跟骨骨折的手术治疗 跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。 为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。足负重近50%通过跟骨。骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。而外侧跟距韧带较薄和较弱。在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。骨小梁密度最高的部位在后关节面处。皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。在后关节下用3.5 mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。 一、手术时机： 跟骨骨折后选用手术时机很重要。各种手术时机各有其优缺点。 1.急诊手术张力性水泡出现前)Fermandez和Koella 优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。 缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。 注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。 2. 伤后3—7天： 优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点 缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。 注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力 3. 急诊延迟：伤后1—2周 优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小 缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以 发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。 注意点:要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。 4. 晚期手术： 二、不同手术入路的切开复位内固定 (一)改良延长的跟骨外侧“L”型切口(Gould，1984): 这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。 1，适应证： A·伤后2一3周的陈旧性骨折。 B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。 C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。 D·跟骰关节的移位骨折。 E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。 F·尤其适应于“Blow out fractures”(5个骨折块/3个关节)和距下关节粉碎性骨折。
关于X线跟骨轴位的最佳投照方法的专题报告 江苏省连云港市第一人民医院放射科张天成 跟骨是最大的一块附骨，呈不规则形。从上面观察其形状约为长方形，其长宽比约为2：1，由于跟骨解剖位置的特殊性，对获取其正位影像的方法为轴位摄影。 跟骨骨折是足部常见损伤，占全身骨折的1.5％，占所有跗骨骨折的60％，常由突然的高速冲击力作用于足跟引起的。最常见的损伤机制是机动车事故或由于高处坠落跟骨首先触地所造成。〔1〕其预后往往因不同的个体表现出很大的差异，主要是由于骨折类型的不同及治疗方法的选择。有的跟骨骨折本应恢复较好，但由于诊断不及时，结果往往令人失望。〔2〕由于X线检查具有快速、无创、低成本等优点，目前已成为诊断跟骨损伤的常用方法。本文探讨跟骨轴位的投照方法以及对此法对跟骨损伤的临床应用价值。 本组选取2008年2月～2008年9月，临床怀疑跟骨骨折患者35例，男26例，女9例。年龄31～67岁，平均49岁。 致伤因素28例为高处坠落跟骨触地损伤，9例为交通事故。 临床表现患者有典型的外伤史，足跟部疼痛，病足均不能着地，并伴有不同程度的肿胀及皮下淤血，压痛感明显。均摄跟骨侧轴位片。 所用仪器为飞利浦专用摄片机，DR系统，ACE自动曝光系统，GE—PACS系统。 片示： 跟骨轴位片显示跟骨呈轴位投影像，载距突、跟骨体和跟骨各突均能清晰显示。 跟骨外伤病人原则上都应摄跟骨正侧位轴位片
投照方法临床怀疑跟骨骨折均应摄跟骨轴侧位，其中跟骨侧位的投照是难点，尤其是日常工作中一定遇到过打了厚厚的石膏来摄跟骨轴位和侧位的，现归纳如下 （1）体位患者仰卧或坐于摄影台上．对侧膝部弯曲。被检测下肢伸直，踝关节放于暗盒中心。踝关节极度背屈，可用一绷带绕于足部．嘱患者向后拉住。这样能帮助踝关节背屈，使跟骨不致被跖骨和跗骨所重叠。如患者踝关节因疼痛或因功能受限（如石膏固定）不能背屈时，可将下肢用沙袋垫高，使足长轴与台面形成直角，并适当增加焦片距以补偿较大的物片距。 （2）中心线向足底倾斜35－45度，从内外踝连线中点摄入，经过第三跖骨的底部射入胶片中心。中心线倾角的大小，以踝关节背屈的角度来决定，角度大者，中心线倾角可小，角度小者，中心线倾角应加大，倾角的原则是垂直于跟骨长轴与台面平角的角平分线。在病人极度痛苦或石膏固定的情况下，应适当抬高患肢，将踝关节处垫高，垫到跟骨长轴与胶片成基本垂直即可，并加大投照角度。 （3）使用滤线器，焦片距120CM，摄片条件参考跟骨侧位片，应注意“阳极效应”。质控要求 （1）跟骨投影其横径与纵径之比为1：2 （2）距下关节应显示。 （3）距下关节到跟骨粗隆部，均应清晰显示 （4）无明显伪影，层次丰富，对比良好 若跟骨影像显示其长宽比例大于或小于2：1，则说明摄影时所打角度不合适。角度小了则比例小于2：1；角度打了则比例大于2：1. 在这里我想重申一个基本摄影原则，就是x线束应垂直摄入被检部位。 注意要点: 1 要把解剖位置记清了，心里大概有跟骨的位置和跟距关节的位置，倾斜角度随着跟骨屈曲而改变，当然，是在35-45度之间。当然，主要是操作人员用心就行。 