隐匿性乳腺癌的诊断与治疗
Diagnosis and Treatment for Occult Breast Cancer
马宏民1， 胡玲玉1， 王树森2
【关键词】 隐匿性乳腺癌； 诊断； 治疗【中图分类号】 R655.8 【文献标志码】 C
【DOI 】 10. 7507/1007-9424. 20140132
【作者单位】 1.广州市妇女儿童医疗中心乳腺外科（广东广州 510623）；2.中山大学肿瘤防治中心内科/华南肿瘤学国家重点实验室/肿瘤医学协同创新中心 （
广东广州 510060） 【通信作者】 王树森，
E-mail ：wangshs@sysucc. org. cn 【作者简介】 马宏民（1964年-），男，江西省武宁县人，主任医师，主要研究方向为乳腺疾病的防治及乳腺癌的综合治疗，E-mail ：mahongmingz@sina. com 。
专家论坛
以腋窝淋巴结转移癌为首发症状的乳腺癌被称为隐匿性乳腺癌。现代影像学技术的发展让乳腺中微小的原发病灶愈加难以遁形。但为何这小小病灶可以发挥巨大能量，在腋窝淋巴结处蓬勃发展，让我们来揭开它的神秘面纱，一探究竟。
1 隐匿性乳腺癌的历史演变
1907年，Halsted ［1］首次报道了以腋窝淋巴结转移为首发表现的一组奇怪的恶性肿瘤——隐匿性乳腺癌，他报道了经外科处理的3例腋窝淋巴结转移癌患者，经过仔细检查也未能在同侧乳腺找到任何可疑的病灶，其中1例患者在术后2年半腋窝病灶再次复发，此次依然未能在乳腺中找到任何病灶，此后经过随访，这3例患者均出现了乳腺病灶。1909
年，Cameron ［2］
建议，对于未能找到乳腺原发病灶的
腋窝淋巴结转移性癌患者行同侧全乳切除术。此后，这成为标准治疗方案，由于在被切下乳腺标本中
发现癌灶而使隐匿性乳腺癌的诊断得以成立［3］
。
1980年，Rosen ［4］
给出了一系列原因来解释这
种在腋窝淋巴结发现转移病灶而在乳腺中未发现病灶或仅发现原位癌的现象：①即使病理切片已非常仔细，仍不可避免可能错过小灶的浸润性癌；②可能存在即使显微镜也不能发现的浸润；③转移灶也许来自对侧乳腺；④来源于异位乳腺组织的癌存在于腋窝淋巴结中；⑤浸润性癌也许存在于腋窝
脂肪组织中未被发现；⑥淋巴结内的异位腺体被误认为癌。
隐匿性乳腺癌发病率低，至今尚难以开展大规模临床试验对其进行研究，从零散的病例报道中我
们试图寻找到一些关于这种特殊疾病的规律。2010
年，Pentheroudakis 等［5］
综合回顾了1975～2006年24个中心报道的689例以腋窝淋巴结转移癌为首
发症状、无法找到原发病灶的患者，这些研究都是回顾性的；从这些研究中得出的隐匿性乳腺癌发生
率占所有乳腺癌的0.12%～0.67%，其中有恶性肿瘤家族史的患者占23.4%；在446例实施了同侧全
乳切除术的患者中，321例（72%）患者找到了隐匿性的乳腺原发恶性病灶，其中87%的病灶直径小于
2 cm ，5%～10%为导管内癌或小叶原位癌。然而隐匿性乳腺癌实际的发病率应该更低，因为随着现代影像学技术的发展，许多过去无法发现病灶的隐匿性乳腺癌患者得以在乳腺中找到原发病灶。我们可以推测，随着未来影像学技术的进一步发展，也许不再有真正的隐匿性乳腺癌病例了，又或者隐匿性乳腺癌可以代表一类特殊的疾病，在乳腺中的原发病灶生长缓慢甚至不生长，而在乳腺外的淋巴结或其他器官中肿瘤细胞却生长迅速。
2 隐匿性乳腺癌的诊断
发现原发病灶且在单侧的孤立淋巴结中发现腺癌或低分化恶性肿瘤，对患者和医生来说都是巨大的挑战。为找到原发病灶并分期，应该从仔细的体格检查、详细的询问病史开始。必要的标准诊断
步骤包括双乳X 射线检查，乳腺超声，胸部、腹部或盆腔CT ，根据症状或体征补充相关的影像学检查或内镜检查。转移至腋窝淋巴结的恶性肿瘤，原发灶可能位于肺、乳腺、卵巢、甲状腺、胰腺、消化道。但女性患者最可能的来源还是乳腺［6-7］，需要对乳腺做
最完整全面的检查。光镜下HE染色及包括雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）免疫组织化学表达情况对准确的诊断都有巨大贡献。然而，至今为止，对这些患者的影像学检查顺序、免疫组织化学项目以及治疗策略尚无共识。
2.1 影像学检查
隐匿性乳腺癌被称为隐匿，本来就包含了难以被影像学检查发现的意思。在Pentheroudakis等［5］的回顾性分析中，6项研究中84例患者使用了乳腺超声检查，仅在4%的患者中发现了异常，并且超声仅对分辨肿物的囊性和实性有作用。乳腺X射线可以发现10%～20%无法触及的乳腺癌病灶，由于原发病灶小，或被致密的纤维腺体组织所掩盖，许多无法触及的隐匿性乳腺癌还是难以被发现［8-9］。如此低的诊断率，不禁让人怀疑乳腺病灶是否真的存在。2004年，Blanchard等［10］回顾性研究了Mayo 中心1975～1998年就诊的所有隐匿性乳腺癌患者，在16例最开始未行全乳切除术的患者中，有9例最终在同侧乳腺长出了可探及的病灶，这9例患者从发现腋窝病灶到出现乳腺病灶的平均时间为32个月。也许隐匿性乳腺癌的患者原本就存在着未能被体格检查、乳腺X射线和超声探及的病灶。因此，一些更为敏感的方法，如MRI或核医学检查都被用来定位原发病灶［11-14］。
乳腺MRI检查的出现揭下了许多隐匿性乳腺癌的隐身衣。既往的研究［15-18］中显示，对于乳腺X射线或临床体检中未能发现的乳腺隐匿性病灶，MRI的检出率达到43%～86%。而2010年Pentheroudakis等［5］回顾性分析689例隐匿性乳腺癌患者，其中162例行乳腺MRI检查，96例（59%）发现了原发病灶，其高灵敏度进一步说明乳腺MRI 检查将在隐匿性乳腺癌的诊断中占据重要的一席之地。PET同样也被试验性地用来检测乳腺疾病，但效果有限，同时相关数据也很少［19］。腋窝恶性转移病灶的一个可能来源是腋尾部乳腺癌，通常可以通过标准检查探及；还可以来源于腋窝的异位乳腺组织甚至是异位于淋巴结的乳腺组织［20］，但后者往往很难发现，因为肿瘤生长通常在早期就破坏了腺体结构［21］。MRI发现了乳腺癌的原发病灶，使患者有机会保留乳房，避免了全乳切除术。但是乳腺MRI检查的假阳性率高（29%），因此建议对可疑病灶进行活检［18］。
2.2 免疫组织化学检测
对于影像学检查未能发现原发病灶的患者，是
否能从腋窝淋巴结转移病灶中找到原发病灶位于乳腺的证据呢？免疫组织化学指标对于区别乳腺癌转移灶与其他部位原发病灶有较大意义。腋窝淋巴结ER和PR阳性强烈提示乳腺癌转移。Kauf-mann等［22］的研究报道，ER表达对乳腺癌诊断的敏感性和特异性分别为0.63和0.95，而PR表达的作用似乎没有那么有价值，大囊肿液体蛋白-15 （GCDFP-15，也称BRST-2）作为顶浆分泌的标志物，其表达与倾向于转移的乳腺癌相关，在诊断中有重要作用，其敏感性和特异性分别达0.98和0.62。联合GCDFP-15和ER对乳腺癌诊断的敏感性和特异性则分别可达0.83和0.93。Han等［23］报道，淋巴结中乳腺珠蛋白的表达是转移性乳腺癌的一个重要标志物，敏感性和特异性分别达到0.84和0.85。
3 隐匿性乳腺癌的治疗
3.1 局部治疗
隐匿性乳腺癌传统的局部治疗方法与伴腋窝淋巴结转移的普通乳腺癌相同。因无法找到原发病灶，标准的手术方式是全乳切除术＋腋窝淋巴结清扫术，术后通过切片仔细检查发现乳房原发病灶的位置。
Pentheroudakis等［5］的回顾性分析中发现，全乳切除术后72%的乳腺标本中可找到原发肿瘤病灶，其中5.8%为导管内癌，提示隐匿性乳腺癌和早期乳腺癌在生物学上并无明显差异；但是在仅对乳腺进行观察处理的患者中，在后续随访的1～2年，60%没有出现局部区域病灶的进展，42%的患者乳腺原发病灶出现进一步进展，其进展时间为4～64个月。提示隐匿性乳腺癌的原发病灶较普通乳腺癌病灶生长缓慢。
