侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
中华内科杂志编辑委员会
近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展、高度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重患者的死亡原因之一。IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制定出我国IPFI的诊断标准和治疗原则（草案），供国内同道在临床实践中借鉴。
诊断标准
一、定义
IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。IPFI 的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。
二、确诊IPFI
至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及下列1项微生物学或组织病理学依据。
1.霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。
表1 IPFI的诊断标准
注：★原发性者无宿主因素，▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
2.酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。
3.肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
三、临床诊断IPFI
至少符合1项宿主因素（附录1），）肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）及1项微生物学检查依据（附录3）。
四、拟诊IPFI
至少符合1项宿主因素（附录1），肺部感染的1项主要或2项次要临床特征（附录2）。IPFI 的各自诊断标准可简要概括为表1。
临床处理程序与策略
一、IPFI的临床处理程序
原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需要综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。
图1 IPFI临床处理程序
1.一般预防：有宿主因素特别是HSCT者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。无发病时应注意保护环境（有条件时应入住层流室），及时处理漏水、溢水，湿式清洁病房，不用布饰家具与地毯，不布置花卉与观赏植物。当院内有建筑物施工或患者离开保护性环境时，应佩戴高保护性口罩。一旦有IPFI发病时应加强监测，评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。除非出现医院感染暴发流行病例，不主张使用抗真菌药物预防。
2.靶向治疗：当艾滋病患者外周血CD4+＜200/μl或出现口咽部念珠菌病时，应用复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)预防肺孢子菌肺炎。推荐方案：口服SMZ-TMP2片(每片含SMZ400mg、TMP80mg)，1次／d。疗程持续至外周血CD4+＞200／μl后3个月。当外周血CD4+＜50／μl时亦可用氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。对异体或自体HSCT受者，推荐口服SMZ-TMP 2片，1次／d，预防性用药。于移植前2～3周开始服药，至植入后6个月；若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。对实体器官移植受者，术后可用氟康唑100mg／d，或伊曲康唑口服液200mg／d，预防真菌感染，疗程视病情而定。
3.拟诊治疗：即通常所谓经验性治疗，应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物，参考附录4。
4.临床诊断治疗：亦称先发治疗(pre-emptive therapy)。对在有宿主因素的患者开展系统性连续监测，包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养，或真菌抗原检测。如发现阳性结果，按临床诊断IPFI，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。
5.确诊治疗：即靶向治疗。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。
二、常见IPFI的抗真菌治疗
1.支气管-肺念珠菌病：白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康唑、两性霉素B(或含脂制剂)、卡泊芬净(中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗)、伏立康唑。目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。
2.侵袭性肺曲霉病：传统治疗为两性霉素B(或含脂制剂)。但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。
3.肺隐球菌病：播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B 联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗，疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400mg，1次／d，持续8～10周。不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mg／d，疗程视病情适当延长。
表2 念珠菌感染的抗真菌药物选择
注：★剂量依耐性敏感
4.肺毛霉病：目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。
5.肺孢子菌肺炎：
(1)急性重症患者[呼吸空气时PaO2≤70 mm Hg(1 mm Hg= ]：SMZ-TMP(按SMZ
75mg/kg/d+TMPl5mg/kg/d)静脉滴注，分2次给药，每次滴注6-8h，疗程21 d。SMZ-TMP给药前15-30min 开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg2次／d，连用5d，随后40mg／d连用5d，然后20mg／d 连用11 d，或等效剂量静脉激素制剂。另选方案为：泼尼松+克林霉素(600mg，每8 h静滴1次)+伯氨喹(含基质)30mg／d×21d，口服(注意伯氨喹溶血不良反应)；或喷他脒4mg/kg/d静脉滴注
