项目编号：
普通外科内镜诊疗技术临床应用能力
技术审核申请书
申请单位: 鄂尔多斯市第二人民医院
主管部门:
申请日期:
内蒙古自治区医师协会制
填写说明
一、医疗机构在填写申请书前，应仔细阅读国家卫生计生委印发的《普通外科内镜诊疗技术管理规范》（2013年版）；
二、开展三级以上普通外科内镜诊疗技术的医疗机构填报本申请书；
三、表格中所填人员须为取得执业资格，注册在本单位或正式聘用的人员；
四、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；
2．医院等级评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；
3．近五年（2009年——2013年12月31日）开展普通外科内镜诊疗技术临床应用详细情况（加盖公章）；
4. 普通外科内镜诊疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）；
5. 与本项目相关的医疗器械汇总表及器械、药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可证复印件（加盖医疗机构公章）；
五、本申请表填写的内容均为真实信息。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格；
六、本申请书一式3份（至少有1份原件），用A4纸打印，并于左侧装订成册，同时报电子文件至邮箱。
一、医疗机构基本情况
二、相关专业科室设置情况
三、人员基本情况
四、专用设备情况
五、申请与审核
. . . 消化内镜诊疗技术管理规范 （2013年版） 为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术
相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）三级医院设有消化内科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2.消化内镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手
术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年，同时具有消化内科和普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化内镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。 4.开展消化系统肿瘤相关消化内镜诊疗技术的医疗机构，还应当具备卫生计生行政部门核准登记的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目。 二、人员基本要求 （一）医师。
消化镜诊疗技术管理规 （2013年版） 为加强消化镜诊疗技术临床应用与管理，规消化镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规。本规为医疗机构及其医师开展消化镜诊疗技术的基本要求。 本规所称的消化镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声镜技术、胶囊镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科镜诊疗技术参照《普通外科镜诊疗技术管理规》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化镜诊疗技术
相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）三级医院设有消化科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2.消化镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化镜诊疗工作需要的镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化镜清洗消毒房间、镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级
手术管理的消化镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年，同时具有消化科和普通外科或具备与从事消化镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的消化镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。 4.开展消化系统肿瘤相关消化镜诊疗技术的医疗机构，还应当具备卫生计生行政部门核准登记的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目。 二、人员基本要求 （一）医师。
