第五章中枢神经系统肿瘤
第一节胶质瘤
一、概述
胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤。近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在神经胶质瘤中星形细胞瘤最为常见，其次为多形性胶质母细胞瘤、室管膜瘤。各类型神经胶质瘤均有好发年龄，年龄大多见于20～50岁间，以30～40岁为最高峰，另外在10岁左右儿童亦较多见。男性多见，病因尚未明确，主要与遗传因素、生物学因素、理化因素及先天性因素有关。
胶质瘤主要有 4 种病理类型：星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤。WHO 中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I-IV 级。
低级别胶质瘤（low-grade gliomas，LGG，WHO I-II 级）常见的有毛细胞性星形细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤、少突-星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤。其中毛细胞性星形细胞瘤（WHO I 级），常见于儿童，小脑为好发部位，预后最好，其10年总生存率在80％左右。弥漫性星形细胞瘤、少突-星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤（WHO II级），成人多见，其预后因病理类型不同而变化较大，10 年总生存率分别为17％、33％和49％。
高级别胶质瘤也称恶性胶质瘤（HGG，WHO III-IV 级）包括胶质母细胞瘤（GBM），间变星形细胞瘤（Anaplastic astrocytoma，AA），间变少突细胞瘤（AO），间变少突星形细胞瘤（AOA）。近30 年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。在恶性胶质瘤中，间变性星形细胞瘤（AA，WHO III 级）和多形性胶质母细胞瘤（GBM，WHO IV 级）最常见，其中GBM 约占所有胶质瘤的50%。
恶性胶质瘤好发于大脑半球白质内，呈浸润性生长，可侵及 2 个脑叶，甚至可经胼胝体侵及对侧半球，边界不清，周围水肿明显。肿瘤细胞具有多形性、核分裂多见、血管增生、坏死四大特征。少数的肿瘤细胞经水肿向周围浸润至距肿瘤较远的区域，据报道约10%患者在晚期经脑脊液播散，个别出现中枢神经系统外转移。
二、临床表现、诊断
（一）临床表现
1.占位效应
恶性胶质瘤恶性程度高，生长快，占位效应明显，可引起颅内压增高，头痛、呕吐为最常见。低度恶性星形细胞瘤则表现为渐进性头痛、呕吐等占位症状。
2.局部功能障碍
恶性胶质瘤因部位不同可引起相应局部神经功能障碍表现。低度恶性星形细胞瘤可有肌力下降，视力和感觉丧失，语言障碍，性格改变，这些症状常在诊断确诊前数月或数年出现。
3.癫痫
20% -60%的小脑幕上恶性胶质瘤可有癫痫，肿瘤位于脑表面者易发生。约有1/3患者癫痫为首发症状。额叶病变多为大发作，中央区及顶叶多为局灶性发作，颞叶病变则为精神运动性发作。低度恶性星形细胞瘤，2/3的患者发生癫痫，多为年轻患者，但以精神运动性发作为主。有癫痫症状者常伴有较好的生存期。在此特别要对大脑皮质功能定位与肿瘤症状体征进行阐述。
大脑皮质是脑的最重要部分，是高级神经活动的物质基础。机体各种功能活动的最高中枢均在在大脑皮质上具有特定位置，大脑皮质细胞构筑分区如图5-3、5-4所示。
图5-1大脑皮质的细胞构筑分区（内侧面）图5-2大脑皮质的细胞构筑分区（外侧面）（1）额叶
1）皮质运动区
位于中央前回（4区），为锥体系支配对侧躯体随意运动的中枢，位于此区肿瘤可导致对侧肢体瘫痪、腱反射亢进、肌张力增高、病理反射出现等上位神经元损伤的表现，临床称之为―硬瘫‖。
2）皮质运动前区
位于中央前回之前（6区），为锥体外系皮质区，与姿势、动作协调有关，并具有自主神经皮质中枢的部分功能。此区域肿瘤患者可出现性格改变和精神症状。
3）书写中枢
回后部（6、8区），靠近中央前回的上肢代表区。此区受损，虽然手的运动正常，但不能写出正确的文字，称失写症。
4）皮质眼球运动区
额叶8区、枕叶19区同为眼球运动同向凝视中枢，该区受损出现双眼向患侧凝视。
5）额叶联合区
位于额叶前部（9，10，1 1区），与智力和精神活动有关。此区受损易出现智力、性格、精神等方面的改变。
6）运动语言中枢
又称Broca区，位于额下回后部（44，45区）。此区受损，产生运动性失语症，即丧失了讲话能力，但仍能发音。
7）中央旁小叶
中央旁小叶前部支配膀胱和肛门括约肌运动和对侧小腿以下的骨骼肌的运动，中央旁小叶后部接受对侧足、趾的感觉。该部位占位将导致尿便控制功能失常等症状。
8）内脏皮质区
该区定位分散，主要分布在额叶的扣带回前部、眶回后部、颞叶前部、海马及海马钩回以及岛叶。该部位占位可引起胃肠道症状（如恶心、呕吐）、血压、心率和呼吸等功能的紊乱。
（2）顶叶
1）皮质一般感觉区
位于中央后回（1，2，3区），为支配对侧身体痛、温、触觉和本体感觉的中枢。顶上小叶（5，7区）支配精细触觉和实体觉，此区损害可以有相应的感觉障碍。
2）视觉语言中枢
位于优势半球顶下小叶的角回（39区），该区能够理解看到的符号和文字意义。此区受损时，视觉正常，但不能理解文字符号的意义，称失读症。并且大多数情况下伴有计算功能障碍。（通常惯用右手称右利者，右利者优势半球为左大脑半球）
3）运用中枢
位于顶下小叶的缘上回（即40区），与精细的协调功能有关，该区受损后可丧失使用工具的能力。（3）颞叶
1）听觉皮质区
又称Heschl回，位于颞横回中部（41，42区）。一侧皮质区能接受来自双耳的听觉冲动产生听觉，所以一侧该区受损可产生听力减退或者幻听。
2）嗅觉皮质区
位于嗅区、钩回和海马回的前部（25，28，34，和35区的大部分）。每侧皮质接受双侧嗅神经的传入冲动，故一侧此区受损，有嗅觉灵敏度下降或幻嗅。
（4）枕叶
视觉皮质区在枕叶的距状裂上、下唇与楔叶、舌回的相邻区域（17区）。因每侧视觉皮质区接受来自两眼对侧视野的视觉冲动，形成视觉。所以一侧视皮质受损，表现两眼对侧视野偏盲，两侧黄斑的中心视野保留。若双侧视皮质受损则失明。梭回后部受损表现为视物变形或失认，病人失明但自己否认（Anton 征）—精神性视觉障碍，还有表现为视觉如无定形的闪光，色彩等。
（二）诊断
CT 和MRI 是用于诊断中枢神经系统病变的重要方法。胶质瘤诊断主要以MRI 平扫加增强扫描为主，CT 扫描为辅。MRI 平扫加增强检查可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变，有助于胶质瘤分级、实时发现肿瘤术中移位，明确胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，有利于胶质瘤的切除和预后评估。
在CT 扫描或MRI 的Tl加权像上表现为肿瘤低密度影或低信号区，在MRI 的T2 加权像上显示高信号，在注射增强造影剂后强化扫描的CT 和MRI Tl加权像上肿瘤显示清楚，MRI 显示病变范围要大于CT 且肿瘤边界清晰，可发现CT 片不易发现的病灶。占位征象显著，周围水肿明显（T2 MRI），瘤内有坏死和出血，囊变，边缘不规则等是恶性胶质瘤的一般特征。虽然CT 或MRI 不能区分肿瘤病理类型和分级，但结合临床症状，体征不难做出诊断。
特别推荐MRI 特殊功能检查（如磁共振弥散张力成像（diffusion tensor image, DTI）、弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、灌注加权成像（perfusion-weighted imaging，PWI）、MRS、fMRI）、PET 和SPECT技术对恶性胶质瘤进行鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随访。而恶性胶质瘤的最终定性诊断需通过肿瘤切除术或活检术进行病理学分析。形态观察仍是病理诊断的基础，一些分子生物学标记物对确定分子亚型、指导个体化治疗及判断临床预后具有重要意义，如胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、异柠檬酸脱氢酶1（isocitrate dehydrogenase 1，IDH1）基因、Ki-67 抗原等（I 级证据）等。
三、放射治疗
（一）治疗原则
脑恶性胶质瘤是脑原发性肿瘤中治疗难度最大的一类肿瘤。首先是应在保护脑功能的前提下尽最大可能彻底地切除肿瘤，且术后放射治疗已作为常规治疗。有条件者可综合体外药敏试验结果和耐药基因表达给予个体化的化疗，还可考虑其他辅助治疗。根据患者阶段性临床特点，依据上述治疗原则实现适应患者自身情况的个体化治疗方案。
1.手术治疗
目的：①提供病理诊断；②在确保安全情况下，尽可能切除肿瘤，以缓解颅内高压。若位于功能区或肿瘤过大，过中线、部位深且手术切除困难，在肿瘤部分切除的同时行外减压术，有利术后放射治疗的实施。国外资料证实，肿瘤切除多的患者与仅作部分切除和仅行活检术的患者相比存活时间长。
2.立体定向活检术
适应证：①因存在手术风险不宜行开颅手术者；②肿瘤位于胼胝体、脑干、丘脑或丘脑下部等关键部位；③需明确是放射性坏死还是肿瘤复发（临床无肿块占位效应）；④影像学显示可疑病变进展。
3.放射治疗
适应证：术后放疗已成常规，高级别胶质瘤（WHO Ⅲ-Ⅳ级）无论手术有、无残留，术后均应辅以放疗；若不能手术或患者拒绝手术，也可作单纯放疗；放射治疗也可作为复发的挽救性治疗措施。常见技术包括：常规二维普通放疗、三维适形放疗和调强放疗等。
（二）靶区确定与勾画
1.高级别胶质瘤
