WHO中枢神经系统肿瘤分类列表
中枢神经系统肿瘤分类发展情况
●WHO－CNS肿瘤分类1979年公布第一版
●1988、1990两次在休斯敦和苏梨士召开会议进行修改，于1993年发布第二版
●2000年WHO组织21个国家的106位专家，再次修订，并发布第三版
●2007年6月，国际癌症研究机构IARC，根据临床病理学、免疫组化、分子生物学等，与
国际肿瘤分类相接轨，公布第四版
中枢神经系统肿瘤分级标准
●St.Ann-Mayo改良法
●I级，增值指数很低，单纯手术可治愈。
●II级，有一定侵袭性，增值指数不高，但常复发。
●III级，出现间变特征及显著的核分裂相，生存期2－3年。
●IV级，出现血管生成、坏死，生存期明显缩短。
最新标准中中枢神经系统肿瘤共分七大类
●神经上皮组织起源的肿瘤
●颅神经及脊柱旁神经的肿瘤
●脑膜肿瘤
●淋巴造血系统肿瘤
●生殖细胞肿瘤
●鞍区肿瘤
●转移性肿瘤
2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类概述_申楠茜 亚型:具有未知生物潜能的非典型神经纤维瘤(. ANＧCNS５ ),这种相关肿瘤具有令人担忧的恶性转转移瘤 NUBPNF１１１ , 化特征但仍不足以将其明确诊断为恶性外周神经鞘这一章节将转移瘤分为更倾向于侵犯脑或脊髓组 瘤().织的肿瘤及更倾向于侵犯脑膜或脊膜的肿瘤.鉴于一 MPNST 淋巴瘤及组织细胞性肿瘤些全身性肿瘤治疗方案的进展,关注点被更多的集中 ９ 只纳入了中出现相对较多或在了具有诊疗意义的免疫组化及分子标志物上. WHOCNS５CNS 具有特殊组织学特征或分子特征的的淋巴瘤或组织细遗传肿瘤综合征 １２ 胞性肿瘤实体.该类疾病的完整谱系另有相应的造血虽然遗传肿瘤综合征并不是官方分 WHOCNS５ 及淋巴系统肿瘤分类来记录.类的一部分,但是第五版蓝皮书包括了以神经系 CNS ., 鞍区肿瘤统肿瘤为特征的肿瘤综合征此节内容经拓展进一 １０
在过去的版本里,造釉细胞型颅咽管瘤及乳头型步包括了蓝皮书中未纳入的种疾病. ８ 颅咽管瘤被认为是颅咽管瘤的亚型(或变种),但鉴于 结论 它们迥异的流行病学、影像学、组织病理学、遗传学特 ,, 征及甲基化状态现在它们被分成了截然不同的肿瘤所有的分类都并非完美无缺它们只是反映了某 类型.另一方面,垂体细胞瘤、颗粒细胞瘤、梭形细胞一阶段、某一领域中部分专家们的见解.所以,同以往 嗜酸细胞瘤被划在了同一章节,虽然它们可能只是同的版本一样,是我们对中枢神经系统肿 WHOCNS５ ,, 一种肿瘤的不同形态但是流行病学及临床转归的不瘤不断理解的产物是这一仍在进行的过程的阶段性 同让它们仍然被分开归类.成果.尽可能的谨慎并渐进地将新的知 WHOCNS５ 对于垂体腺瘤,沿用了第四版的分识引入分类系统,包括纳入新识别的肿瘤实体、淘汰概 WHOCNS５ 类,按照细胞谱系对其进行划分.此外念过时的肿瘤类型以及调整分类结构.希望新版本的 WHOCNS５ “ 纳入了内分泌组提出的垂体神经内分泌肿瘤改动可以为从事病理及神经系统肿瘤方面的工作者提 WHO
病例 11 病史 男，75岁。高加索人，因为记忆力减退、行为异常和行走困难收入神经科病房。 家属诉患者3个月前开始出现驾驶困难，对工作失去兴趣。对自己亲自搁置的东西也想不起来放在哪里，进而出现记不住别人的名字。逐渐出现交流减少，最终不能理解别人谈话的内容。然后患者开始出现行走障碍，此症状进展迅速，至入院时已经需要轮椅了。入院前2月患者主诉后背痛，因为化验血PSA高，家庭医生计划对其进行前列腺活检，但是因为流感而取消。家属也介绍患者最近3－4周开始尿便控制障碍，妻子说患者已经不能自己洗澡，在床上大小便。总是进行一些重复性动作，如拾东西，搔刮和擦鼻子。 患者近期因为下肢血栓性静脉炎而入住其他医院，同时开始接受抗抑郁治疗，头颅CT 检查据家属诉为正常，否认摔伤和头颅外伤史，问题是，患者出现过视幻觉， 既往手术史：鼻中成形术。隔疝修复术。因为眼睑下垂行眼睑整容术。 家族史：其母亲死于呼吸系统并发症，但是死前曾经患精神疾病5年。其父亲23岁时自杀，一个姐姐死于乳腺癌。 个人史：否认烟酒滥用史，但是10年前患者曾吃过牛脑。 内科系统体格检查 生命体征：体温 36.5C，脉搏 88次/分， BP 134/76mmHg 患者坐着轮椅，无急性面容，穿着凌乱，轻度面具脸，颈软，无甲状腺肿大或者颈部肿物。听诊肺清，心音正常，双下肢可凹性水肿伴淤点。 神经系统专科检查 精神状态：清醒，敏感，反应正常，MMSE评分12/30，患者不知道月份、城市名称、国家名称者地点。不能回忆起三样东西的名称，不能逆向拼写"world"，画图或者完成3步命令，拒绝写字。 颅神经： II：由于患者不配合因此无法进行视野和眼底检查。双侧瞳孔等大3mm，光反应灵敏。 III,IV,VI：眼球各向注视运动充分，有轻微眼球震颤。 V：难以检查，但是针刺双侧面部患者反应相同，角膜反射对称。 VII-XI：双侧表情对称，咽反射正常。 XII：舌肌无萎缩及震颤，伸舌居中。 运动系统检查：肌容积正常，但是肌张力增高，肌力由于患者不配合无法评估，上肢各肌群肌力对称4/5级，下肢肌力未测出。但是仅仅依靠支撑才能站立。 反射：四肢反射对称，双侧肱二头肌，肱三头肌，桡骨膜和膝腱反射对称3/4，踝反射不能测定，双侧跟腱反射减低，没有踝震挛。患者眉间反射，掌颌反射和吸吮反射均阳性，未引出肌震挛。 感觉检查：四肢疼痛刺激反应对称。 小脑检查：双手指物时轻度辩距不良，无蹒跚步态。
