2019减重代谢外科围术期处理专家共识
随着社会发展及生活方式的改变，中国肥胖症人口快速增多。减重手术成为快速、有效治疗肥胖症及其代谢性疾病问题的重要手段。减重代谢外科虽已发展半个多世纪，然而相对外科学其他领域，其研究工作尚未成熟。
由于减重手术的复杂性，规范的围术期处理对保证手术安全，促使患者快速康复至关重要。为此，中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《减重代谢外科围术期处理专家共识(2019版)》，旨在为从事减重代谢外科的临床医师提供围术期处理依据，促进减重代谢外科临床工作规范、有序地开展。
1麻醉风险评估与处理
1.1麻醉前评估
评估内容除常规麻醉外，需针对患者的呼吸系统进行评估，重点识别和筛查合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea，OSA)的患者。
1.1.1风险评估
应用减重手术死亡风险分层表(obesity surgery mortality risk score，OS－MRS)对患者进行风险评估。
1.1.2气道评估
包括面颊、颈围、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及马氏评分等，需要针对面罩通气困难的患者进行准备。患者动脉CO2分压＞45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)提示存在呼吸衰竭，其麻醉风险相应增加。
1.1.3OSA筛查
采用STOP－Bang量表筛查合并OSA的患者并通过血气分析、睡眠呼吸监测检查了解患者OSA程度。
1.2麻醉前处理
麻醉前处理包括降血压、抗焦虑、镇痛、抗胆碱能、抗感染、预防吸入性肺炎和深静脉血栓。术前使用抗焦虑药物可能导致患者呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等不良反应，故应谨慎使用。麻醉前常规使用的抗胆碱能药物在患者清醒插管时应加大剂量。
1.3麻醉术中处理
1.3.1人员资质
OS－MRS 3～4分的患者由主治医师实施麻醉；OS－MRS 4～5分的患者由经验丰富的高年资医师实施麻醉。
1.3.2麻醉方法
(1)区域阻滞。超声引导下行区域阻滞复合全身麻醉可显著减少术中镇痛药物的用量，因此，建议行区域阻滞复合全身麻醉。此外，超声引导下的竖脊肌阻滞、腹横肌平面阻滞可显著减少术后阿片类药物的用量。
(2)全身麻醉。由于麻醉诱导插管操作具有较大风险，因此，建议采用头高斜坡位。如采用静脉诱导插管，建议使用起效及代谢速度较快的麻醉药物，同时需充分注意给氧去氮。采用V－E手法行肥胖症患者面罩通气比C－E手法更有效，并且能够产生更高的潮气量。
插管期间经鼻腔给予高流量氧气(15～70 L/min)可延长患者缺氧时间。建议准备紧急气道处理车，提供抢救用插管设施。静脉诱导时应适当降低辅助呼吸程度并压迫环状软骨以减少气体进入胃和避免胃内容物反流。可通过检测患者呼气末CO2分压评估气管插管成功。建议采用脑电双频指数监测麻醉深度，并于术中采用肌松监测以指导麻醉药物的用量。
清醒插管：实际体质量＞标准体质量175％、有明显睡眠呼吸暂停症状、张口看不到软腭的患者应采用清醒插管。
1.3.3呼吸管理
重度肥胖症患者行全身麻醉时常见肺不张、呼气末肺容积下降及动脉氧合指数降低等情况，这容易导致术后呼吸相关并发症的发生。应用肺复张和呼气末正压措施能够开放萎陷的肺组织，从而降低呼吸机相关肺损伤的发生率。
1.3.4术中输液
肥胖症患者的体内水分含量为正常人的40％～60％，体液平衡能够改善减重手术患者的预后。肥胖症与心室舒张期功能障碍具有高度相关性，合并心脏病的患者不能耐受较大液体负荷且容易发生肺水肿，而合并肺动脉高压症的患者，快速补液有可能加重其心脏衰竭。
1.3.5气管拔管
合并OSA的患者拔除气管导管后有发生气道阻塞的风险，且肌肉松弛剂的不完全拮抗可增加术后肺部并发症发生风险。因此，对于疑似或明确合并OSA的患者，应谨慎使用短效肌肉松弛剂和(或)具有较小不良反应的肌松拮抗剂，建议应用肌松监测指导肌松拮抗剂的使用。氨基甾类肌松药特异性拮抗剂舒更葡糖钠(2～4 mg/kg)可于3 min内消除罗库溴铵的阻滞作用，使患者在清醒前恢复肌力及足够的潮气量。
拔除气管前应常规准备放置口咽或鼻咽通气道，并准备行双人面罩辅助通气。应同时准备行紧急气道处理，如喉罩、再次气管插管等操作。肥胖症患者离开麻醉监测治疗室前须评估无刺激时低通气或呼吸暂停症状，1 h内未出现上述征象并且吸入空气下脉搏氧饱和度达到正常水平后方可返回病房。OR－MRS＞3分的患者建议术后入重症监护室行呼吸机辅助通气，待麻醉药物从体内清除后拔除气管插管。
1.3.6镇痛
建议术中采用多模式镇痛，联合使用超声引导下区域麻醉、阿片类药物及非甾体类镇痛药，推荐联合使用对呼吸抑制作用较弱的镇痛药物。
1.4麻醉后处理
术后早期下床活动有利于防止静脉血栓或肺部感染并促进胃肠功能和精神心理恢复。昂丹司琼可有效预防和治疗减重手术后呕吐并发症。
2手术相关精神病理学评估与处理
2.1患者精神病理学评估
患者精神病理学评估包括围术期情绪问题、精神疾病状况、人格、个性特征、应对方式等。
2.1.1术前精神病理学评估
与肥胖症及减重手术相关的精神疾病包括焦虑症、抑郁症、双相情感障碍、进食障碍、物质滥用、人格偏差等，其中需注意精神病型、偏执型、表演型、自恋型以及依赖型人格障碍等问题。有精神病史的患者存在术后精神病症状复发或加重的风险。存在人格障碍或人格特质突出的患者术后容易出现依从性不良等行为问题。
2.1.2评估工具
针对抑郁症患者的评估工具包括贝克抑郁问卷、自评抑郁量表和9条目患者健康问卷。针对焦虑症患者可以选择焦虑自评量表和广泛性焦虑量表评估其主观感受和广泛性焦虑症状的严重程度。
根据患者的临床症状与实际需要还可选择针对暴食症的症状程度评估量表、患者的社会支持与应对方式等评估问卷进行相关的精神病理学评估。
2.2患者精神病理学处理
2.2.1药物干预
(1)焦虑症的治疗。患者术前常出现担忧、紧张、烦躁等焦虑症状。建议使用抗焦虑药物，尤其是苯二氮卓类药物治疗术前焦虑。
(2)抑郁症的治疗。部分患者术前具有抑郁障碍或处于双相抑郁发作时需服用抗抑郁药物。单胺氧化酶抑制剂类药物中，由于哌替啶和其他5－羟色胺能阿片类药物可引起致命的"兴奋性"反应，需在患者全身麻醉前停药至少1周；而5－羟色胺回收抑制剂类药物则不必停药。
(3)双相情感障碍的治疗。围术期禁食阶段会影响锂盐、抗惊厥药及抗精神病药的吸收与代谢。因此，需注意：①急速体液改变期易导致锂盐浓
度的变化并提高不良反应的风险，需停止使用锂盐。②突然停用抗惊厥药有导致癫痫发作的风险。③可选择肠道外使用氟哌啶醇以稳定患者精神症状。
(4)精神病型人格障碍的治疗。常规情况下，抗精神病药物可在围术期继续使用。需注意麻醉过程中抗精神病药物的给药方式以及抗精神病药物与麻醉药物的相互作用。此外，需要注意部分抗精神病药物引起的代谢不良问题，包括引起血糖、血脂增高以及长期服用抗精神病药物导致的体质量增加等。抗精神病药物中氯氮平和奥氮平导致体质量增加的作用最强，之后依次为硫利达嗪、舍吲哚、氯丙嗪、利培酮、氟哌啶醇、氟奋乃静。齐拉西酮对体质量无影响，而吗茚酮可减轻体质量。据统计：约2/3的患者存在使用抗精神病药物后体质量明显增加的问题，并且体质量增加与用药时间呈正相关性。
2.2.2心理社会干预
通过充分沟通、提供临床相关信息、改善社会支持等方式，可有效减少患者的心理应激，使其有效应对情绪和行为困难等问题，这有利于维持术后减重效果。具体措施包括健康指导、生活方式指导、认知行为治疗、人际心理治疗、团体治疗、家庭治疗等。
3合并糖尿病患者的评估与处理
