气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，其发生率占机械通气患者的3％～16％。UEX使重插管率增加，院内感染的机会增加。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的安全，护理工作有重要意义。
一、原因分析
（1）患者因素
1.疼痛、紧张及舒适的改变疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因，占自行拔管的38．1％，发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25％。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后后鼻腔或口腔内异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。
2.年龄因素UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执、缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆等，易发生UEX。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反应敏感、忍耐性差的问题，故此类患者也易发生自行拔管的。
3.患者发生UEX时间特点发生于夜间的UEX拔管率高于白天的。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2潴留，脉搏氧饱合度(SpO2)较清醒时低，
易出现头痛、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍。夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，而导致发生UEX。
4、患者的意识状态气管插管的患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦躁不安，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理。医院特殊的医疗环境、各种设备的声音或报警声也可使患者失眠、烦躁。加上疾病本身的痛苦，使患者对治疗失去信心而拔管。
5.气道因素气管插管时由于气道分泌物粘稠，而气管插管管腔相对较小导致痰痂阻塞气管插管下口，此时咽喉部及口腔分泌物过多刺激，在吸痰或放置口咽通气管时诱发而自行拔管。
（2）导管因素
1.插管方式气管插管的方式分经口和经鼻两种，经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管，但在抢救危重患者时，因操作简易，成功率高，故往往采用经口气管插管。然而由于经口插管不易固定，口腔长时间张开导致患者不适，不能耐受插管。
2.固定导管方式欠妥目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定、扁布带打结、3M 透明敷贴、缝线固定等，但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性松脱后未及时发现，引起固定不牢，以致患者活动时在较强外力作用下脱出。气管插管患者机械通气时，常由于呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，过于固定，易牵拉气管插管导致管道拔出。
3.导管气囊充气不足或破裂气管插管充气囊漏气、充气不足或处于放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。对于3岁以下婴幼儿气管插管一般不带套囊，
加之外固定胶带欠牢，气管插管易自行脱出。
（3）医护人员因素
1.镇静剂使用不当由于机械通气改变了患者既往呼吸生理模式，易产生人机对抗，加上插管带来的不适，若未使用镇静剂，或镇静、镇痛效果不理想，患者可因难于忍受而发生UEX。
2.肢体约束不当四肢未加约束或约束不当而自行拔管占意外拔管的16．8%～90．3％不等，多为清醒或昏迷躁动患者。患者可以因各种原因导致意识障碍、烦躁不安而无意识拔管。对于清醒患者，有时患者拒绝手脚约束并表述不会自行拔管，护士则未予以手脚约束；对有拔管倾向的患者，因忽视患者的拔管倾向而未采取适当有效的肢体约束；有时尽管肢体已约束，但因约束带过长或过松而拔管；部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感情绪，上述均可导致UEX发生。
3.医疗护理操作中的疏忽医疗护理操作时未妥善调节固定好导管导致UEX的发生。如医生进行腰穿、护士在口腔护理、吸痰或翻身及更换患者体位时，动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出，此外，在转运患者做检查途中或搬运患者时，由于动作不一致，简易呼吸囊的牵拉使导管脱出。
4.缺乏有效沟通和健康教育气管插管患者往往因病情较重而忽视了对患者和家属进行相关知识的健康教育，患者及家属对插管重要性认识不足，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理，缺乏对气管插管的自我保护意识，常因不适或难以耐受而不慎意外拔出。
5.护理人员配备不足临床护理人员配备不足现象普遍存在。UEX易出现在护士同时护