脑胶质瘤诊疗指南 （2012版） 前言 脑胶质瘤是中枢神经系统（CNS）最常见的肿瘤，其中以恶性者（2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类 III，IV级）多见。虽然CNS恶性胶质瘤的预后取决于多种因素和诊治措施，但是，一般III级者生存2－3年，IV级（如胶质母细胞瘤）1年左右。近来，欧美等国先后制订了有关胶质瘤处理的指南或推荐，对规范和提高CNS胶质瘤的诊治很有助益。国内有关专家，按偱证医学五级分类，随机对照研究“CONSORT”，以及指南“AGREE”程序，多人针对某一问题进行磋商，评估文献的证据质量，达成推荐级别。经反复讨论和修改，首次制订了“中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断和治疗共识”（以下简称“共识”），供广大临床医务工作者参考和应用，希望有助规范和推动我国CNS恶性胶质瘤的诊治，更好地为广大病人及其家属服务。 1.概述 胶质瘤为起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤。 WHO中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅲ、Ⅳ级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%。近30年，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1.2%，老年人群尤为明显。一般认为恶性胶质瘤的发生是机体内部遗传因素和外部环境因素相互作用的结果，具体发病机制尚不明了。 胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失的症状及体征。目前，恶性胶质瘤主要依靠MRI和CT影像学诊断，通过肿瘤切除术或活检术明确病理学诊断，分子、基因水平的病理学诊断研究正逐步深入。对恶性胶质瘤的治疗采取以手术治疗为主，结合放疗、化疗等疗法的综合治疗。手术主张安全、最大范围地切除肿瘤，而功能MRI、术中MRI、神经导航等技术的应用促进了该目的的实现。放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长生存。替莫唑胺（TMZ）同步放疗联合辅助化疗已成为新诊断胶质母细胞瘤（GBM）的标准方案。 2. 恶性胶质瘤的诊断 恶性胶质瘤的临床表现没有特异性，以神经系统功能缺失伴颅内压增高症状为主。影像学诊断方面强烈推荐MRI平扫加增强为主，CT为辅。MRI的表现是：平扫通常为混杂信号病灶，T1WI为等信号或低信号，T2WI为不均匀高信号，伴有出血、坏死或囊变，瘤周水肿及占位效应明显。肿瘤常沿白质纤维束扩散。增强时呈结节状或不规则环状强化。CT平扫示密度不均匀，常见出血、坏死或囊变，瘤周水肿及占位效应均较明显。增强为显著不均匀强化，不规则或环状强化。 推荐MRI特殊功能检查（MRS、PWI、DWI、DTI）、PET和SPECT检查等，主用于鉴别诊断、术前评估和疗效评价。 3.恶性胶质瘤的病理诊断及生物学标记 强烈推荐严格按照2007年《WHO中枢神经系统肿瘤分类》，对恶性胶质瘤进行病理诊断和分级。为配合胶质瘤病人的治疗、疗效观察及判断预后，强烈推荐各级医院根据实际情况，开展选择性的分子生物学标记，如GFAP, Olig2, EMA, p53, MGMT, Ki67和1p/19q LOH。 4.恶性胶质瘤的手术治疗 强烈推荐对于局限于脑叶的原发性高级别（WHO III~IV级）或低级别（WHO II级）胶质瘤应争取最大范围安全切除肿瘤。基于胶质瘤膨胀性浸润性的生长方式及血供特点，推荐采用显微神经外科技术，以脑沟、脑回为边界，沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。
四级脑胶质瘤手术后能活多久？ 脑和中枢神经系统（CNS）肿瘤有120多种类型。如今，大多数医疗机构都使用世界卫生组织（WHO）分类系统来识别胶质瘤。WHO根据细胞来源和细胞行为（从侵略性最低（良性）到侵略性最高（恶性））对胶质瘤进行分类。一些肿瘤类型被分配了一个等级，范围从I级（最低恶性）到IV级（最恶性），这表示生长速度。根据肿瘤类型，分级系统存在差异。单个肿瘤的分类和等级有助于预测其可能的行为。在美国，约有359,000人患有原发性大脑或中枢神经系统肿瘤。 胶质瘤等级分级 等级是指病理学家在显微镜下检查时，肿瘤细胞与正常细胞的外观有所不同。根据世界卫生组织（WHO）的分类，胶质瘤的等级从1到4，数字越高表示生长越快，侵略性也更高。 1级：细胞看起来几乎像正常的脑细胞，并且生长缓慢。 2级：与1级肿瘤细胞相比，这些细胞看起来不像正常细胞。 3级：肿瘤中的细胞看起来与正常细胞有很大差异。异常细胞正在活跃地生长（变性）。 4级：肿瘤的细胞看起来最异常，并且倾向于快速生长。 INC国际神经外科医生集团，致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高，同时针 对高端人群及疑难手术病例，提供更好的诊疗和手术方案。
