调脂药物在非酒精性脂肪性肝病中的应用
邓亮徐可树
（华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，武汉430022）
[摘要]
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征，而没有过量饮酒史的临床综合征。目前关于NAFLD的基础治疗仍以饮食控制及运动减重为主, 对于合并高脂血症的NAFLD患者，通过改变生活方式和（或）应用降糖或减肥药物3～6月以上，仍有混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，根据我国《非酒精性脂肪肝病诊疗指南》则应加用他汀类、贝特类或普罗布考等调脂药物,以延缓动脉硬化进程及减少心脑血管事件的发生。本文就调脂药物在NAFLD中的应用作一综述。
[关键词] 非酒精性脂肪性肝病，他汀类调脂药，贝特类调脂药，普罗布考
Application of Lipid-Regulating Drugs in nonalcoholic fatty liver disease
Deng Liang Xu Keshu
(Department of Gastroenterology, Union Hospital, Tongji Medical Collage, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China)
[Abstract] Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a clinicopathological syndrome characterized by diffuse macrosteatosis from excessive use of alcohol. Presently the major treatment of NAFLD is diet-control and weight loss by exercise. However, the NAFLD patients with hyperlipidemia through the treatment with lifestyle changes and (or) application of dyslipidemia or hypoglycemic drugs for more than 3-6 months, who still have mixed hyperlipidemia or hyperlipidemia with two or more risk factors, need to add Lipid-Regulating Drugs such as fibrates, statins or Probucol should be considered. The application of Lipid-Regulating Drugs in NAFLD will be summarized in this article.
[Key words] nonalcoholic fatty liver disease, statins, fibrates, probucol
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征，但没有过量饮酒史的临床综合征，包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）和脂肪性肝硬化三种主要类型。NAFLD 病人通常伴有肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压和高尿酸血症等。其中血脂代谢紊乱是形成脂肪肝的重要因素之一，高脂血症在NAFLD 中的检出率为27%～92% ,而在NASH中检出率为20%～80% ,并存的血脂紊乱是NAFLD进展以及发生心脑血管事件的重要危险因素[1-2]。因此,改善血脂异常是脂肪肝治疗的重要目标之一。合并高脂血症的NAFLD患者，通过改变生活方式和（或）应用降糖或减肥药物3～6月以上，仍表现为混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑应用调脂药物[3]。但是,许多调脂药物的作用结果反而促使血脂更集中于肝脏进行代谢,可能促进脂质在肝内的蓄积,从而加重肝损伤，故对NAFLD病人是否应用调脂药物仍有争议。
1.他汀类调脂药
他汀类调脂药（statins），即3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A (HMG-CoA)还原酶抑制剂，是目前国内外研究最多也最具前途的调脂药物，广泛的应用于临床调脂一线，主要包括有洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀[4]。HMG-CoA还原酶是体内胆固醇(TC)合成的重要限速酶, 他汀类药物能有效抑制HMG-COA，降低TC和低密度脂蛋白（LDL），临床证实他汀类药物常用剂量可使TC下降30%～40%，LDL下降35%～45%[5-6]。
1.1他汀类调脂药在NAFLD中应用的研究
近年国外对NAFLD患者应用他汀类调脂药的研究表明，治疗后患者血脂、肝脏组织学和肝功能均有一定的改善，如Georgescu等报道48例NASH患者分为4组，合并血脂异常的患者服用阿托伐他汀，无血脂异常的患者服用熊去氧胆酸，既无高血压也无血脂异常的患者服用己酮可可碱，合并高血压的患者服用氯沙坦。结果表明阿托伐他汀组TC、丙氨酸转氨酶（ALT）、γ—谷氨酰基转移酶（γ-GT）及碱性磷酸酶（AKP）水平均显著降低，脂肪变性减少、肝组织学特征改善；另有Rallidis等用普伐他汀治疗5例NASH患者,结果半年后原有的肝酶增高均降至正常范围,而4例患者再次肝活检显示肝组织学有明显改善[7-8]。美国脂质协会指出他汀类调脂药能够使心脑血管事件及其相关心脏手术的住院率降低25％～50％[9]。
1.2 他汀类调脂药肝脏安全性评估
他汀类调脂药较严重的肝脏不良反应集中表现为用药患者的ALT和天冬氨酸转氨酶（AST）升高，约有1%患者的转氨酶指标会超过正常上限的3倍，停药后即可恢复正常。美国脂质协会指出他汀类调脂药相关转氨酶水平升高为不伴有胆红素增高的孤立性无症状性血清转氨酶异常．与临床或组织学所认为的急性或慢性肝损伤之间并无联系。他汀类调脂药可安全应用于NAFLD患者，而且长期使用他汀的患者不需要定期监测肝酶和肝功能[9]。
2.贝特类调脂药
贝特类调脂药(fibrates)，即苯氧乙酸类，是一种过氧化物酶增殖体激活受体( PPAR)
α激动剂，包括氯贝丁酯、苯扎贝特、非诺贝特和吉非贝齐等，主要降低血浆甘油三酯（TG），升高高密度脂蛋白（HDL），对胆固醇也有一定降低作用。早期的研究发现，氯贝丁酯副作用较大，且有可能加剧肝脏脂肪沉积，故现已很少应用。目前临床上应用较多的贝特类药物为非诺贝特,其副反应相对较少。Yeon Seok Seo等人在用Otsuka-Long Evans-Tokushima （OLET）肥胖大鼠评估PPARα激动剂作用的研究中发现，PPARα激动剂通过诱导脂肪酸代谢酶的产生，可显著改善OLET肥胖大鼠的生物化学指标以及肝脏组织学变化[10]。国内外学者在贝特类调脂药（即PPARα激动剂）对NAFLD动物模型疗效的观察中发现，贝特类调脂药可显著改善NAFLD动物模型肝脏脂肪堆积、胰岛素抵抗以及氧化应激等[11-12]。另有关于非诺贝特治疗NAFLD的前瞻性研究发现,在给予16例经肝穿刺活检确诊的NAFLD患者非诺贝特200mg/d治疗48周后,检查TG及血糖( GLU) ,碱性磷酸酶(ALP) ,血清γ-GT均有显著下降,载脂蛋白A1 (ApoA1)增高,肝穿刺活检发现肝脂肪变性、肝小叶炎症、纤维化及NAFLD活动分数并没有得到明显改善[13]。由于贝特类调脂药物存在着一定的肝毒性，因此长期应用的NAFLD 患者应定期查肝功能，另外,贝特类可使胆结石的发生率升高,故已有胆结石或胆囊炎等胆道疾病的患者应慎用此药。
3.普罗布考
