海南航空股份有限公司
运行安全质量严重差错标准
1 适用范围
本标准适用于公司所有运行不正常事件。
2 引用文件
《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》（GB
14648）
《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》
（GB 18432）
《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011)
《中华人民共和
国民用航空行业标准》（MH 3145）
《公共航空运输服务事故等级》（MH/T 1011）
《海航航空安全严重差错标准》
海南航空股份有限公司运行管理类手册
3 定义
本规定使用与引用文件中相同的术语和定义，还使用
以下术语和定义：
3.1 安全严重差错
在运行活动中，由于人或组织原因造成严重威胁、危
害运行安全，但未构成事故征候的行为
3.2 质量严重差错
在运行活动中，由于人或组织原因未执行程序、标准，
造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行
为。
4 飞行严重差错
4.1 飞行安全严重差错
4.1.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求，影响运行安全
的。
样例1 手册、技术文件编写出现数据、程序等（包含但不限于）重大错误，影响运行安全的。
4.1.2 未执行相关工作程序和标准，影响运行安全的。
样例1 未经许可将航空器推出、开车或滑行。
样例2 未经管制许可驾驶航空器进入跑道。
样例3 未按管制指令飞行，造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果，但未构成事故征候的。
样例4 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件，造成影响飞行安全后果的。
样例5 航空器起落架安全销未取下，飞机起飞的。
样例6 航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地，但未超标。
样例7 由于机组原因，在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟（含）至10分钟内，进近或塔台范围内双向陆空
通信联系中断1分钟（含）至3分钟内，但未构成事故
征候的。
样例8 航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航
台（NDB）频率，仪表着陆系统（ILS）进近调错ILS频
率、VOR进近调错VOR频率，调错航道，且飞机飞过起
始进近点的。
样例9 因机组操纵不当造成航空器机件、设备损坏，影响航空器适航性的。
样例10 在飞行运行中超额搭载旅客飞行（不含经批准的占工作人员座位）。
样例11 未按规定搭配机组执行航班任务。（如：安排不合格人员或无相应资格的人员执行航班等情况）
样例12 在地面上，由于人为原因导致航空器与航空器之间或航空器与障碍物之间距离小于最小安全距离（有地面
人员指挥的情况除外）。
样例13 航空器未经许可飞向禁区、危险区、限制区或炮射区域，被管制及时制止的。
样例14 航空器起降过程中未按规定程序进离场或进近过程中严重偏离进近轨迹，未构成事故征候的。
样例15 起飞或着陆襟翼设定不正确并起飞、着陆的。
样例16 未执行飞行程序，导致起飞或着陆形态警告，继续起飞或着陆。
样例17 航空器的操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞或尾撑杆未取下，机务放行后机组未检查发现，但未构
成事故征候的。
样例18 机组原因，发生小于规定间隔事件，且危险指数介于
60（含）至75之间，未构成事故征候的。
样例19 机组原因，在6000米以下航空器增压舱失压，导致氧气面罩放出并紧急下降。
样例20 飞机V1后中断起飞。
4.1.3 机组未严格执行相关程序，触发以下警告，危及飞行
安全的。
样例1 地形（TERRAIN）音响警告或拉起（PULL UP）音响警告（假信号、昼间目视条件下核实无障碍物或无地形
危险情况除外）。
样例2 太低地形（TOO LOW TERRAIN）音响警告。
样例3 太低起落架（TOO LOW GEAR）音响警告。
样例4 太低襟翼（TOO LOW FLAPS）音响警告。
样例5 不要下降（DON’T SINK）音响警告。
样例6 客舱高度警告。
样例7 TCAS产生RA音响警告；或非机组原因，TCAS出现RA警告后，机组未按RA指令操纵航空器。
样例8 抖杆（故障引起的除外）。
样例9 超过最大限制速度、超过最大限制马赫数或小于最小限制速度（自动飞行外界气流影响、5秒内机组采取正
确处臵除外）。
样例10 N1或N2或EGT或滑油温度超过最大限制值。
样例11 超过最大允许起飞或着陆重量起飞或落地（紧急情况除外）。
4.2 飞行质量严重差错
4.2.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求，影响公司运行
的。
4.2.2 手册、技术文件编写出现数据、程序等（包含但不限
于）重大错误。
4.2.3 机组未严格执行手册限制要求，影响航班运行的。
样例1 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件。
4.2.4 机组未严格执行《飞行机组使用手册》的相关程序要
求，并造成后果。
样例1 未按飞机计划加注燃油，造成航空器减载飞行或航班延误。
4.2.5 航班运行中触发QAR硬警告，未超过手册规定本机型各
种限制，但造成一定后果，如需进行特检或影响航班
后续运行等。
样例1 着陆垂直载荷超过2.0G。
4.2.6 机组资源管理不当，未满足局方要求且给公司造成重
大影响的。
4.2.7 对训练设备管理、维修不当，影响飞行训练的。
4.2.8 飞行训练、技术管理方面不能满足局方规章相关要求
的。
4.2.9 未携带齐合格的“三证”（执照、空勤登机证、身体
合格证）或飞行文件飞行，并影响航班运行的。
4.2.10 不按规定使用航空器上的应急设备，影响适航。
4.2.11 机组未严格执行机组操作相关程序要求进行操作，触
发以下硬警告的。
样例1 起飞形态警告
样例2 太低地形（TOO LOW TERRAIN）音响警告，能及时采取措施，未危及飞行安全的。
样例3 太低起落架（TOO LOW GEAR）音响警告，能及时采取措施，未危及飞行安全的。
样例4 太低襟翼（TOO LOW FLAPS）音响警告，能及时采取措施，未危及飞行安全的。
样例5 不要下降（DON’T SINK）音响警告，能及时采取措施，未危及飞行安全的。
5 维修严重差错
5.1 维修安全严重差错
5.1.1 维修运行标准未满足局方或厂家要求，影响运行安全
的。
样例1 AD/CAD未在规定的时限内完成。
样例2 手册、技术文件（包含但不限于MP、MEL、EO、工卡、技术通告等）管理、编写中出现重大错误，影响运行
安全的。
5.1.2 未执行相关工作程序和标准，影响运行安全的。
样例1 加错燃油、液压油、滑油，需采取纠正措施。
样例2 航空器的操纵面夹板、挂钩、空速管套、静压孔塞或
尾撑杆未取下，机务已放行但未起飞的。
样例3 航空器发动机未加滑油开车，但未造成后果。
样例4 没有整机放行权的人员签署整机放行，航空器已经起飞。
样例5 因维修人为原因导致航空器中断起飞、备降或返航。样例6 未经民航局适航审定部门批准，擅自在已取得适航证的航空器上进行重大改装工作。
样例7 超过局方授权进行部件修理。
