呼吸内科患者真菌性肺炎的临床分析（附43例病例报告）
发表时间：2018-03-20T13:29:21.490Z 来源：《医药前沿》2018年3月第9期作者：谢燕君1 孙杰2 曾考娟1 [导读] 真菌性肺炎的患者逐年增加，且致病菌中曲霉菌更为常见，临床工作中需警惕曲霉菌感染。
（1广东医科大学研究生学院广东湛江 524023）（2广东医科大学附属医院呼吸科广东湛江 524023）【摘要】目的：通过分析呼吸内科43例住院患者真菌性肺炎的致病菌谱及易患因素，提高对真菌性肺炎的认识和防范意识。方法：收集广东医科大学附属医院呼吸内科2013年至2016年期间诊断为真菌性肺炎并明确致病菌的病例43例，进行回顾性分析。结果：43例病例中年龄大于等于60岁31例，有基础疾病38例，住院次数大于等于2次28例，真菌性肺炎致病菌中，以非念珠菌为常见，共30例，其中29例感染曲霉菌。结论：真菌性肺炎的患者逐年增加，且致病菌中曲霉菌更为常见，临床工作中需警惕曲霉菌感染。【关键词】真菌性肺炎；菌谱分析；易患因素。【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）09-0258-02 近年来化疗药物、免疫抑制药物、广谱抗生素的广泛应用，增加了患真菌性肺炎的风险[1]。深部真菌感染中以肺部感染最为常见，本文通过回顾性分析广东医科大学附属医院呼吸内科2013年—2016年期间临床诊断为真菌性肺炎且明确致病菌的病例43例，以增强了解主要致病菌、相关危险因素及预防措施。
1.研究对象与方法
收集广东医科大学附属医院呼吸内科2013年—2016年住院患者中临床诊断为真菌性肺炎且痰培养明确致病菌的临床病例43例。诊断标准参考2007年中华医学会确立的“肺真菌病诊断和治疗专家共识”[2]。回顾分析所有病例的年龄分布特征、基础疾病、临床表现、影像学表现、致病菌谱及临床疗效。
2.结果
2.1 基本资料
现收集43例病例中最小年龄为22岁，最大年龄为90岁，平均年龄为68.0岁，60岁及以上31例（72.09%）。其中男性25例，女性18例。
2.2 基础疾病
肺部真菌感染患者可能基础疾病，见表1。
1.病因分类： ?1、细菌性肺炎 ?2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） ?3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） ?4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） ?5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） ?6、物理、化学及过敏性肺炎 （2）病原菌分布规律的变化 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 ?肺炎球菌的比例下降 ?革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 ?新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 ?非致病菌成为机会致病菌 ?真菌发病率增加 ?耐药菌株不断增加 ?变化的原因：环境发生改变 ***诊断和鉴别： （一）确定肺炎诊断 ?首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 ?其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 （二）诊断要点 1．症状和体征： 一般急性起病，典型表现为突然畏寒、发热，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。 胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，或管状呼吸音，可闻及湿啰音。2．胸部X线： 以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润影，或呈片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。 3.实验室检查 细菌性肺炎可见血白细胞计数和中性粒细胞增高，并有核左移，或细胞内见中毒颗粒； 4. 病原学检查 痰涂片革兰染色有助于初步诊断，应在漱口后取深部咳出的痰液送检，或经纤支镜取标本检查，结合细菌培养，诊断敏感性和特异性较高。 5．血清学检查补体结合试验适用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。 （三）确定病原体 ?1、痰 ?2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 ?3、防污染样本毛刷 ?4、支气管肺泡灌洗
