护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。
完整的护理诊断包括名称，定义，诊断依据，相关因素。
护理诊断的陈述，PES格式：诊断名称，病因，症状和体征或诊断依据
护理问题P（problem）
病因E（etiology）
症状或体征S（symptoms or signs）
例：体液过多（P），皮肤绷紧发亮（S）与肾功能不全有关（E）
或PE格式，如：睡眠型态紊（P）与情绪改变有关（E）
合作性问题：判断一个并发症是护理诊断还是合作性问题，最基本的识别标志是这个并发症是否可以通过护理措施预防和处理，可以通过护理措施预防和处理的属于护理诊断，护士不能预防和独立处理的并发症才属于合作性问题。
眼科常见护理诊断：
焦虑
睡眠紊乱失眠
生活自理能力下降
潜在并发症眼压升高
有伤口裂开或出血的危险
潜在并发症伤口感染
排便异常便秘
舒适的改变疼痛
潜在并发症视力障碍
恐惧
焦虑
有感染的危险
有受伤的危险
进食/沐浴/卫生自理缺陷
有感知改变的危险
有处理质量方案不当/无效的危险
附一 155 项护理诊断 -览表 ( 按 NANDA
分类法Ⅱ排列〉
一、健康促进(Health promotion)
1．执行治疗方案有效
2．执行治疗方案无效
3．家庭执行治疗方案无效
4．社区执行治疗方案无效
5．寻求健康行为（具体说明） 6．保持健康无效
7．持家能力障碍
二、营养(Nutrition)
8．无效性婴儿喂养型态
9．吞咽障碍
10．营养失调：低于机体需要量
11．营养失调：高于机体需要量
12．有营养失调的危险：高于机体需要量
13．体液不足
14．有体液不足的危险
15．体液过多
16．有体液失衡的危险
三、排泄(Elimination )
17．排尿障碍
18．尿潴留
19．完全性尿失禁
20．功能性尿失禁
21．压力性尿失禁
22．急迫性尿失禁
23．反射性尿失禁
24．有急迫性尿失禁的危险
25．排便失禁
26．腹泻
27．便秘
28．有便秘的危险
29．感知性便秘
30．气体交换受损
四、活动/休息(Activity/rest)
31．睡眠型态紊乱
32．睡眠剥夺
33．有废用综合征的危险
34．躯体活动障碍
35．床上活动障碍
36．借助轮椅活动障碍
37．转移能力障碍
38．行走障碍
39．缺乏娱乐活动
40．漫游状态
41．穿着/修饰自理缺陷
42．沐浴/卫生自理缺陷
43．进食自理缺陷
44．如厕自理缺陷
45．术后康复延缓
46．能量场紊乱
47．疲乏
48．心输出量减少
49．自主呼吸受损
50．低效性呼吸型态
51．活动无耐力
52．有活动无耐力的危险
53．功能障碍性撤离呼吸机反应
54．组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）
五、感知/认识(Perception/cognition) 55．单侧性忽视
56．认识环境障碍综合征
57．感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）
58．知识缺乏
59．急性意识障碍
60．慢性意识障碍
61．记忆受损
62．思维过程紊乱
63．语言沟通障碍
六、自我感知(Self-perception)
64．自我认可紊乱
65．无能为力感
66．有无能为力感的危险
67．无望感
68．有孤独的危险
69．长期自尊低下
70．情境性自尊低下
71．有情境性自尊低下的危险
72．体像紊乱
七、角色关系(Role relationship)
73．照顾者角色紧张
74．有照顾者角色紧张的危险
75．父母不称职
76．有父母不称职的危险
77．家庭运作中断
78．家庭运作功能不全（酗酒）
79．有亲子依恋受损的危险
80．母乳喂养有效
81．母乳喂养无效
82．母乳喂养中断
83．无效性角色行为
84．父母角色冲突
85．社交障碍
八、性(Sexuality)
86．性功能障碍
87．无效性性生活型态
九、应对/应激耐受性(Coping/stress tolerance)
88．迁居应激综合征
89．有迁居应激综合征的危险
90．强暴创伤综合征
91．强暴创伤综合征：隐匿性反应 92．强暴创伤综合征：复合性反应 93．创伤后反应
94．有创伤后反应的危险
95．恐惧
96．焦虑
97．对死亡的焦虑
98．长期悲伤
99．无效性否认
100．预感性悲哀
101．功能障碍性悲哀
102．调节障碍
103．应对无效
104．无能性家庭应对
105．妥协性家庭应对
106．防卫性应对
107．社区应对无效
108．有增强家庭应对趋势
109．有增强社区应对趋势
110．自主性反射失调
111．有自主性反射失调的危险
112．婴儿行为紊乱
113．有婴儿行为紊乱的危险
114．有增强调节婴儿行为的趋势 115．颅内适应能力下降
十、生活准则(Life principles)
116．有增强精神健康的趋势
117．精神困扰
118．有精神困扰的危险
119．抉择冲突
120．不依从行为
十一、安全/防御(Safety/protection) 121．有感染的危险
122．口腔黏膜受损
123．有受伤的危险
124．有围手术期体位性损伤的危险
125．有摔倒的危险
126．有外伤的危险
127．皮肤完整性受损
128．有皮肤完整性受损的危险
129．组织完整性受损
130．牙齿受损
131．有窒息的危险
132．有误息的危险
133．清理呼吸道无效
134．有外周神经血管功能障碍的危险
135．防护无效
136．自伤
137．有自伤的危险
138．有对他人施行暴力的危险
139．有对自己施行暴力的危险
140．有自杀的危险
141．有中毒的危险
142．乳胶过敏反应
143．有乳胶过敏反应的危险
144．有体温失调的危险
145．体温调节无效
146．体温过低
147．体温过高
十二、舒适(Comfort)
148．急性疼痛
149．慢性疼痛
150．恶心
151．社交孤立
十三、成长/发展(Growth/development) 152．成长发展延缓
153．成人身心衰竭
154．有发展迟滞的危险
155．有成长比例失调的危险
附二护理诊断内容举例
一、营养失调：低于机体需要量
【定义】
个体营养素的摄入量不能满足其代谢需
要量的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．低于理想体重的20%以上。
2．营养素的摄人量低于膳食推荐量(RDA)。
3．肱三头肌皮褶厚度、上臂中围均低于正常值。
次要依据
1．有摄人量不足的因素存在。
2．典型营养不良的表现有皮肤干燥、弹性差，毛发枯落，肌肉无力，血管脆性增加，情绪不稳定等。
【相关因素】
1．病理生理因素①代谢率增加性疾病、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等；
②消化吸收障碍性疾病；③吞咽、咀嚼困难，如口腔疾病、脑血管疾病等。
2．治疗因素口腔手术、药物、放射线治疗的胃肠道不良反应等。
3．情境因素①营养知识缺乏；②情绪高度紧张或抑郁引起神经性厌食和呕吐等；
③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺乏；④民俗文化的饮食型态摄入量过少。
4．年龄因素①婴儿或儿童的父母缺乏喂养知识；生长发育迅速，需要量增加。②青年人有神经性厌食、节食过度。③老年人缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。
二、体液不足
【定义】
个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．经口或其他途径进液量不足。
2．经大便、小便、皮肤或其他途径排出体液量异常增多。
3．体重迅速减轻，皮肤黏膜干燥，尿量减少。
次要依据
1．血液浓缩，血纳改变，血压下降。
2．口渴、恶心、食欲下降、体温升高、心率增快、意识改变、虚弱等。
3．静脉充盈度下降。
【相关因素】
1．病理生理因素糖尿病、尿崩症等引起尿量增多，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等引起体液丢失。
2．治疗因素鼻饲高溶质液体，引流管引流量过多，大量应用泻药、利尿药、乙醇等。
