. . . 消化内镜诊疗技术管理规范 （2013年版） 为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术
相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）三级医院设有消化内科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2.消化内镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手
术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年，同时具有消化内科和普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化内镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。 4.开展消化系统肿瘤相关消化内镜诊疗技术的医疗机构，还应当具备卫生计生行政部门核准登记的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目。 二、人员基本要求 （一）医师。
消化镜诊疗技术管理规 （2013年版） 为加强消化镜诊疗技术临床应用与管理，规消化镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规。本规为医疗机构及其医师开展消化镜诊疗技术的基本要求。 本规所称的消化镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声镜技术、胶囊镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科镜诊疗技术参照《普通外科镜诊疗技术管理规》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化镜诊疗技术
相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）三级医院设有消化科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2.消化镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化镜诊疗工作需要的镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化镜清洗消毒房间、镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级
手术管理的消化镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年，同时具有消化科和普通外科或具备与从事消化镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的消化镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。 4.开展消化系统肿瘤相关消化镜诊疗技术的医疗机构，还应当具备卫生计生行政部门核准登记的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目。 二、人员基本要求 （一）医师。
胸外科胸腔镜诊疗技术管理规范及相关制度一、本专业人才结构与收治病人情况 胸外科现有医师8名，其中主任医师1名，副主任医师2名，主治医师3名，住院医师2名。开放床位数37张，近5年累计完成胸腔镜手术270余例，其中开展有肺大泡切除术、肺活检术、肺楔形切除术、脓胸清理术等，技术水平在本地区处于领先地位。近5年内未发生胸腔镜手术相关的医疗事故。 二、手术室及相关科室 有经过专门培训的专科内镜护士，有一套高清胸腔镜系统和配套器械，能满足胸腔镜诊疗工作的需要。麻醉科配备心电监护仪、除颤仪、全麻呼吸机等急救设备和急救药品。能够满足各类胸腔镜麻醉必须的设备、设施，具备胸腔镜麻醉技术临床应用能力。具备满足危重患者救治要求的重症监护室。心血管内科、呼吸内科等专业科室及专业医师，对各类并发症综合处理和抢救能力强。内镜消毒灭菌设施，医院感染管理专人管理，符合要求。 三、技术管理： （一）严格遵守胸外科疾病诊疗规范、胸腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。
（二）胸腔镜镜诊疗技术开展由科主任、主任医师决定，实施按照四级手术管理的胸腔镜诊疗技术由科主任、主任医师决定，术者由胜任技术要求的副主任医师以上担任。术前确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。 （三）实施胸腔镜手术前，向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。 （四）加强胸腔镜诊疗质量管理，建立健全胸腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 （五）将准予开展的胸腔镜手术上报上级部门备案。 四、人员培训 每年派1-2人到国内著名大学及国内大型医院学习培训微创内镜技术, 不断提高自己的胸腔镜技术水平。 五、胸外科已开展胸腔镜诊疗技术目录 1气胸处理； 2肺大疱切除； 3胸膜摩擦； 4胸膜切除或胸膜固定； 5巨大肺大疱切除； 6肺减容术； 7肺叶切除术。
普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施普通外科内镜诊疗技术 相关的管理制度及质量保证措施 普通外科内镜诊疗技术目的是给患者提供安全高效的医疗服务。制定普通外科内镜的风险管理指南～首先是提高普通外科内镜诊疗质量～其次是降低普通外科内镜治疗风险。本指南包括腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜、甲状腺腔镜、乳腺腔镜、经肛内镜微创技术等有关事项。其中把推荐采用的各事项按程度分为A、B、C 3个级别～A:强烈推荐采用,B:希望采用,C:建议采用。 严格遵循《普通外科内镜诊疗技术管理规范》,2013年版,～遵循手术准入制度～对开展普通外科内镜诊疗技术的医务人员的准入资质、技术水平及手术成功率、术后并发症发生率严格审查～每年度评审一次～实行目标责任制～对发生严重并发症的人员进行普通外科内镜准入资质暂停、重新考核及禁止等不同处理。 一、知情同意 知情同意是医师必须履行的义务～也就是说当医生对患者的疾病进行诊治时～基于诊疗协议～在没有特殊情况时～有义务向患者说明其疾病的诊断、计划实施的治疗方法及随之带来的危险性～若有其他可选择的治疗方法～有义务说明其利弊及预后等。 (1)内镜检查的知情同意是为了达到如下目的 通过知情同意能够加深内镜检查者和被检查者之间的信赖关系～这种信赖关系对顺利的进行内镜检查或治疗是很必要的～向被检查者提供了十分详细的情况～使其能安心的进行内镜检查或治疗。由于知情同意的实施～使内镜术者及受检者共同理解了术中及术后的注意事项～并严格遵守～可减少医疗事故的发生～安全的进行