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 中华内科杂志编辑委员会 近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国IPFI的诊断标准和治疗原则（草案），供国内同道在临床实践中借鉴。 诊断标准 一、定义 IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。IPFI 的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。 二、确诊IPFI 至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。 1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。 表1 IPFI的诊断标准 注：★原发性者无宿主因素，▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3.肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 三、临床诊断IPFI
一、真菌感染与真菌性肺炎 真菌广泛存在于土壤、水、空气与有机物中。从其致病性而言,可将真菌分为条件致病菌与致病菌两类,从感染得部位上瞧,可将真菌感染分为浅部致病菌与深部致病菌。引起深部真菌病得条件致病性真菌包括隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等;致病性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌等。 肺部真菌感染在诊疗过程中存在哪些问题？ 与其她类型病原引起得感染相同,真菌感染得发生也取决于真菌致病力与机体抵抗力两个方面。真菌得致病力包括真菌本身得毒理效应与患者所获得感染得途径、感染剂量等方面,机体得抵抗力往往与患者基础疾病状态、长期使用免疫抑制药物或者患有免疫缺陷性疾病等有关。 在临床诊疗过程中,真菌感染常常于治疗“晚期”才明确诊断,即通常在经过一系列得抗细菌治疗无效后,才会考虑真菌感染得可能。所以临床医师对人体真菌感染得认识程度与采取有效得治疗措施决定了真菌感染得“发生率”与病死率。 肺脏就是深部真菌感染最常见得靶器官之一。目前我国尚无肺部真菌感染发病率得统计资料,但从文献上瞧,我国肺部真菌感染中大多数为条件致病性真菌,以念珠菌与曲霉菌最为常见,其次为新型隐球菌与毛霉菌。真菌在肺内得感染途径可分为三种类型:(1)内源性感染,即从正常人口腔与上呼吸道寄生得真菌进入下呼吸道导致感染;(2)外源性感染,患者吸入带有真菌孢子得粉尘引起感染;(3)继发性感染,体内其她部位存在真菌感染,经过血行或淋巴系统播散至肺,或者邻近器官得真菌感染直接蔓延侵犯肺脏。 但肺部真菌感染在诊疗过程中存在以下几个问题:(1)肺部真菌感染时临床症状缺乏特征性。肺部真菌感染得影像学检查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明确诊断外(图1),其她真菌感染均缺少特征性得改变。真菌感染得患者大多为其她全身疾病终末期得患者,留取痰液培养较为困难,患者自身条件也往往不适宜采用支气管镜吸痰等介入性检查。(2)肺内真菌感染常常继发于细菌感染,在临床工作中往往注重于既往检验得细菌培养得结果,而没有对真菌感染引起一定得重视。或在同一患者体内,存在两种以上得真菌感染,而实验室检查往往不能发现所有得致病微生物,而引起临床治疗得不全面。(3)目前我国尚缺乏真菌感染治疗得指南性文件,在临床上常常会对选择什么样得药物与如何避免药物得副作用问题上难以抉择。 图1 左上肺曲菌球 二、真菌性败血症 在诊断或怀疑患者存在深部真菌感染时,应该注意观察患者有无真菌败血症得征象,必要时应及时多次抽血行血培养检查明确诊断。真菌败血症可累及全身各脏器,其基本病变为坏死、溃疡、
CNS感染的诊断思路 一、CNS感染的识别 1、CNS急性感染最初可表现为发热、头痛、恶心、呕吐、皮疹及全身中毒症状，常见有： （1）、脑膜炎表现：头痛、呕吐、颈项强直、克尼格征等脑膜刺激征。以及颅内压增高{二慢（呼吸减慢、心跳减慢）一高（血压升高）及视乳头水肿、喷射样呕吐、剧烈头痛}。 （2）、脑炎表现：意识障碍、抽搐发作、瘫痪、记忆力下降、智能障碍、不自主运动和神经定位体征等，可有颅内压增高及脑膜刺激征，严重者呼吸、循环衰竭，甚至死亡。 2、CNS亚急性和慢性病毒感染起病隐袭，进行性发展。表现脑实质受损征象。智能障碍和痴呆等。 二、根据CNS感染的可疑迹象、询问病史 （1）、脑膜炎 1、细菌性脑膜炎：包括流感嗜血杆菌、肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、结核性脑膜炎。 重点询问：有无“感冒”、咽痛、咳嗽、胸痛、铁锈色痰、皮肤有无破损、发炎，有无婚外性生活史等，期中脑膜炎双球菌多发生于冬春季节。儿童、青少年多发；结核性脑膜炎近年来易漏诊，多见于结核病史询问遗漏或感染隐袭有关，应引起高度重视。 2、真菌性脑膜炎 包括：念珠菌性、隐球菌性等脑膜炎。询问有无口腔炎、阴道炎、
霉菌性肠炎史，养鸟、养鸽史等。 3、病毒性脑膜炎 包括：单纯疱疹病毒性、腺病毒性、肠道病毒性、麻疹性、流行性腮腺炎、水痘-带状疱疹病毒性、风疹性等脑膜炎。 询问：有无发热、咳嗽、腹泻、皮疹、口角或皮肤疱疹、耳根疼痛、包块等。 4、其他传染病与寄生虫病引起的脑膜炎 包括：非洲钩虫病、查加斯病。 （二）脑炎 1、细菌性脑炎： 包括结核性、肺炎双球菌、梅毒性脑炎。通常形成脓肿，由于抗生素大量广泛使用本病目前已罕见。 2、病毒性脑炎、脊髓炎和脑脊髓炎 包括腺病毒性、巨细胞性、肠道病毒性、麻疹性、流感性、流行性腮腺炎、病毒性乙型脑炎、水痘病毒性、风疹病毒性、带状疱疹性等。询问内容：包括病前2-4周上呼吸道、肠道感染病史。查体可见：精神神志恍惚疲惫、目光呆滞、反映迟钝、头昏、注意力不集中、隐隐头痛、食欲减退，甚至出现精神亢奋，烦躁不安，打人毁物，抽搐等。其中乙型脑炎多发于夏季，儿童多发（未行乙型脑炎疫苗接种者）；麻疹性脑炎、流行性腮腺炎性脑炎好发于冬春季、亦为儿童多发。（三）、脑炎和脊髓炎 包括急性上行性脊髓炎、脑膜脑炎、脊髓脊膜炎、急性播散性脑炎（如：