普罗布考(probucol)作为一种调脂药物，主要降低血清TC、LDL和HDL水平。虽然普罗布考可升高HDL，但它可促进HDL亚型的转变，使富含胆固醇的HDL2向贫脂的颗粒小的HDL3转变。Panzenboeck U等人研究发现，HDL3甚至比游离的载脂蛋白AI更容易促进细胞内胆固醇的流出，有利于胆固醇的逆向转运[14]。此外，普罗布考作为美国食物药品管理局(FDA)唯一认证的抗氧化药物，是一种脂溶性化合物，能够富积于脂肪组织，并易于进入动脉内膜[15]。Merat S等人在一项随机、双盲、对照研究给予20例肝活检证明为NASH的患者用普罗布考500mg/d或安慰剂治疗6个月。在完成试验的患者中, 普罗布考组血清ALT和AST水平与对照组相比明显降低, 且50%的患者ALT恢复正常[16]。卢彩平等人观察普罗布考对大鼠NAFLD的预防作用时发现，普罗布考对高脂饲料饲养诱发的大鼠NAFLD产生保护作用与提高机体抗氧化能力,减轻组织氧化应激损害有关[17]。目前普罗布考还未见肝损害的报道。Pietro等做过一个81例样本的试验,其中男性58例(72%) ,女性23例(28%) ,服用普罗布考500 mg/d共12周,结果11%出现可能与药物有关的不良反应,但症状轻微,可耐受,4%出现与药物肯定无关的不
良反应,均未见肝脏损害[18]。但普罗布考引起的心电图Q-T间期延长需要注意。
4.其他
4.1烟酸及其衍生物
烟酸及其衍生物包括烟酸肌醇酯、阿西莫司等，以降低TG和VLDL为主，也降低LDL。由于烟酸的不良反应较多，且烟酸肌醇酯等药的血脂调节作用较弱，故在NAFLD中极少应用[1]。
4.2泛硫乙胺
泛硫乙胺一种辅酶A相关物质，具温和的调节血脂作用，可升高HDL水平，能抑制过氧化脂质的形成和抗血小板聚集，可能对于NAFLD调脂治疗有一定作用。并且它副作用小，对肝肾功能未见有害作用，停药后1个月，仍能保持明显的调节血脂的效果，值得临床进一步证明其对高脂血症NAFLD的确切疗效[1]。
5.调脂药物的联合应用
目前对于他汀类和贝特类调脂药物的联合应用研究报道较多，Alberto等人指出他汀类调脂药和非诺贝特联用对于糖尿病相关的心血管疾病以及早产儿心血管疾病的调脂治疗明显优于单药治疗[19]。Liamis等用小剂量阿托伐他汀(5mg／d)与贝特类合用治疗22例混合性高脂血症患者，TC、LDL和TG均明显降低，HDL明显升高，无1例出现不良反应，包括肌酶和肝酶异常等。另有研究指出，贝特类能加重他汀类引起肌病的危险，但不同的贝特类药物与他汀类联合使用时其肌病的发生率差异很大，如Jones研究发现吉非贝齐联用他汀类出现肌病的概率要比非诺贝特联用他汀类高出15倍[20-21]。但调脂药物在NAFLD联合应用的研究较少,对其疗效尚不能得出结论。
6．总结
鉴于合并高脂血症的NAFLD患者为代谢综合征、2型糖尿病、动脉粥样硬化的超高危人群，有时心脑血管疾病在NAFLD预后中的作用甚至比肝病本身还重要，因此调脂治疗对于这部分患者显得尤为必要。目前，调脂药物尤其是他汀类调脂药在NAFLD合并高脂血症的患者中已经进行了广泛研究，而且效果及安全性已在国外的大量临床试验及研究中得到了较好的结论。然而部分调脂药物虽能有效降低血清中血脂水平，却不能很好地清除肝脏中的脂肪沉积，长期大剂量使用有一定肝毒性，并且对于NAFLD合并混合型高脂血症患者调脂药物联合应用的研究依然有限，所以还需更多的临床实验对其应用价值及安全性进行评估。
参考文献
1.范建高，曾明德主编．脂肪性肝病．北京，人民卫生出版社．2005.
2.Tarantino , Giovanni , Saldalamacchia , et al . Non-alcoholic fatty liver disease: Further
expression of t he metabolism syndrome. J Gast roenterol Hepatol, 2007, 22: 2932303.
3.中华医学会肝脏病分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪肝病诊疗指南. 中华
医学杂志,2006,14(3)：62.
4.Jane Armitage. The safety of statins in clinical practice. Lancet 2007; 370: 1781–90.
5.Ginter E, Simko V. Statins: the drugs for the 21st century? Bratisl Lek Listy. 2009;
110(10):664-8.
6.Downs JR，Clearfield M，Weis S，et al. Primary prevention of acute coronary events with
lovastatin in men and women with average cholesterol levels of AFCAPS/Tex CAPS [J].
JAMA，1998，279(20):1615.
7.Georgescu EF, Georgescu M. Therapeutic options in non-alcoholic steatohepatitis (NASH).
Are all agents alike? Results of a preliminary study. J Gastrointestin Liver Dis, 2007, 16
(1):39 – 46.
8.Rallidis LS, Drakoulis CK, Parasi AS. Pravastatin in patientswith nonalcoholic steatohepatitis:
results of a pilot study.Atherosclerosis, 2004; 174: 193- 196.
9.Cohen DE, Anania FA, Chalasani N. An assessment of statin safety by hepatologists. Am J
Cardiol 2006;97(suppl):77C-8 1 C.
10.Yeon Seok Seo, Ji Hoon Kim, Nam Young Jo, et al. PPAR agonists treatment is effective in
anonalcoholic fattyliver disease animal model by modulating fatty-acid metabolic enzymes.
Journal of Gastroenterology and Hepatology , 2008; 23: 102–109.
11.Zvi Ackerman, Mor Oron-Herman, Maria Grozovski Talma Rosenthal, Orit Pappo,Gabriela
Link, Ben-Ami Sela. Fructose-Induced Fatty Liver DiseaseHepatic Effects of Blood Pressure and Plasma Triglyceride Reduction. Hypertension 2005;45;1012-1018.
12.Xue Zhi Hong, Lian Da Li and Li Mao Wu.EFFECTS OF FENOFIBRATE AND
XUEZHIKANG ON HIGH-FAT DIET-INDUCED NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2007) 34, 27–35.
13.Merat S,AduliM, Kazemi R, et al. Liver histology changes in non-alcoholic steatohepatitis
after one year of treatment with p robucol. Dig Dis Sci, 2008, 53 (8): 2246-2250.
14.Panzenboeck U, Ba1aZs Z, Sovic A, et al. ABCAl and scavenger receptor classB, type I, are
modulators of reverse stero1 transport at an in vitro blood brain barrier constituted 0f porcine brain capillary endothelial cells[J]．J Biol chem, 2002, 277(45): 47-49.
