宫颈癌规范化诊治指南
(试行)
1 适用范围
本文规范了子宫颈癌的诊断、鉴别诊断和治疗原则及治疗方案。适用于全国市、县级医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。
2 缩略语
2.1 CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125
2.2 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原
2.3 CIN：（cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变
2.4 CTV：（clinical target volume）临床靶区
2.5 FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟2.6 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术
2.7 PTV：（planning target volume）计划靶区
2.8 SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原
3 诊治流程：
图1 子宫颈癌诊断与治疗流程
4 诊断依据
4.1 高危因素
1）首要病因：人乳头瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要因素。
2）相关高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、性伴侣的性行为混乱，吸烟、社会经济地位低下、营养不良等。
4.2 症状
接触性阴道出血，不规则阴道出血或绝经后阴道出血白带增多。
4.3 体征（妇科检查：临床分期是最重要手段，临床分期需要2名有经验的妇科医生决定，分期一旦确定不能改变）
4.3.1视诊应在充足照明条件下进行，直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。
4.3.2触诊肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等，必须通过触诊来确定。有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。
4.4 辅助检查
4.4.1宫颈/阴道细胞学涂片检查它是目前发现子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和早期子宫颈癌主要手段，特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告）。
宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告系统
报告格式：
a.说明标本量对诊断评价的意义
b.诊断总的范围
c.描述性诊断
标本量对诊断评价的意义：
评价满意
评价满意但是受限于---（具体原因）
评价不满意（具体原因）
诊断总的范围（最适的）：
正常范围内
良性细胞学改变：见描述性诊断
上皮细胞异常：见描述性诊断
描述性诊断：
良性细胞学改变
感染
-滴虫阴道炎
-真菌形态符合念球菌属
-以球形菌为主的阴道菌群失调
-微生物形态符合放线菌属
-细胞学改变符合单纯疱疹病毒感染
-其它
反应性改变：
与下列因素有关的反应性细胞学改变：
-炎症（包括典型修复细胞）
-炎症性萎缩（萎缩性阴道炎）
-放疗
-宫内节育器(IUD)的影响
-其它
上皮细胞异常：
鳞状上皮细胞：
·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞*
·鳞状上皮内低度病变包括：
- HPV+ *
-轻度非典型增生/CIN1
·鳞状上皮内高度病变包括：
-中、重度非典型增生
-原位癌CIS/CIN2和CIN3
·鳞状细胞癌
腺上皮细胞：
·绝经后妇女子宫内膜细胞，细胞学良性
·未明确诊断意义的不典型腺细胞*
·子宫颈管腺癌
·子宫内膜腺癌
·子宫外腺癌
·腺癌，非特异性
·激素水平评估（只用于阴道涂片）
·与年龄和病史相符的激素水平模式
·与年龄和病史不相符的激素水平模式;特异性（NOS）·不能评价的激素水平;特异性
CIN：宫颈上皮内病变；CIS：原位癌
*不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变或癌。
+ HPV感染的细胞学改变包括在低度鳞状上皮病变内。
4.4.2组织学检查
CIN和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病变部位肉眼观察不明显，可用碘试验、涂抹3%或5%醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次咬取活检仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除送病理检活检。
4.4.3腔镜检查
（a）阴道镜：对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用宫颈的肉眼观察，即宫颈涂抹3%或5%醋酸后或碘溶液后的肉眼观察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。
（b）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查。没有条件的单位转上级医院诊治。
4.4.4影像学检查
由于解剖部位表浅，绝大多数子宫颈癌，经妇科检查及细胞病理学检查即可确诊，影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并观察疗效。
用于子宫颈癌的影像检查方法包括：
（a）腹盆腔超声：包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察，同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况，以及腹盆腔其它脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。
（b）腹盆腔CT：平扫CT观察宫颈局部病变效果不好，尤其是较早分期的病变；增强CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50%的病变呈等密度，不能清晰显示。CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。
（c）盆腔MRI：软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系，依照MRI 表现进行术前分期的准确率较高。同时也可以观察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况。
（d）胸片及胸部CT：主要目的是为了排除肺转移，胸片应包括正、侧位，必要时进行胸部CT检查。
（e）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。
4.4.5肿瘤标志物检查
肿瘤标志物异常升高，主要协助诊断，且对治疗的疗效评价、病情监测和随访具有重要作用。而在于治疗后的随访监测。
SCC：宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，血清学水平超过1.5ng/ml被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是子宫颈癌中最常检测的血清学标志物。
5 子宫颈癌及癌前病变的分类和分期
5.1 子宫颈癌的组织学分类
WHO子宫颈癌组织学分类（2003）
上皮性肿瘤
鳞状上皮肿瘤及其癌前病变
鳞状细胞癌，非特殊类型8070/3 角化型8071/3
非角化型8072/3
基底细胞样8083/3
疣状8051/3
湿疣状8051/3
乳头状8052/3
淋巴上皮瘤样8082/3
鳞状上皮移行细胞癌8120/3
早期浸润性（微小浸润性）鳞状细胞癌8076/3 鳞状上皮内肿瘤
宫颈鳞状上皮内肿瘤(CIN)3级8077/2
原位鳞状细胞癌8070/2
良性鳞状上皮病变
尖锐湿疣
鳞状上皮乳头状瘤8052/0
纤维上皮性息肉
腺上皮肿瘤及其癌前病变
腺癌8140/3
粘液腺癌8480/3
宫颈型8482/3
肠型8144/3
印戒细胞型8490/3
微小偏离型8480/3
绒毛腺型8262/3 子宫内膜样腺癌8380/3
透明细胞腺癌8310/3
浆液性腺癌8441/3 中肾管型腺癌9110/3
早期浸润性腺癌8140/3
原位腺癌8140/2
腺体不典型增生
良性腺上皮病变