3.1术前评估
3.1.1糖尿病诊断
2型糖尿病术前诊断参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》并依据静脉血血糖检测结果，包括典型糖尿病症状和随机血糖≥11.1 mmol/L和(或)空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。无典型糖尿病症状患者需复查确认。其他各类糖尿病诊断均参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》。
3.1.2术前检查
除常规体格检查和普通外科专科检查外，还须记录身高、体重、腰围、腹围、臀围，BMI和腰臀比。条件允许可进一步行脂肪面积、体脂肪率等反应肥胖相关指标的检查。
糖尿病检查包括血清学检查(糖化血红蛋白、糖化血清白蛋白、糖尿病自身抗体、肌酐)，口服葡萄糖耐量试验(检测血糖、胰岛素、C肽)，尿Alb及尿蛋白检查。
合并糖尿病并发症患者应进一步行眼底摄片、24 h尿蛋白测定、心脏超声、肌电图、下肢血管彩色多普勒超声等检查。
怀疑神经病变的糖尿病患者还应针对其肌力、肌张力、感觉功能、神经反射、自主神经功能行相应检查。
3.2术前处理
血糖控制：参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》并联合内分泌科医师共同制订血糖控制方案。术前以优化患者代谢指标为主，其中以糖化血红蛋白水平6.5％～7.0％、空腹血糖＜6.1 mmol/L、餐后2 h 血糖＜7.8 mmol/L为目标值。合并糖尿病及其并发症或血糖控制不佳患者糖化血红蛋白水平目标值为＜8.0％。
术前24 h应停用格列酮类、格列奈类和二肽基肽酶－4抑制剂并降低基础胰岛素用量至0.3 U/kg。手术当天停用二甲双胍。
手术当日，血糖应控制为＜7.8 mmol/L。血糖＞7.8 mmol/L患者，每超出2.2 mmol/L血糖值予以1 U短效胰岛素进行纠正。
3.3术中处理
3.3.1血糖监测
前仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药患者术中可不需要使用胰岛素。术前血糖控制不佳患者，需加强术中血糖监测，血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L。
3.3.2术中用药
建议术中采用葡萄糖－胰岛素－钾联合静脉输注，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。同时需注意术中低血糖发生，可静脉输注5％葡萄糖液(100～125 mL/h)以防止低血糖。
3.4 术后处理
3.4.1 早期处理
术后补充液体及预防性抗菌药物原则与常规胃肠外科手术相同，通常无需额外补充脂肪乳或氨基酸等，但应注意监测患者血糖水平。需要根据患者体重决定个体化每日补充液体量。
患者肾功能已受控制下，建议术后第3天恢复应用二甲双胍，剂量为850 mg，1～2次/d。对于胃旁路术后患者，二甲双胍的生物利用度增加了50％，因此应减少剂量。术后第7～10天应针对空腹血糖值进行调控，每天至少监测血糖2次，其中晨起空腹血糖目标值为5.6～6.7 mmol/L，日间餐后2 h血糖目标值为10 mmol/L，避免使用磺脲类及其他可导致低血糖风险的药物。
3.4.2远期处理
术后仍需要使用糖尿病药物的患者应遵循《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》。建议联合内分泌科医师制订以控制血糖、血压、血脂为主的治疗方案。建议从术后恢复期即进行日常运动锻炼，鼓励每周300 min(至少＞150 min)有氧运动以及每周2～3次力量训练。
患者出院后应规律监测血糖水平。建议每天记录2～4次，包括1次晨起空腹血糖，以了解血糖波动规律。规律性检测血糖水平可帮助患者建立和适应新的生活方式。血糖控制目标为餐前4.0～7.0 mmol/L，餐后2 h 5.0～10.0 mmol/L，建议咨询内分泌科医师以制订个体化方案。糖化血红蛋白＜7.0％时，术后远期并发症的发生率显著降低。
3.4.3不良反应处理
(1)低血糖。非糖尿病患者低血糖的诊断标准为血糖＜2.8 mmol/L。接受药物治疗的糖尿病患者低血糖诊断标准为血糖≤3.9 mmol/L。低血糖症状包括出冷汗、皮肤发凉、头痛、头晕、乏力、言语不清、情绪不稳、视物模糊、异常饥饿等。发生低血糖需要对患者补充葡萄糖或进食含糖食物，发生严重低血糖需根据患者症状和血糖水平给予相应的治疗与监护。建议术后遵循《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》的相关方案以避免发生患者低血糖并降低血糖波动，包括限制总热量、采用渐进式阶段性饮食等。
具体措施包括①减缓进食速度、少食多餐。②避免食用浓缩的甜食以防止倾倒综合征及血糖严重波动。③避免食用油炸和不易消化的食物。④避免在术后3个月内食用冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激性食物。
(2)糖尿病酮症酸中毒。减重手术患者术后糖尿病酮症酸中毒发病率较低。术后早期的手术并发症、创伤应激、急性感染等可导致糖尿病酮症酸中毒；术后远期患者胰岛素用量不当、饮食不当也可导致糖尿病酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒早期症状包括：多尿、烦渴多饮、乏力并伴随食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、头痛、烦躁、嗜睡、呼气中有烂苹果味(丙酮气味)等。有钠－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂患者需特别注意"正常血糖"糖尿病酮症酸中毒的发生。
针对糖尿病酮症酸中毒，推荐首先采用0.9％的氯化钠水溶液补充液体，第1小时速度为15～20 mL/(kg·h)。随后的速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整。胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注0.1 U/(kg·h)。重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U/(kg·h)速度持续输注。治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量。
4合并OSA患者的评估与处理
肥胖症患者合并OSA的发病率较高，患者同时合并肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)极易引起围术期相关并发症的发生并导致患者死亡。
4.1术前评估
4.1.1术前筛查OSA
OSA的诊断与治疗涉及多个学科，建议联合呼吸内科、口腔科、耳鼻喉科、麻醉科、神经内科、精神科、儿科和重症医学科等多学科协作。推荐术前常规筛查OSA。筛查问卷和量表是主观量表。STOP－Bang和柏林问卷筛查OSA较为可靠，根据其评分可对OSA进行风险分级。Epworth嗜睡量表可用于评估嗜睡相关临床症状。
4.1.2睡眠监测
多导睡眠监测是诊断OSA的金标准，其可准确记录整夜睡眠中呼吸暂停和低通气的次数与持续时间，由此计算出呼吸暂停低通气指数。呼吸
暂停低通气指数反映每小时上气道部分或全部塌陷的次数，成年人呼吸暂停低通气指数正常值为≤5次/h。
Ⅲ型便携式睡眠监测仪对肥胖症合并中、重度OSA的检测安全、可靠，并具有体积小、成本低、携带分析方便等优点。