曾有部分研究者［24-25］认为，对隐匿性乳腺癌患者来说，当腋窝淋巴结清扫可以达到局部控制、分期以及分析预后的作用时，没有必要行全乳切除术，对乳腺局部不需要行进一步的局部治疗，仅密切观察即可。一些小型研究［26-28］结果显示，不管是否处理乳腺，生存率无明显差异，但这些研究样本量小，限制了生存率差异的体现。事实上，在大样本量的研究中，全乳切除术或乳腺放疗后的患者生存率较仅仅观察的患者有明显优势。Pentheroudakis等［5］的回顾性分析中，观察的患者中有42%出现了局部复发，由于随访时间仅2～3年，这个比率可能还被低估了。即使考虑隐匿性乳腺癌的病灶进展缓慢，复发后还有机会进行后续处理，但也可能由于时间
的关系，肿瘤进展或分化为更为恶性的类型，甚至播散至远处部位［29］。尽管所有的研究都是回顾性的，并且在对比即刻处理原发病灶和延迟处理原发病灶在生存率方面差异没有统计学意义，但在部分研究［10,27,29-32］中，生存率差异的趋势已有所表现。因此，对乳腺局部观察处理的方式并不被推荐。
随着影像学的进步，数字化乳腺X射线和MRI 的应用，使许多原来的隐匿性原发病灶得以在手术前被发现［33］，对这些患者采用保乳手术成为可能。但是对于影像学检查不能发现原发病灶的患者，是否也可以使用保乳手术呢?文献［34-35］报道，接近一半的隐匿性乳腺癌原发病灶位于乳腺外上象限，20%位于外下象限，也就是说乳腺的外象限是原发病灶最可能存在的部位。1976年，Feigenberg等［36］推荐乳腺外上象限的区段切除术作为隐匿性乳腺癌的治疗方案，但其生存率与仅观察相比，并未显示出任何优势。
1982年由Vilcoq等［37］首先提出全乳放疗，其作用被后续数据进一步证实。1989年，Campana 等［38］报道31例采用全乳放疗的隐匿性乳腺癌患者，5年和10年生存率分别为76%和71%。2002年，Shannon等［39］比较了16例全乳放疗和13例观察的患者，全乳放疗的患者具有更好的无复发生存率（HR 0.31，P=0.04），但在总生存率方面无明显优势（HR 1.04，95% CI为0.2～5.0）。2001年，Vlastos 等［25］回顾性分析了45例隐匿性乳腺癌患者，采用全乳切除术的患者与采用保乳手术＋全乳放疗的患者在局部复发、远处转移和10年生存率方面差异均无统计学意义。以上研究表明，在无法找到乳腺原发病灶的情况下，全乳放疗＋腋窝淋巴结清扫术是可行而且有效的治疗方式，可获得满意的局部控制率和生存率。
近年来，越来越多的文献［26,40-41］报道，隐匿性乳腺癌患者接受保乳手术＋全乳放疗对于局部复发率或生存率并无负面影响。在He等［42］的研究中也发现，对隐匿性乳腺癌患者，乳腺放疗＋腋窝淋巴结清扫的局部无复发生存率、无复发或转移生存率和乳腺癌相关生存率都与全乳切除术＋腋窝淋巴结清扫术相似。因此，对隐匿性乳腺癌患者，全乳放疗＋腋窝淋巴结清扫是一种可以接受的替代全乳切除术＋腋窝淋巴结清扫术的治疗方案。值得注意的是，放疗＋腋窝淋巴结清扫组的局部无复发生存率较之前同一家医疗机构报道的保乳手术组低［43］，这种不一致表明隐匿性乳腺癌患者较切除原发病灶的保乳手术后患者肿瘤负荷更大。
全乳放疗是全乳切除术的替代方案，然而，全乳切除术依然是唯一明确的能清除病灶的治疗方式。2000年，Foroudi等［30］报道，局部复发率在仅仅观察组为100%，乳腺放疗组为30%，全乳切除组为0。
在隐匿性乳腺癌的治疗方面，腋窝淋巴结清扫是必不可少的步骤，不仅可以提供分期和预后的信息，同时可以局部控制病情［44］。对于普通乳腺癌，如腋窝淋巴结转移多，在全乳切除术后仍需加用放疗，而隐匿性乳腺癌中尚无对全乳切除＋放疗治疗效果的评估。多数研究中认为全乳切除术已能很好地达到局部控制的作用。
3.2 系统性辅助治疗
隐匿性乳腺癌的系统性辅助治疗通常根据淋巴结阳性乳腺癌临床治疗指南执行。Pentheroudakis 等［5］回顾性研究发现，1990年以后报道的600余例患者，239例（40%）患者采用了化疗；71例（12%）患者接受了内分泌治疗，几乎都是使用他莫西芬；57例（10%）患者联合使用化疗和内分泌治疗，化疗以蒽环类为主者21%（132/600），蒽环-紫杉联合者1%（5/600），烷化剂类者18%（102/600）。
由于隐匿性乳腺癌的研究均是回顾性的，关于系统性辅助治疗的样本量更少，无法准确评估系统性辅助治疗的作用。Ellerbroek等［31］的研究中采用辅助化疗的患者生存率有优势（5年总生存率为92%比67%，P=0.15）。Merson等［26］的数据也有相似结果（5年总生存率为87%比79%，P=0.2）。但Shannon等［39］的研究中结果没有差异（5年总生存率为88%比86%，P=0.4）。Blanchard等［10］的研究中发现，仅在行全乳切除术后的患者中辅助化疗才表现出对生存率的积极影响（3年总生存率为97%比75%，P＞0.05）。
目前尚没有研究提供关于对隐匿性乳腺癌患者使用新辅助化疗的资料，多数患者在淋巴结细针穿刺或切除活检确诊后马上进行了淋巴结清扫术。其他不能切除淋巴结的患者则进行了腋窝放疗，对这类患者采用新辅助化疗后淋巴结清扫术应该也是一个可行的选择。
4 隐匿性乳腺癌的预后
隐匿性乳腺癌微小的难以察觉的原发病灶却出现了明显的转移病灶，是否代表隐匿性乳腺癌的肿瘤细胞恶性程度高、侵袭能力强、预后差呢？至今，病理学家尚未辨别出哪一种特殊类型的乳腺癌
更容易发展成为隐匿性乳腺癌。根据其生物学表现，我们似乎可以推测，肿瘤细胞分化差者更倾向于隐匿性乳腺癌，预后也更差；然而事实恰好相反，多数隐匿性乳腺癌的预后研究［10,29,45-48］表明，隐匿性乳腺癌的生存率较同期腋窝淋巴结阳性的普通乳腺癌的生存率稍高，在中位随访时间为62个月时，隐匿性乳腺癌患者的5年生存率为59.4%～88%，较Ⅱ期或Ⅲ期普通乳腺癌患者好。Pentheroudakis 等［5］综合14项研究发现，隐匿性乳腺癌患者平均5年生存率为72%，预后较腋窝淋巴结阳性的普通乳腺癌患者好。相反，Svastics等［49］和Jackson等［32］却发现隐匿性乳腺癌患者的预后较Ⅱ期普通乳腺癌患者差，但在这两项研究中，多数患者仅观察或盲目的象限切除术，没有有效处理同侧乳腺，可能是其预后差的原因。
对于非隐匿性乳腺癌患者，腋窝淋巴结状态是判断预后的独立危险因素［45］。同样，腋窝淋巴结状态对于隐匿性乳腺癌患者的预后也很重要。腋窝淋巴结受累越多，预后越差［26-27,37,40］。腋窝淋巴结受累的个数提供了有价值的预后信息，与普通乳腺癌一样，肿瘤组织的免疫组织化学状态同样是影响预后的重要因素。在最近的一项研究中，Walker 等［40］报道ER阴性是一项独立的负性预后因素。Montagna等［50］则发现，三阴型隐匿性乳腺癌患者复发和死亡的风险更高。而在He等［42］的研究中使用单变量分析发现，ER阴性状态与乳腺癌相关生存率呈负相关，与无复发或转移生存率无关，而PR 和HER-2状态则与生存率无关，但多变量分析并未进一步证实ER状态对预后的影响。
隐匿性乳腺癌患者预后更好的具体原因尚不明确。一个假说是一种有效的免疫反应抑制了原发病灶的发展，而更具侵袭性的肿瘤细胞在腋窝淋巴结中生长［26］。在Galimberti等［51］的研究中则发现，普通乳腺癌平均淋巴结清扫数目为23枚，而隐匿性乳腺癌中为28枚，似乎也暗示隐匿性乳腺癌的免疫反应更为活跃。对隐匿性乳腺癌中肿瘤血管生成的研究［52］中显示，腋窝中肿瘤血管生成程序被启动，而乳腺病灶中的血管生成却没有启动。更好的生存数据似乎说明对于隐匿性乳腺癌患者的治疗不应太激进，可以更趋于保守，尤其是在全乳放疗的效果已被证实的情况下，同侧乳腺的全乳切除术更不应作为标准［38］。
必须承认的是，目前所有对隐匿性乳腺癌的研究均有其局限之处，这些研究中的病例数非常有
