附件三
慢性病各病种鉴定标准
一、器官移植术后抗排异反应
肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排异反应治疗者。心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。
二、糖尿病（中度以上）伴并发症
1、有糖尿病典型症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥200 mg/dl(11.1mmol/L) 或空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。
2、OGTT试验（口服葡萄糖75g），2小时血糖≥200 mg/dl(11.1mmol/L)。
3、心脏并发症：经心电图或X片或超声心电图检查异常，并达到心功能不全，心功能达到三级者。
4、肾脏并发症：（1）微量白蛋白尿；（2）血清肌肝＞177ummol/L。
5、眼底并发症：（1）视网膜病变；（2）白内障、青光眼等。
6、神经并发症：（1）有周围神经病变表现的病历证明；（2）经临床及肌电图检查证明肌张力减低或神经传导障碍者。
确认糖尿病须有两项，第1项为必备条件，2－6项至少具备1项。
三、高血压病（Ⅱ级以上）伴并发症
有三年以上高血压病史，收缩压在21.3kpa(160mmHg)以上和舒张压在13.5 kpa(100mmHg)以上，并有下列其中一项者：
1、合并心脏功能损害：X线、心电图或超声波检查有左心室肥大；
2、合并脑并发症：有脑血管意外等住院病史资料，近一年内有CT片及报告单证实脑血管意外，或者有偏瘫的体症以及意识障碍的表现；
3、合并肾功能损害：有肾功能不全病史资料，蛋白尿和血浆肌酐浓度轻度升高，近三月内有血清肌酐＞177umol/L，尿素氮＞143mmol/L的检验单。
四、冠心病
1、有反复发作的心绞痛病史：（1）近12个月有心绞痛发作表现并有病历记载资料；（2）相关心电图检查异常资料。
2、有心肌梗塞病史：（1）有剧烈胸痛、胸闷、大汗持续发作史；（2）心电图相应部分导联出现ST段抬高，T波高耸或倒臵及病理性Q波，并有演变过程；（3）心肌酶显著升高并有动态变化过程。
3、心功能Ⅲ级及心律失常：（1）有心功能Ⅲ级及以上表现；（2）心电图提示多源室性早搏、多发室性早搏或Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞。
五、脑血栓后遗症
1、有急性脑血管病病史，脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血。
2、经CT、MRI等辅助检查证实。
3、三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。具备其
中之一或多项者。
4、失语。
5、球麻痹（吞咽困难，构音障碍）。
6、智能障碍甚至意识障碍。
第1、2项为必备条件，3—6项至少具备其一项。
六、尿毒症门诊透析治疗
1、有慢性肾功能不全病史资料。
2、血清肌酐＞600umol/L，血尿素氮＞20mmol/L。
3、中度水潴留，中度贫血，心功能三级或轻度钙磷代谢异常，经X片证实有软组织钙化。
七、晚期癌症及手术后放化疗
1、恶性肿瘤术后，或确诊需要进行放疗、化疗者。
2、恶性肿瘤术后未作放、化疗，经相关检查（病理学、细胞学、影像学）证实复发转移者。
八、慢性肝炎（活动期）
1、有肝炎病史，目前有较明显的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、肝区痛等。
2、体征：肝脏肿大，质地中度硬度以上，可有黄疸、蜘蛛痣，肝病面容，肝掌或脾肿大。
3、验室检查：转氨酶（ACT）活力反复或持续增高，或有浊度试验长期明显异常，或血浆白蛋白降低，或血浆球蛋白增高，或胆红素长期或反复增高，乙肝三系统异常，丙肝抗体阳性等。
4、肝外器官表现，如关节炎、肾炎、脉管炎、皮疹或干燥综合
症。
以上4项中有3项阳性，或2、3两项阳性者，均可诊断为慢性活动性肝炎。
九、类风湿性关节炎（活动期）
1、晨僵持续至少1小时（每天），至少6周。
2、有三个或三个以上的关节肿胀，至少6周。
3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周。
4、对称性关节肿至少6周。
5、有皮下类风湿结节。
6、X线摄片改变，骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙。
7、类风湿因子（1：80以上）阳性。
确认类风湿性关节炎，须具备1—4项中其中3项，5—7项中至少必备1项。
十、重型系统性红斑狼疮
1、颊部皮疹。
2、盘状红斑。
3、光过敏。
4、口腔溃疡。
5、关节炎。
6、浆膜炎或（及）心包炎。
7、肾功能异常，蛋白尿、血尿或管型。
8、神经系统异常，抽搐、精神异常。
9、血液系统异常，溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少。
10、免疫学异常，狼疮细胞阳性或抗 DNA抗体增高或抗SM 抗体阳性。
11、具备以上条件中4项以上，可诊断为系统性红斑狼疮。
十一、慢性阻塞性肺气肿
1、有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史。
2、经常咳嗽、咯痰，早期劳动时有气短，随病情进展及加重，可出现疲乏、劳动力丧失。
3、典型者有桶状胸，呼吸运动减弱，语癫、语音减弱，肺反响增强，肺浊音界下移，心浊音界缩小，呼吸音减弱，呼气延长。
4、胸部X线检查有肺野透光度增强，肺周围血管减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，心影垂直、狭长或有肺大泡。