INC 国际神经外科医生集团，致力于中外神经外科技术的交流、合作、促进和提高，同时针 对高端人群及疑难手术病例，提供更好的诊疗和手术方案。 与高级别胶质瘤（3和4级）相比，低级别胶质瘤（1和2级）的细胞看起来更正常，并且生长速度通常较慢。随着时间的流逝，低级别胶质瘤可能会变成高级别胶质瘤。但是，成年人比儿童更易发生高级别胶质瘤。 得了胶质瘤怎么办？ 国内外对于脑肿瘤的治疗规范指出，手术是一线治疗方案，应寻求适合的最佳手术入路，保障首次手术的全切除，这能为患者争取更长的生存周期和更佳的预后水平，同时也能尽可能地减少或杜绝肿瘤残余，极大程度减少复发可能，而且避免了二次开颅手术可能造成的创伤。 放化疗是部分脑肿瘤的术后辅助治疗手段，放疗一般适用于较小肿瘤或术后瘤体残余等时。化疗一般推荐在最大范围安全切除肿瘤的基础上进行，且需要根据组织病理和分子病理结果，选择适合的化疗方案。
2021年WHO中枢系统肿瘤分类（第五版）变化分析解读 （二） 分析第五版中枢神经系统肿瘤WHO分类即将于今年正式出版。为了让大家能够及时了解新版分类中的主要变化，许加军老师特推出2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类解述的系列文章，今天就让许加军老师来带领大家一起分析了解一下此版本中总体变化的第二部分。 总体变化(二) CNS肿瘤命名法 CNS肿瘤命名被尽可能简化，仅有具有临床价值的部位、年龄或基因改变被使用（如脑室外中枢神经细胞瘤vs中枢神经细胞瘤）。重要的是，对于具有高度特征性特征的肿瘤（如第三脑室脊索样胶质瘤），这些都包含在肿瘤定义和描述中，即使它们不是肿瘤名称的一部分。此外，有时反映形态特征的肿瘤名称并非在该类型的所有病例中都很突出；如有些黏液乳头状室管膜瘤仅有少量黏液，而有些可能没有明显的乳头。这样的名称代表特征性而不是普遍性表现。有些术语也可反应历史的关联性，它们已经根深于常规使用中，如髓母细胞在发育研究中并没有被确定，但术语髓母细胞瘤已经在肿瘤术语中根深蒂固，改变这个名称对临床治疗和科学研究造成极大的破坏。最后，随着肿瘤类型内分级的改变（见下文），象“间变性”修饰性术语通常不包括，因此，“间变性星形细胞瘤”和“间变性少突胶质细胞瘤”等熟悉的名称将不出现在这个分类中。 CNS肿瘤分类的基因和蛋白质命名法 WHO肿瘤分类第五版对基因符号和基因名称使用HUGO基因命名委员会(HGNC)系统(/)，对序列变异采用人类基因组变异协会(HGVS)的建议(/)，以及2020年国际人类细胞遗传学命名系统的染色体改变报告指南。基因符号以斜体显示，但蛋白质和基因组（如IDH 基因家族）不以斜体显示。 CNS肿瘤分级 WHO CNS5中CNS肿瘤分级存在2个具体方面的变化：使用阿
第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类胚胎 性肿瘤解读 摘要 2021年第5版WHO中枢神经系统肿瘤新分类，将中枢神经系统胚胎性肿瘤（CNS embryonal tumours，CET）分为髓母细胞瘤和其他CET两个亚类；做了髓母细胞瘤分子亚分型，WNT 活化型分为α和β亚型，SHH活化/TP53野生型和TP53突变型分为SHH-1~-4亚型，非WNT/非SHH活化型分为1~8亚型；将其他CET由原先8型整合为6型，并增加或确定了一些新肿瘤类型及原有肿瘤的新分子亚型。本文对以上变更作简要解读。 正文 2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类，首次尝试按分子遗传学特征相似性原则对中枢神经系统肿瘤重新分类，但引入分子分型者仅为胶质瘤和胚胎性肿瘤，远不能满足临床对中枢神经系统肿瘤精准病理诊断的实际需要。故2021年第5版WHO 中枢神经系统肿瘤新分类（简称第5版分类），纳入大量新分子遗传学和表观遗传学（DNA甲基化谱）诊断指标及更详细的临床和随访数据，据此制定了中枢神经系统肿瘤分类、亚分类、分型、亚分型及分级的新方案，新增了许多肿瘤类
型和分子亚型，其中变动最大者仍是胶质瘤和胚胎性肿瘤。第5版分类将中枢神经系统胚胎性肿瘤（CNS embryonal tumours，CET）分为髓母细胞瘤（medulloblastoma，MB）和其他CET两个亚类，本文将介绍第5版分类CET的主要变更。 一、第5版分类MB的主要变更 （一）MB分型和分级及变化概况 第5版分类的MB分子分型未变，但按DNA甲基化谱和转录组差异做了MB分子亚分型（表1）；将MB定义为单一组织学分型，将原组织学分型（经典型、促纤维增生/结节型、广泛结节型、大细胞/间变性）降格为亚型，但各组织学亚型的形态学诊断标准及常对应的分子分型未变；不再单列“MB，NOS（无分子信息）”分型；仍将全部MB定为中枢神经系统WHO 4级，但级别改用阿拉伯数字表示。
