综述二：非酒精性脂肪性肝病的中医研究进展
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)是西医学名词，着重从解剖定位、组织病理学角度描述，病名本病是现代医学针对该病病因、病位及病理改变综合定义而命名。中医学多从症状、病因病机等方面命名，将其归属于胁痛、痞满、肝胀、肝痞、肝癖、肝着、积聚、痰证、痰浊、湿阻、瘀证、肥气、积证等范畴[1-4]。中国古代医学家很早就对该病进行过观察和记载，《难经》中载有：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。《黄帝内经》记载到：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”、“邪在肝，两胁中痛，塞中，恶血在内”。《古今医鉴》提出：“胁痛或痰，积流注于血，与血相搏留为病”。孟胜喜[5]等学者通过查阅中医学古籍文献，从病名、病因、病机、病证等不同角度，发现与该病相关的中医学病名可达 44个。“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组将NAFLD 的中医病名确定为“肝癖”。2009 年发布的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》[6]将NAFLD的病名定为“肝癖” “胁痛” “积聚”。如《诸病源候论?癖病诸候》提出：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也”。中医学对NAFLD的命名主要是依据其症状、体征特点结合病因病机。该命名不仅可以相对全面和准确地概括其病位、病机特点，而且充分体现了中医学特色。
1. 对病因的认识
1. 1饮食失节
饮食是人体生存、生长发育和保持健康的基本条件。人体通过饮食，从食物中吸收各种营养物质，化生为精、气、津液等，以充养五脏六腑、四肢百骸。只有做到饮食规律，搭配合理，五味均衡，使脾胃健运，气血生化充足，才能维持机体的健康状态。如果饮食失节，饥饱失常，或暴饮暴食，或饮食口味的偏好均可形成饮食失宜。
随着经济发展，人们进食的食材、烹调制作方法、配料都发生了较大变化。现代的粮食主要是精细粮，而且烹调制作方法上以油炸、油炒为主，进食肉蛋奶等高热量食物增多。由于长期过食肥甘厚味，影响到了脾冑的正常运化功能，超过了脾胃的运化能力，脾失健运，水谷精微不能输布转化为营卫气血，反成痰浊膏脂积聚于体内。如果蕴结于肝，肝气疏泄不利，气血瘀滞，发为NAFLD。《素问?生气通天论》中就从利害角度论述了“五味”与“五脏”的关系，五味既可以充养五脏，也可以损伤五脏。《临证指南医案?湿》提出：“湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度”。《医学入门》指出：“善食厚味者生痰”。《本草经疏》谈到“好食油面猪脂，浓厚胶固，以致脾气不利，壅滞为患，皆痰所为”。都论述了饮食中肥甘厚味过多易于产生痰湿。痰湿积聚于肌肤则表现为超重、肥胖，痰湿、湿热内积于肝脏发展为NAFLD。
1. 2劳逸失度
人体需要适量的的劳作以助气血流通，增强体质，也需要休息以消除疲劳，恢复体力和脑力。劳逸均要适度，才有利于健康，即《素问?上古天真论》所谓：“起居有常，不妄作劳，故能形与神倶”。长时间缺乏锻炼、缺少劳动，长时间的多逸少劳、久坐、久卧，可成为致病因素。《素问?宣明五气论》记载：“久卧伤气，久坐伤肉”。随着科技发展，人们的劳作方式己经发生了巨大变化。现代人的工作主要在室内，脑力劳动居多，加之以车代步，长期久坐，活动量较少。由于过度安逸少劳，脾胃功能减退，谷气不消，致气血壅遏不行，进而痰饮、水湿停聚肝而致病，日久痰瘀互结，阻于肝络。
1. 3情志失调
人类具有社会属性，在社会中相互交流，有着丰富的的情感。中医学认为人的情感与内在的脏腑气血关系密切，如《素问?阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。反过来，情志也可以影响脏腑气血。外界的不良刺激如社会环境不良、社会地位变化、经济状况改变、家庭或工作中人际关系紧张等都会产生不良情绪，超过了心理承受和调节能力时，就会损伤脏腑气血致病。中医学历来重视情志与健康的关系，朱丹溪在《医林绳墨》中写道：“气也，常
则安，逆则祸，变则病，生痰动火，升降无穷，燔灼中外，血液稽留，为积为聚”。肝主疏泄，调畅气机、调畅情志，对保持心情开朗舒畅起着重要作用。反之，外接因素导致的情志异常，尤其是大怒或情志过度压抑，肝气郁结，进而肝脾不调，脾失健运，湿浊不化，或湿热毒邪侵及肝脏，影响肝气疏泄，日久则气滞血瘀，湿、热、痰、瘀停积肝络发展成NAFLD。
1.4体质因素
古代医家通过长期的医疗实践，认识到人在个体之间存在着体质差异，并且具有复杂性。《灵枢?寿天刚柔篇》云“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。体质学说认为体质是指个体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[7]，受到中医学“形神合一”生命观、“天人合一”的整体观的影响。中医学认为素体禀赋决定对某些病邪的易感受性，如《丹溪心法》：“凡肥人多痰”。《张聿青医案》更是明确指出：“形体丰者多湿多痰”。痰湿内蕴，可使脾失健运，肝失疏泄，气滞血癍，肝络失和形成NAFLD。李红[8]等釆取整群随机抽样的方法对长沙1386例NAFLD患者进行中医体质调查，结果发现体质分布有多至少依次为平和质(42. 9%)、痰湿质（17. 1%)、湿热质（10. 2%)、阳虚质(9. 9%), 存在兼夹体质。说明体质类型与NAFLD具有相关性。
1. 5他病延及肝脏
人身是一个整体，中医脏象学说认为，脏腑之间生理上互相联系，病理上相互影响，一脏有病可传及他脏。《景岳全书?胁痛》言：“胁痛之病，本属肝胆二经，然而心肺脾胃与膀胱亦皆有胁痛之病，但以邪在诸经气逆不解，必次相传”。 NAFLD与身体状况及其他疾病有密切的联系，与慢性代谢性疾病、营养过剩性疾病如肥胖、代谢性综合征、高脂血症、2型糖尿病等关系密切。肝气疏泄与脾胃健运相互为用，如果失疏泄，无以助脾胃健运，或脾失健运，湿热郁蒸，影响肝脏。
对NAFLD的发生发展来说，多大数时候是多种因素相互作用的结果，气候环境潮湿，感受湿疫邪毒或过食辛辣肥甘厚味，加上工作、生活压力大，过度安逸少劳，使痰湿膏脂转输不利，易致水、湿、痰、饮积聚体内，进而血脉瘀阻，痹阻肝络而促进NAFLD的发生发展。
