结合医院病案管理现状浅析病案数字化建设的必要性
作者：刘娜
来源：《办公室业务（上半月）》 2020年第3期
文/盘锦辽油宝石花医院刘娜
【摘要】病案管理是医院管理的重要内容，为临床诊疗与科研工作提供相关依据。病案资
料对医院医疗服务以及建设发展具有重要影响，随着现代信息技术在医院中的广泛应用，病案
管理数字化建设的重要性也越来越突出。因此，本文主要结合医院病案管理现状分析病案数字
化建设的必要性。
【关键词】医院管理；病历档案；数字化建设
随着现代医疗事业的不断发展，高素质医护人才不断增多，医疗设备的性能与功能也不断
进步，诊疗技术的精确度也不断提升，医院在经营过程中除了重视满足患者的医疗需求外，还
需要充分利用现有资源，发挥医院资源优势，从而提高医院管理水平，获得更好的发展。病历
档案记录着医疗文书以及医疗技术档案，反映了医院医疗技术发展状况，具有借鉴性和总结性
等特点。在信息时代，推动医院病案管理的数字化建设，对于推动医院管理的现代化发展具有
重要作用。
一、医院病案管理的现状
（一）信息化水平低。病案记录着很多重要资料，但是我国过去很长一段时间内都是采用
纸质病案管理的方式，要想查找相关病案存在费时费力的问题，且整理起来需要花费较大的工
夫且效率极低。随着信息技术的推广应用，病案管理也需要借助信息化技术来提高管理效率。
但是从目前医院病案管理现状来看，很多医院主要将建设重点放在内部管理系统的信息化构建，而病案没有得到有效开发与利用，导致工作效率低下。
（二）不重视病案管理工作。目前大部分医院都没有认识到病案管理的重要性，导致病案
管理工作效率与质量无法显著提升，尤其是病案信息采集与整理过程中，缺乏相应的监管措施，医院在此方面的投入较少。长此以往，医院管理人员无法认识到该项工作的重要性，认为其知
识简单的做好相应的医疗记录就可以了，导致档案管理工作整体效率无法提升。
（三）病案管理人员的专业素养不足。多数人认为病案管理是一项简单的工作，不需要专
业知识，因此认为什么人都能够胜任该工作，即使缺乏专业知识也能够胜任。但是在现代信息
技术快速发展的背景下，病案管理软件不断增多，推动病案管理工作的信息化发展，同时也对
管理人员的专业能力提出了更高的要求，而在实际工作中，很多病案管理人员都是兼职工作，
流动性大且缺乏病案管理专业知识。
二、医院病案管理数字化建设的作用
（一）提高档案利用效率。随着现代信息技术的不断发展与应用，为人们的生活提供了更
多的便利。医疗改革需要使用社会发展的趋势，要想更好地服务于人民，需要重视数字化技术
的引进，从而提高医院病案管理效率。病案管理是医院管理的重要内容，甚至直接影响医院的
正常经营，因此利用现代化技术来提高医院病案管理效率具有重要的现实意义。数字化病案是
指将纸质档案转变为数字信息储存于服务器中，突破了传统人工管理的限制，通过搜索引擎能
够直接查找相关病案资料，突破了人工查找所造成的人力物力消耗，能够提高管理效率。病案
吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度.............................................................. - 1 - 病历（案）工作制度........................................................ - 2 - 病案管理工作制度.......................................................... - 5 - 病案管理流程图............................................................ - 6 - 病历交接、保管制度........................................................ - 7 - 病案收集制度.............................................................. - 8 - 病案归档上架制度.......................................................... - 9 - 病案保存制度............................................................. - 10 - 病案库房防护管理制度..................................................... - 11 - 病案保护及信息安全制度................................................... - 13 - 病案室应急预案及处置流程................................................. - 16 - 病案室安全应急预案流程图................................................. - 20 - 病案服务管理制度、规及程序............................................... - 21 - 病历复印制度............................................................. - 22 - 市人民医院病历复印申请书...................................................... 病案借阅归还管理制度..................................................... - 28 - 市人民医院病案借阅流程图................................................ - 29 - 病案示踪卡.............................................................. - 29 - 病案借阅、归还登记本.................................................... - 29 - 回避与保护患者隐私的规与措施............................................. - 30 -
