量 潜在并发症呼吸衰竭纵膈气肿肺心病皮下气肿 肺心病 护理诊断 1.气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关 2.清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关 3.活动无耐力与心、肺功能减退有关 4.体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关 5.营养失调;低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关 6.有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧床有关 观察要点：胸闷、气促、咳嗽、咳痰；意识、心理状态 潜在并发症肺性脑病心律失常休克消化道出血窒息压疮
常用护理诊断与护理措施 营养失调： 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施：1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；1、准备好有效的吸引装置； 2、使病员处于正确的体位； 3、对病人进行健康教育和指导。 二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足： 一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施：1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口； 2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、 3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补体液过多： 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关护理措施：1、了解水肿原因，给予对症治疗； 2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效：清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。 护理措施：1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置； 2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分
（1）交换（Exchanging） 营养失调：高于机体需要量（Altered Nutrition：More Than Body Requirements） 营养失调：低于机体需要量（Altered Nutrition：less Than Body Requirements） 营养失调：潜在高于机体需要量（Altered Nutrition：Potential for More Than Body Requirements） 有感染的危险（Risk for Infection） 有体温改变的危险（Risk for Altered Body Temperature） 体温过低（Hypothermia） 体温过高（Hyperthermia） 体温调节无效（Ineffective Thermoregulatlon） 反射失调（Dysre flexia） 便秘（Constipation) 感知性便秘（Perceived Consttipation） 结肠性便秘（Colonic Constipation） 腹泻（Diarrhea） 大便失禁（Bowel Inconttinence） 排尿异常（Altered Urinary Elimination） 压迫性尿失禁（Sires Incontlnence） 反射性尿失禁（Reflex Incontlnence） 急迫性尿失禁（Unge Incontlnence） 功能性尿失禁（Functional Incontlnence） 完全性尿失禁（Total Incontlnencd 尿储留（Urinary Retentron） 组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠、周围血管）（Altered Tissue Perfuslorl（Renal，Cereral，Cardlopulmonary Gastrolntestlnal，Peripheral） 体液过多（Fluid Volume Excess） 体液不足（Fluid Volume Deficit） 体液不足的危险（Risk for Fluid VolUme Deficit） 心输出量减少（Deer。a。ed CardlacouPu） 气体交换受损（Imnaired Gas Exc5anse） 清理呼吸道无效（Ineffecthe Airway Clearance） 低效性呼吸型态（Ineffective Breathing Pattern） 不能维持自主呼吸（Inability to Sustain SPontaneous Ventilation） 呼吸机依赖（Dysfunctional Ventilatory Weaning ResPonse，DVWR） 有受伤的危险（Risk for Injury） 有窒息的危险（Risk for Suffocation） 有外伤的危险（Risk for Trauma） 有误吸的危险（Risk for Aspiration） 自我防护能力改变（Altered Protection） 组织完整性受损（ImPaired Tissue Integrity） 口腔粘膜改变（Altered Oral Mucous Membrance） 皮肤完整性受损（ImPaired Skin Integrity） 有皮肤完整性受损的危险（Risk for ImPaired Skin Integrity） 调节颅内压能力下降（Decreased AdaPtive CaPacityIntracranial）
护理诊断与护理实务分类系统最新进展和趋势 文章来源： 2006-7-28 9:23:43 护理诊断与护理实务分类系统最新进展和趋势 中华护理杂志 2000年第7期第35卷护理教育 作者：袁剑云李庆功 单位：袁剑云（美国维吉尼亚州乔治梅森大学护理与健康科学院College of Nursing and Health Science ,Ge orge Mason University,Fairfax,Virginia［chien-yun(Jennie)wu,RN,ph.D.）；李庆功（065000 廊坊市中国石油天然气总公司中心医院） 对于护理诊断，我们不仅需要关注其数量的增加，还要掌握其内容的修订，不仅需要学习护理诊断本身，还需要熟悉护理诊断的分类系统；进而我们更需要知道，护理诊断的分类系统已经发展成为更复杂、实用而且已经国际化的表达护理专业知识的“护理实务分类系统”。本文提供护理诊断最新进展的信息，简介在护理诊断分类基础上建立和发展起来的包括护理措施分类与护理结果分类的美国“护理实务分类系统”和国际护士会“国际护理实务分类系统”，最后在附录中列出21个新护理诊断的中英文名称和定义。 1 1999～2000年护理诊断的增删与修订 北美护理诊断协会（NANDA）在护理诊断命名和分类的研究工作中，始终坚持依据充分的原则，和在不同文化临床环境检验其实用性和有效性的原则。 NANDA每两年召开一次会议，讨论并决定护理诊断的增加与修订。最近一次会议即第13次护理诊断会议，于1998年4 月22日至26日在美国密苏里召开。相应的新书《护理诊断：定义与分类，1999～2000》［1］出版于1999年4月。此次会议顺应当今世界科学技术的迅猛发展和信息网络的快速增长，不仅继续遵循上述科学性、实用性和有效性原则扩充护理诊断的项目，而且比以往任何时候都更加致力于护理诊断的改良和分类系统的发展。 本次会议删除了“结肠性便秘”这个护理诊断，新增21个护理诊断，修订37个护理诊断，共计148个护理诊断。至2000年下次会议之前，这些护理诊断不会改变。21个新护理诊断已经按其各自的类属关系，被分类加入到现有护理诊断分类系统，其中英文名称和定义详见附录。 护理诊断的修订包括护理诊断名称的修改，例如，由原来的“Reflex Incontinence( 反射性尿失禁)”修改为“Reflex Urinary Incontinence(反射性尿失禁)”；由原来的“Post -Trauma Response（创伤后反应）”修改为“Post-Trauma Syndrome（创伤后综合征）” ，但更多的修订内容是对护理诊断的确认特征（诊断依据）、相关因素、危险因素的增加与完善。［1］ NANDA今后将会增加更多的护理诊断，并且努力使之成为比较合乎临床表达、更加标准化和适合计算机程序处理的护理专业语言。然而，有关护理诊断的发展新趋势，更重要的方面是其分类系统和在护理诊断基础上包含护理措施分类与护理结果分类的“护理实务分类系统”的建立和发展。 2 护理诊断分类系统的发展趋势 1999～2000年护理诊断虽然沿用人类反应型态分类体系，但是，在第13次护理诊断会议上，已经提出改变现行9种人类反应型态分类方法的建议和新的护理诊断分类框架，预计在2000年的会议上作出决定。