2. 对病机的认识
许多学者通过临床实践认为NAFLD的病机为肝失疏泄，脾失健运，痰浊内生，湿热内藴，瘀血阻滞，而最终形成痰瘀互结，痹阻于肝脏脉络而发病，其中痰、湿、瘀、积是NAFLD发生发展过程中重要的病理因素，痰湿凝聚与NAFLD的发生密切相关。
陈建杰教授[9]认为痰湿是NAFLD主要的病理因素，其性黏滞重浊，阻碍气血运行，血脂相当于血中之痰浊、痰湿，随气血流行，停于肝脏而形成NAFLD。进食高脂肪、高胆固醇血食物或脾虚失运，痰湿内生，肝失疏泄，继而湿停、痰凝、气滞、血瘀，最终形成湿浊痰瘀互结。疾病早期阶段多为实证，疾病中后期耗伤正气或夹热、夹瘀、夹虚，致肝脾肾损伤而成积聚、鼓胀重症。赵正孝[10]依据《素问?经脉别论》对“食”和“饮”的论述，认为脾气散精在人体物质和能量代谢方面起了关键作用，“胃强脾弱”是导致肥胖和NAFLD的根本原因。饮食中的水谷精微摄入过多，超过了脾气的散精能力，难以将这些精微物质全部散布于肺，导致水精不能四布，留着体内，凝聚成痰湿。根据痰湿部位不同，如果“皮肉膏肥”表现为肥胖，货“膏肓丰满”形成NAFLD。痰湿胶着于肝，可以出现瘀血内阻；或痰湿久蕴成毒，病情可更趋复杂，可进展为肝纤维化或肝硬化，甚至形成肿瘤。
3.辨证分型
中医没有NAFLD的病名，从证素角度可将其归属于“痰痞”“瘀血”等范畴，根据其临床表现和发病特点，将之归属于“肝癖”“胁痛”“积证”范畴，证属本虚标实，脾肾亏虚为本，痰浊血瘀为标。由于NAFLD病机复杂，辨证标准尚未统一，不利于指导临床，因此，中医证候分布规律十分必要。
范小芬等[11]采用临床流行病学调查方法，对928例NAFLD患者的症状、体征、舌脉象四诊资料进行调查统计分析。聚类分析提示NAFLD的临床基本中医证型为湿热内蕴证、脾虚湿痰证、肝郁脾虚证、痰瘀互结证、肝肾不足证。陈阳[12]等对诊断为NAFLD的235例患者进行中医辨证分型，并进行与临床指标的相关性分析，认为轻度NAFLD多集中于肝郁脾虚型，中度多集中于脾虚湿滞型，重度多为湿热困脾。候丽等[13]回顾性分析270例非酒精性脂肪肝患者的临床资料，主要临床证型为肝郁气滞、脾虚湿盛、痰瘀互结、湿热内蕴，且轻度脂肪肝以肝郁气滞多见，而重度脂肪肝以痰瘀互结多见。中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2017年《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》[14]分为肝郁脾虚证、痰湿内停证、湿热蕴结证、痰瘀互结症和脾肾两虚证。储建坤等[15]采用病例-对照研究的方法收集了150例NAFL患者，并以未患NAFLD148例患者作为对照; 根据证候学评分探讨NAFLD的证候分布特点，并利用多因素Logistic回归分析研究NAFLD的独立危险因素; 结果发现: 肝气郁滞型、湿热内蕴型、痰湿内阻型、瘀血阻滞型、肝肾阴虚型为非酒精性脂肪肝的主要证候，其主要独立危险因素为体质量指数(BMI)、甘油三酯(TG)、空腹血糖(FBG)、舒张压(DBP)。徐亮等[16]收集临床523例NAFLD患者，探讨肝脏超声、肝功能血清学检查以及 BMI等指标与NAFLD中医各个证型之间的相关性，发现NAFLD痰瘀互结证、肝肾阴虚证病程较长、发病年龄较大、血清总胆固醇(TC)、TG较高。痰湿内阻证易出现肝功能异常;湿热内蕴证容易出现胰岛素抵抗;痰瘀互结证易发生2型糖尿病、缺血性心脏病。李志国等[17]通过计算机检索国内外有关中医药治疗NAFLD的文献结果:痰瘀互结、湿热内蕴、肝郁脾虚是NAFLD的最主要证型。张慧芹等[18]分别基于不同的文献数据库，采用数据挖掘的方法分析了近十余年来非酒精性脂肪性肝病相关的临床研究文献，两者得出了相似的结论，发现肝脾两脏是NAFLD的主要病位，而气滞、血瘀、痰湿是本病的主要病理因素。
4.对治疗的研宄
对于脂肪的治疗，应遵从中医学“未病先防，既病防变”的理论。从基础治疗做起，如制定合理的能量摄入谱、调整饮食结构、加强体育锻炼。中医采取辨证论治、辨病论治。
4.1单味药及中药提取物治疗单味药治法在临床上较为少见，多数医家主要以复方为治疗手段。 Sakata等[19]运用每日700 ml绿茶连饮12周的实验方法，发现可使NAFLD患者的肝脾CT值在经治后显著升高，血清ALT及8-异前列腺素分泌则显著下降。现代国内医家在近几年治疗NAFLD的中医类文献中总结发现，丹参、山楂、柴胡、泽泻的使用频率最高(>75%)，郁金、虎杖、半夏、大黄等次之(>45%)，荷叶、白术、党参、当归等亦被广泛使用(>25%)。而在现代药理研究中，单味药治疗NAFLD方面也有诸多研究结果可利用现代药理学原理论证其有效性。如山楂及其提取物可有效改善脂肪代谢，且对治疗高脂血症有良好的效果[20];丹参是通过发挥其活血化瘀的作用, 来改善肝脏循环以及脂肪代谢，以达到保肝的作用[21]，也可通过联合其他单味中药治疗，如丹参可在柴胡、陈皮疏肝健脾开胃的基础上发挥活血化瘀安神的作用，从而促进NAFLD患者血清指标的恢复，故可治疗NAFLD[22]; 现代药理学表明泽泻提取物可以通过降低甘油三酯、总胆固醇的水平，清除肝脏中沉积的甘油三酯，从而为肝脏减少来自游离脂肪酸的肝细胞毒性作用[23];大黄煎剂或大黄水提取物中的大黄醇提取物具有明显降脂功能，可以明显降低血清TC水平[24]。
4.2 中药复方郁强等[25]采用随机对照研究的方法将99例NAFLD肝郁脾虚证患者随机分为两组，在同等生活方式干预的前提下，给药调肝理脾方(黄芪20 g，炒白术15 g，生薏苡仁 20 g，丹参20 g，香附10 g，柴胡10g，茵陈10 g，虎杖10g，瓦楞子 20 g，马鞭草15 g，决明子15 g，生山楂15 g，水红花子15 g) 12周，发现调肝理脾方组能够安全、有效地改善患者临床症状，提高肝脾CT比值，并起到保肝抗炎和降脂的作用，与安慰剂组相比差异有统计学意义(P<0.05)。赵珂佳[26]等使用垂盆草冲剂治疗NAFLD，总有效率可达93. 5%，且无明显毒副作用。张良登等[27]采用系统评价的方法评估了经方茵陈蒿汤对NAFLD 的治疗作用，共纳入14个RCT研究共1214例NAFLD患者，所有研究均未报告主要终点, 而仅报告次要终点指标，对报告的次要终点指标行Meta分析结果显示: 含茵陈蒿汤加减组治疗后在证候积分、改善肝功能水平、降低血脂等方面都显著优于对照组，总有效率、证候有效率、B超有效率也明显优于对照组(P<0.05)。而护肝降脂方[28]、新贝保肝降脂汤[29]、加味参苓白术散[30]、杞荷祛脂方[31]等验方在临床治疗NAFLD时，也都具有一定降低血脂，保护肝功能的作用。此外，小柴