5、肺功能检查示残气容积/肺总量＞35％，第一秒用力呼吸量/用力肺活量＜60％，最大通气量占预计值百分比＜80％。
十二、再生障碍性贫血、白血病（需继续化疗者）
1、有全血细胞减少的症状，临床表现为贫血，出血及（或）感染，一般无脾肿大。
2、血液化验有三系统细胞减少，网织红细胞低于0.5％或绝对值低于50×109/L（5万/mm3）。
3、骨髓增生不良，增生良好者须有巨核细胞减少，骨髓成份中非造血细胞及脂肪粒增多。
4、需除外其他疾病所致的全血细胞减少，如阵发性睡眼性血红蛋白尿，白血病、脾功能亢进及恶性组织细胞瘤等。
5、一般的抗贫血药物治疗3周以上无效。
门诊慢性病审核鉴定标准 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型） （1）具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死； （2）心图检查有心肌梗塞表现； （3）冠状造影提示有≥50％狭窄。 2、慢性肺源性心脏病 （1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史； （2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征； （3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据： 胸部X线现：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07； ②右心室增大。 心电图：①右心室肥厚； ②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv。 （4）血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。 3、原发性高血压（限50周岁以上人群） （1）高血压Ⅱ期 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项中之一者。 ①脑血管意外（不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者） 或高血压脑病；
②左心衰竭； ③肾功能衰竭； ④眼底出血，渗出或视乳头水肿。 （2）高血压Ⅲ期 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT报告）。 4、脑血管病恢复期 （1）既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等； （2）颅CT检查阳性结果。 5、肝硬化失代偿期 （1）有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象； （2）血浆蛋白≤35g／L，ALF＞2倍正常值，总胆红素＞34.2umol／L； （3）B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。 6、糖尿病合并慢性并发症 （1）有糖尿病3年以上病史； （2）有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料；（3）近1—2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测两次以上。 7、慢性肾小球肾炎和肾病综合症 慢性肾小球肾炎
慢性疾病管理系统 概述 慢性疾病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性疾病管理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。 基本介绍 疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。 疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。 疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。 除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。 主要功能 社区诊疗协作网络 “双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。 一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式的交流互动和诊疗协作，方便慢性病患者就近获得良好的医疗服务和保健指导，更为医院拓展业务提升收益创造条件。 电子病历
2018年度慢性病管理 实施方案 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城 乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病 所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L 或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、