WHO中枢神经系统肿瘤分类总结 中枢神经系统肿瘤是一类严重的疾病，它们可以发生在脑、脊髓和周围神经系统中。对于这些肿瘤的分类和管理，世界卫生组织（WHO）制定了一套全面的分类标准。本文将深入探讨这些分类，并总结每种类型的特点、病因、发病率、临床表现、诊断方法和预后评估。 中枢神经系统肿瘤分类根据世界卫生组织的分类标准，中枢神经系统肿瘤主要分为以下几类： 胶质瘤：这是最常见的脑肿瘤，可以分为低级别（如胶质母细胞瘤）和高级别（如间变性胶质瘤）两种类型。这些肿瘤通常起源于神经胶质细胞，并且可能在脑的各个部位发生。 神经元和混合神经元-胶质肿瘤：这类肿瘤包括各种神经元和混合神经元-胶质成分的肿瘤，例如神经节细胞瘤、室管膜瘤等。这些肿瘤通常发生在脑和脊髓的不同部位。 垂体腺瘤：垂体腺瘤起源于垂体腺，这是一种位于大脑底部的内分泌器官。这类肿瘤可以分为多种类型，包括功能性肿瘤（如泌乳素瘤、生长激素瘤等）和非功能性肿瘤。 松果体肿瘤：松果体位于大脑的后上部，松果体肿瘤可以是恶性的也
可以是良性的。这类肿瘤通常比较罕见。 颅底肿瘤：颅底肿瘤可以发生在头骨和脑的交界处，包括良性和恶性肿瘤。这类肿瘤通常需要多学科联合治疗。 临床表现和诊断中枢神经系统肿瘤的症状取决于肿瘤的类型和位置。一些常见的症状包括头痛、视力障碍、感觉异常、运动障碍等。对于这些症状，医生通常会进行一系列检查，例如CT、MRI等影像学检查，以及血液检查和病理活检等。 随着医疗技术的不断进步，越来越多的新技术和治疗方法被应用于中枢神经系统肿瘤的诊断和治疗中。例如，免疫治疗和基因治疗等新型治疗方法已经在临床试验中显示出令人鼓舞的结果。一些新的影像学技术也为医生提供了更准确的诊断工具。 预后评估对于中枢神经系统肿瘤的治疗，预后评估是至关重要的。根据世界卫生组织的分类标准，不同类型的肿瘤具有不同的预后特点。患者的年龄、身体状况和其他因素也会影响预后。 在预后评估中，医生通常会综合考虑患者的病情、肿瘤的分级和分子标记物等因素。影像学检查和病理检测也是预后评估的重要依据。对于高级别胶质瘤等恶性程度较高的肿瘤，通常需要进行手术、放疗和
2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（六） 编者按：第五版中枢神经系统肿瘤WHO分类即将于今年正式出版。相比于上一版分类，新版分类中一些肿瘤名称及分型发生了较多变化，体现了分子诊断学在中枢神经系统肿瘤分类中的作用。为了让读者能够及时了解新版分类中的主要变化，91360智慧病理网特推出2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类概述的系列文章。 2021版中枢神经系统肿瘤WHO分类的概述（六） 3 髓母细胞瘤 WHO CNS5对髓母细胞瘤建立了4种主要分子组别：WNT-活化型，SHH活化型，3组和4组。2016分类中包括了WNT和SHH髓母细胞瘤，SHH肿瘤根据TP53状态进行划分(TP53突变和TP53野生型肿瘤具有明显不同的临床病理特征)。非WNT/非SHH髓母细胞瘤包含了第3组和第4组肿瘤，这些组在WHO CNS5中有代表(表1)。然而，通过大规模甲基化和转录组分析，在4种主要分子组以下的更细水平上出现了新的亚组：4个SHH亚组和8个非WNT/非SHH髓母细胞瘤亚组。与髓母细胞瘤的4个主要分子组一样，有些亚组与提供临床价值的临床病理和遗传学特征密切相关，具有诊断、预后或预测价值。 2016 WHO分类中髓母细胞瘤的组织学分类包含了4种形态类型：经典，促纤维增生性/结节性，髓母细胞瘤具有广泛的结节（MBEN）和大细胞/间变性。这些现已合成一节，作为一个包容肿瘤类型的形态学结构而描述它们，髓母细胞瘤，组织学上定义型。分子定义的髓母细胞瘤证实与形态学结构密切相关，如所有真正的促纤维增生/结节性髓母细胞瘤和MBENs与SHH分子组一致，大多数为SHH-1和SHH-
2亚组。几乎所有WNT肿瘤具有经典的形态学，大多数为大细胞/间变性肿瘤或者属于SHH-3亚组，或者为Grp3/4亚组2。 4 胚胎性肿瘤 其他胚胎性肿瘤(如除了髓母细胞瘤外)是AR/RT、具有多层菊形团的胚胎性肿瘤(ETMR)、CNS神经母细胞瘤，FOXR2活化型和具有BCOR内串联重复的CNS肿瘤(ITD,图5)。虽然在以前的WHO分类中包括了AT/RT和ETMR，但CNS神经母细胞瘤，FOXR2活化型和具有BCOR ITD的CNS肿瘤是CNS5新增加的肿瘤。另外，CNS5确立了3种AR/RT的分子亚型和具有DICER1变异的ETMR(除了较常见的C19MC类型)。具有BCOR ITD的CNS肿瘤显著作为胚胎性肿瘤被包括在WHO CNS5中，但这些肿瘤并不是明确的胚胎性肿瘤。CRINET 作为一种暂定的实体在这个分类中被介绍，对于无法进行更具体诊断的胚胎性肿瘤，即NEC或NOS，包括了广义的CNS胚胎性肿瘤术语。 5 松果体肿瘤 松果体腺肿瘤包含了松果体细胞瘤、中分化松果体实质肿瘤(PPTID)和松果体母细胞瘤，以及松果体区乳头状肿瘤(PTPR)。WHO CNS5另外增加的肿瘤是松果体区促纤维增生性黏液样肿瘤，SMARCB1突变型(图6)，是一种罕见的缺乏恶性组织病理学特征的SMARCB1突变的肿瘤。关于松果体肿瘤的生物学行为，PPTID、PTPR和促纤维增生性黏液样肿瘤，SMARCB1突变型的组织学分级标准目前还没有明确。