2 碰到有石膏的病人，不用用力牵拉，轴位你要把小腿垫高后，放入暗盒再向足跟 侧倾斜中心线即可。踝关节处垫高，垫到你认为跟骨长轴与胶片成基本垂直即可， 中心线向头侧倾斜，当然投照条件要适当。 3 注意“阳极效应” 4 采用起跑式的投照方法，患足踏于暗合上方，足底与胶片平行，踝关节尽量屈曲， 身体前扑，将重心前移；健足跨前一步，类似起跑动作；球管中心线向头侧倾斜35 度，通过跟腱穿过第五跖骨基底部达暗合。有时不实用，实际工作中不是每位患者 都能达到体位要求的 5 足底的软组织厚度大约2CM，加上摄取跟骨轴位时要斜球管，更据光学投影的 原理跟骨在照片上投影时要梢向上移约1-2CM，因此，摄取跟骨轴位时将足底软组织与暗合边缘平其即可达到最好的取景效果。 6 拍跟骨轴位片时，如果踝关节的屈曲度小，那么球管向头侧倾斜度要大。一般 轴位的KV要比侧位大3~5KV，这样拍出来的效果会比较好。 7 防止跟骨变形，下肢长轴、暗盒长轴和中心线射入方向三者就保持一致，可借 助绷带牵拉，中心线倾角的大小，以踝关节背屈的和度来决定，角度大者，中心线 倾角可小，倾角的原则是垂直于跟骨长轴与台面平角的角平分线！
跟骨骨折中医护理方案 一、常见证候要点 （一）血瘀气滞证：跟部疼痛、肿胀明显，局部压痛明显，动则痛甚，舌暗红，脉弦或细涩。 （二）肝肾亏虚证：无明显外伤史或轻微扭伤，肿痛较轻，静时反痛或损伤 日久，肌肉萎缩，弹响交锁频作，舌红或淡，少苔，脉细或细数。 二、常见症状/证候施护 （一）足跟部疼痛 1.评估疼痛的诱因、性质、足跟部活动、感觉、运动情况。 2.疼痛剧烈且诊断明确者，按医嘱给予药物止痛剂，以减轻痛苦。注意观察 药物的疗效和反应。 3.遵医嘱使用耳穴贴压（耳穴埋豆），减轻疼痛。常用穴位：神门、交感、腕、肾等。 （二）患处瘀血肿胀 1.评估肿胀部位、程度以及伴随的症状，并做好记录。 2.抬高患肢，安置舒适体位，注意保暖，防止受凉。 3. 跟骨骨折应髋关节屈曲15°、外展15°、膝关节屈曲15°、踝关节背伸 90°、足尖向上位。 4. 患处瘀血肿胀可遵医嘱用中药外敷或中药涂擦，注意观察局部反应和药物的作用。 （三）足跟活动受限 1.评估患者足跟部活动情况。
2.做好健康教育，教会患者髋关节屈曲15°、外展15°、膝关节屈曲15°、踝关节背伸90°、足尖向上位。 3.保持病室环境安全，物品放置有序，协助患者生活料理。 4.在不影响骨折愈合的前提下，制定并实施功能锻炼计划，骨折早期应抬高患肢，指导和督促病人进行足趾关节及踝关节的功能锻炼。每天3-4次，每次15-30分钟，随时间延长，可适当增加运动量。中期要逐步增加肌力锻炼。可行踝关节被动跖曲、背伸运动，禁止内外翻运动。肌力达一定程度后，逐步增加对抗锻炼。由于骨折初步愈合，关节活动应当慎重。后期可逐渐行负重训练，嘱病人及家属锻炼时注意循序渐进。嘱患者每天坐在凳子上或者床沿，在地上做用力动作，反复进行，逐渐增加力度。 5.遵医嘱予物理治疗如低频脉冲等；或采用中药涂擦、中药外敷等治疗。 6.适时按摩患处，用红花油外搽或频谱治疗仪照射30分钟，活血通络。 （四）发热 1.评估伤处淤血情况。 2.保持病室空气新鲜流通、温、湿度适宜，避免直接吹风。体虚外感发热汗出较多时，用干毛巾或热毛巾擦干，并及时更换衣被、床单。 3.定时换药，保持伤口周围皮肤清洁，如敷料潮湿及时更换。如有体温升高、伤口红肿、疼痛加剧伴有全身症状，有感染的可能应及时报告医生。 4.体温在39℃以上予耳尖放血；用温开水或50%酒精擦浴，降温后30分钟观察、记录效果及反应。 5.鼓励病人多饮水及饮料，每日不少于1500毫升，饮食宜清淡富营养，如米粥、面条、肉松、黑鱼汤以及新鲜蔬菜、水果。 三、中医特色治疗护理
跟骨骨折从解剖到诊断 许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。通常，通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而 CT 扫描的诊断准确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。基于此，来自西班牙 Enrique Guerado 等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的 Injury 上，现介绍如下： 跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图 1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图 2 和 3）。 图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。）
图2 跟骨内侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。 载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。
图3 跟骨外侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。 骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。 跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和4）。
目录 跟骨骨折中医诊疗方案(试行) (2) 腰椎骨性关节炎中医诊疗方案(试行） (6) 急性腰扭伤中医诊疗方案(试行）…………………………………错误!未定义书签。 孟氏骨折中医诊疗方案(试行） (13) 肱骨外科颈骨折中医诊疗方案(试行） (17) 胫腓骨骨折中医诊疗方案(试行) (23) 第三腰椎横突综合征中医诊疗方案（试行）………………………2７ 踝关节扭伤中医诊疗方案（试行）…………………………………３
１ 腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行） (35) 退行性腰椎滑脱症中医诊疗方案(试行) (41) 股骨颈骨折中医诊疗方案（试行） (47) 髌骨软化症中医诊疗方案(试行) (52) 股骨粗隆间骨折中医诊疗方案(试行) (60)