胡汤[32]、柴胡疏肝散[33]等名方也被证明在降低NAFLD大鼠血脂、改善氧化应激水平等方面具有一定作用。
4.3中成药徐娇雅等[34]研究发现: 当飞利肝宁胶囊可以有效地改善NAFLD大鼠肝细胞损伤的敏感性，降低NLRP3炎性小体相关基因(NLRP3、ASC、Caspase-1、Pannexin、IL-1β、IL- 18、IL-33等)的表达及NF-κB蛋白的表达，从而减轻肝脏炎性损伤。张友祥[35]等应用东方肝康口服液治疗NAFLD，3个月后发现其能显著降低NAFLD患者肝酶学指标、血脂水平，改善患者胁痛、腹胀、乏力等症状及超声影像学表现。唐外姣等[36]研究护肝清脂片对NAFLD大鼠的作用机制发现:与非诺贝特对照，本药可以有效改善NAFLD大鼠血清总蛋白、球蛋白、总胆红素等指标，使之稳定在正常水平，阻止长期高脂饲料喂养对大鼠机体的损伤，使肝脏蛋白质合成及胆汁代谢维持正常; 实验证明: 健肝降脂丸[37]药物在降低NAFLD大鼠血脂、保护肝脏功能方面亦具有一定作用。苏剑锋等[38]采用强肝片作为对照，研究当地验方活血降脂保肝汤(丹参、山楂、赤芍、田七、泽泻，黄芪、五味子、川芎)治疗NAFLD大鼠的作用机制，发现活血降脂保肝汤可以上调NAFLD 大鼠肝脏Nrf2、PKB的水平，从而抑制了肝细胞的氧化应激，较好地修复肝细胞，保护肝脏功能; 龚享文等[39]采用柴胡疏肝散与参苓白术散合方并从组织学与体外细胞培养等多个角度探讨疏肝健脾法治疗NAFLD的大鼠的作用机制;结果发现疏肝健脾法可以有效地调节LXRα/FAS信号通路，通过下调LXRα、FAS基因以及其相关蛋白的表达水平缓解NAFLD大鼠肝细胞脂肪沉积，改善大鼠的脂类代谢。中成药的药物组成比较稳定，一般是在长期临床实践的基础上甄选出来的，使用时需要辨证，疗效比较稳定，许多治疗NAFLD研究表明在改善临床症状、减低肝酶学指标、降脂、减轻影像学表现较单纯西药有效率高，但是需要在配合饮食、运动的基础上。其优点是服药相对方便，不足之处是个体化治疗欠缺、灵活性较差。
3.3.2 电针治疗陈晓琳等[40]采用电针刺激足三里、丰隆、三阴交的方法干预NAFLD大鼠后发现: 电针治疗可以有效降低大鼠谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆固醇、甘油三酯水平，与模型组相比具有统计学差异; 其治疗作用可能与改善胰岛素抵抗以及抑制肝细胞炎症反应有关。曾志华等[41]研究电针刺激背俞穴与夹
脊穴可以有效降低NAFLD大鼠AST、ALT水平，保护肝功能，其作用机制主要与改善肝脏脂质过氧化、抑制肝脏炎症反应有关顾亚娇等为肥胖型NAFLD患者制定饮食调整及适量运动基础治疗方案后予电针治疗 (选穴: 中脘、天枢、丰隆、章门、阴陵泉等)，发现患者的体重、BMI、腰臀围有明显改善，且疗效较普通针刺更优[42]; 王力等[43]对大鼠进行为期4周的电针针刺治疗（选穴:足三里、丰隆、三阴交、太冲等），经治疗后发现大鼠空腹血糖、空腹胰岛素、空腹胰岛素抵抗指数等指标均有显著改善，并认为该法可能系通过降低血清及肝组织IL-18，从而降低肝细胞损伤，达到改善肝功能的作用。
3.3.3 穴位埋线治疗黄振等[44]发现运用可吸收羊肠线对NAFLD患者行埋线治疗，对治疗组患者的肝功能及血脂方面的改善较西药治疗组有明显改善，但证候改善则无明显优势; 胡林等[45]利用穴位埋线法(选穴膈俞、肝俞、气海、中脘等)可改善NAFLD造模大鼠的肝脏组织脂肪变性的程度，并降低大鼠血脂 (TC、TG)、肝功能 (ALT、AST) 水平，并推测该结果系由血清ADP、TNF-α含量受穴位埋线影响，可能与改善IR相关，从而对NAFLD产生干预作用。王俊[46]为200例NAFLD 患者行为期2个月的穴位埋线治疗(取膈俞、中脘、气海、丰隆等穴位)，发现该法可显著改善患者床症状、体征，也可基本改善肝功能及血脂。
3.3.4 中药离子导入治疗NAFLD 吴东波等[47]发现利用中药离子导入 (炒白术、茯苓、山楂、泽泻等) 处理，并配合口服中药治疗，具有疏通经络、理气化浊的作用，可以促进血脂代谢，减少肝脏脂肪沉积，改善患者肝功能、血脂以及BMI。
3.3.5 耳穴埋豆法治疗NAFLD 王峻彦[48]发现耳穴贴压联合健康走干预对NAFLD患者的血脂 (TG、 TC)、BMI、腰围以及B超等指标均有明显改善作用。
3.3.6 膏方外用治疗NAFLD 清浊调脂膏方[49]善健脾化湿，降浊调脂，对单纯形体肥胖或偏胖以及高脂血症患者有较好疗效，且适宜高脂血症合并心脑血管疾病的中老年人。
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世界胃肠病学组织全球指南 非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎 2012年6月 陈小丽 译 戴宁 审校 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016） 审阅小组 Douglas LaBrecque (chair)USA Zaigham Abbas Pakistan Frank Anania USA Peter Ferenci Austria Aamir Ghafoor Khan Pakistan Khean-Lee Goh Malaysia Saeed S.Hamid Pakistan Vasily Isakov Russia Maribel Lizarzabal Venezuela Manuel Mojica Pernaranda Colombia Juan Francisco Rivera Ramos Mexico Shiv Sarin India Davor?timac Croatia Alan B.R.Thomson Canada Muhammed Umar Pakistan Justus Krabshuis France Anton LeMair Netherlands ?世界胃肠病学组织, 2012