15.Liu GX, Ou DM, Liu JH, Huang HL, Liao DF (2000) Probucol inhibits lipid peroxidation of
macrophage and affects its secretory properties. Acta Pharmacol Sin 21:637–640.
16.Merat S, Adu1i M, Kazemi R, et al. Liver histology changes in non-alcoholic steatohepatitis
after one year of treatment with probucol. Dig Dis Sci, 2008, 53(8): 2246-2250.
17.卢彩平,杨正强,张华,成丽岚,黄金华,郑少雄,赵晓建.普罗布考对大鼠非酒精性脂肪性
肝病的预防及机制研究. 胃肠病学和肝病学杂志,2008,17(8):670-673.
18.Piet ro DA , Alexander S , Mantell G, et al . Effect s of simvastatin and probucol in hypercho-
lesterolemia (Simvastatin Multicenter Study Group II). The American Journal of Cardiology , 1989 ,63 :682-686.
19.ALBERTO ZAMBON, KENNETH CUSI. The role of fenofibrate in clinical practice. Diab
Vasc Dis Res 2007; 4; S15.
20.Liamis G, Kakafika A, Bairaklali E, et a1. Combined treatment with fibrates and small doses
of atorvastatin in Datients with mixed hyperlipidemia. Curt Med Res Opin, 2002, 18: 125. 21.Jones PH, Davidson MH. Reporting rate of rhabdomyolysis with fenofibrate+ statin versus
gemfibrozil + any statin. Am J Cardiol, 2005, 95: 120-122.
作者简介：
徐可树，主任医师，教授，博士研究生导师，主要从事：①肝纤维化发病机制的研究；
②非酒精性脂肪肝的发病机制研究及其治疗。现任中华医学会脂肪肝诊疗协作组委员、湖北省肝病学会常委和世界华人消化杂志编委。曾获两项国家自然科学基金、教育部回国人员启动基金、卫生部和同济医科大学基金等多项基金资助，现上述研究已顺利完成。目前作为负责人还承担两项横向课题的研究，发表论文50余篇，主编著作2部、参编著作7部等。
xuzou@https://www.doczj.com/doc/a63960815.html,
邓亮华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科硕士研究生
世界胃肠病学组织全球指南 非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎 2012年6月 陈小丽 译 戴宁 审校 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016） 审阅小组 Douglas LaBrecque (chair)USA Zaigham Abbas Pakistan Frank Anania USA Peter Ferenci Austria Aamir Ghafoor Khan Pakistan Khean-Lee Goh Malaysia Saeed S.Hamid Pakistan Vasily Isakov Russia Maribel Lizarzabal Venezuela Manuel Mojica Pernaranda Colombia Juan Francisco Rivera Ramos Mexico Shiv Sarin India Davor?timac Croatia Alan B.R.Thomson Canada Muhammed Umar Pakistan Justus Krabshuis France Anton LeMair Netherlands ?世界胃肠病学组织, 2012
内容 1 简介 3 2 流行病学 4 3 致病机制及危险因素 7 4 诊断 12 5 治疗 18 6 总结 21 参考文献 22 表格目录 表1NAFLD/NASH的死亡率3 表2代谢综合征的临床识别 4 表3地区肥胖/超重的数据 (典型例子) 5 表4超重与肥胖—各地区发生率概况 (2004) 6 表 5NAFLD 和 NASH 的患病率估计7 表 6危险因素及相关的疾病9 表7胰岛素抵抗计算9 表8肥胖症的NASH计分系统 10 表9和单纯脂肪变性及酒精性脂肪性肝炎(ASH)相比NASH 的生存率 11表10从 NAFLD 到 NASH 到肝硬化/肝衰竭及HCC的疾病进程 11 表11NASH临床研究网络组织学评分系统 13 表12脂肪肝的诊断检查 14 表13充裕的、中等的、有限资源的分级诊断 17 表14随访检查及时间 19 表15分级治疗——医疗资源充裕、中等、有限 20 图目录 图. 1年龄大于15岁的男性和女性肥胖发生率的估计 (BMI > 25) (2010) 6 图. 2非酒精性脂肪肝炎(NASH)的“多重打击”学说8 的处理流程15 图. 3 NAFLD 图. 4疑似NAFLD病人肝脏活检的流程16 的诊断方法16 图. 5NAFLD
酒精性脂肪肝_Jiu Jing Xing Zhi Fang Gan 一概述酒精性脂肪肝是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，是酒精性肝病中的一个分型。患者有长期饮酒史，一般超过5年。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻等。二病因酒精性脂肪肝的病因有：①当食物中脂肪增加，导致肝内脂肪增加；②大量酒精使脂蛋白的分泌被抑制，慢性饮酒引起高脂血症，影响脂蛋白合成与分泌；③脂肪酸合成亢进与脂肪氯化降低；④嗜酒使食物的摄入增加，产生食物性因子的作用等。三临床表现酒精性脂肪肝的临床表现与肝脏脂肪浸润的程度成正比，在肝内过多的脂肪被移除后症状可消失。临床上以肝肿大为最常见体征，其次为肝区痛及压痛。少数患者可有轻度黄疸，实验室检查提示与胆道系统阻塞有关。重症患者可以有腹水和下肢水肿，偶见脾肿大。部分患者可以伴有维生素缺乏表现，如周围神经炎、舌炎、口角炎、皮肤瘀斑等。总之，酒精性脂肪肝缺乏特异性临床症状。四检查1.血浆蛋白血浆蛋白总量改变和白球蛋白比例倒置是最常见的生化异常，部分患者血浆蛋白电泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢复后，血浆蛋白异常较其他指标恢复要晚，经3～6个月之后才恢复正常。2.血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）前者增高不明显，AST/ALT ＞2有诊断意义，ALT升高不灵敏是因乙醛使酶的活性辅因子B6下降所致。肝组织内ALT比AST活性受抑制更显著。3.γ-谷氨酰基转肽酶（γ-GT）酒精损伤肝细胞微粒体时升高较灵敏，是诊断酒精性肝病的较敏感指标。4.酒精口服法负荷试验检测糖蛋白、前白蛋白、α2HS
糖蛋白、触珠蛋白的变化、在酒精性脂肪肝时均降低。5.B超检查B 超下弥漫性脂肪肝可分为三种：①轻度脂肪肝表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构可见；②中度脂肪肝前场回声增强，后场回声衰竭，管状结构模糊；③重度脂肪肝近场回声显著增强，远场明显衰减，管状结构不清，无法辨认。局限性脂肪肝的超声改变是非均匀性分布，声像表现为多发性强回声结节，但无包块效应，必要时可行肝脏活组织检查。6.CT检查其准确性优于B超，主要显示肝实质密度普遍或局灶性降低。五诊断1.有长期大量饮酒或短期的暴饮史。2.有酒精性脂肪肝的临床表现及相应的实验检查异常和影像学改变。3.排除病毒、药物或其他原因所致的脂肪肝。据以上三点可做出临床诊断，如果有肝脏组织学上的改变可得到进一步确诊。六治疗1.戒酒戒酒是治疗酒精性脂肪肝最重要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征。2.营养支持酒精性脂肪肝患者需良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。3.药物治疗如血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）或γ-谷氨转移酶（GGT）轻度升高，可考虑应用药物治疗。S-腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性脂肪肝患者的临床症状和生物化学指标；多烯磷脂酰胆碱对酒精性脂肪肝患者有防止组织学恶化的趋势；甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。七预后酒精性脂肪肝患者多数预后良好，一般在戒酒和治疗1个月左右时，肝内脂肪减少，轻