跟骨骨折中医诊疗方案（试行） 一、诊断 (一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准(１9９5)》(ZY/T０01.9-94）。 （1）有明确外伤史。 (2)好发于青壮年,多由高处坠下致伤。 (3)跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑,骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 (4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。 X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线,关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助;轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。 (5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。 2.西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社,2０09年)。 (1）症状与体征:典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、瘀血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。 （2)辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以ＣT检查,了解骨折移位、塌陷方向及程度。 (二）骨折分类及证候诊断
中医骨伤科临床诊疗指南?跟骨骨折（修订） （草案） 1 范围 本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。 本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。 本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 跟骨骨折calcaneus fracture 凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。 3 诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史 有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。 3.1.2症状体征 主要症状是足跟部疼痛、活动受限。查体可见局部肿胀，压痛，皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。合并脊柱骨折时则有胸腰部疼痛，活动受限。合并足骨筋膜室综合征时，可出现足部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。 3.1.3影像检查 X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量B?hler角（25~40°）、Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。 CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。CT图像三维重建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。 3.2分型 临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度分为不同亚型[5]。 二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型： I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少； Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC； Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线； Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。 3.3 诊断与鉴别诊断 根据患者的病史、症状、体征、X线片和CT检查结果可做出明确诊断。 成人跟骨骨折诊断明确，但需注意与病理骨折等相鉴别。 4辨证 本辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[7]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[8]的基础上结合前期的文献整理进一步完善。 跟骨骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内阻证、气血亏虚证、肝
跟骨骨折治疗方法的选择 足跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，多数患者是由于高处坠落足跟着地压缩所致。由于结构复杂、周围组织特殊、关节面易塌陷，跟骨骨折在临床治疗上有比较多的难点。跟骨骨折的治疗总起来可概括为非手术方法和手术方法。从理论上和认知上说，治疗方法的优序选择是先非手术方法后手术治疗。本文结合临床实例，总结了跟骨骨折的相关经验，以期推动骨科治疗的发展。 标签：跟骨；骨折；手术治疗 许多骨科的一线工作者和专家学者为提高跟骨治疗的临床效果做了大量工作，但结果并不能尽如人意。特别是在跟骨骨折范畴中的关节内骨折，其临床效果一直差强人意。本文回顾了国内外关于跟骨骨折的资料记录，对跟骨骨折的原理及治疗标准、治疗手段及考虑的因素等作出了概述，以期推动跟骨临床治疗的发展。 1跟骨概述 1.1损伤机制跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分为高能量作用和低能量作用。高能量强压撞击，最常见的有高处坠落和车祸，这种损伤常常导致跟骨粉碎性或关节内骨折，且伴有脊柱骨折或损伤；低能量容易损伤导致轻微移位骨折。