医院电子病历管理系统开发项目 目录 一．需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二．项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一．需求分析 1.背景
信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立，使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投入运行。
医院病案统计信息系统建设现状及思考 DOI：10.16659/https://www.doczj.com/doc/b813389658.html,ki.1672-5654.2017.30.044 电子病历涵盖患者医院诊治的所有信息，充分利用上述信息将病案统计信息系统构建出来，可与临床回收、保存病案并开展编码、数据统计与质控需求相满足，将病案管理质量增强，进而将医疗数据统计的准确性提升。该文分析医院病案统计信息系统建设的现状，并提出相应对策。 标签：医院病案统计信息系统；建设现状；思考 Status and Consideration of Hospital Case Record Statistical Information System Construction WANG Xue-wei1，YANG Xia2 1.Medical Record Statistical Room，General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan，Ningxia，750004 China； 2.Medical Record Room，General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan，Ningxia，750004 China [Abstract] The electronic medical records cover all diagnosis and treatment information of patients，we fully use the above information to construct the medical record statistical information system can enhance the case management quality thus improving the medical statistical data accuracy. The paper analyzes the hospital case statistical information system construction and puts forwards the corresponding strategies. [Key words] Hospital medical case record；Statistical information system；Construction status；Consideration 医院医疗工作中各项记录、切片、符号、图像及影像等资料总结在一起即为病案，为重要信息資源，在医疗活动全程中作用突出[1]。医院病案的专业程度与信息量可在一定程度上对医院综合实力予以反映，亦可作为科研、医疗及教学等活动的参考依据和标准，除此之外病案还可将医院服务质量与医疗水平反映出来，提供材料便于医院开展教学与科研活动，对医院经营成果予以评价，加快医学技术发展。近年来病案信息管理实现智能化与电子化，现代化病案信息管理系统可在电子设备如健康卡、计算机中存储大量信息，利用先进的重现、保存及传输技术将医疗诊治的科学性与效率明显提升。但我国电子病案管理系统起步较晚，存在较多问题，因此相关人员需对存在问题及其他原因予以认真分析，以将病案统计信息管理系统的高效性与可靠性提升[2]。 1 医院病案统计信息系统建设现状
１２(宋丹丹） 保持病案得可获得性。 【C】 1.保持病案得可获得性。 （１)有方法(如病案示踪系统)控制每份病案得去向, (2)病案如果没有其她替代品,如:影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放)。 ２.有3年病案存放得发展空间。 3.对未归得病案有催还得实际记录。 4．对病案使用期限与使用范围有明确得规定。 ５．患者出院后，住院病历在7 个工作日之内回归病案科达≥９0％。 【B】符合“Ｃ”，并 １.患者出院后,住院病历在３个工作日之内回归病案科达≥９0％。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科得科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 【A】符合“B”,并 1.患者出院后,住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达≥９５％,在 7 个工作日内回归病案科１0０%。 2.病案管理有序，去向明确,保持病案得可获得性。 病案室工作： 1、对病案使用期限与使用范围有明确得规定。 对病案使用期限与使用范围有明确得规定 一、时间:三天之内归还。 二、使用范围： 1、再次住院病人得病案调用。 2、临床病历讨论会、病理讨论会、死亡讨论会、尸体病理检查等调用。 3、医院领导对医疗事故、差错检查、及其她有关问题得处理调用病案。 ４、科学研究、临床教学得调用。 ５、医疗单位以外得因公临时性调阅，如：公检法部门、患者工作单位、社会福利、医疗保险等部门,经病人同意方可提供。 ２、对患者出院后病历未能及时回归病案科得科室进行追踪、分析、改进管理,保障回归率。 钟山县人民医院