（1）放疗时机
高级别胶质瘤包括胶质母细胞瘤，间变星形细胞瘤，间变少突细胞瘤，间变少突星形细胞瘤，建议术后2～4周左右尽快开始放疗。
（2）靶区和剂量
1）肿瘤局部照射，标准剂量为60Gy。
2）GTV：为强化后的MRI T1加权像显示的术后残留肿瘤和/或术腔。
3）CTV1：为GTV外扩2cm，剂量46 – 50 Gy。
4）CTV2（主要用于后期补量）：为GTV外扩1cm，剂量10 – 14 Gy。
2.低级别胶质瘤
（1）放疗时机
1）对肿瘤完全切除者推荐：若预后因素属低危者可定期观察；若预后因素属高危者应予早期放疗。2）对术后有肿瘤残留者推荐：早期放疗。
（2）靶区和剂量
1）强烈推荐：LGG放疗的总剂量为45 - 54Gy，分次剂量为1.8–2.0 Gy。
2）GTV：定义为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。
3）CTV：定义为GTV或/和术腔边缘外扩1–2 cm。
在不具备三维适形和调强放射治疗条件时，常规放疗仍为应选择的放疗方法。当病变广泛，累及两侧大脑时除可选用左右平行对穿照射野外，一般主张保护一侧正常结构，采用一侧野+顶野，加用楔形板技术治疗一侧脑部病变，而三野照射技术常用于中线部位肿瘤。放疗靶区设定基本同上所述。放射治疗剂量：常规分割DT 60Gy/30F/6w。DT 50Gy后将PTV缩小至GTV +1 cm。
（三）危及器官的确定与勾画
在胶质瘤的放射治疗中剂量限制的主要器官有视网膜、视神经、视交叉、脑干，这些危及器官的勾画方法及剂量限值详见第六章鼻咽癌部分。
（四）放射治疗原则与技术方案
胶质瘤的放射治疗原则是依据肿瘤病理类型、分级和手术切除等情况来制定个体化治疗方案。WHO分级为III-IV的高级别胶质瘤（high-grade gliomas，HGG，也称恶性胶质瘤）术后应早期放疗，WHO分级为I-II的低级别胶质瘤（LGG），应根据其病理类型和临床预后因素制定不同的放射治疗策略。在上述肿瘤的初始治疗中，可采用6-10MV X线常规分割（1.8~2.0Gy/次，5次/周）外照射；不推荐SRS（X-刀，Y-刀），SRT和SBT作为术后初始的治疗方式;推荐三维适形放疗（3D-CRT）或调强放疗（IMRT）技术的应用；靶区勾画需参考术前和术后的影像资料，以MR图像为主要依据，辅以fMRI,PET-CT等进行靶区的确定，推荐有条件的单位进行治疗计划设计采用CT/MR图像融合技术。
四、精确放疗计划设计与优化
（一）模拟定位
脑胶质瘤一般选用塑形性较好的热塑面膜固定。定位时患者仰卧位平躺于头罩固定体架之上，双上肢自然下垂平放，双腿并拢，全身放松。CT增强扫描自颅顶至第4颈椎下缘，扫描层厚3mm。
（二）三维适形计划设计
颅脑肿瘤放疗计划设计时一般选用6MV X射线，射野等中心一般放置在整个靶区的几何中心处。因胶
质瘤GTV到PTV外扩的距离较大，且晶体的耐受量很低，在计划设计时应选择避开晶体、脑干等危及器官的射野角度。
照射野应以照射正常脑组织较少的切线野为主，局部剂量不足的区域可以设计小野补量，补量的野也应避开晶体。一般脑胶质瘤的计划选用6-7个照射野。
如图5-3所示，为一例脑胶质瘤患者的靶区范围图。该病例的处方剂量为2.0Gy×25次。在对该病例设计放疗计划时，以125°、270°和310°三个大野为主，为避开晶体可同时设计一个旋转60°床角的40°照射野，此时的剂量分布可初步达到临床要求，但剂量分布的适形度较差，过多的正常脑组织接受了相当于处方剂量的照射，如图5-4所示。在此基础上，为提高靶区的适形度，可对靶区可采取分野照射技术，上段可增加一个180°射野，下段270°射野可以进行角度微调，如图5-5、5-6所示。通过调节大野权重，下端靶区内侧剂量一般都较低，对此可以设计一个小野补足低剂量区，注意小野避开晶体，如图5-7所示。补量以后最终的剂量分布图和DVH，如图5-8、5-9。此病例照射50Gy剂量后缩野再照射10Gy，计划设计方法同上。
a:横断面b:矢状面c:冠状面
图5-3胶质瘤靶区图
a:上段分野b:下段分野
图5-4胶质瘤上下段分野图
图5-5胶质瘤照射主野BEV图
（图中绿色区域为PTV，天蓝色和橙色区域分别为左、右晶体）
图5-6胶质瘤照射上下段分野BEV图
图5-7胶质瘤补量射野图
a:横断面b:矢状面c:冠状面图5-8胶质瘤适形放疗计划剂量分布图
图5-9 胶质瘤适形放疗计划DVH图
（三）固定野调强计划设计与优化
脑胶质瘤的调强计划设计一般选用7个角度均分照射野，对于偏心的肿瘤可采用6个照射野，如图5-10所示，照射野角度分别为0°、50°、150°、200°、250°和300°，可根据肿瘤的具体位置进行适当的调整。
逆向计划中通常使用B-P来限制靶区周围的剂量，即Body（体部轮廓）减去PTV外扩5mm的范围（见图5-11）。此病例的处方剂量为 2.0Gy×25次。设定子野面积≥9m2，且每个子野的机器跳数﹥5MU，给予PTV和危及器官一定的优化条件如表5-1所示，在满足PTV达到处方剂量的同时尽量降低危及器官受量，对于靶区外出现的高剂量区域即热点（Hot），可以勾画出范围再给予优化限制，如图5-12所示，靶区内低剂量区域即冷点（Cool），亦可以勾画出范围给予优化条件进行优化，如图5-13所示。计划过程中通过优化目标DVH图反复调整优化目标值或优先权值，使结果达到最优。剂量分布和DVH图见图5-14和5-15。
表5-1 胶质瘤调强计划优化条件
图5-10胶质瘤调强计划射野图图5-11调强计划中B-P（红色区域）
图5-12热点区域Hot（天蓝色标记的范围）图5-13冷点区域Cool（橙色标记的范围）
a:横断面b:矢状面c:冠状面
图5-14胶质瘤调强计划的剂量分布图
图5-15胶质瘤调强计划的DVH图
第二节垂体瘤
一、概述
垂体瘤占中枢神经系统肿瘤l0% - 15%。在随机尸解中，无症状的垂体瘤检出率高达20%。约有1/3的垂体瘤无分泌激素功能，2/3的垂体瘤具有分泌激素的功能。垂体瘤有良性、侵袭性和垂体癌之分。90%以上的垂体瘤为良性垂体瘤。
正常垂体位于颅底中央，蝶鞍上面的垂体窝内。由垂体柄与下丘脑相连，其大小为长1.2cm，宽0.8cm，高0.6cm,重约0.5g，女性稍大于男性，妊娠期更为明显。垂体由腺垂体（相当于前叶）和神经垂体（相当于后叶）组成。垂体瘤是发生在垂体前叶的肿瘤。垂体瘤向上发展可压迫视交叉导致双颞侧偏盲和挤压丘脑下部而致视野缺损。垂体瘤向两侧侵袭可到海绵窦，其内有第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经，向下至蝶窦，向上发展顶起垂体，少数病变若不受限制蔓延可侵袭颞叶、第三脑室和后颅窝。
根据垂体前叶腺细胞普通染色方法，可分为嗜色性（嗜酸性或嗜碱性）和嫌色性（中性）细胞两大类。细胞的着色反映了细胞所产生的激素的化学特性。生长激素（growth hormone，GH）和泌乳素（prolactin，PRL）可见于嗜酸性细胞。这种细胞被染成橙色。促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophichormone，ACTH）和促甲状腺素（thyrotropin，TSH）、卵泡刺激素（follicule-stimulating hormone，FSH）、促黄体素（luteinizing hormone，LH）和促黑素细胞激素（melanocyte-stimulating hormone，MSH）在嗜碱性细胞内产生。这种细胞被染成蓝色。嫌色细胞呈淡粉色，是各种类型的去颗粒细胞或是具有细长突起的腺细胞不完全性包绕的―星形细胞‖，这些细长突起具有划分腺体的作用。呈散在分布，因此各种类型腺细胞的分类并不是十分严格。有报道显示高达70%的垂体瘤产生1-2种激素水平增高并伴有明显的相应临床体征。
侵袭性垂体腺瘤在组织形态学方面具有良性垂体腺瘤特征，常规病理形态学很难区分非侵袭性和侵袭垂体腺瘤，根据光镜所观察到的细胞多形性、核异常、细胞不典型增生、坏死和核分裂均不能可靠判断垂体腺瘤属侵袭性或非侵袭性。
二、临床表现、诊断与分期
（一）临床表现
按分泌激素功能状态分下列两大类：
1.分泌激素功能活跃的垂体瘤占垂体瘤的70%。
（1）泌乳素瘤
产生PRL过度分泌（PRL大于200μg/L），占垂体瘤40%。除血液中测的PRL明显增高外，在女性表现月经失调、闭经、溢乳等征。男性则表现性欲、性功能减退、毛发减少，乳房发育，这类肿瘤以微小腺瘤多见，但大的泌乳素瘤则根据肿瘤占位表现不同，如头痛、视野受损、视力下降。
（2）促肾上腺皮质激素瘤
产生ACTH，（正常值：0 - 30μg/L）占垂体瘤l0%。除血液中测的皮质醇浓度增高外，临床典型表现为库欣综合征：满月脸、水牛背、脂肪堆积、皮下紫纹、继发性高血压、电解质紊乱、性功能障碍等。此外，还伴有肿瘤局部压迫所引起相关症状。
（3）生长激素腺瘤
除肿瘤占位所引起的相应症状外，以产生过量生长激素（GH）为特征（GH>20μg/L），占垂体瘤l0%。若在青春期骨垢未闭合前表现为巨人症，成年后则为肢端肥大症，少数患者糖代谢不正常，生长激素水平越高，肿瘤越大，且侵袭性越大。
（4）甲状腺激素腺瘤
占垂体瘤1%.除肿瘤占位症状外，TSH、T3、T4均增高。临床出现甲亢表现、甲状腺肿大、心率快、基础代谢增高，严重则突眼，还伴有性功能减退和闭经、不育等。
2.分泌激素功能不活跃的垂体瘤
主要表现肿瘤占位症状体征，随肿瘤增大，可导致垂体功能发育不全，头痛，视野缺损，海绵窦颅内神经受损症状，蝶鞍骨质破坏等。
（二）诊断
结合临床症状、体征、血液中相关激素水平异常，MRI增强扫描做出诊断。对于大垂体瘤，普通x线颅侧位片就能做出诊断。而垂体微腺瘤则需MRI增强扫描。MRI三维扫描能清晰观察肿瘤所在位置及与周围结构的关系，并能观察肿瘤与视交叉的关系和距离。CT骨窗对观察是否伴有骨质破坏很有价值。近几年CT血管造影（CT angiography，CTA）作为一种新的非损伤性血管成像技术广泛应用于临床。对侵袭性垂体腺瘤患者CTA可清楚显示肿瘤与血管、颅骨的三维关系，对术前了解肿瘤与周围血管位置甚为重要。（三）临床分期