限，所做的都是回顾性分析。随机的前瞻性对比研究非常必要，虽然隐匿性乳腺癌发病率低，收集病例时间长，但进一步了解隐匿性乳腺癌的发病机制及特点，明确该类患者原发病灶生长缓慢的免疫学因素，不仅可以进行针对性的治疗，甚至有可能对普通乳腺癌的治疗产生积极的影响。
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（2014-03-27收稿，2014-04-03修回）
（本文编辑蒲素清）
肿瘤科乳腺癌术后放疗（2016年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为乳腺癌。 1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个；2）T1、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发因素者。 2、保乳术后原则上都具有术后放疗指征。 （二）诊断依据。 病理学明确为乳腺癌。 （三）进入路径标准。 第一诊断为乳腺癌： 1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个；2）T1、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发因素者。 2、保乳术后原则上都具有术后放疗指征。 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。 10-42天。 住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功、电解质； （3）乳腺及引流区淋巴结彩超、胸片或胸部CT、心电图； 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）ECT全身骨扫描； （2）提示肿瘤有转移时，相关部位CT、MRI； （3）合并其他疾病需进行相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查、BNP等； （五）治疗方案的选择。 1.常规放疗。 2.适形或调强放疗。 3.放疗期间可选择的治疗：必要的升血和皮肤保护剂等。 （六）出院标准。 1.放疗计划制定完成，病情稳定，生命体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症及合并症。 （七）变异及原因分析。
1.治疗中出现局部皮肤严重放射性皮炎、放射性肺炎等需要延长住院时间增加住院费用。 2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因。 二、临床表单 适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C30.08）； 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期: 年月日出院日期:年月日标准住院日: 天
乳腺癌诊疗规范（2011年版） 一、概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。 （一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。 1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，
表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。 3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。 4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。
读后感：在这里，特别告诫一下好友们，轻易不要去做丰胸！ 乳腺癌最常见的症状是乳房肿块。而且，肿块往往是首发症状，约占乳腺问病例总数的95%以上，肿块能否推动，取决于肿瘤的湿润程度。早期和中期的乳腺癌肿块部易推动，晚期肝块则完全固定而不易被推动。 第二个最常见的症状是乳头溢液，发生于10%左右的乳腺癌病例。以乳头溢液为唯一症状的乳腺癌比较少见，若伴有乳房肿块，则乳腺癌的可能性就比较大了。 乳房皮肤异常改变亦是乳腺目的常见症状。如：①乳房皮肤凹陷或皱缩，说明癌瘤已累及皮肤或局部乳房组织已被癌瘤浸润而引起纤维化和挛缩。②当癌瘤广泛侵犯乳房皮肤及皮下淋巴管时，可引起橘皮样水肿.③皮肤溃疡多见于病程长和体积大的晚期乳腺癌，预后不好。④皮肤卫星结节是由于一些癌栓随着淋巴液逆流，发展为多数性皮肤转移小灶。这是一个更为晚期的体征。⑤若多个给节集合成片，皮肤变得硬而粗糙，颜色变暗，像铠甲似的，此种病变可延及大片范围。 乳头内缩、抬高、搔痒、驻裂或糜烂等异常改变，也是乳房恶性疾患的易见症状，应该引起注意和高度警惕。 乳腺癌是女性乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下癌变产生的恶性肿瘤，其发病率在女性中仅次于子宫癌。乳腺癌多发于40—60岁之间，绝经期前后的妇女。
乳腺癌的症状：常见的乳腺癌的症状主要有肿块、皮肤改变、乳头乳晕改变、乳头溢液、疼痛以及腋淋巴结肿大。 1、肿块：为95%乳腺癌病人的首发症状。大多单发，少见多发，形态偏于圆形、椭圆形或不规则形。质地一般较硬、境界不清。 2、皮肤改变：常表现为浅表静脉怒张，酒窝征和桔皮样皮肤。 3、乳头乳晕改变：乳房中央区乳腺癌，大导管受侵犯可致乳头扁平、凹陷、回缩，甚至乳头陷入晕下，导致乳晕变形。 4、乳头溢液：乳腺癌伴溢液占乳腺癌总数的1.3-7%,且多见于管内癌、乳头状癌。血性溢液多见，次为浆液性、浆血性、水样等也有。 5、疼痛：早期出现的为无痛性肿块。乳腺癌合并囊性增生病时，可有胀痛、钝痛。晚期乳腺癌疼痛常提示肿瘤直接侵犯神经。 6、腋淋巴结肿大：作为乳腺癌首发症状少见（除非隐匿型乳腺癌）。大多提示乳腺癌病程进展，病理检查可助确诊。 乳腺癌的早期症状：乳腺癌病人早期多无自我感觉的症状，乳房内可触及蚕豆大小的肿块，比较硬，肿块可以活动，压痛不是很明显，少数病人可有乳头溢液，多为血性或水性，大多无疼痛感，部分病人可伴有乳头刺痒感。其后，包块逐渐增大，边缘不规则，两侧乳房不对称，患病的一侧乳房较高，乳头可能内陷，乳房皮肤可出现毛孔增大，呈橘子皮样改变。如果腋窝锁骨上可触及肿大、质硬淋巴结，病变已进入中晚期。 八个前期症状，教你识别乳腺癌：