3．情境因素恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔疼痛等致饮食困难，各种灾难时饮水供给不足，异常活动或天气炎热引起水分丢失过多，因减肥等采用不当的饮食方式。
4．年龄因素。
三、体温过高
【定义】
个体体温高于正常范围状态。
【诊断依据】
主要依据体温在正常范围以上。
次要依据
1．皮肤潮红、触摸发热。
2．心率、呼吸频率增快。
3．可有抽搐或惊厥发生。
【相关因素】
1．病理生理因素各种感染性疾病及非感染性疾病。
2．治疗因素药物或麻醉影响散热过程，体温升高。
3．情境因素在高温环境暴露过久；剧烈运动，衣着不当等。
4．年龄因素未成熟儿。
四、便秘
【定义】
个体正常排便习惯改变，排便次数减少和(或)排出干、硬粪便的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．排便次数每周少于3次。
2．排干、硬，成形便。
次要依据
主诉直肠饱胀感；排便费力；左下腹可触及包块；肠鸣音减弱。
【相关因素】
1．病理生理因素感觉运动障碍，内分泌疾病，电解质紊乱，营养不良，肛门会阴、腰背部疼痛性病灶，结肠发育不良等。
2．治疗因素腹部手术等治疗性限制；麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。
3．情境因素活动量少；精神、工作压力大；环境陌生等干扰排便规律。此外饮食过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。
4．年龄因素儿童饮食过精，没有接受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢，活动量少。
五、腹泻
【定义】
个体排便次数增多，大便不成形或排出松散、水样便的状态。
【诊断依据】
主要依据排便次数增多(>3 次/d小
时松散、水样便)。
次要依据腹痛，肠鸣音亢进；大便量增多及颜色变化；有里急后重感。
【相关因素】
1．病理生理因素胃肠道疾病、内分泌代谢性疾病、营养性疾病等。
2．治疗因素药物不良反应、管饲饮
食等。
3．情境因素饮食改变；环境改变(水土不服等)；焦虑及应激状态。
4．年龄因素婴幼儿生理性腹泻，辅食添加不当；老年人胃肠及括约肌功能减退。
六、进食自理缺陷
【定义】
个体因各种原因进食活动能力受损的状
态。
【诊断依据】
个体不能将食物送人口腔。
【相关因素】
1. 病理生理因素神经、肌肉、骨儒疾
病，视力障碍性疾病等。
2. 治疗因素进食活动受限的治疗措
施。
3. 情景因素抑郁、焦虑等心理障碍，
活动耐力下降。
4. 年龄因素婴幼儿缺乏独立能力，老
年人感知、认知及运动障碍。
七、有误吸的危险
【定义】
个体处于有可能将分泌物或异物吸入气管、支气管的危险状态。
【诊断依据】
有导致个体误吸的
危险因素存在。
【相关因素】
1．意识障碍或咳嗽
反射、吞咽反应迟钝。
2．气管切开或气管插管等。
3．贲门括约肌失常，
胃内容物反流。
4．面、口、颈部手
术及外伤。
八、活动无耐力
【定义】
个体因生理能力降低而处于不能耐受日常必要活动的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．活动中出现头晕、呼吸困难。
2．活动后出现气短、不适，心率、血压异常。
3．自述疲乏、无力或虚弱。
次要依据
1．面色苍白或发绀。
2．意识模糊、眩晕。
3．心电图改变。
【相关因素】
1．病理生理因素
（1）各种疾病造成的缺氧或氧供给相对不足。
（2）饮食不足或营养不良等所致的能量供给不足。
2．治疗因素手术、放疗、化疗所致的代谢增加。
3．情境因素长期卧床，久坐性或惰性生活方式，地理或气候因素造成氧供不足。
4．年龄因素老年人。
九、功能性尿失禁
【定义】
个体不能预知的、不自主的排尿状态。【诊断依据】
主要依据
急于排尿感，找到排尿场所前出现不自主的排尿。
【相关因素】
1．感知(视力)、认知障碍。
2．躯体移动障碍。
3．环境障碍，如陌生，照顾不当，厕所太远或设施不合理等。
十、尿潴留
【定义】
个体处于膀胱不能完全排空的状态。【诊断依据】
主要依据
1．膀胱处于充盈状态。
2．无排尿或间歇性的少量排尿。
次要依据
1．有膀胱充盈感。
2．排尿后膀胱有残尿。
3．排尿困难，尿滴沥。
【相关因素】
均与病理生理因素有关。
1．排尿反射弧受抑制，如盆腔手术、脊髓疾病等。
2．膀胱以下机械性梗阻。
3．膀胱功能障碍。
十一、气体交换受损
【定义】
个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳
气体交换减少的状态。
【诊断依据】
主要依据
1．呼吸困难，烦躁不安，易激动，嗜睡。
2．低氧血症，高碳酸血症，血氧饱和度
下降。
次要依据慢性缺氧、二氧化碳滞留引起
多脏器功能障碍。
1．精神错乱、焦虑。
2．呼吸急促，出现啰音。
3．右心室负荷加重及右心衰竭体征，心
律失常。
4．胃区饱胀，食欲下降。
5．尿量减少、蛋白尿、氮质血症。
6．肌无力、肌萎缩、疲乏无力等。
7．血气分析：血PaO
2
↓、PaCO
2
↑、血氧
饱和度（SaO
2
↓）。
【相关因素】
1．病理生理因素肺组织有效换气面积减少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物质减少。
2．治疗因素气管插管等引起呼吸道梗阻，吸氧浓度不适宜等。
3．情景因素因创伤、手术或认知障碍致呼吸活动异常
4．年龄因素早产儿、新生儿吸入性肺炎，肺透明膜病；老年人肺顺应性下降，肺表面活性物质减少。
十二、清理呼吸道无效
【定义】
个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使
呼吸道不能保持通畅的状态。
【诊断依据】
1．无效咳嗽或咳嗽无力。
2．无力排除呼吸道分泌物或阻塞物。
次要依据
呼吸型态异常(呼吸频率、节律、深度变
化)；烦躁不安，口唇发绀；异常呼吸音。
【相关因素】
1．病理生理因素呼吸系统感染；因疼痛而咳嗽无效；神经系统疾病使咳嗽反射受抑制或感知、认知障碍。
2．治疗因素手术导致咳嗽无力或无效；麻醉药、镇静催眠药抑制咳嗽反射；医疗性限制卧床过久等。
3．情境因素过度疲劳、焦虑、恐惧、张口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知识。
4．年龄因素新生儿咳嗽反射低下。老年人活动少，反射迟饨，咳嗽无力。
十三、有受伤的危险
【定义】
个体适应、防御能力降低时，在与环境相
互作用中容易受到损伤的危险状态。
【诊断依据】
有引起个体适应能力下降而受伤的危险
因素存在。
【相关因素】
1．个体内部因素①病理生理因素：神经调节(感觉、运动和感知)功能障碍；组织缺氧；营养不良；免疫功能降低；血象异常(血红蛋白降低，白细胞、红细胞减少，凝血因子、血小板减少等 )；皮肤破损等。②心理因素。③年龄因素：各年龄组的生理、心理、社会适应力有差异，存在受伤的因素。
2．外部环境因素①生物因素：病原体及人群免疫力。②化学因素：药品、毒素、污染物、防腐剂、美容染发剂及乙醇、咖啡因、尼古丁等。③物理因素：房屋结构与布局、室内设施是否合理。④交通、运输方式。
⑤医护人员及社会支持系统状态(人员素
质、身心状态、医疗机构布局等 ) 。
十四、口腔黏膜改变
【定义】
个体口腔黏膜受到破坏的状态。
【诊断依据】
主要依据
口腔黏膜破溃、疼痛。
次要依据
口腔黏膜充血、水肿、口腔炎、口臭、牙
龈炎、唾液缺乏、口腔黏膜白斑、龋齿等。
【相关因素】
1．病理生理因素感染、脱水、营养不
良等引起唾液减少性疾病。
2．治疗因素口腔手术、插管、义齿不合适；禁食超过24小时；免疫抑制药物等。
3．情境因素酸性食物、有毒物质、酗酒、口腔不卫生、用口呼吸、缺乏口腔保健知识等。
十五、焦虑
【定义】
个体因非特异的、不明确的因素引起的
一种模糊不适感觉的状态。
【诊断依据】
1．生理表现
（1）主观表现：有失眠、疲劳、虚弱感及口干、肌肉紧张、疼痛(尤以颈、背部明显)、眩晕、感觉异常等。
（2）客观表现：主要是交感神经兴奋症状，如面色苍白、表情紧张、多动、声音颤抖及血压升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、尿频等。
2．心理表现
（1）主观表现：忧郁、恐惧、神经质、控制力差、紧张、不易放松。
