跟骨骨折手术后神经损伤的研究
刘丙根庞清江余霄
摘要：周围神经损伤是跟骨骨折术后一种常见的并发症。本文阐述了不同的手术入路治疗跟骨骨折，术后神经损伤并发症的发生率不同。跟骨骨折手术入路包括外侧横行切口、外侧扩大L形切口、跗骨窦切口、经皮撬拨微小切口等，通过本文描述不同的手术入路治疗跟骨骨折导致神经损伤发生率的关系，来预防神经损伤及治疗神经疼痛，为将来探索新的手术入路提供一定的帮助，能够进一步减少对神经损伤。
关键词：跟骨骨折，手术入路，神经损伤
The research of nerve injury after operative repair of calcaneal fractures
Abstract：Peripheral nerve injury is a common problem after operative repair of calcaneal fractures.We look at evidence of nerve injury as it relates to different operative approaches to the fractured calcaneus.the
direct lateral, extended lateral, sinus tarsi, and percutaneous approaches are discussed and the reported incidence of nerve injury in each is identified. And prevention and treatment of nerve pain, nerve injury, To provideing some help for the future exploration of new surgical approach can be further reduced to nerve injury.
Keywords: calcaneal fractures, surgical approach,nerve injury 作者单位：315000宁波市第二医院骨科中心
通信作者：庞清江，E-mail：pqjey@https://www.doczj.com/doc/9d938090.html,
基金项目：宁波市社会发展项目(20l1C50063)
在跟骨骨折手术中，周围神经损伤是一种常见的并发症，它可能导致患者术后神经疼痛、足跟痛或足踝功能恢复较差等[1-2]。跟骨骨折术后，周围神经损伤导致的足跟痛，使得对足跟痛高度敏感的患者很难够治疗。在跟骨骨折手术中，尽管周围神经损伤是一种常见的并发症，但很少文献集中报道不同手术入路与神经损伤发生率的关系。在跟骨骨折手术中，由于手术入路的改进导致皮肤切口并发症的发生率逐渐降低，而不同的手术入路导致的血管、神经损伤并发症的发生却一直在临床占主导地位[3]。本文的重点是阐述了不同的手术入路治疗跟骨骨折，术后导致神经损伤引起的神经疼痛的发生率，促进进一步研究治疗神经损伤引起的神经疼痛的方法并预防神经损伤的发生。
许多学者认为不同手术入路治疗跟骨骨折，导致神经损伤的并发症发生率不同[4-9]。在手术中对神经损伤的方式包括：直接损伤、牵拉损伤和不明原因导致的神经损伤等，如反射性交感神经营养不良和复杂区域疼痛综合征（CRPS），神经损伤明显会增加患者神经痛苦的发病率。许多学者都没有达成统一对术后神经疼痛诊断的方案和方法，在文献中可能出现过如神经失用症、术后神经瘤、不明原因的足跟痛、对伤疤过敏及复杂区域疼痛综合征（CRPS）等，足跟周围神经瘤创伤的机制包括：直接损伤(横断或无意缝合),过度收缩
,瘢痕组织遗留等原因，足跟周围神经瘤通常导致患者足跟疼痛,发热,感觉异常,感觉迟钝及感觉过敏等[10]。复杂区域疼痛综合征（CRPS）可以由不同的创伤原因及不同的手术导致患者的足跟持续疼痛等，复杂的局部疼痛综合征往往伴有交感神经功能失调，表现为烧灼痛、痛觉过敏和触诱发痛等[10]。Ⅰ型CRPS或RSD是一个综合征，通常继发于最初的有害刺激，并且不局限于单一的外周神经分布区，经常与刺激条件不相符。它伴随着明显的水肿，皮肤血流改变，异常的发汗行为，感觉异常和/或痛觉过敏。病人的常见主诉是对冷痛觉过敏和对机械刺激感觉异常，检查时可发现明显的热痛觉过敏和振动觉异常[11]。Ⅱ型CRPS或灼性神经痛是一种烧灼痛、感觉异常、痛觉过敏，常发生在手或足部某一主要的外周神经部分损伤后。最常见的伴发Ⅱ型CRPS的损伤是正中神经和坐骨神经的损伤[11]。神经失用症定义患者的该神经支配区的功能短暂性丧失，主要通过电刺激该传导阻滞没有轴突变性的神经,通常由跟骨牵引造成的[10,12]。对诊断神经疼痛产生的具体部位，可以通过影像学辨别出神经的解剖途径，给予正确的预防与治疗[10,12]。
外侧横行切口
Eastwood et al.(1992)2011(55%）07(63%)
Buckley et al.(1992)175(63%)04(80%) Stephenson et al. (1987)221(5%)0 1 (100%)
Leung et al.(1989)645(8%)05(100%) Fernandez et al.(1993)41 1 (2%)00(0%)
Chan et al. (1995)403(8%)3(8%)0(0%)
外侧扩大L形切口
Eastwood et al.(1992)202(10%)02(100%)
Sanders et al. (1993)13212(9%)08(66%)
Harvey et al. (2001)218 6 (3%)05(83%)
Weber et al. (2008)26 2 (8%)4(15%)2(100%）Freeman et al. (1998)1504(3%)04(100%）
跗骨窦切口
Ebraheim et al. (2000)1063(2T,1S)(3%) 01(33%)
Weber et al. (2008)241(1T)(4%)01(100%）Mostafa et al. (2010)180(0%)00
Spagnolo et al. (2011)390(0%)00
Nosewicz et al. (2012)211(1T)(5%) 00(0%)
经皮撬拨微小切口
Tomesen et al.(2011)39 4 (10%) 1 (3%)4(100%）
00
Wang et al.(2010)21012(6T, 6S)
(6%)
表1 所有文献在不同手术入路治疗跟骨手术治疗中神经损伤并发症发生率，注：CRPS指复杂区域疼痛综合征，T指胫神经损伤，S指腓神经损伤，其它的没有注明是指腓神经损伤
1. 外侧横行切口（表1）
外侧横行切口由Palmer(1948年)提出，Letournel[13]于1984年再次提倡使用。此切口位于跟骨外侧中点偏上，平行于足底，其前缘至跗骨窦区，后缘可延长至跟腱前2 cm，全长约6 cm。采用该切口尽管可以保护切口下肌腱和神经束，其外侧肌腱和腓肠神经束直接暴露于切口下，骨折复位及固定时牵拉易致其损伤，Stephenson[14]和 Leung[15]报道利用此切口治疗跟骨骨折临床效果分析中发现，在腓肠神经的分布区出现感觉异常和伤口疼痛的比例分别为1/22(5%)和5/64(8%)，这些病人的症状基本缓解，也没有通过治疗。在1992年，Buckley等[16]通过此切口固定跟骨，在17例病人中有5例患者出现术后腓肠神经病变，4例患者神经病变自然恢复，有1例患者的神经病变切除失败。Eastwood等[17]用该切口治疗20跟骨骨折的病人，有11例病人出现腓肠神经的病变，其中的4例患者出现足跟持续疼痛和功能障碍。Fernandez等[18]报道治疗41例患者中，有1例患者出现腓肠神经疼痛。Chan等[19]