钟山县人民医院 保证病案回收率得措施: １．做好临床科主任、医生及护士长得思想工作,在院周会上要明确出院病案三日回收得重要性,必须按照规定执行。 ２．加强病案回收工作,由每周得三次回收病案改为每日回收，以起到督促作用。 ３．每天做日报时,要登记各科每日出院病人并建立一个“病案未按期归档登记本”及“病案未按期归档通知书”,发现未按期归档得病案,除了进行登记外,还将通知书下发科室,通知病房及时归还病案。４．奖惩结合,制定相应得奖惩方法，每周得院周会上宣布各科得病案归档率，对病案按期归档得科室在会上表扬,并与科室得达标及质量控制挂钩,对病案未按期归档得科室在会上批评，并按质量控制方法扣分。2０１2年1月1日
医疗病案电子化管理系统 建议方案书 贵阳伟成电子有限公司 2006/3
一、前言 病案是病人在医院诊断、治疗全过程的原始记录，它包含有首页病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术、护理记录等。目前国家卫生部正在实施建设医疗信息网工程及中国医院信息系统工程，用计算机管理病案，实现电子病案正是这些工程的基础，是病案管理变革的必经之路。 如何安全有效地管理这些庞大的历史病案资料并能满足快速查询的需求，建立一套完整的、自动化的、扩展性强的医疗病案信息管理系统十分必要。 二、医疗病案原始资料管理现状 目前病案量不断增长，现有的查询、调阅方式，对原始病案管理造成诸多不便： 1. 日常的整理、保存、查阅工作繁重，工作效率较低。由于逐年递增的纸张病案占用 大量的库房空间，提档与归还的工作量巨大，既耗时又费力。 2. 由于灰尘、湿度影响，会对病案原始文件造成自然的损害。在调阅过程中，人为的 污损、撕页、篡改等，更会造成病案的严重破坏和丢失；另外，纸质文件的存贮期较短也是纸张病案的一大缺陷。 3. 无法满足多用户同时共享病案信息资源的需求。 4. 无法实现各科室、病室间的病案快速检索、交流。 三、需求分析 3.1医院现有原始病案的文件数量、特点 目前，医院病案资料的特点是： 1. 数量大。 2. 病案特点： a. 幅面不同、厚薄不均、字迹深浅不一。 b. 病历纸张年限较老，底色发黄。 c. 每份病历采用打孔机打孔装订，纸张之间贴合较紧。 d. 每份病历中，包含若干份采用粘贴的化验单。
3.2医院首页管理系统存在的缺陷 目前医院病案的查询是手工查询原始纸张资料，首页管理系统仅能检索病案的索引信息，存在以下缺陷： ●开发较早，技术上比较落后； ●采用的不是网络数据库系统，系统安全性难以保证； ●重复录入工作量大，且容易出错； ●没有电子影像处理功能，不能查询到病案内容。 3.3 病案需长期储存备份 医疗病案的特殊性质要求其存储媒体同时具有生命周期长和调阅方便的特点。文档影像管理系统可以采用网络存储服务器磁盘阵列为存储介质保存原始的影像文件，这有利于保存，避免了原始案卷在反复查询、借阅中造成的遗失、破损等。由于需要保存大量的影像文档信息，因此应选择磁盘阵列作为存储设备，它可满足多个同时访问，大大提高电子影像的存取速度。同时，可将已经电子化的原始卷宗的数据资料刻录成光盘备份。 3.4 病案的电子化查询要求 目前医院档案室存放约20万个卷宗档案，一旦某件档案需要复查，查询一份案卷需要花费很长时间，影响工作效率。因此文档在扫描后，可按预先设计的方式建立索引，归档扫描的影像数据，查询时，只需键入索引号或关键词（如档案号）即可在数秒内将原始的案卷影像调阅出来，极大地提高了工作效率。 3.5 要求文档资料的共享 目前，电子化、自动化的医疗系统，是利用现有的网络来实现对电子病案库的访问的，这样可以更大限度地发挥电子影像系统的效益，另一方面也大大拓展了系统的功能，从而加快信息的流转，提高工作效率。根据目前医院已经建立起的OA网络基础，可以充分利用现有网络实现对数据的跨部门、跨地区的资源共享及统一的管理。 四、病案影像电子化系统解决方案 4.1系统功能概述 病案影像管理系统解决方案主要是通过高速扫描技术、海量存储技术、网络技术、数据库技术和WEB技术，将各种病案原始票据文档资料转换成电子影像信息，存储并索引，建立起现代化的文档资料中心，实现对大量非结构化数据的管理，根据客户输入的各种查询条件，将相应的原始文档票据资料的图像显示在计算机屏幕上，并可以按任意比例批注、打