隐匿性乳腺癌的诊治分析 目的：分析隐匿性乳腺癌临床特点与诊治方案。方法：资料选取蒙阴县中医医院2011年8月至2012年8月收治的46例隐匿性乳腺癌患者进行回顾性分析，本组患者均经MRI、彩超及腋窝淋巴结活检检查，且均予以改良根治术治疗，术后予以辅助放疗与化疗。结果：46例隐匿性乳腺癌患者均获得为期4年的随访，方式主要包括信访、电话随访、复查及门诊等；隐匿性乳腺癌患者4年生存率为86.96%（40/46），其中6例患者因远处脏器的转移而死亡，且主要转移部位为脑、骨、肺、多脏器转移。结论：MRI、彩超及腋窝淋巴结活检检查对隐匿性乳腺癌诊断具重要临床意义，且采用改良根治术并辅以放疗、化疗等治疗可取得满意效果。 标签：隐匿性；乳腺癌；诊治 乳腺癌为女性最为常见的肿瘤之一，且其发病率呈逐年上升趋势。大部分患者均表现出乳腺无痛性的肿块，但存在小部分患者的乳腺并未触及到肿块，并以腋窝淋巴结为首发表现，医学上将此种乳腺癌称为隐匿性乳腺癌[1]。本研究针对已选定的46例隐匿性乳腺癌患者临床资料进行回顾性分析，旨在进一步研究其诊治与预后情况，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 资料选取蒙阴县中医医院2011年8月至2012年8月收治的46例隐匿性乳腺癌患者进行回顾性分析，均为女性与单侧发病，且影像学检查均未发现疑似癌症病灶。年龄32～62岁，平均（46.34±1.42）岁，腋窝肿块直径为1～4cm，平均（2.64±0.47）cm，发现至就诊时间1w～10m，平均（4.52±0.12）m；其中左侧22例，右侧24例，绝经后12例，绝经前34例。 1.2 诊断与治疗 36例患者均行乳腺超声及乳腺钼靶检查，10例单纯予以超声检查，皆未发现乳腺占位性病变；22例于本院予以腋窝淋巴结肿块活检，10例于其他医院予以腋窝淋巴结肿块活检，14例予以肿块粗针穿刺活检被诊断为转移性腺癌；本组患者全身常规予以胸部CT、B超等检查。本组46例均予以手术治疗，22例术中明确诊断后予以相应根治术，24例术前诊断明确直接予改良根治手术。所有隐匿性乳腺癌患者术后均予以辅助放疗与化疗，其中4例行表柔比星+多西他赛方案；14例行氟尿嘧啶+甲氨蝶呤+环磷酰胺方案化疗，26例行氟尿嘧啶+阿霉素+环磷酰胺方案，2例行表柔比星+长春瑞滨方案；术后于患侧腋窝、乳腺区及锁骨上区予以总剂量50Gy放疗。 2 结果
乳腺癌的防治 内江市第一人民医院肿瘤科唐树彬主治医师 一、世界乳腺癌的发病率和死亡率 乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。发病率占全年各种恶性肿瘤的7％-10％。在世界各地由于地理环境、生活习惯、食物构成和工业污染等许多因素的不同，乳腺癌的发病率有明显差异。西方一些发达国家是女性乳腺癌的高发区，其发生率为亚、非、拉美地区的5-6倍，其中美国、英国、加拿大等国的乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤的首位。东欧、南欧地区是中等发病地区，而亚洲、非洲和拉丁美洲的大部分地区属低发区。 但从发展趋势来看，20世纪以来，乳腺癌的发病率在全世界各国均呈上升趋势。据统计，全球乳腺癌发病率几乎每年以2％的速度递增，以乳腺癌高发的美国为例，发病率约以年均3%的速度上升。70年代中期，乳腺癌每年的新患者为8万人左右， 1992年乳腺癌每年的新患者上升为18万人。1980年乳腺癌的发病率为84.8/（10万），1987年上升到111.9/（10万）。近年的资料表明，乳腺癌占女性恶性肿瘤构成比的32%，每年约有4.3万人死于乳腺癌，占女性恶性肿瘤死亡率的18%，居死亡原因的第二位。在美国，乳腺癌是女性中最常见的癌症，也是第二大造成癌症死亡的病因。在1998年，有178，700人患上乳腺癌，有43，500位女性死于该病症。 二、我国乳腺癌的发病率和死亡率 我国在世界上属乳腺癌低发病国家，但存在地区差异，总的特点是：沿海城市高于内陆地区，经济发达、人口密度高的城市高于经济落后、人口密度低的城市。近年来，我国乳腺癌的发病率明显上升，在女性恶性肿瘤中，乳腺癌的发病已跃居首位或第二位。据中国抗癌协会统计，每年我国有四万人死于乳腺癌，现在年发病率已经达到40／10万，接近欧美发达国家水平。我国乳腺癌特点，除发病率逐年增长外，在发病年龄上，与西方国家有明显差别。从30岁以后就开始增加，发病年龄高峰在40-49岁，比西方妇女早10-15年。以中年人居多，这个时期妇女处于最佳工作年龄状态，因此乳腺癌发病率的增加无疑会对社会及家庭产生巨大影响。
乳腺癌的诊断和治疗 临床表现 早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。 1.乳腺肿块 80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液 非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。 检查 在乳腺门诊，医生了解了病史后首先会进行体检，检查双侧乳腺；还会结合影像学检查，包括乳腺X线摄影（乳腺钼靶照相）、彩超，必要时也可进行乳腺磁共振检查（MRI）。乳腺X线摄影是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法，可以发现临床查体摸不到肿块的乳腺癌，通常用于40岁以上的妇女，此年龄段妇女乳腺对射线不敏感，受到的放射损伤有限，且乳腺密度相对较低，乳腺X线片容易发现异常征象。乳腺彩超对人体没有损伤，对年轻女性、致密型乳腺均较理想。磁共振（MBI）检查可以发现多灶、多中心的小病灶，也不失为一种早期诊断的影像学检查方法。最后确诊还将依据细胞病理学（在有条件的医院）和组织病理学诊断，在临床检查发现异常的基础上进行活检，可用穿刺的方法，也可用外科手
术的方法，一旦发现癌细胞就马上采取治疗。若患者有乳头溢液，还可开展一些针对乳头溢液的检查方法，如乳管镜、乳腺导管造影、溢液细胞学涂片等。 诊断 乳腺癌的早期发现、早期诊断，是提高疗效的关键。应结合患者的临床表现及病史、体格检查、影像学检查、组织病理学和细胞病理学检查（在有条件的医院），进行乳腺癌的诊断与鉴别诊断。 多数患者是自己无意中发现乳腺肿块来医院就诊的，少数患者是通过定期体检或筛查被发现乳腺肿物或可疑病变。可触及肿块可采用针吸活检或手术切除活检明确诊断。若临床摸不到肿块是靠影像学检查发现可疑病变，可借助影像学检查定位进行活检，病理学检查是乳腺癌诊断是金标准。 乳腺位于人体表面，照理诊断并不困难，但就目前我国医院统计的资料来看，早期病例仍占少数，哪些原因延误了乳腺癌的早期诊断呢？ 1.女性朋友对医学科普知识了解不够，对乳腺癌的临床特点尚不认识，日常生活中缺少对这一疾病的警惕性。 2.早期乳腺癌大多是无痛性肿物，身体可以无任何不适，既不影响生活，也不影响工作。 3.少数妇女受陈旧观念的束缚，思想守旧，羞于查体，不愿意去医院检查乳腺。 4.图一时的省事，方便，听信了个别人的无稽之谈，或过于迷信某个仪器的诊断，放松了警惕，不再进一步检查。 5.有些人读过一些肿瘤的书籍或受周围人的影响，患了恐癌症，害怕自己患乳腺癌而不敢
隐匿性乳腺癌的诊断与治疗 Diagnosis and Treatment for Occult Breast Cancer 马宏民1， 胡玲玉1， 王树森2 【关键词】 隐匿性乳腺癌； 诊断； 治疗【中图分类号】 R655.8 【文献标志码】 C 【DOI 】 10. 7507/1007-9424. 20140132 【作者单位】 1.广州市妇女儿童医疗中心乳腺外科（广东广州 510623）；2.中山大学肿瘤防治中心内科/华南肿瘤学国家重点实验室/肿瘤医学协同创新中心 （ 广东广州 510060） 【通信作者】 王树森， E-mail ：wangshs@sysucc. org. cn 【作者简介】 马宏民（1964年-），男，江西省武宁县人，主任医师，主要研究方向为乳腺疾病的防治及乳腺癌的综合治疗，E-mail ：mahongmingz@sina. com 。 专家论坛 以腋窝淋巴结转移癌为首发症状的乳腺癌被称为隐匿性乳腺癌。现代影像学技术的发展让乳腺中微小的原发病灶愈加难以遁形。但为何这小小病灶可以发挥巨大能量，在腋窝淋巴结处蓬勃发展，让我们来揭开它的神秘面纱，一探究竟。 1 隐匿性乳腺癌的历史演变 1907年，Halsted ［1］首次报道了以腋窝淋巴结转移为首发表现的一组奇怪的恶性肿瘤——隐匿性乳腺癌，他报道了经外科处理的3例腋窝淋巴结转移癌患者，经过仔细检查也未能在同侧乳腺找到任何可疑的病灶，其中1例患者在术后2年半腋窝病灶再次复发，此次依然未能在乳腺中找到任何病灶，此后经过随访，这3例患者均出现了乳腺病灶。1909 年，Cameron ［2］ 建议，对于未能找到乳腺原发病灶的 腋窝淋巴结转移性癌患者行同侧全乳切除术。