报道治疗40例跟骨骨折的患者中，3例患者出现腓肠神经损伤，3例患者出现放射交感性神经营养不良。此切口导致术后神经损伤的发生率较高，此种手术入路渐渐被抛弃。
2. 外侧扩大L形切口（表1）
Haugsdal等[10]学者描述外侧扩大L形切口。此切口近端始于外踝上方3-5cm，在腓骨后缘与跟腱前缘连线的外1/3交点处向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前方，远端至第5跖骨基地近侧1cm。此切口不需要暴露患者的腓肠神经，除非在切口的远端及近端看到腓肠神经的分支。此切口相比外侧横行切口，直接可以保护切口前方腓肠外侧皮神经及分离皮瓣的血供，Sanders等[20]报道用此切口治疗的120例跟骨骨折的患者中，12例出现腓肠外侧皮神经损伤，在12例患者中有4例出现腓肠神经感觉异常的症状。Harvey等[21]报道的218例患者中，术后6例患者出现腓肠神经感觉异常，1例患者的神经瘤被切除，其它的患者腓肠神经病变自然恢复。Weber 等[7]研究者用此切口治疗26例跟骨骨折的患者中，有4例患者出现复杂的局部疼痛综合征（CRPS）,另外2例患者出现腓肠外侧皮神经损伤的症状。在Freeman等[22]回顾性分析150例利用此切口复位内固定跟骨的患者中，4例患者出现腓肠神经感觉异常症状，其感觉异常的症状都自行恢复，原因可能是主要没有伤到腓肠神经的大分支。
3. 跗骨窦切口（表1）
跗骨窦有限切口由Ebrahdm 等[23]报道提出，Schepers[24]近
期详细描述此切口自后关节面顶部(即骨尖部)至跟骨前突(可向前延长到第4跖骨基底)，切口下锐性剥离，将腓肠神经、腓骨长短肌腱和趾短伸肌牵开予以保护，可显露距下关节、前外侧骨折块和外侧壁等。
Weber等[7]报道用此切口治疗的24例跟骨骨折的患者中，有1例出现足底神经损伤，其它的病人没有出现腓肠神经损伤及复杂的局部疼痛综合征（CRPS）。Nosewicz等[25]报道用此切口治疗的21例跟骨骨折的患者中，出现1例跗骨管综合征（主要包括胫神经），此例患者通过手术治疗后，跗骨管综合征的症状明显改善。Ebraheim等[26]报道的106例跟骨骨折的病人中，有2例患者出现跗骨管综合征的症状，经过跗骨管神经减压术，2例患者的症状明显改善，还报道1例患者出现腓肠神经损伤，在术后4个月的神经损伤的症状明显改善。有些学者报道用此切口治疗跟骨骨折的患者，没有出现任何神经损伤及复杂的局部疼痛综合征（CRPS）的表现，效果较好[27-28]。有学者认为用此切口治疗跟骨骨折的患者，此切口的位置在跗骨窦区域，可能会损伤腓肠神经与腓骨外侧皮神经的交通支[10]，但没有文献报道此神经损伤，而用此切口导致胫神经损伤更加常见。利用此切口治疗跟骨骨折的患者，比外侧扩大L形切口及外侧横行切口出现的神经损伤明显更少。
4. 经皮撬拨微小切口（表1）
许多新的手术入路治疗跟骨骨折，包括经皮撬拨微小切口，在足踝外科手术中变得越来越流行，很少文献报道用此方法治疗跟骨骨折的患者中出现神经损伤，根据跟骨骨折情况选择有限的微小切口，并在X线透视下应用
克氏针或斯氏针进行局部骨折块撬拔复位，再以适当螺钉内固定物维持复位稳定。在植入载距突螺钉是主要通过外侧和内侧植入，螺钉植入主要是根据患者跟骨骨折线和不同方法进行复位，Tomesen等[29]报道用此方法治疗39例跟骨骨折的患者中，4例患者出现短暂性感觉异常，1例患者出现复杂的局部疼痛综合征（CRPS）的表现，Wang 等[30]报道的210例跟骨骨折的患者中，4例患者出现足底内侧神经损伤，2例出现胫神经损伤（跟骨分支），6例患者出现腓肠神经损伤，此方法涉及到后外侧一小切口植入克氏针及螺钉。这些有症状的患者通过去除植入物或神经松解后，神经损伤的症状基本改善。Schepers 等报道利用此方法治疗跟骨骨折的患者中，有10%的患者出现足背外侧皮神经及胫神经损伤，但这些神经损伤的症状基本都能通过自我修复改善。但我们还是需要精确的评估经皮撬拨微小切口治疗跟骨骨折患者神经损伤并发症的发生率，而大多数文献主要集中描述经皮撬拨微小切口治疗跟骨骨折的患者在伤口并发症的发生率上，对神经损伤的描述较少。
5. 预防与治疗
跟骨骨折手术后导致患者的神经疼痛，是非常难治疗，而最好的方法就是通过预防神经损伤[10]。大多数患者的外周神经的解剖结构变异较少，位置比较固定，通过选择一个切口尽量避免通过主要的神经，这样能够更好的预防神经损伤导致的疼痛。在选择最好的切口时，最大限度地考虑减少神经收缩的程度，但在必要的时候，
我们可以对神经进行短暂的松解，来预防导致的神经疼痛。在一些病例中直接切断神经是不可避免的，而我们必须让切断的神经回缩距离增大，在关闭伤口时，针线的位置尽量避免陷入切口里面，刺激神经产生疼痛[10-12]。对复杂的局部疼痛综合征（CRPS）的发生机制了解的甚少，有学者建议通过采取预防措施能减少术后复杂的局部疼痛综合征的发生率[10-12]。然而，在术中通过找到神经和保护神经的措施，可以明显减少神经疼痛的发生率。即使我们通过一些措施来预防神经的损伤，但是神经损伤的发生率还是会出现，可能与一些神经的走行发生变异有关。术后神经疼痛治疗非常困难，一些术后疼痛能够自行缓解，还有一些术后疼痛需要进行手术干预来缓解，有时候有经验的临床医生也很难判断手术干预与非手术干预治疗那种病人术后疼痛的效果更好。神经疼痛是可以通过局部注射类固醇激素，或周围神经阻滞和神经性止痛的药物治疗（如阿米替林、加巴喷丁、卡马西平等），除了这些还可以通过一些物理治疗的方法治疗神经疼痛[32-33]。而麻醉药品主要用于患者神经疼痛的急性发作期。有些学者报道通过经皮电神经刺激(TENS)可以明显缓解患者神经疼痛的发生[33]。术后神经持续疼痛的患者通过非手术治疗后症状改善不明显，可以通过手术治疗。有人提出在治疗神经瘤时可以通过近端切除植入到患者附近的肌肉组织中或是用硅胶帽覆盖的方法，但神经瘤很难切除，在切除的地方它能够长出新的神经瘤。然而，把神经瘤植入到附近的肌肉组织中或用硅胶帽的方法被认为是最好的保护神经，它能够让神经瘤进一步缩小。在手术中发现没有明显的神经病变，对神
经减压或神经松解术是非常有益的，在手术中对病变的神经切除，及时进行神经修补和神经移植是非常好的选择
跟骨粉碎性骨折的治疗 [关键词] 跟骨粉碎性骨折；半量甘露醇；创伤性水肿 [key words] heel bone comminuted fracture; half-dose mannitol; traumatic swelling 跟骨关节内粉碎性骨折术后皮肤坏死并发症发生率为8%～20%， 常导致钢板外露，甚至继发骨髓炎而致手术失败。目前临床上常用 半量甘露醇进行脱水治疗，但大剂量甘露醇易造成不可逆的肾功能 损害。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2009年3月～2011年3月收治的跟骨粉碎性骨折134例，其中，男78例，女56例；年龄18岁～65岁，平均32.5岁；交通肇事伤69例，坠落伤42例，打击伤15例，其他10例；左跟骨骨折65例，右跟骨骨折57例，双侧12例；按sanders分类法[2]：ⅱ型22例，ⅲ型74例，ⅳ型38例，全部为闭合性骨折；伤后至入院就诊时间为1～24 h，平均4 h。本组患者均在伤后4 h～2周内手术，其中79例在24 h内进行，55例于伤后2周内全身情况平稳后、足踝肿胀控制后再进行手术。所有患者按数字随机法分为a、b两组，每组各67例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。 1.2 纳入和排除标准 为防止其他因素影响，本研究的纳入标准：①年龄在18～65岁之间；