苗勒氏管源性乳头状瘤
宫颈管内膜息肉
其他上皮性肿瘤
腺鳞癌8560/3 毛玻璃细胞亚型8015/3 腺样囊性癌8200/3
腺样基底细胞癌8098/3
神经内分泌肿瘤
类癌8240/3
非典型类癌8249/3
小细胞癌8041/3 大细胞神经内分泌癌8013/3 未分化癌8020/3
间叶性肿瘤和肿瘤样病变
平滑肌肉瘤8890/3
子宫内膜样间质肉瘤，低度恶性8931/3
未分化宫颈管肉瘤8805/3
葡萄状肉瘤8910/3 腺泡状软组织肉瘤9581/3
血管肉瘤9120/3
恶性外周神经鞘肿瘤9540/3 平滑肌瘤8890/0
生殖道型横纹肌瘤8905/0
手术后梭形细胞结节
上皮和间叶混合性肿瘤
癌肉瘤（恶性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌）8980/3 腺肉瘤8933/3
Wilms肿瘤8960/3 腺纤维瘤9013/0
腺肌瘤8932/0
黑色素细胞肿瘤
恶性黑色素瘤8720/3
蓝痣8780/0
杂类肿瘤
生殖细胞型肿瘤
卵黄囊瘤9071/3
表皮样囊肿9084/0 成熟性囊性畸胎瘤9080/0
淋巴造血组织肿瘤
恶性淋巴瘤(特殊类型)
白血病（特殊类型）
继发性肿瘤
5.2 CIN的分级及子宫颈癌的分期
CIN分级
CIN1（轻度非典型增生）细胞异型性轻，排列不整齐，但仍保持极性，异常增殖细胞限于上皮层下1/3。
CIN2（中度非典型增生）细胞异型性明显，排列较紊乱，异常增殖细胞占据上皮层下2/3。
CIN3（重度非典型增生及原位癌）重度非典型增生的上皮细胞异型性显著，失去极性，异常增殖细胞扩展至上皮的2/3或几乎全层，难以与原位癌区别。原位癌的上皮异型性细胞累及全层，极性消失，核异型性显著，核分裂相多见。上皮基底膜完整，无间质浸润。
宫颈癌分期
目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2009年会议修改的子宫颈癌临床分期标准，由妇科检查确定临床分期。
子宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO 2009）分期
I 肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略)
Ia 镜下浸润癌。间质浸润≤5 mm，水平扩散≤7 mm
Ia1 间质浸润≤3 mm，水平扩散≤7 mm
Ia2 间质浸润>3 mm，但≤5 mm，水平扩展≤7 mm
Ib 肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶>Ia期
Ib1 肉眼可见病灶最大径线≤4 cm
Ib2 肉眼可见病灶最大径线> 4 cm
II 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3
IIa 无宫旁浸润
IIa1 肉眼可见病灶最大径线≤4 cm
IIa2 肉眼可见病灶最大径线> 4 cm
IIb 有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁
III 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者
IIIa 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁
IIIb 肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能
IV 肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆。
Iva 肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)。泡状水肿不能分为IV期。
IVb肿瘤播散至远处器官。
6 诊断和确诊
子宫颈癌的正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。组织学活检病理是最终确诊的金标准。
7 鉴别诊断
7.1 宫颈良性病变，如宫颈重度糜烂、宫颈结核、生长活跃的息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。
7.2 转移性子宫颈癌，较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。
宫颈活检可排除上述病变。
8 治疗
8.1 癌前病变（子宫颈上皮内瘤变，CIN）的治疗：
8.1.1 CIN I的处理
（a）观察：阴道镜检查满意者可观察；阴道镜检查不满意者应作颈管内膜刮术（ECC），排除颈管内病变。
（b）随访：6个月后复查细胞学，如无异常一年以后复查细胞学。如细胞学结果>ASCUS需要阴道镜检查。
8.1.2 CIN II、III的处理：
（a）观察：只限于妊娠期的CINII、III的观察，应该每2个月进行一次阴道镜检查，产后6-8周再次进行评估处理。
（b）治疗：可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除，根据锥切病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗。（注：根据术后病理结果可判断手术范围是否足够，并决定下一步治疗方法，因此锥切病理的诊断水平非常重要，建议医疗条件不够的医疗单位可将标本固定后转到上级医院进行病理诊断。）
（c）随访：每3-6个月的细胞学连续3次正常后，可选择每年1次的细胞学，必要时阴道镜随访。HPV检测也有助于CIN的随访，各医疗单位可结合自身及患者的具体情况酌情应用。
8.2 子宫颈癌的治疗方式
子宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。总体治疗原则早期子宫颈癌患者（I-IIA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治
疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率相似。各期子宫颈癌均可选择放射治疗，对于IIB以上中晚期子宫颈癌采用应以顺铂为基础的同步放化疗，治疗方式应根据病人年龄、病理类型，分期综合考虑予以选择。
8.2.1手术治疗
子宫颈癌手术治疗主要应用于早期宫颈癌即Ia-IIa期。对于局部晚期、大癌灶Ib2-IIa（>4cm）患者治疗选择仍存在不同的意见。2006年国际妇产科联盟（FIGO）公布的子子宫颈癌治疗指南认为，可供选择的方式有如下几种（a）同步放化疗，（b）广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗，（c）新辅助化疗后广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除及腹主动脉淋巴结取样术、术后个体化治疗。由于放疗可能导致的阴道狭窄会使患者更倾向于选择根治性手术，特别是中、青年患者。大量研究已经证明，根治性手术加放疗的并发症较多，应尽量避免根治术后又行盆腔放疗, 因此首选根治性手术还是放疗时，应根据病情，慎重考虑。
对选择手术治疗的患者附件的处理。对要求保留卵巢功能的未绝经患者，一般认为早期宫颈鳞癌卵巢转移的几率较低可以保留卵巢，但术中需探查卵巢情况。有人认为腺癌发生隐匿性卵巢转移的几率较高，故不应保留卵巢，但资料有限无法客观评价这一看法。对保留的卵巢，手术时应常规将所保留的卵巢移位（如腹腔内结肠旁沟），以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。
手术类型：
I型扩大子宫切除即筋膜外子宫切除术。
II型扩大子宫切除即次广泛子宫切除术:切除1/2骶、主韧带和部分阴道。
III型扩大子宫切除即广泛子宫切除术:靠盆壁切除骶、主韧带和上1/3阴道。
IV型扩大子宫切除即超广泛子宫切除术。
V型扩大子宫切除即盆腔脏器廓清术。
近年来对一些渴望生育的早期子宫颈癌年轻患者施行根治性宫颈切除术以保留子宫和生育功能，但是其适应证和疗效仍有待进一步研究。
8.2.2 放射治疗
（对于没有放射治疗条件的医疗机构应及时转诊到上级有条件的医疗单位进行治疗）
适用于各期子宫颈癌，但主要应用于ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。放疗包括体外照射和腔内治疗，二者联合应用。研究表明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等高危因素，术后需辅助放疗。
（a）放射治疗原则
恶性肿瘤的放射治疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个别对待是放射治疗的基本要求。