理2名以上机械通气的患者、工作繁忙时；护士夜间换班时；护士换班前后1h；患者接受护理时；护士不在床旁时。从UEX发生的班次看，多发生于工作忙人员少的中班及晚夜班，主要因为值班护士忙于执行治疗等方面的医嘱，或忽视了睡眠状态的患者存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。与护理人员的年龄几乎无关。
二、UEX的预防对策
1.加强护理安全管理随着科学技术的迅速发展，临床护理的治疗手段越来越多，护理活动日趋复杂，面临一定安全风险。治疗护理过程中的技术、药物、设备等因素均可造成护理操作不安全因素。从非计划性拔管原因及后果的分析，提示应加强临床护理安全管理。无论何种原因引起的UEX均列为护理缺陷，以加强护理人员的工作责任心。
2.相关专业知识培训这是降低意外拔管率行之有效的方法。对护理人员进行专业培训后意外拔管发生率明显下降，每月组织召开护士会，分析讨论发生UEX的原因及后果，同时评估患者自行拔管的危险因素：收集资料、评估患者的意识状态、导管固定情况、患者耐受程度、肢体约束是否得当等，采取有针对性的措施。针对有脱管隐患患者，采取一对一监护。
3.护士与床位配比合理，排班合理，有效利用人力资源，根据患者总数和病情轻重排班，应对忙而不乱的工作。护理人员技术结构合理搭配，技术互补，给患者提供优质护理，保证患者安全。
4.规范医疗护理操作程序在各项医疗及护理操作中严格遵守操作规程，制定有关导管护理操作的流程、注意事项及UEX预案，加强气道护理。对气管插管患者进行翻身、擦浴、吸痰、口腔护理时至少2人合作，保持头颈部与气管导管活动性一致。更换体
位时先摆正头位再转动躯体，将气管插管与头部一起转动，动作不可过猛。机械通气患者，应先调节呼吸机管道支架到适当位置后，用手轻柔扶住患者头部和呼吸机管道再行翻身，以免管道松脱或者管道连接过紧以致导管自行脱出。在UEX高危时段提高警惕，增加巡视的次数，严防UEX的发生。
5.合理使用镇静剂，消除疼痛，提高置管患者的舒适度。对于长时间留置气管插管的患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，避免呼吸机拮抗的发生，减轻患者的不适感。如原来经口插管，尽早改经鼻插管，因经鼻插管管腔小，对咽喉部刺激较小，口腔舒适度高，且不影响患者进食进水。此外，还应加强以下几方面的护理：各项护理动作轻柔，加强口腔护理，经常为患者湿润口腔粘膜，协助采取舒适体位，调整各种仪器设备的报警音量，将病室内的噪音减少到最低，以提高患者的舒适度。
6.加强有效沟通，做好心理护理和健康宣教。音乐疗法也具有良好的心理治疗作用。给予有效的心理支持，加强健康宣教，采取有效沟通方式，给病情稳定、清醒的患者听曲调舒缓的音乐，可以减少其恐惧、焦虑及紧张心理，减轻由于置管所致的烦躁情绪，降低自行拔管几率。对清醒患者要耐心解释插管的目的、意义及UEX的危害，告知失语是暂时的。可将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患者看，让其指出所要表达的意思，或用肢体语言等方式，可以取得较好的沟通效果。
7.妥善固定导管确定气管插管深度后用胶布或记号笔在导管外囊部的刻度上作标记，选择粘性、韧性、透气性较好的3M胶布作交叉固定，另外再用扁布带“双字”结套在气管插管上，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1～2圈打结，松紧以能容下一指，推动插管不滑动为宜，采用此法脱管率明显降
低。经常巡视检查气管插管的刻度有无变化，布带有无松脱、固定的胶布有无失去粘性，及时更换固定胶布或固定扁带。每班护士交接班时，注意气管插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者，要特别注意。
8.加强气囊管理气管插管带充气套囊时，要特别注意并测量气管插管的外露长度，若外露部分长度有所变化说明部分脱出或有所下滑，要及时复位。有充气囊时每2～4h 放气1次，每次5～10min，放气前将咽喉部痰液吸净，期间防止患者咳嗽、翻身、躁动时插管脱出。
9.准确适当的肢体约束应用适当有效的约束可以减少UEX的发生。对气管插管患者，护士应在充分评估患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者给予准确适当的肢体约束。
护士接诊时充分评估病人是否存在管道滑脱高危因素。①高危人群:格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥5分、镇静躁动评分≥5分、小儿、高龄病人(>70岁)、曾有过意外拔管经历者;
②高危环节:谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或移动病人时;③高危时段:清晨、中午、夜间人员少的时段。存在高危因素的给予有效约束并记录在约束评估记录表内,每2 h检查、解开活动肢体1次。
约束前应详细向患者及家属解释约束的目的，取得患者及家属的配合。采用普通约束带约束；长筒丝袜约束；棉质手套约束。约束时应松紧适度，过紧除可直接造成患者勒伤外，躯体肢体长时间固定在某一位置，舒适度下降，患者又不能表达及交流，造成患者更加烦躁。其松紧度应设法使患者手掌无法握成拳，每2h松解约束带并协助被动活动，增加患者舒适度。
10.遵医嘱适时撤机拔管护士应对撤机拔管的指征全面掌握，及时与医生进行沟通，提供拔管动态信息，对有拔管指征的患者及时撤机拔管。拔管指征：生命体征稳定、意识清楚、自主呼吸有力，无心肺等重要脏器并发症；带管吸氧1h，动脉氧饱合度维持在98％～100％，血气分析结果正常。