样例8 未经批准，航空器时控件超时使用。
样例9 未经批准，偏离维修周期检修。
样例10 未经批准的航材在航空器上使用
样例11航空器重要附件（发动机、APU、起落架、操纵系统）修理及装配中漏检、漏项、漏装和错装，并造成航空
器停场、航班延误、返工或增加维修工作等后果。
样例12 航空器地面试车时因未按规定挡轮挡或使用刹车等安全措施，导致航空器发生移动。航空器在地面停放时
因未按规定挡轮挡、使用刹车或系留等致使航空器移
动1.5米（含）以上。
样例13 人为原因没有及时发现发动机性能衰减，并最终导致飞机返航、备降、中断起飞等后果的。
样例14 飞行过程中，由于维修责任造成航空器部件（盖板）脱落，造成飞机损伤，但可以放行的。
样例15 因维修人员或维修代理人员操作不当导致航空器及部
件损坏直接经济损失10万元（含）以上。
样例16 因维修人员或维修代理人员操作不当导致地面设备、厂房设施损坏直接经济损失5万元（含）以上。
样例17 由于维修操作不当，释放滑梯包或救生船。
样例18 维修操作不当，导致滑梯包错装且不能满足应急设备的安全撤离要求的。
样例19 由于维修原因，导致在6000米以下航空器增压舱失压，氧气面罩放出并紧急下降。
样例20 飞机发动机、起落架、操纵系统带外来物飞行。
样例21 滑油箱加油口盖未盖好，飞机起飞。
5.2 维修质量严重差错
5.2.1 维修运行标准未满足局方或厂家要求的，影响公司运
行的。
样例1 因维修管理或人为原因造成适航资料接收不及时，或收到后未及时处理，影响正常运行的。
样例2 手册、技术文件（包含但不限于MP、MEL、EO、工卡、技术通告等）编写出现数据、程序等重大错误，影响
正常运行的。
5.2.2 未严格执行相关程序要求。
样例1 完成飞机维修工作，但未在FLB完成签字放行手续，飞机投入运行的。
样例2 保留单错办、漏办、误办影响飞机适航性的。
样例3 由于航材检验原因造成不合格航材入库的。
样例4 SB/SL未及时评估处理，或者评估处理方案错误，对飞机运行造成重大影响的。
样例5 维修计划制定原因导致飞机临时停场或延误的。如：维修工作安排、时寿件控制等导致飞机临时停场或延
误的。
样例6 因维修实施责任造成航班延误超过4小时以上。
样例7 重要修理/改装的报批不及时，影响飞机正常投入运行的。
样例8 未按程序办理飞机三证或监控不到位，造成飞机不能正常投入运行的。
6 运行控制安全严重差错
6.1 运行控制类标准未满足局方或厂家要求，影响飞行安
全的。
样例1 航行资料接收后未及时处理，并被航班使用，导致航班发生延误、备降、返航。
如：航行情报、气象信息、导航数据库等。
样例2 手册、技术文件（包含但不限于机场分析、性能数据、配载平衡等）编写出现数据、程序等重大错误，并被
航班使用，导致航班发生延误、备降、返航或影响飞
行员操纵。
6.2 未执行相关工作程序和标准，影响运行安全的。
样例1 不按公司相关运行规定签派放行航空器。
⑴航班起飞前，低于公司运行最低标准放行航空器。
⑵航班起飞前，放行航空器的放行油量或备份油量少
于公司燃油政策规定的油量。
⑶航班起飞前，将航空器放行到不可用的机场。
⑷签派员计算错误，导致航空器超过以下重量限制被
放行，起飞前被发现并纠正的：
A 该次飞行允许的最大起飞重量;
B 该机型的最大无燃油重量;
C 该次飞行允许的最大着陆重量。
样例2 配载计算错误造成舱单与实际不符，且在起飞前未被识别并阻止，导致以下任一后果但不影响飞行正常操
纵：
飞机重心超出飞机飞行手册限制包线；
飞机实际重量超出飞机飞行手册限制；
飞机重心、配平角度偏差超过厂家限制；
备注：
1、重心限制包线参见各机型《飞机飞行手册》
2、实际重量限制参见各机型《飞机飞行手册》
3、重心、配平角度偏差限制
⑴波音飞机：航空器重心位臵与实际不相符，且导致
配平角度偏差超过机型裕度。
波音737飞机：0.75个配平单位。
波音767飞机：0.9个配平单位。
⑵空客飞机：航空器重心位臵与实际不相符，实际重
心与计算重心偏差超过2%MAC。
样例3 未向机组提供航行资料，或是提供了错误或缺漏的航行资料，并且此资料在航班运行过程中被使用，导致
机组做出错误决策的。
样例4 提供错误的飞机重量、性能分析并被用于签派放行，并被机组使用的。
样例5 未经授权即行使某一机型签派放行权。
6.3 未执行相关工作程序
样例1 因运力调整不当造成航班在原基础上额外延误超过4小时（含）以上。
样例2 因放行资料、舱单等文件因签派或配载原因造成航班在原基础上额外延误1小时（含）以上的。
样例3 因运行组织原因，导致飞机引进、新开航线等公司重大运行工作未能按计划完成。
样例4 机上与飞行运行直接相关的文件配发换页错误或换页缺漏，并被使用的。
7 航材严重差错
7.1 航材安全严重差错
7.1.1 违反公司航材验收政策和相关制度，导致不合格航材
装上飞机使用；
样例1 航材未经有效验收，发料并装上飞机；
样例2 购买不合格航材，发料并装上飞机。
7.1.2 严重违反危险品运输管理规定，直接影响运行安全的。样例1 违反规定将危险品和普货混装，并按普货运输；
样例2 擅自将禁止航空运输的危险品按照航空运输方式由公司承运的。
样例3 混淆危险品等级，人为降低危险品等级，并选用不适当包装标准进行包装运输的。
7.1.3 时寿件、库寿件超时限被领用并装机使用，直接影响
运行安全的。
样例1 已到期须翻修的库存灭火瓶被领用并装机使用，影响运行安全的。
样例2 超库寿封圈被领用并装机使用，影响运行安全的。
7.2 航材质量严重差错
7.2.1 由于运输、管理等责任原因，导致航材实际损失超过
10万元人民币。
样例1 由于航材包装不合格，导致器材非正常损坏，需要修理，修理费用超过人民币10万元整；
样例2 由于库房管理原因，导致器材丢失，造成直接损失超过人民币10万元整。
样例3 非采购部责任原因导致器材丢失，实际损失超过10万元整，而采购部相关人员未按程序规定进行跟踪，导
致错失最佳查找时机的。
7.2.2 违反危险品运输管理相关规定，但未影响运行安全的。
样例1 危险品申报单非主体部分填写差错，如发货人、收货人、目的地、货物类型信息填写错误的。
7.2.3 时寿件、库寿件超过寿命规定，存放在可用架位上未
作处理但未装机使用的。
样例1 库存灭火瓶超过时寿规定，存放在可用架位上未作处理的。
样例2 具有库寿要求的橡胶材质封圈，超过寿命未根据相关程序进行报废处理，依旧存放在可用架位上的。
8 客舱严重差错
8.1 客舱安全严重差错
8.1.1 客舱安全类运行标准未满足局方或厂家要求的，影响
运行安全的。
8.1.2 未执行相关工作程序的,影响运行安全的。
样例1 乘务员未进行客舱应急设备检查，或发现客舱应急设备不全未报告。
样例2 乘务员未在航班起飞前按规定向乘客介绍飞机应急出口、安全带使用、氧气面罩使用或救生衣（设备）使
用等应急设施的使用方法。（同机且不增加或改变乘
客的情况除外）
样例3 乘务员在非紧急撤离中因操作不当导致滑梯包脱落或释放。
样例4 飞行关键阶段，应急通道被堵塞。
9 地面严重差错
9.1 地面安全严重差错
9.1.1 行李原因造成舱单与实际不符，导致以下任一后果但
不影响飞行正常操纵：
(1)飞机重心超出飞机飞行手册限制包线；
(2)飞机实际重量超出飞机飞行手册限制；
(3)飞机重心、配平角度偏差超过厂家限制；
9.1.2 航空器与航空器、车辆、设备、设施刮碰造成航空器
损伤，影响航班运行，但未构成航空器地面事故征候
的。
9.1.3 未按规定装载、运输危险品或锂电池，但未构成事故
征候的。
10 货运严重差错
10.1 货运安全严重差错
10.1.1 货运类运行标准未满足局方或厂家要求的，影响公司
运行安全的。
10.1.2 货运原因造成舱单与实际不符，导致以下任一后果但
不影响飞行正常操纵：
(1)飞机重心超出飞机飞行手册限制包线；