此后，这成为标准治疗方案，由于在被切下乳腺标本中 发现癌灶而使隐匿性乳腺癌的诊断得以成立［3］ 。 1980年，Rosen ［4］ 给出了一系列原因来解释这 种在腋窝淋巴结发现转移病灶而在乳腺中未发现病灶或仅发现原位癌的现象：①即使病理切片已非常仔细，仍不可避免可能错过小灶的浸润性癌；②可能存在即使显微镜也不能发现的浸润；③转移灶也许来自对侧乳腺；④来源于异位乳腺组织的癌存在于腋窝淋巴结中；⑤浸润性癌也许存在于腋窝 脂肪组织中未被发现；⑥淋巴结内的异位腺体被误认为癌。 隐匿性乳腺癌发病率低，至今尚难以开展大规模临床试验对其进行研究，从零散的病例报道中我 们试图寻找到一些关于这种特殊疾病的规律。2010 年，Pentheroudakis 等［5］ 综合回顾了1975～2006年24个中心报道的689例以腋窝淋巴结转移癌为首 发症状、无法找到原发病灶的患者，这些研究都是回顾性的；从这些研究中得出的隐匿性乳腺癌发生 率占所有乳腺癌的0.12%～0.67%，其中有恶性肿瘤家族史的患者占23.4%；在446例实施了同侧全 乳切除术的患者中，321例（72%）患者找到了隐匿性的乳腺原发恶性病灶，其中87%的病灶直径小于 2 cm ，5%～10%为导管内癌或小叶原位癌。然而隐匿性乳腺癌实际的发病率应该更低，因为随着现代影像学技术的发展，许多过去无法发现病灶的隐匿性乳腺癌患者得以在乳腺中找到原发病灶。我们可以推测，随着未来影像学技术的进一步发展，也许不再有真正的隐匿性乳腺癌病例了，又或者隐匿性乳腺癌可以代表一类特殊的疾病，在乳腺中的原发病灶生长缓慢甚至不生长，而在乳腺外的淋巴结或其他器官中肿瘤细胞却生长迅速。 2 隐匿性乳腺癌的诊断 发现原发病灶且在单侧的孤立淋巴结中发现腺癌或低分化恶性肿瘤，对患者和医生来说都是巨大的挑战。为找到原发病灶并分期，应该从仔细的体格检查、详细的询问病史开始。必要的标准诊断 步骤包括双乳X 射线检查，乳腺超声，胸部、腹部或盆腔CT ，根据症状或体征补充相关的影像学检查或内镜检查。转移至腋窝淋巴结的恶性肿瘤，原发灶可能位于肺、乳腺、卵巢、甲状腺、胰腺、消化道。但女性患者最可能的来源还是乳腺［6-7］，需要对乳腺做
乳腺癌的最佳治疗方案 乳腺癌是女性常见的肿瘤疾病，近些年，随着女性生活工作压力的增大，该病的发病率有增加的趋势，严重威胁患者的生命健康。患上乳腺癌，选择合适的治疗方案是比较重要的，下面一起来看一下乳腺癌的最佳治疗方案。 近几年，随着医疗水平的不断发展，治疗乳腺癌的方法也是比较多的，但是总得来说主要包括手术、放化疗以及中医药的治疗等，在乳腺癌的治疗上发挥着重要的作用。至于说哪一种是最佳的治疗方案，这需要根据临床分期、症状、年龄、体质等各方面综合考虑，适合患者自身的，这才是最佳的治疗方案。 对于乳腺癌患者来说，手术可能是很多患者首选的治疗方法，可以快速切除病灶，控制病情，但是临床实践证实，中西医结合效果更佳，利于中医治疗优势弥补西医治疗不足。由于手术、放疗、化疗直接杀伤部分癌细胞，而且治疗的副作用较大，而配合中医治疗不仅能够清除残留癌细胞，起到巩固治疗的效果，而且还能够有效降低治疗副作用，对促进患者康复或实现长期带瘤生存有积极作用。 此外，对年龄大、体质弱、广泛转移，无法耐受西医治疗者，还可以采取中医保守治疗，同样可以延长患者生存期，提高患者生存质量。 临床上，乳腺癌起病隐匿，病情发展较快，多数患者在发现的时候都是晚期，晚期由于癌细胞已经出现了扩散和转移，手术切除难度大，而放化疗具有一定的毒副作用，治疗效果收效甚微，很多患者采用中医药进行治疗。 中医具有很强的整体观念，辩证论治，根据每个患者体质有别，早、中、晚分期不同，并发症不同，表现并不完全一样，在治疗时，对症下药，既有固定不变的主方，又有灵活加减不断变化的药物，一人一方,辩证论治，既科学又合理，疗效显著。 临床上，在中医治癌领域，独树一帜的“三联平衡疗法”具有不错的患者口碑，治疗效果不仅得到了患者及家属的认可；更是誉享国际，得到了国内外诸多知名肿瘤专家的称赞。该疗法是由出身于袁氏中医世家，第八代传人，拥有三十余载临床抗癌实战经验的袁希福教授，创立的中医药疗法。 通过一则真实的案例一起来了解一下 陈林凤，女，洛阳市人，2008年7月确诊为乳腺癌，骨转移，先后化疗，放疗8次，全身乏力，不能走路，病人思想压力增大，病情也不断恶化，后经别人介绍，在2009年找到袁希福服用中药治疗，病情好转，能走路，精神状态佳，2012年9月17日她再次找袁希福巩固治疗，袁大夫告诉他再过明年再服两个月的药就算彻底康复了，病人十分高兴。2014年4月12日在袁希福抗癌明星康复大会上再次讲述了自己的康复历程!在2014年4月12号的袁希福抗癌明星康复经验交流大会上侃侃而谈!2015年9月，患者再次来到郑州希福中医肿瘤医院，表达对袁希福教授的感激，直到现在，患者身体正常，身体无不适。 中医是治疗癌症重要的方法，攻邪不伤正、扶正不恋邪，又能辩证施治，适用于各个阶段，应该尽早的贯穿于治疗的始终，防止复发和转移，减轻毒副作用，提高治愈率，延长患者的生存期。 通过上述介绍希望对大家有帮助，对于乳腺癌患者选择来说，选择合适的方法积极治疗，
5月13日，电视剧《红楼梦》林妹妹的扮演者陈晓旭因患乳腺癌在深圳去世，终年42岁。据悉，早在去年3月，陈晓旭就知道自己身患乳腺癌，却一直拒绝就医。今年正月初六，她在长春落发，遁入空门，4月底的陈晓旭已经瘦得皮包骨头，只剩下70多斤，直到13日，走完年仅42岁的一生。据专家介绍：中国妇女有80%以上都因为没有及时检查而耽误治疗，错过了恢复健康的最佳时机。 数字 全球每年约120万人患乳腺癌 全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。我国京、津、沪是高发地区。引发乳腺癌的内外部因素很多，但最后都可以归结到一点：人体内的雌激素在“作怪”。雌激素是女性性征发育成熟的“催化剂”，体内的激素分泌一旦失去平衡，导致雌激素分泌过多，作用时间过长，乳腺导管上皮细胞在雌激素的刺激下就会由正常发育到异常增生，就会有癌变的可能。 从全球范围来看，2002年乳腺癌发病达到120万，2005年全球乳腺癌新发病例超过了110万，中国虽然不是乳腺癌的高发国家，但是发病的增长速度却高出高发国家1到2个百分点。更令人担忧的是，与西方国家比较，我国乳腺癌患者发病年龄较轻?熏发病高峰年龄在40?觸49岁，比西方妇女早10至15年。就诊时病人分期相对较晚?熏术前III、IV期病人比例约为30%?熏而同期美国比例为15%。尽管随着人们防癌意识的增强，早期发现有进步，但仍然不够。 诊断 乳腺癌有4种典型表现 乳腺癌的症状多种多样，并不是都出现或同时出现，以下是乳腺癌患者的典型体征： (一)乳腺肿块在各医院收治的乳腺癌患者中，以乳腺肿块为首发症状者占90%以上。患者常无意中发现，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，少数病例伴有不同程度的隐痛或刺痛。若肿瘤侵犯腺体与皮肤之间的韧带使之短缩，可出现皮肤凹陷，有如“酒窝”，故称“酒窝征”。因癌细胞阻塞了淋巴管，造成水肿，乳腺皮肤呈橘皮样改变，又称“橘皮征”。在乳腺肿块中乳腺癌还需与良性疾病进行鉴别。 (二)乳头溢液非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，在收治的手术病人中良、恶性肿瘤占60%至70%，乳腺癌约占26%。乳头溢液中乳腺癌的发生率随年龄的增大而增加。乳腺癌溢液的性质多为血性，浆液性或水样。稀薄的血性溢液多数为癌。乳腺癌中约5%伴有乳头血性溢液。 (三)乳头乳晕异常肿瘤若位于乳头深部或其附近，可引起乳头回缩。若肿瘤距乳头较远，但由于乳腺内的大导管受到侵犯而短缩，也可引起乳头的回缩或提高。乳头湿疹样癌，也称为乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以至乳头回缩。 (四)腋淋巴结肿大隐匿性乳腺癌，也就是乳腺体检摸不到肿块的乳腺癌，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。近年来医院收治的乳腺癌患者约46%有腋窝淋巴结转移。即同侧腋窝淋巴结肿大，质硬、散在、尚可推动，以后将逐渐相互融合，并与皮肤和周围组织粘连，固定。晚期还可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移淋巴结。 诊治 乳腺癌早期检查有两种方法 1.“视觉”检查法