2021版中枢神经系统肿瘤分类解读主要内容 /已发布的2021版WHO分类，与2016版相比，最大的变化是什么？/ WHO病理分类每一版间隔的时期较长，业界通过cIMPACT的形式对此次2021版分类的更新变化有大致的预知预判。此次更新引人的变化主要以下几点： 1）WHO CNS5建立了CNS肿瘤命名和分级的不同方法, 强调了综合诊断和分层报告的重要性；2）新定义了多种肿瘤类型和相关亚型，包括胶质瘤、室管膜瘤，髓母细胞瘤均有重大改变；01 结合分子和组织学分级 传统CNS肿瘤分级主要基于组织学特征，2021版分类将分子标志物添加为分级标准，用于进一步评估多种肿瘤类型的预后。 例如星形细胞瘤IDH突变型的分级。即使组织学级别没有达到4级，但只要出现CDKN2A/B纯合性缺失，即可定为星形细胞瘤，IDH突变型，WHO 4级。同样，在IDH野生型的胶质瘤中，即使组织学级别低，但若出现EGFR扩增、TERT启动子突变、7号染色体获得及10号染色体缺失等任何一条或组合出现，可定成4级肿瘤。又如室管膜瘤。2021版分类按部位分为幕上、后颅窝和脊髓间，并且在不同的部位增加特殊的分子改变作为分类标准，如幕上室管膜瘤使用ZFTA （C11orf95的新名称）融合以及YAP1进行分类。此外还有后颅窝室管膜瘤和脊髓室管膜瘤，2021版分类将后颅窝室管膜瘤根据甲基化的
阳性或阴性情况，分为后颅窝室管膜瘤A型或B型。脊髓室管膜瘤则需要考虑MYCN的变化等。 02 向非CNS肿瘤分级靠拢 几十年来，CNS肿瘤的分级一直不同于其他非中枢神经系统肿瘤。但鉴于CNS肿瘤分级在神经肿瘤学实践中已经根深蒂固，2021版分类仍保留过去CNS肿瘤分级，并在此基础上，将CNS肿瘤的分级向非CNS肿瘤分级靠拢。 WHO CNS5对CNS肿瘤分级有两个具体的改变：使用阿拉伯数字（而不是罗马数字）和肿瘤按类型（而不是跨不同肿瘤类型）分级。例如孤立性纤维性肿瘤。2016版给予其血管外皮瘤和孤立性纤维性肿瘤的双名称，并将其WHO分类定成了I-III级，采用罗马字母表示，2021版则统一改为阿拉伯数字进行表示。再有对肿瘤的类型和肿瘤的亚型也向系统肿瘤靠近。如2016版将肿瘤的病种称为「entity」，2021版改为「type」。亚型2016版称为「variant」，2021版则改为「subtype」。 03 独立儿童胶质瘤 出于对儿童肿瘤的认识，尤其是在分子表型上具有的独特特点，如MAPK信号通路改变、BRAF融合、BRAF V600E的突变、FGFR融合、NTRK融合等，都有对应的靶向药物。2021版分类将儿童胶质瘤独立，这有利于儿童的精准治疗，也对改善儿童肿瘤的预后起到重要作用。04
2016who中枢神经系统分类简述 译者按：“2016年版WHO中枢神经分类概述”于5月9日在Acta Neuropathol杂志在线发表。我们在第一时间将中文翻译版本推送，希望能够给神经肿瘤临床工作者提供一点帮助。由于翻译团队都是神经外科医生，文中部分病理诊断名词的翻译可能与临床实践有部分出入，同时表格内的诊断专有名词未全文编译，敬请谅解。摘要 2016世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类是2007版本概念和实践上的进一步推进。新的中枢神经系统WHO 分类系统首次针对大多数肿瘤在组织学分型基础上增加了分 子分型来分类，从而建立了分子时代CNS肿瘤诊断的新概念。2016 CNS WHO分类主要在弥漫型胶质瘤、髓母细胞瘤和其它胚胎性肿瘤中进行了重分类，这之中包含了结合组织学和分子学特征的新名称定义原则，包括胶质母细胞瘤-IDH 野生型和胶质母细胞瘤-IDH突变型；弥漫型中线胶质瘤-H3 K27M突变型；RELA融合阳性室管膜瘤；髓母细胞瘤-WNT 激活型和髓母细胞瘤-SHH激活型；胚胎性肿瘤伴有多层细胞菊形团-C19MC激活等。2016版增加了部分新的肿瘤，删除了部分不再与诊断和生物学相关的名称、变化和形式等。其它需要指出的变化还包括在非典型性脑膜瘤中增加脑侵 犯作为一个诊断标准，在新的单独神经纤维瘤/血管外皮细胞