(2)飞机实际重量超出飞机飞行手册限制；
(3)飞机重心、配平角度偏差超过厂家限制；
10.1.3 未执行相关工作程序，影响运行安全的。
样例1 违规收运禁止运输的货物。
样例2 在客运航班中未按规定装载活体动物，引发火警等警
告。
样例3 未按公司标准进行货物包装,造成活体动物逃逸到航空器货舱内的，损伤飞机或导致飞机停场维修的。
样例4 在货舱内未按规程固定装载货物、集装设备，导致货物、集装设备移动出本来的装载位臵并影响飞行操作
的。
样例5 未按公司标准进行货物包装,造成货物污染货舱，飞机需临时停场维修检查。
10.2 货运质量严重差错
10.2.1 货运人员未执行货物运输相关程序、标准，造成严重
降低公司运行品质但未危及运行安全的。
10.2.2 货运或货运代理人员未执行相关工作程序或标准的. 样例1 未按规定装载货物，造成航班延误60分钟（含）以上的。
样例2 未按规定包装造成活体动物逃逸，导致航班延误60分钟（含）以上的。
样例3 特种货物运输未按公司标准操作，导致航班延误60分钟（含）以上的。
11 其他严重差错
11.1 其它安全严重差错
11.1.1 安全敏感岗位工作人员在上岗工作前24小时内饮酒。
11.1.2 公司人员无机场内机动车辆驾驶资格在机场控制区内
驾驶机动车。
11.1.3 人员、车辆与航空器误入指定用于航空器着陆和起飞
的地面保护区，但未构成事故征候的。
11.2 其他质量严重差错
11.2.1 未按安全信息程序通报安全非正常事件。
12 附则
12.1 上述条款未列全，但符合安全或质量严重差错定义的
其它事件，经公司安全管理委员会定性及负责解释，
并据此修改安全质量严重差错标准和样例。
12.2 本标准由公司安全管理委员会批准后执行。
12.3 本规定的修订、解释及最终裁定权归公司安全管理委
员会。
安全生产事故责任追究规定 (新编版) Safety management is an important part of enterprise production management. The object is the state management and control of all people, objects and environments in production. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0432
安全生产事故责任追究规定(新编版) 1业务管理的基本要求 1.1规范内容的界定 1.1.1安全生产事故是指人身伤亡、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故。 1.1.2事故责任追究是指在施工生产活动中的人身事故、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故的责任追究参照本规定执行。 1.1. 2.1人身事故是指员工在劳动过程中发生与工作有关的人身伤亡和急性中毒事故。 1.1. 2.2火灾爆炸事故是指生产经营过程中，由于各种原因引起的火灾爆炸，并造成人员伤亡或财产损失的事故。
1.1. 2.3设备事故是指由于设计、制造、安装、施工、使用、检维修、管理等原因造成机械、动力、电力、电信、仪器（表）、容器、运输设备、管道等设备及建（构）筑物等损坏，造成损失或影响生产的事故。 1.1. 2.4交通事故是指车辆、船舶在行驶、航运过程中，由于违反交通、航运规则或因机械故障等造成车辆、船舶损坏、财产损失或人身伤亡的事故。 1.1. 2.5重大未遂事故是由于设备或者人为差错等诱发产生的 有可能造成3人以上死亡或者有可能造成直接经济损失在10万元以上，但侥幸未造成事实的事故。 1.1. 2.6承包商事故是指在工程分包合同范围内，承包商发生的人身伤亡、火灾爆炸事故、设备事故、交通事故、放射事故以及重大未遂事故。 1.1.3发生事故的单位的安全产第一负责人是指各单位、部门正职。 1.1.4本规定所称直接责任，是指不履行或者不正确履行自己的
护理不良事件差错、事故的分类及评定标准（参考） 护理不良事件，是护理管理者最常见的困扰。我们应平台粉丝要求，给大家分享一篇相关护理事故、护理差错的内容，仅供学习参考之用。 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 （一）事故 凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。（护理事故为护理工作的红线，一旦踩线，即予辞退，并按医院个案追究规定承担事故的经济损失和法律上的刑事责任）。 1、事故等级分类 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
2、责任事故范围 （1）对急、危重病人住院，借故推诿，片面强调条件（含制度）拒收入院，失去抢救时机，导致病情恶化或死亡者。 （2）擅离职守、工作失职、造成严重不良后果者； （3）护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。 （4）不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 （5）对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。 （6）延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。 （7）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。 （8）手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。 （9）查对不严，抱错婴儿，引起医疗纠纷造成严重不良影响者。
航空油料不安全事件等级划分及处罚标准 一、不安全事件定义： 已发生的威胁到安全的所有事件在未定性前都称为不安全事件，定性后的不安全事件分为三类，即：事故、责任差错、一般不安全事件。 二、不安全事件等级 （一）事故 一级事故： 1、责任原因造成人员死亡。 2、重伤致残，直接损失50000-100000元以上者。 3、责任原因造成火灾、爆炸。 4、拉坏飞机接头或撞坏飞机。 5、跑（冒、漏）油及油料变质10吨以上者。 6、混油混入量100吨及以上者。 7、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在50000 元以上者。 8、其它损失50000-100000元以上者（包括交通事故）。 二级事故： 1、重伤致残，直接损失10000-50000元以上者。 2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质5-10吨者。 3、责任原因造混油混入量50-100吨。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在10000-50000 元者。 5、其它损失10000-50000元者（包括交通事故）。 三级事故： 1、重伤致残，直接损失5000-10000元以上者。 第1页共3页