消化内镜诊疗管理制度 1．内镜室的基本设置 （1）人员配置 ①医师 a．内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。b．内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。c．内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 ②护士 a．内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士（按同一时间内开展的台数计算）。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。 b．内镜室护士应经过专门技术培训，培训工作应在三级医院内进行，时间不短于2个月。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 ③技术员 对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有（或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。 （2）检查室 ①每一检查室面积不小于20m2，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。 ②检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜
消毒不严的后果。 ③不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排在同一检查室内进行。 ④胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 ⑤检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。 （3）基本器械 ①内镜数量内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。 ②内镜的使用与报废制度各内镜室应建立内镜档案卡，记录内镜购置时间、使用频度、检查人数及维修情况。对不能维修使用的内镜实行报废制度，性能不良的内镜不得用于临床检查。 ③器械购置对各类辅助器械与治疗器械，购置时须严格检查“三证”，未经医疗卫生行政部门批准的器械不得使用。 ④其他器械活检钳等器械应每例患者一把，消毒后可重复使用。有条件者可采用一次性活检钳，但一次性器械不得反复使用。 （4）其他辅助设施 各内镜室应配备足量的检查用品。包括： ①内镜检查用品每一内镜检查台必须配有足够数量的弯盘、牙垫、治疗巾、敷料缸、纱布、各类镊子、过滤纸片、标本瓶、消毒手套、消毒用桶等。 ②辅助器械除内镜器械外，尚须有：吸引器、玻片、标本固定瓶、喷洒管、
普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施普通外科内镜诊疗技术 相关的管理制度及质量保证措施 普通外科内镜诊疗技术目的是给患者提供安全高效的医疗服务。制定普通外科内镜的风险管理指南～首先是提高普通外科内镜诊疗质量～其次是降低普通外科内镜治疗风险。本指南包括腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜、甲状腺腔镜、乳腺腔镜、经肛内镜微创技术等有关事项。其中把推荐采用的各事项按程度分为A、B、C 3个级别～A:强烈推荐采用,B:希望采用,C:建议采用。 严格遵循《普通外科内镜诊疗技术管理规范》,2013年版,～遵循手术准入制度～对开展普通外科内镜诊疗技术的医务人员的准入资质、技术水平及手术成功率、术后并发症发生率严格审查～每年度评审一次～实行目标责任制～对发生严重并发症的人员进行普通外科内镜准入资质暂停、重新考核及禁止等不同处理。 一、知情同意 知情同意是医师必须履行的义务～也就是说当医生对患者的疾病进行诊治时～基于诊疗协议～在没有特殊情况时～有义务向患者说明其疾病的诊断、计划实施的治疗方法及随之带来的危险性～若有其他可选择的治疗方法～有义务说明其利弊及预后等。 (1)内镜检查的知情同意是为了达到如下目的 通过知情同意能够加深内镜检查者和被检查者之间的信赖关系～这种信赖关系对顺利的进行内镜检查或治疗是很必要的～向被检查者提供了十分详细的情况～使其能安心的进行内镜检查或治疗。由于知情同意的实施～使内镜术者及受检者共同理解了术中及术后的注意事项～并严格遵守～可减少医疗事故的发生～安全的进行
内镜检查。内镜检查或治疗无论怎样毕竟是侵入性操作～从风险管理的观点考虑实施知情同意是必要的。 (2)内镜知情同意的方法 原则上口头做简单易懂的说明(A)。利用说明书或录音带等辅助手段也是有效的方法(C)。通过提供客观的情况得到受检者的理解(A)。说明的内容和受检者是否承诺应记录在病历上(A)。最好制定说明者、受检者双方签署的协议书(B)。 (3)内镜知情同意的内容 1.受检者的疾病状态(A)。 2.准备实施的内镜检查或治疗的具体内容(A)。 3.建议内镜检查或治疗的理由 (A)。 4.内镜检查或治疗的预期效果(A)。 5.内镜检查或治疗可能发生的危险(A)。 6.代替内镜检查或治疗的其他方法(A)。 7.如果不接受内镜检查或治疗的后果(A)。 二、做记录 做记录的目的是为患者保存内镜诊疗的信息～因此在对必要的事项进行正确记录保存的同时～更重要的是其内容要便于第三者理解。 (1)术前记录 1.术前诊断、观察经过、治疗目的等(A)。 2. 既往史、现病史、辅助检查所见(X线检查～血液检查等)(B)。 3.有无对药物的异常反应(A)。 4.有无内镜检查的禁忌证(A)。 5.是否使用抗凝剂(A)。 6.记载知情同意内容的同意书(B)。