河南省省直职工基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准 一、恶性肿瘤 标准： 1.经病理学诊断确诊； 2.根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。 具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。 二、慢性肾功能不全 标准： 1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现： （1）胃肠道表现； （2）血液系统表现； （3）心血管系统症状； （4）皮肤粘膜表现； （5）水、电解质、酸碱平衡紊乱； （6）肾脏形态学检查：肾体积缩小。 2、有肾功能异常：CCr<50ml/min,尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准。 以上两条必备。 三、异体器官移植 标准： 肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排异反应治疗者。心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。 四、急性脑血管病后遗症 标准： 1.有急性脑血管病病史：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血； 2.经CT、MRI等辅助检查证实； 3.三偏征：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫，或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫，或共济失调、行走不稳。具备其中之一或多项者； 4.失语； 5.球麻痹（吞咽困难，构音障碍）； 6.智能障碍甚至意识障碍。 第1、2条为必备条件，3-6条至少具备其一项。 五、糖尿病
标准： 1.已确诊的糖尿病患者； 2.严重的糖尿病并发症： （1）心血管：符合门诊重症冠心病标准者，下肢动脉硬化、有供血障碍者； （2）脑血管：符合门诊重症急性脑血管病后遗症者； （3）肾病：有明显的蛋白尿； （4）眼：糖尿病视网膜病变（II级以上），白内障； （5）神经：严重的周围神经病变，经肌电图或诱发电位证实者； 3.实验室检查证实有症状，空腹血糖≥7.0mmol/L两次。 已确诊糖尿病病人合并有严重并发症中任何一项者，可鉴定为门诊慢性病。 六、肝硬化 标准：即为肝硬化失代偿期 1.肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。 2.门静脉高压症状： （1）肝肿大及脾亢； （2）侧枝循环的建立和开放； （3）腹水。 3.肝触诊：肝肿大，质地坚硬，边缘较薄，晚期可缩小。 4.B超检查：可显示肝大小，外形改变和脾肿大；门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽，有腹水时可发现液性暗区。 必需具备肝功能异常及B超提示或有腹水才能鉴定为门诊慢性病。 七、冠状动脉硬化性心脏病（非隐匿型者） 标准： 心绞痛型冠心病 1.有典型心绞痛的症状和体征； 2.心电图示：ST段在以R波为主的导联上压低≥0.3mV或伴或不伴T波平坦或倒置。变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高； 3.心电图负荷试验：心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛； 4. 24小时动态心电图示：有与症状相关的缺血性心电图改变。 5.曾经冠状动脉造影证实一支以上狭窄在70%以上，或曾经行PTCA或CABG术者。 心肌梗塞型冠心病 1.有急性心肌梗塞的病史（附住院病历）； 2.遗留有心肌梗塞的心电图改变，或者放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据。 3.目前有心绞痛症状，或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤。 以上三条均需符合。 心衰和心率失常型冠心病 1.心脏增大：以左心室增大为主；
慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段； 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。
二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： ?个人基本信息 ?实验室检查信息 ?体格检查信息 ?影像学检查信息 ?诊断信息 ?治疗信息 ?临床随访记录
健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
自动化短信提醒 随着患者量的增加，专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果，并且给患者很好的心里感受，从而提高慢性病管理的服务质量。 详实的体检信息管理 患者根据需要，将自己的体检结果如实的在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。