《新冠状病毒肺炎》（第8版）旨在进一步提高新型冠状病毒肺炎的医疗水平。在总结新发性冠状动脉肺炎诊治经验的基础上，参照世界卫生组织和其他国家/地区指南，对专家进行回顾性分析。[1] 新的冠状病毒肺炎治疗计划（第7版）于2020年8月19日修订完成，新的冠状病毒肺炎诊断和治疗计划（第8版）完成。 1病原学特征 新冠状病毒（2019 nCoV）属于冠状病毒β属。蒴果为圆形或椭圆形，直径60-140nm。核蛋白（n）、病毒包膜（E）、基质蛋白（m）和耳蛋白各有5个必需基因（S）四种结构蛋白与RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白 （N）RNA基因组的包膜形成核衣壳，核衣壳被病毒包膜（E）包围。病毒包膜含有基质蛋白（m）和耳蛋白（s）等蛋白质。梭形蛋白通过与血管紧张素转换酶2（ACE-2）结合进入细胞。这种新型冠状病毒可在体外培养96小时的人呼吸道上皮细胞中观察到。 然而，在veroe6和Huh-7细胞株中分离和培养大约需要4-6天。
这种病毒对紫外线和热非常敏感。在56℃、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸、氯仿中可有效灭活病毒30分钟，而洗必泰则不能。 2流行病学特征 （1）感染源。 新型冠状病毒感染和无症状感染是主要的感染源。它们在潜伏期具有传染性，在发病后5天内变得更具传染性。 （2）传输方法。 呼吸道滴注和密切接触是主要的传播途径。接触受病毒污染的物品也可能导致感染。 在相对封闭的环境中，长期暴露在高浓度气溶胶中可能会通过气溶胶扩散。 由于这种新型冠状病毒可以从粪便和尿液中分离出来，因此应注意暴露于环境污染和气溶胶传播。 （3）易受感染的人。
人们通常是脆弱的。感染后，一种具有一定免疫力的新型冠状病毒疫苗问世，但持续时间尚不清楚。 三个。病理变化 以下是新型冠状病毒的主要器官和新型冠状病毒（不包括基本疾病）的检测结果。 （1）肺。 肺表现出不同程度的实变。实变区主要表现为弥漫性肺泡损伤 渗出性肺泡炎。不同区域的肺部病变复杂多变，新旧交错。 肺泡腔可见血清、纤维渗出物和透明膜。渗出细胞主要为单核细胞和巨噬细胞，可见多核巨细胞。Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分细胞脱落。包涵体有时见于肺泡Ⅱ型上皮细胞和巨噬细胞。肺泡隔充血、水肿、单核细胞和淋巴细胞浸润。少量肺泡增生，肺泡隔破裂或形成囊肿。肺支气管黏膜上皮脱落，空洞内可见渗出物和粘液。在细支气管和细支气管中很容易看到粘液栓塞。可见肺血管炎、血栓（混合血栓、透明血栓）和血栓
肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。造成重症肺炎日益增多的原因是：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。 本病属于祖国医学“咳嗽”、“喘证”、“肺痈”等范畴。 1 诊断标准： 症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。 实验室检查： 特异检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。（2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。（3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，
一、真菌感染和真菌性肺炎 ?真菌广泛存在于土壤、水、空气和有机物中。从其致病性而言，可将真菌分为条件致病菌和致病菌两类，从感染的部位上看,可将真菌感染分为浅部致病菌和深部致病菌。引起深部真菌病的条件致病性真菌包括隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等;致病性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌等。 ? 肺部真菌感染在诊疗过程中存在哪些问题?? ????和其他类型病原引起的感染相同,真菌感染的发生也取决于真菌致病力和机体抵抗力两个方面。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效应和患者所获得感染的途径、感染剂量等方面，机体的抵抗力往往和患者基础疾病状态、长期使用免疫抑制药物或者患有免疫缺陷性疾病等有关。?在临床诊疗过程中,真菌感染常常于治疗“晚期＂才明确诊断，即通常在经过一系列的抗细菌治疗无效后,才会考虑真菌感染的可能。所以临床医师对人体真菌感染的认识程度和采取有效的治疗措施决定了真菌感染的“发生率”和病死率.??肺脏是深部真菌感染最常见的靶器官之一．目前我国尚无肺部真菌感染发病率的统计资料,但从文献上看,我国肺部真菌感染中大多数为条件致病性真菌,以念珠菌和曲霉菌最为常见,其次为新型隐球菌和毛霉菌.真菌在肺内的感染途径可分为三种类型：（1)内源性感染,即从正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌进入下呼吸道导致感染;(2）外源性感染，患者吸入带有真菌孢子的粉尘引起感染;(3)继发性感染，体内其他部位存在真菌感染，经过血行或淋巴系统播散至肺,或者邻近器官的真菌感染直接蔓延侵犯肺脏。? 