乳腺癌诊疗指南（试行） 一、范围 本指南规定了乳腺癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对乳腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 原位癌：癌组织局限于导管或小叶内的乳腺癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南。 DCLS：(ductal carcinoma in situ) 导管原位癌 LCIS：(lobul acarcinoma in situ) 小叶原位癌 ER：(estrogen receptor)雌激素受体 PR：(progestin receptor)孕激素受体 HER-2/C-erbB-2：(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生长因子受体-2 四、规范化诊治流程
图1 乳腺癌诊断流程
图2乳腺癌治疗流程 五、分期 美国癌症联合委员会（AJCC），乳腺癌TNM分期 1 原发肿瘤（T） 原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis （DCIS），导管原位癌 Tis （LCIS），小叶原位癌 Tis （Paget’s），乳头Paget’s病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2 cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm T1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm, 但≤0.5 cm T1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm, 但≤1 cm T1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2 cm T2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5 cm T3 肿瘤最大径＞5 cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
T0乳腺癌的诊断与治疗 【摘要】目的探讨如何提高T0乳腺癌的诊治水平。方法对22例T0乳腺癌临床资料进行回顾性分析，并结合文献复习就其诊治进行讨论。结果大多数患者临床表现为乳头溢液及腋下肿块，治疗上以手术治疗为主，辅以化疗、放疗。结论 T0乳腺癌患者普遍预后较好，尽早明确诊断并行根治性手术联合术后化疗、放疗可提高患者的生存率。 【关键词】乳腺癌；诊断与治疗 Diagnosis and treatment of T0 breast cancer:a report of 22 cases 【Abstract】Objective To evaluate how to improve the diagnosis and treatment of T0 breast carcinoma.Methods Twenty-two T0 breast carcinoma cases were studied with retrospective analysis and the diagnosis and treatment of the carcinoma was discussed with reference review.Results Most patients with breast carcinoma have the clinical situation of nipple discharge and armpit lump and the therapy is chemotherapy and radiotherapy assist to resection.Conclusion The prognosis of breast carcinoma is optimistic and the survival rate can be elevated by earlier diagnosis and postoperation radiotherapy and chemotherapy assist to radical resection. 【Key words】 breast carcinoma；diagnosis and therapy
乳腺癌 (2016年版) 一、乳腺癌标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为乳腺癌（C50.900） 拟行乳腺癌根治术（保乳、改良根治、根治术） （二）诊断依据。 1.病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛； 2.体征：肿块质硬、边界不清、活动度差，与皮肤粘连； 3.桔皮征、血性乳头溢液等； 4.辅助检查：彩超、钼靶、MRI等； 5.病理：穿刺或活检诊断。 （三）治疗方案的选择及依据。 1.改良根治术：明确乳腺癌患者； 2.保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者； 3.其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者； 4．可行前哨淋巴结活检等。 （四）标准住院日为≤18天。 （五）进入路径标准。 1第一诊断必须符合ICD10：C50.900乳腺癌疾病编码； 2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不
影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）3－5天。 1.血常规、尿常规、粪常规、凝血实验、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂、传染病四项、甲状腺功能、性激素六项； 2.胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、盆腔彩超、心电图、心脏彩超、双肾输尿管膀胱彩超； 3.乳腺彩超、钼靶，必要时行双乳MRI检查等； 4.根据临床需要选做：肿瘤标志物全套、血气分析、肺功能、24小时动态心电图、头、胸、上腹部CT、MRI、ECT 等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号） 1.预防性用药时间为术前30分钟； 2.手术超过3小时加用1次抗菌药物； 3．术后24小时内停止使用抗菌药物。 （八）手术日为入院第≤4天。 1.麻醉方式：全麻； 2.手术方式：乳房单纯切除术、乳癌改良根治术、乳癌保乳术、乳癌根治及扩大根治术，必要时行前哨淋巴结活检术及乳房重建术；