我国常用20个护理诊断/问题介绍 睡眠型态紊乱（睡眠紊乱） 定义：由于睡眠规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 依据：主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 相关因素： 1.与疾病引起的不适有关，如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。 注：该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。 2.与焦虑或恐惧有关； 3.与环境改变有关； 4.与治疗有关； 5.与持续输液有关。 预期目标： 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力较充沛。 护理措施： 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： （1）保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 （2）在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。
（3）保持病室内温度舒适，盖被适宜。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划地安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： （1）睡前减少活动量。 （2）睡前避免喝咖啡或浓茶水。 （3）睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 （4）给以止痛措施和舒适的体位。 （5）听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 （6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松疗法等。 6.限制晚饭的饮水量，睡前排尿，必要时，入睡前把便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评认效果。 8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。 躯体移动障碍 定义：个体独立移动躯体的能力受限。 依据： 1.不能有目的地移动躯体。 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引、石膏固定。 相关因素：
常用护理英文术语 Nursing processes 护理过程 assessment 估计 nursing diagnosis 护理诊断 planning 计划 intervention（implementation, management）措施（实施、管理） evaluation 评价 Daily care of the patient 对病人的日常护理morning （evening）care, AM （HS）care 晨（晚）间护理 bedmaking 整理床铺 oral hygiene （mouth care）口腔卫生 brushing the teeth 刷牙 flossing the teeth 清牙垢 denture care 清洗假牙 bathing 洗澡 cleanliness and skin care 清洁与皮肤护理 perineal care 洗会阴 hair 梳头 shaving 刮脸 Care of nails and feet 指甲修剪和洗脚 changing hospital gowns 更换住院服装 massage 按摩 bedsore care 褥疮护理Measurement of vital signs 测量生命体征 taking oral （rectal, axillary）temperature 量口腔（直肠、腋下）体温 taking a radial pulse 测量桡动脉脉搏counting respirations 计呼吸次数 measuring （taking）blood pressure 量血压Catheterization 导管插入术 cardiac catheterization 心导管插入术laryngeal catheterization喉插管术 retro-urethral catheterization 逆行导尿管插入术 urethral catheterization 尿道导管插入术Clean techniques, medical asepsis 消毒灭菌 asepsis 无菌（法） integral asepsis 完全无菌 disinfection 消毒 concomitant （concurrent）disinfection 随时消毒，即时消毒 steam disinfection 蒸汽消毒 terminal disinfection 终末消毒disinfection by ultraviolet light 紫外线消毒Sterilization 灭菌，消毒 chemical sterilization 化学灭菌法fractional sterilization 间歇灭菌法
护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资 料后做出的临床判断，是护士为达到预期的 结果而选择护理措施的基础。护理诊断是护 理程序的重要内容，是护士确立目标制定护 理计划进行效果评价的依据。 完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。 护理诊断的陈述， PES格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据 护理问题 P（problem ） 病因 E（etiology） 症状或体征 S（symptoms or signs） 例：体液过多（ P），皮肤绷紧发亮（ S）与肾功能不全有关（ E） 或 PE 格式，如：睡眠型态紊（ P）与情绪改变有关（ E） 合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还 是合作性问题，最基本的识别标志是这个并 发症是否可以通过护理措施预防和处理，可 以通过护理措施预防和处理的属于护理诊 断，护士不能预防和独立处理的并发症才属 于合作性问题。 眼科常见护理诊断： 焦虑 睡眠紊乱失眠 生活自理能力下降 潜在并发症眼压升高 有伤口裂开或出血的危险潜在并发症伤口感染 排便异常便秘 舒适的改变疼痛 潜在并发症视力障碍 恐惧 焦虑 有感染的危险 有受伤的危险 进食 / 沐浴 / 卫生自理缺陷 有感知改变的危险 有处理质量方案不当 / 无效的危险 附一 155 项护理诊断 - 览表 ( 按 NANDA 分类法Ⅱ 排列〉 一、健康促进 (Health promotion) 1．执行治疗方案有效 2．执行治疗方案无效 3．家庭执行治疗方案无效 4．社区执行治疗方案无效 5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效 7．持家能力障碍 二、营养 (Nutrition) 8．无效性婴儿喂养型态 9．吞咽障碍 10．营养失调：低于机体需要量11．营养失调：高于机体需要量 12．有营养失调的危险：高于机体需 要量 13．体液不足 14．有体液不足的危险 15．体液过多 16．有体液失衡的危险