三、发生UEX的急救措施
气管插管发生UEX者，应严格按照呼吸衰竭的患者处理，及时清除口咽部分泌物，保持气道通畅，吸氧，立即通知医生，同时判断是否需要重新气管插管。对于已发生UEX 患者，应严密监护，在医生到达之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用简易呼吸囊对患者进行辅助呼吸。医生到达之后，通常判断是否需要重新建立人工气道。发生UEX 后多数患者需重新插管。快速重建人工气道，再适时机械辅助通气，可降低死亡率，但仍可发生重要脏器受损，以致功能衰竭。
四、小结
非计划性拔管的发生，可造成严重的并发症，其发生有医护患等多方面的因素。因此，应认识UEX发生原因及危害，加强预防。合理使用镇静剂、进行有效的心理沟通及心理支持、采用妥善的固定方式、给予准确适当的肢体约束及适时的撤机拔管是减少和避免UEX的关键。
重症监护室气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策 （姓名医院自己写） 摘要：通过对气管插管患者非计划性拔管原因及护理对策的分析，提高医护人员的安全意识，及时有效的发现、评估各种潜在的危险因素，及时采取有效的护理措施，防患未然。从而更好地确保病人的安全，减少及杜绝此类安全事故的发生。 关键字：非计划性拔管；护理；重症监护室 Abstract: By analyzing the cause and nursing countermeasure of unplanned excubation in ICU. In order to strengthen medical worker’s safety awareness, to detect and calculate various risky factors, to use effective nursing countermeasure to avoid risks. To assure the safety of patience and reduce UEX accidents. Key words: unplanned excubation; nursing; intensive care unit 非计划性拔管（UEX）指的是未经医护人员同意，患者将气管插管拔出或气管插管意外脱落的情况，其中也包括医护人员操作不当而导致拔管[1]。本文针对长海医院重症监护室非计划性拔管患者的临床资料，对发生非计划性气管拔管的原因及护理对策进行了总结。 1 临床资料 2009年7月-2009年12月，我院共接治气管插管患者214例，有20例发生UEX。其 中男128例，女86例。年龄21-86岁，平均61岁。针对以上情况，我院对ICU非计划性拔管进行临床总结，并提出相应的改进措施。 2 UEX发生的原因 2.1 医护人员因素 2.1.1沟通不够：气管插管会导致患者暂时性失语，使得患者的意愿难以表达。医护人员在忙于护理、治疗、抢救时，往往会忽视了跟患者的沟通。当患者的要求无法得到满足导致躁动不安时，易导致UEX的发生。 2.1.2 患者躯体约束不当：对于一些烦躁不安但又无法脱离气管插管的患者，可适当的约束其活动，使其尽可能避免UEX的发生。 2.1.3 拔管指征掌握不当：医护人员缺乏呼吸机撤机的知识及经验也是造成UEX的因素[2]。 2.1.4 插管方式：许多资料显示，ICU患者经口气管插管拔管UEX发生的概率要比经鼻气管
一：选择题： 1.最容易发生非计划性拔管的管道：（A） A胃 B尿 C PICC D 气管导管 2. UEX发生密度率=(B) A UEX病人总数/气管插管病人总数×100% B UEX病人总数/机械通气天数×100% C UEX病人总数/病人总数×100% D UEX病人总数/病人总数×100% 3. ICU患者经常伴随的症状,也是UEX发生的主要原因是（C）A烦躁 B焦虑 C疼痛 D紧张 4.不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（D） A 未及时吸痰 B 未有效镇静镇痛 C 夜间人员相对较少，巡视不及时 D械通气模式合理 5.可能是发生UEX的原因（C）
A 按需吸痰，保持痰液引流通畅 B 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管 C 医生未及时拔管 D 有效镇静镇痛 6.在最佳脱机预案指导下适时脱机可以：（D） A 增加机械通气时间 B 增加住院花费 C增加患者痛苦 D减少UEX发生 7. 易发生非计划性拔管的时段(B) A 白天 B 夜间 C 上午 D 下午 8.（Unplanned Extubation UEX）非计划性拔管说法错误的是：（D）A指导管意外脱落 B未经医护人员同意患者将导管拔除 C医护人员操作不当所致拔管 D根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件 9. 属于供给性I类管道的是：（B） A给氧管 B 气管导管
C动脉置管 D 造影用的导管 10.不是非计划性拔管危害(A) A早日出院 B会造成组织粘膜再损伤 C增加院内感染机会 D延长总置管时间，增加经济负担 11.不易发生非计划性拔管的情况（D） A低年资护士当班 B 患者烦躁 C未镇静镇痛 D 减轻不舒适感 12.哪些情况会给医务人员带来虚假的安全感(C) A 患者烦躁不配合 B 患者焦虑 C 盲目的镇静镇痛 D患者紧张 13.不属于防人工气道脱出的措施（B） A运用胶布/系带固定气管插管 B不应使用镇静剂/肌松剂 C必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管 D必要时约束上肢
