非计划拔管原因及防范措施
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非计划拔管原因及防范措施
汪秋萍
无锡市第二人民医院(江苏无锡214002)
【关键词】非计划拔管;防范措施
在临床医学日益发展的今天,临床各科为治疗各种疾病而
使用的导管种类也日益增多,为患者的监护,治疗及抢救提供了
方便,对改善患者预后及提高患者的生存率起到了促进作用.
但是与此同时,一个新问题即非计划性拔管(unplannedextuba—tion,UEX)的问题应运而生.由于非计划性拔管的发生给治疗
带来很大影响,甚至可以直接导致死亡,因此,受到临床医护人
员的高度重视.
1非计划性拔管的定义
到目前为止,UEX的定义尚未统一,主要是其概念在范畴
上的不同,多数作者在给UEX定义时往往强调:(1)任何意外发
生的或被患者有意造成的拔管.(2)指未经医护人员同意患者
将插管自行拔出.(3)其他原因(包括医护人员操作不当)造成
的插管脱落,又称意外拔管.实际上,UEX即指为患者治疗需
要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除.如此定义并未明确指出拔管者似乎更合道理.导管自己脱落的可能性毕竟较小,由于患者本人,医护人员或其他人所为的可能性较大,根据始动者的不同将非计划性拔管分为自主拔管(self—extubations) 和事故拔管(accidentalextubations).
2非计划性拔管的发生率
不同种类导管非计划性拔除的发生率各有不同,不同临床
单位报道的发生率也不同.文献报道较多的是针对气管插管患者的UEX发生率,国外一些前瞻性研究曾报道,UEX的发生率为3%～16%和4.2%～8.3%.对发生在气管插管的UEX报道
较多,其发生率从3.6%～15.5%不等,对发生存中心静脉导管, 导尿管,胃肠管,胸引管的UEX情况报道较少.但是除气管插
管外的其他导管UEX的实际发生率并不一定少,主要原因可能是重视程度的差异,因此在前瞻性研究中这类导管的发生率调查结果大多高于回顾性研究,也更接近实际的情况.胃管的UEX发生率要高于气管插管和中心静脉导管.在各类导管UEX中,患者自主拔除占绝大部分,为UEX的76%～92%.
3非计划性拔管的后果
UEX往往会延长患者的住院时间,ICU滞留时问,甚至会导
致少数病例死亡,UEX后再置管率在56%～80%,因护理不当
造成的UEX再置管率则更高.尿管被自行拔出可以造成尿道
撕裂,再置管则可造成插管局部再损伤,增加院内感染机会,延
长总的置管时间.使用气管插管的患者UEX后可以出现喉头
水肿,再置管困难以及对呼吸和循环的负面影响,在研究中
72%气管插管再置管患者会产生呼吸或循环的不良后果.国内外对UEX后果的研究以气管插管的研究最为广泛及深入,除了以上较为肯定的后果外,一些研究结果显示气管插管UEX并不造成死亡率的显着升高,UEX后再置管的患者死亡率无显着变化或升高,而能耐受UEX而不再置管的患者死亡率无显着变化或下降,死亡率并不升高的可能是由于以上二者共同存在以及再插管均比较及时的原因.UEX如果发现不及时或处理不当, 有可能成为患者的致死原因,有文献报道:发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25%.
4非计划性拔管的相关因素
4.1导管因素(1)导管的理化特性:作为一种植入物,不同理
化特性的导管材质对患者造成的不适感程度不同,包括导管的粗细,软硬度,导热性,对组织的化学刺激性等.(2)导管的置
入位置:有些导管置人是可以选择不同位置的,其UEX发生率也不同,相关研究显示深静脉导管股静脉置入比颈内静脉置入UEX的发生率要低,经鼻气管插管比经口气管插管UEX发生率要低,这与不同位置导管与患者机体的互相影响程度不同有关.
(3)导管置人和固定方法:置人手法粗暴可以造成局部的损伤
从而导致患者不能耐受.牢固程度的不同,亦可造成舒适度差
别.如尿管水囊的体积,气管插管气囊压力过大会加重患者的
不适感,并增加囊破裂的几率,压力过小则固定的可靠性差;缝合固定的缝线老化时间及自然脱落时间也是在置管时应该考虑到的,过浅缝合的缝线会过早脱落,缝线针眼处感染使皮肤破坏和修复导致缝线脱落,日常消毒时用碘酒等对缝线腐蚀性强的消毒液会加速缝线的老化;固定方法也会不同程度影响患者的活动并增加患者的不适感….此外,导管的标记亦有可能成为UEX医源性发生的潜在因素,由于导管置人时间标记和导管类别标记不明确也可导致意外拔管事件的发生.