×21d。
(2)非急性轻中症患者(呼吸空气时PaO2＞70 mm Hg)：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，连用21 d；或氨苯砜100mg每天一次顿服+TMP 15 mg／kg分3次口服，连用21d。另选方案为：克林霉素300～450 mg、每6 h口服1次+伯氨喹(含基质)15mg／d口服，连用21d。
附录1 宿主因素：(1)外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数＜×109／L，且持续>10d；(2)体温＞38℃或＜36℃，并伴有以下情况之一：①之前60 d内出现过持续的中性粒细胞减少(＞10d)；
②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有艾滋病；⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；⑥持续应用类固醇激素3周以上；⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
附录2 临床特征：主要特征：(1)侵袭性肺曲霉感染的胸部x线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；(2)肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。次要特征：(1)肺部感染的症状和体征；(2)影像学出现新的肺部浸润影；
(3)持续发热96h，经积极的抗菌治疗无效。
附录3 微生物学检查:（1)合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌)；（2）支气管肺泡灌洗液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；（3）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；(4)支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包
囊、滋养体或囊内小体；(5)血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)(ELISA)检测连续2次阳性；血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性；(7)血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。
附录4 侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物简述：1、两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂：多烯类抗真菌剂，抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌。(1)适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。(2)药代动力学：几乎不被肠道吸收．需要静脉给药。血浆蛋白结合率高，可通过胎盘屏障，脑脊液的浓度低，血浆半衰期为24h，肾脏清除很慢。(3)用法与用量：静脉给药，～lmg/kg，开始先以l～5 mg(或～kg)给药，视耐受情况每日或隔日增加5mg。避光缓慢静滴(不短于6h)（4）注意事项：两性霉素B制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，应避免与其他肾毒性药物合用。另外，应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。
两性霉素B含脂制剂：目前有3种制剂：两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCC)[亦称两性霉素B胶质分散体(ABCD)]和两性霉素B脂质体(L-Am，因其分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。
(1)适应证：IFI的经验及确诊治疗；无法耐受两性霉素B去氧胆酸盐的患者，肾功能严重损害不能使用两性霉索B常规制剂的患者。(2)药代动力学：非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积，清除半衰期为100～150h。(3)用法与用量：推荐剂量ABLC为5mg/kg，ABCD为3～4 mg ／kg，L-AmB为3～5mg／kg。亦主张从低剂量开始逐渐增量，缓慢滴注，如耐受性良好，滴注时间可缩短1～2 h。各种制剂的具体使用要求参见说明书。(4)注意事项：该药肾毒性显著降低．输液反应也大大减少，但仍需监测肝、肾功能。
2．伊曲康唑：三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等主要致病真菌，对镰刀霉活性较低，对接合菌感染无效。(1)适应证：曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、临床诊断及拟诊IFI的治疗(静脉注射剂和口服液序贯使用)；曲霉和念珠菌感染的预防治疗(口服液)。(2)药代动力学：采用β-环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高。蛋白结合率为99％。血浆半衰期为为20～30h。在肺、肝脏、肾脏、肌肉及骨骼等组织中的浓度则比血药浓度高2～3倍，脑脊液中含量很低。经肝P450酶广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿掖排涖，其中羟基伊曲康唑具有与伊曲康唑同等的抗真菌活性。(3)用法与用量：IFI确诊、临床诊断和拟诊患者的治疗：第1～2天：200mg，静滴，每天2次；第3～14天：200mg，静滴，每天1次，输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至症状改善及影像学上病灶基本吸收。IFI的预防治疗：口服液每天5mg/kg，疗程一般为2～4周。（4）注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护，应避免与其他肝毒性药物合用。可能存在药物之间相互作用，详见说明书。