表5-2垂体瘤临床分期
（一）治疗原则
垂体瘤治疗的目的：在不导致垂体功能不足和不损伤周围正常结构的前提下：①去除和破坏肿瘤；②控制分泌功能；③恢复失去的功能。术后放疗已成常规。
1.内分泌功能活跃的垂体瘤治疗
（1）显微外科手术切除
手术的目的是全切或大部分切除肿瘤，解除肿瘤对脑组织及视神经和视交叉的压迫，根据肿瘤大小、肿瘤侵及范围和方向、肿瘤与周围结构的关系应选择不同的手术入路。目前临床主要采用经蝶入路和经颅入路。（2）术后放射治疗
已成常规，1.8Gy/次，总剂量DT45~50Cy，每周 5 次，术后放疗适应证：①持续的分泌功能过度的垂体瘤；②不完全切除；③复发再次手术的病例。即使采用单次分割剂量 1.8~2.0Gy，总剂量45~55Cy，也还是有颞叶坏死和视神经损伤发生。
3.单纯放疗
首选放疗仅适用于患者不能耐受手术或患者拒绝接受手术。
2.内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗
（1）手术仍为首选减轻占位效应。
（2）术后尽快放疗DT45 ~ 50Cy/25 ~ 28 次／5 ~ 6 w。
功能性垂体瘤，经放射治疗后局部控制率80% ~ 90%，生长激素垂体腺瘤，3/4 在疗后数月至一年显效。垂体泌乳素瘤1/3 在疗后数年显效。非功能性垂体瘤经放射治疗后局部控制率80% ~ 90%，但50%放射治疗后垂体功能不足，外放疗对激素水平的影响程度依次为：促甲状腺素>生长激素>促肾上腺皮质激素。
（二）靶区确定与勾画
参考术前和术后MRI，以残存垂体瘤和瘤床靶区。
（三）危及器官确定与剂量限值（同胶质瘤）
（四）放射治疗原则与技术方案
1.放疗治疗原则
（1）内分泌功能活跃的垂体瘤治疗：
①持续的分泌功能过度的垂体瘤；②不完全切除；③复发再次手术的病例。1.8Gy/次，总剂量DT45–50Gy。（2）内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗术后尽快放疗，DT 45–50Gy/25– 28F/5–6w。
2.放疗技术
常规外放疗、三维适形放射治疗和调强放射治疗、立体定向放射治疗。
（1）常规放疗
采用直线加速器。常用方法：一前加两侧野的三野照射技术。参考术前和术后MRI。一般设5cm x5cm 野，少数大的肿瘤则需有较大的野。定位体位：使用斜架面罩固定，将头置于眉弓下缘至外耳孔连线与床面垂直的位置，经前额、两侧颞叶入射，对于肿瘤主要位于蝶窦或蝶窦有残留肿瘤的病例，可选择下列定位体位：使用面罩固定仪将头置于外眦与外耳孔连线与床面垂直的位置。两侧野将垂体窝和蝶窦包全，然后机头转至正前方，0度，前野经筛窦达蝶窦和垂体窝。设此野有一条件，即前野的左右经线不能大于5cm （即在患者两野平行前视时两侧角膜内缘之间的距离要等于或大于5cm，以确定角膜不在射野内），肿瘤横径大于3-3.5cm则不宜用此野。等中心照射，1.8-2.0Gy/次，总剂量45 -50.4Gy/5w。
（2）三维适形或调强照射技术
对于较大的肿瘤，可采用多个固定野，每野使用整体适形挡块的技术照射，有条件者还可采用调强照射技术。95%剂量线定为参考线，1.8Gy/次，总剂量45 -50.4Gy/5w。
（3）立体定向放射治疗
1）立体定向放射治疗
根据肿瘤体积选择相应直径准直器，非共面多弧旋转照射技术。但剂量仍为1.8Gy -2.0Gy/次，在GTV 外放2 - 3mm。90%剂量线作为参考线，总剂量45 - 50.4Gy/5w，从剂量曲线图来看，明显优于常规三野照射，适用于比较小的垂体瘤。由于SRT技术的优势—靶周剂量跌落快，有利于对靶周重要结构的保护，近年来国外开展这项治疗并已见报道。法国的Phil-ippe Colin报道他们的结果中认为：采用SRT技术作为垂体瘤术后的治疗方法是有效安全的。
2）立体放射外科
X线立体定向放射外科：主要针对垂体肿瘤治疗。由于其物理学特点，定位精确，高剂量集中于靶区，靶区周围剂量衰减迅速，而使肿瘤与周围正常组织所受到的放射剂量相差甚大，肿瘤边缘剂量16 - 25Gy。γ刀治疗垂体腺瘤安全有效，尤其适合术后复发、术后残留海绵窦或蝶窦内的肿瘤。对靠近视交叉及视神经的残留肿瘤，要掌握照射剂量，预防引起放射性视神经损伤。目前临床采用剂量分割或肿瘤体积分割方法，以减少放射性并发症。
适应证：①垂体微腺瘤（有症状者），但肿瘤边缘距视通路至少5mm；②拒绝或禁忌开颅手术的患者；③蝶窦内残留，复发的肿瘤。
禁忌证：①在CT，MRI上肿瘤显示不清，瘤内出血或囊性变者；②浸润性大腺瘤周围骨质结构破坏；③肿瘤压迫视交叉发生视力、视野损伤；④肿瘤侵及海绵窦者；⑤肿瘤压迫三室后部，有下视丘功能障碍者。
四、精确放疗计划设计与优化
（一）模拟定位
垂体瘤的定位一般选用热塑面膜进行头罩固定。定位时使患者取仰卧位平躺在头罩固定体架之上，双上肢自然下垂平放，双腿并拢，全身放松。CT扫描范围要自颅顶向下包括整个脑组织，扫描层厚3mm。图像采集后，经网络将定位CT图像传输至计划系统，由临床医生勾画靶区和危及器官。
（二）三维适形计划设计
由于垂体瘤的位置距离周围危及器官较近，在设计放疗计划时要注意保护周围器官，特别是晶体、脑干、视神经等敏感组织。
根据垂体瘤靶区体积大小不同，计划设计时采用的照射角度不同，下面分两种计划方式分别介绍：（1）小体积垂体瘤的适形计划设计
垂体瘤的放疗计划一般都采用6MV X射线，常规使用3-5个射野，如图5-16所示的靶区，一般设置5个照射野，角度分别为0°、70°、110°、250°和290°，如图5-17所示。0°野要注意保证照射到整个靶区的同时能完全避开晶体，BEV如图5-18所示，其它四个斜野方向主要是为了避开眼球视神经且尽可能的保护脑干组织，BEV图如图5-19所示。射野权重应以四个斜野为主，0°野权重不宜太高，以免增加脑干的受照射剂量。对此病例的处方剂量为2.0Gy×25次，剂量分布图和DVH图，如图5-20和5-21。
a:横断面b:矢状面c:冠状面
图5-16垂体瘤靶区图
图5-17垂体瘤照射野
图5-18 0°照射野BEV图
（图中橙色和紫色区域为右侧和左侧眼球，天蓝色区域为脑干，蓝色和黄色区域分别为右侧和左侧晶体，下面BEV图中相同颜色代表相同器官）
图5-19垂体瘤斜野照射野BEV图
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图5-20垂体瘤放疗计划的剂量分布图
图5-21垂体瘤的DVH图
（2）大体积垂体瘤的适形计划设计
对于较大体积的垂体瘤靶区，不能设置0°照射野，因为0°射野会照射到晶体。对于这类肿瘤（如图5-22所示），一般设置3个照射野。一个避开晶体的非共面照射野和两个水平野，射野角度为90°、270°和旋转80°床角的90°照射野（如图5-23所示）。三个照射野的BEV如图5-24所示。射野的权重应以水平野为主，非共面野的权重可占20%-25%。此病例的处方剂量为2.0Gy×25次，其剂量分布和DVH，如图5-25和5-26。
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图5-22大体积垂体瘤靶区图
a:横断面b:矢状面c:冠状面图5-23大体积垂体瘤射野示意图
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图5-24垂体瘤BEV图
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图5-25垂体瘤剂量分布图
图5-26垂体瘤DVH图
第三节脑转移癌
一、概述
脑转移癌是颅外恶性肿瘤累及脑实质、脑脊膜、脑神经和颅内血管的转移性肿瘤，脑实质转移最为常见，其次为脑膜转移。当发生软脑膜转移时，还常常累及软脊膜。约25% -40%的颅外恶性肿瘤在病程中将发生脑转移，常见的原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、消化道肿瘤以及肾癌。其中肺癌是发生脑转移最常见的原发肿瘤，脑转移发生率在50%以上，而且发生早，多因神经系统症状而就诊；其次是乳腺癌，脑转移发生率为10% -20%，恶性黑色素瘤为10%，结肠癌为5%，原发灶不明的脑转移为2% -15%不等。
通常为肿瘤细胞随血流达到颅内，最常见的原发肿瘤为肺部肿瘤或从其他部位转移到肺内的肿瘤再转移到颅内。其次通过椎静脉到脊髓和颅内。转移部位常见于灰白质交界处，原因是血流由不同的动脉系统支配（颈内动脉和椎动脉），此处血管发生改变、血管变窄变小，使肿瘤细胞易停留于此。另外，约80%的脑转移瘤发生在大脑半球，其次为小脑占15%，脑干占5%。
二、临床表现与诊断
（一）临床表现
70%以上的脑转移病人有神经系统方面的症状和体征。
1.头痛为最常见症状，多发生在清晨，一般提示肿瘤为多发或位于后枕部。
2.定位功能差和精神异常。体征为半身瘫痪或活动受限（约为70%）。
3.感觉异常和视盘水肿。由于肿瘤可能出血，5%- 10%的病人可能出现急性脑卒中表现。
（二）诊断
MRI检查为首选，其次为强化CT扫描。CT检查诊断脑转移病变时，多发脑转移者的诊断占50%以上。MRI检查诊断脑转移瘤，多发转移者占脑转移的2/3到3/4，MRI能更精确、更早期地发现更小的病变。对软脑膜转移，MRI的诊断价值更高。目前，文献报道70%~80%的脑转移为1-3个转移灶，而3个以上者为20%~30%。由于肺部是脑转移的主要发源地，特别是在脑转移为首发者，要仔细进行肺部检查，包括肺部CT扫描等。
三、放射治疗
（一）治疗原则