但肺部真菌感染在诊疗过程中存在以下几个问题:(1）肺部真菌感染时临床症状缺乏特征性。肺部真菌感染的影像学检查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明确诊断外（图1),其他真菌感染均缺少特征性的改变。真菌感染的患者大多为其他全身疾病终末期的患者，留取痰液培养较为困难，患者自身条件也往往不适宜采用支气管镜吸痰等介入性检查.(２)肺内真菌感染常常继发于细菌感染,在临床工作中往往注重于既往检验的细菌培养的结果,而没有对真菌感染引起一定的重视。或在同一患者体内，存在两种以上的真菌感染,而实验室检查往往不能发现所有的致病微生物,而引起临床治疗的不全面.（3)目前我国尚缺乏真菌感染治疗的指南性文件,在临床上常常会对选择什么样的药物和如何避免药物的副作用问题上难以抉择。 ?图1 左上肺曲菌球 ?二、真菌性败血症??在诊断或怀疑患者存在深部真菌感染时,应该注意观察患者有无真菌败血症的征象，必要时应及时多次抽血行血培养检查明确诊断。真菌败血症可累及全身各脏器,其基本病变为坏死、溃疡、出血及空洞形成。切片检查一般可见组织坏死、炎性渗出及出血等改变。在坏死组织中可发现菌丝和(或)芽孢。血管腔内可形成真菌性栓塞。? 常见的诱发因素有:(1)长期使用广谱抗生素、皮质类固醇和免疫抑制剂;(2)慢性消耗性疾病及晚期危重病人;(3）器官移植及烧伤病人;(4）其他情况，如外科手术、尤其是腹部和心脏手术,以及静脉插管、静脉输注高营养、放置导尿管等.? 大多数患者在其他疾病的基础上,突然出现病情恶化为主要临床表现.(1）发热。多数患者有高热、常在３９℃以上,热型不一,以间歇热、驰张热多见,若为稽留热,常提示预后极差。个别患者机体反应极差,表现为低温或体温不升，均示病情危重.(２）皮疹。约1３％的念珠菌性败血症患者可有皮疹出现，以皮肤瘀斑、瘀点及斑丘疹为多见,亦可出现红斑结节水疱、脓疱等损害,脓疱内可检到菌体。约5％的曲霉败血症患者出现斑丘疹、结节或斑块等,并具有化脓性或渐进性坏死倾向,损害区可发现曲霉菌存在．(3）内脏器官受损的表现。真菌性败血症往往可伴有真菌性肺炎、食管炎、心包炎、心内膜炎、心肌炎、肾炎及脑膜（脑）炎等。部分患者有淋巴结及脾肿大。若为念珠菌属败血症,往往伴有鹅口疮、吞咽困难、偏瘫、视乳头水肿、Babiｎski’ｓ征阳性等脑膜刺激征及锥体束征。真菌败血症伴发眼内炎亦较多见,可在病程中或缓解后发生，大多数在败血症发生3-60天出现眼内炎.
新型冠状病毒性肺炎（第8版）旨在进一步提高新型冠状病毒性肺炎的医学治疗水平。在总结新发性冠状动脉肺炎诊治经验的基础上，参照世界卫生组织和其他国家/地区指南，对专家进行了回顾性分析。[1] 新的冠状病毒肺炎治疗计划（第7版）于2020年8月19日修订完成，新的冠状病毒肺炎诊疗计划（第8版）完成。 1病原学特征 新冠状病毒（2019 nCoV）属于冠状病毒β属。蒴果为圆形或椭圆形，直径60-140nm。核蛋白（n）、病毒包膜（E）、基质蛋白（m）和耳蛋白各有5个必需基因（S）四种结构蛋白与RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp）。核蛋白 （N）RNA基因组的包膜形成核衣壳，核衣壳被病毒包膜（E）包围。病毒包膜含有基质蛋白（m）和穗蛋白（s）等蛋白质。梭形蛋白通过与血管紧张素转换酶2（ACE-2）结合进入细胞。这种新型冠状病毒在体外可在人呼吸道上皮细胞中观察到96小时。 然而，在veroe6和Huh-7细胞株中分离和培养大约需要4-6天。
这种病毒对紫外线和热非常敏感。在56℃、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸、氯仿中可有效灭活病毒30分钟，而洗必泰则不能。 2流行病学特征 （1）感染源。 新型冠状病毒感染和无症状感染是主要的感染源。它们在潜伏期具有传染性，在发病后5天内变得更具传染性。 （2）传输方法。 呼吸滴注和密切接触是主要的传播途径。接触受病毒污染的物品也可能导致感染。 在相对封闭的环境中，长期暴露在高浓度气溶胶中可能会通过气溶胶扩散。 由于这种新型冠状病毒可以从粪便和尿液中分离出来，因此应注意暴露于环境污染和气溶胶传播。 （3）易受感染的人。
人们通常是脆弱的。感染后，一种具有一定免疫力的新型冠状病毒疫苗问世，但持续时间尚不清楚。 三个。病理变化 以下是新型冠状病毒的主要器官和新型冠状病毒（不包括基本疾病）的检测结果。 （1）肺。 肺表现出不同程度的实变。实变区主要表现为弥漫性肺泡损伤 渗出性肺泡炎。不同区域的肺部病变复杂多变，新旧交错。 肺泡腔可见血清、纤维渗出物和透明膜。渗出细胞主要为单核细胞和巨噬细胞，可见多核巨细胞。Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分细胞脱落。包涵体有时见于肺泡Ⅱ型上皮细胞和巨噬细胞。肺泡隔充血、水肿、单核细胞和淋巴细胞浸润。少数肺泡过度扩张，肺泡隔破裂或形成囊肿。肺支气管黏膜上皮脱落，空洞内可见渗出物和粘液。在细支气管和细支气管中很容易看到粘液栓塞。可见肺血管炎、血栓（混合血栓、透明血栓）和