3．氟胞嘧啶：氟胞嘧啶类化合物，属抑菌剂。对隐球菌和念珠菌包括非白念珠茵有良好抗菌作用，其他真菌则多耐荮。(1)适应证：敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与两性霉索B联合使用。(2)药代动力学：口服生物利用度78％～90％，达峰时间2h。血清蛋白结合率低。药物广泛分布于务器官组织，脑脊液浓度可达血液浓度的50％～100％。清除半衰期～，90％以上以原形自尿中排出。(3)用法与用量：每天100-150mg/kg，口服分4次，静滴分2-4次给药。成人一般每次2.5g，滴速4～10ml／min。肾功能不全者需减量。(4)注意事项：监测血液和肝脏不良反应。严重肾功能不全及对本品过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用。阿糖胞苷可使本品抗真菌作用失活。本品不宜与骨髓抑制药物同时使用。
4．氟康唑：三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属(主要为白念珠菌，对光滑念珠菌的活性逐步降低，对克柔念珠苗几乎无活性)和隐球菌属，对曲霉感染无效。(1)适应证；非粒细胞减少者的深部念珠菌病；艾滋病患者的急性隐球菌性脑膜炎；侵袭性念珠菌病的预防。(2)药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。蛋白结合率低．易穿透血脑屏障。肾脏清除，血浆半衰期为20～30h，血中药物可经透析清除。（3）用法与用量：侵袭性念珠菌病：200～400mg/d，若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物（表2）念珠菌病的预防：50～400mg/d，疗程不宜超过3周。（4）注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能，可能存在药物相互作用（详见说明书）。
5．伏立康唑；三唑类杭真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、隐，球菌属、曲霉属，镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌（毛霉、根霉)无活性。（1）适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染，如侵袭性曲霉病、氟康唑耐药念珠菌引起的侵袭性感染，镰刀霉感染等。（2）药代动力学：呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58%，组织分布容积为4.6L/kg。代谢受基因多态性调控，因而在亚洲人群中的药代动力学参数差异较大；经静脉给予3mg/kg，清除半衰期为6～9h。（3）用法与用量：负荷剂量：静脉给予6mg／kg，每12h 1次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg。维持剂量：静脉给予4mg／kg，每12h 1次。治疗不耐受者将维持剂量降至3mg／kg；每了12h 1次。（4）注意事项：中至重度肾功能不全患者不得静脉给药。患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达30%。可能存在药物间相互作用，详见说明书。
6、卡泊芬净：棘白菌素类抗真菌剂，抗真菌谱包括多种致病性曲霉菌属和念珠菌属，对肺孢子菌有抗苗活性，但目前临床资料尚少。对新生隐球菌和镰刀霉属、毛霉等无活性。(1)适应证：侵袭性曲霉病。(2)药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率，＞96％，组织分布以肝脏为高。经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期这40-50h。（3）用法与用量：侵袭性曲霉病：第1天70mg/d，之后50mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依病情而定。（4）注意事项：严重肝功能受损者应避免用药，可能存在药物间相互作用，详见说明书。
真菌的常规检验法 实验室检查： ?标本采集分离培养 ?直接镜检生化反应 ?染色镜检免疫学试验 一、临床标本的采集 ?1．皮肤的角质性物质：毛发、指(趾)甲、头屑、皮屑等。 2．各种分泌物和排泄物：生殖道分泌物、耳垢、痰、粪便、尿液等。 ?3．血液和体液：体液包括胸水、腹水、脑脊液、淋巴穿刺液等。 4．脓汁及渗出物。 二、检验方法 （一）标本直接检查法
不染色标本检查 染色标本检查 （二）培养检查 （三）鉴定 ①KOH溶液：本液适于检查致密的难以透明的材料（如毛发、指甲、鳞屑等）。 ②墨汁：主要用于检查有荚膜的真菌（如新型隐球菌等） ③水合氯醛－石炭酸－乳酸封固液：此液透明力较强，只限于不透明的标本。 ④生理盐水：为观察真菌的出芽现象可用生理盐水代替氢氧化钾溶液。 微生物学检查步骤： 取患部标本
（毛发、皮屑等）__置载玻片__加10%NaOH（或10%KOH）→微加温消化 →镜检（观察菌丝和孢子） 直接镜检的意义 ①有诊断意义，如浅部真菌病等； ②通过真菌的形态，可确定某些致病性真菌的属或种, 如假丝酵母菌的厚膜孢子等； ③判断某些真菌种的致病性等,如皮肤癣菌、曲霉等。 直接镜检的局限性： ①阴性结果不能排除真菌感染； ②有假阳性结果。 因此，对直接镜检可疑结果应作复查或用其他检验方法鉴定。 2. 染色标本检查 ?（1）革兰染色：各种真菌均染成革兰阳性。 ?（2）乳酸酚棉蓝染色
?（3）糖原染色： ?又称过碘Schiff（简称PAS或PASH）。真菌细胞壁由纤维素和几丁质组成，含有多糖。过碘酸使糖氧化成醛，再与品红－亚硫酸结合，成为红色，故菌体均染成红色。为真菌染色最常用的方法之一。 ?（4）嗜银染色（GMS）：染成黑色 ?（5）粘蛋白卡红染色法（MCS）：主要用于新生隐球菌荚膜的染色。隐球菌荚膜和细胞壁呈红色，细胞核呈黑色。 ?（6）荧光染色：主要使用吖啶橙和氢氧化钾来染直接涂片、培养涂片及组织切片。 （二）培养检查法 ?本法可确定菌种，辅助直接检查的不足。 ①菌落性质：酵母菌还是霉菌； ②菌落大小：致病性真菌菌落小，而条件致病性真菌菌落大； ③菌落颜色：病原性真菌颜色淡，污染真菌颜色深；
万方数据