消化内镜诊疗技术管理规范 (2013年版) 为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理,规范消化内镜临床诊疗行为,保证医疗质量与医疗安全,根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜与胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 (一)医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 (二)具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目,有与开展消化内镜诊疗技术相
关的辅助科室与设备,并满足下列要求: 1、临床科室。 (1)三级医院设有消化内科或者普通外科。 (2)其她医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2、消化内镜诊疗室。 (1)包括术前准备室、内镜诊疗室与术后观察室。 (2)有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备与相关器械、耗材。 (3)配备心电监护仪(含血氧饱与度监测功能)、除颤仪、简易呼吸器等急救设备与急救药品。 (三)有经过消化内镜诊疗技术相关知识与技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师与其她专业技术人员。 (四)有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施,医院感染管理符合要求。 (五)拟开展风险高、过程复杂、难度大,按照四级手术管
理的消化内镜诊疗技术(附件1)的医疗机构,在满足以上基本条件的情况下,还应满足以下要求: 1、二级及以上医院,开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年,同时具有消化内科与普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室,近5年累计完成消化内镜诊疗病例不少于5000例,其中,累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术(附件2)病例不少于1000例,技术水平在本地区处于领先地位。 2、具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3、具备满足实施按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备与技术能力。 4、开展消化系统肿瘤相关消化内镜诊疗技术的医疗机构,还应当具备卫生计生行政部门核准登记的肿瘤科与放射治疗科的诊疗科目。 二、人员基本要求 (一)医师。
消化内镜诊疗技术管理规范 （2013年版） 为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 （1）三级医院设有消化内科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 1
2.消化内镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级及以上医院，开展消化系统疾病诊疗工作不少于10年，同时具有消化内科和普通外科或具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室，近5年累计完成消化内镜诊疗病例不少于5000例，其中，累计完成按照四级手术管理的消化内镜诊疗病例不少于500例或累计完成按照三级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件2）病例不少于1000例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。
消化内镜诊疗质控措施 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
消化内镜诊疗质控措施 一、诊断性内镜质控 在严格落实各级各类人员职责、各技术操作规程、规章的基础上实行全员全程质量控制： 1、临床医生要规范填写内镜检查申请单，申请单必须写明病史、体检、与化验 结果、申请检查的目的与要求，及病人有关的资料如EKG、B超等。 2、内镜室在接受申请时，必须按"医护常规"要求审查该项目检查是否具有禁忌 证，从源头上杜绝发生事故的隐患。 3、内镜检查"告知"：签署内镜诊疗知情同意书。 4、检查前的准备：内镜检查作局部或静脉麻醉时，麻醉前应询问有否药物过敏 史，静脉麻醉须由麻醉医师进行，且须在有监护设备情况下进行；术者在检查前 须核对患者的姓名，了解检查目的，阅读有关化验及其它影像资料，必要时可再 次询问病情；每一检查台必须配备一名护士，检查前确保各种设备、器械性能良 好。 5、检查过程中的质控要点：插入内镜后，必须先环扫整个检查区域，对每个解 剖位置应确认无疑，不要遗漏检查部位；对病变区域应进行重点检查，注意粘膜 隆起性和凹陷性的病变，及黏膜色泽的改变，并对可疑病变处做活组织检查；检 查时护士应在旁协助操作，并观察病人情况的变化。 6、操作结束后注意事项：向病人或家属说明检查结果，交代医疗上注意事项， 静脉麻醉者应留观至清醒为止；术者应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的 诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止，实行首检负责 制。