②闭合性骨折；③不符合排除标准者。拟定的排除标准：①年龄在18岁以下或65岁以上；②开放性损伤及骨折；③糖尿病病史者；④其他器官或全身感染病史未愈者；⑤hiv免疫缺陷综合征者；⑥皮质类固醇药物治疗者（包括全身及局部外用）；⑦原有中风及肢体肿胀，神经性营养不良者；⑧无法判定疗效或资料不全等影响疗效判断者。 1.3 治疗方法 a组患者采用消肿方内服，消肿方参考广州中医药大学李钊、何才勇等[4-5]报道配制（成分：当归、黄芪、牛膝、丹参、泽泻、茯苓、猪苓、川芎等）。每日8～10 g，自入院起连续服用，服用至术后1周。b组患者采用20～30 min内滴完20%甘露醇注射液（福州海王福药，规格125 ml∶50 g）125 ml，根据病情，每日1次或2次，连续使用7 d或足踝消肿停止使用。 1.4 手术方法 于足踝肿胀控制后再进行手术，采用外侧“l”形切口[6]，注意保护腓肠神经及腓侧肌腱，显露骨折后，向下牵引跟骨结节。由跟骨结节后上方向塌陷翻转的跟骨后关节面钻入4.5 mm克氏针，达软骨面下0.3～0.5 cm，向后下方搬动克氏针尾部，适当内翻，撬拨复位向前塌陷翻转的跟骨后关节面，恢复结节角。跟骨内外两侧横向挤压，恢复跟骨宽度，纠正跟骨的内外翻畸形，恢复bhler角和gissanc角的正常角度，用数枚克氏针临时固定已复位的诸个骨折块。因骨折块压缩造成骨质部分缺损，可行自体髂骨移植。或于缺损区域填充人工骨，
跟骨骨折切开复位内固定术前后护理常规 跟骨骨折多由直接暴力高处坠落，足跟着地所致，间接暴力可致跟腱撕脱骨折。临床表现 1.气滞血瘀证：血离经脉，气血不得宣通；常见骨折部剧烈疼痛，局部瘀肿明显。舌淡、苔薄白，脉沉细。治宜：活血化瘀，通络止痛。 2.肝肾不足证：骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，舌淡胖，苔薄白，脉细。治宜：补益肝肾，强壮筋骨。 临证护理 应抬高患肢，高于心脏水平，防止或减轻患肢的水肿。局部还可进行冷敷，以减轻疼痛和淤青。如局部出现张力性水疱，需在无菌操作下抽吸疱内液体，覆盖无菌纱布。 饮食护理 1.骨折早期饮食宜清淡、易消化、富含营养之品，忌食肥甘、煎炸之品。 2.骨折中后期宜选择补益气血之品。 3.长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果，以利大便通畅。 用药护理 疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。观察药物不良反应与止痛效果。 情志护理 生活上给予关心和照顾，使之安心养病。 跟骨骨折切开复位内固定术前后护理 术前护理 1.按骨外科一般护理常规进行护理。 2.完善术前的各项常规化验检查。 3.介绍手术的大致过程及配合方法，解除患者的思想顾虑。 4.做好术前功能锻炼指导。 5.指导深呼吸训练，防止发生肺部感染。吸烟者戒烟。 6.练习床上使用便器，防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。 7.充分休息，保证良好的睡眠。 8.保持皮肤清洁。手术日晨备皮。 9.手术前禁食12小时，禁水8小时。 10.遵医嘱术前给予镇静剂，排空膀胱，取出义齿，贵重物品等交家属保管。 术后护理 1.按麻醉后护理常规进行护理。
2.观察生命体征、伤口渗血渗液情况、患肢血循环、足趾活动度情况。如有异 常及时报告医生处理。 3.抬高患肢且高于心脏水平，有利减轻患肢的肿胀。 4.如有负压引流要保持引流管通畅，保持负压状态，妥善固定，准确记录引流 的色、质、量。 4.功能锻炼： （1）术后6-12小时，一般术后24h即鼓励并指导患者做患肢足趾和踝关节的伸屈活动，特别是跖屈锻炼，对恢复和维持足的纵弓有重要意义。 （2）术后第2天开始主动活动踝关节，加强踝关节的各项自主锻炼，腓长肌及股四头肌舒缩功能锻炼。 （3）术后1周，开始膝关节屈曲练习。 （4）术后2～3周后扶拐下地不负重练习。 （5）术后2—3个月后根据X线摄片情况进行负重行走。功能锻炼要循序渐进，要防止不正确的过度运动。锻炼时间以感到疲劳为度。 并发症护理 1.感染：术后密切观察体温变化，如体温持续过高者，伤口红肿、波动感，考虑伤口有感染的可能，立即报告医生，及时处理。 2.伤口不愈：密切观察伤口周围皮肤颜色，如发现有切口皮缘坏死、感染、切口裂开、钢板外露，及时报告医生进行创面处理，待炎症基本控制后行带血管蒂皮瓣移植。 健康指导 1.防止跌倒，鞋宜选软底避免穿高跟鞋及过滑的拖鞋，避免在凹凸不平或过滑的地面上行走。 2.生活起居有规律，居室宜通风干燥，关节部位注意保暖。 3.保持心情愉快，增加营养，以促使骨折愈合。 4、定期摄片复查 5.一旦手术部位出现红、肿、热、痛或有液体流出时，应立即来院就诊。
跟骨骨折的撬拨复位内固定治疗 【摘要】目的探讨跟骨骨折的撬拨复位内固定治疗方法。方法对自2003年5月至2007年12月在本院行撬拨复位治疗的跟骨骨折的151例患者进行随访,回顾性分析。结果按Maryland足部评分系统评价手术效果:优49足,良85足,可14足,差3足,优良率为88.7%。结论撬拨复位治疗跟骨骨折是一个较理想的治疗方法,痛苦小,疗效满意,值得推广。 跟骨骨折是最常见跗骨骨折,占跗骨骨折的60%~65%,约占人体所有骨折的1%～2%[1-2]。多数是由直接垂直暴力导致,高能量损伤致粉碎性骨折,低能量损伤致无或轻微移位的骨折。由于跟骨解剖结构特殊,病理解剖复杂,故术后并发症较多且严重,常使患者难以恢复工作而丧失劳动能力,,因此如何治疗这类骨折长期以来一直存有争议。目前临床医生广泛采用切开复位内固定治疗复杂跟骨骨折,但由于跟骨的位置独特,外周软组织包绕较少,周围组织血供不充分,术后并发症的发生率依然居高不下[3-5]。自2003年5月至2007年12月采用撬拨复位治疗跟骨骨折,疗效满意,现总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料我院自2003年5月至2007年12月收治的跟骨骨折患者共124例(151足),男91例(112足),女33例(39足);年龄17～67岁,平均37.9岁。受伤原因:86例高处坠落伤,17例车祸伤,21例摔伤。所有病例术前均摄足正位,跟骨侧位及轴位X线片,并行跟骨CT平扫加重建检查。 1.2 手术方法采用硬膜外麻醉或腰麻,上气囊止血带。患者侧卧位,患足跟骨外侧面朝上,另一侧下肢膝关节屈曲位,双侧采取俯卧位。消毒铺巾,先行患足跟侧方挤压,使跟骨的宽度基本恢复。然后在C型臂X线机透视下,于跟骨后侧跟腱附着处经皮用斯氏针向前下方打入,利用杠杆原理进行撬拨,同时固定并牵引前足,恢复跟骨丧失的足弓。再用另一根斯氏针穿入后关节面下方进行撬拨,复位后关节面,同时挤压跟骨体两侧,复位跟骨骨折,将第1根斯氏针继续穿入跟骨体,穿过骨折线固定跟骨骨折。然后在此针下方1 cm处再平行打入1根斯氏针,进针深度与第1根针相同。在2斯克氏针的下方沿跟骨体长轴钻孔,拧入3根可吸收螺钉。无菌包扎,石膏托固定。 1.3 术后处理术后患肢抬高,术中及术后5～7 d常规应用抗生素,给予消肿药物和促进骨折愈合类药物后即可进行足趾伸屈训练,3 d后行关节功能锻炼,3周后双拐保护下部分负重(5～15 kg)行走,3个月可逐渐下地负重。 2 结果 术后随访6～24个月,平均17个月。随访项目:有无疼痛,疼痛的性质、程度等;功能;影像检查(跟骨侧、轴位片)。按Maryland足部评分系统[6] (Maryland Foot Score)评价手术效果:优(90～100分)49足,良(75～89分)85足,可(50～74分)14足,