2、责任原因造跑（冒、漏）油及油料变质1-5吨。 3、责任原因造混油混入量10-50吨者。 4、油品污染、损坏油料器材、设备、建筑物或丢失、错填加油单据（已无法追回）或计量、化验差错，造成损失，价值在5000-10000 元者 5、其它损失5000-10000元者（包括交通事故）。 （二）责任差错 严重责任差错： 1、责任原因造成人员受伤需住院治疗30天以内； 2、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物或丢失错、填加油单据（已无法追回）价值在5000元以下1000元 以上或没有让航空公司代表在加油单据上签字或主观原因延误飞行半小时以上； 3、工作失误造成一、二级事故征候或对一、二级事故征候隐瞒不报。 责任差错： 1、油品污染、损失、变质油料和损坏油料器材、设备、建筑物、丢失工具或丢失、错填加油单据（已无法追回）价值在1000元 以下，300元以上或主观原因延误飞行15分钟以上； 2、工作失误造成三级事故征兆或对三级事故征兆及严重差错隐瞒不报。 （三）一般不安全事件 1、工作中因“三违”（违章、违纪、违章指挥）造成的后果在差错等级以下的事件。 2、被第三方通报的在差错等级以下的事件。 3、因责任原因造成的后果在差错等级以下的事件。 注：一、火灾定义按国家《火灾统计管理规定》为准。 二、事故造成的损失指直接经济损失。 三、重伤致残，见国家劳动安全保护有关规定。 四、经济损失计算方法： 1、设备及建筑物损坏无法修复使用者，按固定资产原值计算。 2、设备能修复使用者，按实际损坏的修复费用计算为准。 3、跑、冒、漏油及变质油料者，按油品进货价计算。 4、混油者，按油品差价及加工整理费计算。 5、火灾经济损失按公安部门的计算方法。 第2页共3页
护理差错事故管理制度 1、各护理单元（病房、门、急诊、手术室、供应室）均应建立差 错、事故登记本，对差错、事故发生的原因、经过、后果、当事人及整改措施做详细记录。 2、一般差错发生后，由护士长填写“差错报告表”，每月上报护 理部，严重差错在24小时内报告护理部，并于当月29日前将处理意见及差错报告表上交护理部，不得隐匿后不按时上报。 如有隐匿，一经查实除追究护士长及当事人责任外、加倍扣科室质量分。 3、对已发生的差错、事故，当事人认真分析原因，必要时写出事 情的经过，接受教训，科内应于1周内组织科室人员对发生的差错的原因及性质进行认真分析、讨论，提出处理意见，制定防范、改进措施。 4、对发生的严重差错、事故，应立即采用补救措施，尽量减轻或 消除由于差错、事故造成的不良后果。 5、对性质未定的差错事故，由护理部组织护理质量管理委员会进 行讨论，提出处理意见，上报分管院长裁定。 6、进修人员发生重大差错事故后，由医院提交处理意见，转原单 位执行。 7、护理部每月对全院护理安全工作进行总结分析、定期在护士长 例会上讲评。科室出现差错、事故后，应及时发现、及时上报，正确对待，有效防范，对重视此项工作，杜绝类似差错、事故再次发生的科室提出表扬，对不能及时发现或隐瞒不报的科室，一经发现进行通报批评。 附： 医疗差错：凡在医疗护理工作中，因自身原因或技术原因发生的但未给患者造成不良后果，未构成医疗事故的错误；或有不良错误；或影响了医疗护理工作的正常运行，但未构成医疗事故者。 医疗事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果。
生产安全事故管理规定 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
生产安全事故管理制度 一、事故分类与管理 ⒈事故按性质分类可分为生产事故、设备事故、质量事故、交通事故以及火灾事故、爆炸事故、环保事故、伤亡事故。 ⑴生产事故，指生产操作过程中，因违反工艺流程、岗位操作法、误操作或控制不当等造成原料、半成品或成品损失的事故。 ⑵设备事故，指生产装置、动力机械、电气及仪表装置、输送设备、管道、建筑物、构筑物，由于各种原因造成损坏、损失或流产的事故。 ⑶质量事故，指生产过程中因违反国家和企业规定的有关生产质量管理规范，出现原料、中间体、成品使用差错以及混淆、混药、异物混入或变质等问题，使该物料不符合既定的质量标准，造成物料损失或整批退货的事故。 ⑷交通事故，指在企业生产活动区域内，因违反交通运输规则或由于其他原因，造成车辆损坏、人员伤亡或财产损失的事故。 ⑸火灾事故，指发生着火，造成财产损失或人员伤亡的事故。 ⑹爆炸事故，指由于某种原因发生化学性或物理性爆炸，造成财产损失或人员伤亡的事故。 ⑺环保事故，指发生生产或“三废”处理不当造成环境污染，使周围职工、居民和行人受到危害或影响周围农业生产的事故。 ⑻伤亡事故，指企业员工（包括在厂内施工作业的外来人员）在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒的事故。 ⒉生产事故、爆炸事故和伤亡事故由生产部门负责管理；产品质量事故由质量检验部门负责管理；基建工程质量事故由基建部门负责管理；交通事故由
安全生产或交通管理部门负责管理；设备事故由设备动力部门负责管理；火灾事故由防火管理部门负责管理；环保事故由环保部门负责管理。各职能部门应按分类管理的要求，进行调查、统计和存档。 ⒊安全生产管理部门负责企业各类事故的综合统计，各职能部门应按时将事故情况报送安全生产管理部门。 二、生产安全事故的抢险与救护 ⒈公司、车间（科室）、班组及危险岗位必须制订应急救援预案，并加强演练，对可能发生的生产安全事故进行防范。一旦发生生产安全事故，应当根据预案的要求进行抢救，妥善处理，切忌盲目涉险，以防事故的蔓延扩大。 ⒉发生重大生产安全事故时，企业领导要直接指挥，各相关部门应协助做好现场抢救、疏散、警戒工作。在抢救时，应注意保护现场，及时抢救伤员和防止事故扩大。需要移动现场物件时，必须做好标志。 ⒊对有害物质大量外泄的事故或火灾事故现场，必须设置警戒线，请就人员应佩戴好防护器具，对中毒、烧伤、烫伤等人员应及时进行抢救处理。三、生产安全事故报告程序 ⒈事故最先发现者，除立即处理外，应以最快捷的方法向领导报告，而后逐级上报。对各类重大事故，公司要立即将事故概况（事故发生单位的名称、时间、地点、原因、伤亡及经济损失情况等）在半小时内向当地安全生产监督管理部门和其他有关部门报告。若事态仍在继续，要随时报告动态。 ⒉发生生产安全事故后，要按规定填写事故报告，报送当地安全生产监督管理部门和其他有关部门，企业各部门和员工要积极配合当地安全生产监督管
航空安全差错标准 1.目的 为进一步对加强航空安全管理，贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，遵循安全管理从细、从严原则，指导和规范从业人员的操作行为，对企业发生的“民用航空器事故征候”和“民用航空地面事故”以下各类人为责任原因安全差错进行定性。 2.依据 《民用航空地面事故等级》标准和《民用航空器事故征候》标准以及民航有关安全管理规章。 3.适用范围 本标准适用于国航系各航空企业运营的飞机以及所管辖的单位和人员。 4.定义 下列术语和定义适用于本标准 4.1航空安全差错 在组织实施生产运行及与之相关的生产活动中，由于管理或人为责任原因危及航空安全，其性质和程度尚未构成民用航空地面事故或民用航空器事故征候，但已接近航空地面事故或事故征候的航空不安全事件。根据不安全事件的性质及对安全的影响程度，航空安全差错划分为严重差错和一般差错两个等级。 4.2机坪 在机场上划定的一块供飞机上下旅客、装卸货物和邮件，加
油、停放和维修的场地。包括附属的建筑物、装置和设施。 4.3运转区 机场内用于飞机起飞、着陆和滑行的部分，不包括机坪。 4.4机场活动区 机场内用于飞机起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，由运转区和机坪组成。 4.5机库 供飞机维修、停放，具有固定的设备、设施并设置为封闭式的专用场地。 4.6直接经济损失 指飞机、车辆、设备及设施的修复费用，包括器材费、工时费、运输费。 4.7机型最后一分钟修正值（LMC） 在舱单结算完毕后，飞机油量、旅客、货物、邮件、行李装载数据发生变化，需配载平衡人员决定是否重新制作舱单的机型限制数据值（LMC）。若装载变更情况未超出机型操作标准的最后一分钟修正值，则可以在机型剩余载量与重心许可的范围内，进行最后一分钟修正。具体执行标准见《载重平衡手册》。 4.8跑道侵入 在机场发生的任何航空器、车辆或人员误入指定用于航空器着陆和起飞的地面保护区的情况。根据事件的严重程度，跑道侵入分为：