4.1.3OHS筛查
合并OSA的肥胖症患者OHS的发病率＞20％，这极易导致围术期并发症发生和患者死亡，因此，建议合并OSA的肥胖症患者行OHS筛查。OHS诊断标准：(1)BMI＞30 kg/m2。(2)清醒状态动脉血气CO2分压＞45 mmHg。(3)静脉血碳酸氢根离子浓度＞27 mmol/L。
4.2术前处理
术前明确诊断的中、重度OSA患者建议常规接受术前持续正压通气治疗。持续正压通气治疗时间≥1周可改善患者肺部通气、换气功能并纠正全身组织缺氧状态。通过术前耐受持续正压通气治疗可保证术后继续维持该治疗的安全、可靠性。使用双水平气道正压通气治疗能有效改善同时
合并OHS和OSA患者的肺通气与换气功能，并同时达到纠正低氧、解除CO2蓄积的效果。
4.3术中处理
合并OSA的肥胖症患者麻醉风险极大，相关处理参照1麻醉风险评估与处理。
4.4术后处理
对于男性、年龄＞50岁、BMI≥30 kg/m2或合并OHS的患者建议在麻醉苏醒室根据其呼吸功能恢复情况以及呼吸抑制风险决定是否进入重症监护室。
在持续监测患者血氧饱和度、心率、血压、呼吸频率等指标时，建议增加监测呼气末CO2浓度。建议高危患者术后监测时间≥2 d，非高危患者建议苏醒后送回病房。
5合并多囊卵巢综合征患者的评估与处理
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是导致育龄妇女不孕不育的常见内分泌疾病，是肥胖症患者常见代谢紊乱综合征。PCOS 患者中＞60％合并肥胖症与代谢异常。减重手术能够通过有效地降低体质量、改善女性生理期、缓解胰岛素抵抗、抑制高雄激素血症改善PCOS，提高生育能力。
5.1术前评估
5.1.1术前检查
除减重手术常规检查外应给与(1)妇科病史采集和检查。包括生理周期史(初次生理期时间、正常及异常生理期时间与时长、经量、颜色变化以及既往诊断与治疗病史)；采用Ferriman－Gallwey改良9部位评分系统进行多毛评分；采用Pillsburg四级改良分级系统进行痤疮评分。(2)多囊卵巢综合征相关检查。包括性激素、性激素结合球蛋白、血清脱氢表雄酮及硫酸酯检查；血清游离睾酮测算；根据患者婚育史和生理周期选择经腹、经肛或经阴道行妇科超声检查。条件允许建议行抗苗勒管激素检查。(3)代谢指标检查。包括空腹血糖、血清胰岛素、血清C肽、糖化血红蛋白、血脂等。
5.1.2术前诊断
参照鹿特丹标准，依据(1)稀发排卵或无排卵。(2)雄激素升高的临床和(或)生化指标表现。(3)卵巢多囊性改变3项中的2项，并排除症状相似疾病，可确诊为PCOS。
5.1.3手术适应证
BMI≥27.5 kg/m2的肥胖症合并多囊卵巢综合征患者建议参照《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》行手术治疗。由于患者生理期受多方面因素影响，因此，针对患者对于术后生理期的恢复预期应术前予以充分沟通。
5.2术前处理
5.2.1生理期
神经外科常见疾病诊疗规范一．头皮裂伤 头皮裂伤是指由鋭器或钝器伤所致。由于帽状腱膜具有纤维小梁结构的解剖特点，头皮血管破裂后血管不易自行收缩而出血较多，可引起出血性休克。 【诊断】 （一）临床表现 1、活动性出血：接诊后常能见到头皮创口有活动性出血。 2、休克：在创口较大，就诊时间较长的病人可出现出血性休克。 3、须检查伤口深度、污染程度、有无异物、有无颅底骨折或碎骨 片，如果发现有脑脊液漏或脑组织外溢，须按开放性颅脑损伤处理。 （二）辅助检查 检查应在急诊止血处置后进行。 1、实验室检查： （1）血常规化验：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白和血细胞比容持续下降标明出血程度严重。 2、影像学检查： （1）头颅X线平片，包括正位、侧位和伤口部位切线位平片。（2）必要时可考虑头颅CT，以除外颅内异常。 【治疗】 头皮血供丰富，其清创缝合的时限允许放宽至24小时。采用一期全层缝合，其后注射破伤风抗毒素，并根据创伤情况应用抗生素、补液、输血等。
二、头皮血肿 头皮血肿多因头部钝器伤所致，根据头皮血肿的具体部位可以分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。 【诊断】 （一）临床表现 1.局部包块皮下血肿一般体积较小，有时因血肿周围组织膨隆，中央相对凹陷，易误认为凹陷性骨折。帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可漫及范围广。骨膜下血肿特点是局限于某一颅骨范围内，以骨缝为界。 2.休克或贫血帽状腱膜下血肿可漫及全头部小儿及体弱者可导致休克或贫血。 （二）辅助检查 1.实验室检查 （1）血常规检查：了解机体对创伤的反应状况，有无继发感染。（2）血红蛋白下降表明出血严重。 2.影像学检查 （1）头颅X线片：包括正侧位和血肿部位切线片。 （2）必要时可考虑行颅脑CT，以除外颅内异常。 【治疗】 （一）非手术治疗 较小的头皮血肿在1-2周内左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收，采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。为避免感染，一般不穿刺抽吸。 （二）手术治疗
减重代谢外科围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南导读和认识（全文） 肥胖是世界范围内一个重大的公共健康问题，随着肥胖人口和减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）数量的上升，肥胖的一些危险合并症得到越来越多的重视。阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是肥胖的常见并发症之一，发病率35%~93.6% [1,2]，上呼吸道反复塌陷导致间歇性缺氧、交感神经兴奋以及肥胖相关的二氧化碳潴留是OSA的主要特点，而这些表现在临床的诊治过程中常被忽视，由于这些病理生理的改变，心血管、神经血管以及肺部并发症的风险相应增加[3,4]。早在2012年，美国代谢和减重外科学会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）就曾发布过《OSA术前管理指南声明》（以下简称2012版ASMBS指南声明），就MBS围术期OSA的监测、治疗和术后随访提出了初步的专家意见[5]。近年来随着相关临床研究的开展，在荟萃分析相关文献的基础上，国际专家组在阿姆斯特丹专家会议上共同发布了2017版《减重代谢外科围手术期阻塞性睡眠呼吸暂停诊治国际共识性指南》（以下简称2017版国际共识性指南），这也是目前第一部真正意义上的MBS围术期OSA诊治共识性指南，指南主要涉及OSA的术前筛查、治疗、术后监测、麻醉管理和术后随访等五个方面。本文将结合2017版国际共识性指南、2012版ASMBS指南声明以及国内外OSA相关诊疗指南，初步分析MBS围术期OSA诊治的相关研究进展[5,6,7,8,9]。 一、术前筛查