非酒精性脂肪性肝病诊断标准* 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 【关键词】脂肪肝；诊断；标准 Diagnostic criteria of nonalcoholic fatty liver disease. Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association. 【Key words】Fatty liver; Diagnosis; Criteria 非酒精性脂肪性肝病是一种病变主体在肝小叶以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型。患者常伴有体重过重或肥胖、糖耐量异常或2型糖尿病、以及血脂紊乱等易患因素。 一、临床诊断标准 凡具备下列第1～4项和第5或第6项中任一项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病。 1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周<40g； 2. 除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病； 3. 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大； 4. 血清转氨酶可升高，并以丙氨酸氨基转移酶增加为主，常伴有γ－谷胺酰转肽酶、三酰甘油等水平增高； 5. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准； 6. 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 二、临床分型标准 符合非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床分型如下。 (一)非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 肝功能检查基本正常； 3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4. 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 (二)非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间大于4周； 3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4. 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 (三)非酒精性脂肪性肝硬化 凡具备下列第1项和第2或第3项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 影像学提示脂肪肝伴肝硬化； 3. 肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准。 三、影像学诊断 1. 脂肪肝：B超诊断依据为：(1)肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；(2)远场回声衰减，光点稀疏；(3)肝内管道结构显示不清；(4)肝脏轻度或中毒重大，肝前缘变钝。CT诊断依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清
【关键词】非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝nafld(nonalcoholic fatty liver disease,nafld是一种无过量饮酒史的以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征,疾病谱随病程的进展而表现不一,包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化[1]。在1986年schaffner 和thaler等人考虑到这类疾病的病变谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化,建议称之为nafld后被人们广泛接受[2]。早期研究认为,nafld预后良好,进展缓慢,或不进展。近来研究显示,约20%的nash患者可进展为肝硬化,其中30%~40%患者死于肝相关疾病,部分发生亚急性肝衰竭和肝细胞肝癌[3]。dixon等[4]对105例严重肥胖患者行临床生化和组织学检查,结果显示26例(25%患者有nash,其中11例(42%发生严重的肝纤维化。这些患者的患病危险性与中等量饮酒者相似,说明nafl在严重肥胖患者中很常见,并可进展为肝硬化和肝功能衰竭。致病因子通过以下机制诱发nafl[5]:(1游离脂肪酸(ffa输送入肝过多,进而肝细胞对ffa的摄取及用于合成甘油三酯tg相继增多,最终造成肝内脂肪蓄积。(2肝细胞合成ffa增加或从碳水化合物转化为tg增多,当肝细胞合成tg能力超过其分泌能力时,则诱致nafl。(3脂肪酸在肝细胞线粒体内氧化利用减少,肝细胞通过加速合成以防细胞内脂肪酸蓄积中毒,诱发nafl。(4低密度脂蛋白(vldl合成或分泌障碍,引起tg排泄减少,从而导致肝细胞脂肪蓄积形成nafl。1988年,nafld的“2次打击”假说被提出。当时“第1次打击”是指脂肪储积;“第2次打击”是指氧应激和异常的细胞因子,导致肝脏的坏死性炎症和纤维化。而近年来研究发现,随着胰岛素抵抗发病率的增高和胰岛素抵抗药物对肝脏脂肪储积的改善,表明胰岛素抵抗可能才是真正的“第1次打击”[6]。 1 胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病的关系胰岛素抵抗是指外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低,胰岛素的生物学效应下降。samuel等通过建立高脂大鼠模型研究发现胰岛素抵抗和糖代谢紊乱是大鼠非酒精性脂肪肝病发生过程中的始动和重要因素,并且也与非酒精性脂肪肝病的预后有关,提示胰岛素抵抗不仅是首次打击也是二次打击[7]。胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病相关,这不仅在动物实验中得到了验证,最近的几个临床研究亦发现几乎所有的nafld病人都既存在外周胰岛素抵
综述二：非酒精性脂肪性肝病的中医研究进展 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)是西医学名词，着重从解剖定位、组织病理学角度描述，病名本病是现代医学针对该病病因、病位及病理改变综合定义而命名。中医学多从症状、病因病机等方面命名，将其归属于胁痛、痞满、肝胀、肝痞、肝癖、肝着、积聚、痰证、痰浊、湿阻、瘀证、肥气、积证等范畴[1-4]。中国古代医学家很早就对该病进行过观察和记载，《难经》中载有：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。《黄帝内经》记载到：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”、“邪在肝，两胁中痛，塞中，恶血在内”。《古今医鉴》提出：“胁痛或痰，积流注于血，与血相搏留为病”。孟胜喜[5]等学者通过查阅中医学古籍文献，从病名、病因、病机、病证等不同角度，发现与该病相关的中医学病名可达 44个。“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组将NAFLD 的中医病名确定为“肝癖”。2009 年发布的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》[6]将NAFLD的病名定为“肝癖” “胁痛” “积聚”。如《诸病源候论?癖病诸候》提出：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也”。中医学对NAFLD的命名主要是依据其症状、体征特点结合病因病机。该命名不仅可以相对全面和准确地概括其病位、病机特点，而且充分体现了中医学特色。 1. 对病因的认识 1. 1饮食失节 饮食是人体生存、生长发育和保持健康的基本条件。人体通过饮食，从食物中吸收各种营养物质，化生为精、气、津液等，以充养五脏六腑、四肢百骸。只有做到饮食规律，搭配合理，五味均衡，使脾胃健运，气血生化充足，才能维持机体的健康状态。如果饮食失节，饥饱失常，或暴饮暴食，或饮食口味的偏好均可形成饮食失宜。