不管哪种能量，都是由剪切力和（或）压缩力引起的。 1.2分类方法跟骨骨折有较多的临床分类方法，每种方法均有其各自的优、缺点，且每种方法的分类主要依据都是X线及CT表现。临床上应用较广泛的是Sanders分型，这种方法被多数骨科医生认可，并依据其分类选择跟骨骨折治疗方法及预后判断临床效果。本文所述治疗方法也是基于Sanders分型。 这种分型方法，于1990年由Sanders提出。这种分型的依据是跟骨后关节面的损伤程度。该分型方法对治疗方法的选择和预判非常重要。Sanders分型主要有：①Ⅰ型：无移位的关节内骨折；②Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，有一条骨折线两个骨折块；③Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线、三个骨折块； ④Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分骨折块，属于严重的粉碎性骨折。 2跟骨治疗方式的选择 跟骨骨折的治疗具有挑战性，目前尚无理想的治疗方法。保守治疗适合于移位小的骨折，手术治疗针对于移位较大或粉碎性骨折。 2.1跟骨治疗应考虑的因素 2.1.1患者年龄老年患者（生理年龄50～55岁的患者）优先选择保守治疗的方法；
跟骨骨折中医诊疗 方案汇总
跟骨骨折中医诊疗方案 一、病名 中医病名：跟骨骨折 西医诊断：跟骨骨折 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94） （1）有明确外伤史。 （2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。 （3）跟部肿胀疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 （4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。 X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖邢台及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。（5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。 2.西医诊断：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社，） （1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、
淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。 （2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT平扫及三维重建检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 （二）骨折分类及症候诊断 2.骨折分类 （1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。 （2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。 （3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或称为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。 2.证候诊断 （1）骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。血离经脉，淤积不散，气血不得宜通；局部淤肿明显，疼痛较甚。（2）瘀血未尽，筋骨未愈证：骨折中期，伤后3周-5周。瘀血未尽，筋骨未愈，淤肿渐退，筋骨不舒。 （3）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后5周后。筋骨未坚，肝肾不足；淤肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。
跟骨骨折手术后神经损伤的研究 刘丙根庞清江余霄 摘要：周围神经损伤是跟骨骨折术后一种常见的并发症。本文阐述了不同的手术入路治疗跟骨骨折，术后神经损伤并发症的发生率不同。跟骨骨折手术入路包括外侧横行切口、外侧扩大L形切口、跗骨窦切口、经皮撬拨微小切口等，通过本文描述不同的手术入路治疗跟骨骨折导致神经损伤发生率的关系，来预防神经损伤及治疗神经疼痛，为将来探索新的手术入路提供一定的帮助，能够进一步减少对神经损伤。 关键词：跟骨骨折，手术入路，神经损伤 The research of nerve injury after operative repair of calcaneal fractures Abstract：Peripheral nerve injury is a common problem after operative repair of calcaneal fractures.We look at evidence of nerve injury as it relates to different operative approaches to the fractured calcaneus.the direct lateral, extended lateral, sinus tarsi, and percutaneous approaches are discussed and the reported incidence of nerve injury in each is identified. And prevention and treatment of nerve pain, nerve injury, To provideing some help for the future exploration of new surgical approach can be further reduced to nerve injury.