行根治性放射治疗时，对肿瘤区域给予根治剂量照射，由于照射范围较大，照射剂量也高。因此，对肿瘤附近的正常组织和器官，特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护，就成为治疗中的一个重要问题。如果放射治疗方案设计不当就容易引起严重的后遗症。姑息性放射治疗的目的是为了减轻症状，减少病人痛苦，但不一定延长病人的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的，在治疗过程中可根据肿瘤及病人情况而互相转换。
若放射治疗作为与手术配合的综合治疗时，要根据肿瘤情况及病人条件决定是术前放射治疗还是术后放射治疗。术前放射治疗是计划性的，其目的是通过术前放射治疗，降低癌细胞活力或减少种植和扩散的机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率；杀伤亚临床病灶，降低局部复发率。术后放射治疗是根据手术后病理决定，具有不良预后影响因素：如淋巴结转移、切缘阳性、宫旁浸润、深肌层浸润、宫颈局部肿瘤体积大以及脉管瘤栓等，可行术后放射治疗，减少局部复发，提高疗效，但两种治疗并用也增加了治疗并发症。
（b）近距离照射
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者统称为近距离照射。子宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐受量高、放射源距肿瘤最近、以较小的照射体积可取得较大的放疗效果。
（1）体内照射的放射源：
放射源镭226 钴60 铯137 铱192
放射比度(Ci／cm3) 2.1
最高3.8
1900 27.5 9000
半衰期（年）l590 5.3 33 0.2(74天) （2）传统的腔内照射法：斯德哥尔摩法、巴黎法、曼彻斯特法和北京法等，多使用的是镭、铯放射源，目前已较少使用。
（3）后装腔内放射治疗：
后装腔内放射治疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位，然后在有防
护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为三类：低剂量率（0.667~3.33cGY／min）、中剂量率（3.33~20cGY／min）、高剂量率（在20cGY／min以上）。
后装腔内放疗的治疗计划系统多模拟经典的斯德哥尔摩法、巴黎法等。后装腔内治疗的方法很多，一般情况下每周1-2次，每周“A”点剂量在5-10GY，“A”点总剂量在35-45GY，整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75GY-90GY。
（4）腔内放疗剂量的计算: 后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算的。由于每次治疗时放射源的位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。理论上的“A”点剂量与实际剂量相差甚远，肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量，三维后装腔内治疗机的计划系统可以设计出较理想的、立体的放射治疗剂量曲线，这比“A”点参考剂量更有意义。
（c）体外照射
（1）体外照射剂量参考点多年来一般均以“B”点为子宫颈癌体外照射量的计算点。F1etcher于1980年提出了淋巴区梯形定位法：从耻骨联合上缘中点至骶骨1~2之间连线，在此线中点与第4腰椎前连成一线，在此线中点平行向两侧延伸6cm，此点为髂外淋巴区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm，此点为腹主动脉旁淋巴区域。髂外区与腹主动脉旁区联线的中点为髂总淋巴区。Chassagne 等提出：以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外缘的垂直线交叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。
（2）常规放疗：（在模拟机或CT模拟机下定位）
靶区：一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如髂
内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。IIIa期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。
采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能6--12MVX射线。
界限：上界：L5上缘水平；下界：闭孔下缘（IIIa期病人除外）, 其端点与设野最宽处的连线约通过股骨内三分之一；外界：在真骨盆外1.5-2.0cm；前界：耻骨联合前缘（据不同肿瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野内（据不同肿瘤而定）。
应用多叶光栅或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。
剂量：采用常规分割照射，1.8~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，Ⅲ～Ⅳ期：45-50Gy/1.8-2Gy/5-6周。
（3）三维适形放疗及调强适形放疗：
根据妇科检查以及影像学情况确定肿瘤靶区（GTV），以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区（CTV），一般包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道（阴道浸润达下1/3，进行全阴道照射）、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。以CTV外放一定距离（0.5-1.0cm）形成PTV。放疗剂量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶区内剂量均匀性在±5％范围内，同时评估危及器官，如直肠，乙状结肠，膀胱，小肠，髂骨，骶尾骨，耻骨，股骨头，股骨颈等。（d）腔内照射与体外照射的组合
除极少数早期子宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在子宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。
（e）放射治疗并发症
由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素的不同，以及病人对放射线敏感性的差异，放射
治疗并发症的发生机率及严重程度也各不相同。放射治疗工作者一方面要了解放射治疗并发症，另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量，以减少放射治疗的并发症。
（1）早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并发症，如感染、阴道炎、外阴炎、皮肤干湿性反应、骨髓抑制、胃肠反应、直肠反应、膀胱反应和机械损伤等。
（2）晚期并发症：常见的有：放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。最常见的是放射性直肠炎，多发生在放疗后1-1.5年，主要表现为：大便次数增多、粘液便、便血，严重者可出现直肠阴道瘘，其次常见的是放射性膀胱炎，多数在1年半左右，主要表现为尿频、尿痛、尿血、排尿不畅，严重者可出现膀胱阴道瘘。
8.2.3 化学治疗
化疗在子宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗病人的化疗增敏（同步放化疗）、新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗子宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。
（a）增敏化疗
目前NCCN治疗指南推荐的在放疗期间增敏化疗的方案是：
DDP：50-70mg/m2+ 5FU：4g/m2（96小时持续静脉滴入），放疗第1和29天。
DDP周疗：40mg/m2，放疗第1、8、15、22、29和36天。
（b）新辅助化疗