内镜检查。内镜检查或治疗无论怎样毕竟是侵入性操作～从风险管理的观点考虑实施知情同意是必要的。 (2)内镜知情同意的方法 原则上口头做简单易懂的说明(A)。利用说明书或录音带等辅助手段也是有效的方法(C)。通过提供客观的情况得到受检者的理解(A)。说明的内容和受检者是否承诺应记录在病历上(A)。最好制定说明者、受检者双方签署的协议书(B)。 (3)内镜知情同意的内容 1.受检者的疾病状态(A)。 2.准备实施的内镜检查或治疗的具体内容(A)。 3.建议内镜检查或治疗的理由 (A)。 4.内镜检查或治疗的预期效果(A)。 5.内镜检查或治疗可能发生的危险(A)。 6.代替内镜检查或治疗的其他方法(A)。 7.如果不接受内镜检查或治疗的后果(A)。 二、做记录 做记录的目的是为患者保存内镜诊疗的信息～因此在对必要的事项进行正确记录保存的同时～更重要的是其内容要便于第三者理解。 (1)术前记录 1.术前诊断、观察经过、治疗目的等(A)。 2. 既往史、现病史、辅助检查所见(X线检查～血液检查等)(B)。 3.有无对药物的异常反应(A)。 4.有无内镜检查的禁忌证(A)。 5.是否使用抗凝剂(A)。 6.记载知情同意内容的同意书(B)。
消化内镜诊疗管理制度 1．内镜室的基本设置 （1）人员配置 ①医师 a．内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。 b．内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。 c．内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 ②护士 a．内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士（按同一时间内开展的台数计算）。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。 b．内镜室护士应经过专门技术培训，不短于2个月，可采取考核上岗制度。 ③技术员 对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，
技术员应有（或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。 （2）检查室 ①每一检查室面积不小于20m2，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。 ②检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜消毒不严的后果。 ③不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排在同一检查室内进行。 ④胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 ⑤检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。 （3）基本器械 ①内镜数量内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。 ②内镜的使用与报废制度各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度，性能不良的内镜不得用于临床检查。 ③器械购置对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。
消化内镜诊疗技术管理规范 (2013年版) 为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理,规范消化内镜临床诊疗行为,保证医疗质量与医疗安全,根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜与胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 (一)医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 (二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目,有与开展消化内镜诊疗技术相
关的辅助科室与设备,并满足下列要求: 1、临床科室。 (1)三级医院设有消化内科或者普通外科。 (2)其她医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2、消化内镜诊疗室。 (1)包括术前准备室、内镜诊疗室与术后观察室。 (2)有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备与相关器械、耗材。 (3)配备心电监护仪(含血氧饱与度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备与急救药品。 (三)有经过消化内镜诊疗技术相关知识与技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师与其她专业技术人员。 (四)有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施,医院感染管理符合要求。 (五)拟开展风险高、过程复杂、难度大,按照四级手术管
理的消化内镜诊疗技术(附件1)的医疗机构,在满足以上基本条件的情况下,还应满足以下要求: 1、二级及以上医院,开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年,同时具有消化内科与普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室,近5年累计完成消化内镜诊疗病例不少于5000例,其中,累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术(附件2)病例不少于1000例,技术水平在本地区处于领先地位。 2、具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3、具备满足实施按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备与技术能力。 4、开展消化系统肿瘤相关消化内镜诊疗技术的医疗机构,还应当具备卫生计生行政部门核准登记的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目。 二、人员基本要求 (一)医师。