海南航空股份有限公司 运行安全质量严重差错标准 1 适用范围 本标准适用于公司所有运行不正常事件。 2 引用文件 《中华人民共和国民用航空器飞行事故等级》（GB 14648） 《中华人民共和国国家标准民用航空地面事故等级》 （GB 18432） 《民用航空器事故征候》(MH/T2001-2011) 《中华人民共和 国民用航空行业标准》（MH 3145） 《公共航空运输服务事故等级》（MH/T 1011） 《海航航空安全严重差错标准》 海南航空股份有限公司运行管理类手册 3 定义 本规定使用与引用文件中相同的术语和定义，还使用 以下术语和定义： 3.1 安全严重差错 在运行活动中，由于人或组织原因造成严重威胁、危 害运行安全，但未构成事故征候的行为 3.2 质量严重差错
在运行活动中，由于人或组织原因未执行程序、标准， 造成严重降低公司运行品质但未危及运行安全的行 为。 4 飞行严重差错 4.1 飞行安全严重差错 4.1.1 飞行运行标准未满足局方或厂家要求，影响运行安全 的。 样例1 手册、技术文件编写出现数据、程序等（包含但不限于）重大错误，影响运行安全的。 4.1.2 未执行相关工作程序和标准，影响运行安全的。 样例1 未经许可将航空器推出、开车或滑行。 样例2 未经管制许可驾驶航空器进入跑道。 样例3 未按管制指令飞行，造成与其他航空器冲突或需要指挥其他航空器避让等后果，但未构成事故征候的。 样例4 驾驶航空器未按操作程序或规定使用手柄、电门、开关等操作部件，造成影响飞行安全后果的。 样例5 航空器起落架安全销未取下，飞机起飞的。 样例6 航空器在起飞或着陆过程中尾撬擦地，但未超标。 样例7 由于机组原因，在区域范围内双向陆空通信联系中断5分钟（含）至10分钟内，进近或塔台范围内双向陆空 通信联系中断1分钟（含）至3分钟内，但未构成事故 征候的。 样例8 航空器进近过程中认错降落跑道或NDB进近调错导航
护理事故差错分类评定标准 差错事故是影响医疗质量的重要因素，是关系到病人疾苦和生命安危的大事，因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防差错事故的发生。并要加强学习，及时总结经验教训，以保证医疗护理质量。 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 （一）事故 凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。（护理事故为护理工作的红线，一旦踩线，即予辞退，并按医院个案追究规定承担事故的经济损失和法律上的刑事责任）。 1、事故等级分类 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
2、责任事故范围 （1）对急、危重病人住院，借故推诿，片面强调条件（含制度）拒收入院，失去抢救时机，导致病情恶化或死亡者。 （2）擅离职守、工作失职、造成严重不良后果者； （3）护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。 （4）不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 （5）对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。 （6）延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。 （7）不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。 （8）手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。 （9）查对不严，抱错婴儿，引起医疗纠纷造成严重不良影响者。 （10）助产工作中，不认真观察产程进展，违反技术操作
护理差错事故判定标 一、差错、事故的分类及评定标准 根据差错、事故发生的原因分为两类：由于工作责任心不强而造成的责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限造成的技术差错、事故差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重不同而确定。 一）、事故：凡是在护理工作，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重后果，造成残废或死亡等不良后果者。 1、事故等级分类： 一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。 2、责任事故的范围： 1）、护理人员工作不负责任。交班不认真，观察病情不细致，病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。2）、不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重烫伤或Ⅲ度褥疮，昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 3）、对疑难问题，不请示汇报、主观臆断，擅自盲目处理，造成严重不良后果者。 4）、延误供应抢救物资、药品，供应未灭菌的器械、敷料、药品，
或因无菌操作不严而发生感染，造成严重不良后果者。 5）、不掌握医疗原则，滥用麻醉药品，造成严重不良后果者。6）、手术室护士点错纱布、器械，因而遗留在体腔或伤口内，造成严重不良后果者。 3、技术事故范围：凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。 二）、差错：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。如： 1）、错抄、漏抄医嘱，而影响病人治疗者。 2)、错服、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。 3）、漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。4)、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 5）、误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而未禁食，以致拖延手术时间者。 6)、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。7）、损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或按要求留取、及时送检，以致影响检查结果者。 8）、由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未
护理安全不良事件事故管理办法