酒精性脂肪肝的诊断和分型 如何诊断酒精性脂肪肝？酒精性脂肪肝可以分为哪些类型？下面贵州泉州瑞金肝病专家来为我们一一解答： 一、酒精性肝病临床诊断标准 目前，我国乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染较为常见，因此，在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。 （一）酒精性肝病 1. 有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量>40g/d，女性略低；或2周内有暴饮史。 2. 禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下。如禁酒前ALT和AST<2.5ULN者则禁酒后应降至1.25ULN以下。 3. 下列2项中至少1项阳性：（1）禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小，4周内基本恢复正常；（2）禁酒后GGT活性明显下降，4周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒前40%. 4. 除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损伤。 （二）酒精性肝病合并肝炎病毒感染 1. 肝炎病毒现症感染标志阳性。 2. 禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准。 3. 通常禁酒4周后ALT和AST均应下降至3ULN以下，禁酒前<3ULN者则应至少下降70%. 未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。下列项目可供诊断参考：AST/ALT＞2，血清糖缺失转铁蛋白（CDT）增高，平均红细胞容积（MCV）增高，酒精性肝细胞膜抗体阳性，血清谷氨酸脱氢酶（GDH）/鸟氨酸氨甲酰转移酶（OCT）＞0.6，以及早期CT测定肝体积增加（＞720cm3/m2体表面积）。应注意在Ⅱ型醛脱氢酶（ALDH2）活性低下者，即使饮酒折合酒精量＜40g/d也会发生酒精性肝病。酒精量换算公式为：饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8（酒精比重）＝g. 二、酒精性肝病的组织学诊断 酒精性肝病的组织学诊断可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化4型。 1. 酒精性脂肪肝：在酒精性肝病的组织学改变中，酒精性脂肪肝出现最早，出现率也
非酒精性脂肪肝的中医药治疗 摘要：非酒精性脂肪肝是我国常见的慢性肝病之一，近年来我国及亚太地区的患病率呈逐年上升趋势，严重危害人民健康。中医药治疗非酒精性脂肪肝有明显效果，对其进行综述，为临床提供参考。 关键词：非酒精性脂肪肝；中医药治疗；综述 非酒精性脂肪肝是以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征，但无过量饮酒史的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由此演变的脂肪性肝炎及脂肪性肝硬化，现代医学研究认为胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发趋势，非酒精性脂肪肝现已成为我国常见的慢性肝病之一，并呈逐年上升趋势，严重危害人民健康[1]。中医药治疗非酒精性脂肪肝有明显疗效，现将其综述如下。 1 病因病机 非酒精性脂肪肝在中医古代文献中并没有记载，根据其症状及临床特点，可把其归属于祖国医学的“胁痛”、“痰痞”、“瘀血”、“积聚”、“痞满”等范畴。最早记载见于《难经》：“肝之积，名曰肥气”，故也称之肥气病，是指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏；《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”和吴鞠通“肝气之郁，痰瘀阻络”及《金匮翼·积聚统论》：“积聚之病，非独痰食气血，即风寒外感亦能成之”，揭示该病成因与情志、饮食、痰湿及瘀血有关。近代医家则立足于临床，紧扣中医理论，充分结合现代医学探究此病病机，胡义扬教授[1]认为，在病因病机认识方面，主要有肝失疏泄，肝血瘀滞；脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴，以及肾精亏损，痰浊不化等，病机基础与痰、湿、瘀、积等有关，与肝、脾、肾三脏功能关系密切。何东仪等[2]认为本病多责之于饮食不节、情志郁结、病后失于调养等，导致脾虚肝郁，痰湿阻滞，瘀血内结，相互搏结于肝而致，痰、湿、瘀是主要病理因素；林鹤和[3]认为脾虚失运为本病发病的内在基础，湿热中阻、痰瘀互结为脂肪肝的主要病机。 2 治则治法 本病为本虚标实。本虚为脾气虚弱、肝肾亏损；标实为痰湿内蕴、气滞血瘀。随着疾病的发展，虚实夹杂，互为因果。故于治疗中应遵循《素问·至真要大论》所谓“坚者消之”、“结者散之”、“逸者行之”、“衰者补之”法则，虚则补之、实则泻之，临证时于辨证基础上结合具体情况灵活运用，其中行气疏肝、活血化瘀、化痰利湿、健脾补肾为基本治法。 3 辨证分型 目前为止非酒精性脂肪肝尚未有统一的中医证型、分型标准以及治法方药。
酒精性与非酒精性脂肪肝患者肝功能及血脂水平的临床研究 发表时间：2016-09-12T15:49:41.433Z 来源：《医药前沿》2016年9月第26期作者：田淑云 [导读] 脂肪肝是由于各种原因导致肝内脂肪含量由5%增至40～50%而引起的病变。 （定西市卫生学校附属医院检验科甘肃定西 743000） 【摘要】目的：探讨酒精性与非酒精性脂肪肝患者肝功能及血脂水平，为酒精性与非酒精性脂肪肝的鉴别诊断提供理论依据。方法：选择2014年9月至2015年9月我院门诊确诊酒精性与非酒精性脂肪肝的患者各90例为研究对象，检测两组患者的肝功能及血脂水平。结果：酒精性脂肪肝组AST、ALT、ALP、AST/ALT，GGT、TBIL明显高于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05）。酒精性脂肪肝组ChE明显低于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05）。酒精性脂肪肝组TG、CHOL水平明显低于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组HDL-C、LDL-C水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：AST、AST/ALT>2、GGT的检测对提高酒精性与非酒精性脂肪肝诊断及鉴别诊断具有一定的临床指导意义和应用价值，值得临床推广。 【关键词】酒精性脂肪肝；非酒精性脂肪肝；鉴别诊断 【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0242-02 脂肪肝是由于各种原因导致肝内脂肪含量由5%增至40～50%而引起的病变，临床上主要根据其临床饮酒史将其分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝两类。由于酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的临床表现无特异性，仅根据临床饮酒史和病人的回答区分两者并不准确。因此寻找价廉、实用、有特异性的临床生化指标作为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的鉴别诊断手段至关重要。本文通过对90例酒精性患者和90例非酒精性脂肪肝的患者的肝功能、血脂进行检测，找寻二者特异性的鉴别诊断指标，现报道如下。 1.材料与方法 1.1 病例选择 选择2014年9月至2015年9月我院门诊确诊酒精性与非酒精性脂肪肝的患者各90例，诊断标准参照中华医学会肝脏病学分会组制定的的标准[1]。其中酒精性脂肪肝组男69例，女21例，年龄19～71岁，平均年龄（54.2±10.2）岁，非酒精性脂肪肝组男70例，女20例，年龄16～70岁，平均年龄（55.3±9.2）岁，两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2 仪器与试剂 BS-800全自动生化分析仪，所用试剂由宁波瑞源股份有限试剂公司提供 1.3 检测方法 1.3.1 B超检测采用PHILIPS iu 22彩色超声诊断仪，C5-1扇型探头，探头频率 2.5～ 3.5MHz，并配有VTQ技术软件，进行声触诊组织量化技术等，确诊为脂肪肝的患者。 