骨伤科中医诊疗方案 目录 跟骨骨折中医诊疗方案（试行）..........................................错误!未定义书签。腰椎骨性关节炎中医诊疗方案（试行） (6) 急性腰扭伤中医诊疗方案（试行） (10) 孟氏骨折中医诊疗方案（试行） (13) 肱骨外科颈骨折中医诊疗方案（试行） (17) 胫腓骨骨折中医诊疗方案（试行） (23) 第三腰椎横突综合征中医诊疗方案（试行） (27) 踝关节扭伤中医诊疗方案（试行） (31) 腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行） (35) 退行性腰椎滑脱症中医诊疗方案（试行） (41) 股骨颈骨折中医诊疗方案（试行） (47) 髌骨软化症中医诊疗方案（试行） (52) 股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行） (60)
跟骨骨折中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。 （1）有明确外伤史。 （2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。 （3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 （4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。 X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。 （5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。 2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。 （1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、瘀血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。 （2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 （二）骨折分类及证候诊断 1．骨折分类 （1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈"鸭嘴样"骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。 （2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。 （3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或成为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。 2．证候诊断 （1）骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周～2周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。
跟骨骨折中医诊疗案 2015年 一、病名 中医病名：跟骨骨折 西医诊断：跟骨骨折 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照人民国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94） （1）有明确外伤史。 （2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。 （3）跟部肿胀疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 （4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。 X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖及外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部外翻移位情况。 （5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。 2.西医诊断：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（医学会编著,人民卫生出版社，2009年） （1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤
血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。 （2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT平扫及三维重建检查，了解骨折移位、塌陷向及程度。 （二）骨折分类及症候诊断 1.骨折分类 （1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。 （3）关节面重受累的骨折：重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或称为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。 2.证候诊断 （1）骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1-2。血离经脉，淤积不散，气血不得宜通；局部淤肿明显，疼痛较甚。 （2）瘀血未尽，筋骨未愈证：骨折中期，伤后3-5。瘀血未尽，筋骨未愈，淤肿渐退，筋骨不舒。 （3）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后5后。筋骨未坚，肝肾不足；淤肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。（三）常见合并症 如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引