护理安全（不良）事件、事故管理办法 为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，根据《医疗缺陷管理办法》文件精神，结合医院实际，修订管理办法。 一、非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 （一）不良事件报告原则及意义 非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其它人或其它科室的，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。全院护理人员要提高主动报告护理不良事件的意识，经过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，能够使相关人员从她人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 （二）上报形式 1、书面报告：发现护理不良事件后24小时内，当事人或发现者按照要求将不良事件做好登记，填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 2、紧急电话报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况，并随后履
行书面补报。 （三）激励和处罚机制 1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬并给予报告人保密。 2、对发生事件且主动上报，对病人未造成不良影响的个人，原则上不予惩罚. 3、对发现事件，并及时采取补救措施的搭班护士，将予以奖励；雷同事件科内一月内发生2起以上的扣护士长100-200元。 3、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币100-200元。 4、其余参照《医疗缺陷管理办法》文件执行。 二、护理不良事件分类及处理 护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。包括护理事故、护理差错、护理缺陷。 （一）护理事故 1、定义：指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其它后果。 2、分类：分一、二、三、四级 （1）一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的； （2）二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致
护理差错事故管理制度 （一）事故管理： ⑴医疗事故是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 ⑵根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 ⑶医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 ⑷医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室（专业）负责人报告，科室（专业）负责人应当在4小时之内口头向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况24小时内如实向本医疗机构的负
责人书面报告，并向患者通报、解释。 ⑸发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。（6）发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 ⑺疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 ⑻疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供机构派人员到场。 （二）护理差错事故防范教育与培训计划 ⑴培训内容：《医疗事故处理条例》、《护理差错事故登记报告制度》及相关的法律法规，以及各种规章制度等。 ⑵培训要求：门诊护理人员每年进行相关的知识教育不少于6学时。通过每年的教育培训，使护理人员的法律知识及自我保护意识得到提高，减少和杜绝医疗差错事故的发生。 ⑶培训对象：全体护理人员 ⑷培训时间：6小时。 ⑸考核办法：书面答题或随时抽查提问。 （三）护理差错、事故登记报告、讨论、制度
航空安全差错标准 中国南方航空股份有限公司 安委会办公室 二〇一五年十月
目录 第一部分：飞行安全差错标准 (1) 第二部分：机务安全差错标准 (6) 第三部分：运控安全差错标准 (10) 第四部分：客舱安全差错标准 (13) 第五部分：空防和地面（含车辆）安全差错标准 (16) 第六部分：航卫安全差错标准 (23) 第七部分：名词解释 (25)
第一部分：飞行安全差错标准 一、严重差错 1. 未满足运行资质要求实施飞行。 2. 未获得航医批准或违规服用药物实施飞行。 3. 违反公司规定饮酒、酒精测试≥0.02克/210升或服用精神类药物。 4. 未按规定组织、实施有关专机、重要包机任务。 5. 控制区通行证、空勤登机证件丢失未按规定报告或转借他人，致使他人进入 机场控制区或航空器。 6. 违反公司运行规定，将危险物品、违禁品送上航空器。 7. 未按规定携带飞行必须的资料、文件、证照，航空器起飞。 8. 未按规定锁闭驾驶舱门或违反进出驾驶舱程序，造成无关人员进入驾驶舱。 9. 未按MEL保留项目完成“O”项工作程序，造成影响。 10. 未按无过站放行程序完成相关工作，造成影响。 11. 各种舱门、盖板等未关好或锁好，航空器起飞。 12. 起落架安全锁销（装置）未取下，航空器起飞。 13. 未按规定程序操作或处置造成航空器及部件、设施、设备损坏或人员受伤（名 词解释：留院治疗）。 14. 加注被污染或错误型号的燃油或其它必要液/气体。 15. 机组必需成员与任务书、申报单不符，航空器起飞。 16. 人为原因造成航班取消、返航、加降、备降。 17. 未按规定执行航空器地面除/防冰程序。 18. 航空器滑行中偏出或滑出跑道、滑行道和停机坪道面。
文件编号：RHD-QB-K2431 （管理制度范本系列） 编辑：XXXXXX 查核：XXXXXX 时间：XXXXXX 医院差错事故管理制度 标准版本
医院差错事故管理制度标准版本操作指导：该管理制度文件为日常单位或公司为保证的工作、生产能够安全稳定地有效运转而制定的，并由相关人员在办理业务或操作时必须遵循的程序或步骤。，其中条款可根据自己现实基础上调整，请仔细浏览后进行编辑与保存。 1．差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行 2．差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。 3．在制剂生产或配方发药等工作中发生的，被本人或其他人员发现，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。 4．发出差错包括以下情况：
4．1外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括十八反、十九畏)和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。 4．2分装药品：药品标签与内装药品不符者；数量不对而发给患者的。 4．3毒麻药品的实耗与统计数量不符而无法溯源的。 4．4计价或审核错误，造成患者或医院重大经济损失者(金额≥500元) 。 4．8因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的；调剂室、药库的药品产地、规格、批号等与库存药品验收记录不符的(包括以自购药品换取医院药品)。 4．9账物管理混乱，造成账物严重不符的(≥