跟骨骨折的手术治疗 跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。 为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。足负重近50%通过跟骨。骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。而外侧跟距韧带较薄和较弱。在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。骨小梁密度最高的部位在后关节面处。皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。在后关节下用3.5 mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。 一、手术时机： 跟骨骨折后选用手术时机很重要。各种手术时机各有其优缺点。 1.急诊手术张力性水泡出现前)Fermandez和Koella 优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。 缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。 注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。 2. 伤后3—7天： 优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点 缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。 注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力 3. 急诊延迟：伤后1—2周 优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小 缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以 发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。 注意点:要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。 4. 晚期手术： 二、不同手术入路的切开复位内固定 (一)改良延长的跟骨外侧“L”型切口(Gould，1984): 这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。 1，适应证： A·伤后2一3周的陈旧性骨折。 B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。 C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。 D·跟骰关节的移位骨折。 E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。 F·尤其适应于“Blow out fractures”(5个骨折块/3个关节)和距下关节粉碎性骨折。
创一病区十一月份专科理论 欧阳光明（2021.03.07） 跟骨骨折的术后护理 一、定义 以足跟部剧烈疼痛，肿胀和瘀斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。跟骨为足的主要承重骨，是足纵弓的后侧支撑点，它与距骨协同承担足负重量的一半以上，跟骨的形态和位置对维持足的纵弓和负重，有极其重要的意义。跟骨可分为体部及跟结节；跟结节为跟腱附着点，有强大的蹠屈作用。跟骨体的上部有前，中、后3个关节面，与距骨相应关节面相对应，构成跟距关节。使足有内翻、外翻、内收，外展的活动。以适应往高低不平道路上行走。在跟骨的前内缘有载距突为支撑距骨体和颈的一部分，又为坚强的跟舟韧带附着部，支持距骨头承担体重，跟骨前端与骰骨构成跟骰关节。跟骨结节上缘与跟距关节面成40°左右的跟骨结节角为跟距关系正常与否的一个重要标志。跟骨骨折时，此角常变小，甚至呈负角，如不矫正，将降低腓肠肌的收缩力，而影响足的功能。跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于中年男性。由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和
坚强的固定。跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。但如骨折线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见。 二、常见原因 跟骨骨折多为间接暴力引起，由高处坠下足跟着地为跟骨骨折的最常见原因。由于坠地时，足常不能平衡着地，可导致不同部位的骨折。如由高坠地，身体重力沿胫骨经距骨向下传导至跟骨，则跟骨可被垂直压缩或劈裂骨折。如由高坠下足踝外翻足跟着地时，则可引起跟骨结节纵行骨折；内翻足跟着地时，可引起跟骨载距突骨折；若由高坠下足蹠屈着地时，可引起跟骨结节的横行撕脱；足的强力扭旋，可引起跟骨的前突部骨折。 三、发病原因 跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60% 。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。 (1)跟骨结节纵行骨折：多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需处理。 (2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折：为跟腱撕脱骨折的一种。如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。如骨折片超过结节的1/3 ，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。 (3)跟骨载距突骨折：为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，
2009年2月 第35卷 第1期 现 代 临 床 医 学 JOURNAL OF MODERN CL I N I CAL MED I C I N E Feb12009 Vol135 No11 [文章编号]1673-1557(2009)01-0059-02 [中图分类号]R683142 [文献标志码]A 跟骨骨折术后切口感染不愈合原因及对策分析 金正跃 (横店集团医院,浙江 金华 322118) 跟骨骨折临床常见,占全身骨折的2%[1],对于SandersⅢ、Ⅳ型多采用手术治疗,切开复位内固定术后感染不愈合占有较高比例。我院自2004年8月至2008年8月应用切开复位解剖型跟骨钢板治疗21例(25侧)移位型关节内跟骨骨折,术后出现的切口感染不愈合原因及对策分析报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料:本组共21例(25侧)。其中男16例(18侧),女5例(7侧);年龄20～55岁,平均35.6岁;高处坠落伤15例,车祸5例,挤压伤1例(均为闭合性骨折)。每例骨折均行侧、轴位X线片及CT检查,证实骨折线均波及后跟距关节面,并有关节面塌陷。根据Sanders分型:Ⅲ型13例(15侧),Ⅳ型8例(10侧)。本组病例均行切开复位跟骨钢板内固定治疗,伤后至手术时间为2h至10d。 1.2 手术方法:麻醉后上止血带,采用跟骨外侧“L”形切口,切口尽量偏向足跟的后下缘及足底,转折处以钝角弧形相连,切口上方至外踝最隆突处水平为宜,不可过高。手术刀切开皮肤及皮下组织时一次性切到贴近跟骨骨皮质,皮下不做分离,将整块皮瓣向上翻起,用3枚直径2～ 2.5mm克氏针分别经切口钻入腓骨远端、距骨颈和骰骨,将其向切口外围弯曲,用克氏针将皮瓣向外围牵开,维持距下关节显露,而不用拉钩等器械进行牵开,避免术中对皮瓣的钝性牵拉。用小的骨膜剥离器沿跟骨外侧骨折线撬起骨块,可显露后关节面的骨折情况,并予恢复关节面的平整。