发生脑转移后，如果不进行特殊治疗，中位生存时间仅为4周。尽管给予了积极的治疗，生存期明显延长，但预后仍非常差，不少仍死于脑转移病变。怎样治疗为最佳，目前仍无明确定论。脑转移病变可选择进行激素治疗、外科、外照射放疗和X刀等治疗，依病情结合全身化疗。
（二）放射治疗原则与技术方案
对于脑转移病人，除病人一般情况非常差以外，不应该只行单纯的对症支持处理，如激素治疗。全脑放疗
（whole brain radiation therapy，WBRT）为脑转移患者的常规治疗方式。全脑放疗不仅能改善脑转移患者的
中位生存时间，由单纯对症处理的1-2个月提高到4 -6个月。而且改善了病人的生存质量。尽管人们一直
在寻找更合适的放疗技术和剂量来改善其治疗疗效。然而，不幸的是，脑转移癌的治疗疗效改善有限，而
且哪种方法较佳或能取得最佳疗效仍有争议。
（1）常规WBRT的时间剂量分割
尽管全脑放疗的时间剂量分割仍有异议，但一般认为全脑放疗应以DT 40Gy/20次或30Gy/10次为宜，分割剂量不宜大于3Gy/次，可依病情给予病灶局部加量。对于多发转移瘤，而且因转移数多不宜用x刀或γ刀进行补量照射者，可适当增加到50Gy/25次以内。
（2）立体定向放射治疗
病灶≤3 -5个者，全脑放疗后用X刀或γ刀补量，可提高局部控制率和改善生存质量。X刀或γ刀补量宜中等分割剂量的多次照射。在单发或少发转移者效果好，对多发转移者的疗效增加有限。单纯X刀或γ刀治疗与单纯全脑放疗相比，症状改善快，局部控制较好，但颅内出现其他病灶多，因此提倡全脑放疗加X刀或γ刀补量。
（3）单发和少发脑转移癌可外科切除，术后应结合放射治疗改善局部疗效，并发症不明显增加。
（4）复发性脑转移癌可X刀治疗，可缓解病情，延长生存期有限，对治疗毒性了解少。
（5）有全脑脊膜转移给予全脑全脊髓30-40Gy/2-4w放射治疗，还可鞘内注射MTX（每次10mg），预后差。
脑转移癌治疗并发症：全脑放射治疗后，可能出现不同程度的并发症，如脫发，治疗的早期有短期头痛、恶心等神经系统症状加重。在生存1年以上的病人可能出现10%左右晚期并发症，特别在分割剂量大于30Gy/次者。
四、精确放疗计划设计与优化
（一）模拟定位
1.脑转移瘤定位方式为头罩面膜固定，CT 增强扫描自颅顶至第4颈椎下缘，层厚3mm 。
2.为保证治疗计划靶区的精确性，应以增强CT 为基础，与MRI 融合进行靶区勾画。 （二）三维适形计划设计
颅内肿瘤放疗计划的设野角度与肿瘤的位置密切相关，根据肿瘤位置及走向，选取避开脑干、晶体、
眼球等危及器官的射野方向，并可以根据实际情况旋转床的角度，利用非共面射野躲避危及器官。射线能
量一般选择
6MV X 射线。
（1）全脑放疗计划设计
全脑放疗射野角度一般采用90°、270°两个水平对穿照射野，如图5-27所示，有时可根据模拟定位时患者头颅位置进行适当调整。射野MLC 外界为颅骨外放5mm ，包含整个头颅。将机头角旋转45度，利用二级准直器和多叶光栅遮挡眼球、晶体等危及器官，如图5-28、5-29所示。两个照射野的权重平均分配。计划中剂量归一点放置于全脑组织中剂量梯度变化相对平缓的区域。临床处方剂量一般为2.0Gy×20次。剂量分布图和DVH ，如图5-30和5-31所示。
图5-27全脑放疗射野示意图
图5-28 90°射野方向BEV 图5-29 270°射野方向BEV
图5-30 全脑放疗剂量分布图 a:横断面 b:矢状面 c:冠状面
a:横断面 b:矢状面 c:冠状面
图5-31全脑放疗DVH图
5-32 颅内单发肿瘤射野图
图
a:横断面b:矢状面c:冠状面
图5-33 颅内单发肿瘤适形计划剂量分布图Array图5-34 颅内单发肿瘤适形计划DVH图
对于靠近眼球的颅内单发肿瘤，如图5-35所示，采用非共面照射野以保护眼球和晶体。对此靶区设置三个共面照射野和一个非共面野，入射角度分别为
75°、
195°、295°
和旋转80°床角的75°野，从头顶入射的非共面野可以很好的保护晶体和脑干，如图5-36所示。射野权重以避开眼球及脑干的射野为主，此病例的剂量分布图和DVH ，如图5-37、5-38所示。
图5-35 颅内单发肿瘤非共面射野方向图
图5-36非共面射野的BEV 图
（其中橙色和紫色区域为右侧、左侧眼球，天蓝色区域为脑干）
图5-37 颅内单发肿瘤非共面适形计划剂量分布图
a:横断面 b:矢状面 c:冠状面
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第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类：脑膜瘤分类解读 脑膜瘤，是指起源于脑膜组织的肿瘤，属于中枢神经系统肿瘤的一种。在第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类中，脑膜瘤有着详细的分类体系，这为临床诊断和治疗提供了重要的参考。本文将对第5版WHO 中枢神经系统肿瘤分类中的脑膜瘤分类进行深入解读，以便读者更全面、深刻地理解这一重要内容。 1. 脑膜瘤的分类概述 脑膜瘤是一类常见的颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的15%，多数为良性肿瘤，少数为恶性肿瘤。根据起源位置和组织类型的不同，脑膜瘤可以 分为多个亚型，如硬脑膜瘤、软脑膜瘤、蜘蛛膜瘤等。 2. 第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类中的脑膜瘤分类 在第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类中，脑膜瘤根据其组织学特征、遗传学特征和临床表现等方面进行了详细的分类。其中包括I级脑膜瘤、II级脑膜瘤、III级脑膜瘤和IV级脑膜瘤。不同级别的脑膜瘤有着不同的生物学特征和临床表现，临床医生可以根据这些特征来制定相应的 治疗方案。 3. 脑膜瘤的临床表现和诊断方法 脑膜瘤的临床表现主要取决于其生长位置和大小，常见症状包括头痛、癫痫、感觉障碍等。临床医生通常通过头部MRI、CT等影像学检查和
组织学检查来进行诊断。不同级别的脑膜瘤可能具有不同的影像学特征，这对于临床诊断具有重要意义。 4. 我的观点和理解 在我看来，第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类中的脑膜瘤分类系统更加完善和科学，有助于临床医生根据肿瘤的生物学特征和临床表现来进行诊断和治疗。对于科研工作者来说，这一分类系统也为疾病的病理生物学研究提供了重要的参考依据。 总结：第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类中的脑膜瘤分类系统详细而科学，有助于临床医生和科研工作者更全面、深刻地了解和研究脑膜瘤。我相信随着医学研究的不断深入，这一分类系统将为脑膜瘤的诊断和治疗带来更多的进步。脑膜瘤是一种非常常见的颅内肿瘤，其发病率在中枢神经系统肿瘤中居前。大部分脑膜瘤是良性的，但有少数属于恶性。脑膜瘤主要来源于脑膜组织，因此起源位置多样，可以发生于硬脑膜、软脑膜以及蛛网膜等不同的部位。根据这些特征，第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类对脑膜瘤进行了详细的分类，以便于临床医生更准确地进行诊断和治疗。 脑膜瘤根据其组织学特征、遗传学特征和临床表现等方面，被分为了四个级别。这一分类系统不仅能帮助医生更清晰地了解脑膜瘤的生物学特征，还能指导医生在制定治疗方案时更有针对性。在这一分类系统的指导下，临床医生能够根据不同级别的脑膜瘤特征来设计相应的
中枢神经系统胚胎性肿瘤--髓上皮瘤 髓上皮瘤 2016年新修订的WHO分类将髓上皮瘤定义为一种具有类似于胚胎性神经管结构、有显著假复层神经上皮和分化差神经上皮组成的中枢神经系统胚胎性肿瘤。WHO 4级。 （一）发病率 主要发生在小于5岁的儿童，男女发病率相似，大部分肿瘤发生在大脑，但也可以发生在其他部位。 （二）预后 高度侵袭性，易复发及沿脑脊液播散，预后差。 （三）病理特点 肉眼观察肿瘤，肉眼可表现界限较清，但镜下常向周围组织浸润性生长。镜下肿瘤类似于胚胎性神经管结构，有显著的假复层神经上皮和分化差的神经上皮组成。 原始神经上皮排列呈栅栏状结构，最外层有PAS和IV型胶原阳性的界膜 （四）免疫组化 syn/NeuN/GFAP阴性表达；CK、EMA阳性。ki67增殖指数通常很高，lin 28A在缺乏C19 MC扩增的髓上皮瘤中表达阳性。 GFAP阴性 LIN28胞质阳性 （五）分子遗传学 没有特定的基因特征。 （六）鉴别诊断 1、伴有多层菊形团的及CM19C基因改变的胚胎性肿瘤:存在CM19C基因改变扩增或者融合，肿瘤表达vimentin和Nestin。 2、髓母细胞瘤：是儿童最常见的中枢神经系统肿瘤，占胚胎性肿瘤的90%。好发于小脑及第四脑室，经典表现为蓝染的未分化小圆细胞形态，WHO 4级。弥漫表达神经元标记物syn、NeuN等。
髓母细胞瘤，经典型 3、非典型畸胎样横纹肌瘤AT/RT：特征性SMARCB1（INI-1）和SMARCA4（BRG1）基因的失活。 AT/RT 4、间变型室管膜瘤：儿童及成人均可发病，主要发生在颅内，尤其是后颅窝。存在室管膜菊形团，免疫组化不表达AE1/AE3，GFAP 阳性。 间变型室管膜瘤