4.2患者因素在自主UEX中,患者因素起主要的始动作用.
包括置入导管患者年龄,患者的意识水平,精神状态,患者对导
管的了解与否以及自主活动程度等.忽略患者的精神状态和意识水平是导致自主拔管的重要因素.神志不清和精神异常的患者UEX发生率显着高于神志和精神正常的患者,神志清楚或深度昏迷的患者意识向相反的方向变化有较高的UEX危险.谵妄,恐惧,躁动的患者UEX发生率较高.年老的患者基础病多, 精神状态不稳定,病情反复,病程长,UEX发生率相对高.甚至
患者夜晚植物神经功能不稳定,CO,潴留,睡一醒交替期的影响也是UEX的因素.
4.3医护因素气管插管的意外拔管事件中43%发生在夜间
交班时,77%发生于护士不在床旁的时机,因此护士/患者的比例,护理人员的交接班过程以及护士的巡视在UEX预防发生中
是非常重要的.针对护理情况与UEX关系的研究显示护理人
员工作的轮班频率,护理人员的临床经验,对导管和UEX的了
一
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中外医学研究2011年1月第9卷第2期CHINESEANDFOREIGNMEDICALRESEARCH
医学综合|誊.l|.|l|.I
解卡ll重视程度,对患者整体状况的了解等等都是UEX发生的相关因素;护理经验缺乏的护士,夜班中发生UEX的概率更高.
另外,在非自主UEX中,更换体位,搬动患者操作的不谨慎是
UEX的主要原因,对医嘱及护理执行的明确性和正确性也是应
重视的因素
5预防对策
5.1导管置人置入导管时要考虑到预防UEX的相关因素,
选择合适的导管和置人位置,避免操作手法粗暴,研究采取町
靠而较为舒适的固定方法,对有町能发生UEX危险的进行醒目
标记提示医护人员对该患者特别关注.
5.2体位,镇静,约束和宣教置入导管的患者采取适当的体
位,适当地限制活动及约束,适宜深度的镇痛镇静治疗,与家属
及清醒患者充分交流,进行宣教.大多研究认为约束和镇痛镇
静可以降低UEX发生,而近期越来越多的国外研究捉单纯的
非计划性拔管的原因分析： １患者方面a意识不清b患者病情c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素 2.医护方面a忽略舒适的插管途径b缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识 ３.时间方面 ４.导管方面 非计划性拔管的护理对策： １.加强技术的培训 ２.制订管理方案： 1、镇静。烦躁患者按医嘱给与适量的镇静剂，进行镇静评分，使患者保持适当的镇静程度。但是，单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，反而会使医护人员对UEX的发生放松警惕。 2、约束。用约束带适当约束病人双手，有效的肢体约束，防止病人自主拔管。我们还要改良现有的约束带。单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm。但许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管。 3、宣教大多置管的患者是可以与医护人员交流的。我们应尽可能通过交流了解患者的感受并对其进行相关宣教以及相关措施，从患者角度了解可能存在的拔管因素并及早预防拔管。向患者置管的目的，说明配合治疗的
重要性，鼓励并增强病人的信心，减轻患者的心理压力，指导患者配合。 4、在进行护理操作：翻身、搬运时，先进行评估，避免意外拔管。在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管, 操作完毕均要将管道固定牢靠才可离开。 5、各种管道的标识、刻度。有刻度的记录刻度，没刻度的用油笔做个标记或度量外露长度。及时发现管道有无脱出。 6、管道的固定方法。尿管不要固定在躁动侧，应选择偏瘫侧。用多条胶布固定。固定管道留有一定的活动空间, 防止患者燥动时导管发生滑脱。呼吸机支架固定: 呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度, 避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向,以保证呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动。 7、交接班正确固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换，固定用胶布或固定带。每班护士交接班时应注意检查管道的插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者应特别关注 ３.加强护患沟通 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容， 供参考，感谢您的配合和支持）
气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，其发生率占机械通气患者的3％～16％。UEX使重插管率增加，院内感染的机会增加。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的安全，护理工作有重要意义。 一、原因分析 （1）患者因素 1.疼痛、紧张及舒适的改变疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因，占自行拔管的38．1％，发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25％。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后后鼻腔或口腔内异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。 2.年龄因素UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执、缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆等，易发生UEX。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反应敏感、忍耐性差的问题，故此类患者也易发生自行拔管的。 3.患者发生UEX时间特点发生于夜间的UEX拔管率高于白天的。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2潴留，脉搏氧饱合度(SpO2)较清醒时低，