（2）客观表现：易激动、哭泣、抱怨、退缩，缺乏耐性和主动性。
3．认知障碍注意力不集中，思维混乱，健忘，不能面对现实。
【相关因素】
1．病理生理因素基本生理需要(空气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避免疼痛 ) 得不到满足的各种病理因素。
2．治疗因素创伤性检查、治疗手段对躯体的威胁；住院、隔离等生活环境改变的威胁。
3．情境因素自我概念、自尊受到威胁；死亡、离别威胁；搬家、退休、环境污染使安全受到威胁；角色功能和角色转换的威胁(晋升、失业、调换工作、降级)等。
4．年龄因素儿童与父母离别、学习压力、与伙伴关系、残疾等；老年人躯体功能下降、退休、经济拮据等。
护理学院健康评估教研室 2013年10月13日
内科护理学护理诊断 呼吸系统 一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。 2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关。 3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。 二、急性呼吸道感染 1、舒适受损：鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。 2、体温过高与病毒、细菌感染有关。 3、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。 4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。 5、疼痛：胸痛与咳嗽、气管炎症有关。 三、肺部感染性疾病 1、体温过高与肺部感染有关。 2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。 3、潜在并发症：感染性休克。 4、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 5、疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。 6、潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。 四、肺脓肿 1、体温过高与肺组织感染、坏死有关。 2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。 3、气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。 4、疼痛：胸痛与炎症波及胸膜有关。 五、支气管扩张症 1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。 2、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。 3、焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。 4、有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。 六、肺结核 1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。 2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加有关。 3、潜在并发症：大咯血、窒息。 七、支气管哮喘 1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。 2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。 3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。 4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。
急救护理学 1 一．填空题： 1．伤员分类的标记：红色代表病伤严重，危及生命者；黄色代表病情严重，未危及生命者；绿色代表受伤较轻，可行走者；黑色代表死亡伤病员。 2．组织器官实现有效灌流的基础是足够的血容量、正常的血管舒缩功能、正常的心泵功能。3．病人只要出现意识突然丧失伴有大动脉搏动消失，心搏骤停的诊断即可成立，应立即进行复苏。 4．MODS患者监护中，反映循环功能的最佳指标为DO，反映代谢功能的最佳指标为VO。 5．创伤的院内评分使用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志指标作为评分参数。 6．急诊科的设置有预检分诊处、急诊诊断室、急诊施救室、急诊监护室、观察室、综合检查室。 7．重度中暑的4种类型：中暑高热、中暑衰竭、中暑痉挛和日射病。 8．清除胃肠道内尚未吸收的毒物常用方法：催吐、导泻和洗胃。 9．PH为7.35-7.45表明：正常、无酸碱平衡、代偿了的酸碱紊乱和互相抵消的酸碱紊乱。 10．完成机械通气的基本两个要求是：通气方向的单一性和通气管道的密闭性。 二．选择题： 1．以下哪一种休克不属于根据病理生理学方法进行的分类：C A、低血容量性 B、心源性 C、过敏性 D、阻塞性 2．一例休克病人监测中心静脉压和动脉压均低于正常，休克的原因可能是：B A、心功能不全 B、血容量不足 C、输液过量 D、肺栓塞 3．下列哪一项不符合急救技术的要求：D A、操作简单易行，易于掌握 B、效果确实可靠 C、救护人员尽量要少 D、尽量使用先进的医疗器械 4．PH正常可能有以下情况中，哪一项不对：B A、酸碱平衡未紊乱 B、失代偿性碱中毒 C、代偿性酸中毒 D、混合性酸碱平衡紊乱5．ICU医疗管理模式中，哪一项不对？C A、开放式 B、半开放式 C、封闭式 D、垂直式 三．问答题： 1．昏迷病人紧急处理的原则是什么？ 昏迷病人紧急处理的原则，主要是维持基本生命体征，避免脏器功能的进一步损害，积极寻找和治疗病因。具体包括以下内容： 1）维持呼吸道通畅，保证充足氧供。 2）维持循环功能，抗休克。 3）补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖。 4）维持水电介质平衡。 5）对症处理，防治感染，控制高热和抽搐，注意补充营养。 6）积极寻找和治疗病因。 2．试述多发伤的临床特点。 不同器官可以相互影响，加重损伤反应；伤情较单一损伤严重、复杂；伤情变化快，死亡率高；休克发生率高；低氧血症发生率高；容易漏诊和误诊；并发症发生率高；在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。 3．简述中心静脉穿刺置管术的适应证和禁忌证 1）适应症：①外周静脉穿刺困难，需建立静脉通路者。②急救时需快速静脉补液、输血/给药和监测中心静脉压者。③穿刺法性新大关检察术者。④行胃肠外营养者。 2）禁忌症：出血倾向或局部感染。 4．如何处理如何处理强酸、强碱类中毒造成皮肤的灼伤？ 要争取在现场立即用大量流动清水冲洗，强碱时然后用用弱酸（1%醋酸或醋）中和。中和
护理诊断 护理诊断（nursing diagnosis)是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。 1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。 3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。 4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。 护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列： 1、首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 2、中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 3、次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。 护理诊断的三种陈述方式：