500元，自行发现原因并及时、正确处理者除外)。 4．10精密、贵重仪器不注意维护、保养，使用时不遵守操作规程，造成器械损坏或性能下降的。 4．11中药煎药中漏煎、错煎(包括方法和用药人)而影响患者正常服药或造成严重浪费的(≥500元)。中药加工炮制，不符合要求而无法补救的。 4．12错购假冒伪劣药品的。 5．进修、实习人员发生的差错由带教老师承担。 6．差错、事故发生后，应及时按规定程序上报。药学部视情节轻重逐级上报至医院主管院长。如不及时报告或有意隐瞒者，一经发现，视情节轻重予以严肃处理。 7．差错、事故发生后，当事人及所在部门领导要积极采取补救措施，以减轻或消除由于差错、事
民用航空器维修标准考试题（A卷） 姓名：________ 所在单位：_______________________ 分数：_________ 1.民用航空器试飞目的： A．为了满足适航和某些特殊要求，针对特定研究。安装组件测试，及航空器性能研究。 B．为了满足适航要求，维护公众利用，而定。 C．为了满足任何排故后的检查、测试、校验要求。 D．为满足排故彻底，可要求的验证飞行。 2.经停站含义： A．执管航空器的维修基地以为的国内和地区的民用航空港。 B．执管航空器的维修基地以外的国内外和地区的民用航空港。 C．执管航空器不分维修基地的国内外和地区的民用航空港。 D．以上都对。 3.下列不属于严重维修差错的是 A.航空器加注规格不符合要求的液压油、滑油后起飞。 B.机动车辆挂碰航空器，造成航空器损伤。 C.航空器使用失效的三证。 D.在滑跑中，轮胎爆破或脱层，造成航空器及其部件受损。 4.航空器上使用失效或复印件“三证”（适航证、国籍登记证、电台执照）属于 A．一般维修差错 B．一般维修事故 C．维修事故征候 D．维修严重差错 5.空器完成维修工作，没有整机放行权的人员签署整机放行，并造成航空器起飞， A．一般维修差错
B．一般维修事故 C．维修事故征候 D．维修严重差错 6.因未按规定挡轮挡或使用刹车等责任，导致地面试车时航空器发生移动，但未造成 其他后果 A．维修事故症候 B．重大维修事故 C．维修严重差错 D．一般维修事故 7.编制工卡的依据包括。 A.航空器和航空器部件制造商提供的各类维修技术文件 B.适航指令 C.运营人自行确定的维修项目 D.以上都要 8.下列哪项不是维修工作单必须内容 A.航空器类型 B.依据文件 C.工作者、批准者 D.航班号、 9.人员技术档案保管。 A．人员技术档案由专人员直保管或带管，防止非授权人员接近和修改从单位调出人员的技术档案应自离开单位后至少保存2年。 B．从单位调出人员的技术档案应自离开单位后至少保存半年。 C．从单位调出人员的技术档案应自离开单位后至少保存1年。 D．从单位调出人员的技术档案应自离开单位后至少保存2个月。 10.维修记录。 A．记载航空器及部件维修有关使用情况和对航空器及其部件维修所需工具设备所做
护理差错事故分类标准 (一) 护理差错事故定性标准 事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （具体参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》） Ⅰ类差错（严重差错） 定义： 在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。 举例： 1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。 2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3.输血不能按规程操作造成浪费者。 4..查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，未发生严重后果者。 5..昏迷、重危病人、兴奋躁动、小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床，造成软组织挫伤，经治疗而无功能障碍者。凡精神病人发生自杀、自伤、伤人等到行为时，工作人员虽有不足之处，但后果不严重者。精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现，24小时以内被找回,无不良后果者。 6..各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。， 7..危重病人(休克、昏迷、五衰等)未作床头交班者；对感染性和出血性等疾病，不按时测脉搏、血压和观察生命体征，出现休克发现不及时者。 8.延误或漏用抢救药品或治疗药品，如抗菌素、脱水剂、强心剂、利尿剂、镇静剂、呼吸兴奋剂、各种血管活性药物、胆硷脂酶复活剂等；临时用药超过30分钟，长期用药超过24小时；各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。 9.对患者有心功能有全，严重脱水，各型休克，肺炎等病人，未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体，影响疗效或引起明显付作用；静脉输液中液体渗入皮下，造成局部组织感染、坏死，经治愈者。 10.护理工作中，因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深度或浅Ⅱ度类以上，短期治疗难以治愈者。
护理差错事故标准 护理差错事故标准是什么？ 护理差错事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生法律,行政法规,部门规章制度和诊疗护理规范,常规,过失造成患者人身损害的事故.（具体参照“国务院颁发的《医疗事故处理条例》） Ⅰ类差错（严重差错） 定义: 在护理工作中,由于责任心不强,查对不严,违反操作规程或技术水平低等原因所造成的错误,给病人造成痛苦,延长治疗时间,增加经济负担,但未造成死亡,残废和组织器官损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。 举例: 1、对危重病人观察不仔细,发现问题不及时通知医师,贻误治疗。 2、应用特殊药物,如洋地黄,麻醉药,胰岛素,氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3、输血不能按规程操作造成浪费者。 4、查对不严,以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体,异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素,未发生严重后果者。
5、昏迷,重危病人,兴奋躁动,小儿因管理不严或不符合正常约束要求等原因所致坠床,造成软组织挫伤,经治疗而无功能障碍者,凡精神病人发生自杀,自伤,伤人等到行为时,工作人员虽有不足之处,但后果不严重者,精神科一级护理以上病人及重管室病人(包括三防病人)跑逃,在一小时内发现,24小时以内被找回,无不良后果者。 6、各种穿刺,活检,特殊化验标本取错,损坏或遗失。 7、危重病人(休克,昏迷,五衰等)未作床头交班者,对感染性和出血性等疾病,不按时测脉搏,血压和观察生命体征,出现休克发现不及时者。 8、延误或漏用抢救药品或治疗药品,如抗菌素,脱水剂,强心剂,利尿剂,镇静剂,呼吸兴奋剂,各种血管活性药物,胆硷脂酶复活剂等,临时用药超过30分钟,长期用药超过24小时,各种血管活性药剂量超过一倍或使用上述药物后未注明用药时间及剂量。 9、对患者有心功能有全,严重脱水,各型休克,肺炎等病人,未能按医嘱要求进行静脉推注药物和补充液体,影响疗效或引起明显付作用，静脉输液中液体渗入皮下,造成局部组织感染,坏死,经治愈者。 10、护理工作中,因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮,或热疗或保暖造成的灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深度或浅Ⅱ度类以上,短期治疗难以治愈者。