非计划性拔管的原因分析： １患者方面a意识不清b患者病情c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素 2.医护方面a忽略舒适的插管途径b缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识 ３.时间方面 ４.导管方面 非计划性拔管的护理对策： １.加强技术的培训 ２.制订管理方案： 1、镇静。烦躁患者按医嘱给与适量的镇静剂，进行镇静评分，使患者保持适当的镇静程度。但是，单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，反而会使医护人员对UEX的发生放松警惕。 2、约束。用约束带适当约束病人双手，有效的肢体约束，防止病人自主拔管。我们还要改良现有的约束带。单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm。但许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管。 3、宣教大多置管的患者是可以与医护人员交流的。我们应尽可能通过交流了解患者的感受并对其进行相关宣教以及相关措施，从患者角度了解可能存在的拔管因素并及早预防拔管。向患者置管的目的，说明配合治疗的
重要性，鼓励并增强病人的信心，减轻患者的心理压力，指导患者配合。 4、在进行护理操作：翻身、搬运时，先进行评估，避免意外拔管。在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管, 操作完毕均要将管道固定牢靠才可离开。 5、各种管道的标识、刻度。有刻度的记录刻度，没刻度的用油笔做个标记或度量外露长度。及时发现管道有无脱出。 6、管道的固定方法。尿管不要固定在躁动侧，应选择偏瘫侧。用多条胶布固定。固定管道留有一定的活动空间, 防止患者燥动时导管发生滑脱。呼吸机支架固定: 呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度, 避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向,以保证呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动。 7、交接班正确固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换，固定用胶布或固定带。每班护士交接班时应注意检查管道的插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者应特别关注 ３.加强护患沟通 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容， 供参考，感谢您的配合和支持）
气管插管术的操作步骤 1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。 2、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的 镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，暴露悬臃垂。 3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑 起暴露声门。 4、改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持气管导管，由口腔右侧伸入，导管斜面开口对准声门，当斜面开口已进入声门时，技出管芯，稍向左或右转向，把导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下3－4cm，小儿酌减，切忌过深，插管深度即门齿至管端深 度，约需长至耳垂，再加2cm为准。 5、放入牙垫，退出喉钳，试听二肺呼吸音，以确定导管是否已插入气管，调好导管位 置，以胶膏将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。 6、向气管导管套囊中注入适量空气（3－5ml），使导管与气管壁密闭，插管完毕，即 接上呼吸器街加压人工呼吸。 气管插管术的注意事项 1、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重缺氧。 2、使用喉钳用力不能太猛，插入不能太深，否则会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉 头水肿及并发生。 3、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积 过多。 4、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。 5、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过48-72h，如 需继续使用呼吸器者，应行气管切开。 6、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然 后浸