1.3.2生化指标检测将被检者空腹12h以上静脉采血，分离血清后，采用BS-800全自动生化分析仪规范操作，采取有效的质量控制措施，各项目按说明操作，检测肝功能指标[血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酸氨基转移酶(GGT )、碱性磷酸酶（ALP）、胆碱酯酶（ChE）、总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）]及血清甘油三脂（TG）、总胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等血脂指标。 1.3.3统计学方法应用SPSS 16.0统计软件进行数据统计分析，计量资料以（x-±s）表示，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2.结果 2.1 酒精性与非酒精性脂肪肝组肝功能水平比较 酒精性脂肪肝组AST、ALT、ALP、AST/ALT，GGT、TBIL明显高于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05）。酒精性脂肪肝组ChE明显低于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05）。具体见表1。 2.2酒精性与非酒精性脂肪肝组血脂水平比较 酒精性脂肪肝组TG、CHOL水平明显低于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组HDL-C、LDL-C水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），具体见表2。 3.讨论 酒精性脂肪肝引起AST升高较为明显，AST/ALT的构成比≥2时提示为酒精性脂肪肝。本研究中，酒精性脂肪肝组患者的AST、 AST/ALT≥2明显高于非酒精性脂肪肝组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，与叶柱均等[3]报道的结果基本一致，提示AST、AST/ALT≥2可能是鉴别酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的有效指标。GGT作为肝脏中另外一种重要的酶，当机体暴露于氧化的危险因素中，可激发抗氧化反应，诱导产生大量的GGT[4]。研究表明，GGT对酒精性脂肪肝的诊断具有独特的敏感性。血清ChE明显升高是最突出的特征，高脂血症时脂肪酸合成和转换增加，导致肝中酰基CoA积累，因此ChE活性升高可能系过多底物诱导肝合成酶增加的结果，考虑到ChE对大多数肝炎情况是降低的，对本研究中，酒精性脂肪肝组患者的ChE明显低于非酒精性脂肪肝组，差异具有统计学意义(P<0.05)，与刘瑞定[7]报道的结果一致，提示ChE血清活性的测定对非酒精性脂肪肝的早期诊断临床意义更为突出；酒精性脂肪肝组患者的GGT明显高于非酒精性脂肪肝组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，提示GGT在酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的鉴别诊断中具有一定的价值。目前，关于酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝的鉴别诊断尚无单项特异性的检测指标。但AST、AST/ALT>2、GGT检测对酒精性与非酒精性脂肪肝的鉴别
肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案2011制订 临沂市中医院肝病科 酒癖是因素体脾虚，过量饮酒, 湿热毒邪蕴结体内,损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，迁延日久,气血痰湿相互搏结,停于胁下,形成积块，后期病及于肾,肝脾肾同病,气滞、血瘀、水停,正虚交织错杂于腹中,形成腹大膨隆之酒臌之证。病理因素以湿、毒、痰、瘀、虚为主。以乏力、胁胀或痛，右胁下肿块为主要临床表现。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。酒癖相当于现代医学的酒精性肝病。 一、诊断 参照2010年1月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》。 二.中医治疗方案 1、临床应用中疗效肯定的诊疗方案 我们对酒精性肝病的研究起步较早。特别是近20余年酒精性肝病发病与就诊的病人逐年增多，依据祖国医学理论解释酒精性肝病形成的病因病机、临床证候特点，探索用药规律等，是我们主要临床研究方向之一，形成了理法方药相对固定的治疗方法与组方，提出①素体脾虚运化无力是酒精性肝病发生的根本的内在基础，过度饮酒是酒精性肝病形成的主要病因，②肝郁脾虚、痰瘀湿毒互结是本病的基本病机，③其发生与发展是一个由虚至实、由脾及肝、由气及血的病理过程，④健脾行气、化湿解毒、软坚散结是基本治疗方法。该治疗法在我院用于临床二十余年，证实其疗效确切、可重复性强。
基本治法：健脾行气、化湿解毒、软坚散结 基本方剂： 黄连9g 炒枳实9g 云苓24g 陈皮9g 半夏6g 白蔻9g 海蛤粉30g 丹参24g 竹茹9g 茵陈24g 姜黄9g 僵蚕9g 甘草3g。 辨证加减： 痰湿盛者：基本方加苍术15g。 湿热盛者：基本方加黄芩15g、败酱草20g。 气虚明显者：基本方加黄芪15－30g。 瘀血重者：基本方加赤芍24g。 津液不足者：基本方去陈皮、半夏，加沙参15g、山药15g。不同病理环节病证结合治疗方案 （1）合并糖代谢紊乱 偏于湿热者，川连加量至15g。 偏于脾虚者，黄芪加量至30～45g。 偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药。 （2）合并脂代谢紊乱 加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰散结药物。 （3）合并高血压者 痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。 痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。 肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。 肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨。 （4）酒精性肝硬化,治以健脾化痰软坚散结 水红花子汤合三仁汤加减： 水红花子15-30g 黄芪24-30g 泽兰30g 内金15g
中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次，见表l，文中以括号内斜体罗马数字表示。 表 1 推荐意见的证据分级 证据等级定义 I 随机对照试验 Ⅱ-1 非随机对照试验 Ⅱ-2 分组或病例对照分析研究 Ⅱ-3 多时间系列，明显非对照实验 Ⅲ专家、权威的意见和经验，流行病学描述 本《指南》旨在帮助医生对酒精性肝病诊断与治疗作出正确决策，并非强制性标准，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。 一、流行病学 我国尚缺乏酒精性肝病的全国性大规模流行病学调查资料，但地区性的流行病学调查显示我国饮酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趋势。华北地区流行病
学调查显示，从20世纪80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例从0.21%升至14.3%；本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示饮酒人群增至30.9%~43.4%（III）。 饮酒人群中一部分嗜酒者或者饮酒过量的人群出现酒精相关健康问题，其中酒精性肝病是酒精所致的最常见的脏器损害。本世纪初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病学调查资料显示，成人群体酒精性肝病患病率为 4.3%~6.5%（III）。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不断上升，从1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年的24.0%（III）。酒精所致的肝脏损害已经在中国成为一个不可忽视的问题。 二、危险因素 影响酒精性肝损伤进展或加重的因素较多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。 根据流行病学调查资料，酒精所致的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险（III）。然而，由于个体差异较大，也有研究显示饮酒与肝损害的剂量效应关系并不十分明显（III）。 酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异（III）。饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤（III）。 女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病（III）。饮用同等量的酒精饮料，男女血液中酒精水平明显有异常（II-2）。 种族（II-2）、遗传（III）以及个体差异（III）也是酒精性肝病的重要危险因素。汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶（ADH）2、ADH3和乙醛脱