跟骨骨折中医诊疗方案 2015年 一、病名 中医病名：跟骨骨折 西医诊断：跟骨骨折 二、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94） （1）有明确外伤史。 （2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。 （3）跟部肿胀疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。 （4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。 X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖邢台及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。 （5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。 2.西医诊断：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著,人民卫生出版社，2009年） （1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤
血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。 （2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT平扫及三维重建检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 （二）骨折分类及症候诊断 1.骨折分类 （1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。 （3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或称为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。 2.证候诊断 （1）骨断筋伤，气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。血离经脉，淤积不散，气血不得宜通；局部淤肿明显，疼痛较甚。 （2）瘀血未尽，筋骨未愈证：骨折中期，伤后3周-5周。瘀血未尽，筋骨未愈，淤肿渐退，筋骨不舒。 （3）肝肾不足，气血亏虚证：骨折后期，伤后5周后。筋骨未坚，肝肾不足；淤肿已消，筋骨不舒，并可伴体倦乏力，腰膝酸软等。（三）常见合并症 如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的残余暴力可继续向上传递，进而引
跟骨骨折两种手术入路的选择及疗效分析 摘要目的探讨跟骨骨折的手术入路选择及术后疗效分析。方法54例跟骨关节内骨折患者，34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组），20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组），对比分析两组患者疗效、手术时间、术后切口并发症、影像学资料及术后功能恢复情况（按照Maryland 足功能评分标准）。结果术后随访9～21个月，平均随访14个月。A组手术时间为（1.8±0.2）h，长于B组的（1.2±0.3）h，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组出现局部切口感染及皮肤坏死10例（29.4%），与B组的2例（10.0%）比较，差异具有统计学意义（P>0.05）；末次随访时两组患者影像学表现比较，差异无统计学意义（P>0.05）。A组术后功能恢复优12例，良22例；B组术后功能恢复优8例，良12例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论跟骨关节内骨折采用经跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板的治疗，取得了的复位优良和固定坚强的效果，在术后早期局部皮肤并发症方面，较跟骨关节内骨折采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗具有较明显的优越性。 关键词跟骨骨折；微创内固定；开放手术 跟骨骨折发生率高，致残严重，在创伤骨科较常见，占所有跗骨骨折的60%，其中90%为21～45岁男性，关节内移位骨折占60%～75%[1]。现阶段对跟骨关节内移位骨折通常采用切开复位钢板内固定等手术治疗，但跟骨外侧皮肤血运差，皮下无筋膜层覆盖，传统外侧入路手术后皮肤感染坏死率较高。现将本院2008年6月～2015年10月54例跟骨关节内骨折患者治疗情况报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取本院2008年6月～2015年10月收治的54例跟骨关节内骨折患者，男46例，女8例；年龄18～67岁，平均年龄39.1岁。其中双跟骨骨折20例，合并有脊柱复合型损伤12例。所有病例在入院后2～14 d内进行手术。跟骨骨折Sanders分型[2]：Ⅱ型18例，Ⅲ型23例，Ⅳ型13例。两组病例临床表现为软组织不同程度的肿胀、畸形、压痛等。X线表现：距下关节面塌陷，高度丢失，Bohler角变小或消失，最小为-5°，最大为15°。34例采用扩大“L”形切口切开复位钢板内固定治疗（A组），20例采用跗骨窦入路小切口切开复位微创跟骨锁定钢板内固定治疗（B组）。 1. 2 方法 1. 2. 1 术前治疗患肢布朗氏架抬高，消肿及止痛治疗。常规行跟骨侧、轴位X线及CT平扫，辅助三维重建。观察骨折粉碎程度，常规测量Bohler角、Gissane角，评定骨折类型。所有病例在入院后2～14 d行手术，且由同一组医生进行。由麻醉师行硬膜外或全身麻醉，术前0.5 h抗生素预防性用药。