利用2枚3mm克氏针进行撬拨,在X线C 臂机的指引下恢复跟骨的Bohler角。然后将解剖钢板按跟骨外侧面形状塑形后,予以螺钉固定。皮肤全层缝合,缝合时切口以皮肤对合为度,不宜过紧或针距过窄,切口两端放置引流皮片各1条,加压包扎。 1.3 术后处理:术后患肢抬高,伤口内放置橡皮引流片48～72h,如敷料见渗血则随时换药,渗出较多时可延长引流时间。 2 结 果 21例中术后愈合良好16例(7612%);2例出现切口边缘皮肤全层坏死、3例出现切口感染,5例感染(感染率2318%)均发生在切口转折处偏远侧,其中SandersⅢ型1例,Ⅳ型4例;2例为急诊手术,3例伤后1周内手术,在抗感染治疗的基础上2例行腓肠神经营养血管带蒂皮瓣修复感染面,2例行局部转移皮瓣修复感染面,1例仅行抗感染治疗。经上述处理后,5例感染伤口均愈合。 3 讨 论 目前大多数学者认为,对于明显的移位骨折仍然需要手术治疗,但切口处皮肤感染坏死是跟骨骨折术后不可忽视的并发症,Mudhhaffar报道跟骨骨折术后切口皮肤感染坏死的发生率是18.1%[2]。Tennent统计感染率达到22%[3]。张传毅报道切口感染率13.6%[4]。原因有以下几个方面。①切口选择。跟骨呈不规则几何形,外侧面较平整,上面通常以三个关节面与距骨相关连,外侧皮肤血供由后向前分别由跟外侧动脉、腓动脉穿支的降支、外踝前动脉和跗外侧动脉供给[5],由于跟外侧皮肤皮下组织少,血管间吻合支欠丰富。在跟骨骨折手术时通常取标准跟骨外侧“L”形切口,切口偏向跟腱和足后跟的后下缘,而不是正好位于外踝与足后跟边缘的中线上。因切口过高,有可能损伤腓肠神经营养血管及跟外侧皮肤主要供血血管,对发生切口并发症时的二期修复造成影响;另外,跟骨后侧皮肤血供主要由跟外侧动脉供给,跟外侧动脉主干在跟骨后方也呈“L”形走向,如切口转折及水平方向过高,则极有可能损伤该动脉,皮肤容易发生缺血坏死,因此手术切口应“宁低勿高”。②手术适应证及时机的选择。对于闭合性骨折,CT显示关节内骨折移位超过2mm,关节外骨折足后跟部有骨实质的内外翻,或明显的扁平、增宽及压缩畸形等,为恢复关节面的连续性,减少远期创伤性关节炎的发生率,恢复足弓的高度,可考虑手术治疗。但是,对于污染重的开放性跟骨骨折,或并发骨筋膜室综合征者,由于局部抗感染能力降低,感染可能性大及存在截肢可能,不宜行钢板内固定术。手术时机的选择目前存在争议,张殿英等认为,经过积极消肿和抗真菌治疗,可以把手术的最佳时间提前到伤后1周[6]。但对于全身条件及跟部皮肤条件较好、肿胀不明显或组织尚未发生水肿的患者也可考虑急诊手术。本组6例急诊手术,2例发生皮肤感染。③手术操作方法。内固定选择及复位程度的把握。术中暴露技术不当,手术操作粗暴是跟骨骨折术后切口皮肤感染坏死的重要因素之一,更应该强调无创操作,在暴露跟骨的过程中要锐性切开及骨膜下剥离,全层皮瓣翻起,克氏针固定皮瓣时避免过大的张力。“L”形切口转折处为皮瓣的尖端,在游离翻起皮瓣暴露跟骨的过程中容易损伤跟外侧动脉,因此,此处切口仅能从远侧获取血供,局部血运差,抗感染能力降低,发现跟骨骨折切口感染坏死的部位大多在“L”形切口转折处偏远侧,也与此有关。而足跟部皮肤增厚,切口远侧介于跟骨与皮肤之间是丰富的弹性脂肪组织,如果切开皮肤后即行皮下游离,容易发生脂肪液化坏死,也是造成感染的因素之一。有文献报道跟骨骨折手术上止血带时间如超过1.5h,则切口感染率明显上升。内固定依骨折情况而定,当后关节面骨折无严重粉碎、移位时,用l～3枚螺钉固定,有严重粉碎及移位时,可用接骨板固定。跟骨钢板最为常用,它为钛合金制品,组织相容性好,钢板薄,质韧多孔,可根据跟骨形态塑形,可对跟骨骨折进行多点固定,为骨科良好的内植物[7]。跟骨骨折高度、宽度及Bohler角的恢复应适可而止,过度追求复位的完美会增加皮肤张力及组织损伤。在关闭切口时应采用无创缝合技术,避
跟骨骨折术后皮缘坏死感染的分析及预防 【摘要】目的探讨跟骨骨折术后皮缘坏死感染形成因素及预防方法。方法回顾32例36足跟骨骨折内固定术后出现皮缘坏死感染并发症，总结出现并发症出现因素及预防方法。结果32例36足患者中20例伤口愈合好，6例8足感染坏死，其中4例6足经伤口换药后愈合，1例取出内固定，换药12个月后愈合，1例控制感染后行小腿逆行腓肠营养神经皮瓣修复术后愈合。结论跟骨骨折采用手术治疗，应掌握手术时机，提高手术技巧及围手术期护理，有效减少并发症发生，提高手术疗效。 【关键词】跟骨骨折；手术并发症所有入围病例均以术后是否出现伤口边缘坏死感染为判断标准，不考虑其他并发症。32例患者中20例伤口愈合好，6例8足感染坏死，其中4例6足例经伤口换药后愈合，1例取出内固定，换药1~2个月后愈合，1例控制感染后行小腿逆行腓肠营养神经皮瓣修复术后愈合。3 讨论 跟骨骨折以前主要是保守治疗，近年来随着手术技术的提高和患者要求的提高，很多病例采用手术治疗，随着手术病例逐步增多，手术并发症也越来多，其中最常见并发症就是伤口皮肤坏死感染，约占83%［1］，分析原因主要与危险因素、手术时机、手术操作、术后护理等有关。31 危险因素贺卫东［2］认为，患者BMI指数(即体重体表面积比kg/m2),年龄、受伤至手术时间，全身情况，局部情况，骨折类型，手术者经验和条件都是跟骨骨折手术并发症的危险因素。32 手术时机手术时机非常重要，多数学者［3］认为，伤后7~10 d是手术最佳时间，经过7~10 d消肿治疗，局部软组织条件已具备手术条件，手术风险已明显大大降低。跟骨骨折大部分病例从受伤到完善各种检查，足部已明显肿胀，严重病例有张力性水泡，若此时手术切口缝合张力过大，术后易伤口开裂、感染、坏死。我们一般术前予抬高患肢、局部冰敷，使用脱水、消肿、散瘀血等药物，手术时机选在肿胀明显消退，水泡消失，皮肤出现皱纹后。33 手术入路及手术技巧我们采用足部外侧“L”形入路切口，切口要足够长，避免切口小引起过度牵拉，容易造成皮瓣坏死。切开组织要直接切到骨膜，骨膜下锐性分离组织，避免钝性分离皮瓣组织，用钻入克氏针阻挡组织暴露术野，避免过度牵拉皮瓣，术中禁用电刀剥离组织，禁止钳夹皮瓣，注意保护腓肠神经、跟腓韧带、腓骨长短肌腱，避免损伤供应皮瓣血运的血管神经。另外尽可能缩短手术时间和止血带使用时间，植入内固定争取一次成功，内固定物如果需要折弯也尽可能一次折弯成功，避免反复致安装内固定延长手术时间和组织反复牵拉损伤。34 术后处理术后伤口常规使用引流，减轻软组织内压力，引流可适当延长至72 h，沈明球等［4］认为引流可延长至无引流物，过早拔引流，易造成创口内积血或积液，增大感染危险。术后抬高患肢，石膏外固定，避免切口受压，使用消肿、活血化瘀等药物。 总之，我们认为跟骨骨折采用手术治疗，一定要有详细的手术计划，做好充分的术前准备，掌握好手术时机，选择好手术入路，加强术中手术技巧，注意术后护理等，有效减少并发症发生，出现并发症后要积极处理，即可达到满意的疗效。
跟骨骨折切开复位撬拨术 距骨骨折伴脱位切开复位内固定术 骨折内固定装置取出术 四肢关节损伤与脱位手术 肩锁关节脱位切开复位内固定术 肩关节脱位开放复位术 陈旧性肘关节前脱位切开复位术 髋关节脱位切开复位术 先天性髋关节脱位手法复位石膏固定术 先天性髋关节脱位切开复位石膏固定术 髌骨半脱位外侧切开松解术 髌骨脱位成形术 急性膝关节前、后十字韧带破裂修补术 经关节镜急性膝关节前、后十字韧带破裂修补术膝关节陈旧性前十字韧带重建术 膝关节陈旧性后十字韧带重建术 经关节镜膝关节陈旧性后十字韧带重建术 膝关节陈旧性内、外侧副韧带重建术 膝关节单纯游离体摘除术 经关节镜膝关节单纯游离体摘除术 关节滑膜切除术(大) 经关节镜关节滑膜切除术(大) 关节滑膜切除术(中) 经关节镜关节滑膜切除术(中) 关节滑膜切除术(小) 经关节镜关节滑膜切除术(小) 半月板切除术 经关节镜半月板切除术 激光半月板切除术 膝关节清理术 经关节镜膝关节清理术 踝关节稳定手术 腘窝囊肿切除术 腘窝囊肿切除术(单侧) 腘窝囊肿切除术(双侧) 骨骺固定手术 骨骺肌及软组织肿瘤切除术 四肢骨切除、刮除手术 尺骨头桡骨茎突切除术 髌股关节病变软骨切除软骨下钻孔术 髌骨切除+股四头肌修补术 移植取骨术 髂骨取骨术 取腓骨术