非计划性拔管（UEX）是指病人在计划性拔管之前病人自行拔管或医务人员在处置病人操作过程中意外拔管[1].重症监护室（ICU）是救治各种危急重症患者及多系统器官功能衰竭的医疗护理单元，各种管道维系着患者的生命，相关护理与维护十分重要，而非计划性拔管在ICU护理管理中是常见问题之一。特别是气管插管的非计划性拔出，更加不容忽视，给病人治疗带来困难，造成患者窒息、气道损伤、增加感染的危险，甚至加重病情引起心律失常、呼吸心跳骤停等严重后果，可造成患者ICU 住院天数延长，增加费用，并带来医患纠纷的隐患。 1.2 意外拔管的原因分析 患者方面：①患者意识不清、躁动明显。科研结果表明，在发生UEX 的时候，46%的患者是合作的，而61%是躁动不安的[2]。②意识清醒的患者：由于长期插管口腔及咽喉部刺激不适或带机不顺应产生人机对抗，一时不能脱机而对治疗失去信心。或是经济困难担心经济负担过重等造成UEX的发生。③ICU特殊的医疗环境，探视制度的限制都可能造成患者紧张、躁动等情绪而导致其不予配合治疗和护理，造成非计划性拔管的发生。④UEX的发生在时间分布上也有一定规律。如夜班护理人员相对减少、抢救其它危重病人时UEX发生率增加。 气道问题：喉痉挛和痰痂阻塞是主要问题。 导管固定方式：导管固定不规范，牙垫位置放置不妥，未用扁丝带进行加固而导致脱管发生。
医护人员方面： ①未采取适当有效的肢体约束：因四肢未加约束、约束方法不当或患者自行解开约束带而自行拔管。意外拔管患者多为清醒或躁动患者。清醒患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管，未予约束者。昏迷躁动、麻醉未清醒、瞻妄、言语表达不清的患者，未采取适当有效的肢体约束者。部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[3]。此外，约束带绑的过松，位置过高，患者双手未包裹，可以自行解开以及夜间护士忽视患者拔管的倾向而未加约束，导致患者自行拔管。 ②医疗护理操作中的疏忽：对气管插管评估不足，或是固定方法不当，导致管路移位或扭曲。转运或搬动患者过程中对病人看护不到位或由于操作者对简易呼吸器的牵拽使导管脱出。呼吸机管路固定过紧，在翻身或吸痰过程中，管路牵拉致导管脱出[3]。或机械通气患者使用通气方式不合理，导致患者不适过度烦燥而造成拔管以及未及时观察并处理气管导管气囊漏气甚至破裂而导致UEX发生。 ③未合理使用镇静剂由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易发生与呼吸机抵抗，出现反常呼吸，加之插管带来的各种模式，使患者难以接受和耐受插管，加重呼吸困难，烦躁。若未及时有效地使用镇静剂，可导致自行拔管［4］。
预防非计划性拔管的护理 【摘要】目的：总结预防非计划性拔管的护理措施。方法：对2012年5月至2013年1月期间预防65例气管插管患者非计划性拔管的护理措施进行回 顾性分析。结果：无一例发生意外拔管，减轻了患者的痛苦。结论：通过对气管插管的牢固固定，做好气道护理，合理约束，加强心理护理及必要的镇静能避免非计划性拔管的发生。 【关键词】预防；非计划性拔管；护理 【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01449-02 非计划性拔管是指插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是机械通气中较为常见的严重并发症之一，可增加再插管的风险，增加院内感染的机会，从而增加患者的痛苦和经济负担，也可造成气道损伤，病情加重，甚至呼气停止而危及生命[1]。我科于2012年5月至2013年1月，共收治65例经气管插管机械通气的患者，对这65例气管插管患者进行护理干预，无一例发生非计划性拔管，现报告如下：
1 临床资料 65例中男39例，女26例，年龄26至88岁，其中外伤术后8例，有机磷农药中毒3例，慢性阻塞性肺疾病或肺感染32例，脑出血或脑梗死5例，酮症酸中毒4例，重症胰腺炎5例，心律失常或冠心病3例，肺纤维化5例，均经气管插管接呼吸机辅助通气，通气时间为1到10天。 2 护理干预 2.1 加强心理护理 清醒患者因为环境的陌生，机械通气和有创插管等刺激，极易产生烦躁不安，焦虑恐惧等不良心理反应而自行拔管。首先对清醒患者主动介绍监护室环境和封闭式管理的意义，消除其紧张不安的情绪，同时解释气管插管和机械通气的目的和意义，讲解自行拔管的后果，取得患者的配合[2]。 2.2 解除沟通障碍 由于气管插管患者插管的缘故不能说话，首先告知患者无法说话只是暂时的，教会患者用手势表达简单的生理需要，或者通过写字来表达。无书写能力的患者提供图文并茂的卡片。 2.3 有效的固定 气管插管的外固定的牢固性是防止意外拔管的重