神经系统常见肿瘤 原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤由于其复杂性和治疗手段局限性，成为神经肿瘤中最具争议的话题。早在 2013 年，欧洲神经肿瘤协会通过多学科合作制定了免疫功能正常的原发CNS 淋巴瘤循证治疗指南。最近该指南根据最新的循证医学证据进行了更新，发表在 Lancet oncology 杂志上。 原发 CNS 淋巴瘤是一种侵袭性非常高的疾病，主要累及大脑、脊髓、眼睛、脑膜和颅神经，很少全身累及。大多数（>90%）原发 CNS 淋巴瘤组织学与弥漫大 B 细胞淋巴瘤相同。 据统计，原发 CNS 淋巴瘤大约占所有淋巴瘤的 1%，结外淋巴瘤的 4%-6%，中枢神经系统肿瘤的 3%。流行病学数据显示，其发病率在 80 年代和 90 年代持续上升后，在发达国家，特别是年轻 AIDS 患者中，其发病率有所下降。相比之下，原发 CNS 淋巴瘤的发病率在老年患者中继续上升，而老年患者也占免疫功能正常原发 CNS 淋巴瘤中的大多数。 尽管原发 CNS 淋巴瘤预后仍较差，但最近二十年由于新治疗方案的出现，其预后大大改善。原发 CNS 淋巴瘤对化疗和放疗都很敏感，但患者缓解的持续时间通常较短，而血脑屏障又使很多化疗药物不能进入中枢。此外，老年患者极有可能出现严重的治疗相关神经毒副作用，这就给治疗带来了很大的挑战性。 目前治疗该疾病的建议或共识主要来自循证证据，已完成的临床研究中仅有三项证明对原发性 CNS 淋巴瘤的治疗有效：一项 3 期临床研究和两项 2 期临床试验。本指南目的在于为临床医生提供循证建议和专家的共识意见，主要专注于免疫功能正常的人群。 诊断 注射对比剂之前和之后，颅骨 MRI 神经影像使用液体衰减反转恢复和 T1 加权数列是诊断和随访的方法。弥漫，动态敏感性造影剂，质子能光谱 MRI 和氟脱氧葡萄糖 -PET 可用于鉴别诊断，但是特异性不足。 原发 CNS 淋巴瘤治疗前必须要经过组织病理学确认，其活检应在立体定向或导航引导下进行穿刺。临床上，一般不建议在活检前使用类固醇。虽然类固醇可迅速缩小肿块和改善症状，但类固醇可掩盖病理学特征，影响诊断。对于活检前已经使用类固醇的患者，活检时已经缓解或活检提示非特异性炎症，推荐连续 MRI 监测提示肿块增长时再次活检。 根据 WHO2008 分类诊断原发 CNS 淋巴瘤，并且必须要免疫组化的结果，主要标记包括所有的 B 细胞标志（CD19, CD20, PAX5）、BCL6、MUM1/IRF4 和 CD10。对于疑难病例，如既往用过类固醇治疗的患者，免疫球蛋白基因家族 PCR 分析可能有助于诊断。 如果疑似为原发 CNS 淋巴瘤，所有患者必须要做至少一次 HIV 检测，一次腰椎穿刺（无禁忌症可进行）和一次眼部检查（眼底镜裂隙灯检查），包括无眼部症状患者。 脑脊液或玻璃体液中发现有淋巴细胞，临床和影像学检查高度考虑为原发 CNS 淋巴瘤，可能不需要再行立体定位脑活检来确诊。一般情况下，通过细胞学来诊断原发 CNS 淋巴瘤可
2021年WHO中枢系统肿瘤分类（第五版）变化分析解读 （二） 分析第五版中枢神经系统肿瘤WHO分类即将于今年正式出版。为了让大家能够及时了解新版分类中的主要变化，许加军老师特推出2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类解述的系列文章，今天就让许加军老师来带领大家一起分析了解一下此版本中总体变化的第二部分。 总体变化(二) CNS肿瘤命名法 CNS肿瘤命名被尽可能简化，仅有具有临床价值的部位、年龄或基因改变被使用（如脑室外中枢神经细胞瘤vs中枢神经细胞瘤）。重要的是，对于具有高度特征性特征的肿瘤（如第三脑室脊索样胶质瘤），这些都包含在肿瘤定义和描述中，即使它们不是肿瘤名称的一部分。此外，有时反映形态特征的肿瘤名称并非在该类型的所有病例中都很突出；如有些黏液乳头状室管膜瘤仅有少量黏液，而有些可能没有明显的乳头。这样的名称代表特征性而不是普遍性表现。有些术语也可反应历史的关联性，它们已经根深于常规使用中，如髓母细胞在发育研究中并没有被确定，但术语髓母细胞瘤已经在肿瘤术语中根深蒂固，改变这个名称对临床治疗和科学研究造成极大的破坏。最后，随着肿瘤类型内分级的改变（见下文），象“间变性”修饰性术语通常不包括，因此，“间变性星形细胞瘤”和“间变性少突胶质细胞瘤”等熟悉的名称将不出现在这个分类中。 CNS肿瘤分类的基因和蛋白质命名法 WHO肿瘤分类第五版对基因符号和基因名称使用HUGO基因命名委员会(HGNC)系统(/)，对序列变异采用人类基因组变异协会(HGVS)的建议(/)，以及2020年国际人类细胞遗传学命名系统的染色体改变报告指南。基因符号以斜体显示，但蛋白质和基因组（如IDH 基因家族）不以斜体显示。 CNS肿瘤分级 WHO CNS5中CNS肿瘤分级存在2个具体方面的变化：使用阿
第五章中枢神经系统肿瘤 第一节胶质瘤 一、概述 胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤。近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在神经胶质瘤中星形细胞瘤最为常见，其次为多形性胶质母细胞瘤、室管膜瘤。各类型神经胶质瘤均有好发年龄，年龄大多见于20～50岁间，以30～40岁为最高峰，另外在10岁左右儿童亦较多见。男性多见，病因尚未明确，主要与遗传因素、生物学因素、理化因素及先天性因素有关。 胶质瘤主要有 4 种病理类型：星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤。WHO 中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I-IV 级。 低级别胶质瘤（low-grade gliomas，LGG，WHO I-II 级）常见的有毛细胞性星形细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤、少突-星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤。其中毛细胞性星形细胞瘤（WHO I 级），常见于儿童，小脑为好发部位，预后最好，其10年总生存率在80％左右。弥漫性星形细胞瘤、少突-星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤（WHO II级），成人多见，其预后因病理类型不同而变化较大，10 年总生存率分别为17％、33％和49％。 高级别胶质瘤也称恶性胶质瘤（HGG，WHO III-IV 级）包括胶质母细胞瘤（GBM），间变星形细胞瘤（Anaplastic astrocytoma，AA），间变少突细胞瘤（AO），间变少突星形细胞瘤（AOA）。近30 年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。在恶性胶质瘤中，间变性星形细胞瘤（AA，WHO III 级）和多形性胶质母细胞瘤（GBM，WHO IV 级）最常见，其中GBM 约占所有胶质瘤的50%。 恶性胶质瘤好发于大脑半球白质内，呈浸润性生长，可侵及 2 个脑叶，甚至可经胼胝体侵及对侧半球，边界不清，周围水肿明显。肿瘤细胞具有多形性、核分裂多见、血管增生、坏死四大特征。少数的肿瘤细胞经水肿向周围浸润至距肿瘤较远的区域，据报道约10%患者在晚期经脑脊液播散，个别出现中枢神经系统外转移。 二、临床表现、诊断 （一）临床表现 1.占位效应 恶性胶质瘤恶性程度高，生长快，占位效应明显，可引起颅内压增高，头痛、呕吐为最常见。低度恶性星形细胞瘤则表现为渐进性头痛、呕吐等占位症状。 2.局部功能障碍 恶性胶质瘤因部位不同可引起相应局部神经功能障碍表现。低度恶性星形细胞瘤可有肌力下降，视力和感觉丧失，语言障碍，性格改变，这些症状常在诊断确诊前数月或数年出现。 3.癫痫 20% -60%的小脑幕上恶性胶质瘤可有癫痫，肿瘤位于脑表面者易发生。约有1/3患者癫痫为首发症状。额叶病变多为大发作，中央区及顶叶多为局灶性发作，颞叶病变则为精神运动性发作。低度恶性星形细胞瘤，2/3的患者发生癫痫，多为年轻患者，但以精神运动性发作为主。有癫痫症状者常伴有较好的生存期。在此特别要对大脑皮质功能定位与肿瘤症状体征进行阐述。 大脑皮质是脑的最重要部分，是高级神经活动的物质基础。机体各种功能活动的最高中枢均在在大脑皮质上具有特定位置，大脑皮质细胞构筑分区如图5-3、5-4所示。 图5-1大脑皮质的细胞构筑分区（内侧面）图5-2大脑皮质的细胞构筑分区（外侧面）（1）额叶 1）皮质运动区 位于中央前回（4区），为锥体系支配对侧躯体随意运动的中枢，位于此区肿瘤可导致对侧肢体瘫痪、腱反射亢进、肌张力增高、病理反射出现等上位神经元损伤的表现，临床称之为―硬瘫‖。 2）皮质运动前区
第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类胚胎 性肿瘤解读 摘要 2021年第5版WHO中枢神经系统肿瘤新分类，将中枢神经系统胚胎性肿瘤（CNS embryonal tumours，CET）分为髓母细胞瘤和其他CET两个亚类；做了髓母细胞瘤分子亚分型，WNT 活化型分为α和β亚型，SHH活化/TP53野生型和TP53突变型分为SHH-1~-4亚型，非WNT/非SHH活化型分为1~8亚型；将其他CET由原先8型整合为6型，并增加或确定了一些新肿瘤类型及原有肿瘤的新分子亚型。本文对以上变更作简要解读。 正文 2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类，首次尝试按分子遗传学特征相似性原则对中枢神经系统肿瘤重新分类，但引入分子分型者仅为胶质瘤和胚胎性肿瘤，远不能满足临床对中枢神经系统肿瘤精准病理诊断的实际需要。故2021年第5版WHO 中枢神经系统肿瘤新分类（简称第5版分类），纳入大量新分子遗传学和表观遗传学（DNA甲基化谱）诊断指标及更详细的临床和随访数据，据此制定了中枢神经系统肿瘤分类、亚分类、分型、亚分型及分级的新方案，新增了许多肿瘤类