瘤联合体中引入了软组织类型分级系统，这种分型系统不同于其它CNS分型系统。总之，希望2016 CNS WHO分类系统能使临床、实验室研究和流行病学的研究更便利，并且改善脑肿瘤患者的生存。前言 过去的一个世纪中，脑肿瘤的分类很大程度上基于肿瘤组织学发生的概念，肿瘤根据微观中的相似和不同之处来假定其细胞起源和分化水平。这些组织学的特征主要依赖于光学显微镜下H-E染色，免疫组织化学染色显示相关蛋白质和部分超微结构特征。比如，2007版中将星形细胞表型的肿瘤与少突细胞表型的肿瘤区别开来，而不论这些不同的星形细胞肿瘤临床上是否相似或不同。 过去20年，关于这些常见或罕见肿瘤发生的遗传学基础逐步阐明，这些都有助于针对肿瘤的分类。一些基因改变在2007版的时候就已经熟知了，但是当时并没有认为这些变化可能会用来定义特定的病变，不过，它们还是在传统组织学为基础的分类下提供了预后或预测数据。2014年在荷兰哈勒姆举行的国际神经病理联合会议上建立了如何将分子病理结果 加入脑肿瘤诊断的指南，并建立了2007版分类修订的路线图。新版的（2016）CNS WHO分类打破了完全基于显微镜下诊断的百年诊断原则，将分子变量加入到CNS肿瘤分类中来。这些工作依赖于来自20个国家117名贡献者的国际合作，以及来自10个国家35名神经病理和神经肿瘤专家和学者针
·专稿·２０１６年ＷＨＯ中枢神经系统肿瘤分类总结 苏昌亮，李丽，陈小伟，张巨，申楠茜，王振熊，杨时骐，李娟翻译朱文珍，王承缘审校 【摘要】２０１６版世界卫生组织（ＷＨＯ）中枢神经系统（ＣＮＳ）肿瘤分类较２００７版从概念到实践都有提升，首次在组织学基础上加入了分子学特征，从而构建了分子时代ＣＮＳ肿瘤诊断的新理念。２０１６版分类标准对弥漫性胶质瘤、髓母细胞瘤和其它胚胎源性肿瘤的分类做出重大调整，并使用组织学和分子学特征进行重命名，包括ＩＤＨ野生型／ＩＤＨ突变型胶质母细胞瘤、Ｈ３Ｋ２７Ｍ突变型弥漫性中线胶质瘤、ＲＥＬＡ融合阳性室管膜瘤、ＷＮＴ激活型髓母细胞瘤和ＳＨＨ激活型髓母细胞瘤以及伴有多层菊形团－Ｃ１９ＭＣ变异型胚胎源性肿瘤等。此外，２０１６版分类标准增加了一些新认识的肿瘤，并删除了一些不再具有诊断和生物学意义的肿瘤与亚型及模式。其它重大改变包括增加“脑部侵犯”作为非典型性脑膜瘤的诊断标准之一，引入软组织肿瘤分级系统对新合并的孤立性纤维瘤／血管外皮瘤进行分级。总之，２０１６版ＷＨＯＣＮＳ肿瘤分类标准在促进临床、实验室及流行病学研究和改善脑肿瘤患者生存方面被寄予厚望。 【关键词】脑肿瘤；肿瘤分类；诊断 【中图分类号】Ｒ７３９．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１０００－０３１３（２０１６）０７－０５７０－０１０ＤＯＩ：１０．１３６０９／ｊ．ｃｎｋｉ．１０００－０３１３．２０１６．０７．００１ 过去，脑肿瘤分类很大程度上依赖于组织学特征，２０１４年国际神经病理学会议上确立将分子学结果加入脑肿瘤诊断指南，２０１６版分类标准引入了分子学特征对中枢神经系统（ｃｅｎ－ ｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍ，ＣＮＳ）肿瘤进行分类，主要改变如下。 分类与分级 ２０１６ＷＨＯＣＮＳ肿瘤分类标准具体见表１，与２００７版的不同之处的总结见表２，其详细阐述见下文，特定肿瘤分级概要见表３。 总的原则和挑战 ＣＮＳ肿瘤分类中肿瘤组织学表型和基因特征的整合将过去诊断中某些方面缺失的客观性提高到一个新的水平。这种客观性的增加有助于增加生物学均质性和肿瘤实体定义的严密性，进而增加诊断的准确性并改善患者的治疗及预后，但同时也会导致不符合严格定义的肿瘤实体群的增加，而这部分群体有待进一步研究和分类。 少突星形细胞瘤的诊断通常很难界定，不同观察者之间存在较大的异质性。同时采用组织学表型和基因型（比如，ＩＤＨ突变和１ｐ／１９ｑ联合缺失状态）对这类肿瘤进行诊断能使之很好地兼容于星形细胞瘤或少突胶质瘤，仅有极少数病例同时包含组织学和遗传学上截然不同的星形细胞瘤成分（ＩＤＨ突变， ＡＴＲＸ突变，１ｐ／１９ｑ未缺失）和少突胶质细胞成分（ＩＤＨ突变，ＡＴＲＸ野生，１ｐ／１９ｑ联合缺失）的“纯”少突星形细胞瘤。因此，常见的星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤的组成将变得更为均一化。２０１６版分类标准中少突星形细胞瘤和间变性少突星形细胞瘤被归入ＮＯＳ分类，此类诊断仅用于缺乏分子实验诊断或少见的存在双基因型少突星形细胞瘤的情况中。 联合组织学和分子基因特征进行诊断增加了结果不一致 作者单位：４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科 作者简介：苏昌亮（１９８９－），男，湖南株洲人，博士研究生，主要从事神经影像研究工作。 通讯作者：朱文珍，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈｕｗｅｎｚｈｅｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ 的可能性。如，组织学表现为星形细胞的弥漫性胶质瘤却具有 ＩＤＨ突变和１ｐ／１９ｑ联合缺失，或光镜下肿瘤表现类似少突胶质细胞瘤形态但具有ＩＤＨ、ＡＴＲＸ和ＴＰ５３突变以及完整的１ｐ／１９ｑ。