内科护理学护理诊断汇总
内科护理学护理诊断 呼吸系统 一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关。 2、气体交换受损与呼吸道痉挛有关。 3、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。 二、急性呼吸道感染 1、舒适受损：鼻塞、咽痛、流涕与病毒、细菌感染有关。 2、体温过高与病毒、细菌感染有关。 3、清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液粘稠有关。 4、气体交换受损与过敏引起支气管痉挛有关。 5、疼痛：胸痛与咳嗽、气管炎症有关。 三、肺部感染性疾病 1、体温过高与肺部感染有关。 2、清理呼吸道无效与气道分泌物多、痰液粘
稠等有关。 3、潜在并发症：感染性休克。 4、气体交换受损与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。 5、疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。 6、潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。 四、肺脓肿 1、体温过高与肺组织感染、坏死有关。 2、清理呼吸道无效与痰液黏稠且位置较深有关。 3、气体交换受损与气道内痰液积聚、肺部感染有关。 4、疼痛：胸痛与炎症波及胸膜有关。 五、支气管扩张症 1、清理呼吸道无效与痰液粘稠和无效咳嗽有关。 2、营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗有关。 3、焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。 4、有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。 六、肺结核
1、知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。 2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加有关。 3、潜在并发症：大咯血、窒息。 七、支气管哮喘 1、气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症有关。 2、清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。 3、知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。 4、活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。 5、焦虑与哮喘长期存在且反复急性发作有关。 6、潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿等。 八、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病 1、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多有关。 2、体温过高与慢性支气管炎并发感染有关。 3、潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症。 4、气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等有关。
护理查房案例 2011-8-9 14:42【大中小】【我要纠错】 护士长：最近我们收治了一例格林巴利综合征患者，为了提高我们对此病的认识及护理水平，今天组织一次全院护理查房，请各科护士长和护理骨干对我们的护理工作予以指导，现请责任护士介绍病情及护理过程。 责任护士：患者，男，32岁，无明显诱因出现渐进性四肢麻木，乏力，无肢体抽搐、疼痛，外院诊断“慢性格林巴利综合征”。经活化脑细胞，营养神经，激素冲击治疗效果不佳。近一个月四肢麻木加重，出现四肢无力，上肢能抬举，双下肢不能抬离床面，时有呛咳，自感轻微呼吸困难。既往有慢性乙型肝炎病史。入院时生命体征无异常，抬入病房，被动体位，上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅰ级。经相关专科会诊，予丙球免疫，激素冲击，保肝，降酶等治疗。目前患者可在床上做适量活动，四肢肌力Ⅴ-级。 护理方面重点是保持呼吸道通畅、严密观察病情变化，以防呼吸肌麻痹引起窒息。必须注意：1.严密观察病情变化1次/30分钟，如有胸闷、痰不易咳出，应及时报告医师，做好给O2工作。2.进食时，将头偏向一侧，顺嘴边送进食物，鼓励患者多进食。3.保持心情愉快，护士经常与其交流。4.定时翻身，预防褥疮，并指导亲属做生活护理，如被动肢体运动、关节的伸屈，可以定时定量，每日4次，每次20分钟。同时教授肌肉按摩防肌肉萎缩的技能；增加营养，喂食的技巧。5.请理疗科医生到病房给患者做针灸治疗，以利于促进肌力早日恢复。6.健康指导，如雾化吸入后拍背有利于痰液咳出，可以防止肺部感染。 护士甲：请问护士长，该病是怎么发生的？能治好吗？ 护士长：为了搞清楚这些问题，我们曾请到神经内科主任讲了有关格林巴利综合征的发病机理、病因及预后情况。现请护理组长将讲课内容简要陈述一下。 护理组长：该疾病的发病机理是类似实验性变态反应性神经病，病理改变是周围神经的淋巴细胞浸润及髓鞘脱失。病因未明，一般认为与病毒感染或自身免疫疾病有关，属于迟发性过敏的自身免疫疾病。绝大多数预后良好，85%患者完全或接近完全恢复。严重者因有呼吸麻痹、肺部感染及心力衰竭等导致死亡。 护士乙：请问护士长，此病例中病人的慢性乙型肝炎有传染性吗？在护理中应具体采取哪些措施？ 护士长：我们在护理过程中也对该病例乙肝五项中的几项阳性指标有许多不清楚的地方，请了传染科王护士长来护理会诊。现再请护理组长将会诊意见介绍一下。 护理组长：王护士长会诊后建议护理计划补充如下：1.心理护理方面要树立患者的治疗信心，掌握患者最近的外环境变化，如经济出现问题，女朋友的离去，这些生活事件对他的治疗信心会有很大的影响。2.肝炎患者的饮食指导非常重要，特别是高蛋白的摄入要根据不同的情况给予详细指导。3.做好出院后的保护隔离工作。4.定期复诊。措施：①向患者介绍此疾病有自限性，只要度过疾病活动期，就会治愈，使病人树立信心，以良好的心态配合治疗。②忌粗糙、硬、油腻食物，忌烟酒。③所用输液器、注射器针头及排泄物等要焚烧；家属餐具、物品等分开使用；房间所用被服先消毒后送洗。
呼吸衰竭常见护理诊断 1.气体交换受损与肺换气功能障碍有关。 2.清理呼吸道无效与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关。 3.有感染的危险与长期使用呼吸机有关。 4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。 5.营养失调，低于机体需要量与摄入不足有关。 6.恐惧与病情危重有关。 肾小球肾炎常见护理诊断 1．体液过多与肾小球滤过率下降有关。 2．皮肤完整性受损与水肿有关。 3．潜在并发症有高血压脑病、严重循环充血、急性肾功能不全等。 骨科病人的常见护理诊断： 1.焦虑：与学习工作中断或顾虑肢体伤残等因素有关。 2.躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关。 3.有感染的危险：与长期卧床缺少活动及抵抗力下降有关。 4.有废用综合征的危险：医学教.育网搜集整理与长期卧床、肢体制动、畸形愈合诸因素有关。 5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及使用外固定有关。 6.便秘：与长期卧床有关。 7.知识缺乏：缺乏康复知识。 8.其他护理诊断：部分自理缺陷，营养不足、有周围神经血管功能障碍和意外损伤的危险。 脑梗的护理诊断 1.生活自理缺陷 2.清理呼吸道无效 3.肢体活动障碍 4.活动无耐力 5.语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生褥疮的可能 8.有外伤的危险 9.有误吸的危险 10.潜在并发症--肺部感染、泌尿系感染。 化脓性脑膜炎常见护理诊断 1.体温过高与细菌感染有关 2.营养失调，低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关。 3.潜在并发症：颅内压增高征与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。 4.有受伤的危险与抽搐有关。