消化内镜诊疗技术管理规范 （2013年版） 为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）三级医院设有消化内科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 1
2.消化内镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年，同时具有消化内科和普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化内镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。
内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定 第一章 总 则 第一条 为加强内镜诊疗技术临床应用管理，规范内镜诊疗技术临床应用行为，促进内镜诊疗适宜技术的普及与推广，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，制定本规定。 第二条 本规定所称内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。 第三条 内镜诊疗技术临床应用实行分级管理。 第四条 本规定适用于各级各类医疗机构内镜诊疗技术临床应用管理工作。 第五条 医疗机构开展内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 第六条 国家卫生计生委负责全国医疗机构内镜诊疗技术临床应用的监督管理。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构内镜诊疗技术临床应用的监督管理。 第二章 分级管理
第七条 按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，根据风险性和难易程度不同，内镜诊疗技术分四级管理。三、四级内镜诊疗技术按照第二类医疗技术由省级卫生计生行政部门进行管理。 第八条 国家卫生计生委负责制订和发布各专业四级内镜诊疗技术管理目录和三级内镜诊疗技术管理参考目录，并根据内镜诊疗技术管理实际需要适时修订。 第九条 各省级卫生计生行政部门负责制订发布本行政区域各专业三级及以下内镜诊疗技术管理目录，可以根据本行政区域实际，增补三级内镜诊疗技术管理目录。 第十条 未经国家卫生计生委同意，各省级卫生计生行政部门不得向下调整三、四级内镜诊疗技术的管理级别。 第十一条 国家卫生计生委负责制订发布各专业内镜诊疗技术管理规范并组织实施。 第十二条 各省级卫生计生行政部门应当按照《医疗技术临床应用管理办法》和相关内镜诊疗技术管理规范要求，对本行政区域内开展相关内镜诊疗技术的医疗机构和相关人员实施准入管理。 第十三条 各省级卫生计生行政部门应当将本行政区域准予开展三、四级内镜诊疗技术的医疗机构名单按照要求向国家卫生计生委备案。 第十四条 医疗机构应当建立健全内镜诊疗技术分级管理工作制度，指定具体部门负责日常管理工作。
消化内镜诊疗质控措施 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
消化内镜诊疗质控措施 一、诊断性内镜质控 在严格落实各级各类人员职责、各技术操作规程、规章的基础上实行全员全程质量控制： 1、临床医生要规范填写内镜检查申请单，申请单必须写明病史、体检、与化验 结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如EKG、B超等。 2、内镜室在接受申请时，必须按"医护常规"要求审查该项目检查是否具有禁忌 证，从源头上杜绝发生事故的隐患。 3、内镜检查"告知"：签署内镜诊疗知情同意书。 4、检查前的准备：内镜检查作局部或静脉麻醉时，麻醉前应询问有否药物过敏 史，静脉麻醉须由麻醉医师进行，且须在有监护设备情况下进行；术者在检查前 须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再 次询问病情；每一检查台必须配备一名护士，检查前确保各种设备、器械性能良 好。 5、检查过程中的质控要点：插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解 剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，注意粘膜 隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查；检 查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。 6、操作结束后注意事项：向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项， 静脉麻醉者应留观至清醒为止；术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的 诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止，实行首检负责 制。
7、内镜及附件按规范2004版清洗消毒。 二、治疗性内镜质控 1、通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜，又称内镜下介入治疗。 2、治疗性内镜要实行术前讨论：除急诊内镜外，内镜下的介入治疗均须按外科手术要求，由科主任（或负责人）组织术前讨论。讨论前要详询病史、体查、诊疗目的及要求、有关化验检查或影像检查资料，以及有关的文献资料。讨论的主要内容为：治疗的适应证及禁忌证、介入治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预手术方案。 3、治疗内镜术前告知制度：签署内镜诊疗知情同意书。要特别告知内镜治疗的必要性、治疗的方案、可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等。医务人员对病人及家属所提出的问题与疑虑应耐心解释，直至完全同意并在告知书上签字后方可进行内镜介入治疗手术。 4、做好充分的术前准备 （一）必要时备血，常规检查出、凝血机制（血小板计数、凝血酶原时间等）。（二）检查治疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。 （三）新开展的项目需按有关规定报批后方可开展。 5、术中质量控制 （一）明确主要手术者与助手（1～2名）的分工与职责，互相配合，各尽其职。