重症肺炎 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。造成重症肺炎日益增多的原因是：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。 本病属于祖国医学“咳嗽”、“喘证”、“肺痈”等范畴。 1 诊断标准： 1.1 症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 1.2 体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。 1.3 实验室检查： 1.3.1 特异检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。（2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。（3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。 1.3.2 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。2．鉴别诊断：本病需与肺结核、支气管肺癌、肺梗塞等相鉴别。 3．中医证型： 3.1 风热犯肺：咳嗽频剧，喉燥咽痛，痰黄稠，咯痰不爽，常伴头痛身热，鼻塞涕浊，口渴等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
重症肺炎【概述】肺炎就是严重危害人类健康得一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5～6位、重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭与其她系统明显受累得表现, 既可发生于社区获得性肺炎(muｎitｙ－ａcquiｒed pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hoｓpiｔaｌ acquirｅd pneumｏnｉa, HAP)。在HＡP中以重症监护病房(intensｉvｅ cａrｅ uniｔ,ICU)内获得得肺炎、呼吸机相关肺炎(ｖentｉlatｏr ａssociａｔｅd ｐｎeumｏ nia ,VAP)与健康护理( 医疗) 相关性肺炎(healｔh carｅ–ａssociateｄ pneumon ｉａ ,ＨCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生得肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高,在过去得几十年中已成为一个独立得临床综合征,在流行病学、风险因素与结局方面有其独特得特征,需要一个独特得临床处理路径与初始得抗生素治疗。重症肺炎患者可从ＩCU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到得就是社区获得性重症肺炎、本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍、 【诊断】首先需明确肺炎得诊断。CＡＰ就是指在医院外罹患得感染性肺实质(含肺泡壁即广义上得肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期得病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病得肺炎。简单地讲,就是住院48 小时以内及住院前出现得肺部炎症。ＣAP 临床诊断依据包括: ①新近出现得咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛、②发热。③肺实变体征与(或) 湿性啰音、④WBC 〉１0 ×10９／ L 或〈 4 ×1０9 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1~４项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为就是需要收入ＩCＵ得肺炎。关于重症肺炎尚未有公认得定义、在中华医学会呼吸病学分会公布得CAP 诊断与治疗指南中将下列症征列为重症肺炎得表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>３０次/min ③ＰaO 2 〈6０mmＨg, 氧合 指数( PaＯ 2/FiＯ 2 ) <300, 需行机械通气治疗; ④血压＜90／60mmＨg;⑤胸片显示 双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50％; ⑥少尿: 尿量＜20ｍL/ｈ, 或〈80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗、HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 与存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) ２０01年对重症肺炎得诊断标准:主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日〈4００mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmｏl／L( ２mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率〉30 次/mi ｎ;②ＰaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压〈８ｋPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATＳ与美国感染病学会( IDSA) 制订了新得《社区获得性肺炎治疗指南》,对重症社区获得性肺炎得诊断标准进行了新得修正、主要标准:①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物得脓毒性血症休克。