距骨切除术 四肢骨截骨术 肘关节截骨术 腕关节截骨术 掌骨截骨矫形术 股骨颈楔形截骨术 股骨头钻孔与植骨术 股骨下端截骨术 跟骨截骨术 关节融合术 肘关节融合术 踝关节融合术 跟骰关节融合术 近侧趾间关节融合术 四肢骨骨关节成形术 肘关节叉状成形术 网球肘松解术 尺骨延长术 尺骨短缩术 血管束移植充填植骨术 股四头肌成形术 髌韧带成形术 胫骨结节垫高术 先天性马蹄内翻足松解术 足母外翻矫形术 第二跖骨头修整成形术 截肢术 肩关节离断术 肩胛胸部间离断术 残端修整术 上肢截肢术 髋关节离断术 大腿截肢术 小腿截肢术 足踝部截肢术 截指术 手部骨折手术 手部掌指骨骨折切开复位内固定术 手部关节内骨折切开复位内固定术 本氏(Bennett)骨折切开复位内固定术 腕骨骨折切开复位内固定术 舟骨骨折切开复位内固定术 舟骨骨折不愈合切开植骨术+桡骨茎突切除术舟骨骨折不愈合植骨术
跟骨骨折护理 一、疾病概述：跟骨为足的主要承重骨，是足纵弓的后侧支撑点，它与距骨协同承担足负重量的一半以上，跟骨的形态和位置对维持足的纵弓和负重，有极其重要意义。跟骨可分为体部及跟结节；跟结节为跟腱附着点，有强大的蹠屈作用。跟骨体的上部有前，中、后3个关节面，与距骨相应关节面相对应，构成跟距关节。使足有内翻、外翻、内收，外展的活动。以适应往高低不平道路上行走。在跟骨的前内缘有载距突为支撑距骨体和颈的一部分，又为坚强的跟舟韧带附着部，支持距骨头承担体重，跟骨前端与骰骨构成跟骰关节。 跟骨结节上缘与跟距关节面成40°左右的跟骨结节角为跟距关系正常与否的一个重要标志。跟骨骨折时，此角常变小，甚至呈负角，如不矫正，将降低腓肠肌的收缩力，而影响足的功能。 跟骨骨折为足部常见骨折，多发于成年男性。多为间接暴力引起，由高处坠下足跟着地，为跟骨骨折的最常见原因。由于坠地时，足常不能平衡着地，可导致不同部位的骨折。如由高坠地，身体重力沿胫骨（经）距骨向下传导至跟骨，则跟骨可被垂直压缩或劈裂骨折。如由高坠下足踝外翻足跟着地时，则可引起跟骨结节纵形骨折；内翻足跟着地时，可引起跟骨载距突骨折；若由高坠下足蹠屈着地时，可引起跟骨结节的横形撕脱；足的强力扭旋，可引起跟骨的前突部骨折。 二、临床表现
1.伤后足跟部疼痛，不能站立和负重。 2.足跟横径增宽，可有内翻或外翻畸形。并有程度不等的肿胀和瘀血斑。 3.可有前足增长和足纵弓低平，多有外踝下膨出，甚至足呈舟状畸形。 4.足跟两侧挤压和足跟底部按压及沿跟骨纵轴扣压均有明显疼痛。 5.踝关节背伸、蹠屈及内翻外翻活动，均有明显受限。 6.由高处坠下足跟着地或继而臀部着地时，除引起跟骨骨折外，尚可合并腰椎压缩骨折，甚至颅底骨折和颅脑损伤，应注意全面检查，以免漏诊。 三、护理要点 1.近跟距关节面的跟骨体部骨折，复位需配合跟骨牵引，应注意牵引的位置，重心、患者的体位等。 2.穿针外固定或内固定术后要注意观察患者针眼，伤口的渗液渗血情况。如发现渗出不止者，将患足抬高，报告医生给予止血等处理。保持针眼伤口干燥，预防感染。 3.跟骨反弹器固定，应注意针锁有无松动，以防滑脱。 四局部护理 1．病人应卧床休息，抬高患肢以利静脉血回流，减轻局部肿胀或疼痛。限制患肢活动，必要时用石膏托固定于功能位，可解除疼痛，避免患肢畸形及病理性骨折。由于骨组织感染后可发生骨质疏松和破坏，容易发生病理性骨折，因此在搬动患肢时避免患处产生
主诉：摔伤左足，肿痛、功能障碍3天。 现病史：患者于2003年9月12日10时从约2米高处摔下，致伤左足跟部，当时神志清，左足跟部疼痛，畸形，肿胀，不能活动，无皮破出血。送当地医院拍片，诊断为左跟骨粉碎性骨折，当时未做任何处理，今来我院求治，门诊以“左跟骨骨折”收住我科。伤后患者精神差，纳呆，小便已排，夜寐尚可。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史，无高血压、心脏病史，无其它外伤史，无手术、输血及中毒史。否认有药物、食物及其它过敏史。 个人婚育家族史：出生于原籍，已退休，否认外地长期居住史。已婚，育一男孩，发育正常。个人无特殊嗜好，否认有家族遗传病史。 体格检查 T：36.7℃P：92次/分R：23次/分BP：110/80mmHg 神清，精神不振，表情痛苦，被动体位，查体合作。双目有神，语言清晰，对答切题，未闻及咳嗽、呕呃、叹息之声。舌质淡红，舌苔薄白，舌体大小适中，活动灵活，舌底脉络清晰，未见迂曲。脉弦。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，无压痛，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口耳鼻未见异常分泌物。颈软无抵抗，胸廓对称无挤压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界大小正常，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾及双肾区无扣击痛。脊柱无压痛，活动自如。骨盆挤压、分离试验阴性。除左跟部外，余肢体无异常发现。生理反射存在，病理反射未引出。二阴未查。 专科情况： 左足部肿胀，跟部肿甚，局部皮肤有青紫瘀斑。跟骨横径增宽，足弓减小，外踝下高突，压痛及扣击痛明显，且可触及异常活动，功能障碍。足背动脉搏动可触及，胫后动脉搏动未触及，足趾活动及血循良好。 辅助检查： X片示:（本院：172977 ）左跟骨骨折，折块粉碎，横径增宽，外侧壁高突，关节面下陷，结节角减小，约-10o。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/9d938090.html, 跟骨骨折术后切口愈合不良临床分析 作者：王跃辉邹士平程慧董辉朱小广 来源：《中国实用医药》2016年第11期 【摘要】目的总结跟骨骨折术后切口愈合不良的情况并对其原因进行分析。方法统计分析行跟骨骨折手术416例（506足），出现跟骨术后切口愈合不良者36例（40足），切口愈合不良率7.9%。结果 36例（40足）患者在术后12 d内发生创缘皮肤坏死，其中14例继发感染，导致创口不愈合。创口不愈合在L形切口处的位置分布分别是：L形切口的远端13足，交角处27足。所有创口经换药及二期处理后闭合，其中19足直接缝合， 12足植皮， 9足行皮瓣转移术进行治疗。结论跟骨骨折切口愈合不良的原因是多方面的，做好术前准备、术中操作和术后管理方面的工作将会减少跟骨骨折术后切口愈合不良的发生。 【关键词】跟骨骨折；并发症；临床研究 DOI：10.14163/https://www.doczj.com/doc/9d938090.html,ki.11-5547/r.2016.11.038 跟骨骨折术后切口愈合不良是骨科临床中的一个棘手问题，减少跟骨骨折术后切口愈合 不良在跟骨骨折治疗中有着重要的意义，本院2010年6月～2014年5月间，共行跟骨骨折手术416例（506足），出现跟骨术后切口愈合不良者36例（40足），切口愈合不良率 7.9% ，现将切口愈合不良的分析结果总结如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料统计分析本院2010年6月～2014年5月间，跟骨骨折术后切口愈合不良患者36例（40足），其中男28例（31足），女8例（9足）；年龄18～48岁，平均年龄38.5岁。其中高空坠落伤26例，交通伤5例，其他伤5例。术前常规进行跟骨侧位及轴位X 线检查，跟骨CT平扫加三维重建。采用跟骨骨折分类方法进行分析， 36例均为关节压缩型骨折， Bohler角均 1. 2 治疗方法 1. 2. 1 术前准备患者入院后予以卧床制动、抬高患肢并同时应用冷敷配合甘露醇等脱水药物减轻足部肿胀。伤后6～11 d肿胀基本消退，皮肤皱纹试验（+），于术前2 d开始备皮消毒。全部病例均为择期手术。 1. 2. 2 手术操作方法手术采用腰硬联合麻醉，单侧跟骨骨折取健侧卧位，双侧骨折取俯卧位。术前患肢大腿放置气压止血带，采用足部外侧L形切口，全层切开皮肤及皮下组织，直达跟骨外壁骨膜，紧贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离。向上达距下关节水平，向前显露直视下显露跟骰关节。跟骨后关节面粉碎较重时在复位过程中掀起跟骨外侧壁显露塌陷的关节面，全面了解骨折移位情况再进行撬拨复位，恢复Gissane角；跟骨结节处穿1枚斯氏针向下牵