5.恐惧与预后不良有关。 最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改
护理诊断 ： 1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关 2体温升高：与感染有关 3潜在并发症：感染性休克 4潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 1清理呼吸道无效相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关预期目标：患者意识改变，能咳出痰液 1）环境：维持合适的室温（18-20℃）和湿度（50％-60％）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。 2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水 1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。 3）雾化吸入和胸部叩击 4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染 5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。 2体温升高相关因素：与感染有关预期目标：患者的体温维持在正常范围1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。
3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 4)保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等 5)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 3潜在并发症相关因素：感染性休克预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。2）吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧状况 3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。 4）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物 5）控制感染 6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 4潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷 相关因素：与患者2型糖尿病有关 预期目标：患者血糖得到有效的控制 1）预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物;保证充足的水分摄入。
新入院待产孕妇 【护理诊断】 1、知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识 2、焦虑与妊娠、担心如何做好母亲有关 3、恐惧与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关 4、有胎儿受伤的危险与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关 【预期目标】 1.孕妇获得孕期健康保健知识，并维持母婴于健康状态。 2.孕妇及其家庭成员掌握育儿的知识和技能，适应新的家庭角色。 3.孕妇情绪稳定 4.无胎儿伤害 【护理措施】 1、心理护理给孕妇以心理支持，告诉孕妇，母体是胎儿生活的小环境，孕妇的生理和心理活动都会波及胎儿，要保持心情愉快、轻松。鼓励孕妇抒发内心感受和想法，及时耐心解答孕妇的问题。 2、一般护理指导孕妇侧卧位，自数胎动每日3次，每次1小时，按时给孕妇听胎心。合理营养饮食，注意休息和卫生，出现(1)阴道流水；(2)阴道出血；(3)腹痛或腰痛等临产先兆，应及时报告医务人员。 胎儿宫内窘迫 【护理诊断】 1、有胎儿受伤的危险：与胎盘血流改变，血流减慢或中断有关 2、焦虑：与胎儿有危险有关 【预期目标】 1、胎儿情况改善，胎心正常 2、孕妇能有效应对焦虑 【护理措施】 1、孕妇左侧卧位，遵医嘱给予吸氧半小时tid，监测胎心、胎动。 2、情况改善，继续待产。如无改善，尽快结束分娩或手术。 妊娠高血压综合征 【护理诊断】 1、体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关 2、有受伤的危险与子痫抽搐有关 3、潜在的并发症胎盘早剥、子痫、肾衰竭、DIC等 4、知识缺乏缺乏疾病的相关知识 【预期目标】 1、患者水肿被及时评估和处理 2、受伤因素及时评估和控制 3、病情控制良好，未发生子痫等并发症 4、孕妇了解保健知识，积极配合治疗 【护理措施】 1、注意休息，室内清新、安静，保证足够的睡眠。
详细讲解护理诊断的几大要点 护理诊断 护士应将分析资料时所发现的异常情况与功能健康形态下所属的护理诊断依据进行比较，提出可能的护理诊断，然后寻找这些资料与可能的护理诊断的已知指标之间的相似性。但在做出明确的护理诊断前，应考虑其他护理诊断的可能性，通过进一步收集资料，予以排除或否定。 一、护理诊断的概念 目前较为常用的是北美护理诊断协会(NANDA )1990年提出并通过的定义，即护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责。 本文章由https://www.doczj.com/doc/d62441123.html,整理发布，欢迎阅读转载。 二、护理诊断的构成 护理诊断包括四个基本元素:诊断名称、定义、诊断标准和相关因素。 1.诊断名称 以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况(现存或潜在的)，它主要以改变、障碍、缺失、无效几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2.定义 简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处,如体温过高的定义是指个体处于体温高于正常范围的状态;便秘的定义是指个体正常排便习惯发生改变，表现为排便次数减少和(或)排干硬粪便的状态。 3.诊断标准 是做出该诊断的临床判断标准,这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。 4.相关因素 是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。相关因素可分为以下四方面: ①生物和心理:与病理生理改变有关的因素，如疼痛、水肿等; ②治疗方面的因素:与执行治疗措施有关的因素，如药物、手术、诊断性检查、治疗性