次要标准包括:①呼吸频率＞3０次/min; ②氧合指数( PaO2／FiO２) 〈２50, ③多肺叶受累,④意识障碍⑤尿毒症(BUN＞2０ｍg/dL)⑥白细胞减少症(ＷBC计数〈4×109 /L)⑦血小板减
呼吸内科患者真菌性肺炎的临床分析（附43例病例报告） 发表时间：2018-03-20T13:29:21.490Z 来源：《医药前沿》2018年3月第9期作者：谢燕君1 孙杰2 曾考娟1 [导读] 真菌性肺炎的患者逐年增加，且致病菌中曲霉菌更为常见，临床工作中需警惕曲霉菌感染。 （1广东医科大学研究生学院广东湛江 524023）（2广东医科大学附属医院呼吸科广东湛江 524023）【摘要】目的：通过分析呼吸内科43例住院患者真菌性肺炎的致病菌谱及易患因素，提高对真菌性肺炎的认识和防范意识。方法：收集广东医科大学附属医院呼吸内科2013年至2016年期间诊断为真菌性肺炎并明确致病菌的病例43例，进行回顾性分析。结果：43例病例中年龄大于等于60岁31例，有基础疾病38例，住院次数大于等于2次28例，真菌性肺炎致病菌中，以非念珠菌为常见，共30例，其中29例感染曲霉菌。结论：真菌性肺炎的患者逐年增加，且致病菌中曲霉菌更为常见，临床工作中需警惕曲霉菌感染。【关键词】真菌性肺炎；菌谱分析；易患因素。【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）09-0258-02 近年来化疗药物、免疫抑制药物、广谱抗生素的广泛应用，增加了患真菌性肺炎的风险[1]。深部真菌感染中以肺部感染最为常见，本文通过回顾性分析广东医科大学附属医院呼吸内科2013年—2016年期间临床诊断为真菌性肺炎且明确致病菌的病例43例，以增强了解主要致病菌、相关危险因素及预防措施。 1.研究对象与方法 收集广东医科大学附属医院呼吸内科2013年—2016年住院患者中临床诊断为真菌性肺炎且痰培养明确致病菌的临床病例43例。诊断标准参考2007年中华医学会确立的“肺真菌病诊断和治疗专家共识”[2]。回顾分析所有病例的年龄分布特征、基础疾病、临床表现、影像学表现、致病菌谱及临床疗效。 2.结果 2.1 基本资料 现收集43例病例中最小年龄为22岁，最大年龄为90岁，平均年龄为68.0岁，60岁及以上31例（72.09%）。其中男性25例，女性18例。 2.2 基础疾病 肺部真菌感染患者可能基础疾病，见表1。
重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎 的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO 2<60mmHg, 氧合指数( PaO 2 /FiO 2 ) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频
肺部感染性疾病的诊疗思路与病例分析 1、合格BALF所要求达到规定的回收比例是：C A、10%～20% B、20%～30% C、40%～60% D、90%～100% 2、肺泡灌洗液中最主要的细胞是：A A、巨噬细胞 B、淋巴细胞 C、中性和嗜酸细胞 D、其他细胞 3、以下属于感染性DPLD的是：D A、PCP B、病毒性肺炎 C、结核 D、以上皆是 4、用支气管肺泡灌洗来诊断弥漫性肺病，其依据有：D A、灌洗液的外观 B、细胞学检查 C、病原学检查和免疫学检查 D、以上皆是 5、取得的支气管肺泡灌洗液要置入：B A、0℃硅塑瓶 B、4℃硅塑瓶 C、0℃玻璃瓶 D、4℃玻璃瓶 6、Micafungin100毫克与两性霉素B的脂质体3毫克每千克体重每天相比，具有明显优势的是（D ） A、治疗的成功率 B、对于不同念珠菌属治疗成功 C、背痛以及肾功能方面 D、发烧和低钾血症方面
7、我国常见的IPFD类型，不包括（A ） A、念珠菌支气管炎 B、侵袭性肺曲霉菌病 C、肺隐球菌病 D、肺毛霉菌病 8、痰、支气管吸引涂片不可作为临床诊断的是（C） A、隐球菌 B、肺孢子菌 C、假丝酵母菌 D、副球孢子菌 9、以3次痰培养阳性作为肺部真菌感染的判定标准，占第一位的病原是（D） A、曲霉菌 B、隐球菌 C、毛霉菌 D、念珠菌 10、胸部影像学＋肺组织病理或培养阳性为诊断标准，占第一位的病原是（A ） A、曲霉菌 B、隐球菌 C、孢子菌 D、念珠菌 11、流感诊断的重要环节是（A ） A、病原学诊断 B、血常规检查 C、血生化检查 D、鉴别诊断 12、在临床上主要用于回顾性诊断的流感的诊断方法是（C ） A、对比双份血清IgG抗体 B、核酸检测 C、快速抗原检测 D、病毒分离培养 13、在临床上，导致上呼吸道感染的常见的微生物主要是（A ） A、病毒