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侵袭性肺真菌病诊治指南解析 作者：朱光发 作者单位：100029,北京 首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所呼吸科 刊名： 心肺血管病杂志 英文刊名：Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases 年，卷(期)：2012,31(2) 被引用次数：6次 参考文献(11条) 1.De Pauw B;Walsh TJ;Donnelly JP Revised definitions of invasive fungal disease from the European organization for research and treatment of cancer/invasive fungal infections cooperative group and the national institute of allergy and infectious diseases mycoses study group (EORTC/MSG) consensus group 2008 2.《中华内科杂志》编辑委员会侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) 2006 3.刘盛敏;朱光发;梁瑛重症加强治疗病房侵袭性真菌感染的临床研究进展 2008 4.中华医学会呼吸病学分会感染学组;《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会肺真菌病诊断和治疗专家共识 2007 5.Pappas PG;Kauffman CA;Andes D Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the infectious diseases society of America 2009 6.刘义宁;余丹阳;孙铁英中国1998--2007年临床确诊肺真菌病的多中心回顾性调查 2011 7.Walsh TJ;Anaissie EJ;Denning DW Treatment of aspergillosis:clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America[外文期刊] 2008(3) 8.Limper AH;Knox KS;Sarosi GA;et al American thoracic society fungal working group An official American thoracic society statement:treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients 2011 9.何礼贤支气管肺念珠菌病的诊断和治疗 2009 10.中国真菌学杂志编辑委员会隐球菌感染诊治专家共识 2010 11.Perfect JR;Dismukes WE;Dromer F Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:2010 update by the infectious diseases society of America[外文期刊] 2010(3) 引证文献(1条) 1.方进琳降钙素原辅助诊断侵袭性肺真菌病4例报告[期刊论文]-内科 2014(2) 引用本文格式：朱光发侵袭性肺真菌病诊治指南解析[期刊论文]-心肺血管病杂志 2012(2)
真菌细菌大不同，全面解读真菌的实验室检查 真菌为自然界中存在的微生物，单细胞酵母样或者分枝丝状。环境中有5000多种的真菌，但与人类疾病有关的不到200种，常见导致感染的仅20到25种。 真菌感染常由一种或几种真菌侵入组织造成，可导致浅部皮肤感染或严重的深部组织感染，血、肺部或全身感染。 浅部真菌感染较常见，可导致指甲感染或者发痒红斑的皮肤感染，如众所周知的“脚癣”、皮肤发痒、皮肤癣，或酵母菌感染导致的口腔中的白斑（鹅口疮），或阴道发痒及分泌物增多。根据疾病预防和控制中心（CDC）报道，大约75%的女性一生中至少有一次真菌感染。 少见情况下，真菌可以从它们最初所在的位置蔓延到或侵入到深部组织，可侵犯机体的任意器官，可能导致严重的肺部感染、败血症或全身性感染。典型的真菌肺部感染通常是由于吸入微小的真菌孢子导致。任何人群都有可能得严重的肺部或全身性真菌感染，但是大多数感染只表现为轻微到中度的流感样的症状。但是免疫缺陷的患者，如HIV/AIDS、器官移植术后，和有基础疾病如糖尿病、肺部疾病等的患者发生严重肺部真菌感染、全身性感染或反复感染的危险性较高。 真菌检查试验可检测和鉴定真菌，以协助诊断感染并指导治疗。经典的真菌检查试验包括标本涂片显微镜检查，有时用前处理或者染色来帮助检查真菌。镜检可以为真菌感染的诊断提供充分的依据，若为浅部感染，就不需要进行进一步的试验了。但对于持久的、深部的或全身性的等需要明确诊断的感染，还需要进行其它检测，如培养、敏感性试验、抗原和/或抗体试验。 真菌感染VS细菌感染
真菌感染常常需要与其他微生物引起的感染相区分，如细菌感染。某些感染病例，真菌和细菌都存在。需要一些试验来进行鉴别诊断： 革兰染色 - 用显微镜检测标本中的细菌和/或真菌的一种快速试验 细菌培养 - 用于排除细菌感染或确定是否合并有细菌感染 抗酸杆菌涂片和培养–怀疑分枝杆菌感染如结核病 血培养–怀疑为菌血症 真菌在潮湿的环境中生长旺盛，如公共游泳池和体育馆的储物柜，有汗的鞋子、紧身衣服和皮肤皱褶里。可以通过穿拖鞋或凉鞋以减少直接暴露，勤换袜子，烘干鞋子，保持身体易潮湿的部位干燥清洁等来减少皮肤真菌感染的机会。 测试样本如何采集？ 根据所怀疑的感染部位来采集标本。对于浅部感染，可采取皮肤刮屑、剪下或削下的指甲或头发，用无菌拭子采取阴道分泌物，或者尿标本。对于深部组织、器官或全身性感染，可采取静脉血液标本、来自肺部的痰标本、和/或活检组织标本。若怀疑脑膜炎，可采取脑脊液标本。 有何用途？ 真菌检查试验用于检测和诊断真菌感染、协助指导治疗、有时也可用于监测治疗效果。对多数浅部皮肤感染和酵母菌感染，根据临床检查和标本显微镜检查即可诊断是否存在真菌感染，通常不要求把微生物鉴定到种。医生根据实习指南和他的经验进行局部或者口服抗真菌药物治疗。 真菌培养可用于鉴定侵入深部组织的、感染肺部的、或系统性感染的持久真菌感染中的真菌。许多真菌生长缓慢。特殊营养琼脂能特异性的抑制细菌生长，但必