住院志医保号 足踝科住院号1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民 性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组 年龄：45岁入院日期：2010-7-24 民族：汉族记录日期：2010-7-24 籍贯：四川省仁寿县病史叙述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：基本可靠 主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。 现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。无头晕、昏迷、意识障碍等。无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。 自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。
住院志 足踝科住院号1006553 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。烟酒少量。 婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 体格检查 体温36.4℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压110/ 70 （mmHg） 一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型 皮肤粘膜：颜色正常皮疹无 出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无 鼻：鼻中隔居中分泌物无 口腔：粘膜红润，无异常分泌物 咽：不红，双侧扁桃体无
跟骨骨折护理 【术前准备】 1．心理护理顾虑手术效果，担心骨折预后，易于产生焦虑、恐惧心理。应给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性及治疗方法，并给与悉心的照顾，以减轻或消除心理问题。 2．饮食宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，且易消化。 3．体位抬高患肢，以利静脉回流，减轻肿胀。 4．并发症的观察和护理神志、瞳孔、头痛；下肢感觉、活动异常；大小便情况。 5．功能锻炼抬高患肢，24小时后开始主动活动踝关节。 【术后护理】 1．体位同术前护理。 2．功能锻炼方法同术前护理，预防关节僵硬及创伤性关节炎的发生。 健康教育 1．功能锻炼需坚持按计划练习，骨折愈合后，可负重锻炼。 2．心理与营养保持心情愉快，增加营养，利于骨折愈合。 3．复诊定期拍X片，了解恢复情况。
跟骨骨折护理 【术前准备】 1. 心理护理由于对疾病预后的不确定，担心患肢残疾。针对患者的心态采取相应的措施，同情理解患者，讲解有关疾病的知识、治疗的大致过程及可能出现的情况，介绍相同的成功病例经验，稳定患者情绪；做好家属思想工作，允许亲人陪伴，给予患者以亲情的支持，使患者增强自信心，处于最佳心理状态，愉快接受手术。 2. 饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如适当食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果、早晚各饮鲜牛奶250ml。有消瘦、贫血、低血症等全身情况较差者，静脉输入营养物质，如20%脂肪乳剂、5%复方氨基酸。 3. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。减少患肢的不适和疼痛。 4. 观察足趾的末梢血液循环及感觉、温度、活动情况。 5. 合并症的观察与护理 （1）颅底骨折注意病人神志、瞳孔有无异常，有无头痛及其严重程度，有无喷射性呕吐，有无耳、鼻流液，“熊猫眼”迹象。出现脑脊液耳漏或鼻漏时处理：①避免用力咳嗽；②不可局部冲洗、阻塞外耳道和鼻腔；随时以无菌棉球吸干流出的脑脊液，保持口、鼻、耳清洁；③抬高头部。 （2）脊柱骨折有无双下肢感觉、活动异常，大小便有无障碍。处理：参见“脊柱骨折”相关内容。 6. 骨科常规术前准备，如备皮、皮试等。 【术后护理】 1. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。 2. 凡是采用石膏外固定者，应严格按石膏护理常规护理。手术后应注意石膏表面的渗血情况，发现问题及时报告医生进行处理。注意患肢末端皮肤色泽、温度及足背动脉搏动和足趾活动情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。 3. 并发症的护理 （1）感染跟骨骨折术后感染比较常见，感染一旦发生，切口难以愈合，严重者会导致跟骨骨髓炎。其主要原因是：术前皮肤等软组织水肿明显，该处软组织少，皮肤血运差，抵御感染能力下降。保护措施：术前一天、术中、术后使用抗生素，严格遵守无菌操作，进行支持疗法增强病人体质，增强病人抗感染能力。观察伤口渗液情况，术后充分引流，保持切口清洁干燥。一旦发生感染应加强局部换药，选择敏感抗生素，若久治不愈的深部感染可取出内固定的钢板和螺钉。 （2）切口裂开由于跟骨骨折后，其高度塌陷，改部位皮肤挛缩，伤后2周左右手术，骨折复位后，造成皮肤相对缺损，加上钢板内固定后，缝合切口皮肤张力高，且该处软组织少，此种情况下切口易裂开，钢板外露，一旦出现此并发症，往往需要皮瓣转移闭合创面，方可治愈。护理措施：若条件许可，伤后尽早手术，最好在严重肿胀或张力性水疱出现前手术。抬高患肢，促进血液回流，
论著·临床论坛 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 跟骨骨折是足部最常见的骨折，多为高处坠落伤所致，其占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%，其中关节内骨折约占75%，98%闭合性骨折，7%～15%双侧骨折[1-3]。发生在关节内的骨折一般都比较复杂，与周围解剖结构的毗邻关系多变，使得其治疗难度大，如果处理不当很容易留下后遗症，给患者的生活造成严重的影响。随着科学技术的发展，影像学检查手段和骨科手术技术也有了重大的进步，目前，对于跟骨骨折的治疗，最主要的手段是切开复位内固定[4-5]，但术后患者切口不愈合、感染、皮缘坏死等成为常见并发症。2008年1月-2013年12月收治跟骨骨折患者64例(76足)，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，目的是避免这类并发症的发生。资料与方法本组患者64例(76足)，男39例，女25例；年龄19～66岁，平均40.3岁；其中双侧跟骨骨折12例。致伤原因：高处坠落伤36例，交通伤21例，其他伤7例。