2016年医院病案管理年终总结 百度最近发表了一篇名为《年医院病案管理年终总结》的范文，感觉很有用处，希望对网友有用。 篇一：年医院病案管理年终总结年病案统计组工作总结年在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，坚持病案统计工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，根据卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》。 严格执行中国卫生统计调查制度，认真学习贯彻统计法。 圆满的完成了病案室的各项工作任务。 （一）、上半年业务工作目标完成情况病案室全体人员，服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全体人员齐心协力完成。 病案室年全年完成份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。 （二）、加强科室职能建设，做好服务、每月定期为财务科、护理部、考核办、统计局、卫计委、院领导等部门报送统计资料，随时为县市、局所需的病案统计数字。 为医疗年终总结等各项统计指标，配合好医疗各科工作。 补充和完善病案统计质量管理台账。 、按照病案管理原则认真做好病案首页书写质量质控和病案首页内涵质量质控工作，以保证医院病案首页的上报。
坚持病案管理原则，坚持病历的保密制度和借阅手续制度，范文为公、检、法、医保等查阅依据。 及时教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病历。 （三）、主要措施及取得的成效、提高科室管理水平，进一步完善各项工作制度依据《医疗机构病历管理规定（年版）》中要求，修订了相关科室制度，使科室管理规范化，符合国家标准及要求，提高科室管理水平。 --、加强科室内涵建设，加强专业知识学习采用卫生部发布的疾病分类-与手术操作分类---，对出院病案进行分类编码。 住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。 对照《病案管理分册》寻找我院病案首页书写中存在问题，组织、反馈、督促全体人员不断学习、业务知识。 使我院病案首页质量在排名上得到了很大提高。 （四）、下一步工作打算在病案管理中，需进一步加强工作责任心，继续把住住院病案质量关，不断提高病案首页书写质量，必须做好以下几点：、认真执行卫计委各种通知要求，在日常工作中把好病案首页书写关及各项统计工作，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。 、不断加强病案管理知识内容学习。 严格遵循各项病案管理原则、做好病案统计工作。
课程设计 课程名称__面向对象分析与设计__ 题目名称_ _医院病历管理系统 _ 学生系别__ 管理学部_______ 专业班级___信息管理与信息系统_ 学号 学生姓名____________ _ 指导教师____________ ___ 2012年6 月6 日 医院病历管理系统 【摘要】：本文以医院病历管理系统为建模设计目标，以面向对象管理UML与Rational Rose为理论基础，采用Rational Rose软件进行建模，重点论 述了医院病历管理系统在需求分析、功能实现、具体系统建模设计等 过程。在该项目管理过程中发现UML理论分析和Rational Rose建模 的重要性。以下就该项目进行详细论述。
【关键字】：医院病历管理系统；UML；面向对象；需求分析；系统建模； 一、需求分析 1、医院病历管理背景现状分析 医院病历档案是病历档案是整个医疗过程的文字记载,国家对病历档案书写有统一的标准,质量要求特别严格。在医院,病历档案是医师决定诊断和治疗的重要依据;是教学、科研、统计、分析的重要资料,同时反映了医院的规模和医疗水平;在社会,处理医疗纠纷、诉讼案件、伤残鉴定、医疗及人身保险等,都要以病历档案记录为凭据,具有处理或判明责任的法律效用。由于病历档案记载了医院医疗活动的信息,因而其在医疗、教学、科研及医院管理方面具有重大的意义。而目前，医院的病历管理却仍存在以下不足： 旧观念的影响 病历档案是医院的重要信息,日益受到医学界的重视。由于我国病案管理起步较晚,在管理方面存在欠缺,有些工作者对病案工作存在偏见,认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等任何人都能胜任的简单劳动而随意安排人员。有些人虽然有医学专业,但缺乏计算机和档案管理方面的知识,致使病案管理的内涵无从体现,直接影响了病案管理质量。 病历档案质量不高 在市场经济影响下,有部分医务人员受社会上大气候的影响,重经济效益,轻社会效益,表现在病案管理象记流水账、书写病历不认真、字迹潦草、主次诊断排列错误、没有明确的诊断、使用不规范的医学术语、不按规定及时记录病情和治疗情况等,致使病历档案存在多方面的质量问题。 1.3管理手段落后 目前虽许多医院实现了微机管理病案,但微机的运用只是进行病案首页的输入和管理,病案管理工作仍以手工操作为主,微机管理为辅。而对微机管理的其它功能诸如查询检索等功能没有充分开发和应用。 2、需求分析 医院的病历应该能够满足医护人员的调阅，病人的查阅、证明和打印需求，同时也要满足医院内部的病历存档记录的处理，满足病人病历的完整性、准确性、及时性和永久性。在执行各种添加、更新、注销等一系列操作的时候，尽量减少人为因素的影响，建立合理合法、严谨系统的程序完成医院病历的操作、维护和管理。