非计划性拔管的原因及预防 一、非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)的概念 指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管 是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管 二、神经外科常见管道 血管内导管 气管插管和气管切开 胃管 腰大池引流管 尿管 脑室内外引流管 三、非计划拔管顺序 胃管＞气管插管＞静脉插管＞尿管＞引流管 四、非计划性拔管的危害 增加患者痛苦、病情加重、如果发现不及时或处理不当可能成为患者的致死原因。 使重插管率增加，增加院内感染的机会。延长患者住院时间，增加患者医疗费用。 造成患者心理影响。患者会认为自行拔管后自己的行为会加重疾病，难以治愈，造成心理阴影。 当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔管、脱管，怕造成严重医疗纠分，担心被处分，产生了心理压力。 五、非计划拔管原因 1、患者因素： 躁动与意识障碍:神经外科病人多有脑器质性疾病所引起的精神症状, 表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，导致患者自行拔管。有调查结果显示意外拔管事件中76．36％发生在夜间。夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态拔管 不配合治疗和护理：神经外科患者往往患者住院时间较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好转缺乏信心使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪,造成意外拔管。 疼痛、不适：气管插管患者无法说话或吞咽，咳嗽时有痰或异物感，留置胃管者可有咽部肿痛、恶心; 留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感，无法与医务人员有效沟:因患者在医院这个陌生紧张的环境中，较难表达自身的不适或需求, 对插管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，导致意外拔管。 2、医护人员的因素： 护理观察不到位:清晨、中午、夜间等人员少的时段容易UEX，可能与这几个时段护士只有1～2名，对患者的巡视观察不够有关。 医疗护理操作疏忽：部分护士对防止计划性外拔管经验不足，护理操作时：
【荐读】非计划性拔管的原因分析与预防措施 聊城市第二人民医院 目前临床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深静脉置管、各种外科腹部引流管、胸管等。它们分别具有不同的功能，常作为治疗和观察病情的手段和判断预后的依据, 被称为“ 生命的管道”。作为临床护士，必须要做到管理好这些管道，尽量降低非计划拔管的发生率，使其各置其位，各司其责。 非计划性拔管(UEX)指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。今天，我们就来聊一聊非计划拔管的原因分析及预防措施。 临床上常见的管道可以大致分为以下四类：供给性管道、排出性管道、监测性管道、综合性管道。 供给性管道是指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。如：静脉输液管道、氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。在危重病人抢救时，这些管道被称为“生
命管”。如：深静脉置管由于它保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压（CVP）监测、危重患者抢救等方面被广泛应用。 排出性管道是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等,常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管、胸腔闭式引流管、留置尿管、各类外科手术引流管等。例如：胸腔闭式引流管可以引流胸膜腔内的积气、积液、重建负压、促进肺复张；同时观察引流液的量、性质和颜色可为临床诊断和治疗提供依据。 监测性管道是指放置在体内的观察哨和监护站，监测病情变化的管道。如：上腔静脉导管、有创动脉置管等。例如：上腔静脉导管不仅可快速补充液体，还可用来测量中心静脉压，表明右心前负荷，对指导补液和调节输液滴速有重要的意义。 综合性管道是指具有供给性、排出性和监测性功能，在特定情况下发挥特定的功能。如：胃管有三重作用：1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；2.在胃肠手术后, 可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。 依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。 1.高危导管：非计划性拔管发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
ICU气管插管病人非计划性拔管的原因分析与防范措施 发表时间：2011-06-27T09:26:42.773Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第3期供稿作者：晋丽娟[导读] 非计划性拔管的发生，可造成严重的并发症，其发生有医护患等多方面的因素。 晋丽娟【中图分类号】R536【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0181-01气管插管非计划性拔管（Un planned Extubation,UEX）是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其它原因造成的插管脱落，又称意外拔管［1］，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一［2］，发生率5.4%~10.8%［3、4］。意外拔管可造成气道损伤，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，导致医疗纠纷，因此研究气管插管的原因及护理对策有非常重要的临床意义。 