7、内镜及附件按规范2004版清洗消毒。 二、治疗性内镜质控 1、通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜，又称内镜下介入治疗。 2、治疗性内镜要实行术前讨论：除急诊内镜外，内镜下的介入治疗均须按外科手术要求，由科主任（或负责人）组织术前讨论。讨论前要详询病史、体查、诊疗目的及要求、有关化验检查或影像检查资料，以及有关的文献资料。讨论的主要内容为：治疗的适应证及禁忌证、介入治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预手术方案。 3、治疗内镜术前告知制度：签署内镜诊疗知情同意书。要特别告知内镜治疗的必要性、治疗的方案、可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等。医务人员对病人及家属所提出的问题与疑虑应耐心解释，直至完全同意并在告知书上签字后方可进行内镜介入治疗手术。 4、做好充分的术前准备 （一）必要时备血，常规检查出、凝血机制（血小板计数、凝血酶原时间等）。（二）检查治疗器械、设备是否俱全，性能是否良好。 （三）新开展的项目需按有关规定报批后方可开展。 5、术中质量控制 （一）明确主要手术者与助手（1～2名）的分工与职责，互相配合，各尽其职。
鼻科内镜诊疗技术管理规范（2013年版） 为加强鼻内镜诊疗技术临床应用与管理，规范鼻科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展鼻科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的鼻科内镜诊疗技术为在鼻内镜下进行的有创操作，包括鼻内镜下鼻腔鼻窦手术、鼻内镜下颅底相关手术及鼻眼相关疾病手术等。不包括鼻内镜下的无创性检查操作。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展鼻科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生行政部门核准登记的与开展鼻科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展鼻科内镜诊疗技术相关的科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 医疗机构设有耳鼻咽喉科。 2.手术室条件要求。 （1）符合国家相关规定。 （2）有满足鼻科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、
简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足鼻科内镜诊疗技术麻醉必须的设备、设施，具备鼻科内镜诊疗相关的麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 4.设有影像科、检验科等医技科室，满足鼻科相关疾病的诊疗需要。 （三）有经过鼻科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备鼻科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的鼻科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.三级医院，有鼻科病房开放床位，近5年累计完成鼻科内镜诊疗不少于1000例，其中按照四级手术管理的鼻科内镜诊疗不少于100例，或按照三级手术管理的鼻科内镜诊疗（附件2）不少于500例, 技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。有联合开展鼻颅底相关诊疗技术的能力，具备进行血管造影及栓塞操作能力的专业人员。 3.具备满足实施按照四级手术管理的鼻科内镜诊疗技术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。
普通外科内镜诊疗技术管理规范 （2013年版） 为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。 （1）符合国家相关规定。
（2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手
消化内镜诊疗技术管理规范（2013年版） 国家卫生计生委办公厅为加强消化内镜诊疗技术临床应用与管理，规范消化内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展消化内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、胶囊内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道镜技术等诊疗技术。 消化科涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展消化内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1