气管插管术 【学习目的】 1．掌握气管插管的适应证及禁忌证； 2．掌握气管插管术的操作步骤； 3．熟悉气管插管术前准备及注意事项； 4．了解气管插管的意外、并发症及其防治。 【适应证】 血症，或其他原因需要较长期机械通气，1．因严重低氧血症和（或）高CO 2 而又不考虑进行气管切开的患者。 2．不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 3．下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 4．上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。 5．因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。 6．患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 7．外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。
气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，其发生率占机械通气患者的3％～16％。UEX使重插管率增加，院内感染的机会增加。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的安全，护理工作有重要意义。 一、原因分析 （1）患者因素 1.疼痛、紧张及舒适的改变疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因，占自行拔管的38．1％，发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25％。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后后鼻腔或口腔内异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。 2.年龄因素UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执、缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆等，易发生UEX。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反应敏感、忍耐性差的问题，故此类患者也易发生自行拔管的。 3.患者发生UEX时间特点发生于夜间的UEX拔管率高于白天的。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2潴留，脉搏氧饱合度(SpO2)较清醒时低，
气管插管患者非计划性拔管的危险因素 摘要】：非计划性拔管有主客观多方面的原因，主要有患者方面的因素，导管 管理方面的因素及医护方面的因素。 【关键词】：气管插管非计划性拔管危险因素 机械通气已经被广泛应用于临床抢救中，紧急气管插管建立通气的有效性和 可靠性是勿庸置疑的，且能有效去除呼吸道分泌物［１］。气管插管非计划性拔 管已成为机械通气中常见的严重并发症之一。在美国，不同种类的ＩＣＵ中，非 计划性拔管的发生率在７～２５％。文献查证：非计划性拔管的定义是病人未按 计划或自行计划将气管插管拔除，如果发现不及时或处理不当，有可能成为患者 的致死原因。 １主要危险因素 １．１患者方面的因素 １．１．１疼痛、紧张、舒适改变是发生意外拔管的主要原因气管插管一 般是在患者处于意识朦胧或昏迷状态下实施的，随着麻醉药物的消除或经抢救后 呼吸功能改善，患者意识逐渐恢复，患者对气管内置管常难以忍受，可导致患者 恶心、呕吐等不适。由于吞咽、咳嗽时有异物感，加上导管对咽喉壁粘膜的刺激 和局部压迫，使患者咽部肿胀，疼痛难忍而拔管［２］。活动受限：气管插管患 者长期卧位处于被动、不适体位，容易出现枕部、背部、腰部疼痛［３］。此外 大多气管插管患者会出现焦虑、抑郁、恐惧、悲哀、愤怒、害怕、敌对等情绪反应。这些情绪反应会造成患者出现不同程度的行为反常，从而导致非计划性拔管 的发生［４］。 １．１．２气管问题喉痉挛时由于呼吸道分泌物黏稠，咽喉部分泌物过 多刺激，在吸痰或放置口咽通气管时诱发而自行拔管［２］。痰痂阻塞：由于呼 吸道粘膜分泌物多而粘稠，而气管插管管腔相对较小，导致痰痂阻塞气管插管下 口［３］，此时，吸痰时吸痰管不能插到有效深度，拔出气管插管后可见痰痂阻 塞气管插管下口，在经气管插管时，由于管径细，痰堵的发生率较高。 １．１．３年龄因素意外拔管多见于高龄患者，老年人情绪不稳定，循 环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，是引起自行拔管的重要因素［２］。此外，老年患者多伴 有与脑代谢有关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆、大面积脑梗死等，是谵妄的高危因素，而谵妄是引起患者自行拔管的重要因素。对于年龄较小 的患儿，也同样有在反应敏感，忍耐性差的问题，也易发生自行拔管。 １．１．４患者意识状况气管插管的病人大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦躁不安，特别是在夜间，由于迷走神经兴奋，心率、呼吸频 率降低、肺泡通气不足、ＣＯ２潴留、ＳＰＯ２较清醒时低、患者易出现头痛、 烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍［６］。此外，谵妄状态的患者清醒期与谵妄期交 替出现昼轻夜重，因而易出现夜间拔管。 １．２导管管理方面的因素 １．２．１插管方式临床医师在抢救患者时为了争取时间多采用经口气 管插管。经口插管和经鼻气管插管相比，虽然插管时较易操作但插管后不易固定，且口腔护理困难，长时间张口引起患者不适而导致意外拔管。 １．２．２导管固定不当经口插管的患者导管对口腔黏膜的刺激致唾液分 泌增加，使固定的胶布粘连性降低，固定带经唾液润滑后固定不牢，护理人员未