任何情况下基因型特征要胜过组织学表型，上述第一例诊断为ＩＤＨ突变和１ｐ／１９ｑ联合缺失型少突胶质细胞瘤，第二例诊断为ＩＤＨ突变型弥漫性星形细瘤。 目前尚不能不依赖组织学而单独进行基因学诊断。ＷＨＯ分级标准依旧以组织学分类为基础，要了解特定基因改变的疾病分类和临床意义仍必须做出弥漫性胶质瘤的诊断（除外其它肿瘤类型）；此外，组织学表型作为诊断必需的原因之一是部分肿瘤仍不完全符合严格定义的表型和基因型的标准。例如，部分少见病例表现为弥漫性星形细胞瘤但缺乏明显的ＩＤＨ和 ＡＴＲＸ基因型突变特征。然而，在更加深入和拓展的基因组学能力的背景下，未来弥漫性胶质瘤的ＷＨＯ分类将需要更少的组织学评估，或许仅需诊断为“弥漫性胶质瘤”即可。目前， ２０１６版分类标准建立了基于表型和基因型的联合诊断标准，进入“整合”诊断时代。 命名规则 ２０１６版分类标准采取造血／淋巴病理学界的惯例，将分子信息结合到诊断当中。ＣＮＳ肿瘤完整的诊断应包括组织病理学名称和基因特征，在逗号后以遗传特性作为形容词，如：弥漫性星形细胞瘤，ＩＤＨ突变型；髓母细胞瘤，ＷＮＴ激活型。 一个以上的遗传决定因子的实体的名称中要包括多个必要分子特征，如少突胶质细胞瘤，ＩＤＨ突变并１ｐ／１９ｑ缺失。 没有基因突变的肿瘤使用“野生型”，如胶质母细胞瘤，ＩＤＨ野生型。但多数情况下，正式的野生型诊断不常用，缺乏具有 诊断意义的突变的肿瘤被归入ＮＯＳ（见下文）。 无论是否存在特定遗传变异，若存在特定的分子学特征，则可用“阳性”表示，如：室管膜瘤，ＲＥＬＡ融合阳性。 对于缺乏分子诊断检测的机构平台，可用ＮＯＳ（ｎｏｔｏｔｈｅｒ－ ｗｉｓｅｓｐｅｃｉｆｉｅｄ）描述某些肿瘤类型。多数情况下，ＮＯＳ说明还未对肿瘤进行足够的相关基因测试；虽少数情况已测试，但尚
一、神经上皮组织肿瘤(tumours of neuroepithelal tissue) l，星形细胞肿瘤Iastroeytic tumours) 毛细胞型星形细胞瘤(pilocytic astrocytoma)9421／l‘ 毛细胞黏液型星形细胞瘤(pilomyxoid astrocytoma)9425／3‘ 室管膜下巨细胞星形细胞瘤(subependyreal giant cell astroeytoma)9384／l 多形性黄色星形细胞瘤(pleomorphie xanthoastrocytoma)9424／3 弥漫性星形细胞瘤(diffuse astrocytoma)9400／3 纤维型星形细胞瘤(fibrillary astrocytoma)9420／3 原浆型星形细胞瘤(protoplasmic astrocytoma)9410／3 肥胖型星形细胞瘤(gemistocytic astrocytoma)94l 1／3 间变性星形细胞瘤(anaplastic astrocytoma)9401／3 胶质母细胞瘤(gliohlastoma)9440／3 巨细胞胶质母细胞瘤(giant cell glioblastoma)9441／3 胶质肉瘤(ghosarcoma)9442／3 大脑胶质瘤病(gllomatosis cerebri)9381／3 2．少突胶质星形细胞肿瘤《oligedendro馥al tumours) 少突胶质瘤(oligodendrogiioma)9450／3 间变性少突胶质瘤(anaplastie ofigodendroglioma)9451／3 3．少突胶质鲞I移绷胞肿■(oligoastrocytic tumoursl 少突星形细胞瘤(oligoastrocytoma)9382／3 间变性少突麟形绷胞瘤(anaplastie oligoastrocytoma)9382／3 4．窒管骥髓囊lependymM tumotlrs} 室警貘下瘘《subependymoma)9383／1 蘩滚翼头黧璧篱貘下瘤(myxopapil]ary ependymoma)9394／1 室管膜瘤(ependymoma)9391／3 细胞型(ceUular)939l／3 乳头型(papillary)9393／3 透明细胞獭(clear ceU)9391／3 脑窀膜细胞型(tanyeytie)9391／3 同变性室管膜瘤(anaplastie ependymoma>9392／3
14．肿瘤 14．1 总论(general information) 神经系统肿瘤的分类 神经系统肿瘤的WHO分类1(根据Escourolle2法修改而成) 下面所列出的只是作为一个分类框架，其中部分肿瘤在本书的其他章节的分类可能不同。箭头符号“→”代表箭头指向的肿瘤来源于箭头前面的细胞。 简而言之，WHO分类法将颅内肿瘤分为九类，见表14-1（在列表的后面加上一个非正式的类型“颅内和/或脊髓内胚胎残余物”） 表14-1 CNS肿瘤的9种类型 A 神经上皮性肿瘤 B 脑脊膜肿瘤 C 颅神经和脊神经肿瘤 D 造血系统来源的肿瘤 E 生殖细胞瘤 F 囊肿及肿瘤样病变 G 鞍区肿瘤 H 邻近肿瘤的局部扩张 I 转移性肿瘤 神经上皮性肿瘤是颅内原发性肿瘤的一个非常重要的部分。这种类型的亚型及主要肿瘤见表14-2（更详细的情况见后面的列表） 表14-2 神经上皮性肿瘤（详见书面文字） A 星形细胞瘤 ·侵润型星形细胞瘤 ·毛细胞型星形细胞瘤 ·多形性黄色星形细胞瘤（pleomorphic xanthoastrocytoma） ·室管膜下巨细胞星形细胞瘤 B 少枝胶质细胞瘤 C 室管膜瘤 D混合性胶质瘤 ·少枝-星形细胞瘤 E 脉络丛瘤 F 神经细胞和神经细胞与胶质细胞混合性肿瘤 ·神经节细胞瘤 ·神经节胶质瘤 ·胚胎发育不良性神经上皮性肿瘤 G 松果体瘤 H 胚胎性肿瘤 ·神经母细胞瘤 ·视网膜母细胞瘤