内容 1 简介 3 2 流行病学 4 3 致病机制及危险因素 7 4 诊断 12 5 治疗 18 6 总结 21 参考文献 22 表格目录 表1NAFLD/NASH的死亡率3 表2代谢综合征的临床识别 4 表3地区肥胖/超重的数据 (典型例子) 5 表4超重与肥胖—各地区发生率概况 (2004) 6 表 5NAFLD 和 NASH 的患病率估计7 表 6危险因素及相关的疾病9 表7胰岛素抵抗计算9 表8肥胖症的NASH计分系统 10 表9和单纯脂肪变性及酒精性脂肪性肝炎(ASH)相比NASH 的生存率 11表10从 NAFLD 到 NASH 到肝硬化/肝衰竭及HCC的疾病进程 11 表11NASH临床研究网络组织学评分系统 13 表12脂肪肝的诊断检查 14 表13充裕的、中等的、有限资源的分级诊断 17 表14随访检查及时间 19 表15分级治疗——医疗资源充裕、中等、有限 20 图目录 图. 1年龄大于15岁的男性和女性肥胖发生率的估计 (BMI > 25) (2010) 6 图. 2非酒精性脂肪肝炎(NASH)的“多重打击”学说8 的处理流程15 图. 3 NAFLD 图. 4疑似NAFLD病人肝脏活检的流程16 的诊断方法16 图. 5NAFLD
非酒精性脂肪性肝病诊断标准* 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 【关键词】脂肪肝；诊断；标准 Diagnostic criteria of nonalcoholic fatty liver disease. Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinese Liver Disease Association. 【Key words】Fatty liver; Diagnosis; Criteria 非酒精性脂肪性肝病是一种病变主体在肝小叶以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种主要类型。患者常伴有体重过重或肥胖、糖耐量异常或2型糖尿病、以及血脂紊乱等易患因素。 一、临床诊断标准 凡具备下列第1～4项和第5或第6项中任一项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病。 1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周<40g； 2. 除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病； 3. 除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大； 4. 血清转氨酶可升高，并以丙氨酸氨基转移酶增加为主，常伴有γ－谷胺酰转肽酶、三酰甘油等水平增高； 5. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准； 6. 肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 二、临床分型标准 符合非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床分型如下。 (一)非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 肝功能检查基本正常； 3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4. 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 (二)非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间大于4周； 3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4. 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 (三)非酒精性脂肪性肝硬化 凡具备下列第1项和第2或第3项任一项者即可诊断。 1. 具备临床诊断标准1～3项； 2. 影像学提示脂肪肝伴肝硬化； 3. 肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准。 三、影像学诊断 1. 脂肪肝：B超诊断依据为：(1)肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；(2)远场回声衰减，光点稀疏；(3)肝内管道结构显示不清；(4)肝脏轻度或中毒重大，肝前缘变钝。CT诊断依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清
【关键词】非酒精性脂肪肝 非酒精性脂肪肝nafld(nonalcoholic fatty liver disease,nafld是一种无过量饮酒史的以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征,疾病谱随病程的进展而表现不一,包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化[1]。在1986年schaffner 和thaler等人考虑到这类疾病的病变谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化,建议称之为nafld后被人们广泛接受[2]。早期研究认为,nafld预后良好,进展缓慢,或不进展。近来研究显示,约20%的nash患者可进展为肝硬化,其中30%~40%患者死于肝相关疾病,部分发生亚急性肝衰竭和肝细胞肝癌[3]。dixon等[4]对105例严重肥胖患者行临床生化和组织学检查,结果显示26例(25%患者有nash,其中11例(42%发生严重的肝纤维化。这些患者的患病危险性与中等量饮酒者相似,说明nafl在严重肥胖患者中很常见,并可进展为肝硬化和肝功能衰竭。致病因子通过以下机制诱发nafl[5]:(1游离脂肪酸(ffa输送入肝过多,进而肝细胞对ffa的摄取及用于合成甘油三酯tg相继增多,最终造成肝内脂肪蓄积。(2肝细胞合成ffa增加或从碳水化合物转化为tg增多,当肝细胞合成tg能力超过其分泌能力时,则诱致nafl。