浅谈常见病原性真菌感染及实验室检查方法 发表时间：2019-08-14T13:28:12.163Z 来源：《健康世界》2019年7期作者：王祥 [导读] 真菌是一类具有完整细胞结构和内含物（如典型的细胞核和完整的细胞器），不含叶绿素，没有根、茎、叶的真核细胞型微生物。王祥 达州市宣汉县第三人民医院 636150 真菌是一类具有完整细胞结构和内含物（如典型的细胞核和完整的细胞器），不含叶绿素，没有根、茎、叶的真核细胞型微生物。真菌在自然界中种类繁多，分布广泛。多数真菌对人体无害，甚至有利，如食用、发酵、酿酒及生产抗生素等，仅有少数真菌可引起人类感染性、中毒性及变态性疾病，特别是本来属于人体正常菌群的某些真菌，当机体免疫力低下或长期使用免疫抑制剂、广谱抗生素、激素及化、放疗药物时，导致真菌机会性感染的几率明显增加。真菌感染严重时，可累及全身组织器官，在ICU重症患者、气管插管患者、全静脉营养患者、白血病或其他恶性肿瘤患者的治疗过程中，真菌是医院感染病例中的重要病原菌。由于真菌感染具有治愈率低、治疗周期长、死亡率高等特点，因此越来越受到临床医生的关注和重视。 在真菌的分类方面，临床多根据真菌侵袭肌肤组织程度的不同而分为肌肤浅表感染性真菌和深部感染性真菌。深部感染性真菌主要包括白假丝酵母菌又称白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、耶氏肺孢子菌、马尔尼菲青霉、毛霉目真菌、组织胞浆菌病及镰刀菌8个菌属，主要侵犯人体深部组织、粘膜及脏器，引起深部真菌感染，甚至全身播散性感染。其中以白色念珠菌感染最为常见，当各种原因导致机体菌群失调或抵抗力降低时，可侵犯人体组织器官，引起多部位的念珠菌机会性感染，常见的有女性外阴炎、念珠菌性阴道炎，男性包皮炎、念珠菌性龟头炎、膀胱炎、肺炎、肠炎、心内膜炎、肾盂肾炎及婴幼儿体质虚弱时易患的鹅口疮口角糜烂等，白色念珠菌侵犯中枢神经系统时，还可引起脑膜脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。 肌肤浅表感染性真菌主要包括皮肤癣菌、暗色真菌、角层癣菌及孢子丝菌4个菌属。皮肤癣菌有称之为皮肤丝状菌，主要侵犯人体和动物的皮肤、毛发及指（趾）甲，一般不侵犯皮下等深部组织及内脏，常可引起手癣、头癣、甲癣及足癣等多种皮肤癣病；暗色真菌常在患者外伤后感染，高发于四肢暴露部位，暗色真菌感染可引起丘疹、红斑等多种皮损，继发感染时，皮损结痂、反复发作，感染经久不愈，严重时可引起象皮肿，甚至致畸、致残或癌变，机体免疫功能低下时可侵犯中枢神经系统或经血流扩散，对机体造成严重损害；角层癣菌主要寄居于人体毛发、皮肤的最表层，很少引起宿主细胞的炎症反应或较轻微的炎症反应；孢子丝菌感染可导致皮肤、皮下组织及其附近淋巴系统发生慢性感染，引起孢子丝菌病。 感染性真菌的病原学检查是确证真菌感染的重要措施，实验室检查方法有直接镜检、染色镜检、真菌分离培养、组织病理学检查、免疫血清学检查及分子生物学检查等，其中直接镜检和分离培养是真菌病原学检查中最为常见的两种检查手段。 直接镜检是临床真菌检验最快捷、有效的常用方法。10%KOH溶液（可促进角质蛋白的溶解及杀菌作用）涂片镜检，主要适用于毛发、指甲、鳞屑等致密的难以透明的材料检查，显微镜下查见特征性菌丝及孢子体，是初步诊断皮肤癣菌感染的重要依据；用生理盐水替代KOH溶液涂片镜检，可观察真菌的出芽现象，也可用于尿液、胆汁及粪便标本的直接镜检查；无颗粒或杂质的优质墨汁（如印度墨汁）涂片镜检，主要用于新生隐球菌等有荚膜真菌的检查；水合氯醛-石碳酸-乳酸溶液的穿透力较强，仅限于不透明标本的检查。 染色标本镜检具有能够更清楚观察到真菌形态和结构的优点，有助于提高标本阳性检出率。革兰染色是最为常用的染色方法，革兰染色后各种真菌均呈深紫色，常用于假丝酵母菌、孢子丝菌、组织胞浆菌及酵母菌等染色；乳酸酚棉蓝染色适用于各种真菌的培养物涂片检查、直接涂片检查及小培养标本等，该法染色后，真菌呈现蓝色；糖原染色是真菌染色最常用的方法之一，又称过碘酸Schiff染色（简称PAS或PASH），PAS染色后的真菌菌体为红色，细胞核为蓝色，背景为淡绿色，可用于标本直接涂片及组织病理切片的染色检查；嗜银染色（GMS）的原理与糖原染色原理相似，主要区别在于嗜银染色是用铬酸代替过碘酸，GMS染色后真菌呈现黑色，菌丝呈现旧玫瑰红色，背景为淡绿色，可用于组织病理切片检查和标本直接涂片；黏蛋白卡红染色（MCS）主要适用于新生隐球菌的荚膜染色，MCS染色后细胞壁和荚膜呈红色，细胞核为黑色，背景为黄色；荧光染色法是利用荧光染液对直接涂片、培养涂片及组织切片标本染色后，借助荧光显微镜观察荧光反应结果，其区别在于直接涂片标本阳性只表示有真菌存在，不能确定菌种，而培养涂片和组织切片标本则可以根据荧光反应颜色的不同而确定菌种，如白假丝酵母菌为黄绿色，新生隐球菌为红色等。 分离培养检查法是根据绝大多数真菌可以人工培养的特性和真菌对营养要求的差异及培养目的性不同，选择不同的常用培养基（如沙保培养基、马铃薯葡萄糖琼脂及尿素琼脂等）接种培养出真菌，从而为真菌的鉴定及临床确定诊断提供重要依据。 组织病理检查是将疑似真菌感染组织经封蜡、切片、脱水、染色及镜检等一系列复杂过程，观察机体器官、组织中是否存在真菌感染的病理形态学改变或特征，能为病原性真菌感染提供确切的诊断依据。免疫血清学检查主要利用生化、免疫学手段检测真菌的抗原抗体及代谢产物，目前常通过糖（醇）如葡萄糖、甘露醇等发酵试验，免疫学手段检测隐球菌荚膜多糖抗原、Cand-Tec抗原等，可用于多种真菌的鉴别。分子生物学检查方法的原理是借助靶基因（即适当的特异性基因片段），利用PCR扩增技术扩增痰液、血清（浆）、尿液、脓液、支气管肺泡灌洗液等中的真菌成分，从而确定病原性真菌的有无及种类的一种检查方法。 随着现代医疗水平的提高和真菌感染研究的不断深入，将会促使我们对病原性真菌及感染有更多、更新的认知和掌握，相信会有更多先进、快捷的检查方法不断成熟、完善和应用，为病原性真菌感染疾病的早期诊断、治疗提供更加科学、有效的辅助依据。
作者单位:南京军区南京总医院呼吸科,江苏南京210002 E -mail:shichen56@hot m ail 1com 专家笔谈专辑?内科常见疾病诊治进展 肺部真菌感染的诊治进展 施 毅 【文章编号】1005-2194(2007)01-0008-04 【中图分类号】R5 【文献标志码】A 【关键词】 肺部感染;真菌;诊断;治疗 Keywords Pul m onary infecti on;Fungus;D iagnosis; Therapy 施毅,男,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。现任南京军区南京总医院呼吸科主任,南京军区呼吸病研究所所长。兼任美国胸科医师学会资深会员,中国医师协会呼吸医师分会常务委员,中华医学会呼吸病学会感染学组成员,江苏省呼吸病学会副主任委员,江苏省中西医结合学会呼吸系统专业委员会副主任委员, 南京市医学会结核和呼吸专科分会副主任委员,南京军区呼吸内科专业委员会主任委员。《医学研究生学报》副主编。主编专著《现代肺部感染学》、《现代肺部真菌病学》、《现代呼吸病治疗学》等。 近年来,肺部真菌感染呈持续增多趋势,这与人类平均寿命延长,肿瘤化疗、器官移植等免疫缺陷患者增多,以及广谱抗生素、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等药物的广泛应用密切相关。一旦发生肺部真菌感染,应尽早进行抗真菌治疗,这是降低肺部真菌感染病死率的关键。但肺部真菌感染临床诊断不易,往往被误诊为细菌性肺炎,或仅凭痰培养分离出真菌而作出诊断,造成漏诊或误诊。而对于抗真菌治疗,不合理用药亦较常见。本文拟就侵袭性肺部真菌感染(invasive pul m onary fungal infecti ons,I PF I )的诊断、常见I PF I 的治疗等方面进行阐述。 