神经外科重症管理专家共识(最全版) 一、概述 进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，挽救了很多器官功能衰竭甚至多系统、多器官功能衰竭患者的生命。借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家讨论了相关研讨，并同时邀请了重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问和指导，共同制定了《神经外科重症管理专家共识》(简称共识)。神经外科重症既是神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业的交叉学科，又是重症医学的一个重要分支学科。专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。本共识主要适用成人神经外科重症患者的治疗。针对涉及的相关内容，本共识在北京大学循证医学中心的合作及指导下采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(见表1)。
表1 神经外科重症管理专家共识循证医学标准 二、神经外科重症单元的定义、收治对象 1．神经外科重症单元的定义： 神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。 2．神经外科重症单元的收治对象： 格拉斯哥昏迷(GCS)评分12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。 三、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元做为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。建议有
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 2011年9月16日
目录 前言 (2) 肿瘤患者的营养风险筛查及评定 (4) 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 (8) 非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗 (12) 非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 (16) 终末期肿瘤患者的营养治疗 (20) 附表1：NCCN证据和共识的分类和牛津推荐意见分级（OCEBM）对照 (23) 附表2：NRS2002评分系统 (23) 附表3：病人提供-主观全面评定（PG-SGA）评定量表 (24) CSCO肿瘤营养治疗专家委员会名单 (26) 1
1前言 恶性肿瘤治疗技术和治疗方法的不断进步，延长了恶性肿瘤患者的生存时间，使得恶性肿瘤逐步成为一种可控可治的慢性疾病，因此，重视患者的生存质量应该成为现代肿瘤学的重要领域。肿瘤营养学是一门研究恶性肿瘤患者营养不良的发生机制、探讨适合肿瘤患者的营养风险和营养状况的评估方法，通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴交叉学科。肿瘤营养学有异于一般意义的营养学，因为荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖带来了晚期及终末期患者明显的异常代谢状态，而且营养治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来，共同努力，不断推动其研究和发展，形成中国特色的肿瘤营养学科。 恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。为了规范对肿瘤患者的围手术期、放化疗期间及姑息治疗时期进行合理、有效的营养治疗，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会广泛征求意见，多次组织讨论，几经修改，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合了欧洲临床营养和代谢学会（原为肠外肠内营养学会，ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，从而形成专家共识。有关本共识中常用的名词解释定义如下： 1）营养治疗（nutritional therapy）：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素，并起到代谢调理的作用。 2）肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。 3）肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 4）营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。 5）营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。 6）营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。 7）营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断肿瘤病人是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。 8）营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。 9）恶液质（cachexia）：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知 2
医学营养减重方案 总则 一、减肥是为了更健康 1.肥胖是慢病的根源，把肥胖这个种子铲除了，高尿酸、高血脂、脂肪肝、高血糖、多囊卵巢综合征等都会迎刃而解；如果不去控制体重，将来会进展成糖尿病、痛风、肝硬化等，一旦确诊了这些疾病，较难根治。 2.防病于未然，很重要，您这是生活方式病，改变生活方式就重塑健康。 3.禁酒和饮料。酒精热量也比较高，喝半斤白酒相当于吃了一顿饭；饮料的含糖量基本都在10～15％，喝一瓶饮料相当于吃了两个大馒头。 4.只要您坚持减肥三个月，肥胖相关疾病都会明显改善。 二、减肥调理原则 这个减肥方案采用的是低碳水化合物、低血糖生成指数低脂肪饮食，在减肥的同时，远离慢病的困扰。 搭配本套减肥食谱的同时，必需多喝水，但绝对不让喝茶叶（绿茶、红茶、白茶、黑茶等）水，喝茶水容易低血糖，长痛不如短痛，减肥后咱们再喝茶叶水吧！可以多喝的茶饮如下:星期一:黑苦荞茶 星期二:玫瑰花茶、菊花茶 星期三:决明子泡水 星期四:玫瑰花茶、菊花茶 星期五:荷叶茶 星期六:煮冬瓜水 星期日:煮冬瓜水 温馨提醒: 每日适量饮水，可每日10次，每次300毫升，保证充足尿量，多排尿以减少酮体对身体的伤害。 医学营养减重特别提示 一、调整进餐顺序:先喝汤，再吃肉蛋奶及豆制品，再吃蔬菜，将来最后剩少许的蔬菜和肉/ 蛋/豆搭配吃谷薯类。不同的进餐顺序会影响食欲及进食量。 二、每餐进食需要15分钟左右，细嚼慢咽，放慢进食速度，以增加饱腹感。 三、远离高血脂及脂肪肝，一定注意烹调方式，鱼虾、鸡鸭、牛肉等肉类，应以清淡烹调为 主，如炖、蒸、煮。食用时去皮吃肉。 四、烹调的方式尽可能以清淡为主，偶尔吃香的也是可以的，最好用橄榄油和茶油，可以多 吃。多选择碱性度大的瓜茄类蔬菜（冬瓜、丝瓜、西葫芦、黄瓜、茄子、西红柿、白萝卜、莴笋），含糖低的绿叶菜（菠菜、芹菜、白菜、卷心菜油菜、茼蒿、生菜），多吃慈姜蒜和醋 （优选陈醋，可以降血脂、防治高胰岛素血症），烹调食物不放面酱、糖、芡粉。 五、食材选择很重要，因谷薯类富含碳水化合物，目前需要禁食:粮谷类（大米、小米、玉 米、燕麦、荞麦、粉条、粉丝）；薯类（土豆、藕、山药、南瓜、棱角、荸荠、