(3脂肪酸在肝细胞线粒体内氧化利用减少,肝细胞通过加速合成以防细胞内脂肪酸蓄积中毒,诱发nafl。(4低密度脂蛋白(vldl合成或分泌障碍,引起tg排泄减少,从而导致肝细胞脂肪蓄积形成nafl。1988年,nafld的“2次打击”假说被提出。当时“第1次打击”是指脂肪储积;“第2次打击”是指氧应激和异常的细胞因子,导致肝脏的坏死性炎症和纤维化。而近年来研究发现,随着胰岛素抵抗发病率的增高和胰岛素抵抗药物对肝脏脂肪储积的改善,表明胰岛素抵抗可能才是真正的“第1次打击”[6]。 1 胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病的关系胰岛素抵抗是指外周组织对胰岛素的敏感性及反应性降低,胰岛素的生物学效应下降。samuel等通过建立高脂大鼠模型研究发现胰岛素抵抗和糖代谢紊乱是大鼠非酒精性脂肪肝病发生过程中的始动和重要因素,并且也与非酒精性脂肪肝病的预后有关,提示胰岛素抵抗不仅是首次打击也是二次打击[7]。胰岛素抵抗与非酒精性脂肪性肝病相关,这不仅在动物实验中得到了验证,最近的几个临床研究亦发现几乎所有的nafld病人都既存在外周胰岛素抵
综述二：非酒精性脂肪性肝病的中医研究进展 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)是西医学名词，着重从解剖定位、组织病理学角度描述，病名本病是现代医学针对该病病因、病位及病理改变综合定义而命名。中医学多从症状、病因病机等方面命名，将其归属于胁痛、痞满、肝胀、肝痞、肝癖、肝着、积聚、痰证、痰浊、湿阻、瘀证、肥气、积证等范畴[1-4]。中国古代医学家很早就对该病进行过观察和记载，《难经》中载有：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。《黄帝内经》记载到：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”、“邪在肝，两胁中痛，塞中，恶血在内”。《古今医鉴》提出：“胁痛或痰，积流注于血，与血相搏留为病”。孟胜喜[5]等学者通过查阅中医学古籍文献，从病名、病因、病机、病证等不同角度，发现与该病相关的中医学病名可达 44个。“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组将NAFLD 的中医病名确定为“肝癖”。2009 年发布的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》[6]将NAFLD的病名定为“肝癖” “胁痛” “积聚”。如《诸病源候论?癖病诸候》提出：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也”。中医学对NAFLD的命名主要是依据其症状、体征特点结合病因病机。该命名不仅可以相对全面和准确地概括其病位、病机特点，而且充分体现了中医学特色。 1. 对病因的认识 1. 1饮食失节 饮食是人体生存、生长发育和保持健康的基本条件。人体通过饮食，从食物中吸收各种营养物质，化生为精、气、津液等，以充养五脏六腑、四肢百骸。只有做到饮食规律，搭配合理，五味均衡，使脾胃健运，气血生化充足，才能维持机体的健康状态。如果饮食失节，饥饱失常，或暴饮暴食，或饮食口味的偏好均可形成饮食失宜。
肝癖（非酒精性脂肪性肝炎）诊疗方案2011制订 临沂市中医院肝病科 酒癖是因素体脾虚，过量饮酒, 湿热毒邪蕴结体内,损伤肝脾，肝失疏泄，脾失健运，迁延日久,气血痰湿相互搏结,停于胁下,形成积块，后期病及于肾,肝脾肾同病,气滞、血瘀、水停,正虚交织错杂于腹中,形成腹大膨隆之酒臌之证。病理因素以湿、毒、痰、瘀、虚为主。以乏力、胁胀或痛，右胁下肿块为主要临床表现。随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等体征。酒癖相当于现代医学的酒精性肝病。 一、诊断 参照2010年1月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《酒精性肝病诊疗指南》。 二.中医治疗方案 1、临床应用中疗效肯定的诊疗方案 我们对酒精性肝病的研究起步较早。特别是近20余年酒精性肝病发病与就诊的病人逐年增多，依据祖国医学理论解释酒精性肝病形成的病因病机、临床证候特点，探索用药规律等，是我们主要临床研究方向之一，形成了理法方药相对固定的治疗方法与组方，提出①素体脾虚运化无力是酒精性肝病发生的根本的内在基础，过度饮酒是酒精性肝病形成的主要病因，②肝郁脾虚、痰瘀湿毒互结是本病的基本病机，③其发生与发展是一个由虚至实、由脾及肝、由气及血的病理过程，④健脾行气、化湿解毒、软坚散结是基本治疗方法。该治疗法在我院用于临床二十余年，证实其疗效确切、可重复性强。
基本治法：健脾行气、化湿解毒、软坚散结 基本方剂： 黄连9g 炒枳实9g 云苓24g 陈皮9g 半夏6g 白蔻9g 海蛤粉30g 丹参24g 竹茹9g 茵陈24g 姜黄9g 僵蚕9g 甘草3g。 辨证加减： 痰湿盛者：基本方加苍术15g。 湿热盛者：基本方加黄芩15g、败酱草20g。 气虚明显者：基本方加黄芪15－30g。 瘀血重者：基本方加赤芍24g。 津液不足者：基本方去陈皮、半夏，加沙参15g、山药15g。不同病理环节病证结合治疗方案 （1）合并糖代谢紊乱 偏于湿热者，川连加量至15g。 偏于脾虚者，黄芪加量至30～45g。 偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药。 （2）合并脂代谢紊乱 加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰散结药物。 （3）合并高血压者 痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。 痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。 肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。 肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨。 （4）酒精性肝硬化,治以健脾化痰软坚散结 水红花子汤合三仁汤加减： 水红花子15-30g 黄芪24-30g 泽兰30g 内金15g