型和分子亚型，其中变动最大者仍是胶质瘤和胚胎性肿瘤。第5版分类将中枢神经系统胚胎性肿瘤（CNS embryonal tumours，CET）分为髓母细胞瘤（medulloblastoma，MB）和其他CET两个亚类，本文将介绍第5版分类CET的主要变更。 一、第5版分类MB的主要变更 （一）MB分型和分级及变化概况 第5版分类的MB分子分型未变，但按DNA甲基化谱和转录组差异做了MB分子亚分型（表1）；将MB定义为单一组织学分型，将原组织学分型（经典型、促纤维增生/结节型、广泛结节型、大细胞/间变性）降格为亚型，但各组织学亚型的形态学诊断标准及常对应的分子分型未变；不再单列“MB，NOS（无分子信息）”分型；仍将全部MB定为中枢神经系统WHO 4级，但级别改用阿拉伯数字表示。
2. 发病率：10-12/10万 ?胶质瘤最多见40%, 其次脑膜瘤13-19% 恶性（胶质母细胞瘤）50%-60% 胶质瘤良性胶质瘤25%-30% ?儿童颅内肿瘤发病率高，仅见于白血病位居第二位，20-25% ?发生率：胶质瘤、髓母细胞瘤多见；脑膜瘤和神经鞘瘤则罕见 4. 中枢神经系统肿瘤包括起源于脑、脊髓或脑膜的原发性和转移性肿瘤两大类。 ?原发性肿瘤中，40%为胶质瘤，15%为脑膜瘤，约8%为听神经瘤。转移性肿瘤以转移性肺癌为多见。
?儿童颅内恶性肿瘤仅次于白血病，常见为胶质瘤和髓母细胞瘤。 ?共同特征：局部神经症状，颅内高压症状，分化良好的肿瘤也可因压迫重要的部位 致死，分化很差的肿瘤也很少颅外转移。 5. WHO中枢神经系统肿瘤病理(7类) ?神经上皮组织肿瘤（Neuroepithelial tumours) ?脑膜肿瘤(Meningeal tumours) ?颅内和外周神经肿瘤(Tumours of cranial and peripheral tumours) ?淋巴造血系统肿瘤（Tumours of the heamopoietic system) ?生殖细胞肿瘤(Germ cell tumours) ?鞍区肿瘤(Tumours of the sellar region) ?转移性肿瘤(Metastatic tumours of the CNS) 6. 神经上皮组织肿瘤（10类） ?星形细胞肿瘤(Astrocytic tumours) ?少突胶质细胞肿瘤(Oligodendroglial tumours) ?混合性胶质瘤(Mixed gliomas) ?室管膜肿瘤(Ependymal tumours) ?脉络丛肿瘤(Choroid plexus tumours) ?起源不定的胶质肿瘤（Neuroepithelial tumours of uncertain origin） ?神经元和混合性神经元-胶质肿瘤(Neuronal and mixed neuronal-glial tumours) ?神经母细胞瘤 ?松果体实质肿瘤(Pineal parenchymal tumours) ?胚胎性肿瘤(Embryonal tumours) 7. 星形胶质细胞瘤（astrocytic tumours） 颅内最常见的胶质瘤 G：境界不清的灰白色浸润性肿瘤，或硬，或软，或呈胶冻状， 可形成含有清亮液体的囊腔。 M：星形细胞瘤(纤维型原浆型肥胖型混合细胞型) 间变型星形细胞瘤 胶质母细胞瘤 星形细胞瘤胞质表达胶质纤维酸性蛋白（GFAP*)，S-100和波形蛋白。 8. 纤维型星形细胞瘤（fibrillary astrocytoma） 最常见，瘤细胞分化好，但呈浸润型生长。瘤细胞间可见红染的原纤维性背景。 原浆型星形胶质细胞瘤（protoplasmic astrocytoma） 为少见类型，瘤细胞体小，胞突少而短。 肥胖型星形胶质细胞瘤（gemistocytic astrocytoma） 瘤细胞体大，胞质丰富。 间变性星形细胞瘤（anaplastic astrocytoma） 瘤细胞密度增加，多形性，核异态及核分裂像等，为恶性肿瘤。此型经常表现为快速进展，最终转变为胶质母细胞瘤。 9. 胶质母细胞瘤(glioblastoma multiforme,GBM) ?镜下:细胞密集，异型性明显，可见怪异单核或多核巨细胞。 ?出现出血坏死。发展迅速，预后极差。
中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南(最全版) 第一章概述 胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，WHO中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为WHOⅠ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤[1]。本指南主要涉及低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、大脑胶质瘤病和室管膜瘤的诊治。 近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率为1%～2%，在老年人群尤为明显[2]。根据美国脑肿瘤注册中心(Central Brain Tumor Registry of the United States, CBTRUS)统计，胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的27%，约占恶性肿瘤的80%；在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中，胶质母细胞瘤(Glioblastoma, GBM, WHOⅣ级)的发病率最高，占了46.1%，约为3.20/10万，且男性多于女性；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为0.53/10万。GBM的发病率随着年龄的增长而增加，最高发的年龄为75～84岁，新诊断的中位年龄是64岁[3]。 胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。近年来，高级别胶质瘤发病机制研究的热点包括：等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异研究，DNA错配修复，细胞信号通路紊乱(如EGFR及PDGF通路)，PI3K/Akt/PTEN、Ras和P53/RB1通路基因突变和肿瘤干细胞研究等。 胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失。目前，诊断主要依靠CT及MRI检查等影像学诊断，一些新的MRI序列，如磁共振弥
【综述】中枢神经系统生殖细胞肿瘤 《Seminars in Diagnostic Pathology》 2022 年7月 6日在线发表美国University of Pittsburgh School of Medicine的Daniel F Marker, Thomas M Pearce 撰写的综述《中枢神经系统生殖细胞肿瘤:简要综述和对特定部位的考虑。Germ cell tumors of the central nervous system: A brief review and site-specific considerations》（doi: 10.1053/j.semdp.2022.07.002.）。 中枢神经系统生殖细胞肿瘤(GCT-CNS)主要出现在中枢神经系统中线位置，影响1 - 30岁的年轻患者。中枢神经系统的受累被认为是原始生殖细胞残余与胚胎不完全迁移的后遗症（Involvement of the CNS is thought to be a sequelae of residual primordial germ cells with incomplete embryologic migration）。临床上，GCT-CNS表现为脑室阻塞或受影响的脑部结构受压。组织学上，这些肿瘤类似于它们的生殖腺和生殖腺外的对应物（Histologically, these tumors are analogous to their gonadal and extra-gonadal counterparts.）。诊断在很大程度上依赖于形态学和免疫组化发现，并可因有限的肿瘤取样而复杂化。目前分子研究的作用有限。对这些病变的治疗是困难的，因为它们涉及到深部和重要的大脑结构，准确的病理诊断是必要的适当治疗。诊断应包括回顾临床病史、影像学检查，以及评估血清和脑脊液肿瘤标志物。尽管位置困难，经常阻碍全切除术，目前的治疗策略包括放疗加或不加化疗是相当有效的。引言中枢神经系统生殖细胞肿瘤(Germ cell tumors of the central nervous system，CNS-GCTs)包括一系列肿瘤，这些肿瘤被认为主要来源于原始生殖细胞（derive primarily from primitive germ cells ），是发生在生殖腺和其他生殖腺外部位生殖细胞肿瘤(EGGCT)的基于中枢神经系统的生殖细胞肿瘤类似物（are CNS-based analogues of germ cell neoplasms arising in the gonads and in other extragonadal locations ）。CNS-GCTs主要发生在年轻患者，发病率在青春期达到高峰，绝大多数患者发生在生命的前30年。这些病变
2021第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类主要内容 2021年出版的第5版《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类》（以下简称“WHO CNS5”），是最新版的脑和脊髓肿瘤分类国际标准。在2016年第4版修订版分类和近些年中枢神经系统肿瘤分类分子信息及实践方法联盟（cIMPACT-NOW）系列更新的基础上，WHO CNS5重点推进了分子诊断在中枢神经系统肿瘤分类中的作用，但分子检测仍然需要与组织形态和免疫组织化学等已建立的肿瘤诊断方法相结合。 在此过程中，WHO CNS5确立了中枢神经系统肿瘤命名和分级的不同方法；新定义了多种肿瘤类型和相关亚型，包括一些基于DNA甲基化分析等新技术的肿瘤类型；并强调了整合诊断和分层报告的重要性。本综述整理了WHO CNS5中枢神经系统肿瘤分类（表1），总结了第5版分类中的总体变更和各分类的特定变更，旨在提高对WHO CNS5整体认识和更深入的探索。 总体变更一：中枢神经系统肿瘤分类学 中枢神经系统（CNS）肿瘤分类长期以来一直以组织病理和组织学相关辅助检测（如免疫组织化学、超微结构）结果为基础。而最近，分子生物标