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟 民梁伟民韩如泉 目录 一、唤醒麻醉开颅手术适应证 二、唤醒麻醉禁忌证 三、唤醒麻醉需达到目标 四、术前评估 五、术前用药 六、患者手术体位 七、头皮局部麻醉 八、监测麻醉管理技术 九、睡眠-清醒-睡眠技术 十、术中监测
十一、术中可能出现并发症 十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定 术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。该技术缲作关键步骤包括： 1、开、关颅过程中充分镇痛； 2、麻醉-清醒状态平稳过渡； 3、电生理监测时患者清醒合作； 4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。 一、唤醒麻醉开颅手术适应证 目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。 二、唤醒麻醉禁忌证 1、绝对禁忌证 （1）术前严重颅内高压，已有脑疝者； （2）术前有意识、认知障碍者；
减重与代谢外科的术前检查与评估
精品资料 减重与代谢外科的术前检查与评估 1.肥胖状态及相关合并症的检测，包括肥胖的病因，病程，目前体重，体重增减的病史，膳食习惯（包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、三大营养素能量供能比、维生素、矿物质的摄入量等），生活习惯等。全面了解肥胖的基本情况有助于分析患者肥胖的主要病因，为手术及术后护理提供参考。 2.肥胖形态学参数测定：身高、体重、BMI、腰围、臀围、体脂含量，了解患者脂肪的分布情况，有助于对并发症的预测与预防。 3.常规实验室检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、凝血时间/INR、D-二聚体、血型测定、C-反应蛋白、感染免疫学检查，空腹胃蛋白酶原、空腹胃泌素-17，餐后胃泌素-17、血沉、动脉血气分析。常规的检查可反应肝肾功能、血液学疾病筛查及炎症状态，避免手术造成不必要的风险。 4.糖脂代谢的检查：空腹血糖、血脂谱、糖化血红蛋白、糖化白蛋白、OGTT、C肽水平+胰岛素释放试验、抗胰岛素抗体。术前空腹血糖水平控制在 7.8mmol/l以下，餐后血糖控制在10mmol/l以下，有利于术后恢复及护理。2型糖尿病患者若胰岛素细胞功能几乎丧失属于手术禁忌症。 5.营养状况的检测：包括血清白蛋白、前白蛋白、血清铁、维生素B12、叶酸、25-羟维生素D及基础代谢率。对于有吸收不良及维生素缺乏的患者可考虑行更广泛的检查，包括小肠镜及小肠CT，以检测小肠绒毛的形态及功能。 6.内分泌系统的检测：甲状腺功能测定（包括甲状腺病因相关自身抗体）、甲状旁腺功能测定、性激素、生长激素、醛固酮、血管紧张素1。怀疑多囊卵巢综合征者需测定定雄激素、总/生物活性睾酮、脱氢表雄酮、4-雄烯二酮。临床 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙 立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌 目录 一、躯体感觉诱发电位 二、运动诱发电位 三、脑干听觉诱发电位 四、肌电图 五、脑电图 六、附录 神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于
危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。 目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（，），运动诱发电位（，），脑干听觉发电位（，），肌电图（，）和脑电图（，）等。 一、躯体感觉诱发电位 刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是。头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）监测在神经外科术中的应用 术中监测被广泛应用于多种手术中： 1、脊柱融合术； 2、脊髓肿瘤切除术； 3、动静脉畸切除术； 4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术； 5、颈动脉内膜剥脱术； 6、颅内动脉瘤夹毕术； 7、术中感觉皮层的定位。 （二）术中波形释义和监测预警 刺激特定外周神经时，特定记录组合记录到的特定波形以波幅（微伏）和潜伏期（毫秒）进行测量，并以电压（微伏）-时间（毫秒）曲线图表示。通常，不同波形来源于经通路上不同位点的突触，这些位点就被称为波形的生成元（见表7-1）。在正常成人中，波形的极性以“N”和“P”表示，“N”（）表示向上的波形，”P”()表示向下的波形，波形之前的距离表示刺激后至波形产生的潜伏期。例如，皮层记录到的刺激正中神经后产生的特征波峰N20（负极波，向上，刺激后20可记录到），
中国神经外科重症管理专家共识（2020版） 意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。 近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。 一、神经外科重症单元的定义、收治对象 （一）神经外科重症单元的定义 神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。 （二）神经外科重症单元的收治对象
中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。 二、神经外科重症单元的配置条件 参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。 1．人员配置： 需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。NICU医护人员应该接受过临床神经科学和重症医学的双重培训，掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病和并发症等知识；掌握重症医学基本理论、基础知识和基本技能；掌握颅压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。护理人员与床位数配比数建议≥2∶1。有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。 2．环境配置： 建议NICU规模以8~10/100神经外科床位为宜，单床使用面积不少于15m2，床间距1 m以上，可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。病房采光明亮柔和，室温24℃左右，相对湿度60%左右。有独立的隔离房间，可根据情况增加单