1.临床科室。 （1）三级医院设有消化内科或者普通外科。 （2）其他医疗机构应具备与从事消化内镜诊疗相适应的临床科室或协作转诊机制。 2.消化内镜诊疗室。 （1）包括术前准备室、内镜诊疗室和术后观察室。 （2）有满足消化内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 （三）有经过消化内镜诊疗技术相关知识和技能培训具备消化内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有单独的消化内镜清洗消毒房间、内镜清洗消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的消化内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足
四级消化内镜诊疗技术目录 一、胃镜诊疗技术 （一）胃镜下食管粘膜剥离术 （二）胃镜下胃粘膜剥离术 二、结肠镜诊疗技术 结肠镜下结肠粘膜剥离术 三、十二指肠镜诊疗技术 （一）内镜逆行胰胆管造影术 （二）内镜下乳头括约肌切开术 （三）内镜下胆管括约肌切开术 （四）内镜下胰管括约肌切开术 （五）内镜下壶腹气囊成型术 （六）内镜下胆管结石取石术 （七）内镜下胰管结石取石术 （八）内镜下胆管结石机械碎石术 （九）内镜下胆管结石激光碎石术 （十）内镜下胆管结石液电碎石术 （十一）内镜下胆管扩张术 （十二）内镜下胰管扩张术 （十三）内镜下胆管支架植入术 （十四）内镜下胰管支架植入术 （十五）内镜下副乳头括约肌切开术 （十六）内镜下副乳头支架植入术 （十七）内镜下鼻胆管引流术
（十八）内镜下胆管内超声检查术 （十九）内镜下胰管内超声检查术 （二十）内镜下胆管射频消融术 （二^一）内镜下胰管射频消融术 （二十二）内镜下十二指肠乳头腺瘤内镜切除术（二十三）内镜下鼻胰管引流术 （二十四）胆管镜下光动力或氩气治疗术 （二十五）胆管镜下电切治疗术 四、超声内镜诊疗技术 （一）超声内镜细针穿刺术 （二）超声内镜下放射粒子植入术 （三）超声内镜下肿瘤标记术 （四）超声内镜下放射免疫治疗术 （五）超声内镜下肿瘤注射治疗术 （六）超声内镜下射频消融术 （七）超声内镜下血管栓塞术 （八）超声内镜下假性囊肿引流术 （九）超声内镜下胆管穿刺引流术 （十）超声内镜下胰管穿刺引流术 （^一）超声内镜下脓肿穿刺引流术 （十二）超声内镜下光动力治疗术 （十三）超声内镜辅助胰胆管造影术 五、经口经隧道消化内镜诊疗技术 （一）经口经隧道内镜下贲门括约肌切断术（二）经口经隧道内镜下间质瘤摘除术十、小肠镜诊疗技术 小肠镜下治疗术
普通外科内镜诊疗技术 管理规范 （2013年版） 为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1.临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。 2.手术室条件要求。 （1）符合国家相关规定。（2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。 二、人员基本要求 （一）医师。 1.开展普通外科内镜手术的医师，应当同时具备以下条件： （1）取得《医师执业证书》，执业范围为与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的临床专业。
消化内镜中心基本管理 规定 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
消化内镜中心基本管理制度(1）内镜室工作制度。 (2）疑难病会诊制度。 (3）内镜中心各类人员岗位职责制度。 (4）仪器管理制度 1）仪器使用必须按照操作规程，保证检查、治疗顺利进行。 2）各种仪器出人、维修及报废必须做好登记，内容包括日期、型号、维修原因及签名等。 3）仪器使用中出现故障或损坏后，必须及时向技师及上级汇报，不得隐瞒。 4）内镜中心计算机网络为储存内镜资料专用，未经允许不得擅自下载内镜资料。保障网络安全，防止病毒感染。 5）所有仪器登记，使用后认真保养，未使用的仪器定期检查保养。（5）内镜中心急诊值班制度 1）负责夜间及节假日急诊患者内镜检查及护理，白天术中、床边内镜。2）听从协理医生或主诊医生安排，接到通知后及时赶到内镜中心。 3）急诊值班一周一轮，保持手机24小时开机。 4）急诊值班期间如有事不能到位须提前告知并找人替换。 5）每天下班前准备好急诊所需物品、器械。 6）严格做好查对制度，保证医疗、护理安全。 7）患者资料正确输入电脑，收取费用。 8）使用后内镜及附件及时清洗、消毒。
(6）参观管理制度 1）参观内镜中心经院或部门领导批示后，由中心负责人安排。 2）参观人员听从安排，不得干扰内镜中心正常诊疗工作，不得大声喧哗。按照中心陪同人员安排的顺序进行，不得随意走动。 3）在检查室内有患者检查时，不得拍照。 4）未经允许不得随意动用仪器设备。 5）陪同参观者仪表端庄，态度和蔼，详细介绍内镜中心情况。 (7）消毒隔离制度要符合2004 年卫生部内镜清洗与消毒规范 1）从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。 2）内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，清洗消毒室应当保持通风良好。 3）上消化道、下消化道内镜诊疗工作应分室进行，因条件限制的确不能分室进行的应当分时间段进行，且其清洗消毒工作的设备应当分开。4）灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域要求进行管理。 5）工作人员清洗、消毒内镜时，须穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗漏围裙、口罩、手套、帽子等。 6）内镜与附件的数目应当与医院规模和接诊患者相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障患者安全。