慢性病管理服务 来源:发布时间：2009-11-16 浏览次数：8980 服务定义 疾病风险因素管理服务是针对糖尿病、高血压、高血脂和肥胖症等生活方式类慢性非传染性疾病（简称慢性病）客户及高危群体，运用科学的管理方法和干预手段，对客户膳食和运动等日常生活进行健康管理的服务，从而达到延缓疾病发展、预防并发症、提高客户生活品质的目的。 服务内容 疾病风险因素管理服务以服务合同作为产品载体，服务合同同时附带客户服务手册；产品基本内容主要包含健康档案，健康评估，运动、膳食的监测及分析，健康处方，个体健康教育、促进及督导，阶段评估等项目。 （1）个人健康信息采录 包括个人基本信息；健康状况及既往病史；家族病史；饮食习惯；运动情况；行 为习惯；体检数据。 （2）建立个人电子健康档案 （3）健康评价及疾病危险性预警分析 根据客户的健康信息及体检数据，对客户目前的健康状况作出首次评价。 （4）提供个性化健康改善总体指导计划 针对客户的健康评价结果，为客户量身定制一个健康改善总体指导计划，指导客户如何通过改变生活方式危险因素来达到维护健康的目的。 （5）提供个性化运动指导处方 监测评价客户每日的总运动量、有效运动量。 根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的运动指导处方，包括：建议运动量、运动方式、运动时间、运动强度、运动频度和运动注意事项，并不 断调整改进对客户的运动指导处方。 （6）提供个性化膳食指导处方
指导客户记好膳食日记，根据客户的膳食日记作膳食评价分析。 根据客户的具体情况，进一步为客户量身定制一套个性化的膳食指导处方，包括： 一日应该摄入的总能量值、一日三餐的食物比例、三大营养素的比例，并不断调 整改进对客户的膳食指导处方。 （7）跟踪督导 对客户的健康计划执行情况进行跟踪督导,促使客户养成健康的习惯。 （8）阶段健康效果评估 分别在3个月强化期、9个月巩固期末做2次阶段健康效果评估。注：我公司现 阶段提供的仅为3个月强化期服务。 服务流程 客户提出需求→购买健康管理服务→健管人员初次拜访与客户沟通有关事项→ 服务实施。 慢病管理是社区一项普通却离不了的工作，没有干过的同行都觉得它有些“小儿科”，可是如果从头到尾彻底做一遍，你就会发现这项工作繁琐无比，而且经常遭遇居民的不理解。“有的居民直接问我，参加慢病管理有什么好处？你要是给我发鸡蛋我就去。”“有一次听说小区里有位新发的糖尿病患者，我好不容易找到他说明意图，可患者却勃然大怒，骂我是在揭他的丑，多管闲事。”不少社区医生都因此而碰壁。 我认为，要想将慢病管理做出特色和韵味，不能一味赶数量，更不能因为怕影响绩效而忽略质量，而是应该一步一个脚印地建好每一份慢病档案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我总结了几项能够提高管理效率的小技巧。 发放“体检票”，提高患者的及时复查率。按时复查，及时掌握病情变化，是提高慢病管理质量的关键。我们为每位按时复查的患者发一张“心电图票”或“血糖票”，居民可凭票在社区卫生服务站免费做心电图或检查血糖。体检票常年有效，随来随查，自己用不完可以给家人用。这一措施扭转了人们认为“复查”就是简单问诊的看法，提高了对高血压、糖尿病患者的吸引力，复查率也随之得到提高。 现身说法，提高规则服药率。开什么药是医生的权利，而吃不吃却完全掌握在患者手里。比如我们小区的个体经营户老刘，血压高压达180，他不但自己不吃药，还经常“教育”周围的病友：“人活多大岁数都是老天爷定的，该吃就吃、该喝就喝，喝酒就能治疗高血压，酒的度数越高，降压效果越好……”结果，刚刚47岁他就得了脑血栓，不但生意做不成了，生活还不能自理。开展健康教育讲座的时候，老刘主动站上讲台，痛心疾首地说：“大家千万别学我，一定要听从医生的管理，医生叫吃什么药就吃什么药，让怎么吃就怎么吃。”可见，有时候“患者说”比“医生说”更有说服力。 建立“病友俱乐部”，让患者更加遵从医嘱。随着就诊患者的增多，为了更好地把患者
慢性病知识讲座 第一章高血压 血压是什么？ 血压血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。 心室收缩，血液从心室流人动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压。 心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动。但血压下降，此时的压力称为舒张压。 高血压的诊断标准： 在静息状态下，动脉收缩压是120／80mmHg或舒张压增高≥140／90mmHg，最高血压=年龄+90mmHg常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心脑、肾和视网膜等器官功能性代器质性等，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测得血压≥140／90mmHg可以诊断为高 血压。 引发高血压的重要因素 ●性别、年龄与高血压；女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后则与男性患高血压病的概率无明显差别，高血压患者甚至高于男性。 ●不良生活习惯与高血压：过多的钠盐、大量饮酒，膳食中过多脂肪的摄入，均可引发高血压。有经常熬夜习惯的人易患高血压病，而生活井然有序，平时早睡早起者患高血压比例低。 ●工作压力过重与高血压：随着社会文明的不断进步，竞争也越来越激烈，人们生活节奏越来越快，各方面的压力也越来越大，随之，人体将产生一系列的变化，其中，体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，心脏负荷加重，引发高血压。 ●性格与高血压：一些促使血管收缩的激素在发怒，急躁时分泌旺盛，而血管收缩便会引起血压的升高，长期如此，将会引发高血压： ●超重，肥胖与高血压：体重与血压有高度的相关性。超重、肥胖者高血压患病率较高。 ●遗传与高血压：大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。 ●吸烟与高血压：吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高。 ●饮酒与高血压；随着饮酒量的增加，收缩压和舒张压电逐渐升高，长期这样，高血。