护理差错事故的分类及判定标准 护理缺陷是指在护理活动下，因违反医疗卫生法律、规章和护理规范等造成护理技术服务管理等方面的失误。护理缺陷与护理差错事故判定标准不尽相同，护理缺陷包含内容比较广，包括事故、差错及未构成差错的缺点。 一、护理事故及判定标准 护理事故的定义、分析均按卫生部颁布的《医疗事故处理条例及分级标准》执行。在护理活动中，有下列护理行为之一者即为事故。 1、护理人员工作失职，如交接班不认真，观察病情不严密，不 按时巡视病房等，未能及时发现病情变化而丧失抢救时机， 造成患者死亡及严重的人身损害者。 2、护理人员严重违反操作规程，如不认真执行医嘱及查对制度， 输错血、打错针、发错药；护理不周发生严重烫伤、Ⅲ度褥 疮；对昏迷、躁动患者或小儿未采取安全措施致使患者坠床、 结扎止血带未及时解除造成组织坏死、肢体残疾等；构成上 述事件，造成患者严重不良后果或人身损害者。 3、手术室器械护士或巡回护士，清点纱布、器械有误以致使纱 布或器械等异物滞留在患者体内或软组织内。 4、护理人员在对急、危、重患者的抢救过程中，抢救药品及物 品准备有误，延误抢救时机造成患者死亡或严重人身损害者。 5、发放未消毒或过期的手术包等物品，造成严重感染者。 6、局部注射造成组织坏死，体表面积成人大于2%，儿童大于
二、护理差错的分类及判定标准 《医疗事故处理条例及分级标准》中取消了医疗差错的概念并划归为四级医疗事故，但在护理工作中事故仅为极少数，护理差错仍为常见。因此，抓好护理差错的防范，才能有效的防止护理事故的发生。根据差错程度可分为严重差错和一般差错两大类。 1、严重差错指在护理活动中，由于护理人员自身原因或者技 术原因给患者造成严重不良后果，但尚未构成护理事故者。 凡具有下列行为之一应视为严重差错。 （1）护理人员未认真执行医嘱及查对制度，错用、漏用“毒、麻、限、剧”药及特殊治疗用药（如抗肿瘤药物、特殊心血管药 物、抢救用药、麻醉药、胰岛素等）或上述药物发生投药、 给药浓度、给药剂量、给药时间、给药途径等错误，给患者 造成严重不良后果或重大影响者。 （2）护理人员违反操作规程。如使用过敏性药物时，错用或未按规定做过敏试验或原有药物过敏史者给予投药；错抱婴儿但 及时发现，采集胸水、腹水、血液、体液等标本时，由于采 错标本、贴错标签、错加抗凝血药需重新采集或损坏、遗失 活检组织送检标本等，造成严重不良后果或重大影响者。 （3）因护理不当，如造成Ⅱ度压疮，浅Ⅱ度以下烫伤或婴儿臀部糜烂，手术时体位不当造成患者皮肤压伤及功能障碍者，卧 床患者因护理不当发生坠床等，造成严重不良后果或重大影
差错事故管理制度 1、病房应设有差错事故登记本，差错事故发生后，由本人或发现差错者负责登记，并由护士长签字。 2、登记时应将日期、时间、病人姓名、床号、诊断及差错经过、性质、责任者填写清楚。 3、护士长每日检查差错事故登记本，如为一般差错，由护士长在交班会上向全体医护人员进行教育。 4、严重差错事故发生后，本人应立即口头向护士长报告，采取紧急措施进行抢救，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果，及时上报上级领导，重大医疗事故立即报告院长。 5、发生严重差错事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器械均应保留，不得擅自涂改销毁，必要时保留病人的标本以备鉴定。 6、差错事故发生后，按情节及性质组织科室人员进行讨论，分析原因以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故的性质，提出处理意见。 7、发生差错事故的个人，如不按规定上报，有意隐瞒，时候经领导或其他人发现，应按情节轻重给予处理。 8、差错事故于每月初填写报告表交护理部。
护理差错事故定性标准 事故定义：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （具体参照国务院颁发的《医疗事故处理条例》） （一）差错事故定性标准 Ⅰ类差错（严重差错） 定义：在护理工作中，由于责任心不强，查对不严，违反操作规程或技术水平低等原因造成的错误，给病人造成痛苦，延长治疗时间，增加经济负担，但未造成死亡、残废和组织损伤导致功能障碍的，为Ⅰ类差错。 举例： 1.对危重病人观察不仔细，发现问题不及时通知医师，贻误治疗。 2.应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。 3.查对不严，以致输入有霉菌（肉眼所见）的液体、异型血或错注青霉素或未做皮试注射青霉素，发生不同程度反应者。 4.昏迷、危重病人、小儿坠床，造成头部血肿、骨折、颅脑损伤等。 5.热疗或保暖造成的灼伤，灼伤面积占体表面积>0.25%，深度或浅Ⅱ类以上。 6.使用未消毒的器械或消毒过期的器械实施手术，产生一定后果者。 7.各种穿刺、活检、特殊化验标本取错、损坏或遗失。
21.4 民用航空器事故征候标准（MH/T 2001-2008） 21.4.1 范围 本标准规定了民用航空器（以下简称航空器）事故征候的确定依据。 本标准适用于航空器事故征候的确定。 21.4.2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 航空器运行阶段 flight operation phase 从任何人登上航空器准备飞行直至飞行结束这类人员下了航空器为止的过程。 机场活动区 airport movement area 机场内用于航空器起飞、着陆以及与此有关的地面活动区域，包括跑道、滑行道、机坪。 民用航空器事故征候 civil aircraft incident 在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的，不构成事故但影响或可能影响安全的事件，分为运输航空严重事故征候、运输航空事故征候 、通用航空事故征候和航空器地面事故征候。 运输航空严重事故征候 serious commercial aviation incident 按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135） 规定运行的航空器在运行阶段发生的几乎导致事故的事故征候。 运输航空事故征候 commercial aviation incident 按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候。 通用航空事故征候 general aviation incident 按照《一般运行和飞行规则 》(CCAR91) 、 《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》 （CCAR135）或《民用航空器驾驶员学校合格审定规定》 (CCAR141) 规定运行的航空器在运行阶段发生的事故征候；或按照《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》（CCAR121）或《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》（CCAR135）规定运行的航空器在用于教学训练飞行过程中发生的事故征候。 航空器地面事故征候 aircraft ground incident 在非运行阶段但是在机场活动区内发生的与航空器有关的事故征候。 航空器受损 aircraft damage 航空器机体、发动机及其附件损坏程度低于航空器放行标准；或用于教