宫颈癌诊治指南 一、流行病学 宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤，在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常见的恶性肿瘤，是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。 2008年全球估计新发宫颈癌病例52.98万，死亡病例25.51万人，其中85%新发病例在发展中国家(Jemal，2011)。随着宫颈癌筛查的开展，发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降。宫颈癌的发病率有明显的地区差异，我国宫颈癌分布主要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原，全国高发区有江西铜鼓，湖北五峰，陕西略阳。 粗略估算欧盟国家妇女每年宫颈癌发病率13.2/100000，而病死率为5.9/100000。每年世界范围内的宫颈癌新增病例近500000，死亡274000。宫颈癌是造成妇女死亡的第三大常见原因。通常在发展中国家开展对妇女的筛查和治疗较困难，所以与发达国家相比，发展中国家宫颈癌的病死率是发达国家的10倍，而且每年新发病例的80%都发生在发展中国家。即使数据是从参加筛査的患者得到的，但大多数欧盟国家的筛查能力还是很令人满意的，各种筛查项目的覆盖率从10%~79%不等，均小于80%。 1.2 危险因素 近来有证据表明：初次性生活过早和早年分娩都是发展中国家妇女发生宫颈癌的危险因素。 与宫颈癌相关的其它高危因素有：1. 性行为：过早开始性生活，多个性伴侣;2. 月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等;3. 性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激; 4. 吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加; 5. 长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍; 6. 免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高; 7. 其它病毒感染：疱疹病毒II型(HSV-II)与宫颈癌病因的联系不能排除。 1.3 发病原因 通过性传播的高危人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染实际上是所有宫颈癌的发病原因。HPV16和HPV18是最常见的致癌类型。除了传统的巴氏涂片和HPV-DNA检测的筛查技术，现在可通过HPV疫苗来进行初级预防。疫苗的高效性可显著降低宫颈癌的发生，保护70%的新发病例。但是，疫苗的费用限制了其广泛应用，因此进一步加大了发达国家与发展中国家病死率的差距。 二、症状
FIGO 子宫颈癌指南解读（全文） 子宫颈癌在全球范围而言是最常见的女性恶性肿瘤之一。宫颈癌在中低收入国家更为常见，发病率位居第二，死亡率位居第三。约85%的新发病例及90%的死亡病例发生在社会经济欠发达地区。 1 早期筛查与预防 控制宫颈癌发病的两个主要方法是：（1）通过HPV疫苗预防宫颈癌。（2）筛查癌前病变。 1.1 宫颈癌的一级预防接种宫颈癌疫苗。HPV主要是通过性生活途径传播。预防性HPV疫苗接种作为预防措施策略应该重点针对开始性活动之前女性，尤其是10～14岁的女孩。目前许多国家可提供3种预防性HPV疫苗：二价疫苗针对HPV16和18；四价疫苗针对HPV16、18、6和11；而九价疫苗针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58。后两种疫苗除预防上述癌前病变及癌症外，还可预防由HPV6、11感染所致的肛门生殖器疣。以上3种疫苗均由病毒样颗粒（VLPs）组成的重组疫苗，不携带病毒基因，因此没有传染性。对于9～14岁的女孩和男孩，建议使用2针方案（0.5 mL，0和5～13个月）。如果第二针是在第一针之后5个月内注射者，则建议加用第3针。对于15岁以上和免疫力低下的人，则无论年龄大小，建议使用3针方案（0.5 mL，0，1，6个月）。WHO
目前数据显示HPV疫苗不存在安全性问题。 1.2 宫颈癌的二级预防早期发现和治疗癌前病变。HPV疫苗问世后的近几十年内，筛查仍将是宫颈癌预防的首选。通过检测和治疗癌前病变，包括高级别宫颈上皮内病变（CIN 2和3）及原位腺癌（AIS）预防癌症发生。筛查方法包括传统细胞学检查（巴氏涂片）及液基细胞学、HPV 检测、冰醋酸染色后用肉眼观察。宫颈抹片仍是主要的筛查工具，鉴于10年前实行HPV疫苗后HPV感染率有所下降，许多医疗保健系统正开始改用HPV初筛。这种筛查具有更高的敏感性和阴性预测值，允许延长筛查间隔，甚至在低收入国家，一生可仅筛查1次。VIA是在宫颈上涂布新鲜制备的3%～5%醋酸1 min后观察醋白病灶。在撒哈拉非洲以南的低收入国家已广泛实施。不同国家应选择因地制宜的宫颈癌筛查方法。选择筛查策略原则是可行、简单、准确、可接受、最高危的女性容易使用。通过疫苗接种和筛查联合，未来消灭宫颈癌存在巨大的可能性。 2 FIGO分期 宫颈癌可通过直接蔓延转移到宫旁、阴道、子宫和临近器官（即膀胱和直肠）。也可通过淋巴管转移到区域淋巴结，即闭孔、髂外、髂内淋巴结，然后再到髂总和主动脉旁淋巴结。晚期还可通过血行途径转移至肺部、肝脏和骨骼等远处器官。原FIGO分期主要基于临床检查。FIGO妇科肿瘤委员会对分期进行了修订，纳入影像学或病理证据，形成了2018分期（见表1）。
一、范围 二、术语与定义 三、缩略语 CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 CTV：（clinical target volume）临床靶区 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术PTV：（planning target volume）计划靶区
图1 子宫颈癌诊断与治疗流程 （一）高危因素。 （二）症状。 （三）体征。 妇科检查是临床分期的最重要手段。 （四）辅助检查。 报告格式： b.诊断总的范围 c.描述性诊断
标本量对诊断评价的意义： 评价满意 评价满意但是受限于---（具体原因）评价不满意（具体原因） 诊断总的范围（最适的）： 正常范围内 良性细胞学改变：见描述性诊断 上皮细胞特殊：见描述性诊断 描述性诊断： 良性细胞学改变 感染 -滴虫阴道炎 -其它 与下列因素有关的反应性细胞学改变：-放疗 -其它 上皮细胞特殊： 鳞状上皮细胞： ·未明确诊断意义的不典型鳞状细胞* ·鳞状上皮内低度病变包含： - HPV+ * -轻度非典型增生/CIN1 ·鳞状上皮内高度病变包含： -中、重度非典型增生 ·鳞状细胞癌 腺上皮细胞：
·子宫内膜腺癌 ·子宫外腺癌 ·腺癌，非特异性 ·与年龄与病史相符的激素水平模式 ·与年龄与病史不相符的激素水平模式;特异性（NOS） ·不能评价的激素水平;特异性 CIN：宫颈上皮内病变；CIS：原位癌 *不明意义的非典型鳞状/腺细胞应进行进一步追查，以证实是反应性还是癌前病变或者癌。 + HPV感染的细胞学改变包含在低度鳞状上皮病变内。 3．腔镜检查 4．影像学检查 （5）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。 5．肿瘤标志物检查 （一）子宫颈癌的组织学分类。 WHO子宫颈癌组织学分类（2003）
宫颈癌诊断与治疗指南（完整版） 由中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布的常见妇科恶性肿瘤（宫颈癌、卵巢恶性肿瘤、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、子宫肉瘤、外阴癌、阴道癌）诊治指南，将自本期开始连续刊登。1990年由原国家卫生部委托全国肿瘤防治办公室和中国抗癌协会编写了第一版妇科恶性肿瘤诊治指南，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会又分别于1999年和2005年编写了第二版和第三版指南。本指南是由国内妇科肿瘤学家以循证医学为依据，结合目前国内诊治现状，并借鉴国外相关指南共同讨论制定的第四版，其意义在于规范妇科恶性肿瘤的诊断标准和治疗原则，指导临床实践，以提高我国妇科临床肿瘤医师的诊治水平。 宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率第2位的肿瘤，根据世界卫生组织（WHO）的数据，每年有新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。西方发达国家由于宫颈癌筛查的普及，宫颈癌发病率缓慢下降。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，其他特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，国际、国内尚未达成共识，本指南不包括这些少见病理类型，但可以参照本指南。在临床实践中，根据医院的设备和技术条件以及患者的病情，国际上推荐采用最适合