压发病率增大。过度饮酒还有导致中风的危险。 高血压病人六不宜 不宜抬举重物：当全身用力抬举重物时，血压可升高50—100毫米汞柱或更高。 不宜情绪激动：无论好事还是坏事均可引起情绪改变，从而导致血压升高。 不宜用力排便：特别是便秘时，长时间用力易使血压升高，如果蹲便，突然站起，更容易发生意外。 不宜洗冷热水澡：水温的冷热刺激，可使血管过度收缩或扩张，特别是坐浴时，如水面过高，压迫心脏更容易发生心脑血管意外。 不宜烟酒过量 不宜气温骤降：夏季空调不宜设的温度很低，室内外温差太大寒冷刺激可使血管收缩，血压升高。 高血压的危害 1．高血压是中风最重要的危险因素：高血压常并发中风(脑卒中)，脑出血的80％由高血压引起，脑梗死的发生多与血压升高有关。 2．高血压是冠心病发生的主要危险因素，高血压可并发冠心病，血压升高常诱发心绞痛，
**市人民医院慢性病管理实施方案 一、成立组织，分工协作。确保慢性病管理报告工作顺利 有序开展。 慢性病管理报告领导小组 组长：（主管副院长） 成员：（防保科，医务科及各临床科室科主任）。 职责：负责全院慢性病人的管理，救治，报告，及健康教育、不良生活方式干预等工作。 二、严格实行门诊35岁以上病人首诊测量血压制度。门诊 各医师对于首诊35岁以上的病人，必须测量血压，并登记于电子病历。门诊部每月及时将《35岁以上门诊患者测量血压统计表》及时填写，上报防保科。门诊部负责每天对门诊病历进行及时检查，35岁以上首诊病人没有血压记录的，要及时补充登记。 三、建立《**市人民医院肿瘤登记报告管理制度》《**市人 民医院脑卒中和心肌梗死登记报告管理制度》（附后），并切实执行。 四、各科室医师对收治的新发慢性病人，诊断明确后的七 日内完成慢性病报告工作。各科主任为本科慢性病报告的责任人，全面负责本科的慢性病报告管理工作，同时固定专人（疫情管理员）负责《**市肿瘤发病登记卡》、《**市脑卒中和心肌梗死发病登记卡》的收集、整理和核查，
在科内登记《**市慢性病报告登记册》，并负责将卡片及时交院防保科，或能过电子文档报告，电子报告时，要确认防保科接收。 五、奖惩：院领导小组，组织医务科防保科门诊部等相关 人员，每月至少一次进行全院慢性病报告管理的自查工作。对于及时、圆满完成的科室和个人进行奖励。报告例数最多且及时的前三名，每人奖励考核分一分。对于查到的迟、漏报的慢性病人，每例扣考核分0.5分。门诊电子病历，35岁以上病人没有测量血压记录的，每5%（当月门诊35岁以上病人量）扣考核分一分。 本制度自2015年1月1日起实行。 附1：***人民医院心肌梗死与脑卒中登记报告制度 附2：***人民医院肿瘤登记报告制度 附1 * 脑卒中和心肌梗死报告制度 一、填报病种：
2018年义马市门诊重症慢性病申报鉴定通知 从2018年开始，义马市职工和城乡居民门诊重症慢性病每个季度申报鉴定一次，申报的时间是每季度第二个月的1日到15日，鉴定时间为每季度第三个月的3日到4日，鉴定结果公示开始时间是每季度第三个月的18日，公示7天，次月的1日开始享受待遇。本年度第一季度和第二季度一并组织鉴定。以后门诊重慢病申报鉴定步入常态化管理，不再另行通知。现将第一、二季度申报鉴定具体事宜公布如下： 一、本年度第一、二季度申报时间： 2018年3月20日-4月20日 二、申报材料： 1、近一年以内二级及以上公立医疗机构住院病历，包含入院首页、出院记录、入院记录、手术记录或特殊记录、长期医嘱、临时医嘱、辅助检查（检查、化验报告单）等。（复印件加盖医院病案专用章） 2、诊断证明（加盖诊断证明专用章） 3、1寸彩色照片1张
4、身份证或社保卡复印件一份 三、申报地点：义马市社会医疗保险中心（劳动大厦后院五楼） 四、具体流程： 1、医保中心对申报材料进行初步审核，符合要求的填写《三门峡市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》。 2、组织专家对申报人员进行现场鉴定，来时需携带身份证或社保卡原件。鉴定时间为5月3日-5月4日，鉴定地点为义煤集团总医院。参加鉴定人员按规定时间到达鉴定地点，不再另行通知。（80岁以上及重性精神疾病患者可以不到现场） 3、5月18日公示鉴定结果，公示期7天。 4、鉴定通过人员来医保中心领取门诊重慢病手册，自愿选择一家定点机构，6月1日开始享受待遇，来时请携带身份证及二张1寸彩色照片。（增加病种及到期复查鉴定的患者来时请携带门诊重慢病手册） 五、申报资料必须真实有效，如发现虚假信息，将按相关规定严肃处理。 六、门诊重慢病现场鉴定病种： 职工：重症糖尿病；急性脑血管病后遗症；阻塞性肺气肿；肺结核（非耐多药）；II度以上心衰；II期以上高血压；重性精神病；胶原类
慢性病管理系统方案 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 II / 「備輩1 「催擾教目］ 病情 J*. V 用茕 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段; 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。
慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下容： 工■ 卫土手势洁前“ 问问 圈12 个人基本信息 实验室检查信息 体格检查信息 影像学检查信息 诊断信息 治疗信息临床随访记录 健康评价
先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