电子病案管理系统的实施与应用 李素伟 ①河南省肿瘤医院 摘 要 探讨提高病案信息的利用方法、措施，加强病案质量的全程管理。分析我院目前对病案质量管理和病案信息的利用情况。打破传统的病案管理模式，为用户提供及时、高效、快捷地病案信息和数据资料共享服务。我院采用了电子病案管理方式，使之充分发挥信息化病案管理的特色,更好地为医学、科研工作服务,减少医疗纠纷,提高医院服务质量。 关键词 病案管理 电子病案 信息化 病案管理是科技档案管理的重要组成部分，是医院关注的重要内容。病案不仅是患者就医的医疗记录档案，而且是临床进行正确诊断、选择治疗方案和护理的科学依据，也是卫生统计机关资料来源的基础。随着法制建设不断完善，医疗体制改革、医疗的司法鉴定、民事纠纷、医疗事件的处理、各种健康保险的开展等，对病案的利用也急剧上升，对病案质量的要求也不断提高 河南省肿瘤医院筹建于1978年，1984年正式开诊。是河南省最大的一家三级甲等肿瘤专科医院，医院设有34个临床科室，在职职工1179人，现有开放床位1410张，年门诊量达9万余人次，住院24000余人次。自建院开诊以来我院病案库存已超过14万份，并且每年以2.4万份以上的速度递增。随着新住院部的成立，每年新增的病案将会达到3万份左右。 1 传统病案管理模式存在的问题 由于过去一直采用传统病案管理方式。随着医院病案的不断累积，医院病案管理的工作量在不断增大，传统病案管理存在的问题也日益凸显起来。 1.1管理手段简单机械 传统的病案管理，局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管，忽视了病案质量的好坏，以及病案利用率的高低；医院与医院之间、科室与科室之间，病案资料互不通气，从而局限了病案资料的开发和利用，病案的价值没有得到充分的体现；病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅。而对微机管理的许多功能，例如：查询、检索、完整病案录入与再现没有充分开发和利用，以致检索途径单一，查找资料困难。 1.2档案存储空间不足 目前病案室已经存有大量的病案，并且每天都在不断地增长，目前国家又没有病案销毁的规定，病案是要永久保存的。为了存储这些病案，需要不断扩充场地，增加了更多的维护费用。 自建院开诊以来我院病案库存已超过14万份 ,并且每年以2.4万份以上的速度递增。随着新住院部的成立,每年新增的病案将会达到3万份左右。现存病案大约占用了约300 m2的库房。日益剧增的病案不但占用了我院大量的工作用房，还造成了病案室工作量的增加和病案管理难度的加大。 1.3 病案借阅复印效率低 由于病案数量庞大，流程较多以及病案的回收和归档不及时等原因，查找一份病案要往往要经过几个流程才能找到，耗时耗力。2005年约6500份，2006
病案号管理现状分析及对策 在日常病案管理工作中，如何采取行之有效的策略，保证每个患者病案的完整性，是病案管理人员经常遇到的实际问题。解决此问题的关键就是始终保持患者的病案号唯一。本文对病案错号(一人多号、重号、空号)产生的原因进行分析，并就处理对策作简要探讨。 标签：病案号；管理现状；病案错号；对策 为了保证病案的完整性，同一患者的病案号必须唯一，即两次以上入院(再次入院)患者病案号只能有一个。据此，病案号的管理显得极其重要，病案号不仅是识别患者的唯一标识，也是日后查找患者资料的唯一途径，在病案管理中起着举足轻重的作用。若一人出现各种错号，诸如多号、重号、空号的现象，应根据首次或再次入院不同的情形予以纠正，以保证该患者病案资料的延续性及完整性。 1病案号管理中常见问题及原因分析 1.1一人多号顾名思义指的是同一患者多次入院，却使用了不同的病案号。究其原因大都分为以下几类：(1)挂号处操作员为患者制就诊卡时不能够详细询问患者的基本信息。错误包括：①填错姓名；②年龄乱填；③地址信息过于简单或者干脆不填等。这些不准确的就诊信息会造成患者再次入院时(没带卡或是卡消磁)，挂号处的人员不能及时查询到该患者首次就诊所产生的病案号，而当作新患者来登记患者信息，重新生成病案号。(2)患者之前住过院，但为了报销医药费，本次住院借用他人名义享受医疗保险。(3)患者因某种疾病想隐瞒真实身份随意取名，再次入院想报销医药费又使用真实姓名[1]。上述种种原因对确认患者是否为再次住院增添难度，稍有不慎就会造成一人多号的现象。 1.2病案重号指的是不同患者共用同一个病案号。这是由于本院挂号处工作人员的疏忽，对住院患者的信息询问不详细，给该患者制卡时复制了其他患者的信息造成的。 1.3空号也就是无法使用的病案号。本院出现空号现象较其他医院较为频繁，这与本院患者的特殊性(慢性病种)有关。不时地会有这样的患者，在同一天内刚办理完住院手续，突然改变主意又要求不住院，只有把此类患者的住院信息注销，这样就形成了空号。 2病案错号造成的影响 在病案号的生成和使用过程中，任何一个环节的疏漏都可能造成病案错号。一旦发生病案错号，会直接影响病案信息不能及时录入、归类、汇总、上架，病案管理人员也会因纠正错号而投入大量的人力和时间，甚至带来不必要的纠纷，从而造成不良的后果。此外，病案错号可导致医生对患者的既往史缺乏连续的、全面的了解，甚至遗漏了重要的医学信息，将会对医疗临床诊断带来一定影响，给医院教学研究带来遗憾，有损病案管理的科学性与严谨性。 3病案错号的对策 3.1加强对职工责任心的教育。例如举办病案知识讲座，让每一位医务人员意识到病案号唯一的作用与意义，请相关工作岗位人员都积极参与到病案号纠错工作中来。 3.2在进行住院登记时，利用系统程序比对方法，避免病案重号。比方说可设定如下程序：当检测到该患者与系统中已存在的患者共用同一个病案号且姓
病案管理系统：查询病历、病历项目的设置、病历项目与科室之间的对应、病历归档，归档撤销、以及相关统计。 住院病历查询分为三种状态：在院病历、出院未归档病历查询、出院归档病历查询。均按科室→医生→病员→已完成的病历项目显示，注：如果该病员病历项目未完成录入，则在此不显示。 本章节着重阐述：病历项目设置、病历项目与科室的对应；病历归档、归档撤销。 病历项目设置：主要是设置需要的所有病历的项目，点击工具栏图标进入病历项目设置窗体，进行项目的添加、修改、删除（对于已经产生的记录不能删除） 说明： 在院项目顺序：住院期间的病历项目的排列顺序 归档项目顺序：出院后病历项目按照此设定的顺序进行归档 使用对象：指的是科室的类型，在此广义上将科室分为：普通临床科室、手术室、护理部并不是实际医院的科室分类，在此只是适合病历程序自身的区别，如护理记录须选择【护理部】，否则医生工作站也会显示护理记录。 