的符合指南的方法诊治患者。对于病情复杂的宫颈癌，临床医师应灵活应用指南，不适用于本指南的情况下建议参加临床试验。 1 分期 1.1 分期规则宫颈癌分期采用国际上统一使用的FIGO分期（见表1），其他分期作为参考。FIGO 2009宫颈癌分期与原有分期相比，主要有以下两点不同：（1）取消了宫颈癌0期，即原位癌，将宫颈原位癌归为CINⅢ（宫颈上皮内高度病变）。（2）将宫颈癌ⅡA期根据宫颈病灶大小分为：直径≤4cm为ⅡA1期，直径＞4cm为ⅡA2期。 FIGO 2009宫颈癌分期为临床分期，2009年FIGO临床分期委员会再次强调分期原则：（1）需2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。（2）分期有分歧时以分期较早的为准。（3）分期以治疗前盆腔检查为准，治疗后和术后病理结果不能改变分期。（4）微小浸润癌的诊断必须根据宫颈锥切标本由有经验的病理医师做出诊断。（5）输尿管梗阻和无功能肾（排除其他原因）应确定为ⅢB期。（6）分期以临床分期为主，影像学检查可以辅助分期。 1.2 临床分期前检查宫颈癌治疗前分期很重要，应全面检查及评估患者的病情及身体状态，避免遗漏转移病灶，以下检查应作为常规：（1）宫颈活检。镜下浸润必要时行宫颈锥切及宫颈管刮术以明确组织病理诊断及病变范围。（2）妇科检查仍然是临床分期的主要依据。
宫颈癌诊疗指南（2022年版） 学习 The vastness of spirit 宫颈癌诊疗指南（2022年版） 一、概述 子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 位于乳腺癌之后。2018 年全球新发子宫颈癌病例超过56.9 万例，死亡病例超过31.1 万例。其中85%的病例发生于发展中国家。我国 2015 年约有新发病例 11.1 万，死亡病例3.4 万。我国子宫颈癌死亡分布情况总体上农村略高于城市，中西部地区约为东部地区的两倍。我国子宫颈癌患者中位发病年龄是51岁，但主要好发于2 个年龄段，以 40～50 岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20 岁以前少见。然而值得关注的是近年来子宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%-90%。年2020 11 月 17 日，WHO 启动了“加速消除宫颈癌”的全球战略。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以
上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本指南借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南，如美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、国际妇产科联盟（FIGO）指南等，并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，宫颈癌注重规范化综合治疗理念，同时也注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，本指南未涵盖的，建议参加临床试验。 二、病因学 目前已经明确高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈发生癌变的过程中，HPV 感染是最为关键的环节。在妇女一生中，感染高危型HPV 的概率达70%以上，但只有不到10%的妇女发展成宫颈癌或宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），主要原因是80%的妇女的HPV 感染为一过性。除持续性高危型HPV 感染的作用外，还需要其他内源性和外源性因子的共同参与和作用，才能造成宫颈癌的发生。所以可以将引发子宫颈癌的危险因素分为两类：一是生物学因素，即高危型HPV 持续感染；二是外源性的行为性危险因素。 （一）HPV 感染。 目前已发现和鉴定出 200 多个亚型的 HPV，大约有 54 种可以感染生殖道黏膜。依据各型 HPV 与子宫颈癌发生的危险性不同分为高危型和低危型。高危型（如 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 型）与子宫颈癌的发生相关，尤其是HPV16 型和 18 型和子宫颈癌关系最为密切。低危型 HPV（如 6、11、42、43、44 型）感染则可能引起生殖器及肛周湿疣。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接
《国际妇产科联盟（FIGO）癌症报告：宫颈癌新分期及诊治指南》解读 （全文） 2018年10月国际妇产科联盟（FIGO）更新了最新版的宫颈癌分期系统，首次提出病理学结果及影像学检查结果用于分期，宫颈癌临床分期首次向手术病理分期靠近，使宫颈癌的诊治发生变革。为了更好地应用于宫颈癌的临床诊治工作中，本文就宫颈癌新的分期及诊治指南进行解读。 1 FIGO2018宫颈癌新分期 2018FIGO妇科肿瘤委员会修订的宫颈癌分期见表1[1]。 1.1 Ⅰ期
1.1.1ⅠA期新分期ⅠA期不再考虑病变浸润宽度。ⅠA1期和ⅠA2期的诊断需行利普刀（LEEP）刀技术或冷刀锥切术，也可以通过宫颈切除术或子宫切除术后病理作出诊断。ⅠA1期间质浸润深度＜3mm，ⅠA2期间3mm≤间质浸润深度＜5mm，间质浸润宽度不再参与分期。临界值间质浸润深度3mm由ⅠA1期升级为ⅠA2期。淋巴脉管间隙浸润虽不改变分期，但影响治疗决策，ⅠA1期合并淋巴脉管间隙浸润需按照ⅠA2期处理。病变累及宫体不参与分期。 1.1.2ⅠB期ⅠB期根据病灶的最大径线分为ⅠB1、ⅠB2和ⅠB3期。ⅠB期诊断对肉眼可见的病灶可直接活检，活检结果不满意可行诊断性LEEP 术。因病灶最大径线＜2cm病例复发率明显低于病灶最大径线＞2cm者，故新分期中增加了病灶最大径线2cm为新临界点。浸润深度≥5mm或肉眼病灶最大径线＜2cm归入ⅠB1期，2cm≤病灶最大径线＜4cm纳入ⅠB2期。新分期中增加了ⅠB3期（病灶最大径线≥4cm）。局限于宫颈的癌灶最大经线为4cm，FIGO2009分期归为ⅠB1期，而FIGO2018新分期归为ⅠB3期。ⅠA期锥切标本的切缘为浸润性癌阳性，应划分为ⅠB1期。 1.2 Ⅱ期新分期Ⅱ期无变动。Ⅱ期包括病灶累及阴道或宫旁。阴道镜检查可用于评估阴道受累情况，影像学检查评估阴道上段受累情况准确性欠佳，感染或巨块型肿瘤导致阴道上段受牵拉时均可出现假阴性或假阳性。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可用于评估宫旁浸润情况，准确性优于CT。但因影像学分期常高于临床分期，对评估阴道
宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南 宫颈癌和癌前病变是女性常见的生殖系统疾病，对女性的健康和生命质量产生严重威胁。为了提高宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗水平，本文将介绍规范化诊疗指南，为广大医务工作者提供参考。 宫颈癌是一种原发于子宫颈部位的恶性肿瘤，其发病与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染、性行为、吸烟、免疫缺陷等因素有关。癌前病变是指子宫颈上皮内瘤变（CIN），包括CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ，是一种良性的细胞改变，但具有恶变潜能。 规范化诊疗指南是指基于循证医学证据，结合专家共识，针对某一特定疾病或状况制定的一套诊疗方法和流程。宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南旨在提高疾病的诊断准确率、减少并发症、降低复发率、提高患者生存率和生活质量。 常规检查：包括妇科检查、宫颈细胞学检查、HPV检测等，用于筛查宫颈癌及癌前病变。 特殊检查：如阴道镜检查、宫颈活检等，用于确诊宫颈癌及癌前病变。影像学检查：如盆腔超声、CT、MRI等，有助于了解肿瘤的侵犯范围和淋巴结转移情况。