通讯作者:范建高,上海交通大学医学院附属新华医院消化内科200092,E2mail:fanjiangao@g https://www.doczj.com/doc/3d2095827.html, 专题 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 【关键词】 脂肪肝;诊断;治疗;指南[文献类型];代谢综合征Gu i deli n es for manage m en t of nona lcoholi c fa tty li ver d isea se:an upda ted and rev ised ed iti on The Chinese Nati onalWork2shop on Fatty L iver and A lcoholic L iver D isease f or the Chinese L iver D isease A ss ociati on. 【Key words】 Fatty liver;D iagnosis/therapy;Guidebooks[Pub2 licati on type];M etabolic syndr ome 非酒精性脂肪性肝病(NAF LD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance,I R)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic si m p le fatty liver, NAF L)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。NAF LD是21世纪全球重要的公共健康问题之一,亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题[3]。为进一步规范NAF LD的诊断和治疗,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[429],按照循证医学的原则,对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11],文中以括号内罗马数字表示,见表1。 表1 推荐意见的证据分级 证据等级定义 Ⅰ随机对照试验 Ⅱ21非随机对照试验 Ⅱ22分组或病例对照分析研究 Ⅱ23多时间系列,明显非对照试验 Ⅲ专家、权威的意见和经验,流行病学描述 本《指南》只是帮助医师对NAF LD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAF LD诊断和治疗中的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于NAF LD的研究进展迅速,本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。1 流行病学 NAF LD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因,普通成人NAF LD患病率为20%～33%,其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。肥胖症患者NAF L患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%～8%,2型糖尿病和高脂血症患者NAF LD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行,近20年亚洲国家NAF LD增长迅速且呈低龄化发病趋势,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAF LD患病率在15%左右[3]。 NAF LD的危险因素包括:高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式,I R、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)[3,12,13]。尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒(HCV)感染与肝脂肪变关系密切,但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3,12,14]。即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症,体质量指数(body mass index,BM I)和(或)腰围正常的NAF LD患者在亚太地区仍不少见[3,12,13]。近期体质量和腰围的增加与NAF LD发病有关,腰围比BM I更能准确预测脂肪肝[3,12,13]。在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒(HBV)感染患者肝脂肪变主要与I R和代谢紊乱有关;NAF LD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因[3,4,16]。 2 自然转归 NAF LD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查(简称肝活检)组织学类型。NAF L进展很慢,随访10～20年肝硬化发生率低(016%～3%),而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%[1,2]。年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性肝纤维化的危险因素[1,2,9,17]。在NAF LD漫长病程中,NASH为NAF L发生肝硬化的必经阶段[1,2]。与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比,NASH患者肝纤维化进展相对缓慢,失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人[1,2,13,17]。对于I R个体,NAF L是发生NASH和肝硬化的前提条件;脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降,NAF L作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能[13,16]。此外,在其他慢性肝病患者中,