第九篇特殊类型的乳腺癌 隐匿性乳腺癌 隐匿性乳腺癌是指一类以腋淋巴结转移癌为表现的，临床体检和影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特殊类型乳腺癌，其中影像学检查包括乳腺钼靶摄片、超声波检查等，在UICC的分期中，T0N1指的就是隐匿性乳腺癌，隐匿性乳腺癌在诊断时可以出现远处部位的转移。其发生率占乳腺癌的0.3－1.5%。 （一）临床表现 隐匿性乳腺癌的发病年龄与普通乳腺癌相似，患者多为在无意中发现腋窝无痛性肿块，但少部分患者可出现局部的疼痛，余无其他不适，临床体检可以触及腋窝内淋巴结肿大，无明显的触痛。肿块直径以3cm左右居多，大者可达5cm以上，呈单发或多发，或相互粘连固定、质地硬，在累及腋部神经时可有疼痛，压迫腋静脉可造成患肢水肿。除了腋窝淋巴结肿大外，钼靶摄片及其他常规的辅助检查均不能发现乳房内病灶。少数患者就诊时已有远处转移。 有时乳腺尾部或位于腋窝部的副乳腺内的纤维腺瘤可能会被误认为腋窝淋巴结，这可以通过超声来予以鉴别。 （二）诊断 对于孤立性无痛性肿大腋淋巴结，无明显诱因及短期内不能消退者临床上应予以重视，应仔细询问病史，进行体检，临床体检应包括全身其他部位浅表淋巴结区有无同时的肿大淋巴结、尤其是双侧锁骨上有无肿大淋巴结，颈部甲状腺有无结节，乳腺有无肿块、局限性增厚感或乳头出血等乳腺癌表现，询问有无其他不适，如：有无发烧、咯血、腹部不适、大便习惯改变等，可建议进一步行病理学检查。 病理学检查可选择细针穿刺细胞学诊断、肿大淋巴结活检手术以及空心针活检等方法。对上述病理学检查诊断为腋窝转移性腺癌者，同时无其他浅表淋巴结区淋巴结肿大，体检无明显甲状腺肿大、结节，无乳腺肿块乳头溢液等，无同侧腋窝引流区范围的皮肤肿块等可疑病变者，病史无明显特殊意义的相关肿瘤征象者，可初步列入隐匿性乳腺癌的范畴。 进一步的辅助检查可包括：胸片和腹部的超声检查。目前认为，胃镜、肠镜、腹部的CT等无必要性，而且往往这些检查对确立诊断无明显的帮助。
二级医院原发性乳腺癌规范化诊疗指南 （征求意见稿）
三、乳腺癌诊断指南说明 ㈠、乳腺查体 进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往乳腺癌家族史。最佳的乳腺触诊时间是月经过后的9-11天，此时乳腺比较松软，容易发现异常。受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。医生应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，可双手结合，按一定顺序，不遗漏被检查部位。 大多数乳腺癌触诊时可以摸到肿块，多为单发，边缘不规则，质地较硬，常与皮肤粘连。摸到肿块的乳腺癌容易诊断，可以结合影像学检查，必要时还可活检行病理组织学诊断。有一些早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等体征和表现，应提高警惕，结合影像学和组织学检查进行诊断。 ㈡、乳腺彩超：超声成像简便、经济，无辐射，可用于所有疑诊乳腺病变的人群，是评估35岁以下妇女、青春期、妊娠期及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。 1.检查适应症
（1）评估<35岁的青年妇女或妊娠、哺乳期妇女的乳腺病变。 （2）囊实性肿物的鉴别诊断。 （3）对乳腺X线片定性困难的乳腺病变进行协诊。 （4）对X线片显示为致密型的乳腺进行协诊。 （5）评估植入假体的乳腺病变。 （6）评估乳腺炎性病变。 2、人员要求：检查医师应从事超声检查2年以上，并经过上级医院的专业培训。 3、技术规范： （1）设备：带高频（10～15MHz）实时换能器的超声扫描仪 （2）扫描方法：常规取仰卧位；扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。 （3）注意事项：按一定的顺序扫查全乳，勿遗漏；手法应轻柔。 ㈢、乳腺X线摄影： 1、检查适应症： （1）乳腺筛查X线摄影：40岁及以上无症状的妇女。 （2）诊断性乳腺X线摄影： ①乳腺肿块、硬化，异常的乳头溢液，皮肤异常，局部疼痛或肿胀；②筛查发现的异常改变； ③良性发现的短期随诊； ④乳腺移植的患者； ⑤乳腺肿瘤治疗的患者； ⑥其它需要放射科医师检查或会诊的患者。 不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。 2、人员要求：开展乳腺X线摄影检查，必须通过独立的技术步骤以确保获取高质量或满足诊断要求的乳腺X线影像。摄影技师及诊断医师应相对固定，并经过专业培训。要求建立一个“质量控制小组”，包括登记员、放射诊断医师、摄影技师、医学工程师。 3、技术规范： （1）患者体位：常规采用立位或坐位投照。 （2）投照位置：常规摄片体位包括双侧乳腺内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对于常规体位显示不佳或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择补充体位，必要时可进行一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，目的是使病灶得以更好地显示。
乳腺癌的分子分型 发布时间：2012/07/26 15:12 来源：飞华健康网编辑：kangdongxu 我 要评论 乳腺癌是一种常见的女性肿瘤，随着分子生物学技术的应用和医疗水平的不断提高，乳腺癌的治疗已经取得了较大的进展，对乳腺癌进行分型，有助于正确诊断乳腺癌并对选择治疗方法和疾病的预后起指导作用，《Annals of Oncology》杂志上公布的《St. Gallen共识》中，专家组将乳腺癌分为Luminal A型、Luminal B型、H型、三阴性四种亚型。 1）Luminal A型：Luminal A型乳腺癌对内分泌治疗敏感，对化疗不敏感，一般不需要进行靶向治疗，雌激素受体(ER)和/或孕激素受体(PR)阳性，且Ki67 <14%，人表皮生长因子受体（HER2）阴性。 2）Luminal B型：Luminal B型乳腺癌对化疗的反应性较Luminal A型好，但对内分泌治疗的敏感度相对较差，其中HER2阳性的患者还应该考虑抗HER2的靶向治疗，ER和/或PR 阳性，且Ki67>14%或HER2阳性。 3）H型：H型乳腺癌患者ER和PR均为阴性，同时HER2表达为阳性，一般需要考虑化疗和靶向治疗。 4）三阴性：三阴性乳腺癌患者ER、PR及HER2表达均为阴性，此类患者只有化疗是有效的全身治疗手段。 Tips: Ki67 Ki67是一种增殖细胞相关的核抗原，其功能与有丝分裂密切相关，在细胞增殖中不可缺少，但其确切机制尚不清楚。Ki67常作为标记细胞增殖状态的抗原，阳性说明癌细胞增殖活跃。 乳腺癌的组织分型 发布时间：2012/06/05 09:49 来源：飞华健康网编辑：kangdongxu 我 要评论 乳腺癌是一种严重影响女性身心健康甚至危及生命的疾病，发生于乳腺上皮组织，近年来，男性乳腺癌的发生率也在慢慢增多。 根据其组织形态，国内将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌三大类。 1.非浸润性癌又称原位癌，指癌细胞局限在导管基底膜内的肿瘤。按其组织来源，又可分为小叶原位癌和导管内癌两类。 2.早期浸润性癌癌组织开始突破基底膜，刚向间质浸润的时期，即不同于原位癌，又不同于一般浸润癌。根据形态不同分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌两类。 3.浸润癌癌组织向间质内广泛浸润，形成各种结构的癌组织和间质相混杂的图像。国内将具有特殊组织结构的浸润癌归为特殊型癌，其余为非特殊型和罕见型癌。非特殊型癌包括浸润性小叶癌、浸润导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌和腺癌。罕见型癌有大汗腺癌、鳞形细胞癌、粘液表皮样癌、类癌、未分化癌及分泌型癌等。