减重与代谢外科的术前检查与评估 1. 肥胖状态及相关合并症的检测，包括肥胖的病因，病程，目前体重，体重增减的病史，膳食习惯（包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、三大营养素能量供能比、维生素、矿物质的摄入量等），生活习惯等。全面了解肥胖的基本情况有助于分析患者肥胖的主要病因，为手术及术后护理提供参考。 2. 肥胖形态学参数测定：身高、体重、BMI、腰围、臀围、体脂含量，了解患者脂肪的分布情况，有助于对并发症的预测与预防。 3. 常规实验室检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、凝血时间 /INR、 D-二聚体、血型测定、C反应蛋白、感染免疫学检查，空腹胃蛋白酶原、空腹胃泌素-17，餐后胃泌素-17、血沉、动脉血气分析。常规的检查可反应肝肾功能、血液学疾病筛查及炎症状态，避免手术造成不必要的风险。 4. 糖脂代谢的检查：空腹血糖、血脂谱、糖化血红蛋白、糖化白蛋白、OGTT、C 肽水平+胰岛素释放试验、抗胰岛素抗体。术前空腹血糖水平控制在7.8mmol/l 以下，餐后血糖控制在10mmol/l 以下，有利于术后恢复及护理。 2 型糖尿病患者若胰岛素细胞功能几乎丧失属于手术禁忌症。 5. 营养状况的检测：包括血清白蛋白、前白蛋白、血清铁、维生素B12、叶酸、25-羟维生素D 及基础代谢率。对于有吸收不良及维生素缺乏的患者可考虑行更广泛的检查，包括小肠镜及小肠CT,以检测小肠绒毛的形态及功能。 6. 内分泌系统的检测：甲状腺功能测定（包括甲状腺病因相关自身抗体）、甲状旁腺功能测定、性激素、生长激素、醛固酮、血管紧张素1。怀疑多囊卵巢综合征者需测定定雄激素、总/ 生物活性睾酮、脱氢表雄酮、4-雄烯二酮。临床怀疑Cushing 综合征，需监测促肾上腺皮质激素、皮质醇节律、1mg 过夜地塞米松抑制试验及测定24 小时尿游离皮质醇。 7. 心肺功能的检查：术后肺部并发症和相关死亡率仅次于心血管系统，居第二位。有肺病史者术前应对肺功能进行检查以及确定是否存在睡眠呼吸暂停。无效咳嗽和呼吸道反射减弱会造成术后分泌物贮留，增加细菌入侵和肺炎的易感。胸片检查可鉴别肺实质病变或胸膜腔异常。红细胞增多症可能提示低氧血症。常规心电图后若怀疑心脏疾病或肺动脉高压的患者建议行心脏超声检查。如临床上提示深静脉血栓可能，行双下肢静脉彩超进行评估。 8. 上消化道的检查：世界卫生组织将幽门螺杆菌列为第一类高危致恶变因子，该细菌感染胃部会导致胃炎、胃或十二指肠溃疡和胃淋巴瘤，甚至胃癌。因此接受减重及代谢手术的患者术前建议行幽门螺杆菌筛查及胃镜检查。术前行上消化道造影检查有助于判断胃肠道生理解剖是否正常。 9. 肝脏脂肪含量测定：建议可以采用肝脏彩超检查，了解肝脏情况。手术时肝脏活检以明确是否存在隐匿的脂肪性肝炎或肝硬化。 10. 血管检查：有血脂异常升高或有动脉粥样硬化的患者需进行颈动脉彩色超声、 血管内中膜厚度测定；怀疑及确诊糖尿病前期或糖尿病的患者还应进行视网膜检查及眼底照相。 11. 对有痛风病史的患者，建议考虑预防性治疗痛风，除了药物治疗，饮食要做到低热量、低脂和低蛋白质、低盐、低嘌呤，严格控制嘌呤摄入，以避免发作。 12. 所有患者在术前应进行适当的营养评估，包括微量元素的测定。与单纯限制性手术相比，营养吸收不良手术术前更应进行广泛的营养状况评估。对于存在营养不良
中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。 人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害 人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估：
人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。 应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德1 mg, 2～3次/d 需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。 另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致
老年人肌少症口服营养补充中国专家共识(2019）主要内容 何为肌少症？ 老年肌少症指老年人随增龄出现的进行性骨骼肌质量减少,伴有肌肉力量和(或)肌肉功能减退,直到2016年,肌少症被正式归纳到I CD-10疾病编码中。 营养不良是老年肌少症主要病因之一,营养素缺乏及其导致的肌蛋白合成降低是肌少症发生和进展的重要原因。现阶段尚缺乏用于治疗肌少症的成熟药物,营养治疗仍是肌少症的主要干预措施之一。 对能量摄入不足的老年肌少症患者,应及时予以营养干预。营养干预方式包括肠内营养(EN)及肠外营养(PN),肠内营养可通过口服和管饲给予。管饲与肠外营养操作不便,并发症多,不便于院外开展。建议,存在营养不良或营养风险的肌少症患者在自由进食的同时,可进行口服营养补充(ON S)。 口服营养补充
口服营养补充是以增加能量和营养为目的,将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂作为饮料或加入饮品和食物中经口服用。 口服营养补充剂为液态、半固体或粉状的肠内营养制剂,俗称营养粉/营养液。ON S既可作为三餐以外的营养补充,也可作为人体唯一的营养来源满足人体需要,适用人群广泛,尤其适合院外患者使用。 越来越多的证据表明,老年人的营养与肌肉质量、力量和功能间存在联系,老年人的饮食模式应确保足够的蛋白质、维生素D、抗氧化剂营养素和长链多不饱和脂肪酸的摄入。ON S制剂含有蛋白质、氨基酸、碳水化合物、脂肪、各类维生素、矿物质及微量元素等成分,使用方便、安全,符合生理,适合经口进食的老年肌少症患者,包括肌少症前期患者。 共识推荐意见 老年肌少症口服营养补充： 1.应选择高氨基酸/蛋白质含量、高维生素 D 含量、多不饱和脂肪酸(主要是高ω-3脂肪酸)、高抗氧化素含量的制剂,尤其应将必需氨基酸含量作为首要选择标准。
2019减重代谢外科围术期处理专家共识 随着社会发展及生活方式的改变，中国肥胖症人口快速增多。减重手术成为快速、有效治疗肥胖症及其代谢性疾病问题的重要手段。减重代谢外科虽已发展半个多世纪，然而相对外科学其他领域，其研究工作尚未成熟。 由于减重手术的复杂性，规范的围术期处理对保证手术安全，促使患者快速康复至关重要。为此，中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《减重代谢外科围术期处理专家共识(2019版)》，旨在为从事减重代谢外科的临床医师提供围术期处理依据，促进减重代谢外科临床工作规范、有序地开展。 1麻醉风险评估与处理 1.1麻醉前评估
评估内容除常规麻醉外，需针对患者的呼吸系统进行评估，重点识别和筛查合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea，OSA)的患者。 1.1.1风险评估 应用减重手术死亡风险分层表(obesity surgery mortality risk score，OS－MRS)对患者进行风险评估。 1.1.2气道评估 包括面颊、颈围、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及马氏评分等，需要针对面罩通气困难的患者进行准备。患者动脉CO2分压＞45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)提示存在呼吸衰竭，其麻醉风险相应增加。 1.1.3OSA筛查
采用STOP－Bang量表筛查合并OSA的患者并通过血气分析、睡眠呼吸监测检查了解患者OSA程度。 1.2麻醉前处理 麻醉前处理包括降血压、抗焦虑、镇痛、抗胆碱能、抗感染、预防吸入性肺炎和深静脉血栓。术前使用抗焦虑药物可能导致患者呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等不良反应，故应谨慎使用。麻醉前常规使用的抗胆碱能药物在患者清醒插管时应加大剂量。 1.3麻醉术中处理 1.3.1人员资质 OS－MRS 3～4分的患者由主治医师实施麻醉；OS－MRS 4～5分的患者由经验丰富的高年资医师实施麻醉。 1.3.2麻醉方法
恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识 （征求意见稿） CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 2011年9月16日
目录 前言 (2) 肿瘤患者的营养风险筛查及评定 (4) 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗 (8) 非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗 (12) 非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗 (16) 终末期肿瘤患者的营养治疗 (20) 附表1 NCCN证据和共识的分类和牛津推荐意见分级（OCEBM）对照 (23) 附表2 NRS2002评分系统 (23) 附表3 病人营养状况主观评估表（PG-SGA） (24) CSCO肿瘤营养治疗专家委员会名单 (26) 1
1前言 恶性肿瘤治疗技术和治疗方法的不断进步，延长了恶性肿瘤患者的生存时间，使得恶性肿瘤逐步成为一种可控可治的慢性疾病，因此，重视患者的生存质量应该成为现代肿瘤学的重要领域。肿瘤营养学是一门研究恶性肿瘤患者营养不良的发生机制、探讨适合肿瘤患者的营养风险和营养状况的评估方法，通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴交叉学科。肿瘤营养学有异于一般意义的营养学，因为荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织的不断增殖带来了晚期及终末期患者明显的异常代谢状态，而且营养治疗不同于手术、放疗、化疗、分子靶向药物治疗等抗肿瘤治疗方法，对肿瘤细胞没有直接杀灭作用。因此，需要肿瘤学家和营养学家携起手来，共同努力，不断推动其研究和发展，形成中国特色的肿瘤营养学科。 恶性肿瘤患者的营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。为了规范对肿瘤患者的围手术期、放化疗期间及姑息治疗时期进行合理、有效的营养治疗，CSCO肿瘤营养治疗专家委员会广泛征求意见，多次组织讨论，几经修改，根据我国目前的肿瘤营养治疗情况，结合了欧洲临床营养和代谢学会（原为肠外肠内营养学会，ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）最新肿瘤营养治疗指南，从而形成专家共识。有关本共识中常用的名词解释定义如下： 1）营养治疗（nutritional therapy）：一般认为包括经口、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素，并起到代谢调理的作用。 2）肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经消化道给予营养素，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。 3）肠外营养（parenteral nutrition，PN）：是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养素的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。 4）营养不良（malnutrition）：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局造成不良影响。 5）营养不足（nutritional insufficiency）：通常指蛋白质-能量缺乏型营养不良（protein-energy malnutrition，PEM），指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。 6）营养风险（nutritional risk）：指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术相关的临床结局（感染有关的并发症、住院日等）发生负面影响的可能。 7）营养风险筛查（nutritional risk screening）：是临床医护人员用来判断肿瘤病人是否需要进一步进行全面营养评定和制定营养治疗计划的一种快速、简便的方法。 8）营养评定（nutritional assessment）：由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和可能的副作用。 9）恶液质（cachexia）：是一种在癌症患者中存在的表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、不知不 2
减重与代谢外科的术前检查与评估 1.肥胖状态及相关合并症的检测，包括肥胖的病因，病程，目前体重，体重增减的病史，膳食习惯（包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、三大营养素能量供能比、维生素、矿物质的摄入量等），生活习惯等。全面了解肥胖的基本情况有助于分析患者肥胖的主要病因，为手术及术后护理提供参考。 2.肥胖形态学参数测定：身高、体重、BMI、腰围、臀围、体脂含量，了解患者脂肪的分布情况，有助于对并发症的预测与预防。 3.常规实验室检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、凝血时间/INR、D-二聚体、血型测定、C-反应蛋白、感染免疫学检查，空腹胃蛋白酶原、空腹胃泌素-17，餐后胃泌素-17、血沉、动脉血气分析。常规的检查可反应肝肾功能、血液学疾病筛查及炎症状态，避免手术造成不必要的风险。 4.糖脂代谢的检查：空腹血糖、血脂谱、糖化血红蛋白、糖化白蛋白、OGTT、C肽水平+胰岛素释放试验、抗胰岛素抗体。术前空腹血糖水平控制在7.8mmol/l 以下，餐后血糖控制在10mmol/l以下，有利于术后恢复及护理。2型糖尿病患者若胰岛素细胞功能几乎丧失属于手术禁忌症。 5.营养状况的检测：包括血清白蛋白、前白蛋白、血清铁、维生素B12、叶酸、25-羟维生素D及基础代谢率。对于有吸收不良及维生素缺乏的患者可考虑行更广泛的检查，包括小肠镜及小肠CT，以检测小肠绒毛的形态及功能。 6.内分泌系统的检测：甲状腺功能测定（包括甲状腺病因相关自身抗体）、甲状旁腺功能测定、性激素、生长激素、醛固酮、血管紧张素1。怀疑多囊卵巢综合
征者需测定定雄激素、总/生物活性睾酮、脱氢表雄酮、4-雄烯二酮。临床怀疑Cushing综合征，需监测促肾上腺皮质激素、皮质醇节律、1mg过夜地塞米松抑制试验及测定24小时尿游离皮质醇。 7.心肺功能的检查：术后肺部并发症和相关死亡率仅次于心血管系统，居第二位。有肺病史者术前应对肺功能进行检查以及确定是否存在睡眠呼吸暂停。无效咳嗽和呼吸道反射减弱会造成术后分泌物贮留，增加细菌入侵和肺炎的易感。胸片检查可鉴别肺实质病变或胸膜腔异常。红细胞增多症可能提示低氧血症。常规心电图后若怀疑心脏疾病或肺动脉高压的患者建议行心脏超声检查。如临床上提示深静脉血栓可能，行双下肢静脉彩超进行评估。 8.上消化道的检查：世界卫生组织将幽门螺杆菌列为第一类高危致恶变因子，该细菌感染胃部会导致胃炎、胃或十二指肠溃疡和胃淋巴瘤，甚至胃癌。因此接受减重及代谢手术的患者术前建议行幽门螺杆菌筛查及胃镜检查。术前行上消化道造影检查有助于判断胃肠道生理解剖是否正常。 9.肝脏脂肪含量测定：建议可以采用肝脏彩超检查，了解肝脏情况。手术时肝脏活检以明确是否存在隐匿的脂肪性肝炎或肝硬化。 10.血管检查：有血脂异常升高或有动脉粥样硬化的患者需进行颈动脉彩色超声、血管内中膜厚度测定；怀疑及确诊糖尿病前期或糖尿病的患者还应进行视网膜检查及眼底照相。 11.对有痛风病史的患者，建议考虑预防性治疗痛风，除了药物治疗，饮食要做到低热量、低脂和低蛋白质、低盐、低嘌呤，严格控制嘌呤摄入，以避免发作。