鼻科内镜诊疗技术管理规范（2013年版） 为加强鼻内镜诊疗技术临床应用与管理，规范鼻科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展鼻科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的鼻科内镜诊疗技术为在鼻内镜下进行的有创操作，包括鼻内镜下鼻腔鼻窦手术、鼻内镜下颅底相关手术及鼻眼相关疾病手术等。不包括鼻内镜下的无创性检查操作。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展鼻科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生行政部门核准登记的与开展鼻科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展鼻科内镜诊疗技术相关的科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 医疗机构设有耳鼻咽喉科。 2.手术室条件要求。 （1）符合国家相关规定。 （2）有满足鼻科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、
简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足鼻科内镜诊疗技术麻醉必须的设备、设施，具备鼻科内镜诊疗相关的麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 4.设有影像科、检验科等医技科室，满足鼻科相关疾病的诊疗需要。 （三）有经过鼻科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备鼻科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的鼻科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.三级医院，有鼻科病房开放床位，近5年累计完成鼻科内镜诊疗不少于1000例，其中按照四级手术管理的鼻科内镜诊疗不少于100例，或按照三级手术管理的鼻科内镜诊疗（附件2）不少于500例, 技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。有联合开展鼻颅底相关诊疗技术的能力，具备进行血管造影及栓塞操作能力的专业人员。 3.具备满足实施按照四级手术管理的鼻科内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。
普通外科内镜诊疗技术管理规范 （2013年版） 为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。 （1）符合国家相关规定。
（2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手
四级消化内镜诊疗技术目录 一、胃镜诊疗技术 （一）胃镜下食管粘膜剥离术 （二）胃镜下胃粘膜剥离术 二、结肠镜诊疗技术 结肠镜下结肠粘膜剥离术 三、十二指肠镜诊疗技术 （一）内镜逆行胰胆管造影术 （二）内镜下乳头括约肌切开术 （三）内镜下胆管括约肌切开术 （四）内镜下胰管括约肌切开术 （五）内镜下壶腹气囊成型术 （六）内镜下胆管结石取石术 （七）内镜下胰管结石取石术 （八）内镜下胆管结石机械碎石术 （九）内镜下胆管结石激光碎石术 （十）内镜下胆管结石液电碎石术 （十一）内镜下胆管扩张术 （十二）内镜下胰管扩张术 （十三）内镜下胆管支架植入术 （十四）内镜下胰管支架植入术 （十五）内镜下副乳头括约肌切开术 （十六）内镜下副乳头支架植入术 （十七）内镜下鼻胆管引流术
（十八）内镜下胆管内超声检查术 （十九）内镜下胰管内超声检查术 （二十）内镜下胆管射频消融术 （二^一）内镜下胰管射频消融术 （二十二）内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术（二十三）内镜下鼻胰管引流术 （二十四）胆管镜下光动力或氩气治疗术 （二十五）胆管镜下电切治疗术 四、超声内镜诊疗技术 （一）超声内镜细针穿刺术 （二）超声内镜下放射粒子植入术 （三）超声内镜下肿瘤标记术 （四）超声内镜下放射免疫治疗术 （五）超声内镜下肿瘤注射治疗术 （六）超声内镜下射频消融术 （七）超声内镜下血管栓塞术 （八）超声内镜下假性囊肿引流术 （九）超声内镜下胆管穿刺引流术 （十）超声内镜下胰管穿刺引流术 （^一）超声内镜下脓肿穿刺引流术 （十二）超声内镜下光动力治疗术 （十三）超声内镜辅助胰胆管造影术 五、经口经隧道消化内镜诊疗技术 （一）经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术（二）经口经隧道内镜下间质瘤摘除术十、小肠镜诊疗技术 小肠镜下治疗术
实用文档 内镜室工作制度 1、认真履行岗位责任制和各类人员职责，做到既有明确的分工，又能充分 的协调与配合。 2、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜清洗消毒规程、 内镜质控措施、内镜消毒监测及保养维护等）；严格遵守医院及内镜中心工作制 度，不迟到、不早退，不无故请假或旷工； 3、接诊病人要做到首诊负责制，态度要和蔼，语言要和气，礼貌待人，耐 心解释，避免与患者发生任何冲突; 要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、 急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”;要查问病史，体查，审 查申请单是否符合规范，掌握禁忌症; 需预约时间的检查应详细交待术前注意事 项。 4、内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面， 严防并发症。 5、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者， 术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作 其它检查，直至明确诊断为止。