通讯作者:范建高,上海交通大学医学院附属新华医院消化内科200092,E2mail:fanjiangao@g https://www.doczj.com/doc/a63960815.html, 专题 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 【关键词】 脂肪肝;诊断;治疗;指南[文献类型];代谢综合征Gu i deli n es for manage m en t of nona lcoholi c fa tty li ver d isea se:an upda ted and rev ised ed iti on The Chinese Nati onalWork2shop on Fatty L iver and A lcoholic L iver D isease f or the Chinese L iver D isease A ss ociati on. 【Key words】 Fatty liver;D iagnosis/therapy;Guidebooks[Pub2 licati on type];M etabolic syndr ome 非酒精性脂肪性肝病(NAF LD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance,I R)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic si m p le fatty liver, NAF L)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。NAF LD是21世纪全球重要的公共健康问题之一,亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题[3]。为进一步规范NAF LD的诊断和治疗,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[429],按照循证医学的原则,对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11],文中以括号内罗马数字表示,见表1。 表1 推荐意见的证据分级 证据等级定义 Ⅰ随机对照试验 Ⅱ21非随机对照试验 Ⅱ22分组或病例对照分析研究 Ⅱ23多时间系列,明显非对照试验 Ⅲ专家、权威的意见和经验,流行病学描述 本《指南》只是帮助医师对NAF LD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAF LD诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于NAF LD的研究进展迅速,本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。1 流行病学 NAF LD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因,普通成人NAF LD患病率为20%～33%,其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。肥胖症患者NAF L患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%～8%,2型糖尿病和高脂血症患者NAF LD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行,近20年亚洲国家NAF LD增长迅速且呈低龄化发病趋势,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAF LD患病率在15%左右[3]。 NAF LD的危险因素包括:高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式,I R、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)[3,12,13]。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒(HCV)感染与肝脂肪变关系密切,但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3,12,14]。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症,体质量指数(body mass index,BM I)和(或)腰围正常的NAF LD患者在亚太地区仍不少见[3,12,13]。近期体质量和腰围的增加与NAF LD发病有关,腰围比BM I更能准确预测脂肪肝[3,12,13]。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒(HBV)感染患者肝脂肪变主要与I R和代谢紊乱有关;NAF LD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因[3,4,16]。 2 自然转归 NAF LD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查(简称肝活检)组织学类型。NAF L进展很慢,随访10～20年肝硬化发生率低(016%～3%),而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%[1,2]。年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性肝纤维化的危险因素[1,2,9,17]。在NAF LD漫长病程中,NASH为NAF L发生肝硬化的必经阶段[1,2]。与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比,NASH患者肝纤维化进展相对缓慢,失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人[1,2,13,17]。对于I R个体,NAF L是发生NASH和肝硬化的前提条件;脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降,NAF L作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能[13,16]。此外,在其他慢性肝病患者中,
酒精性肝病诊疗指南 2006年2月修订 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次，见表I，文中以括号内斜体罗马数字表示。 表1推荐意见的证据分级 证据等级定义 I随机对照试验 11-1非随机对照试验 11-2分组或病例对照分析研究 II-3多时间系列，明显非对照实验 III专豕、权威的意见和经验，流仃病学描述本《指南》旨在帮助医生对酒精性肝病诊治作出正确决策，并非强制性标准；也不可能包括或解决该病诊治中的所有问题。因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的 基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。由于酒精性肝病的研究进展迅速，本《指南》仍将根据需要不断更新和完善。 一、酒精性肝病临床诊断标准 1?有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性＞40g/d女性＞20g/d或2周内有大量饮酒史，折合酒精量〉80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为：g=饮酒量(ml) 酒精含量(％) X).8o 2?临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 3. 血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素、凝血酶原时间和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT ＞2，有助于诊断。 精品文档