非酒精性脂肪性肝病与原发性肝癌 国际肝病网2014-06-20 首都医科大学附属北京天坛医院消化内科杨硕徐有青 是全球范围内仅次于肺癌及胃癌的第三大致死性癌症，且发病率仍在不断攀升，其中一个重要的原因在于的发病率逐渐增加。NAFLD作为导致原发性肝癌发生的病因之一，其发病机制、危险因素及影像学特征性表现正处于不断研究中，本文主要对以上三方面作一综述。 概述 原发性肝癌包括肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）及胆管细胞癌，其中前者占绝大多数，后者不足5%。非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种以肝细胞脂肪变性为主要病理特征，且无过量饮酒史的慢性肝病，其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝纤维化、肝硬化和HCC。HCC作为NAFLD进展的终末阶段，其发病主要源于胰岛素抵抗（insulin resistance，IR），并受肥胖、糖尿病、铁沉积等多种因素影响，而且影像学上有其特征性表现。 发病机制 IR是导致NAFLD的重要原因之一，这一观点目前已基本达成共识。但是，关于IR在NAFLD进展至HCC中的作用仍在不断研究中。Starley等总结发现IR可通过增加肝脏脂肪变及炎症反应、增强肝细胞氧化应激、上调胰岛素样生长因子-1（insulin like growth factor，IGF-1）、激活胰岛素受体底物-1（insulin receptor substrate，IRS-1）等多种途径导致HCC （图1）。 图1.IR导致HCC的机制（引自：Starley等.Hepatology，2010;51:1820-1832.）
2020非酒精性脂肪性肝病的诊断与评估 摘要 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为最常见的肝病之一，包括单纯肝脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、NASH相关肝硬化和极少数肝细胞肝癌。NAFLD诊断和评估近年来有些许进展，肝组织病理学仍是诊断的金标准，无创性诊断和评估是未来发展的方向。NAFLD的诊断和评估包括肝脂肪变性、炎症(气球样变和小叶内炎症)和纤维化的有无及其程度。对肝脂肪变性，影像学检查可采用常规超声、受控衰减参数和磁共振质子密度脂肪分数。目前仍缺乏灵敏度和特异度较高的血清学检测指标用于区分单纯肝脂肪变性、NASH和肝纤维化，瞬时弹性成像和磁共振弹性成像诊断NAFLD肝纤维化有好的应用前景。 目前，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成为最常见的慢性肝病之一，其发生与机体的代谢异常有关，近年来建议将其命名为代谢相关脂肪性肝病(metabolic-associated fatty liver disease，MAFLD)。NAFLD疾病谱包括单纯性非洒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)、NASH相关肝硬化和极少数肝细胞癌。NASH是NAFLD的进展形式，组织学上以小叶内炎症、肝细胞气球样变为特征，并伴随肝纤维化进展加快[]。影响NAFLD进展的因素很
多，包括年龄、性别、人种、饮食、乙醇、代谢、肠道菌群和遗传易感性等，对不同因素影响下发生的NAFLD的确切诊断和评估尤为重要。 NAFLD病理学诊断和评估 肝脏活组织检查(以下简称活检)目前仍是肝脏疾病诊断和严重程度评估的金标准，然而大量潜在的NASH患者因无法进行肝脏活检而被延误诊治。活检的有创性、取样偏差、观察者间误差和不能动态进行等不足，已不能满足临床诊疗和药物临床评估的需求。 病理学诊断对肝活检的标本和大小有具体要求，应力求用粗针(16G)穿刺，标本长度须在1.0 cm以上(1.5～2.5 cm)，在光学显微镜下可观察到6个以上汇管区。肝穿刺标本应作连续切片，常规行H-E、网状纤维和(或)Masson染色，以准确判断肝组织内脂肪变性、炎症活动度和纤维化程度[]。病理医师应力求对病变定性准确，划分程度恰当，并与临床密切结合，保证病理学诊断的准确性。NAFLD肝脏组织学诊断和评估应从脂肪变性、炎症和纤维化3个方面进行评估。 肝脂肪变性传统上可分为大泡性、小泡性，以及兼有大泡性和小泡性的混合性。大泡性和小泡性脂肪变性的病因学、发病机制、预后差异较大。肝脂肪变性的范围通常采用半定量方法评估，最可靠的方法是根据肝组织的腺泡结构测算脂肪变性的肝细胞百分比：5%～33%为轻度脂肪变性，34%～66%为中度脂肪变性，>66%为重度脂肪变性。
非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（simple fatty liver, SFL）、非酒精性脂肪性肝炎 （non-alcoholic steatohepatitis, NASH）及其相关肝硬化。 疾病介绍随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，NAFLD现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD 患病率10%～30%，其中10%～20%为NASH，后者10年内肝硬化发生率高达25%。NAFLD除可直接导致失代偿期肝硬化、肝细胞癌和移植肝复发外，还可影响其他慢性肝病的进展，并参与2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病。代谢综合征相关恶性肿瘤、动脉硬化性心脑血管疾病以及肝硬化为影响NAFLD患者生活质量和预期寿命的重要因素。为此，NAFLD是当代医学领域的新挑战，近期内NAFLD对人类健康的危害仍将不断增加。 疾病分类 按病理改变程度分类及病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD 可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。 