第四章重症监护 一、单项选择题 1、漂浮导管留置最佳时间为（） A．1～2天B．2～3天 C ．3～5天D．5～7天E．以上都不是 2、颅内压中度增高，是指颅内压为（） A．5～10cmH2O B．10～15cmH2O C．15～20cmH2O D．20～40cmH2O E．>40cmH2O 3、AGP（阴离子间隙）升高提示（） A．代谢性酸中毒B．呼吸性酸中毒C．代谢性碱中毒 D．呼吸性碱中毒E．以上均不是 4、最高尿比重低于多少，则表示肾脏浓缩功能不全（） A．1．006 B．1．008 C．1．010 D．1．012 E．1．018 5、正常人昼夜尿量比为（） A．1～2：1 B．2～3：1 C．3～4：1 D．4～5：1 E．以上都不对 6、BE负值增大，提示（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．以上都不是 7、严重肾损害时，尿比重固定于（） A．<1．008 B．1．008 C．1．010 D．1．012 E．1．018 8、酸碱失衡时，pH的抢救限度是（） A．5．80～6．80 B．6．80～7．80 C．6．25～7．37 D．7．35～7．45 E．7．45～7．80 9、某人血气结果如下：pH7．32，HCO3—15mmol／L, PaCO230mmHg，他可能发生了（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 10、某人血气结果如下：pH7．45，HCO3—32mmol／L，PaCO248mmHg，他发生了何种酸 碱失衡（） A．呼吸性酸中毒、B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 11、某人血气结果如下：pH7．42，HCO3—19mmol／L ，PaCO229mmHg，他发生了何种酸 碱失衡（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 12、某人血气结果如下：pH7.35，HCO3—32mmol／L，PaCO260mmHg，他可能发生了（） A．呼吸性酸中毒B．呼吸性碱中毒C．代谢性酸中毒 D．代谢性碱中毒E．混合性酸碱失衡 13、AB受代谢和呼吸因素的双重影响，AB下降提示（） A．代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒代偿 B．代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒代偿 C．代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒代偿
骨科病人的常见护理诊断： 定义：1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义是：护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 三部分陈述：即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果 护理诊断的排序 ．．．．．．． 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。 首优问题→中优问题→次优问题 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。 临床常用到的护理诊断 1.疼痛：舒适的改变疼痛 护理措施：做好疼痛的评估工作 1）协助患者取舒适体位，以减少和限制增加疼痛的因素 2）疼痛较轻时指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法 3）合理使用止痛剂，注意观察、预防、处理不良反应 4）注意倾听病人对疼痛的述说，耐心解释疼痛原因，可能情况下告知疼痛维持的时间，给予心理安慰。 5）尽量在止痛剂起作用的最佳时间内（肌注30分钟后，口服1小时后）安排所需的治疗活动，如翻身、下床走动等 2.焦虑：与担心疾病预后病程长、治疗费用、学习工作中断或顾虑肢体伤残有关 3.活动无耐力 4.有感染的危险：与长期卧床缺少活动及抵抗力下降有关。 5.恐惧 6.生活自理缺陷：1）沐浴或卫生自理缺陷2）穿着或修饰自理缺陷3）入厕自理缺陷4）进食自理缺陷 相关因素：(1)活动无耐力，体力和耐受性下降；(2)神经肌肉受损；(3)肌肉骨骼受损；(4)疼痛不适；(5)感知或认知受损；严重焦虑、抑郁。(6)移动能力受损； (7)可活动状态受损。 7.营养失调 8.体温过高： 相关因素：(1)暴露在热的环境中；(2)剧烈活动；(3)药物或麻醉；(4)衣着不当；(5)代谢率增高；疾病或外伤； (7)脱水；出汗能力减低或丧失。 9.清理呼吸道无效 10.睡眠形态混乱：(1) 疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境改变；(5)焦虑、恐惧。 11.气体交换受损 12.皮肤完整性受损 13.排便异常：便秘 1）指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。 2）术前3天指导患者进行床上大小便的训练，建立正常排便总则 3）预防便秘：摄取充足的水分，多食用含粗纤维的食物，有便意时及时排空、勿憋大便 4）发生便秘的处理：肛门注入甘油10～20ml；便秘伴有肠胀气者用肛门管排气；在软化大便的情况下液状石蜡油保留灌肠；戴手套，用手指挖出粪便
肺炎的护理诊断及护理措施 一、清理呼吸道无效 1、观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。 2、遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。 3、对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。保持呼吸道通畅。 4、指导并鼓励病人有效地咳痰，床旁备有负压吸引装置、开口器，必要时吸痰 5、鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。 6、给予口腔护理，以保持口腔清洁。 7、指导协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。 二、气体交换受损、低效型呼吸型 1、卧床休息,抬高床头,有利于呼吸，协助患者取半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。 2、遵医嘱给予低流量吸氧，一般1-2/min，同时保持输氧装置通畅，及时清除呼吸道分泌物。 3、鼓励患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸），以增加肺活量。 4、环境安静舒适、空气洁净，温湿度适宜。
5、心理护理：因不良情绪可以加重呼吸困难，医护人员应安慰病人，使病人情绪稳定，增强对治疗的信心及安全感。 6、用药护理支气管舒张药、抗菌药物、呼吸兴奋剂，观察疗效和副作用。 7、嘱患者戒烟、酒，减少其对肺部的刺激。 8、遵医嘱监测动脉血气分析。 三、睡眠型态紊乱 1、评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型态，如早醒、入睡困难、易醒、多梦等。与医师沟通，遵医嘱用药。 2、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 3、心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医. 四、活动无耐力 1、鼓励病人充分卧床休息。 2、将病人经常使用的日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。 3、根据病情或病人的需要指导陪护协助其日常生活活动，以减少能
急救护理学 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
急救护理学 第一章 01B emergencymedicineservicesystem 03院前急救是指 C、急、危、重症伤病员进入医院前的医疗救护途中救护 总结习题 1、批量伤员救治时，对于大出血的病人应用何种颜色的腕带进行标记 D、红色 2、院前急救主要任务 B、灾害遇难者急救 3、城区的急救半径为多少 C、≤5km 4、急救护理学的范畴 A院前急救 B危重病急救 C抢险救灾 D战地救护 E急救护理人才培养和科研 5、院前急救的特点
A社会性、随机性强B时间紧急
C流动性大D工作环境条件差