·PNETs A．神经上皮性肿瘤 1．星形细胞A（见393页星形细胞瘤） A．弥漫性侵润性星形细胞瘤（这些肿瘤有恶变倾向） 1．→星形细胞瘤（IV级分类中的II级B）。变异类型有： a．纤维型 b．肥胖细胞（gemistocytic） c．原浆型 d．混合型 2．→间变（恶性）星形细胞瘤(III级) 3．→多形性胶质母细胞瘤（GBM）（IV级）：恶性程度最高的星形细胞瘤。 变异类型（Variants）有： a．巨细胞型胶质母细胞瘤 b．胶质肉瘤 B．更局限的病变（这些肿瘤无向间变星形细胞瘤及GBM发展的倾向） 1．→毛细胞型(pilocytic)星形细胞瘤（401页） 2．→多形性黄色星形细胞瘤（393页） 3．→室管膜下巨细胞型星形细胞瘤（479页） 2．少枝胶质细胞→少枝胶质细胞瘤（405页） 3．室管膜细胞 A．→室管膜细胞瘤（449页）。变异类型有： 1．细胞型 2．乳头型 3．明细胞型(clear cell) 4．伸长细胞型(tanycytic) B．→间变（恶性）室管膜瘤 C．→粘液乳头状室管膜瘤 D．→室管膜下瘤 4．混合型胶质瘤 A．少枝-星形细胞瘤，包括间变（恶性）少枝-星形细胞瘤 B．其他 5．脉络丛 A．→脉络丛乳头状瘤（457页） B．→脉络丛癌（457页） 6．未确定来源的神经上皮性肿瘤形母细胞瘤 A．星形母细胞瘤 B．极性成胶质母细胞瘤 C．大脑神经胶质瘤病 A．尽管就胶质瘤的一般意义而言（尤其是“高级别胶质瘤），它仅指星形细胞来源的肿瘤；但“胶质瘤”一词通常用于指所有胶质细胞来源的肿瘤（如“低级别胶质瘤”通常用于指所有胶质细胞系来源的低级别肿瘤，见392页）。 B．关于星形细胞瘤的分类详见394页
2021第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类主要内容 2021年出版的第5版《世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类》（以下简称“WHO CNS5”），是最新版的脑和脊髓肿瘤分类国际标准。在2016年第4版修订版分类和近些年中枢神经系统肿瘤分类分子信息及实践方法联盟（cIMPACT-NOW）系列更新的基础上，WHO CNS5重点推进了分子诊断在中枢神经系统肿瘤分类中的作用，但分子检测仍然需要与组织形态和免疫组织化学等已建立的肿瘤诊断方法相结合。 在此过程中，WHO CNS5确立了中枢神经系统肿瘤命名和分级的不同方法；新定义了多种肿瘤类型和相关亚型，包括一些基于DNA甲基化分析等新技术的肿瘤类型；并强调了整合诊断和分层报告的重要性。本综述整理了WHO CNS5中枢神经系统肿瘤分类（表1），总结了第5版分类中的总体变更和各分类的特定变更，旨在提高对WHO CNS5整体认识和更深入的探索。 总体变更一：中枢神经系统肿瘤分类学 中枢神经系统（CNS）肿瘤分类长期以来一直以组织病理和组织学相关辅助检测（如免疫组织化学、超微结构）结果为基础。而最近，分子生物标
志物在明确诊断及辅助诊断等方面变得越来越重要。WHO CNS5将分子改变与临床病理学应用结合起来，这对于明确CNS肿瘤分类非常重要。表2列出了对CNS肿瘤整合分类诊断具有重要意义的关键基因和蛋白。值得注意的是，除非明确需要特定分子检测方法来诊断不同的肿瘤类型或亚型，WHO CNS5并不推荐进行分子评估的具体方法。 为了将WHO CNS5与其他第5版蓝皮书对标，使用“类型（type）”一词代替“实体（entity）”，而使用“亚型（subtype）”代替“变异型（variant）”。表1的分类中只列出类型，亚型在各章节的组织病理学和/或诊断性分子病理学下进行描述。例如，表1中只列举了脑膜瘤这一类型，其他脑膜瘤组织学亚型及组织学分级在正文中描述。 随着分子生物标志物在脑和脊髓肿瘤诊断中的应用，如何进行肿瘤类型的划分也面临着重大挑战。有些肿瘤可以通过分子特征来定义，有些肿瘤利用分子特征辅助诊断，而其他一些肿瘤则很少或从未应用分子方法诊断。正因如此，针对脑和脊髓肿瘤的病理类型的划分和归类是混杂的。对于肿瘤家族，WHO CNS5或根据其基因改变对肿瘤进行划分，如IDH和H3状态；或根据其松散的致癌关联进行划分，如MAPK信号通路的改变；或根据其组织学和组织遗传学的相似性进行划分（即使分子特征不同），如其他胶质瘤、胶质神经元肿瘤和神经元肿瘤；或根据分子特征来划分许多肿瘤新的类型和亚型，如髓母细胞瘤。这种混合分类法代表了该领域的现状，但可能只是未来更精确归类的过渡阶段。比如，在儿童型弥漫性低级