首次加载：是新入院病员收住后，当打开该病员的病历项目时所显示的病历项目，如将此项目设置为“否”则在第一次打开病历，此项目不加载，如需要此病历项目时，可选中该病员任一病历项目右击【添加项目】然后查找到这一项目添加即可。 文档编辑：病历项目中此项目打开方式是不是文档格式打开，在此默认为“是”，但有的项目如【体温单】须选择否，如果为“否”则以图形文件打开。 病案室是否加载：个别项目不需要在病案室加载，如【医嘱录入】界面，护士工作站的【病员床头卡】项目均不需要在此加载，所以选“否”。 逐个填写并选择项目，点击添加，如有重复，则有提示，双击进行项目的修改、删除操作，当所选已经产生病历项目则不允许删除。 病历项目与科室的对应：点击按扭进入项目与科室对应的界面，如下图，选择科室，然后在右边选择该科室需要用到的病历项目保存即可，如果新增的科室没有在此进行病历项目对应，则在给该科室进行病员收住的时候会有该科室还没有添加相关的提示而不能完成收住操作，此时请与管理员或病案管理人员联系，将该科室与项目进行对应后即可完成病员的收住操作。
电子数字化病案应用及发展中的关键问题 发表时间：2012-03-26T16:41:48.630Z 来源：《中外健康文摘》2012年第4期供稿作者：王海燕 [导读] 随着计算机技术在医疗卫生领域的广泛应用，电子病案已在病案管理技术中日渐发展。 王海燕（内蒙古自治区呼和浩特市内蒙古自治区人民医院病案科 010017） 【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0412-02 【摘要】随着计算机技术在医疗卫生领域的广泛应用，电子病案已在病案管理技术中日渐发展。本文探讨电子病案应用的重要性及我院电子病案实施及发展中的关键的几个问题，并提出应注意的问题及解决办法，有助于我院更好地实施及完善病案的电子化。 【关键词】电子病案应用病案管理 近几年来，医院的信息化建设进步很快，不少医院逐渐开始应用电子病案。我院于2010年3月，对病案信息采取了计算机数字化管理，不但节约了大量的库房空间，也使病案信息管理脱离了纯手工操作，减轻了劳动强度，提高了检索速度、病案利用率和工作效率[1]。本院经过2年时间的运行和实际应用，现已基本完成病案信息检索、统计、病案影像调阅、还原等相关功能。本文就电子数字化病案应用及发展总结如下： 一、电子数字化病案的概念及优势 1、电子数字化病案概念 病案档案是关于临床医学的档案资料，病案作为医疗信息的原始资料，在医疗质量管理中起着重要的作用，不仅能为医院管理、临床、教学、科研的宝贵资料，也能对公安、司法、保险等部门提供重要信息。电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病历系统，它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。 2、电子数字化病案的优势 我院现保管着建院以来的所有病案近70万份，并且以每月近5,000份的字增加，病案数量的日益剧增及相关需求的增加，导致安全和利用之间的矛盾日益突出。传统纸张病案的归档方法，不仅占用大量的库房空间，也增加了病案调阅、查找的难度。又可能因年久灰尘多、变鼠咬等原因，使病案受损。 电子病历具有以下特点：（1）存储方便电子病历可存储于医院电子病历服务器中，也可存储于光盘塔或磁带库中，所占的空间比传统纸质病历要小得多，也方便得多。（2）信息更加完整电子病历不仅可记录纸病历的全部内容，还可记录影像科图片、心电图及手术麻醉等图片、声像动态信号等，使病历更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性；（3）共享快捷利用电子病历，医生可在有工作站的地方随时检索住院病人信息，有利于更加完整的了解病情，进行下一步治疗。电子病历还可进行远程会诊和研究。（4）方便科研及教学电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷的信息检索方式。 二、我院病案电子化的实施和应用 我院于2009年3月启用电子病案档案管理技术，主要由病案的数字化加工、存储（或者直接存储）、首页、应用检索等4个方面构成。首先，对于原始纸质病案通过计算机终端逐页扫描的方式，采集数字化影像信息，保存数据到病案服务器同时刻成DVD光盘备份。每份资料进行扫描前都要详细检查其书写的完整性，拍摄后进行加密封锁，保证其病案资料的完整性和可靠性。用户可通过工作站调阅已电子化病案。同时在全院逐步实行病案首页、入院记录、首次病程记录、检验申请、检验报告、出院小结等部分病案的电子化，实行电子化的部分可以直接通过病案服务器并刻录DVD光盘备份。目前实行电子病案管理技术2年半以来，已基本完成库存50万余份共计1660万余页的电子化病案档案工作量，刻录DVD光盘1030余张。而临床上病历的完全电子化仍由于各种原因未完全实施，只是把检验报告、影像科报告、病理科报告、以及病案首页及出院小结的电子数字化，这些数据可以通过联网计算机直接实现存储。现在，通过电子化病案档案查找病案，只需数秒钟时间，复印1份病案只需两到三分钟，较原来查找纸质病历时间缩短3-5倍。节约病案室库房面积达2/3，工作人员所需人数减少了一半。医院工作人员经过授权后，可在院局域网内工作站上调阅病案供临床、科研和教学使用。 三、电子数字化病案发展中的问题 我院目前只是着重于病案电子化的发展，全院病人信息及资料处于部分电子化的中间过渡时期，与完善的电子病历存在一定的差距，目前存在的问题有如下几个方面： 1、系统软件及硬件的配置问题。完善的电子病历功能要求：数据获取、数据输出和稳定的系统性能。这些都要求建立完善的电子病历管理系统及配备与之相配的硬件系统。