1 肺部真菌感染的定义 侵袭性真菌感染是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用。以往曾称为深部真 菌感染或系统性真菌感染(SF I ),目前建议统称为侵袭性真菌感染。I PF I 是指真菌引起的支气管肺部真菌感染,但不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者,痰液真菌培养阳性,大多为真菌在呼吸道寄生,或称为定植;后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作,如变应性支气管肺曲霉病。I PF I 分为原发性和继发性2种类型,前者是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染,而后者是指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染,在临床上较为常见。 2 肺部真菌感染的流行病学 在免疫功能正常的人群中,真菌引起的侵袭性真菌感染少见。但在高危人群,如白血病、获得性免疫缺陷综合征、骨髓干细胞移植等患者中,真菌性肺炎的发病率在逐渐增加。1999年,美国院内感染血培养病原菌分离率,念珠菌属已占到包括细菌在内的所有病原菌的第4位。北京协和医院报道,在感染科病房真菌感染的149例中, 134例为SF I ;发病例数从1981—1986年的每年18例次增 加至1996—2001年的每年75例次。2003年,北京协和医院15例真菌败血症的致病菌谱依次为白念珠菌(26%)、热带念珠菌(20%)、近平滑念珠菌(20%)、酵母样菌 (20%)、曲霉 (7%)和清酒念珠菌 (7%)。2005年, 南京军区南京总医院30例侵袭性真菌感染的致病菌谱依次为曲霉 (31%)、白念珠菌 (24%)、光滑念珠菌 (17%)、热带念珠菌(13%)、新生隐球菌(3%)、克柔 念珠菌(3%)、近平滑念珠菌(3%)等。目前认为,引起I PF I 常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛霉)和肺孢子菌等。但哪一种真菌占致病的主要地位一直存在争议。美国对1988—1997年确诊的140例肺部真菌感染进行分析,最常见的病原菌依次为曲霉(57%)、隐球菌(21%)和念珠菌(14%)。而我国报道1986—1998年127例肺部真菌感染的病原菌依次为念珠菌(7915%)、曲霉(1118%)、毛霉(319%)、青霉(319%)和隐球菌(0178%)。这种病原谱的差异
新版成人肺部真菌感染治疗指南 医学论坛报2011-01-20 2011年1月1日，美国胸科学会（ATS）发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南，就新药、新治疗手段及新出现的真菌种类进行了介绍，为1988年ATS肺部真菌感染指南发布以来的首次更新。 美国ATS真菌感染专家组主席、梅奥医院安德鲁·林佩尔（Andrew Limper）教授说，近年来，肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加，除免疫抑制相关疾病（如HIV感染）患者显著增多外，器官移植后接受免疫抑制剂或患自身免疫性疾病患者亦 显著增多。另一方面，各种诊断技术包括CT、正电子体层摄影（PET）、支气管镜、纵隔 镜及影像辅助的胸腔活检等的发展，增加了真菌感染诊断率。同时，新药的出现为医生提供 了更多的治疗选择。ATS1988年肺部真菌感染指南仅覆盖了HIV感染者，且其后出现了 诸多新药，因此，本次发布的指南几乎为全新内容。本指南覆盖了重症监护病房中日益常见 的念珠菌和曲霉菌感染，并提供了新药最佳用法，为已存在及尚未出现的真菌感染提供了推 荐意见。 本报现选取部分指南推荐内容进行介绍，并邀请中国医学科学院北京协和医院刘正印教 授进行要点介绍及评论。 指南推荐 抗真菌药物 ●多烯类：对于重症真菌感染，脱氧胆酸两性霉素B仍是治疗首选，其脂质制剂（脂质 体两性霉素B和两性霉素B脂质复合物）肾毒性较小（AⅡ），推荐用于肾功能不全或同 时应用多种肾毒性药物患者（DⅡ）。 ●三唑类：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易与其他药物发 生相互作用，故对于接受该类药物治疗患者，应监测血药浓度（AⅡ），且对于肾功能不全 患者，氟康唑剂量减半（BⅢ）。 ●棘白菌素类：为全新的抗真菌药物，主要通过抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性进而破坏 真菌细胞壁而起效。目前临床可用的包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。 组织胞浆菌病
深部真菌感染实验室检验方法的比较 一、深部真菌感染的现状及其定义及引起深部真菌感染的因素 真菌与人类有着极为密切的关系，据统计自然界中真菌至少包括50，000种，但是与人类疾病密切相关的真菌种类仅几十种[1]。近年来,真菌感染尤其是深部真菌感染率呈逐年上升趋势[2]，深部真菌感染就是指由致病性真菌所引起的人体深部感染，如侵及到皮肤深层如内脏，如肺、粘膜、肌肉、脑、消化道等器官，危害性较大，已越来越严重地威胁着危重患者的健康与生命，成为住院患者感染及死亡的主要原因之一[3]。.据报道，在美国医院内菌血症／败血症病例中，真菌感染在血流感染常见致病菌中居第三或第四位，真菌感染可明显增加病人死亡率和住院率[4]。.由于深部真菌感染的早期诊断困难，治疗药物有限，感染所致病死率仍高达40％[5].因此深部真菌的诊断尤其是快速诊断日益受到临床的重视。深部真菌感染的危害已越来越突出。目前深部真菌感染已成为免疫功能低下患者发病和死亡的主要原因[6]。引起深部真菌常见的致病菌主有念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌及放线菌等[7]我们知道，真菌在人体中,与细菌之间起着重要的微生态平衡作用。近年来,随着抗生素、免疫抑制剂及皮质类固醇激素在临床上广泛应用,器官移植、导管插管等普遍开展,深部真菌感染率越来越高。诱发深部真菌感染的因素主要有以下几个方面：1、慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、糖尿病和尿毒症等，可使机体免疫功能和抵抗力降低。2、长期使用广谱抗生素，敏感的细菌被抑制，消除了正常菌群中与真菌相拮抗的细菌，使真菌得以大量繁殖。3、肾上腺皮质激素破坏淋巴细胞，使抗体形成减少。4、大剂量X线照射、抗肿瘤药物和免疫抑制剂都能抑制骨髓，使中性粒细胞和巨噬细胞减少，机体的免疫功能和抵抗力降低。5、侵入性检查和治疗（如长时间静脉插管，留置导尿管和大手术）可引起局部损伤，成为真菌侵入的门户，在机体抵抗力低落时在体内繁殖致病。 二、深部真菌感染的危害性及临床预后 据统计，近30年深部真菌感染的发病率增加了3-5倍，真菌感染为艾滋病的重要死亡原因之一[6]。