6、归档保管好种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。 内镜室仪器保养制度 文案大全
实用文档 内镜是一类精密、贵重的光学和电子仪器，使用过程中必须严格遵守操作规 程，切实执行其保养维护制度，具体做到严、查、细、净、冲、存。 1、严：即严格的管理制度。建立仪器的操作规程，建立仪器的使用维修登 记档案，并由专人负责；禁止不熟悉仪器性能者使用仪器。 2、查：即术前要对电路各部分及仪器各部件集资细致检查，看电路、导线 接触是否良好，电压是否合乎要求，仪器各部件性能是否正常，内镜是否有渗漏 现象。使用中要严格按仪器操作规程使用；使用后要依次关掉各电源开关，最后要加盖仪器防尘罩。 3、细：即细致。在进行安装、操作、洗涤内镜时须轻拿、轻放、轻取轻操 作；洗涤内镜时要稳当，切勿让内镜碰撞与过度扭曲，以免损坏内镜。 4、净：即洁净。内镜及其附件要严格按到2004 版清洗消毒规范要求清洗消 毒或灭菌储存。 5、冲：即冲洗。内镜及附件在“净”的基础上，为了防止气水堵塞，要尽 可能多冲洗送气、送水管道。对做完胃潴留、肠道清洁不良、消化道出血、活检 患者、内镜检诊时间较长者勿必彻底进行冲洗。对做完一般病人也要尽可能多冲 洗，最多 3—5 个病人要冲洗一次。
消化内镜诊疗技术管理规范（2013年版） 国家卫生计生委办公厅为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1
1.临床科室。 （1）三级医院设有消化内科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2.消化内镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足
泌尿外科内镜诊疗技术管理规范 （2020年版） 为加强泌尿外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范泌尿外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展泌尿外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的泌尿外科内镜诊疗技术主要包括用于泌尿及男性生殖系统疾病诊疗的腹腔镜技术、经尿道内镜技术和经皮肾镜技术等诊疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展泌尿外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫健行政部门核准登记的与开展泌尿外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展泌尿外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 二级及以上医院，其中三级医院设有泌尿外科，二级医院外科设有泌尿外科病房或专业组。每年收治泌尿外科患者不少于400例，完成泌尿外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。 （1）包括术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手
术室等。 （2）有满足泌尿外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足泌尿外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备泌尿外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有不少于2名经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的泌尿外科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.三级医院，开展泌尿外科诊疗工作不少于5年，近5年累计完成泌尿外科内镜手术不少于2000例，其中累计完成按照四级手术管理的泌尿外科内镜手术不少于500例或累计完成按照三级手术管理的泌尿外科内镜手术（附件2）不少于800例。技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。
内窥镜科制度目录 1.医院感染管理制度 2.消化内镜室感染管理制度 3.消化内镜室医疗质量和安全管理目标 4.内镜清洗消毒灭菌质量管理制度 5.消化内镜室消毒隔离制度 6.内镜科仪器管理制度 7.消化内镜科工作制度 8.消化内镜科查对制度 9.清洗消毒间工作制度 10.消化内镜室预约窗口工作制度 11.内镜诊断报告规范
医院感染管理制度 1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》以及安徽省《关于实施（医院感染管理办法）细则》的有关规定，明确规定医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。 2.建立健全医院感染管理体系，定期讨论医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见及措施，实现医院感染管理质量的持续改进。 3.充分发挥医院感染管理专职人员的作用，大力支持感染管理专职队伍的建设，不断完善各项工作制度，明确责任，实行责任制管理和责任追究制度。 4. 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 严格执行医务人员的消毒、隔离技术操作规程，将医院感染管理指标的完成情况纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 提高全院医务人员对医院感染管理重要性的认识，建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜科、血液透析室、临床
普通外科内镜诊疗技术 管理规范 （2013年版） 为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。 （1）符合国家相关规定。（2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。 二、人员基本要求 （一）医师。 1.开展普通外科内镜手术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。
泌尿外科内镜诊疗技术管理规范