重症肺炎的并发症及处理原则 一、重症肺炎的高危因素 年龄、基础疾病（先天性心脏病合并严重心功能不全者；Ⅱ度以上营养不良者；严重佝偻病者；免疫功能缺陷者）［3］ 二、重症肺炎病原学的特点 （一）耐药菌株增加； （二）不典型菌感染增加； （三）二重感染菌种增加； （四）混合感染增加。 三、重症肺炎并发症原因： 低氧血症、高碳酸血症，酸中毒，细菌、毒素、炎症介质、细胞因子等作用引起全身炎症反应，进而发生全身微循环障碍。 四，全身并发症 （一）SIRS 1.概念：全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在遭受各种感染性炎症（infection）或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症(inflammation)反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的SIRS是由于感染所导致的全身炎症(inflammation)反应。 2.临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快，二个异常，与二高一低一过度。二个加快：即呼吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或杆状核细胞＞0.10）；二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加（PaCO2＜32mmHg），高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；②高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力；一低一过度：一低：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡，少尿、高乳酸血症；一过度：血中多种炎症介质和细胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性NO浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。 3.处理原则 病因治疗、拮抗炎症介质、对症处理为主，目的：阻止SIRS的继续发展。 （1）加强监护 监测项目中以血压及尿量最重要；可反映是否到达休克期及可能出现了MODS。 （2）抗感染:一般主张联合2种以上抗生素通过静脉应用。 （3）抑制炎性介质和细胞因子
伏立康唑治疗真菌性肺炎的临床价值研究 孙静 【期刊名称】《医学信息》 【年(卷),期】2014(000)032 【摘要】目的：分析伏立康唑治疗真菌性肺炎的临床价值。方法收集我院2011年8月~2013年8月诊治的真菌性肺炎患者60例作为研究对象，以抛硬币的方式分为试验组与对照组，每组患者各30例。对照组患者采用常规氟康唑治疗，试验组采用伏立康唑治疗，对两组患者的治疗效果进行分析对比。结果研究结果显示，经2个疗程的治疗之后，试验组中真菌清除24例，另外6例患者在2个疗程之后真菌仍未清除，真菌清除率为80.0%。对照组中真菌清除17例，另外13例患者在两个疗程之后真菌仍未清除，真菌清除率为56.67%。试验组真菌清除率明显高于对照组(<0.05)。试验组中有19例(63.33%)显效，8例(26.67%)有效，3例(10.0%)无效，总有效率为90.0%；对照组中有14例(46.67%)显效，8例(26.67%)有效，8例(26.67%)无效，总有效率为73.33%，试验组患者的治疗效果明显优于对照组(<0.05)。结论伏立康唑治疗真菌性肺炎能有效提高真菌清除率和整体治疗效果，具有良好的临床价值，值得在临床应用上推广。%Objective To analyze the clinical value of voriconazole in the treatment of fungal pneumonia.Methods In our hospital during 2011~2013 in diagnosis and treatment of patients with fungal pneumonia in 60 cases as theresearch object,randomly divided into two groups,comparing two groups ofpatients.Results The results showed that,much bet er than the treatment ef ect of test group patients were
·综述· 基层医院真菌性肺炎的诊断及治疗 李维香 【摘要】 随着医疗技术的发展,广谱抗生素的应用,肿瘤、器官移植、免疫抑制剂以及生命支持系统的应用,以及AIDS在全球的流行,真菌感染成为日益严重的临床问题。支气管、肺真菌感染所致的真菌性肺炎常见致病真菌有白色念珠菌、曲菌属、新型隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、环孢子菌等。真菌性肺炎的临床表现和X线征象缺乏特异性,且基层医院实验室诊断水平有限,因此对肺真菌病的警惕性不高,临床易忽视,常出现漏诊、误诊,错失治疗机会。真菌性肺炎的病死率很高,等待确诊后用药势必造成多数患者失去早期治疗的机会。因此目前提倡预防与治疗有机结合的策略,目前的抗菌治疗仍未达到满意的疗效,且抗真菌药物不良反应也较大,研究者仍在不断探索更安全、更有效的抗真菌药物及其他治疗措施。 