跟骨骨折护理 【术前准备】 1．心理护理顾虑手术效果，担心骨折预后，易于产生焦虑、恐惧心理。应给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性及治疗方法，并给与悉心的照顾，以减轻或消除心理问题。 2．饮食宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，且易消化。 3．体位抬高患肢，以利静脉回流，减轻肿胀。 4．并发症的观察和护理神志、瞳孔、头痛；下肢感觉、活动异常；大小便情况。 5．功能锻炼抬高患肢，24小时后开始主动活动踝关节。 【术后护理】 1．体位同术前护理。 2．功能锻炼方法同术前护理，预防关节僵硬及创伤性关节炎的发生。 健康教育 1．功能锻炼需坚持按计划练习，骨折愈合后，可负重锻炼。 2．心理与营养保持心情愉快，增加营养，利于骨折愈合。 3．复诊定期拍X片，了解恢复情况。
跟骨骨折护理 【术前准备】 1. 心理护理由于对疾病预后的不确定，担心患肢残疾。针对患者的心态采取相应的措施，同情理解患者，讲解有关疾病的知识、治疗的大致过程及可能出现的情况，介绍相同的成功病例经验，稳定患者情绪；做好家属思想工作，允许亲人陪伴，给予患者以亲情的支持，使患者增强自信心，处于最佳心理状态，愉快接受手术。 2. 饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如适当食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果、早晚各饮鲜牛奶250ml。有消瘦、贫血、低血症等全身情况较差者，静脉输入营养物质，如20%脂肪乳剂、5%复方氨基酸。 3. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。减少患肢的不适和疼痛。 4. 观察足趾的末梢血液循环及感觉、温度、活动情况。 5. 合并症的观察与护理 （1）颅底骨折注意病人神志、瞳孔有无异常，有无头痛及其严重程度，有无喷射性呕吐，有无耳、鼻流液，“熊猫眼”迹象。出现脑脊液耳漏或鼻漏时处理：①避免用力咳嗽；②不可局部冲洗、阻塞外耳道和鼻腔；随时以无菌棉球吸干流出的脑脊液，保持口、鼻、耳清洁；③抬高头部。 （2）脊柱骨折有无双下肢感觉、活动异常，大小便有无障碍。处理：参见“脊柱骨折”相关内容。 6. 骨科常规术前准备，如备皮、皮试等。 【术后护理】 1. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。 2. 凡是采用石膏外固定者，应严格按石膏护理常规护理。手术后应注意石膏表面的渗血情况，发现问题及时报告医生进行处理。注意患肢末端皮肤色泽、温度及足背动脉搏动和足趾活动情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。 3. 并发症的护理 （1）感染跟骨骨折术后感染比较常见，感染一旦发生，切口难以愈合，严重者会导致跟骨骨髓炎。其主要原因是：术前皮肤等软组织水肿明显，该处软组织少，皮肤血运差，抵御感染能力下降。保护措施：术前一天、术中、术后使用抗生素，严格遵守无菌操作，进行支持疗法增强病人体质，增强病人抗感染能力。观察伤口渗液情况，术后充分引流，保持切口清洁干燥。一旦发生感染应加强局部换药，选择敏感抗生素，若久治不愈的深部感染可取出内固定的钢板和螺钉。 （2）切口裂开由于跟骨骨折后，其高度塌陷，改部位皮肤挛缩，伤后2周左右手术，骨折复位后，造成皮肤相对缺损，加上钢板内固定后，缝合切口皮肤张力高，且该处软组织少，此种情况下切口易裂开，钢板外露，一旦出现此并发症，往往需要皮瓣转移闭合创面，方可治愈。护理措施：若条件许可，伤后尽早手术，最好在严重肿胀或张力性水疱出现前手术。抬高患肢，促进血液回流，
【中医骨伤科病历示例】 ××××××中医医院 住院病历记录首页 姓名：刘××出生地：四川×× 性别：男常住地址：××市××区××镇××社××号 年龄：40岁单位：无 民族：汉族入院日期：2010年08月14日03时57分 婚况：已婚病史采集时间：2010年08月14日05时00分 职业：驾驶员病史叙述者：患者本人 身份证号：510523****** 电话：186830***** 发病节气：立秋可靠程度：可靠 入院记录 主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时
现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 望闻切诊 发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），
全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。 体格检查 T:℃P:82次/分R:21次/分BP:130/80mmHg 发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。 专科情况：胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤
跟骨骨折的常见并发症 *导读：跟骨骨折的并发症较多，最常见的有：肿胀、张力性水疱、筋膜室综合征、神经血管损伤、伤口裂开和感染、跟垫疼痛…… 跟骨骨折的并发症较多，最常见的有：肿胀、张力性水疱、筋膜室综合征、神经血管损伤、伤口裂开和感染、跟垫疼痛、跟骨骨刺、骨折畸形愈合、关节炎等。其他还有跛行、跟腱挛缩、侧方撞击综合征和腓肠神经炎等。 跟骨骨折常合并严重软组织肿胀及张力水疱。水疱通常发生在骨折后包括：伤足持续剧痛、肿胀严重、屈趾无力、伸趾疼痛、跖部感觉减退、出现张力水疱或淤斑等，足跟部严重的张力性肿胀为本综合征确切的特征性表现。对跟骨内、外及表浅筋膜室应用压力监测，如发现压力达到30 mmHg （ 1 mmHg =0. 133 kPa）或在心脏舒张期达到10 ～30 mmHg时应作为手术切开的指征。此外还有： *1、跟骨畸形或骨突形成 是最常见的后遗症，当跟骨限局性部位压力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖侧皮质不平刺激跖筋膜，造成跖筋膜炎而致疼痛。 *2、距下关节创伤性关节炎 病人常诉跗骨窦处疼，对确诊者可行关节融合术。
*3、腓骨肌腱卡压综合征 表现在外踝下方有限局性或广泛性压痛及活动时疼痛，易被误诊为距下关节创伤性关节炎行三关节融合术，而未能解除疼痛。可将增生造成卡压的跟骨部分广泛切除并松解肌腱，即可缓解症状。 *4、屈趾肌腱粘连爪状趾畸形 见于屈趾及屈姆肌腱，可行肌腱切断或松解术。 *5、跟腱无力 因结节关节角减少，跟骨结节上移使跟腱相对松弛，行走时无力，呈跟足步态，可作跟骨截骨术矫正。 *6、跟后垫痛 跟垫结构破坏，脂肪组织营养不良，痛阈下降。 *7、神经嵌压 胫后神经或腓肠神经的跖内、外侧支受压所致。 *8、足外翻畸形 跟骨体骨折后，其外侧骨块向外移位导致外翻平足，可作距下关节融合矫正，或作跟骨截骨术。 *9、跟骨感染 常因撬拨复位或切开复位所致，严重者可引起跟骨骨髓炎。