据美国115家医院真菌感染调查显示2004年真菌感染率为1993年的近4.6倍[8]；在国内2003年北京协和医院深部真菌感染发生率为20世纪90年代的3.6倍。[9]， 深部真菌感染病主要包括深部皮肤真菌病，烧伤真菌病，妇科真菌病、恶性血液病患者的真菌的感染，肺部的真菌感染，外科的真菌感染，老年性真菌病，免疫缺陷患者与真菌感染，消化系统的真菌感染，骨髓移植患者的真菌感染，AIDS与真菌感染等。大量的文献报道表明，严重大面积烧伤患者，由于多次创伤和打击，病程冗长，体质严重耗竭，机体抵抗力下降，往往引起深部真菌感染，从而出现严重后果。据报道，近年烧伤真菌检出率有上升趋势，烧伤病人真菌感染死亡率可达47.4%［10］。在医院的ICU病房中，真菌的感染死亡率最高 [11 ,12]。据吴铁军等报道[13]在ICU病房中，肺部真菌感染后死亡率高达39%上述结果表明真菌已经成为医院感染的主要致病菌之一，是住院病人死亡的主要原因之一，因此要十分重视真菌感染的监测。深部真菌感染发病率高、病情进展快，死亡率高、治疗费用昂贵、临床诊断困难、容易产生耐药等，传统的诊断方法主要有培养、病理切片等方法。但培养耗时长、阳性率低、标本容易受到污染。如痰培养容易受到上呼吸道寄生真菌及空气中的真菌的污染影响培养结果。组织病理很难被病人接受因而在临床工作中开展比较困难。面对持续高烧、抗生素治疗无效的病人，因缺乏快速的客观的实验室诊断依据，贻误治疗。很多医生采用经验性抗真菌治疗，但由于缺少有力的实验室证据、抗真菌药物昂贵等病人家属很难理解，容易激化医患矛盾。目前急需一种能够早期快速诊断深部真菌感染的方法。正是由于诸多的原因及深部真菌感染对患者造成的严重危害程度，对于真菌特别是深部真菌的快速检验愈来愈受到临床医生的重视。 三、实验室检验真菌的常见方法
发布时间：2012-03 侵袭性肺真菌病诊治指南解析 朱光发 〔关键词〕侵袭性真菌病；诊治；新进展 侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)，曾经称为深部真菌感染或侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)，是指穿透通常无菌状态的人体浅表组织，侵犯至人体深部组织器官的真菌感染，其发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用[1]。近年来，由于造血干细胞移植、实体器官移植的广泛开展，高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用，以及各种导管的体内介入、留置等，临床上IFD的发病率明显上升。侵袭性肺真菌病(i nvasive pulmonary fungal disease，IPFD)是IFD临床常见类型，已日益成为免疫抑制患者及其他危重病患者的主要死亡原因之一。本文就IPFD的定义、流行病学、诊断与治疗等方面的最新研究进展进行总结阐述，以期对临床有所裨益。 1.侵袭性肺真菌病定义 IPFD是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。但需注意的是，IPFD不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变。真菌寄生是指临床上患有慢性肺部疾病的免疫功能正常者，痰液真菌培养阳性，大多为真菌在呼吸道寄生，或称为定植；后者是指真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，如变应性支气管肺曲霉病。IPFD分为原发性和继发性两种类型[2]，前者指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌感染；后者指伴有宿主因素和(或)免疫功能受损的肺部真菌感染，在临床上较为常见。 2.侵袭性肺真菌病流行病学 绝大多数IFD患者有免疫功能异常，在经典高危人群如白血病、艾滋病、骨髓干细胞及实体器官移植等患者中，IFD的发病率高达20%～40%。还有一部分内外科危重病患者，属于非经典人群，由于严重的基础疾病、心血管疾病等手术指征和范围的扩大、各种导管的体
深部真菌感染血清真菌成分检测方法研究进展 1.1病例选择深部真菌感染患者35例，年 真菌在人体中，与细菌之间起着重要的生态平衡作用。近年来，随着抗生素、免疫抑制剂及皮质类固醇激素在临床上广泛应用，器官移植、导管插管普遍开展，深部真菌感染率越来越高。据统计，近30年深部真菌感染的发病率增加了3-5倍，真菌感染为艾滋病的重要死亡原因之一。引起深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隐球菌等。传统的检测方法主要为血培养和组织活检，但血培养历时太长，且阳性率较低，而深部真菌感染的临床征象错综复杂，又使得组织活检缺乏曲型改变，影响正确诊断，这些都使得这些方法所起的作用极为有限。近年来，用于检则真菌的抗原、抗体及代谢产物的血清学检查已用于深部真菌感染的实验室检测，并已成为这一领域研究的热点。目前的血清学检查主要针对真菌胞壁或胞内成分——烯醇化酶、beta-葡聚糖、甘露糖和Cand-Tec抗原等。 烯醇化酶 烯醇化酶又称2-磷酸-D甘油盐水解酶，是糖酵解所必需的胞内酶，能催化磷酸甘油盐向磷酸烯醇式丙酮盐转变，同时也在糖异生过程中催化逆向反应。烯醇化酶广泛存在于真菌细胞中，含量丰富且高度保守。它也是白色念珠菌中含量最为丰富的蛋白质之一，近年来已被分离纯化。研究显示只有在深部白色念珠菌感染时才大量释放烯醇化酶，而寄生在浅表部位的白色念珠菌一般不会释放该酶。Walsh等采用白色念珠菌烯醇化酶单克隆抗体检测血标本中的白色念珠菌烯醇化酶以确定是否有深部真菌感染，并以组织活检和血培养加以对照。在组织活检或血培养中阳性的24例肿瘤患者中，抗原阳性18例，146例组织活检或血培养阴性的肿瘤患者中中，抗原阳性6例。敏感性和特异性分别为75%和96%。另外烯醇化酶在体内具有很强的抗原性，导致其在体内清除较快，数量减少，及抗折色念珠菌烯醇化酶抗体与其它念珠菌烯醇化酶有较弱的交叉反应，均可导致烯醇化酶在体内不能检出。Z?ller等在免疫健全和免疫缺陷的混合人群占以血清中是否含有抗烯醇化酶抗体来诊断深部念珠菌病，其特异性和敏感性分别为96.4%和81.5%。我们可通过监测患者血清中抗烯醇化酶抗体及抗体滴度的动态变化来提高烯醇化酶抗体检出率及临床应用价值。 2 Beta-葡聚糖