【关键词】 真菌性肺炎;诊断;治疗;抗真菌药物 真菌性肺炎是指真菌感染而引起肺(或支气管)以炎症为主的疾病,是肺部真菌病的一种类型[1]。常见致病真菌有念珠菌属如白色念珠菌、曲菌属、新型隐球菌、接合菌如毛霉菌、肺孢子菌等,临床常见念珠菌肺炎[2]。近年来,由于免疫功能受损宿主的增加、抗生素和免疫抑制剂等的广泛应用及侵袭性诊疗技术的开展等,肺真菌病日渐增多,引起广泛关注[3]。但由于真菌性肺炎的临床表现和X线征象缺乏特异性,且基层医院实验室诊断水平有限,因此对肺真菌病的警惕性不高,临床易忽视,常出现漏诊、误诊,错失治疗机会。本文简述基层医院真菌性肺炎的诊断及治疗,以引起临床医师注意。 1 真菌性肺炎的诊断 真菌性肺炎的诊断同其他肺部感染性疾病一样,需要从临床、胸部影像学和实验室检查综合分析,而确诊有赖于真菌培养分离和/或组织学上真菌感染的形态学证据[4]。 1.1 有关病史 询问病史对于真菌性肺炎的诊断至关重要,也是诊断真菌性肺炎的重要线索和依据。 1.1.1 基础疾病 真菌性肺炎患者常有肺部或肺外基础疾病。呼吸系统基础疾病如慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、肺癌、肺结核等,使呼吸系统局部结构破坏,防御和免疫功能降低,故易罹患真菌性肺炎。肺外疾病在国外艾滋病较多,我国艾滋病人 作者单位 天津市津南区咸水沽医院 300350占比例较少,主要见于恶性肿瘤、白血病、糖尿病、慢性肝病、尿毒症、结缔组织病和大面积烧伤等。 1.1.2 诱发因素 虽无基础疾病但由于诱发因素存在,也可患真菌性肺炎。有基础疾病的患者合并诱发因素更易患真菌性肺炎,如肺癌病人化疗后。诱发因素不少为医源性,应引起临床上警惕。常见的诱因有长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物、放射治疗、外科手术(尤其是器官移植)、吸毒、雾化吸入治疗、气管切开或气管插管、静脉输液留置导管和留置导尿管。 1.1.3 其他病史 职业史、旅行史和接触史对于真菌性肺炎诊断非常重要。某些职业容易接触高浓度真菌孢子,如饲鸟、酿造、皮毛加工、挖掘地基和考古等。阴雨季节农民在翻动发霉的谷草时也会吸入大量“嗜热放线菌”孢子而发病。 1.2 症状和体征 真菌性肺炎没有特异性症状和体征,常见症状如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯血等,临床所见典型的症状是咳白色黏液痰,痰拉丝不易咳出。肺部检查可以闻及湿罗音,有时有肺实变征或胸腔积液征。 1.3 胸部X线及CT检查 肺真菌病的胸部X线及CT表现呈多形性,如肺纹理增重、斑点或斑片状阴影、肺实变、弥漫性小结节、块状影、空洞、胸腔积液征象等。较易误诊为支气管炎、细菌性肺炎、肺癌、肺结核、转移性肺癌等。上述征象大都无特异性,当然典型的肺曲球菌是诊断的有力佐证。 1.4 病原体检查 病原体检查是真菌性肺炎
一、真菌感染和真菌性肺炎 真菌广泛存在于土壤、水、空气和有机物中。从其致病性而言，可将真菌分为条件致病菌和致病菌两类，从感染的部位上看，可将真菌感染分为浅部致病菌和深部致病菌。引起深部真菌病的条件致病性真菌包括隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等；致病性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌、孢子丝菌等。 肺部真菌感染在诊疗过程中存在哪些问题？ 和其他类型病原引起的感染相同，真菌感染的发生也取决于真菌致病力和机体抵抗力两个方面。真菌的致病力包括真菌本身的毒理效应和患者所获得感染的途径、感染剂量等方面，机体的抵抗力往往和患者基础疾病状态、长期使用免疫抑制药物或者患有免疫缺陷性疾病等有关。 在临床诊疗过程中，真菌感染常常于治疗“晚期”才明确诊断，即通常在经过一系列的抗细菌治疗无效后，才会考虑真菌感染的可能。所以临床医师对人体真菌感染的认识程度和采取有效的治疗措施决定了真菌感染的“发生率”和病死率。 肺脏是深部真菌感染最常见的靶器官之一。目前我国尚无肺部真菌感染发病率的统计资料，但从文献上看，我国肺部真菌感染多数为条件致病性真菌，以念珠菌和曲霉菌最为常见，其次为新型隐球菌和毛霉菌。真菌在肺的感染途径可分为三种类型：（1）源性感染，即从正常人口腔和上呼吸道寄生的真菌进入下呼吸道导致感染；（2）外源性感染，患者吸入带有真菌孢子的粉尘引起感染；（3）继发性感染，体其他部位存在真菌感染，经过血行或淋巴系统播散至肺，或者邻近器官的真菌感染直接蔓延侵犯肺脏。 但肺部真菌感染在诊疗过程中存在以下几个问题：（1）肺部真菌感染时临床症状缺乏特征性。肺部真菌感染的影像学检查除了曲霉菌感染形成曲菌球容易明确诊断外（图1），其他真菌感染均缺少特征性的改变。真菌感染的患者大多为其他全身疾病终末期的患者，留取痰液培养较为困难，患者自身条件也往往不适宜采用支气管镜吸痰等介入性检查。（2）肺真菌感染常常继发于细菌感染，在临床工作中往往注重于既往检验的细菌培养的结果，而没有对真菌感染引起一定的重视。或在同一患者体，存在两种以上的真菌感染，而实验室检查往往不能发现所有的致病微生物，而引起临床治疗的不全面。（3）目前我国尚缺乏真菌感染治疗的指南性文件，在临床上常常会对选择什么样的药物和如何避免药物的副作用问题上难以抉择。 图1 左上肺曲菌球 二、真菌性败血症 在诊断或怀疑患者存在深部真菌感染时，应该注意观察患者有无真菌败血症的征象，必要时应及时多次抽血行血培养检查明确诊断。真菌败血症可累及全身各脏器，其基本病变为坏死、溃疡、