收稿日期:2009-04-11 非酒精性脂肪肝与酒精性脂肪肝临床特征的比较 连传鹏 (江汉大学附属医院传染科,湖北武汉430015) 摘 要:目的:通过比较酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝的临床特征,探求非酒精性脂肪肝病的临床诊断方法。方法:收集35例酒精性脂肪肝及68例非酒精性脂肪肝患者的临床症状及生化指标等资料,并对其进行对比分析。结果:酒精性脂肪肝组几乎均为男性,其肥胖(22.9%),2型糖尿病(17.1%),高脂血症(14.3%)和高血压的发病率(11.4%)显著低于非酒精性脂肪肝组(分别为60.3%,55.9%,66.2%和52.9%)。酒精性脂肪肝组的血清甘油三酯(T G)、胆固醇(CH O L)、低密度脂蛋白胆固醇(L DL -C)、载脂蛋白B(A po B)和空腹血糖(F PG )的异常率低于非酒精性脂肪肝组,而高密度脂蛋白胆固醇(H DL -C)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST )、AST /A L T \2和直接胆红素(D B)的异常率则高于该组。结论:酒精性脂肪肝好发于男性,肥胖、2型搪尿病、高脂血症和高血压的发生率显著低于非酒精性脂肪肝病人;其肝功能损害较非酒精性脂肪肝更明显。关键词:酒精性脂肪肝;非酒精性脂肪肝;合并症;肝功能 中图分类号:R285.6 文献标识码:A 文章编号:1673-2197(2009)01-0104-02 非酒精性脂肪肝病(Non -alcoholic f atty liver disease, N AFLD)是指无过量饮酒史,肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床综合征,主要包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎、脂肪性肝纤维化和(或)肝硬化。近年来,其发病率有日益增高的趋势。临床上依靠饮酒史及B 超等检查无法准确鉴别酒精性脂肪肝(AFL)及非酒精性脂肪肝(NA FL)。本文旨在通过两者临床特征的比较,探求非酒精性脂肪肝的临床诊断方法。 1 材料与方法 1.1 研究对象 按照2002年中华医学会肝脏病学会的标准[1],选择2002年9月)2005年9月间在我院诊断为AFL35例,其中男性33例,女性2例,平均年龄(47.36? 2.11)岁;N AFL68例,其中男性31例,女性37例,平均年龄(45.84?1.06)岁,两组平均年龄差异无显著性。所有病例均排除器官功能衰竭、恶性肿瘤、急慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝损害、妊娠、胃肠旁路手术及胃肠外营养者等。A FL 与NA FL 的超声影像学诊断的通用标准是:肝实质点状高回声(肝回声水平高于脾、肾);回声衰减;肝内脉管显示不清[2]。1.2 研究方法 分别记录上述两组的脂肪肝相关疾病如肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、高尿酸血症、胆石症等临床资料和血清甘油三酯(TG)、胆固醇(CH OL)、高密度脂 蛋白胆固醇(H DL -C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL -C),载脂 蛋白AI(Apo A I)、载脂蛋白B(A po B)、尿酸(U A)、空腹血糖(FPG)、天门冬氨酸氨基转移酶(A ST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT )、AS T/ALT 、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、C -谷氨酰转肽酶(GGT )、总胆红素(T B)和直接胆红素(DBIL)等生化资料。所有生化指标的检测均用全自动生化分析仪进行。详细询问和观察以下症状及体征:消化不良、乏力、肝区不适、黄疸、肝肿大、脾肿大、肝区叩痛等。1.3 统计学处理: 正态分布的计量资料用均数?标准差表示,采用t 检验;率的比较用V 2检验。 2 结果 2.1 临床症状及体征 除A FL 患者消化不良症状多于N AFL 患者外(V 2 =12.09,P <0.01),其它表现相似,无明显差异(表1)。 表1 A FL 组与N A FL 组临床症状及体征的比较 分组消化不良乏力肝区不适黄疸肝肿大脾肿大肝区叩痛AFL 28(80)*13(37.1)10(28.6) 2(5.7)31(88.6)6(17.1)15(42.9)NA FL 30(44.1) 17(25) 21(30.9) 3(4.4) 56(82.4) 9(13.2) 24(35.2) 2.2 临床资料特点 AFL 组男性33例,占94.3%,女性2例,仅占5.7%;NAFL 组的男女发病率分别为45.6%和54.4%,两组病人性别比率差异有显著性(P <0.05)。A FL 患者肥胖、2型糖尿病、高脂血症和高血压的发生率显著低于N AFL 组。AFL 和NAFL 组冠心病、高尿酸血症和胆石症的发生率差 ) 104)
第十四篇 酒精性肝炎的发病机理 序言 肝纤维化是对各种各样的慢性肝损伤刺激的损伤愈合过程，在西方工业国家其主要的病因是酒精成瘾。目前西方国家50%的肝硬化病人是因为酒精成隐引起，典型的是，出现明显的肝硬化结节前总有多年的饮酒史。在酒精性肝纤维化发生之前，肝脏经历了包括脂肪变性，汽球样变性等几个阶段。早期的肝纤维化仍然是可逆的，然而，肝硬化属肝纤维化的终末阶段，几乎不可逆。持续的肝炎易于发展成肝纤维化。为延缓它的进程，必须了解是什么导致早期肝脏疤痕聚积。纤维化典型的特征是大量的细胞外基质主要是1型胶原占的沉积。存在于肝窦状隙周围细胞，本来处于静止状态，即肝星形细胞（HSC）（又称之Ito细胞，贮脂细胞或肝脂细胞）的活化对肝内的1型胶原的合成与沉积起作用。 紧跟着纤维形成的刺激，肝星形细胞也经历了复杂的活化过程，在这个过程中细胞从静止的含有维生素A细胞转变成活化了的肌纤维母细胞样细胞，发生增殖和纤维化。肝星形细胞的这种特性首次七十年代发现，在DNA合成和细胞增殖中伴随着肝星形细胞的活化。在信使RNA和蛋白质水平上胶原合成变化，胶原1型合成有惊人的增多；3型4型胶原，虽然少些但也有明显增长。这篇文章将提供导致酒精性肝纤维化在分子水平的病理生理学的概述。 导致肝纤维化与乙醇相关的机制 酒精能引起肝脏机能和形态学变化。在肝中最早期发生的明显变化即是乙醇的代谢致脂肪肝的形成（肝脂肪变性），接着即发生酒精性脂肪肝炎（ASH）,后向小血管周围桥纤维化发展。酒精性肝病的最终就是微小结节性酒精性肝硬化，也称作为Laennec’s硬化。肝硬化代表着最终不可逆性肝形态学和脉管上的重塑。 酒精性脂肪变性 以前认为喝酒对身体无害，现在知道乙醇本身、它有毒性产物和由此衍生肠毒性产物都有使脂肪肝转成肝纤维化特性。与酒精性肝炎和肝纤维化的发病机理上也有联系。很明显，酗酒能致明显肝细胞内脂肪积聚。酒精性肝脂肪变性（图1）在肝腺泡的第三区比较突出，而此区是围绕中央静脉部位，许多呈现大囊泡样。酒精性脂肪样变性也可呈现出大囊泡样脂肪变。也是早期肝损伤的严重表现，也称之为酒精泡沫样变性。更为严重的是肝脂肪样变与伴随着肝星形细胞活化的早期肝纤维化有关。 乙醇导致脂肪肝的机理尚未完全清楚。乙醇有通过乙醇脱氢酶产生NADH改变了线粒体氧化还原电位势，乙醇代谢可引起氧化应激。此可影响脂肪酸的β氧化和三羧酸循环活性，导致肝细胞内自由脂肪酸增高，增加了三酰基甘油的形成，同样作为一种代偿机制也增加了低密度脂蛋白的合成和分泌。有趣的是，乙醇干预脂肪代谢比以前所认为的要严重得多。例如，乙醇通过上调脂肪形成酶（肝L－a甘油磷酸酯酰基转移酶，脂肪酸合成酶）来增加脂肪酸的代谢。还有乙醇阻抑了内源性的脂肪受体和转录因子过氧化物酶增殖活化受体（PPAR）－a，而它们是在脂肪酸降解中起关键作用。除了肝内自由脂肪酸和三酰基甘油的蓄积，还有长时间乙醇代谢引起脂质分泌和来自于肝的VLDL使血浆中的脂质浓度增加。然而，这种代偿机制没有阻止酒精性肝损伤的发展，主要由于毒性代谢产物的增加。阻止了脂蛋白的外排发生的可能原因主要通达含微管素的乙醛蛋白吸收（微管素是一种蛋白负责内皮小囊泡的运输）和由于增加了氧化应激使脂肪过氧化。因此，肝脏的脂肪蓄积继续增多，且可在硬变肝中被检测出来。 持续的酒精消耗则可加重肝损害促肝纤维化的形成。再者高脂肪的饮食伴随着乙醇的消耗加速了肝纤维化的发展。然而，对此还有争议，就是那一类型脂肪在酒精性肝病患者中更多引起脂肪样变性。用多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸配合乙醇老鼠灌胃发现能降低脂肪过氧化以及酒精引起的肝损伤。另一方面用添加不饱和磷酸卵磷酯的乙醇食物老鼠灌胃，能改善鼠肝纤维化形成。即如能停止消耗酒精，肝酒精脂肪样变能恢复至正常状态。这个过程一般在3至4周。 酒精性脂肪性肝炎