目前我院着重只是实行归档病案的电子化时期，而完善的电子病历管理系统的实现是必然趋势，要求目前配备的硬件设施要具有兼容性，以备后期全面实施电子病历时可以继续使用。 2、电子病历普及的困难。大多数医务人员不能充分了解电子病历的功能、作用以及电子病历的必要性和必须性，同时能够熟练使用计算机的医务人员不足，阻碍了电子病历的推广。我院目前只对部分项目实行部分电子化的实验性阶段，大家的普遍积极性不是很 高。 3、规范病历的格式及书写质量，确保病案及时归档。严格规范病历书写格式和医疗文书的书写。对于机打病历，严格手工签名，病历中所有涉及签名的处须全部实行手工签名。病案应在患者出院后一周内送至病案室。有少量病案间隔时间加长，这样就不能保证病案及时的电子化。今后院部应进一步完善相关政策保证病历的格式、书写质量及出院病案的及时归档，这些项目可纳入质量考核，或者与奖金挂钩，以引起科室的重视。 4、电子病历要确保其真实性和安全性。这是医院管理中至关重要的一方面。要保证电子病历内的医嘱、检验数据不能丢失或被篡改，医务人员自己的修改要有记录，应该利用尽可能的手段确保电子病历的可靠性和一致性。 5、电子病案的法律效力。病案室患者中要的就医证据，也是裁定医疗纠纷的关键证据。虽然目前数字签名可以确保电子病案本身的可靠性和完整性，但由于现阶段我国目前没有对电子病案的相关法律规定，关于医务人员的电子签名具体在实施过程中仍有很多分歧。卫生行政主管部门应尽快出台有关法律以确定其法律地位。 病案电子化是信息技术是医院管理的必然趋势，虽然我院目前是属于实现病案及相关检查的部分的初级阶段，仍存在一些问题，全面的病历数字电子化实施仍需要一些时间，但是相信通过个部门之间的共同努力，电子数字化病历将全面实施并逐渐完善。
医院病案示踪系统的功能分析和作用发挥-人力资源 医院病案示踪系统的功能分析和作用发挥 甄玲湖北省孝感市中心医院 摘要：最近几年，医疗事业进展，病案利用频繁。病案示踪系统，查验了纸质病案现有的回收状态、现存借阅状态；对于没能归档的这类病案，及时予以催缴。此外，系统辨识了示踪信息，综合予以解析。示踪系统整合了院内网络，含有条码技术，它调控着流通路径下的各类病案。对于各类环节，都可有序管控。确认病案归档，随时查验检索，便于日常保管。 关键词：医院病案示踪系统功能作用 在传统情形下，病案示踪配有的各类流程没能紧密衔接着院内实际。数值显出失真的倾向，很难有效跟踪。为此，有必要予以改进。增设条码技术，完善固有模块。构建起来的新颖体系延展至全程，在最大范畴内吻合了平日内的诊治工作。环节紧密衔接，可被灵活拓展。增设了明晰的界面，增添操作特性，提示性能优良。可生成条形码，优化病案流通，确保不会遗失。发挥系统性能，提升医院原有的信息化，推进标准建设。 一、新颖系统特性 1.概要设计路径 条码协助下的新颖示踪系统，贯穿病案全程，有着全程特性。考虑院内实际，在最大范畴内适应变更着的病案需要。环节彼此衔接，布设好的网络可被拓展，具有延展优势。布设明晰界面，流程细微周延，增添了提示性能。它除掉了偏旧的冗余步骤，缩减劳动耗费，减小了多样的人为干扰。 示踪系统被构建在NET这一平台之上，创设三层构架：基本的客户端、
系统内应用层、搭配的数据层。对于数据库，拟定了SQL特有的应用层，选取编写语言。增设配套硬件，搜集传递数值，并且存留信息。搜集移动数据，予以运算处理。这就变更了偏旧路径下的重复搜集，拓展分享范畴。取消手动录入，系统拓展了固有的纠偏能力。增设强大检索、最佳的查验模块。它整合了回收及归档、借阅及查询、病案数字化等。 2.变更的必要性 在现今状态下，很多医院整合了临床诊疗、科研及教学，归属综合医院。在每一年度内，新增添进来的病案都会很多，库存病案递增。这些病案流通，经由多样部门及职员，经手状态复杂。在传统系统内，存留数据分散，很难构建共享；对于部分环节，沿用偏旧的手动登记。这就缩减了应有的成效，也不便利纠错。 为此，应当着手改进，拟定适宜的条形码，增设辨识装置。快速识别这样的条形码，借助外部输入。规范调控进程，凸显病案管控范畴内的岗位职责，有序存留病案。 二、解析示踪功能 1.监管签收及借阅 病案签收拟定了专用窗口。点击新单以后，把病案填写好，再去调出科室。在病案签收时，输入工友姓名，点击这一号码。在这时，扫描枪辨别出明晰的条形码，识别病案信息。完成签收以后，自动录入这一签收时点、录入操作主体。标识内容为：病案已被签收。这就可以得知：在现有情形下，病案被调送至签收之处。 在借阅窗口内，也要点击新单。输进信息含有工号、给定的密码。进到借
2.2.166 海泰电子病历系统 系统管理工作站 海泰信息技术 2009年8月
目录 1 医疗数据维护 (1) 1.1 药物维护 (1) 1.1.1 新增 (1) 1.1.2 修改 (1) 1.1.3 删除 (2) 1.2 检验项目 (3) 1.2.1 新增检验项目 (4) 1.2.2 修改检验项目 (4) 1.2.3 删除检验项目 (5) 1.2.4 新增子项 (5) 1.3 检验常用组 (6) 1.4 检验项组合 (8) 1.5 检查项目 (9) 2 管理信息维护 (9) 2.1 科室维护 (9) 2.1.1 新增 (10) 2.1.2 修改 (10) 2.1.3 删除 (11) 2.2 病区维护 (11) 2.3 用户维护 (11) 2.3.1 新增用户 (12) 2.3.2 修改用户名 (13) 2.3.3 注销用户 (13) 2.3.4 启用用户 (13) 2.3.5 初始密码 (13) 2.3.6 整体导入 (13) 3 下拉定值维护 (14) 4 医疗记录单维护 (14) 4.1 新增医疗记录单 (15) 4.2 修改医疗记录单 (16) 4.3 删除医疗记录单 (16) 5 打印模板维护 (16) 6 意见查看 (17) 7 开关设置 (18) 8 权限设置 (24) 9 医嘱开关设置 (25) 10 系统消息 (25) 11 通用单配置 (26) 12 表格模板通用单配置 (30) 13 产程图配置 (32) 14 科护理观察单 (36) 15 医保类型分类维护 (39)
