非计划拔管原因分析鱼骨图及改进措施

一、原因分析

为病人约束用具护士

什未宣教管道

不合理重要性

么麻醉未醒

会

年龄大发

约束不到位

意识障碍

生

非宣教

医从性差

导管固定

欠妥

计

无效约束

烦躁，谵妄

宣教方法不正确

划

拔

家属不固定

管责任心不强

？

疼痛

不晓得管道重要性病情评估

不到位

责任心

不舒适

质控未到位管道

无约束流程

固定工具不全

不舒

适

无导管固定

护理整改力

度不足

环境陌生

病房光线暗

流程

培训不到位

材料制度环境

二、改进措施

1.加强患者相关安全教育，凡留置管道患者需每班进行教育，讲究管道重要性及非计划性拔管的危害，从而引起患者及家属高度重视及配合。

2.严格遵守分级护理制度，对于有拔管倾向患者增加巡视频次

3.病情变化者及时评估导管评分，及时发现高危患者，及时采取措施

4.高龄患者、对语言理解差、记忆力差、配合度差的患者应反复强调管道重要性