论著·临床论坛 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 跟骨骨折是足部最常见的骨折，多为高处坠落伤所致，其占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%，其中关节内骨折约占75%，98%闭合性骨折，7%～15%双侧骨折[1-3]。发生在关节内的骨折一般都比较复杂，与周围解剖结构的毗邻关系多变，使得其治疗难度大，如果处理不当很容易留下后遗症，给患者的生活造成严重的影响。随着科学技术的发展，影像学检查手段和骨科手术技术也有了重大的进步，目前，对于跟骨骨折的治疗，最主要的手段是切开复位内固定[4-5]，但术后患者切口不愈合、感染、皮缘坏死等成为常见并发症。2008年1月-2013年12月收治跟骨骨折患者64例(76足)，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，目的是避免这类并发症的发生。资料与方法本组患者64例(76足)，男39例，女25例；年龄19～66岁，平均40.3岁；其中双侧跟骨骨折12例。致伤原因：高处坠落伤36例，交通伤21例，其他伤7例。其中伴有脊柱、骨盆等多发骨折9例，合并同侧距骨、舟骨等相邻部位骨折或脱位4例。术前常规进行踝关节正侧位以及跟骨轴位X 线检查，跟骨CT 平扫加三维重建。76足骨折根据Sanders 分型：Ⅱ型39足，Ⅲ型24足，Ⅳ型13足。手术资料：①术前准备：患者入院后给予严格卧床、石膏托制动、抬高患肢等治疗，同时应用冷敷、脱水药物等减轻局部肿胀。伤后6～14d 肿胀基本消退，皮肤皱纹试验(+)，根据患者骨折类型、程度、软组织损伤情况以及全身状况制定手术方案：常规足外侧“L”形入路切开复位者为伤后7～21d，平均约14d；微创切开复位或撬拨复位者，手术时间可相对提前，平均约10d。②手术方法：a.常规足外侧“L”形入路切开复位：足外侧“L”形切口，纵形切口在跟腱和腓骨中间，横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处，减少软组织的游离，直接切至骨面，勿用电刀，3枚克氏针打入距骨辅助显露，掀开外侧壁显露塌陷之距下关节，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，恢复Gissane 角；跟骨结节处横穿1枚斯氏针向下牵引，恢复Bohler 角，沿跟骨轴向穿1枚斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，并直接打入距骨内，复位并横向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。若骨缺损范围＞2cm，不能支撑关节面的碎骨块，则予以自体或同种异体骨、人工骨植入。选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁，前方螺钉需打入载距突内以提高稳定性，若无法做到，则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。若骨折粉碎严重、骨质疏松明显，则采用锁定钢板固定。b.微创切开复位内固定：对于关节外骨折或骨折累及距下关节面但没有移位的患者，在骨折部位采用微创小切口局部切开，辅以克氏针固定牵拉骨折块，C 型臂X 线机下按压跟骨内、外侧， 使其骨折块复位，行螺钉内固定。c.钢 针撬拨复位固定：对于距下关节面骨折 块移位程度轻，尤其是舌状骨折合并软组织挫伤较重或其他基础疾病的患者，我们采用经皮斯氏针撬拨复位。在C 型 跟骨骨折术后并发症分析及总结 纪强陈志红李晓苏季俊庄文华 215300昆山市第二人民医院骨科 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.25 摘要目的：探讨跟骨骨折术后并发症的预防策略。方法：收治跟骨骨折患者64例(76足)，采用手术治疗，记录术 后并发症情况。结果：随访时间3～26个月。术后早期并发症6足，均为皮缘坏死，换药后创面愈合；晚期距下关节 创伤性关节炎5足，经治疗2足缓解不影响生活，3足疼痛存在。优44足，良22足，差10足，优良率87%。结论：对 于跟骨关节内骨折，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，可以减少切 开复位钢板内固定术后并发症的发生，疗效满意。 关键词跟骨骨折；手术切口；并发症；预防 Summary and analysis of complications after calcaneal fracture operation Ji Qiang,Chen Zhihong,Li Xiaosu,Ji Jun,Zhuang Wenhua Department of Orthopedics,the Second People's Hospital of Kunshan City 215300 Abstract Objective:To explore the strategies for the prevention of wound complications after calcaneal fracture operation. Methods:64cases(76feet)of calcaneal fracture patients were selected.They were treated by operation.We recorded postoperative complications.Results:The follow-up time was 3to 26months.After operation,6cases had early complications,6foot were skin necrosis,after changing fresh dressing for a wound,the wound was healed.5feet were late subtalar joint traumatic arthritis,after treatment,the 2feet were relieved without affecting the life,the pain of 3feet was still there.44feet were excellent,22feet were good,10feet were poor,the excellent rate was 87%.Conclusion:For intra-articular fractures of the calcaneus,proper operation time, careful preoperative planning,effective reduction combined with internal fixation and bone graft surgery in operation can reduce complications after open reduction and internal fixation.The curative effect was satisfactory. Key words Calcaneal fracture;Operation incision;Complications;Prevention 41 网络出版时间：2015-09-14 16:53:34 网络出版地址：https://www.doczj.com/doc/9d938090.html,/kcms/detail/11.5189.R.20150914.1653.050.html