（2013 年版） 为加强泌尿外科内镜诊疗技术临床应用与管理， 规范泌尿外科内镜 临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管 理办法》 ，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展泌尿外科内镜 诊疗技术的基本要求。b5E2RGbCb5E2RGbC 本规范所称的泌尿外科内镜诊疗技术主要包括用于泌尿及男性生 殖系统疾病诊疗的腹腔镜技术、 经尿道内镜技术和经皮肾镜技术等诊疗 技术。p1EanqFDp1EanqFD 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展泌尿外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相 适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展泌尿外科内镜诊疗 技术相适应的诊疗科目， 有与开展泌尿外科内镜诊疗技术相关的辅助科 室和设备，并满足下列要求：DXDiTa9EDXDiTa9E
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1.临床科室。 二级及以上医院，其中三级医院设有泌尿外科，二级医院外科设有 泌尿外科病房或专业组。每年收治泌尿外科患者不少于 400 例，完成泌 尿外科手术不少于 200 例。RTCrpUDGRTCrpUDG 2.手术室条件要求。 （1）包括术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手术室等。 （2）有满足泌尿外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、 耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能） 、除颤仪、简易呼 吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有 满足泌尿外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备泌尿外科内镜麻醉技术 临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。5PCzVD7H5PCzVD7H （三）有不少于 2 名经过泌尿外科内镜诊疗相关知识和技能培训， 具备泌尿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术 人员。jLBHrnAIjLBHrnAI （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的泌 尿外科内镜诊疗技术（附件 1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情
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呼吸内镜诊疗技术管理规范 2013年版） 为加强呼吸内镜诊疗技术临床应用与管理，规范呼吸内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展呼吸内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的呼吸内镜诊疗技术主要包括可弯曲支气管镜、硬质气管/ 支气管镜、内科胸腔镜等诊疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展呼吸内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的相关专业诊疗科目，有与开展呼吸内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1. 临床科室。 （1）二级及以上医院，其中综合性医院设有呼吸相关疾病专业组，专科医院设有呼吸疾病相关科室。 （2）每年收治呼吸系统疾病患者不少于500 例。 2. 呼吸内镜工作室。 （1）满足呼吸内镜诊疗技术临床工作要求，包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室等。开展内科胸腔镜诊疗技术的医疗机构应具备满足无菌手术条件的内镜诊疗室或手术室。 （2）配备满足呼吸内镜诊疗工作要求的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、吸氧装备、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3. 开展全身麻醉（含基础麻醉）下呼吸内镜诊疗技术的医疗机构，设有麻醉科或具有麻醉专业医师，具备呼吸内镜相关的麻醉技术临床应用能力、并发症的综合处理和抢救能力。
（三）有经过呼吸内镜诊疗相关知识和技能培训，具备呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求： 1. 三级医院，开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于10年，近5 年内累计完成呼吸内镜诊疗操作不少于1000 例，其中包括按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗累计不少于100 例，或按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗（附件2）不少于200 例。技术水平在本地区处于领先地位。 2. 具备满足危重病人救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术需求的麻醉科、医学影像科等临床科室、设备和技术能力。 二、人员基本要求 （一）医师。 1. 开展呼吸内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得《医师执业证书》,执业范围为与开展的呼吸内镜诊疗相适应的临 床专业。 （2）具有 3 年以上临床工作经验，目前从事呼吸系统疾病诊疗相关工作，累计参与呼吸内镜诊疗技术操作不少于50 例。 （3）经过呼吸内镜诊疗技术系统培训并考核合格。 2. 拟独立开展按照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术的医师还应当满足以下要求： （1）开展呼吸系统疾病诊疗工作不少于 5 年，取得主治医师专业技术职务任职资格 3 年以上。累计独立完成呼吸内镜诊疗操作不少于300例；其中按照三级手术管理的呼吸内镜诊疗操作不少于100 例。