气管插管非计划性拔管的原因及对策 气管插管非计划性拔管（Unplanned Extubation，UEX）[1]是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。UEX是一种护理意外。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的機械通气支持，使病情恶化甚至死亡，国外研究UEX 的发生率大概在10% ，范围在2.8%～20.6%[2]。国内报道UEX的发生率占所有气管插管患者的5.4%～15.5%不等[3]。UEX在各ICU均时有发生，故研究UEX的成因及预防措施有很重要的意义。 1 非计划性拔管的原因 主要有患者，医护及管理三方面的原因，因UEX具有偶然性，各个环节有疏漏，都可导致UEX。因此必须每个环节都引起重视。 1.1患者 1.1.1意识状态患者意识不清，谵妄，烦躁的状态是拔管的高危因素。Ayman 等[4]在2所教学医院进行的回顾性研究，结果显示：发生UEX的大多是躁动患者，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。国内何海崧[5]对其所在ICU 非计划拔管的相关研究显示：收治的138例患者，共发生各种管路意外拔管32例次，18例次均发生于患者意识不清、躁动不安的状态下。 1.1.2年龄高龄患者UEX发生率较高，林蕾蕾[6]认为：高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为；老年患者脑功能减退，在应激状态下极易发生意识不清，导致拔管；老年患者亦存在听力、视力功能减退，认知理解能力下降导致护患沟通交流受限；牙齿缺如不易固定等情况；部分老年患者依从性差，长期患病，对本身疾病治疗前景失去信心等，均易导致UEX。 1.1.3心理状态赵立新等[7]研究表明，接受气管插管的患者中最突出的心理有8种：语言交流障碍、焦虑、恐惧、抑郁、无望感、孤独感、不合作、缺乏配合知识。1CU的特殊医疗环境，无亲属的陪伴，患者对自身危重病情的心理承受能力差，对死亡的恐惧，管道带来的不适，经济上顾虑均可能使其产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，导致情绪偏激，产生自行拔管的行为。台湾的一项研究[8]表明，ICU 590例成人气管插管中至少50例发生过1次UEX，48例为故意拔管。 1.1.4舒适度王曙红等[9]研究表明，气管插管机械通气患者承受着中度不舒适，其影响因素包括口干、口渴、吸痰、沟通障碍、害怕、活动受限，气管插管致咽喉肿痛，焦虑、人机对抗、缺乏医务人员交流、自由受限产生被控制感，周围环境差等因素。
预防非计划性拔管的护理 【摘要】目的：总结预防非计划性拔管的护理措施。方法：对2012年5月至2013年1月期间预防65例气管插管患者非计划性拔管的护理措施进行回 顾性分析。结果：无一例发生意外拔管，减轻了患者的痛苦。结论：通过对气管插管的牢固固定，做好气道护理，合理约束，加强心理护理及必要的镇静能避免非计划性拔管的发生。 【关键词】预防；非计划性拔管；护理 【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01449-02 非计划性拔管是指插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是机械通气中较为常见的严重并发症之一，可增加再插管的风险，增加院内感染的机会，从而增加患者的痛苦和经济负担，也可造成气道损伤，病情加重，甚至呼气停止而危及生命[1]。我科于2012年5月至2013年1月，共收治65例经气管插管机械通气的患者，对这65例气管插管患者进行护理干预，无一例发生非计划性拔管，现报告如下：
1 临床资料 65例中男39例，女26例，年龄26至88岁，其中外伤术后8例，有机磷农药中毒3例，慢性阻塞性肺疾病或肺感染32例，脑出血或脑梗死5例，酮症酸中毒4例，重症胰腺炎5例，心律失常或冠心病3例，肺纤维化5例，均经气管插管接呼吸机辅助通气，通气时间为1到10天。 2 护理干预 2.1 加强心理护理 清醒患者因为环境的陌生，机械通气和有创插管等刺激，极易产生烦躁不安，焦虑恐惧等不良心理反应而自行拔管。首先对清醒患者主动介绍监护室环境和封闭式管理的意义，消除其紧张不安的情绪，同时解释气管插管和机械通气的目的和意义，讲解自行拔管的后果，取得患者的配合[2]。 2.2 解除沟通障碍 由于气管插管患者插管的缘故不能说话，首先告知患者无法说话只是暂时的，教会患者用手势表达简单的生理需要，或者通过写字来表达。无书写能力的患者提供图文并茂的卡片。 2.3 有效的固定 气管插管的外固定的牢固性是防止意外拔管的重