16 医保类型维护 (40) 17 医嘱药房顺序 (40) 18 检查单特别说明 (41)
医院病案统计工作总结 随着医院信息管理工作的不断发展和电子计算机技术的广泛应用，各级卫生行政管理部门和医院信息管理人员对医院信息管理工作的要求愈来愈强烈。为了更好地发挥医院信息的整体功能，为医院科学管理服务，医院信息管理人员应以信息系统工程理论为指导，以现代信息管理技术为方法，对医院病案统计信息管理模式和工作职能进行研究，研制出适用于各级医院信息管理工作要求的管理系统。 1 建立医院统计病案信息管理模式要求 由于现代医院管理对统计信息管理的要求扩大，打破过去传统的收集、整理、分析资料的管理模式，建立一套现代的崭新的管理模式很有必要。 1.1 在机构设置上，应根据医院规模的大小设立由分管院长直接领导下的统计信息科(室)，并下设统计室、病案室、计算机室。 1.2 在人员配备上，除按医院床位数多少配备相应的专业统计人员以外，还应配备计算机人员和病案管理人员。其中以既是统计人员又是计算机人员者为佳。 1.3 统计和病案人员都应进行计算机技术的专门培训，达到能够维护计算机软件的水平。 1.4 统计信息科应有单独的办公和资料用房、计算机室，并配备计算机。 2 医院统计信息管理主要工作职能 2.1 实行“综合统计信息管理”模式，即：建立医院医疗统计、病案资料信息库，确定科学的信息管理工作流程，健全信息处理功能和传输网络，实现信息资料的收集、录入、存储、处理、传输、输出的一体化，全方位地为临床、教学、科研工作提供医疗信息，为医院管理部门提供准确的决策依据。
2.2 以现代化医院管理模式为要求，《全国卫生统计报表制度》为标准，设计符合我国国情，具有超前管理意识的管理信息指标体系;依据卫生部、国家中医药管理局制定的各种统计报表和评审办法，建立医院统计信息管理指标(信息项)，它包含医院门诊、住院、出院病人、医技管理等，并对这些指标的内涵(字段名、长度等)进行标准化处理。从而建立医院信息管理的基本数据库。 2.3 应用先进的“医用文字信息处理”技术，成功地解决相关医疗信息的自动编目和分类统计，使医疗信息资料处理实现自动化，从而使传统的手工管理模式向现代管理模式转换。 2.4 应用先进的数据库处理技术，编制医院统计管理子系统程序，使其具备“综合情况统计、医疗业务统计、数据查询检索、统计报表输出、统计分析、系统服务”等功能;为医院管理部门提供准确的决策依据，便于控制管理。通过计算机技术的处理，使统计数据能直接为医务人员所用，便于医务人员对医疗质量进行控制监测。 2.5 根据临床医疗管理工作的需求，编制疾病分类、病种统计分析等医疗质控报表及医院分科室、分医师(含医技人员)工作量统计功能，为医院进行单病种管理、公费医疗改革提供统计信息管理工具。 2.6 为满足国家卫生部对医院出院病人调查表的超级汇总需要，应专门设计与“国家卫生部医院出院病人调查表数据库”相一致的病案数据库，并通过系统功能控制，完成出院病人数据库磁盘及相关报表库磁盘的上报工作。 3 总结 医院统计资料和病案资料是医院医疗工作的重要信息来源，它为临床、科研、教学和医疗管理部门提供了决策依据，是现代医院信息管理工作的极其重要的组成部分，应不断加强对其管理模式和工作职能的科学研究，使其更好地符合现代医院信息管理工作要求。 医院统计工作是卫生统计的重要组成部分，也是社会统计的一部分。健全医院统计制度，做到工作过程科学有序，原始登记真实、完整，统计报表准确、及时，统计资料全面、系统，处理方法科学、先进，是医院统计工作的重要任务，
病案数字化解决方案
目录 第一部分病案数字化技术 (1) 1.概述 (1) 1.1 加强病案管理应对风险 (1) 1.2 病案数字化方案比较 (2) 1.3 病案缩微收益低 (4) 2.联众病案数字化 (6) 2.1 基于条形码技术的病案数字化流程 (6) 2.2 病案图像质量控制 (8) 2.3 技术特征 (10) 2.4 方案优点 (11) 3.数字化病案应用系统 (12) 3.1 概述 (12) 3.2 功能列表 (13) 4.系统接口 (17) 5.病案数字化归档 (19) 6.信息及网络安全管理 (21) 6.1 运行模式 (21) 6.2 权限管理 (22) 6.3 数据备份 (23) 第二部分项目实施 (24) 7.实施方案 (24) 7.1 设计目标 (24) 7.2 网络结构 (24) 7.3 硬件配置 (25) 7.4 项目管理 (26) 7.4.1概述 (26)
7.4.2人员职责 (27) 7.5 病案数字化计划安排 (30) 7.6 系统定制开发 (32) 7.6.1软件开发 (32) 7.6.1.1 基于MVP的应用系统架构 (32) 7.6.1.2 快速原型法 (33) 7.6.2软件测试 (35) 7.6.2.1 概述 (35) 7.6.2.2 测试要点 (36) 7.7 系统部署说明 (39) 7.8 用户培训安排 (40) 7.8.1培训目标 (40) 7.8.2课程安排 (40) 7.8.3课程提纲 (41) 7.9 项目验收 (45) 7.9.1验收标准 (45) 7.9.2病案数字化验收 (46) 8.产品质量 (49) 8.1 软件质量 (49) 8.2 软件水平 (49) 8.3 病案质量 (49) 9.售后服务 (50) 9.1 本地售后服务中心 (50) 9.2 服务内容和方式 (51) 9.3 公司直接维护服务 (53) 10.案例说明 (54)