美国胸科学会（ATS）发布肺部真菌感染治疗指南 2011-12-12 09:56 来源：医学论坛网 2011年1月1日，美国胸科学会（ATS）发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南，就新药、新治疗手段及新出现的真菌种类进行了介绍，为1988年ATS肺部真菌感染指南发布以来的首次更新。 美国ATS真菌感染专家组主席、梅奥医院安德鲁·林佩尔（Andrew Limper）教授说，近年来，肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加，除免疫抑制相关疾病（如HIV感染）患者显著增多外，器官移植后接受免疫抑制剂或患自身免疫性疾病患者亦显著增多。另一方面，各种诊断技术包括CT、正电子体层摄影（PET）、支气管镜、纵隔镜及影像辅助的胸腔活检等的发展，增加了真菌感染诊断率。同时，新药的出现为医生提供了更多的治疗选择。ATS1988年肺部真菌感染指南仅覆盖了HIV感染者，且其后出现了诸多新药，因此，本次发布的指南几乎为全新内容。本指南覆盖了重症监护病房中日益常见的念珠菌和曲霉菌感染，并提供了新药最佳用法，为已存在及尚未出现的真菌感染提供了推荐意见。 现选取部分指南推荐内容进行介绍。 指南推荐 抗真菌药物 ●多烯类：对于重症真菌感染，脱氧胆酸两性霉素B仍是治疗首选，其脂质制剂（脂质体两性霉素B和两性霉素B脂质复合物）肾毒性较小（AⅡ），推荐用于肾功能不全或同时应用多种肾毒性药物患者（DⅡ）。 ●三唑类：包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑，因易与其他药物发生相互作用，故对于接受该类药物治疗患者，应监测血药浓度（AⅡ），且对于肾功能不全患者，氟康唑剂量减半（BⅢ）。 ●棘白菌素类：为全新的抗真菌药物，主要通过抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性进而破坏真菌细胞壁而起效。目前临床可用的包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。 组织胞浆菌病 ● 对于免疫健全者，不推荐对肺内结节和多数支气管结石行抗真菌治疗（DI和BⅢ），若合并咯血等可行支气管镜或手术干预（BⅡ）；对于患纤维化性纵隔炎者，可予伊曲康唑（200 mg，bid）治疗12周（CⅢ），若有改善，可延长治疗至12个月（CⅢ），不推荐予抗纤维化药物或全身性糖皮质激素（DⅡ），若有
侵袭性真菌病的实验室诊断流程及相关问题探讨 侵袭性念珠菌病的诊断程序（上） 1、念珠菌感染少见于下列哪个部位（）B 2、特异度较高，但是容易受环境中念珠菌污染的实验室检测方法是（）C 3、念珠菌感染（IC）的高危因素不包括下列哪一项C 4、关于侵袭性念珠菌疾病，下列说法错误的是（）B 5、IC指南中指出了引起超过90%的致命性深组织感染的五种主要真菌，其中不包括（）B 侵袭性念珠菌病的诊断程序（下） 1、下列哪一项是念珠菌血症患者可以进行抢先治疗的条件（）D 2、下列关于念珠菌定植指数的诊断阈值，正确的是（）C 3、下列念珠菌评分错误的一项是（）B 4、logistic 回归分析确定的独立的危险因素不包括（）D 5、念珠菌定植指数临床应用时每周筛查的5个部位不包括（）C 曲霉菌肺炎诊断程序（上） 1、BAL-GM用于非粒缺患者的诊断时，阈值设定推荐的区间范围是（）D 2、关于诊断侵袭性曲霉病的血清学指标，下列说法错误的是（）C 3、BAL-GM试验对于血清GM阴性的非粒缺患者的诊断，目前认为最佳cut-off值是（）B 4、下列临床迹象和症状不能说明是曲霉呼吸道定植的一项是（）B 5、关于曲霉菌肺炎的影像学检查，不正确的一项是（）D 曲霉菌肺炎诊断程序（下） 1、下列不能用曲霉IgG抗体试验检测的是（）D 2、变应性支气管肺曲霉病必要的诊断标准不包括（）C 3、下列不可作为慢性肺曲霉病诊断指标的一项是（）B 4、下列不宜行支气管肺泡灌洗（BAL ）检查的是（）C 5、慢性肺曲霉病的临床特点不包括（）D 真菌血清学检验存在的问题及解决办法的建议 1、目前不能溯源到SI 测量结果的情况是（）C 2、为获得扩展不确定度，对合成标准不确定度所乘的包含因子K推荐值为（）B 3、有关真菌血清标本的转运、接收和保存，不正确的一项是（）C 4、不属于G试验和GM试验假阳性不相同的因素的一项是（）C 5、下列不符合真菌血清学检验采集要求的是（）D
细菌室常规检测项目： 一形态学检查（Morphological Examination） （一）各种染色 1革兰染色（Gram stain）：将细菌分为革兰阳性菌如葡萄球菌属，链球菌属等；革兰阴性菌如大肠埃希菌沙门菌，志贺菌等。 2抗酸染色(Acid-fast stain)：通过染色将细菌分为两大类：抗酸性细菌和非抗酸性细菌，抗酸性细菌种类较少，如结核分枝杆菌，麻风分枝杆菌等。正常：未见。抗酸染色，找到红色分枝杆菌，及报告“找见抗酸分枝杆菌”，量可以用加号表示： ++++ 每个视野>10根 +++ 每个视野发现1～10根 ++ 100个视野发现10～99根 + 300个视野发现3～9根 ±300个视野发现1～2根 3异染颗粒染色（Metachromatic granula stain）：用于检查棒状杆菌。 4墨汁染色（Indian ink negative staining）：用背景着色，而细菌本身不着色的染色方法，用于脑脊液中查找新生隐球菌。正常：未见。 5鞭毛染色（Flagella stain）：鞭毛的数目和位置随细菌种类而不同，可分为周毛菌、单毛菌、双毛菌和丛毛菌，是细菌分类和鉴定的重要依据。如霍乱弧菌是单鞭毛菌。 6荚膜染色（Capsules stain）：荚膜是细菌壁外一层粘液性多聚物，赋予致病菌的侵袭力。染色将荚膜染成与菌体不同颜色，可作为细菌鉴定的依据。如肺炎链球菌。 （二）涂片检测(smear) 1便球杆比检查( stool cocus/bacillus)：即革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌之比。 正常值：便球杆比：1:3 临床意义：健康人肠道内寄居着大量厌氧菌和小部分需氧菌。除人乳喂养的婴儿肠道内以革兰阳性球菌为主外，其余人均以革兰阴性杆菌占绝对优势。在肠道发生致病菌如沙门、志贺、弧菌感染时往往由于使用抗生素而是革兰阴性杆菌受到抑制，此时球菌/杆菌比值有可能变大。若比值显著增大，常提示肠道菌群紊乱或发生二重感染。 2标本真菌涂片（fungi）：经革兰染色如发现革兰阳性卵圆形芽生孢子或假菌丝，可初步报告为：找到真菌孢子和菌丝。 正常值：未见真菌。 3痰涂片检查（sputum smear）： 临床意义：目的确定标本是否适合做细菌培养，初步判定是否有致病菌存在。首先应确定标本是否为来自下呼吸道的痰，其标准为革兰染色WBC>25/LPF(低倍视野),上皮细胞<10/LPF。有些细菌可做初步判断： 1) 肺炎链球菌：革兰染色为阳性球菌，成双或短链状排列 2) 结核分枝杆菌：抗酸染色，找到红色分枝杆菌，及报告“找见抗酸分枝杆菌”，量可以用加号表示： ++++ 每个视野>10根 +++ 每个视野发现1～10根 ++ 100个视野发现10～99根 + 300个视野发现3～9根 ±300个视野发现1～2根 3) 真菌：经革兰染色如发现革兰阳性卵圆形芽生孢子或假菌丝，可初步报告为：找到真菌孢子和菌丝。