E病种多样复杂 6、急诊工作内涵包括 A强化急诊临床思维 B科学地进行病情的评估 C迅速诊断和鉴别诊断 D规范的早期目标化诊治 E合理的分流患者 第二章总结习题 1,关于转运工具的特点，下列描述不妥的是 D,飞机转运速度快、效率高，适用于转运任何急症病人飞机转运速度快、效率高，适用于转运任何急症病人-正确 2，对伤病员的处理按检伤分类的结果，最先处理的是 A,红色组 3，现场救护体位摆放，以下哪项不妥 A,对婴儿可轻拍面颊观察有无哭泣反应以判断意识 4，现场急救多发伤病人时应优先转运什么样的病人 B,情严重但救治及时可以存活的伤员 5，患者有无治疗都会存活属于Savetriage中的哪一类 B,二类-正确 6，开放气道，没有呼吸的是 C,黑色组 7，下属于灾难救援医学范畴的是
A心理救援 B灾区医院重建 C卫生防疫 D灾难伤员分类 E灾难伤员救治 8，救护车转运伤员时的基本救护特点 A伤员应顺车体而卧 B伤员的身体应固定在平车上 D做好途中并发症的监测和预防 E确保伤员各种留置管道的固定和通畅 第三章总结习题 1、有关分诊的要求，以下哪项是错误的 B,如有分诊错误应听从医生吩咐，重新安排就诊 2，分诊问诊OLDCART模式中C指什么 C,不适特点 3,以下哪项不属于分诊护士的职责范围 E,参与急救 4，一急诊外伤病人正确的分诊技巧是 C,CRAMS评分法 第四章总结习题 1，对次级评估中问诊的内容不正确的是 C,尽量用非开放性的问题问诊尽量用非开放性的问题问诊-正确
护理诊断 护理诊断（ )是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。 护理诊断包括四个基本元素：诊断名称、定义、诊断标准、相关因素。 1、诊断名称：以简明扼要的文字描述护理对象的健康状况（现存或潜在的），它主要以“改变”、“障碍”、“缺失”、“无效”几个特定词语描绘健康状态的变化，但无法表明变化的程度。 2、定义：为简单明了地表达诊断的意义及与其他诊断的不同处。 3、诊断标准：是作出该诊断的临床判断标准。这些判断标准是一个体征，或是一个症状，或是一群症状及体征，也可能是危险因素，而这些标准是个体或团体主动表达或被观察到的反应。这可以是主观的，也可以是客观的，主观资料、客观资料有主要和次要的两种：主要资料，是诊断缺定时必须出现的；次要资料，是诊断时可能出现的。 4、相关因素：是指临床或个人所造成的健康状态改变或其他问题产生的情况。而这些通常都是“与”护理诊断“有关”的。因人类个体天然的差异性及独特性，相关因素因人因病情不同而不同，相关因素可为病理生理性的（生物的或精神的）、与治疗有关的、情境上的（环境或个人的）、成熟上的。
护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。护士可根据轻重缓急采取行动，做到有条不紊。一般可按下列顺序排列： 1、首优问题 是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。 2、中优问题 指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 3、次优问题 指那些人们在应对发展和生活中的变化时产生的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。与上述问题的不同之处，还在于病人只需较少的帮助就能解决这些问题。如营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。如白血病病人化疗期间应首先考虑到病人有“感染的危险”。还应该注意的是主次顺序在疾病的全过程中随着病情的发展而变化。
常用急救护理知识 1、护理评估的护理体检原则： （1）尽量不移动病人，以免加重病情。 （2）注意“三清”①听清：病人或旁人的主诉（发病经过、表现）；②问清：与发病或创伤有关的细节；③看清：与主诉相符合的症状及局部表现。 （3）恰当应用基本物理检查，尤其侧重于对生命体征的观察及发现可用护理方式解决的问题。 2、体温、脉搏、呼吸和血压是身体内在活动的一种客观反映,在正常情况下变化很小,但在患病时有不同程度的改变。通过体温、脉搏、呼吸、血压的观察与测量,可以了解机体各重要脏器的机能活动情况.对了解病情,诊断治疗都有重要意义. ①体温：人体的温度是由代谢活动,骨骼肌肉的运动等产生热量形成的，腋温一般在36--37度之间. ②脉搏：随着心脏的每一次跳动,在浅的动脉管上可摸到动脉管壁的搏动.一般60--80次.搏动饱满有力,富有弹性. ③呼吸：是机体与外界环境之间的气体交换,也就是吸人氧气排除二氧化碳的过程，一般16--20次/分 ④血压：是指血管内流动的血液对血管壁的压力。它是血流动力变化的主要表现.一般成人收缩压90--130毫米汞柱,舒张压60--90毫米汞柱,脉压差30--40毫米汞柱. ⑤瞳孔：正常瞳孔在自然光线下直径平均为2.5—4mm，＜2mm为缩小，＞5mm为散大，正常瞳孔边缘整齐，等大等圆。对光反射灵敏。 3、尿液的观察：正常尿液呈淡黄色、澄清、透明，PH值为5-7呈弱酸性，成人24小时尿量为1000-2000ml，尿量每日少于400ml为少尿，每日少于100ml为尿闭或无尿，是衰竭的基础诊断依据。 4、尿毒症的观察：如病人出现血压增高、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等脑水肿表现，或出现进行性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等肺水肿表现，应及时报告医生给予强心、利尿、降压等急救措施。 5、心电监护的意义：①及早发现心律失常或其先兆；②评估心律失常的性质和程度； ③指导抗心律失常的治疗；④了解心肌供血情况。 6、急救护理措施：①给病人合理而舒适的体位，保持呼吸道通畅，防止误吸。保持安
病例分析题 要求：1份临床案例，进行独立思考分析，以书面形式写出主要护理问题（3个）；并针对首优护理问题，列出主要护理措施(3条)。 病例一、某先生，50岁。心脏病病史10年余，因“感冒”到附近诊所打点滴，2小时前突发严重的呼吸困难，强迫坐位、极度烦躁、紧张、大汗淋漓，频繁咳嗽，咳出大量粉红色泡沫样痰。查体：血压160/100mmHg，脉搏120次/分，呼吸30次/分，口唇紫绀，满肺闻及大量湿性啰音，第一心音低钝，心率120次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。余未见异常。 护理诊断： 1. 气体交换受损：与急性肺水肿有关。 2.恐惧：与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关。 3.潜在并发症：心源性休克、猝死。 护理措施： ; 1、安置病人于危重症监护病房，立即协助病人取坐位，双腿下垂； 2、给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入； 3、消除恐惧，必要时镇静； 4、建立静脉通道，按医嘱给予吗啡、速尿、西地兰等药；观察血压、呼吸、心率、尿量。 5、持续心电监护、注意监测生命体征、尿量及心电图、并做详细记录。同时观察意识、皮肤温度、颜色及肺部罗音变化。如出现休克表现时，应报告医师，配合抢救。 病例二、患者男性，26岁。发热3天，咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛2天入院。查体:T: P:105次/分R：28次/分Bp120/80mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀。颈软，气管居中。右肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊闻及支气管呼吸音和少许水泡音。心率110次/分，律齐，无杂音。腹部及四肢未见异常，神经系统检查无异常。临床诊断：肺炎球菌肺炎。给与抗感染今病人入院后2天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压80/55mmHg。 护理诊断： 1、气体交换受损：与肺部炎症导致呼吸面积减少有关。 2、急性疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。 3、潜在并发症/合作性问题：休克型肺炎 ? 护理措施： 1.安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20。，下肢抬高30。，减少搬动，注意保暖； 2.高流量吸氧（4～6L/min）； 3.尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物。 4.密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。 病例三、过敏性休克：。 患者男，16岁。因化脓性扁桃体炎，遵医嘱静脉应用青霉素，在做青霉素皮试时，出现呼吸困难，胸闷、气促伴濒死感。面色苍白，出冷汗，脉细速，测血压70/50mmHg，呼之不应。护理诊断有哪些护理措施 （1）（低效性呼吸型态）气体交换受损：与有效循环不足、微循环障碍有关 焦虑：与病情危重有关 潜在的并发症：心脏骤停、多脏器功能衰竭（MODS） ~