慢性病管理内容介绍 一. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？ 慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。包括：心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。 二. 为什么要重视慢病的管理？ 1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。 2.慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理。 三．慢性病的规范管理 根据《慢病管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理。 （1）慢病患者发现 发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案
建立过程中询问。 （2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 （3）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小时或随机检测血糖在11.1mmol以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图四．重性精神疾病患者管理 1.服务对象： 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活
座 讲 慢性病知识 第一章高血压 血压 是什么？ 力。 的动 血压 血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动 力最高，称为收缩 动脉的压 压 。 血液对 心室收缩 ，血液从心室流人动脉，此时 的压 舒 续向前流动 力称为 。但血压下降，此时 心室舒张 ，血液仍慢慢继 ，动 脉血管弹 性回缩 。 张压 高血压的诊 准： 断标 是120／80mmHg或舒张 压增高≥140／90mmHg，最高下，动脉收缩 压 在静息状态 网膜等器官功能性代器质 和视 =年龄 +90mmHg常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心脑、肾 血压 得血压≥140性等，以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上，2次以上非同日测 ／90mmHg可以诊 高 断为 。 血压 的重要因素 高血压 引发 ●性别、年龄与高血压；女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后 患者甚至高于男性。 ，高血压 病的概率无明显差别 则与男性患高血压 ●不良生活习惯与高血压：过多的钠盐、大量饮酒，膳食中过多脂肪的摄入，均可引发 早睡早起者患高血压 比 惯的人易患高血压病，而生活井然有序，平时 高血压 。有经 常熬夜习 例低。 ●工作压力过重与高血压：随着社会文明的不断进步，竞争也越来越激烈，人们生活节 化，其中，体内的儿 生一系列的变 力也越来越大，随之，人体将产 奏越来越快，各方面的压 高血压 负荷加重，引发 。 ，心脏 茶酚胺分泌增多，它们 会引起血管的收缩 ●性格与高血压：一些促使血管收缩的激素在发怒，急躁时分泌旺盛，而血管收缩便会 期如此，将会引发高血压 ： 的升高，长 引起血压 ●超重，肥胖与高血压：体重与血压有高度的相关性。超重、肥胖者高血压患病率较高。 ●遗传与高血压：大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。 ●吸烟与高血压：吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高。 ●饮酒与高血压；随着饮酒量的增加，收缩压和舒张压电逐渐升高，长期这样，高血。 的危险 。 压发 致中风 有导 病率增大。过 度饮 酒还 病人六不宜 高血压 不宜抬举 ，血压 可升高50—100毫米汞柱或更高。 重物：当全身用力抬举重物时 改变 升高。 ，从而导致血压 是坏事均可引起情绪 ：无论好事还 不宜情绪 激动 用力易使血压升高，如果蹲便，突然站起，更容 时间 不宜用力排便：特别是便秘时 ，长 生意外。 易发 是坐浴时 ，如水面不宜洗冷热 张，特别 或扩 水澡：水温的冷热刺激，可使血管过度收缩 更容易发 生心脑血管意外。 过高，压迫心脏 量 不宜烟酒过 的温度很低，室内外温差太大寒冷刺激可使血管收缩， 降：夏季空调不宜设 不宜气温骤 升高。 血压 的危害 高血压 1．高血压是中风最重要的危险因素：高血压常并发中风(脑卒中)，脑出血的80％由高 生多与血压 升高有关。 梗死的发 引起，脑 血压 2．高血压是冠心病发生的主要危险因素，高血压可并发冠心病，血压升高常诱发心绞 痛，
2019年慢性病管理工作计划慢性病管理工作计划篇一 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施计划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫
慢性病管理系统 1.健康数据中心 建设慢病健康管理平台数据中心，对接居民电子健康档案信息化系统、HIS 业务系统，包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，实现监测数据的复用和共享，实现互联互通。 数据中心服务器采用负载均衡、热备份等技术，数据存储采用NAS存储技术，安装无线网络生理参数监测系统及慢病智慧健康管理平台软件，并建立异地灾备中心，使之满足覆盖全区高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者服务需求，实现24小时跟踪管理、不间断运行、数据通信、海量数据存储和数据安全的要求。 2.慢性病管理功能 基于人工智能技术，搭建慢性病综合管理平台，实现: 1.慢病的分级、分层及危险等级的警示； 2.自动编制慢病随访计划； 3.依据指南要求，推荐相应的跟踪方案； 4.依据指南和相关治疗药品的特性，给出针对性的禁忌或危险性警示； 5.依据慢病的趋势性分析和可能并发疾病的监测，给出预防措施； 6.借助自动化的管理手段，提升基层医生的工作能力。 具体功能包含如下： ?健康档案: 患者管理：患者列表、查询、导入导出、管理状态、特征标签 体检报告：支持体检数据采集、上传、添加，支持对体检项目和异常情况的自动解释分析，支持历年体检数据对比。 调查问卷：支持健康问卷的录入、导入。 诊疗记录：支持采集、记录服务对象就医、住院、用药、检查等情况。支持基层医疗国际分类（ICPC）及SOAP模式. 基本体征：支持检测设备自动记录分析服务对象日常自我检查的健康数据，如体重、血压等。 ?健康评估：
慢病风险评估：通过问卷、病历、设备等多种方式采集的数据，自动评估常见慢性病患病风险。 生活方式评估：从饮食、运动、心理等方面对生活方式作出个性化评估。 心理评估：能运用标准心里量表如Scl_90，从抑郁、焦虑、社会适应等方面初步评估客户心理状况，筛查出可疑的心理障碍对象。 中医体质辨识：支持中医九种体质的辨识评估及指导。 汇总分析：结合全身体检结果，汇总展示整体健康状况。 汇总指导：针对本次体检的主要健康问题进行就诊或检查方面的建议。 健康报告：自动生成、浏览、打印个人用户健康报告，多维度展示各项指标情况。 ?健康管理： 分级分层：管理慢病属性、种类 管理方案：慢病管理包括目标数据、监测项目和频次、药物方案、饮食方式、运动方案。可复用方案模板。 干预计划：能根据管理对象的跟踪方案，自动生成阶段性的监测随访任务，并适时提醒。 在线互动：管理对象登陆个人平台可与健康管理师及时互动沟通，支持离线留言等网络常规功能。 ?健康管理报告： 查看档案：随时随地查看健康档案和管理方案。 健康数据：完整记录就医记录、检查检验、设备自测等数据，可由系统自动或医生进行分析和指导。 跟踪报告：对一段时间范围的跟踪计划和检验检测数据提供阶段性报告，显示健康概要、异常标识、各维度风险评估。支持完整、分科、项目进行横向纵向对比。 在线互动：支持与平台进行在线互动。 健康宣教：支持针对性的分发健康宣教或健康跟踪类的信息文章。 ?统计分析：
慢性病诊断实施方案
淮卫疾控﹝2013﹞63号 关于印发《2013年度淮阴区慢性病社区诊断 工作实施方案》的通知 各医疗卫生单位： 慢性病社区诊断是慢性病防控的基础性工作，是制定与评价慢性病预防控制策略和措施的重要科学依据，是全国慢性病综合防控示范区创建的主要指标。为配合我区慢性病综合防控示范区创建工作，根据《淮安市慢性病社区诊断技术方案》与《淮安市慢性病及其危险因素监测技术方案》等规范要求，特制定《2013年度淮阴区慢性病社区诊断工作实施方案》，现印发给你们，希认真贯彻执行。 附件：1.2013年度淮阴区慢性病社区诊断工作实施方案 2.2013年度淮阴区慢性病社区诊断工作领导小组
附件1: 2013年度淮阴区慢性病社区诊断工作 实施方案 为推动我区慢病综合防控示范区创建工作顺利开展，根据卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》要求，特制订本方案。 一、工作目标 1.了解辖区人口、社会、经济、政策和环境、卫生资源配置等基本情况。 2．摸清辖区内慢性病患病、死亡及主要的危险因素流行情况。 3.了解辖区内人群主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。 4.了解辖区已开展慢性病防治工作的实际成效，主要慢性病如高血压、糖尿病患者社区管理情况。 5.提出慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。 6.为制定慢性病社区综合防治规划和开展慢性病综合防治提供科学依据。 二、社区诊断内容 1.社会人口学诊断：如年龄、性别、文化程度、婚姻、职业，人口出生率、死亡率，人均收入、医疗费用支付比例等。
2.流行病学诊断：主要慢性病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤等）死亡、现患和发病情况。 3.行为和环境诊断：居民健康相关知识、态度和行为状况；本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征。 4.卫生服务诊断：卫生服务需求（包括健康教育需求）与居民满意度调查；卫生资源情况，如卫生服务机构、卫生人员构成等；卫生服务利用情况，如享有的医疗保健服务类别、健康体检频率等卫生服务利用情况。 5.管理与政策诊断：现有社区卫生政策、现有和需要制定的卫生防病政策等。 三、社区诊断方法 (一) 收集已有的数据和资料进行科学的分析和评价。 收集各有关部门的日常工作报表、年度统计报表等相关资料。 1.辖区人口、社会、经济、卫生资源资料：辖区统计、公安、卫生部门。 2.环境资料：辖区环保部门。 3.死亡资料：辖区居民死因网络直报数据。 4.主要慢性病发病死亡资料：辖区恶性肿瘤、心脑血管事件登记等慢性病登记报告数据。 5.其它相关年鉴和文献资料：辖区其它相关部门。 (二)开展专题调查 1.调查对象