手术治疗：对于早期宫颈癌（ⅠA1期），可行筋膜外全子宫切除术；对于ⅠA2期及以上患者，可选用广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。对于CINⅡ和CINⅢ患者，可行宫颈锥切术或LEEP术。 放疗：适用于无法耐受手术或术后辅助治疗的患者，包括体外照射和腔内照射。 化疗：采用以铂类为基础的联合化疗方案，如顺铂、卡铂等，可有效缩小肿瘤、缓解症状。 中医治疗：采用中药复方汤剂或中成药，结合中医针灸、艾灸等疗法，可减轻放化疗不良反应、提高患者生活质量。 定期检查：宫颈癌及癌前病变患者需定期进行复查，以便及时发现复发或转移。 早期发现：对有性生活的女性，应定期进行妇科检查和宫颈细胞学检查，以便早期发现宫颈癌及癌前病变。 规范治疗：宫颈癌及癌前病变患者应接受规范化治疗，以提高治愈率和生存率。 心理疏导：宫颈癌及癌前病变患者易出现焦虑、抑郁等心理问题，因
宫颈癌规X化诊治指南 8.2.3 化学治疗 化疗在子宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗病人的化疗增敏（同步放化疗）、新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者的姑息治疗等。治疗子宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。 （a）增敏化疗 目前NC治疗指南推荐的在放疗期间增敏化疗的方案是： DDP：50-70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小时持续静脉滴入），放疗第1和29天。 DDP周疗：40mg/m2，放疗第1、8、15、22、29和36天。 （b）新辅助化疗 新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC)是指患者在手术前行2～3个疗程的化疗，目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。一些非随机研究表明，根据术后病理诊断情况，新辅助化疗减少了术中播散及术后转移的几率。目前主要用于局部肿瘤大的早期患者。NAC化疗方案常为以铂类为基础的联合方案。如PVB方案（顺铂+XX新碱+博来霉素），PF方案（顺铂+5-Fu），BIP方案（顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠）等。给药途径: 静脉全身化疗或动脉插管介入化疗，几种疗效相近。新辅助化疗的最佳方案及给药途径尚未达成统一意见。FIGO(2006)推荐NAC化疗方案：顺铂 50 mg/m2IV，d1+VCR 1mg/m2 IV,d1+BLM15mg，IV，d1-3每10天重复，共3次。 （c）姑息化疗 复发或转移的宫颈癌化疗主要用于既不能手术也不能放疗的患者。2009年NC子宫颈癌治疗指南推荐的用于复发或转移癌的一线化疗方案有：卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨。可供选择的一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、紫杉醇、吉西他滨和拓扑替康。二线化疗药物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、异环磷腺胺、伊立替康、丝裂霉素等。 结直肠癌规X化诊治指南 13.1辅助化疗 辅助化疗的适应症 III期结肠癌术后应行辅助化疗。辅助化疗可使III期结肠癌患者术后的总生存提高10%-15%。II期结肠癌的术后辅助治疗尚无肯定的结论，一般认为辅助治疗对生存率的提高小于5%。对具有以下预后不良因素的高危II期结肠癌患者应推荐术后辅助化疗，包括T4（IIB期）、组织学分级3或4级、脉管瘤栓、术前肠梗阻或穿孔、淋巴结检出数目<12个或切缘不净。 II及III期直肠癌术后均推荐辅助化疗。 辅助化疗方案 5-FU/CF； 希罗达单药； 奥沙利铂+5-FU/CF； 不推荐伊立替康作为结直肠癌术后的辅助治疗。 辅助化疗的时间 目前推荐结直肠癌术后辅助化疗的时间为6个月。
宫颈癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二、诊断 （一）病因学 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。 与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 （二）临床表现 1.症状 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下
宫颈癌规范化诊治及流程 一、范围 本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。 二、术语和定义 子宫颈癌(cervical cancer)：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。 子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia)：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5-10年的时间。 三、缩略语 CA125:(carcinomar antigen)癌抗原125 CEA:(carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CIN:(Cervical intraepithelial neoplasia)宫颈上皮内瘤变 CTV:(clinical target volume)临床靶区 FIGO:(International Federation of Gynecology and Obstetrics)国际妇产科联盟 LEEP:(Loop Electro-surgical Excisional Procedure)宫颈环形电切术 PTV:(planning target volume)计划靶区
SCC:(squamous cell carcinoma antigen)鳞状细胞癌抗原
四、诊治流程 图1 子宫颈癌诊断与治疗流程 五、诊断依据 (一)高危因素。 人乳头瘤病毒(HPV)感染是子宫颈癌及癌前病变的首要病因，过早开始性行为、多个性伙伴、多产、吸烟、性伴侣的性行为混乱、社会经济地位低下、营养不良等均是相关高危因素。 (二)症状。 最常见的症状是接触性阴道出血或不规则阴道出血、或绝经后阴道出血白带增多。 (三)体征。 妇科检查是临床分期的最重要手段。 1．视诊
宫颈癌诊疗规范（2021年版） 一、概述 子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一, 发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位, 位于乳腺癌之后。2018年全球新发子宫颈癌病例超过56.9万例，死亡病例超过31.1万例。其中85%的病例发生于发展中国家。我国2015年约有新发病例11.1万，死亡病例3.4万。我国子宫颈癌死亡分布情况总体上农村略高于城市，中西部地区约为东部地区的两倍。我国子宫颈癌患者中位发病年龄是51岁，但主要好发于两个年龄段，以40～50岁为最多，60～70岁又有一高峰出现，20岁以前少见。然而值得关注的是近年来子宫颈癌的平均发病年龄在逐渐降低，有年轻化趋势。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。2020年11月17日，世界卫生组织（WHO）启动了“加速消除宫颈癌”的全球战略。 本规范适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南，如美国国家综合癌症网络（NCCN）指南、国际妇产科联盟（FIGO）指南等，并结合我国以往指南进行修订。在临床实践
中，宫颈癌注重规范化综合治疗理念，同时也注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。 二、病因学 目前已经明确高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，即宫颈发生癌变的过程中，HPV感染是最为关键的环节。在妇女一生中，感染高危型HPV的概率达70%以上，但只有不到10%的妇女发展成宫颈癌或宫颈上皮内瘤样病变，主要原因是80%的妇女的HPV感染为一过性。除持续性高危型HPV感染的作用外，还需要其他内源性和外源性因子的共同参与和作用，才能造成宫颈癌的发生。所以可以将引发子宫颈癌的危险因素分为两类：一是生物学因素，即高危型HPV持续感染；二是外源性的行为性危险因素； (一)HPV感染目前已发现和鉴定出200多个亚型的HPV，大约有54种可以感染生殖道黏膜。依据各型HPV与子宫颈癌发生的危险性不同分为高危型和低危型。高危型（如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型）与子宫颈癌的发生相关，尤其是HPV16型和18型和子宫颈癌关系最为密切。低危型HPV(如6、11、42、43、44型)感染则可能引起生殖器及肛周湿疣。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。 (二)行为性危险因素