1. 单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0-4）：F0<5%肝细胞脂肪变；F1 5%～30%肝细胞脂肪变；F2 30%～50%肝细胞脂肪变性；F3 50%～75%肝细胞脂肪变；F4 75%以上肝细胞脂肪变。 2. 非酒精性脂肪性肝炎：是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。脂肪肝程度分为4度（F0-4）；炎症程度分为3级（G0-3） 3. 非酒精性脂肪性肝炎相关肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。 发病机制及病理生理 非酒精性脂肪性肝病的发生机制可能包括两个打击。第一个打击是脂肪变性，第二个打击是氧化应激及脂质过氧化反应。主要包括：外脂肪酸动员增加,肝脏合成脂肪酸增加，肝脏分解代谢脂肪酸的功能受损，肝脏和成分泌极低密度脂蛋白能力受损，坏死性炎症改变。 临床表现 脂肪肝的病人多无自觉症状，或仅有轻度的疲乏、食欲不振、腹胀、嗳气、肝区胀满等感觉。少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver desease NAFLD） 是一种肝组织病理学改变与酒精性肝病相类似但无过量饮酒史的临床综合征。NAFLD疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis NASH）和脂肪性肝硬化三种主要类型。 流行病学 NAFLD常合并肥胖和或2型糖尿病、高脂血症。NAFLD的发病率和严重程度和肥胖明显相关，肥胖者NAFLD发病率增高4.6倍，躯干性肥胖也是NAFLD重要危险因素。 发病机制 NAFLD是遗传－环境－代谢应激相关性疾病，与胰岛素抵抗及其相关的代谢综合症和遗传易感性密切相关。二次打击学说：初次打击主要为胰岛素抵抗，各种病因所致的NAFLD几乎普遍存在胰岛素抵抗现象。胰岛素抵抗通过促使外周脂解增加和高胰岛素血症引起肝细胞脂肪储积，并诱致对内外源性损害因子敏感性增高；二次打击主要为反应性氧化代谢产物增多，导致脂质过氧化和细胞因子、线粒体解耦联蛋白－2、以及Fas配体被诱导活化，进而导致脂肪变性的肝细胞发生炎症坏死。肠道系统发酵产生的乙醇、内毒素、肝毒药物、缺氧、肝脏CYP2E1表达增强，以及肝组织铁负荷过重和遗传易感性等因素，均可作为二次打击参与NASH的发病。 一、病因与分类 1.原发性NAFLD 营养过剩致体重增长过快和体重过重，肥胖，糖尿病、高脂血症等 代谢综合症相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝 2.继发性NAFLD 营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物毒物中 毒所致的NAFLD。 ⑴肝脂肪变的分期 1级：《33％肝细胞脂肪变 2级：33％－66％肝细胞脂肪变 3级：》66％肝细胞脂肪变 ⑵脂肪性肝炎的分级 1级：轻度 脂肪变：大泡性为主，小叶内脂变的肝细胞《66％。 气球样变：偶可见到（腺泡三区肝细胞） 小叶内炎症：低倍镜下可见1－2个炎症灶，为散在性和轻度急性（多形核）炎症，偶见慢性炎症（单个核细胞） 汇管区炎症：无或轻度9多为慢性炎症） 2级：中度 脂肪变：通常为混合性肝细胞脂肪变，累及33％以上的肝细胞。 气球样变：腺泡三区肝细胞易见气球样变。 小叶内炎症：低倍镜下可见3－4个炎症灶，主要为多形核白细胞浸润，伴窦周纤维化和轻度慢性炎症。 汇管区炎症：轻或中度 3级：重度 脂肪变：小叶内66％以上的肝细胞脂肪变（全腺泡性），通常为混合性。 气球样变：明显，腺泡三区肝细胞尤其严重。 小叶内炎症：低倍镜下可见4个以上炎症灶，在气球样变和窦周纤维化的3区有多形核白细胞聚集。 汇管区炎症：轻度或中度。 ⑶纤维化的分期 1期：局限性或广泛性3区静脉周围、窦周或细胞周围纤维化。
非酒精性脂肪性肝病研究进展 1、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）包含一系列肝疾病谱，主要阶段有单纯肝脏脂肪变性（NAFL），脂肪性肝炎（NASH），肝纤维化以及终末期肝硬化。 2、NAFLD影响着全球范围内大于 20%的人群，尤其是大部分 2型糖尿病患者。 3、NAFLD最早期的单纯肝脏脂肪变性阶段进展为严重肝脏疾病的风险是低的，但是 NASH患者的进展风险就非常高了。而且，NAFLD患者肝脏脂肪变性是 2型糖尿病发展的一个主要风险因素。 4、许多 NAFLD是没有症状的，且对于该疾病的疑似诊断也通常依靠ALT水平升高，以及其他临床和生化检查特点，或者无意间由腹部超声检查发现。 5、由于 NAFLD进展缓慢，大多数随机对照试验并没有发现可以绝对减少进展为肝硬化风险的药物，但是持续的减重可以改善肝功能，肝病理，因此目前生活方式的改善仍然是关键的干预手段。 6、至今还未有确定性的证据表明 NAFLD是心血管病的一个独立风险因素，但是对于有高心血管病风险的 NAFLD患者，目前强调必须服用他汀类药物，除非该患者的转氨酶水平已超出正常或上限的 3倍。谁会得 NAFLD？
如今肥胖和 2型糖尿病被认为与 NAFLD关系甚为密切，尤其是男性且有 2型糖尿病家族史的患者是有 NAFLD和 NASH高危风险的，不管其 BMI如何。 而在遗传易感性方面，已有初步依据发现 PNP3A基因可能与肝脏脂肪沉积有关。但目前还不建议必须筛查 PNP3A基因。 严格来讲，诊断为 NAFLD的患者必须限定在不饮酒或仅少量饮酒的人群中：女性，每日少于 20g（2.5单位）；男性，每日少于 30g（3.75单位）。 何时怀疑患者可能是 NAFLD，如何诊断？ 因为 NAFLD通常有个良性的无症状过程，而且其肝功能检测也可能常常是正常的，很难被诊断检出。 典型来说，被怀疑可能为 NAFLD的患者其转氨酶水平升高，且 ALT 升高水平是超过 AST的。而随着疾病进展为 NASH或肝纤维化，AST 水平则可能显著上升而超越 ALT水平。 GGT和转氨酶一样被认为与 NAFLD有关。且有横断面研究发现 ALT 和 GGT和超声的脂肪肝程度以及核磁共振成像评估的肝脏脂肪含量成一定相关性，而与 AST是无关的。 作者强调，超声诊断 NAFLD敏感性较低，许多肝活检出脂肪肝的患者其超声检查竟然是阴性的，因此不能单纯依赖超声检查的结果来下