平南县第二人民医院 普通外科内镜诊疗技术自评报告根据广西壮族自治区卫生转发《国家卫生计生委办公厅关于〈内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定〉和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理规范的通知》（厅卫医〔2014〕7号）文件要求,现对平南县第二人民医院普通外科内镜(腹腔镜)诊疗技术提出准入评审，按照普通外科内镜诊疗技术管理规范（2０１3年版)特作自评,如下: 一、医院周围医疗环境 平南县第二人民医院是国家非营利性二级甲等综合医院、“爱婴医院”,是平南县南河片区的急救中心,县第二产科急救中心。医疗服务辐射全县各乡镇与邻近藤县、桂平市部份乡镇150万人口以及南梧二级公路平南段突发事故抢救任务。 二、医院硬件设施 平南县第二人民医院为国家二级甲等综合医院,开放床位550多张,20１4年新住院综合楼即将启用开放床位将达到８00多张。２０13年院门诊量2８万人次,住院2.5万人次，手术5500例。现我院拥有万东０.5T MRＩ，24排CＴ和医学影像图像管理系统,有DR、ＣＲX光机各一台,日本东芝智能高档彩超Aｐpｌio500、日本阿洛卡等彩超５台，具有百万级层流手术间6间（2０14年新住院综合楼启用达１５间)，配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台,麻醉机５台,德国蔡司高端
显微镜２台,腹腔镜3台，史塞克关节镜1套,血透机８台，高压氧舱(12位）1套，以及以色列GaliCryｏＨitＴM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士ＥMＳ弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CＶ-7000CＶ白内障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8张，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备,设置符合规范要求。 三、科室情况 我院开展普通外科诊疗已达50年左右，目前，普通外科开放床位约6０张，2０１３年收治普通外科患者1８０0多例,完成普通外科手术100０多例，其中三级腹腔镜诊疗技术约400例,四级腹腔镜诊疗技术约40例。近5年累计完成腹腔镜手术已达到15００多例,其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜(腹腔镜)手术已达1７0多例，技术水平在本地区处于领先地位。本院开展三、四级普通外科内镜(腹腔镜）诊疗技术应当与其功能、任务相适应。具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜(腹腔镜）诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展三、四级普通外科内镜（腹腔镜)诊疗技术相关的辅助科室和设备，手术室设置符合国家相关规定,具有满足普通外科内镜（腹腔镜)诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材;配备有心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；有重症监护室、麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室,满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备
消化内镜诊疗技术临床应用管理规范 （2019年版） 为规范消化内镜诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展消化内镜诊疗技术的最低要求。 本规范所称消化内镜诊疗技术包括胃镜技术、结肠镜技术、十二指肠镜技术、小肠镜技术、超声内镜技术、腹腔镜技术、子母镜技术、胆道内镜技术等诊疗技术。 涉及腹腔镜和胆道镜等普通外科内镜诊疗技术参照《普通外科内镜诊疗技术临床应用管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展消化内镜诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。 （二）具有卫生健康行政部门核准登记的与开展消化内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有开展消化内镜诊疗技术的术前准备室、诊疗室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室等相关场所和设备。 1.消化内科。 床位不少于30张，有独立的病区、护理单元和门诊。每年完成消化系统疾病诊疗病例不少于1000例。
2.普通外科。 参见普通外科内镜诊疗技术临床应用管理规范要求。 3.术前准备室（区域）。 术前准备室（区域）的人员配置应能满足患者术前准备需要。 4.诊疗室。 （1）操作间数量设置应当满足服务需求，保障诊疗质量和操作安全。 （2）每个操作间的面积原则上不小于20m2，保证内镜操作者及助手有充分的操作空间。 （3）消化内镜设备安放要采取集成的移动推车或吊塔，能集成内镜主机、显示器、高频电发生器、医疗气体管道、电器信号线及网线、各种引流瓶及气体接口，可灵活地移动到医师操作所需的任意位置。 （4）操作间内的物品与设施均须参照相关的标准和规范，包括通风、水、电、吸引、氧气、电脑接口、急救设备、空气净化灭菌设备、清洗消毒、药品、贮存柜等。操作间应设有独立的通风系统。 （5）诊疗室应配备监护仪、除颤仪及抢救车，保证相关设备组件运转正常，储备充足。 （6）开展无痛内镜诊疗时，必须配备麻醉机等相关设备。