《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》主要内容（全文） 神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织相关专家对2013版共识的结构与内容进行修订，形成《中国神经外科重症管理专家共识（2020版）》。关于神经外科重症并发症的治疗，共识主要涉及以下内容。 中枢神经系统细菌感染的治疗原则 （1）留取相关标本进行细菌涂片或培养后，及时开始经验性抗菌药物治疗。后期根据病原学及药敏结果及时调整治疗方案。 （2）选择易透过血脑屏障的抗菌药物。 （3）建议使用说明书允许的最大药物剂量静脉途径用药以及可能的长疗程治疗。 （4）经验性抗菌药物治疗>72 h无疗效不佳者，考虑调整治疗方案。（5）脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为治疗途径之一，建议审慎使用。 （6）明确颅内感染后，要对有关联的病灶进行必要的外科干预控制。原则上要彻底清除伤口等感染灶以及污染的人工植入物，并采取必要的脑脊液引流措施。
脑损伤继发性癫痫的预防和治疗 （1）颅脑创伤后抽搐发作（PTS）的处理 预防性使用抗癫痫药物（AED）对于晚期癫痫的发生率无任何预防作用，不建议常规采用AED预防晚期癫痫。但重型颅脑损伤患者伤后尽早静脉途径预防性AED治疗可减少伤后早期痫性发作（7 d内）的风险。 （2）颅脑创伤后癫痫（PTE）的处理 ①药物治疗：PTE的患者（包括非惊厥性癫痫），应该采用规范化药物治疗。常用药物包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯等。根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物治疗、两种或多种药物联合治疗。苯二氮?类药物是立即控制任何类型癫痫发作的首选药物，如果二线药物无效，则通常将治疗升级为麻醉药物。治疗持续时间通常为2年。应定期监测患者血清AED的浓度，同时关注药物不良反应及毒性。
?指南与共识? DOI:10.3760/cma.j.issn.1000?6699.2013.05.002 作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科(王卫庆二宁光二陈名道);上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科(包玉倩);解放军总医院内分泌科(母义明);浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科(李红);华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科(陈璐璐);北京协和医院营养科(陈伟);上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科(苏青);中山大学附属孙逸仙纪念医院内分泌科(严励);四川大学华西医院内分泌科(童南伟) 通信作者:王卫庆 糖尿病医学营养治疗专家共识 王卫庆 宁光 包玉倩 母义明 李红 陈名道 陈璐璐 陈伟 苏青 严励 童南伟 一二医学营养治疗(Medical Nutrition Therapy,MNT) MNT 是临床上对特定疾病的营养障碍采取的特 定营养干预措施三包括对患者进行个体化营养评估二制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施并监测[1]三 20世纪70年代美国糖尿病学会(ADA)首次颁布 糖尿病患者营养与饮食推荐原则[2]”三20年后ADA 提出MNT 的概念,并与药物治疗相提并论[3]三2006 年ADA 强调,糖尿病患者应接受个体化MNT 以达到理想的治疗目标[4]三2010年ADA 建议相关保险公司及其他医疗保障机构应支付MNT 的费用[5]三此外,美国临床内分泌医师协会二国际糖尿病联盟二加拿大糖尿病学会二欧洲糖尿病研究学会也一致推荐MNT 作为糖尿病的重要治疗措施三 MNT 在糖尿病综合管理中的重要性已被世界各 国医生所认同三为了更好地应用MNT 对患者进行评估和治疗,来自全球的糖尿病医生及营养专家拟定了MNT 使用简明流程(附录1)[6],并建议不同国家和地区可根据自身特点进一步细化三 二二MNT 的必要性 1.有利血糖控制:MNT 通过合理调配膳食纤维, 延缓碳水化合物的消化和吸收,避免餐后血糖大幅度波动三其中可溶性膳食纤维在胃肠道与葡萄糖形成黏胶,减缓糖的吸收;不溶性膳食纤维在肠道吸附水分并包裹食物,使食物和消化液不能充分接触,延缓食物消 化,从而降低餐后血糖,同时还能协助降脂二软化粪便二促进肠道蠕动三 MNT 使用改良淀粉达到血糖稳定三淀粉分子结 构的修饰性改变致淀粉对消化酶产生抵抗力,这种改良淀粉的消化时间长二碳水化合物分解慢,有助血糖稳 定,避免普通淀粉所致的血糖迅速升高二血糖波动剧烈的现象三 2.维持理想体重并预防营养不良:对于超重/肥 胖的糖尿病患者,MNT 可通过控制能量摄入,从而调节体重三多项研究显示,适度二持久的减重可改善胰岛素抵抗二减少炎症标志物二降低氧化应激二改善内皮细胞功能,进而改善患者整体健康状况[7?17]三 控制饮食具有稳定血糖二调节体重,但应用不当发 生营养不良的风险随之升高三多项流行病学调查显示:即使在正常人群中,减重造成的微量元素和维生素缺乏也不容忽视,其中最可能缺乏的正是与能量代谢密切相关的重要元素(B 族维生素二铁二钙二镁)[18?20]三研究显示,接受饮食治疗的糖尿病患者常存在多种维生素缺乏,1型糖尿病患者常存在维生素A二B 1二B 2二 B 6二C二D二E 等缺乏,而2型糖尿病患者以B 族维生素缺乏最为常见[21]三 有研究显示:使用传统方法减重的患者中出现营养不良的比例显著高于接受MNT 的患者[20]三MNT 被广泛用于肥胖症二糖尿病以及代谢综合征的管理三在需要限制饮食的疾病中,MNT 是预防营养不良有效的策略,补足各种微量元素和维生素的同时不增加额外能量摄入[22]三 3.改善肠促胰素分泌:已有研究报道MNT 能在一定程度上改善肠促胰素的分泌,包括胰升糖素样肽1(GLP?1)[23]和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)[24]三 三二MNT 的重要价值 糖尿病的治疗是一种系统化的综合管理,包含我们熟悉的运动治疗二药物治疗二患者教育和血糖自我监测,以及自始至终贯穿其间的MNT三其中MNT 是贯穿疾病全程的一种基础管理手段三有研究提示MNT 表1 医学营养治疗用于糖尿病预防 级别 预防效应 循证依据 一级有效降低糖尿病前期患者 的糖尿病发病率 大庆研究[25] 印度糖尿病预防研究[26]芬兰糖尿病预防研究[27] 美国糖尿病预防项目(DPP)[28]二级 有效降低糖尿病患者HbA 1C 回顾性综述[29] 三级 心血管病发病率二心血管病死亡率和全因死亡率下降 大庆研究[30] 四 753四中华内分泌代谢杂志2013年5月第29卷第5期 Chin J Endocrinol Metab,May 2013,Vol.29,No.5