常见创伤的急救护理 创伤有广义和狭义之分。广义的创伤是指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏。狭义的创伤是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏。按创伤的严重程度及依轻重缓急的处理顺序分为三类：危重伤、重伤、轻伤。 1．危重伤：创伤严重，伤员有生命危险，需行紧急救命手术或治疗。生命体征表现：呼吸<10次/分或>35次/分，毛细血管充盈时间>2秒，脉搏≥120次/分或<50次/分，意识障碍严重。如窒息、内脏大出血、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成、张力性气胸等。 2．重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后12小时内急救处理者。如胸外伤不伴有呼吸衰竭、胸腹贯通伤而无大出血可能、深部软组织伤未发生休克等。此类伤员需严密观察，防止因处理不及时而转为危重伤员。 3．轻伤：伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12小时处理。如为感染的软组织伤、闭合性四肢骨折、局限性烧伤等。 头部创伤 颅脑损伤可涉及头皮、颅骨和脑，其中心问题是脑损伤。 一、发病机制 1．加速性损伤（如木棒伤）主要发生在着力点下面的脑组织，故也称为冲击伤，而着力点对应部位产生的脑损伤称为对冲伤。 2．减速性损伤（如坠落伤）损伤着力点下方的脑组织，着力点侧因脑组织向着力点大幅运动，脑表面与颅前窝底或颅中窝底的粗糙凹凸不平骨面相摩擦，而产生对冲性脑损伤。 3．挤压性损伤（如头部被车轮碾轧伤）暴力从两个相对方向同时向颅中心部集中，除两个着力点部位的脑损伤外，脑中间结构损伤亦较严重，脑干受两侧来的外力挤压向下移位，中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌入枕骨大孔而致伤。 4．挥鞭样损伤暴力作用于躯体部造成头颈过度伸展，继而又向前过度屈曲造成躯干和颈髓上部损伤，此时颈部还可造成椎骨骨折或脱位，椎间盘脱出及高位颈髓和神经根损伤。 5．综合性损伤在以上四种因素中，同时三种或三种以上作用下颅脑所受的损伤称综合性损伤，这种损伤极严重，死亡率极高。 二、病情评估 1．病史 重点了解受伤机制和着力部位。 2．意识状态 是反映颅脑伤严重程度的可靠指标，也是反映脑功能恢复的重要指标。采用格拉斯昏迷评分法进行评定，并记录。 GCS计分标准 睁眼反应（计分）言语反应（计分）运动反应（计分）自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 答非所问 4 刺痛能定位 5 刺激睁眼 2 胡言乱语 3 刺痛能躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢体屈曲反应 3 不能发音 1 刺痛肢体过伸反应 2 不能运动 1 注：总分为13~15分为轻型颅脑损伤，9~12分为中型颅脑损伤，3~8分重型颅脑损伤，计分越低，预后越差。
护理诊断读书报告 --急救中心李婷 （老公，做PPT时，我下面标注的1,2,3，。。就是PPT内容分类，一项不一定就一张PPT做完，把每项的参考论文带在最后。红色就是重点，必须写进PPT,要求PPT高端简洁有技术含量，酷炫点） ***护理诊断与医疗诊断的区别 ***.护理程序和护理诊断的关系 护理程序作为现代护理的专业工作方法! 其过程分为5 个步骤( 评估& 诊断& 计划 & 实施& 评价!而其实质是问题的提出与解决的过程! 包括发现提
出问题和解决处理问题两大阶段 在护理程序的操作过程中 ! - 诊断. 是核心步骤! 护理诊断是需要用护理程序提出和解决的主要的专业性问题!放弃护理诊断等于放弃护理程序# 护理诊断读书报告： 1，护理诊断概念及分类 2，护理诊断重新定位 3，护理诊断具体内容 4，护理诊断临床应用 5，护理诊断讨论与感想（大家说） 1.护理诊断的概念及分类 护理诊断是一个人生命过程中的重量、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理的方法来解决。其分类包括：现有的：指护理对象此时此刻正在经历的健康问题的反应。潜在的：指危险因素存在，如不加以处理就一定会发生的健康问题的反应。可能的：可疑因素存在，但线索不足，需进一步收集资料以便排除或确认的暂定的护理诊断。健康的：指个人、家庭和社区从特定的健康水平向更高的健康水
平发展的护理诊断。综合征：指由特定的情景或事件而引起的一组现有的或有危险的护理诊断。完整的护理诊断的陈述包括三部分，即健康问题（Problem）、病因（Etiology）、症状和体征（Symptoms or Signs），故又称PES公式。但目前趋势是将护理诊断简化为二部分，即问题加原因（PE）或症状加原因（SE）； 2.护理诊断重新定位： 我们目前在临床护理课程的教学中是这样为 护理诊断定位的 ! 护理诊断仅用于对人类的生活护理及心理社会护理,护士通过评估一经提 出护理诊断，就要对其预期结果负责, 而临床 病人的疾病护理和并发症的预防及护理 工作则不在此范围内. 护理诊断重新定位：把除了疾病护理以外的 " 社会要求护士应该作到和可以作到的护理工作进行了科学的界定和分类这就是 NANDA 所提出的护理诊断分类结构 )! 参考文献 1)医疗事故鉴定规章及相关法规/ 国家编译出 版社2002.8.
下肢深静脉血栓的护理诊断
308-护理综合 护理综合考试科目包括护理学基础、内科护理学及外科护理学。护理学基础占30%（其中护理学导论占10%，基础护理学占20%）、内科护理学占40%、外科护理学占30%。题型包括名词解释、简答题、问答题（病例分析）。 一、考试目的 《护理综合》（代码308）是护理学硕士研究生入学统一考试的科目之一。《护理综合》考试要力求反映护理学硕士学位的特点，科学、公平、准确、规范地测评考生的基本素质和综合能力，以利于选拔具有发展潜力的优秀护理人才入学。 二、考试要求 测试考生对护理学专业的基本概念、基础知识的掌握情况和运用能力。 三、考试内容 一、护理学基础 1．护理学基本概念 （1）人、环境、健康、护理的概念及相互关系 （2）整体护理的概念 （3）专业护士的角色 2．护理程序 （1）护理程序的概念、步骤 （2）护理诊断的定义、分类、陈述方式 （3）护理目标的陈述方式 3．护患关系与沟通 （1）沟通的概念、要素 （2）常用的沟通技巧 （3）不恰当的沟通方式 4．护理学相关理论 （1）一般系统论 （2）人类基本需要层次论
（3）成长与发展的理论 （4）应激与适应 5．护理理论 （1）Orem自理理论 （2）Roy适应模式 6．医院环境 （1）环境因素对健康的影响 （2）医院环境的调控 7．舒适与安全 （1）各种卧位 （2）运送患者法 （3）医院常见的不安全因素及防范 8．清洁卫生 （1）口腔护理 （2）皮肤护理 9．预防与控制医院感染 （1）医院感染：概念、分类、防控 （2）清洁、消毒、灭菌：概念、方法 （3）无菌技术：概念、操作原则、操作方法 （4）隔离技术：概念、原则、种类 10．生命体征 （1）体温：生理变化、影响因素、测量与记录、异常及护理（2）血压：生理变化、影响因素、测量与记录、异常及护理（3）脉搏：生理变化及异常、测量与记录 （4）呼吸：生理变化及异常、测量与记录 11．冷热疗法 （1）冷疗法：概念、因素、方法 （2）热疗法：概念、因素、方法 12．饮食与营养 （1）人体对营养的需要 （2）医院饮食：基本饮食、治疗饮食、试验饮食 （3）特殊饮食：管喂饮食、要素饮食