平南县第二人民医院 普通外科镜诊疗技术自评报告 根据壮族自治区卫生转发《国家卫生计生委办公厅关于〈镜诊疗技术临床应用管理暂行规定〉和普通外科等10个专业镜诊疗技术管理规的通知》（厅卫医〔2014〕7号）文件要求，现对平南县第二人民医院普通外科镜（腹腔镜）诊疗技术提出准入评审，按照普通外科镜诊疗技术管理规（2013年版）特作自评，如下： 一、医院周围医疗环境 平南县第二人民医院是国家非营利性二级甲等综合医院、“爱婴医院”，是平南县南河片区的急救中心，县第二产科急救中心。医疗服务辐射全县各乡镇与邻近藤县、桂平市部份乡镇150万人口以及南梧二级公路平南段突发事故抢救任务。 二、医院硬件设施 平南县第二人民医院为国家二级甲等综合医院，开放床位550多，2014年新住院综合楼即将启用开放床位将达到800多。2013年院门诊量28万人次，住院2.5万人次，手术5500例。现我院拥有万东0.5T MRI，24排CT和医学影像图像管理系统，有DR、CR X光机各一台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡等彩超5台，具有百万级层流手术间6间（2014年新住院综合楼启用达15间），配备数字减影血管造影机一台，小C型臂X光机一台，麻醉机5台，德国蔡司高端显微镜2台，
腹腔镜3台，史塞克关节镜1套，血透机8台，高压氧舱（12位）1套，以及以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀、能量平台、日本尼德克CV-7000CV白障超声乳化手术系统等先进大型医疗设备。重症监护室床位8，配置有多功能监护仪和呼吸机等先进设备，设置符合规要求。 三、科室情况 我院开展普通外科诊疗已达50年左右，目前，普通外科开放床位约60，2013年收治普通外科患者1800多例，完成普通外科手术1000多例，其中三级腹腔镜诊疗技术约400例，四级腹腔镜诊疗技术约40例。近5年累计完成腹腔镜手术已达到1500多例，其中开展按照四级手术管理的普通外科镜（腹腔镜）手术已达170多例，技术水平在本地区处于领先地位。本院开展三、四级普通外科镜（腹腔镜）诊疗技术应当与其功能、任务相适应。具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科镜（腹腔镜）诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展三、四级普通外科镜（腹腔镜）诊疗技术相关的辅助科室和设备，手术室设置符合国家相关规定，具有满足普通外科镜（腹腔镜）诊疗工作需要的镜设备和相关器械、耗材；配备有心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品；有重症监护室、麻醉科、心血管科、呼吸科等专业科室，满足普通外科镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科镜麻醉
附件12 小儿外科内镜诊疗技术临床应用管理规范 （2019年版） 为规范小儿外科内镜诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范是医疗机构及其医务人员开展小儿外科内镜诊疗技术的最低要求。 本规范所称小儿外科内镜诊疗技术主要包括小儿（0-18岁）腹腔镜、胸腔镜、泌尿内镜、脑室镜、关节镜等诊疗技术。 小儿外科内镜涉及儿科消化内镜、呼吸内镜诊疗技术的，参照《儿科消化内镜诊疗技术临床应用管理规范》和《儿科呼吸内镜诊疗技术临床应用管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展小儿外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。 （二）具有卫生健康行政部门核准登记的与开展小儿外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有开展小儿外科内镜诊疗技术的术前准备室、专业手术室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室、重症监护室等相关场所和小儿外科专用的内镜手术设备。拟开展小儿外科内镜日间手术的，还应当具有日间手术室，日间手术室配置同手术室要求。
1.小儿外科科室或专业组。 床位不少于10张，每年收治小儿外科患者不少于300例，每年完成小儿外科手术不少于200例。 2.术前准备室。 术前准备室的人员配置应能满足患者术前准备需要。 3.手术室。 （1）手术室具备开展常规小儿外科手术的设备和条件，满足服务需求，保障诊疗质量和操作安全。 （2）手术室原则上不小于20m2（房间内安放基本设备后，要保证手术床和显示器有自由移动空间），保证内镜操作者及助手有充分的活动空间。 （3）内镜系统应配置儿科专用高清腔镜主机、显示器、医疗气体管道，并配置儿科专用的手术器械和图像储存器，便于儿童精细手术操作、收集总结资料、转播和教学。 （4）手术室内的物品与设施均须参照相关的标准和规范，包括通风、水、电、吸引、氧气、电脑接口、急救设备、清洗消毒、药品、贮存柜等。手术室应设有独立的通风系统。 （5）手术室应配备监护仪、除颤仪及抢救车，保证相关设备组件运转正常，储备充足。 （6）手术室须符合消防安全、电力保障等相关要求。 4.麻醉恢复室。 （1）麻醉恢复室的规模应与手术间的规模相适应。