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报 （一）申报时间：每年12月份（25日之前）接收申报资料。 （二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； （三）申报资料的内容： 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。 2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。 3、个人申报病历资料包括：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。（申报资料要求齐全，否则不予接收） 3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。 二复审认定的申报 （一）申报时间：每年12月份（25日前） （二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； （三）申报资料的内容： 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。 2、认定当年的人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。 三、申领医疗费用补助的流程
(一) 补助标准 1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %； 2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。（限额以当年文件公布标准为准） （二）补助流程 单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单，收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 （三）注意事项： 1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方，药店发票写清楚药名和单价需附费用明细小票（2）检查化验费需附检查化验报告单和发票；（3）必须是当年发生的检查治疗发票。（4）个人账户刷卡发票不再报销；（5）医保报销范围外的费用票据（如挂号费，担架费等）不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表，对填表错误的，将退回重新填写上报。 附： 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准
基于WHO PE 干预的慢性病管理信息系统 （文章末可提供源码） 1. 系统介绍 系统是为了使 WHO PEN （ Package of Essential Non com muni cable Disease In terve nti ons for Primary Health Care in Low- Resource Setti ngs ,WHO PEN ）项目组织全面的了解项目地区居 民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的 信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种 问题的现象而设计开发的基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系 统。 系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特 点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持 续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的 实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差， 更好地促进项目 的实施和推广。 2. 系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、 适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大， 需要 进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于 扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的 分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重 要的命脉。 3. 系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基 于 WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于 WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。 图1.WHO PEN 项目组织体系机构 根据了解 WHO PEN 项目的组织体系（如图1.WHO PEN 项目组 织体系机构）可知基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户 由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称 CDC ）、乡 级卫生院及村卫生室。 项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病 信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询 区、市、县卫 生局及CDC 乡镇 卫生院 村卫生室