志物在明确诊断及辅助诊断等方面变得越来越重要。WHO CNS5将分子改变与临床病理学应用结合起来，这对于明确CNS肿瘤分类非常重要。表2列出了对CNS肿瘤整合分类诊断具有重要意义的关键基因和蛋白。值得注意的是，除非明确需要特定分子检测方法来诊断不同的肿瘤类型或亚型，WHO CNS5并不推荐进行分子评估的具体方法。 为了将WHO CNS5与其他第5版蓝皮书对标，使用“类型（type）”一词代替“实体（entity）”，而使用“亚型（subtype）”代替“变异型（variant）”。表1的分类中只列出类型，亚型在各章节的组织病理学和/或诊断性分子病理学下进行描述。例如，表1中只列举了脑膜瘤这一类型，其他脑膜瘤组织学亚型及组织学分级在正文中描述。 随着分子生物标志物在脑和脊髓肿瘤诊断中的应用，如何进行肿瘤类型的划分也面临着重大挑战。有些肿瘤可以通过分子特征来定义，有些肿瘤利用分子特征辅助诊断，而其他一些肿瘤则很少或从未应用分子方法诊断。正因如此，针对脑和脊髓肿瘤的病理类型的划分和归类是混杂的。对于肿瘤家族，WHO CNS5或根据其基因改变对肿瘤进行划分，如IDH和H3状态；或根据其松散的致癌关联进行划分，如MAPK信号通路的改变；或根据其组织学和组织遗传学的相似性进行划分（即使分子特征不同），如其他胶质瘤、胶质神经元肿瘤和神经元肿瘤；或根据分子特征来划分许多肿瘤新的类型和亚型，如髓母细胞瘤。这种混合分类法代表了该领域的现状，但可能只是未来更精确归类的过渡阶段。比如，在儿童型弥漫性低级
[神经影像]“中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤”的临床表现、MRI特点及鉴别诊断（建议收藏）~~~ 中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤 中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤（CNS primitive neuroectodermal tumor)定义为位于大脑或鞍上的，由未分化或低分化的神经上皮所构成的高度恶性的肿瘤，瘤细胞可沿神经元细胞、星形细胞、室管膜细胞、肌细胞或黑色素细胞谱系分化。幕上原始性神经外胚层肿瘤包括神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤、非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤。 【临床表现】 好发于儿童及青少年，10～20岁为发病高峰，少数可发生在成年人，男性较多见。临床症状无特异性，常因颅内压增高就诊。恶性程度高（WHO分类Ⅳ级)，预后差。 【MRI表现】 (1)表现为幕上脑实质的实性肿块，多呈浅分叶状，境界不清。肿块多邻近脑膜，但脑膜无明显增厚。易经脑脊液广泛播散种植于脑室及蛛网膜下隙（腔)。 (2)在T1WI上呈稍低或低信号，T2WI呈稍高或高信号，信号多不均匀，瘤内常可见坏死、囊变、出血、钙化，可见有流空血管影（图1)。 (3)增强扫描肿块多呈明显不均匀性强化，其内坏死囊变、钙化及出血区无强化。部分可呈环形强化。伴脑室及蛛网膜下隙（腔)种植转移时表现为室管膜及脑膜线状、条带状及结节状异常强化影。 图1幕上原始神经外胚层肿瘤
A、B.分别为横断面T1WI及T2WI，示左额叶表浅部位类圆形占位，信号不均匀，病灶内见坏死囊变区；C、D.分别为横断面及冠状面增强扫描，病灶呈明显不均匀性强化，囊变区无强化，向下浸润性生长侵犯左侧眼眶及筛窦 三人行医学课堂知识店铺随时随地、想学就学，加油 Mini Program 【诊断与鉴别诊断】 1.诊断依据 好发于10～20岁的幕上脑实质较表浅部位的体积较大的浅分叶状实性肿块，信号多不均匀，内部常见散在坏死囊变及钙化，有时还可见流空血管影。占位效应明显。增强扫描多呈明显不均匀性强化且常伴有室管膜及脑膜线状、条带状或结节状转移灶强化影。 2.鉴别诊断 (1)星形细胞瘤：多位于脑白质内，位置较深在。随恶性程度升高，信号越不均匀， 坏死囊变及出血越多见，钙化越少见，瘤周水肿越多见且明显，占位效应也越明显，增强扫描强化程度越高且多不均匀。 (2)少突胶质细胞瘤：与PNET相比，少突胶质细胞瘤偏良性，生长缓慢，占位效应较轻，且一般不会发生脑脊液播散和转移。 (3)淋巴瘤：好发于中老年人的幕上深部白质区或中线结构处的实体性或弥漫分布的占位性病变，信号多均匀且与脑灰质相近，瘤周水肿及占位效应较轻。
中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南 一、概述及处理原则胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤。WHO 中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为I～IV级。低级别胶质瘤(WHOI~Ⅱ级)常见的有毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞 瘤和室管膜巨细胞星形细胞瘤等。此外还包括混合型胶质神经元肿瘤，如节细胞胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤等。近30年来，恶性脑肿瘤发生率逐年递增。根据美国脑肿瘤注册中心统计，恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在恶性胶质瘤中，问变性星形细胞瘤(WHOIII级)和多形性胶质母细胞瘤(GBM,WHOIV级)最常见，其中GBM约占所有胶质瘤的50%。 胶质瘤的发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素为暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。因此，关于胶质瘤发病机制的研究的热点包括：等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异、DNA错配修复、细胞信号通路紊乱(如表皮生长因子受体及血小板源性生长因子通路)、P13K/Akt/PTEN、Ras和P53/RBl通路基因突变以及肿瘤干细胞等研究。 胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高表现(如头痛、恶心呕吐、性格和意识改变等)及神经功能异常[如癫痫、运动和(或)感觉障碍等]。主要依靠磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)对胶质瘤作出初步影像学诊断。磁共振波谱图(MRS)、正电子发射断层显影(PET) 和单光子发射断层显影(SPECT)有助于鉴别肿瘤复发与放射性坏死。
最终，需通过肿瘤切除或活组织检查术获取肿瘤标本并进行明确病理学诊断。形态学变化是病理学诊断的基础，分子生物学标志物对确定分子亚型、个体化治疗及临床预后判断具有重要意义，如胶质纤维酸性蛋白、异柠檬酸脱氢酶1和Ki-67抗原等(I级证据)。 胶质瘤的治疗是手术、放疗和化疗为主的综合治疗。手术主张安全、最大范围地切除肿瘤(11级证据)。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长生存期(1I级证据)。一些新的放疗技术提高了放疗的效果。替莫唑胺(TMZ)在手术后与放疗同步进行，再应用6个疗程已成为新诊断GBM的标准治疗方案，并可显著提高患者的生存期(I级证据)。内源性06一甲基鸟嘌呤一DNA甲基转移酶(MGMT)甲基化水平及染色体1p/19q杂合性缺失可分别作为GBM和少突胶质细胞瘤化疗敏感及预后好的预测因素(1I级证据)。异柠檬酸脱氢酶1突变者比野生型预后好(I级证据)。 目前，胶质瘤的神经影像学研究和治疗均取得了一定的进展， 但胶质瘤的预后尚不尽如人意。胶质瘤的治疗需要神经外科、放射治疗科、肿瘤科、病理科和康复科等多学科合作，遵循循证医学证据，采取个体化综合治疗，规范和优化治疗方案，以期达到最大治疗效益，延长患者无进展生存期和总生存期，并提高生存质量。 二、影像学诊断 强烈推荐胶质瘤影像学诊断以MRI平扫加增强检查为主，CT 为辅。由于水抑制技术(FLAIR)序列在显示病灶及病灶范围比T2WI
2020年中枢神经系统肿瘤真题精选 [单项选择题] 1、幕上急性硬膜外血肿的CT检查影像学特征是（）。 A.透镜状高密度影 B.透镜状低密度影 C.新月形高密度影 D.新月形低密度影 E.不规则高密度影 参考答案：A 参考解析：幕上急性硬膜外血肿的CT表现一般为透镜状高密度影。 [单项选择题] 2、头皮血肿的处理正确的方法是（）。 A.均需切开引流 B.均需穿刺抽出积血加压包扎 C.均需补液纠正休克 D.局部适当加压包扎 E.脱水剂的应用 参考答案：D [单项选择题] 3、女，50岁，头外伤致右额颞硬膜下血肿，行开颅血肿清除及去骨瓣减压术，术后4小时出现左侧瞳孔散大至4mm，该病例最佳处理方案是（）。 A.立即行左侧开颅探查 B.立即脱水后复查头颅CT C.脑室外引流 D.保守治疗 E.以上都不对 参考答案：B [单项选择题] 4、急性硬膜下血肿常发生在（）。 A.冲击点伤 B.对冲伤 C.头颅挤压伤 D.加速性损伤