消化内镜诊疗管理制度 概述 1．内镜室的基本设置 （1）人员配置 ①医师 a．内镜室必须有专职医师负责日常工作，在科主任的领导下，全面负责内镜室的各项工作，并参加常规诊疗工作。专职医师须由主治医师以上人员担任。 b．内镜医师必须有坚实的临床基础，应在工作3年以上的住院医师中择优选拔，培训时间不少于3个月。从事治疗性内镜工作的医师，培训时间应适当延长。 c．内镜医师必须既有操作技能，又有丰富的临床及理论知识。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 ②护士 a．内镜室应设有经过培训的专业护士，其护龄至少在3年以上。每个检查台应设置1名护士（按同一时间内开展的台数计算）。3台以上的内镜室可设立护理组或配备护士长。 b．内镜室护士应经过专门技术培训，培训工作应在三级医院内进行，时间不短于2个月。在有条件的地区，可采取考核上岗制度。 ③技术员 对工作量较大的内镜室，尤其是有X线设备的内镜室应配备技术员，技术员应有（或相当于）中专以上学历，经培训后上岗。 （2）检查室 ①每一检查室面积不小于20m2，室内主要放置内镜检查设备与清洗消毒设施。 ②检查台数与内镜台数应与实际检查人数相适应，检查台过少必然会导致内镜消毒不严的后果。 ③不允许将不同类型的内镜（如胃镜与气管镜）安排在同一检查室内进行。 ④胃镜和肠镜检查原则上应分室进行。检查人数不多的单位可分不同时间段进行检查，但严格禁止在同一清洗槽内进行胃镜与肠镜的清洗与消毒。 ⑤检查室应配有空调、相应的水电设施、稳压电源装置、吸引装置、供氧装置、抢救药品及设备。 （3）基本器械 ①内镜数量内镜室的内镜数量应与本院内镜检查人数相一致。根据国家卫生部有关内镜消毒的规定，每例内镜检查后，内镜清洗及消毒时间不得少于20min。医院应根据检查人数配置相应的内镜与检查台数，以保证内镜消毒质量。
内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定 第一章总则 第一条为加强内镜诊疗技术临床应用管理，规范内镜诊疗技术临床应用行为，促进内镜诊疗适宜技术的普及与推广，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）?，制定本规定。 第二条本规定所称内镜诊疗技术，是指医疗机构及其医务人员通过人体正常腔道或人工建立的通道，使用内镜器械在直视下或辅助设备支持下，对局部病灶进行观察、组织取材、止血、切除、引流、修补或重建通道等，以明确诊断、治愈疾病、缓解症状、改善功能等为目的的诊断、治疗措施。 第三条内镜诊疗技术临床应用实行分级管理。 第四条本规定适用于各级各类医疗机构内镜诊疗技术临床应用管理工作。 第五条医疗机构开展内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 第六条国家卫生计生委负责全国医疗机构内镜诊疗技术临床应用的监督管理。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构内镜诊疗技术临床应用的监督管理。 第二章分级管理 第七条按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，根据风险性和难易程度不同，内镜诊疗技术分四级管理。三、四级内镜诊疗技术按照第二类医疗技术由省级卫生计生行政部门进行管理。 第八条国家卫生计生委负责制订和发布各专业四级内镜诊疗技术管理目录和三级内镜诊疗技术管理参考目录，并根据内镜诊疗技术管理实际需要适时修订。 第九条各省级卫生计生行政部门负责制订发布本行政区域各专
业三级及以下内镜诊疗技术管理目录，可以根据本行政区域实际，增 补三级内镜诊疗技术管理目录。 第十条未经国家卫生计生委同意，各省级卫生计生行政部门不得向下调整三、四级内镜诊疗技术的管理级别。 第条国家卫生计生委负责制订发布各专业内镜诊疗技术管理规范并组织实施。 第十二条各省级卫生计生行政部门应当按照《医疗技术临床应用管理办法》和相关内镜诊疗技术管理规范要求，对本行政区域内开展相关内镜诊疗技术的医疗机构和相关人员实施准入管理。 第十三条各省级卫生计生行政部门应当将本行政区域准予开展三、四级内镜诊疗技术的医疗机构名单按照要求向国家卫生计生委备案。 第十四条医疗机构应当建立健全内镜诊疗技术分级管理工作制度，指定具体部门负责日常管理工作。 第三章临床应用管理 第十五条医疗机构开展内镜诊疗技术，应当具备以下条件： （―）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展相关专业内镜诊疗技术相适应的诊疗科目； （二）具有与开展相关专业内镜诊疗技术相适应的辅助科室、设备和设施； （三）具有相关专业内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师； （四）具有经过相关专业内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展内镜诊疗技术相适应的其他专业技术人员； （五）具有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统，并严格执行内镜清洗消毒技术相关操作规范和标准； （六）经过卫生计生行政部门审核取得内镜诊疗技术临床应用资质； （七）符合相关专业内镜诊疗技术管理规范规定的其他要求；