宫颈癌规范化诊治指南 (试行) 一、范围 本标准规定了子宫颈癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断和治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对子宫颈癌及癌前病变的诊断和治疗。 二、术语和定义 子宫颈癌（cervical cancer）：子宫颈癌是指发生于子宫颈阴道部及子宫颈管上皮的恶性肿瘤。 子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）：是子宫颈癌的癌前病变，以往称子宫颈上皮不典型增生，根据不典型增生细胞在上皮内所占的范围和病变程度分为三级，它反映了子宫颈癌发生发展中的连续病理过程。该病变具有不同的转归，它可以自然消退，亦可发展为子宫颈癌，后者一般需要5－10年的时间。 三、缩略语 CA125：（carcinomar antigen）癌抗原125 CEA：（carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 CIN：（Cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变
CTV：（clinical target volume）临床靶区 FIGO：（International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 LEEP：（Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 PTV：（planning target volume）计划靶区 SCC：（squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原
最新：子宫颈癌腹腔镜技术诊治指南（2023年版） 广泛性子宫切除术是子宫颈癌治疗的主要方式之一，但腹腔镜在子宫颈癌患者诊治中的应用一直备受争议。近日，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布了《子宫颈癌腹腔镜技术诊治指南（2023年版）》（后台联系小助手获取原文），以规范子宫颈癌诊治过程中腹腔镜技术的应用。现对该指南重点内容进行整理以飨读者。 一、正确把握腹腔镜在子宫颈癌诊治中应用的适应证 宫颈癌腹腔镜手术路径研究试验中期和最终结果提示开腹手术为子宫颈癌的主流手术途径，但并未否定特定患者的腹腔镜手术路径，彼此间争议的焦点是适应证的选择，特别是在我国特定不均衡的医疗技术环境下；虽有不同意见，但彼此之间均未拿出基于中国人群特质的高质量证据。 1.不保留生育功能手术 推荐意见：不保留生育功能子宫颈癌，根据不同分期选择不同手术方案，包括腹腔镜筋膜外全子宫切除、腹腔镜改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术或SLN显影；腹腔镜手术应基于患者的明确知情同意。 （1）ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）：锥切确诊的ⅠA1期无LVSI
者，切缘阴性，虽无保留生育功能需求但有明确手术禁忌者，可观察随访；无手术禁忌者可行腹腔镜筋膜外全子宫切除术。 切缘阳性患者，推荐再次锥切以精准评估浸润深度；不能接受再次锥切者、病理判读切缘为高级别鳞状上皮内病变者，行腹腔镜筋膜外全子宫切除术。 锥切切缘为癌者，行改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑行SLN显影。 （2）ⅠA1期伴LVSI阳性或ⅠA2期：可选择腹腔镜改良广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术，可考虑行SLN显影。有手术禁忌证或拒绝手术者，可行盆腔外照射+近距离放疗。 （3）ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期：推荐开腹广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样；ⅠB1期可考虑SLN显影，建议谨慎选择腹腔镜手术。有手术禁忌证或拒绝手术者，可考虑盆腔外照射+近距离放疗±含铂的同期化疗。 2.保留生育功能手术 宫颈病灶直径＜2 cm的鳞癌、普通腺癌为保留生育功能的主要适宜人群，子宫颈小细胞神经内分泌癌、胃腺癌等特殊病理类型及伴有高危和中危因
子宫颈恶性肿瘤病种诊疗规范 （2020年版） 一、适用对象 第一诊断为子宫颈恶性肿瘤（ICD-10：） 二、诊断依据 《妇产科学》（谢幸、孔北华、段涛主编，人民卫生出版社，2018年，第9版）。（中华医学会妇产科分会，中华妇产科杂志，2019年版） 一、询问病史 按住院病历询问并记录各项内容，尤其要询问有无CIN的病史，如有，是否治疗过；治疗方法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄，孕产次和时间。 二、临床表现 1.早期无症状：无论是CIN还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。 2.阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。 3.白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。 4.晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。 5.后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。 三、妇科检查 妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。 1.宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症(宫颈腺癌)，宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，触之易出血。表面覆盖有灰
宫颈癌诊疗规范（2019年版） 一、概述 宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。据世界范围内统计，每年约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中的80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13万，占世界宫颈癌新发病例总数的28%。患病的高峰年龄为40~60岁，近年来大量研究表明，宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异，农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。因此，十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面，宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处理得以有效控制。西方国家的经验显示，宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了70%~90%。 本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，占所有宫颈癌的90%以上。部分特殊病理类型，如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低，目前国际国内尚未达成共识，故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中，目前宫颈癌注重综合治疗理念，同时也更加注重个体化治疗，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者，临床医师应合理应用本规范，本规范未涵盖的，建议参加临床试验。