E.以上都不是 参考答案：B 参考解析：硬膜下血肿最常见于对冲部位。 [单项选择题] 5、女，30岁，头外伤2小时，CT示右额颞硬膜下血肿，左颞骨骨折，行开颅血肿清除术，清除血肿后脑组织明显塌陷，10分钟后又出现脑组织膨出，最可能的原因为（）。 A.脑水肿 B.麻醉不平稳 C.对侧血肿 D.急性脑积水 E.以上都不对 参考答案：C [单项选择题] 6、有关急性硬膜外血肿的手术治疗，以下不正确的是（）。 A.对与硬膜粘连的小血肿块无需清除 B.对骨折线出血应寻找来源并彻底止血 C.如脑减压满意无需做硬膜下探查 D.一般不做去骨瓣减压 E.血肿清除后周边硬膜应悬吊缝合于骨缘 参考答案：B 参考解析：对骨折线延伸较长的硬膜外血肿，清除血肿后硬膜悬吊缝合多可制止再出血，沿骨折线追寻出血来源将加重硬膜外出血及渗血，应予避免。 [单项选择题] 7、横窦沟内硬膜外血肿可引起颅内压增高的最少血肿量约为（）。 A.12ml B.20ml C.30ml D.8ml E.以上都不对 参考答案：E [单项选择题] 8、关于急性硬膜外血肿的特点中，下列不正确的是（）。 A.幕上急性硬膜外血肿以颞部多见 B.伤后即出现"中间清醒期" C.大多数合并颅骨骨折
２０１６年ＷＨＯ中枢神经系统肿瘤分类 1、弥漫性星形细胞和少突胶质细胞肿瘤 弥漫性星形细胞瘤，ＩＤＨ突变型 肥胖型星形细胞瘤，ＩＤＨ突变型 弥漫性星形细胞瘤，ＩＤＨ野生型 弥漫性星形细胞瘤，ＮＯＳ 间变性星形细胞瘤，ＩＤＨ突变型 间变性星形细胞瘤，ＩＤＨ野生型 间变性星形细胞瘤，ＮＯＳ 胶质母细胞瘤，ＩＤＨ野生型 巨细胞型胶质母细胞瘤 胶质肉瘤 上皮样胶质母细胞瘤 胶质母细胞瘤，ＩＤＨ突变型 胶质母细胞瘤，ＮＯＳ 弥漫性中线胶质瘤，Ｈ３Ｋ２７Ｍ突变型 少突胶质细胞瘤，ＩＤＨ突变型和１ｐ／１９ｑ联合缺失 少突胶质细胞瘤，ＮＯＳ 间变性少突胶质细胞瘤Ｉ，ＤＨ突变型和１ｐ／１９ｑ联合缺失间变性少突胶质细胞瘤，ＮＯＳ 少突星形细胞瘤，ＮＯＳ 间变性少突星形细胞瘤，ＮＯＳ 2、其它星形细胞肿瘤 毛细胞型星形细胞瘤 毛粘液样星形细胞瘤 室管膜下巨细胞星形细胞瘤 多形性黄色星形细胞瘤 间变性多形性黄色星形细胞瘤 3、室管膜肿瘤 室管膜下瘤 粘液乳头型室管膜瘤 室管膜瘤 乳头型室管膜瘤 透明细胞型室管膜瘤 脑室膜细胞（伸长细胞）型室管膜瘤 室管膜瘤，ＲＥＬＡ融合－阳性 间变性室管膜瘤 4、其他胶质瘤 第三脑室脊索样胶质瘤 血管中心性胶质瘤 星形母细胞瘤 5、脉络丛肿瘤 脉络丛乳头状瘤 不典型性脉络丛乳头状瘤
脉络丛乳头状癌 6、神经元和混合性神经元－胶质肿瘤 胚胎发育不良性神经上皮肿瘤 神经节细胞瘤 节细胞胶质瘤 间变性神经节细胞胶质瘤 发育不良性小脑神经节细胞瘤 婴儿多纤维性星形细胞瘤和节细胞胶质瘤 乳头状胶质神经元肿瘤 玫瑰花结样胶质神经元肿瘤 弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤 中枢神经细胞瘤 脑室外神经细胞瘤 小脑脂肪神经细胞瘤 副神经节瘤 7、松果体区肿瘤 松果体细胞瘤 中度分化的松果体实质瘤 松果体母细胞瘤 松果体区乳头状瘤 8、胚胎性肿瘤 髓母细胞瘤，遗传学分类 髓母细胞瘤，ＷＮＴ激活 髓母细胞瘤，ＳＨＨ激活伴ＴＰ５３突变型髓母细胞瘤，ＳＨＨ激活伴ＴＰ５３野生型髓母细胞瘤，非ＷＮＴ／非ＳＨＨ 髓母细胞瘤，ｇｒｏｕｐ３ 髓母细胞瘤，ｇｒｏｕｐ４ 髓母细胞瘤，组织学分类 髓母细胞瘤，经典型 髓母细胞瘤，多纤维性／结节增生 髓母细胞瘤伴广泛小结节型 髓母细胞瘤，大细胞型／间变型 髓母细胞瘤，ＮＯＳ 胚胎性肿瘤伴多层菊形团，Ｃ１９ＭＣ变异胚胎性肿瘤伴多层菊形团，ＮＯＳ 髓上皮瘤 中枢神经系统神经母细胞瘤 中枢神经系统节细胞神经母细胞瘤 中枢神经系统胚胎性肿瘤，ＮＯＳ 非典型畸胎样／横纹肌样肿瘤（ＡＴ／ＲＴ）中枢神经系统胚胎性肿瘤伴横纹肌样特征 9、颅和椎旁神经肿瘤 施旺细胞瘤
神经系统肿瘤 分为三种 (1)神经系统实质细胞来源的原发性颅内肿瘤，(2)位于颅内，但非脑实质细胞由来的原发性颅内肿瘤，(3)转移性肿瘤。原发性中枢神经系统肿瘤发生率约为5-10/10万。其中胶质瘤占40％，脑膜瘤占15％，听神经瘤（神经鞘瘤）约占8％。恶性星形胶质瘤约占胶质瘤的50％。儿童常见颅内肿瘤为胶质瘤和髓母细胞瘤。 神经系统常见肿瘤 一、中枢神经肿瘤 原发性脑肿瘤与体内其他部位肿瘤的不同点如下：①即使组织学上为良性脑肿瘤，如生长在不能切除部位（如第四脑室底部的室管膜瘤）同样导致患者死亡。②一般实质内生长的脑肿瘤，特别是星形胶质细胞瘤是浸润性生长，其界限在肉眼及组织学上不清楚。因此，根治性摘除术几乎不可能。③即使组织学高度恶性的脑肿瘤也极少转移。此种转移一般见于胶质母细胞瘤或髓母细胞瘤。但是，经脑脊液转移常见。④某种脑肿瘤有特定的好发部位。例如，髓母细胞瘤限局在小脑。另外有好发年龄，如髓母细胞瘤最多见于10岁以内，恶性星形胶质细胞瘤以及胶质母细胞瘤多见于中年或中年以上。 1.星形胶质细胞瘤（astrocytoma） 本瘤约占颅内肿瘤的30％，占神经胶质瘤的80％以上。中年人最多，间变性星形胶质细胞瘤发病在50岁呈高峰，而多形性胶质母细胞瘤发病高峰晚10年左右。 肉眼观，一般为境界不清的灰白色浸润性肿瘤，使近旁脑组织出现肿胀和变形。质地因肿瘤内胶质纤维多少而异，或硬，或软，或呈胶冻状，并可形成含有清亮液体的囊腔。 光镜下，瘤细胞形态多样，可分为纤维型、原浆型、肥胖型胶质细胞瘤。前二者为良性，后者性质介于良恶之间。纤维型星形胶质细胞瘤（fibrillary astrocytoma）最常见，其细胞密度由低度到中等程度。星形细胞胞核浓染，椭圆形及不规则形，无核分裂。在大量的细胞突起形成疏松的纤维网，有微小囊腔形成。胶质纤维酸性蛋白（GFAP）阳性表达。
中枢神经系统肿瘤 [多项选择题] 1、可以用来确诊原发性中枢神经系统淋巴瘤的检查方法包括（） A.CT检查 B.局麻下CT或MRI导航立体定向穿刺活检 C.MRI检查 D.全麻下超声导向活检 E.骨髓穿刺活检 参考答案：B,D [单项选择题] 2、患者男性，37岁，因“头痛1周，呕吐3天”入院。既往有“肾移植”史。查体：生命体征平稳。意识清，精神差。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌力正常。全身淋巴结未及肿大。CT平扫示双侧额叶深部多发高密度影，呈蝴蝶状通过胼胝体侵犯对侧，周围有明显水肿及占位效应。增强后病灶均匀强化。需要立即采取的治疗措施是（） A.甘露醇脱水 B.抗生素治疗 C.脑室外引流 D.预防性抗癫痫治疗 E.大剂量激素冲击治疗 参考答案：A [单项选择题] 3、患者男性，68岁。因“头昏伴右侧肢体无力3个月余”入院。入院查体：体温36.2℃，心率80次/分，呼吸19次/分，血压116/71mmHg，意识清楚，言语清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。全身皮肤、巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，心、肺、腹部检查无明显异常。四肢活动可，肌张力正常，右侧上、下肢肌力5级，轻瘫试验（±）。生理反射存在，病理反射未引出。门诊资料：颅脑MRI示左枕部约3cm×4cm×5cm大小占位性病变，周围水肿明显。注射Gd-DTPA增强剂后均匀强化。入院完善检查后进行手术治疗。患者取俯卧位，左枕部入路，形成约6cm×6cm大小的骨窗，剪开硬脑膜暴露肿瘤。探查见肿瘤约4cm×3cm×3cm大小，色灰白，质脆，血供丰富。肿瘤与脑组织有一相对边界，小心分离后将肿瘤分块切除。术毕标本送检。术毕印象：左枕叶占位性病变：疑似多形性胶质母细胞瘤、淋巴瘤。如果对该患者进行激素治疗后肿块明显缩小或消失，而后迅速复发则高度提示（）
2020NCCN指南解读一中枢神经系统淋巴瘤 导语： 中枢神经系统淋巴瘤分为原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL) 和继发中枢神经系统淋巴瘤(SCNSL)。PCNSL是一种罕见的原发结外非霍奇全淋巴瘤亚型，具有独特的临床表现和生物学特性。该病原发于脑实质、颅神经、软脑膜、眼或脊髓，无其他部位受累。PCNSL发病率低，活检肿瘤组织少，硏究困难，预后差。尽管如此，近年来PCNSL无论是在诊断还是治疗方面均有较大的进步。 《NCCN临床实践指南：中枢神经系统肿瘤(2020.V1 )》中PCNSL 和SCNSL的流行病学、临床表现、诊断和治疗、预防等内容进行了全方位的深入解读。 PCNSL患者初始治疗选择 模式。 对于PCNSL患者初始治疗选择，推荐诱导化疗+巩治疗的综合治疗 临床试验诱导治升 WBRT 大剂■化疗讦妞鱷敦 HD-ara-CtVP16 OJIWBRT HD・MTX为歎啲化鼻毎月一次至1 年 •WBRT -HD-ara 诱导治疗首先推荐临床试验，其次推荐以HD-MTX为基础的化疗方案,不能进行全身治疗的患者，考虑进行WBRT;治疗有效的患者，建议进行巩固治疗。 值得一提的是,KPS评分低不是不能化疗的原因，应该尽可能给患者予以全身治疗的机会，部分患者化疗后KPS评分可显著改善； 对于PCNSL患者，诊断一旦确立，应该尽快治疗，延迟治疗可能影响预后； 对眼（玻璃体、视网膜）受累的患者，恶性葡萄膜炎建议眼球RI或眼内化疗；无症状眼受累者，如接受全身治疗者，可先观察疗效；对全身治疗无反应者，可眼球RT或眼内化疗； CSF +或脊髓MRI阳性：如接受＞3g/m2 MTX化疗者，可观察疗效；不能接受者，可鞘注化疗，intra-CSF利妥昔单抗，脊髓局部RT。 诱导治疗具体方案 最有效的单药 HD-MTX ( >3.5g/m2) , 3.5g/m2 3h快速输注是平衡疗效与副作用的最佳选择。
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