1临床资料 2009年1月~2010年2月间在我科ICU进行气管插管上呼吸机通气治疗的病例45例，发生意外拔管仅1例，发生率2.22%。 2意外拔管脱管的原因 2.1导管因素: 2.1.1插管方式:气管插管的方式分经口和经鼻两种，经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管，可能与后者易于固定和患者感觉相对舒适有关。但经鼻气管插管管径细，痰液堵塞的发生率增高，需加强气道内湿化，防止因气道湿化不足致病人躁动而发生意外。 2.1.2导管固定方式欠妥:目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定，扁布带打结，3M透明贴膜，缝线固定等，但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脱后未及时发现，引起固定不牢，以致患者活动时在较强外力作用下脱出。气管插管患者机械通气时，常由于呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，过于固定易牵拉气管插管导致管道脱出。 2.1.3导管气囊充气不足或破裂:气管插管充气囊漏气，充气不足或处于放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。对于3岁以下婴幼儿气管插管一般不带套囊，加之外固定胶带欠牢，气管插管易自行脱出。 2.2患者因素: 2.2.1疼痛，紧张及舒适的改变疼痛，紧张及舒适的改变是发生UEX的主要原因。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后鼻腔或口腔异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。 2.2.2年龄因素:UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执，缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭，循环衰竭，早期老年痴呆等，易发生UEX。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反应敏感，忍耐性差的问题，故此类患者也易发生意外拔管。 2.2.3患者发生UEX的时间特点:发生于夜间的UEX拔管率高于白天。夜间迷走神经兴奋，心率，呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2潴留，血氧饱和度较清醒时低，易出现头疼、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍，夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，而导致发生UEX。 2.2.4气道因素:气管插管时由于气道分泌物粘稠，而气管插管官腔相对较小导致痰痂阻塞气管插管下口，此时咽喉部及口轻腔分泌物过多刺激，在吸痰或放置口咽通气道时诱发而自行拔管。 2.2.5患者的意识状态:生物钟对患者意识状态的影响，中午或深夜时分，患者在睡意朦胧的状态下对身体的不良刺激会不自主的作出抗拒反应而造成自行拔管，加上ICU特殊医疗环境，各种设备的声音或报警声也可使患者失眠、烦躁，疾病本身的痛苦，限制探视制度，使患者对治疗失去信心而拔管。 2.3医护人员因素: 2. 3.1缺乏有效的肢体约束:约束带绑的过松，位置过高，患者双手未包裹，可以自行解开，夜间护士忽视拔管倾向而未加约束；对于清醒患者，有时患者拒绝手脚约束并表达不会自行拔管，护士则未予以约束。 2.3.2镇静剂使用不当由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易发生与呼吸机抵抗，出现反常呼吸，加之插管带来的各种模式，使患者难以接受和耐受插管，加重呼吸困难，烦躁。若未及时有效地使用镇静剂，可导致自行拔管［5］。 2.3.3医疗护理操作不当医疗护理操作时对管道的维护未引起足够重视，如医生进行腰穿，护士做口腔护理、吸痰或翻身及更换患者体位时，动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出；在转运患者途中或搬运患者时，由于动作不协调，简易呼吸囊的牵拉使导管脱出。 3防范对策 3.1妥善固定导管确定气管插管深度后用胶布或记号笔在导管外囊部的刻度上做标记，选择粘性，韧性，透气性较好的3M做交叉固定，再用扁布带“双字”结套在气管插管上，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1~2圈打结松紧以能容下一指，推动插管不滑动为宜采用此方法脱管率明显降低。尽可能使用牙垫，牙垫和气管插管不要绑在一起，防止病人吐出牙垫时带出气管插管。经常巡视胶布有无失去粘性及时更换固定胶布或固定扁带。每班护士交接时，注意气管插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者，要加强管理。 3.2气囊的管理有充气囊时每2~4h放气1次，每次5~10min，放气前将咽喉部痰液吸净，期间防止患者咳嗽、翻身、躁动时插管脱出。可采用最小漏气技术，使每次机械通气高峰时，都有微量气体从气囊周围溢出。也可采用维持气囊压力在1.57~2.25Kpa（充气至鼻尖的硬度）［6］。缠气管插管时要注意不要把气管插管和气囊管绑在一起，防止病人咬管时摩擦导致气囊漏气［7］。 3.3合理使用镇静剂，消除疼痛，提高置管患者的舒适度对需长时间留置气管插管的患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，避免人-机对抗的发生，减轻患者的不适感。如原来经口插管，尽早改经鼻插管，因经鼻插管管腔小，对咽喉部刺激小，口腔舒适度高，且不影响患者进食进水。此外，还应使各项护理动作轻柔，加强口腔护理，协助采取舒适体位，调整各种仪器设备的报警音量，将病室内的噪音减少到最低，以提高患者的舒适度。 4小结