乳腺癌免疫组化指标的临床意义 ER、PR：正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR。当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。 C-erbB2癌基因：在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。 P53基因：p53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。p 53过度表达提示对第三代芳香化酶抑制剂疗效不佳。 p63：p63基因本身是一个抑癌基因，p63在乳腺癌的发生、发展过程中起着重要的作用；检测可为乳腺癌的早期诊断、及时治疗及预后判断提供必要的理论依据。 p27：p27抑癌基因，研究表明,p27是乳腺癌的一个独立的预后标志,p27低表达与TNM分期晚、淋巴结转移、局部复发、远处转移相关,而且p27低表达与生存期短、预后差显著相关。在今年的ASCO会议上,Po rter等采用组织芯片技术进行的研究表明,在接受AC方案化疗的乳腺癌患者中,p27不表达或低表达均提示在OS和DFS上预后不佳。 COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌组织中存在COX-2的表达。COX-2可能是临床评价病人预后、识别术后复发的高危险性病人很有实用价值的指标。 Ki-67：与乳腺癌尤其是淋巴结转移阴性患者的预后相关，有助于确定是否采用辅助性化学治疗。 E-cadherin：E-cadherin是一类建立细胞间紧密连接、维持细胞极性、保持组织结构完整的钙依赖性跨膜糖蛋白。E-cadherin主要介导同型细胞的粘附功能，E-cadherin表达下降或功能缺失使癌细胞与邻近细胞间的黏附作用降低，导致肿瘤细胞的活动能力和范围增加，从而增加癌细胞的转移和浸润能力，可作为乳腺癌的判断预后指标。 PS2：在预测内分泌治疗反应方面，PS2比ER测定可能更有用，PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。 Calponin:在乳腺正常组、增生组、不典型增生组中,几乎所有的肌上皮细胞表达p63、α-SMA和Calpon in,而所有的腺上皮细胞3种抗体均为阴性；有助于判断浸润癌、原位癌及不典型增生。 CK ：CK-L,CK8/18,CK7,CK20,CK34βE12这四种是细胞因子（cytokine）中的细胞角蛋白（cytokerati n.CK),EMA(Epithelial membrane antigen)是上皮膜抗原,CEA(carcinoembryonic antigen)是癌胚抗原.这些指标通常联合起来用于检查例如来源于上皮细胞的肿瘤,如消化道肿瘤(食管癌,胃癌等),泌尿系肿瘤(前列腺癌,肾癌等),乳腺癌等妇科肿瘤.由于这些指标可以检出的肿瘤很多,特异性相对不高,所以还要结合其他检查包括:病史,查体以及活检病理等综合手段来诊断,不能单一靠你说的这些指标来确诊某种肿瘤.但你说给的检查结果有很多阳性,提示有肿瘤的存在,需要进一步检查。 SMA（smooth muscle actin）：平滑肌肌动蛋白是可靠的标记抗体。从乳腺正常组织、良性病变到原位癌,早期浸润和浸润性癌，ME的消失是一逐渐发展的过程。 EMA：上皮膜抗原（EMA）、EMA为一组高分子量为主的糖蛋白 ,组织分布特点是一般限于上皮细胞的腔缘表面膜 ,细胞基底面及侧面胞膜无 EMA分布。高分化腺癌主要呈膜型分布 ,低分化腺癌或未分化癌主要以胞浆型分布。EMA一般不见于间叶性肿瘤 ,故EMA是较好的上皮源性肿瘤标志 ,也可以作为胃癌淋巴结微转移的重要指标之一。
乳腺癌的鉴别诊断 部分早期乳腺癌患者虽然在乳房部尚未能够触摸到明确的肿块，但常有局部不适感，特别是绝经后的女性，有时会感到一侧乳房轻度疼痛不适，或一侧肩背部发沉、酸胀不适，甚至牵及该侧的上臂。早期乳房内可触及蚕豆大小的肿块，较硬，可活动。一般无明显疼痛，少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。乳腺外形改变：可见肿块处皮肤隆起，有的局部皮肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、湿疹样改变等。乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝症”），乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮症”）。乳头溢液：对溢液呈血性、浆液血性时应特别注意作进一步检查。区域淋巴结肿大，以同侧腋窝淋巴结肿大最多见。锁骨上淋巴结肿大者已属晚期。 乳腺纤维瘤：两者均可见到无痛性乳房肿块，多为单发。乳腺纤维腺瘤的乳房肿块呈圆形或卵圆形，质地韧实，表面光滑，边界清楚，活动度大，肿块生长缓慢，同侧腋窝淋巴结无肿大，发病年龄以30岁以下者为多见。乳腺癌的乳房肿块可呈圆形或卵圆形，亦可呈不规则形，质地坚硬如石，肿块表面欠光滑，活动度差，易与皮肤及周围组织发生粘连，肿块可迅速生长，可呈无限制地生长而长至很大，同侧腋窝淋巴结常有肿大。乳房钼靶X线摄片，纤维腺瘤可见圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其周围的环行透明晕;而乳腺癌可见肿块影、细小钙化点、异常血管影及毛刺等。 乳腺囊性增生病：本病多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围组织分界不明显。可观察1至数个月经周期，若月经来潮后肿块缩小、变软，则可继续观察，若无明显消退，可考虑手术切除及活检。 浆细胞性乳腺炎：本病为乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症。表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在，则需手术切除，包括周围部分正常乳腺组织的肿块切除术。 乳腺结核：本病是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症，好发于中青年女性。病程较长，发展较缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度可受限。可有疼痛，但无周期性。治疗包括全身性抗结核治疗及局部治疗，可作包括周围正常乳腺组织在内的乳腺区段切除。 (4)肋软骨炎（Tietze病）好发于女性，常表现为肋骨与肋软骨连接处肿痛（第二肋尤为多见）。本病与乳房后方的胸壁疾病（如胸壁结核、肋骨肿瘤）都可被误认为是乳房肿块。这些肿块并非来自乳房，故推动乳房时肿块不会移动位置。四、诊断方法 1、B超检查：能够发现乳腺内的微小病灶，尤其对囊性和实性肿瘤的鉴别，是其他影像学难以取代的。 2、乳腺X线检查：乳腺X线检查是发现早期癌和微小癌的重要手段。对于微钙化的检查是别的影像检查不能比拟的。 3、乳腺核磁检查：乳腺核磁检查敏感性很高，特异性中等。其对于乳腺X线加超声检查阴性的微小乳腺癌、术后的复查、假体植入或注射丰胸乳腺的检查、乳头溢液、高危人群的筛查等方面有很大的优势。 4、近红外线扫描：易穿透软组织。利用红外