其中伴有脊柱、骨盆等多发骨折9例，合并同侧距骨、舟骨等相邻部位骨折或脱位4例。术前常规进行踝关节正侧位以及跟骨轴位X 线检查，跟骨CT 平扫加三维重建。76足骨折根据Sanders 分型：Ⅱ型39足，Ⅲ型24足，Ⅳ型13足。手术资料：①术前准备：患者入院后给予严格卧床、石膏托制动、抬高患肢等治疗，同时应用冷敷、脱水药物等减轻局部肿胀。伤后6～14d 肿胀基本消退，皮肤皱纹试验(+)，根据患者骨折类型、程度、软组织损伤情况以及全身状况制定手术方案：常规足外侧“L”形入路切开复位者为伤后7～21d，平均约14d；微创切开复位或撬拨复位者，手术时间可相对提前，平均约10d。②手术方法：a.常规足外侧“L”形入路切开复位：足外侧“L”形切口，纵形切口在跟腱和腓骨中间，横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处，减少软组织的游离，直接切至骨面，勿用电刀，3枚克氏针打入距骨辅助显露，掀开外侧壁显露塌陷之距下关节，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，恢复Gissane 角；跟骨结节处横穿1枚斯氏针向下牵引，恢复Bohler 角，沿跟骨轴向穿1枚斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，并直接打入距骨内，复位并横向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。若骨缺损范围＞2cm，不能支撑关节面的碎骨块，则予以自体或同种异体骨、人工骨植入。选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁，前方螺钉需打入载距突内以提高稳定性，若无法做到，则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。若骨折粉碎严重、骨质疏松明显，则采用锁定钢板固定。b.微创切开复位内固定：对于关节外骨折或骨折累及距下关节面但没有移位的患者，在骨折部位采用微创小切口局部切开，辅以克氏针固定牵拉骨折块，C 型臂X 线机下按压跟骨内、外侧， 使其骨折块复位，行螺钉内固定。c.钢 针撬拨复位固定：对于距下关节面骨折 块移位程度轻，尤其是舌状骨折合并软组织挫伤较重或其他基础疾病的患者，我们采用经皮斯氏针撬拨复位。在C 型 跟骨骨折术后并发症分析及总结 纪强陈志红李晓苏季俊庄文华 215300昆山市第二人民医院骨科 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.25 摘要目的：探讨跟骨骨折术后并发症的预防策略。方法：收治跟骨骨折患者64例(76足)，采用手术治疗，记录术 后并发症情况。结果：随访时间3～26个月。术后早期并发症6足，均为皮缘坏死，换药后创面愈合；晚期距下关节 创伤性关节炎5足，经治疗2足缓解不影响生活，3足疼痛存在。优44足，良22足，差10足，优良率87%。结论：对 于跟骨关节内骨折，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，可以减少切 开复位钢板内固定术后并发症的发生，疗效满意。 关键词跟骨骨折；手术切口；并发症；预防 Summary and analysis of complications after calcaneal fracture operation Ji Qiang,Chen Zhihong,Li Xiaosu,Ji Jun,Zhuang Wenhua Department of Orthopedics,the Second People's Hospital of Kunshan City 215300 Abstract Objective:To explore the strategies for the prevention of wound complications after calcaneal fracture operation. Methods:64cases(76feet)of calcaneal fracture patients were selected.They were treated by operation.We recorded postoperative complications.Results:The follow-up time was 3to 26months.After operation,6cases had early complications,6foot were skin necrosis,after changing fresh dressing for a wound,the wound was healed.5feet were late subtalar joint traumatic arthritis,after treatment,the 2feet were relieved without affecting the life,the pain of 3feet was still there.44feet were excellent,22feet were good,10feet were poor,the excellent rate was 87%.Conclusion:For intra-articular fractures of the calcaneus,proper operation time, careful preoperative planning,effective reduction combined with internal fixation and bone graft surgery in operation can reduce complications after open reduction and internal fixation.The curative effect was satisfactory. Key words Calcaneal fracture;Operation incision;Complications;Prevention 41 网络出版时间：2015-09-14 16:53:34 网络出版地址：https://www.doczj.com/doc/651004157.html,/kcms/detail/11.5189.R.20150914.1653.050.html