二、诊断 （一）病因学 持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市，可以按照适宜的年龄进行推广接种，以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。 与宫颈癌相关的其他高危因素有：①不良性行为：过早开始性生活，多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣；②月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；③性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激；④吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加；⑤长期服用口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍；⑥免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高；⑦其他病毒感染：疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。 （二）临床表现 1.症状 癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异常白带如血性白带、白带增多，不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下
2022中国宫颈癌诊疗指南要点解读（全文） 为促进我国肿瘤临床研究成果与诊疗经验的国际传播与交流，《中国癌症研究》英文杂志(Chinese Journal of Cancer Research，CJCR)组织我国肿瘤领域知名专家学者对国家卫生健康委员会修订的肿瘤诊疗规范（2022年版）进行编译，部分癌种已分别发表在2022年第3期和第4期。本文是对2022年新版中国宫颈癌诊治指南的述评和阐述。 宫颈癌诊疗指南(2022版)借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南，结合我国宫颈癌疾病的特点和医疗资源实际情况，在2018版指南基础上进行修订。宫颈癌诊疗指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌，不适合用于其他少见的病理类型。在临床实践中，宫颈癌注重规范化综合治疗理念，同时也关注个体化治疗需求，需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行综合评估制定诊疗计划。 宫颈癌诊疗指南(2022版)采用的是国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO) 2018年会议修订的宫颈癌临床分期标准。采用临床检查结合影像学及病理学检查共同评估后进行分期，更能反映宫颈癌的临床特点，更接近临床实践，有利于准确分期，选择适合的治疗方式。在IA 期诊断中，不再考虑水平间质浸润宽度，新版标准仅根据间质浸润深度来区分IA1 期和IA2 期，其次是细化了IB
期的亚分期，由原来的2 个亚分期增加到3 个亚分期，这样更有利于对患者术后辅助治疗选择和预后判断。最后一个重要的变化就是将淋巴结转移纳入分期系统，将淋巴结转移定义为IIIC 期，而且增加了淋巴结转移的证据标注(r代表影像学发现淋巴结转移，p代表病理学证实)。这项分期系统在临床分期的基础上，利用影像学和病理学的手段，对淋巴结转移的分期信息进行了进一步的补充，能够更有效地指导宫颈癌的治疗和预后评估。 在宫颈癌的诊断方面，影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解，包括评价肿瘤局部侵犯的范围、淋巴结转移及远处器官转移等，以指导临床决策并用于疗效评价。影像诊断方式首选盆腔MRI评估局部病灶，并且需要仔细评估全身的肿瘤情况，必要时进行全身PET-CT检查。 子宫颈癌治疗方法主要有手术治疗和放疗，化疗广泛应用于与手术、放疗配合的综合治疗和晚期复发性子宫颈癌的治疗。手术治疗主要应用于早期宫颈癌，晚期主张以同步放化疗为主，而非手术治疗。关于手术入路的选择，指南指出筋膜外子宫切除术(I型或A 型)可采取经阴道或开腹或微创(腹腔镜及机器人腹腔镜)入路。目前有前瞻性随机对照试验表明，微创根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术相比，无病生存率和总体生存率较低。 近年来，随着临床研究深入进展，子宫颈癌诊治决策也逐渐步入精准时代，
宫颈癌规范化诊治指南 诊治流程: 二诊断依据 1高危因素 1）首要病因：人乳头瘤病毒（HPV ）感染是子宫颈癌及癌前病变的首要因素。 2）相关高危因素：过早性生活、多个性伙伴、多产、性伴侣的性行为混乱，吸烟、社会经济地位低下、营养不良等。 2症状 接触性阴道出血，不规则阴道出血或绝经后阴道出血白带增多。 3体征 视诊观察宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系
触诊了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等。 3 辅助检查 1）宫颈TCT检查用于子宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和子宫颈癌的筛查。2）组织学检查 CIN 和子宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。对于多次咬取活检不能确诊，需切取较深部组织或宫颈锥形切除送病理活检。 3）腔镜检查 （a）阴道镜：对子宫颈癌前病变、早期子宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。 （b）膀胱镜、直肠镜：临床可疑膀胱或直肠受侵者应行相应腔镜检查。 4）影像学检查 影像学检查在子宫颈癌诊断中的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并观察疗效。 用于子宫颈癌的影像检查方法包括： （a）腹盆腔超声：包括经腹部及经阴道（或直肠）超声。 （b）腹盆腔CT: CT检查可以客观评价宫颈病变与周围结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时观察腹盆腔其它器官是否有转移。 （c）盆腔MRI :软组织分辨率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地分辨病变与周围的结构，明确病变与直肠、膀胱、阴道等的关系。 （d）胸片或胸部CT:主要目的是为了排除肺转移。 （e）骨扫描：仅用于怀疑有骨转移的患者。 5）肿瘤标志物检查 SCC：宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，主要协助诊断，对治疗的疗效评价、病情监测和随访具有重要作用。 三子宫颈癌分期
宫颈癌规范化诊治指南 化学治疗 化疗在子宫颈癌治疗中(de)作用越来引起重视,主要应于用放疗病人(de)化疗增敏（同步放化疗）、新辅助化疗以及晚期远处转移、复发患者(de)姑息治疗等.治疗子宫颈癌(de)有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等. （a）增敏化疗 目前NCCN治疗指南推荐(de)在放疗期间增敏化疗(de)方案是： DDP：50-70mg/m2 + 5FU：4g/m2（96小时持续静脉滴入）,放疗第1和29天. DDP周疗：40mg/m2,放疗第1、8、15、22、29和36天. （b）新辅助化疗 新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NAC)是指患者在手术前行2～3个疗程(de)化疗,目(de)在于：缩小肿瘤体积,消灭微转移灶和亚临床病灶,使原来不能手术(de)患者获得手术机会.一些非随机研究表明,根据术后病理诊断情况,新辅助化疗减少了术中播散及术后转移(de)几率.目前主要用于局部肿瘤大(de)早期患者.NAC化疗方案常为以铂类为基础(de)联合方案.如PVB方案（顺铂+长春新碱+博来霉素）,PF方案（顺铂+5-Fu）,BIP方案（顺铂+博莱霉素+异环磷酰胺+美司钠）等.给药途径: 静脉全身化疗或动脉插管介入化疗,几种疗效相近.新辅助化疗(de)最佳方案及给药途径尚未达成统一意见.FIGO(2006)推荐NAC化疗方案：顺铂 50 mg/m2IV,d1+VCR 1mg/m2IV,d1+BLM15mg,IV,d1-3每10天重复,共3次. （c）姑息化疗 复发或转移(de)宫颈癌化疗主要用于既不能手术也不能放疗(de)患者.2009年NCCN子宫颈癌治疗指南推荐(de)用于复发或转移癌(de)一线化疗方案有：卡铂/紫杉醇、顺铂/紫杉醇、顺铂/拓朴替康和顺铂/吉西他滨.可供选择(de)一线单药化疗药物有：卡铂、顺铂、