2020预防气管插管非计划拔管的护理规范（完整版） 气管插管是危重症患者复苏抢救、呼吸支持治疗过程中最常用的人工气道建立途径。气管插管非计划性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）一旦发生可引起窒息、心律失常、支气管痉挛、吸入性肺炎等多种严重并发症，发生UEE患者的病死率为10.0%~25.0%。据报告，国外UEE发生率为3.0%~16.0%，国内为4.5%~22.1%，其中患者自行拔管占68.0%~95.1%，且经口气管插管发生UEE的风险是经鼻气管插管的2.13倍。 目前国内外尚无预防UEE的指南、共识供临床参考，天津市护理质控中心编写的《预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识》（以下简称《共识》），旨在为预防成人经口气管插管非计划性拔管提供可靠的依据，指导临床实践。
1《共识》形成 以天津市护理质控中心2016年制定的预防气管插管非计划性拔管集束化护理套餐为基础，系统查阅国内外文献资料并结合专家临床经验，列出具体问题并设计专家函询表。邀请40名相关领域专家，进行3轮德尔菲专家函询和2轮专家论证会议，对各个条目进行调整、修改、完善。最终形成该共识。 2《共识》内容 2.1 综合判断气管插管非计划性拔管风险 研究发现男性患者、老年患者较其他人群易发生UEE，患者身体移动、格拉斯哥昏迷评分>9分，以及任何原因使患者处于焦虑、躁动、谵妄、激惹状态都是UEE的重要危险因素。结合证据及专家意见对UEE风险评估形成推荐建议，见表1。
2.2 评估气管插管非计划性拔管风险等级 经过专家组反复论证及临床试用，形成基于患者肌力、意识、疼痛、躁动、谵妄等综合因素的评估流程，见图1。 2.3 遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静状态 镇静期间应加强镇静效果评估，主要包括：①应用可重复的评分系统定时评估镇静水平；②在评分目标指导下进行镇静药物剂量调整；③治疗团队进行仔细全面地沟通，及时评估并调整镇静方案。推荐意见见表2。
气管插管操作流程 一、气管插管的适应症 1.各种全麻手术； 2.预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等； 3.呼吸功能不全，需接人工呼吸机； 4.心跳呼吸停止，需高级生命支持。 二、相对禁忌症 1.喉头水肿； 2.急性喉炎； 3.升主动脉瘤； 4.在心肺复苏时没有绝对禁忌症。 三、气管插管的优缺点 （一）优点 1.保持呼吸道通畅，防止误吸； 2.保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气； 3.降低呼吸阻力，减少呼吸作功。 （二）缺点 1.需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；
2.气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险； 3. 插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等。 四、经口气管插管具体操作流程： (一)摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。 (二)加压去氮给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧2次后，交予助手给病人吸100%纯氧2～3分钟，使血氧饱和度保持在95％以上，插管时暂停通气。 (三)准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。 (四)准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用 (五)准备牙垫、固定胶布和听诊器。吸引器连接吸痰管放置于床旁备用。 (六)暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。 (七)插入气管导管：操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着
非计划性拔管（UEX）是指病人在计划性拔管之前病人自行拔管或医务人员在处置病人操作过程中意外拔管[1].重症监护室（ICU）是救治各种危急重症患者及多系统器官功能衰竭的医疗护理单元，各种管道维系着患者的生命，相关护理与维护十分重要，而非计划性拔管在ICU护理管理中是常见问题之一。特别是气管插管的非计划性拔出，更加不容忽视，给病人治疗带来困难，造成患者窒息、气道损伤、增加感染的危险，甚至加重病情引起心律失常、呼吸心跳骤停等严重后果，可造成患者ICU 住院天数延长，增加费用，并带来医患纠纷的隐患。 1.2 意外拔管的原因分析 患者方面：①患者意识不清、躁动明显。科研结果表明，在发生UEX 的时候，46%的患者是合作的，而61%是躁动不安的[2]。②意识清醒的患者：由于长期插管口腔及咽喉部刺激不适或带机不顺应产生人机对抗，一时不能脱机而对治疗失去信心。或是经济困难担心经济负担过重等造成UEX的发生。③ICU特殊的医疗环境，探视制度的限制都可能造成患者紧张、躁动等情绪而导致其不予配合治疗和护理，造成非计划性拔管的发生。④UEX的发生在时间分布上也有一定规律。如夜班护理人员相对减少、抢救其它危重病人时UEX发生率增加。 气道问题：喉痉挛和痰痂阻塞是主要问题。 导管固定方式：导管固定不规范，牙垫位置放置不妥，未用扁丝带进行加固而导致脱管发生。
医护人员方面： ①未采取适当有效的肢体约束：因四肢未加约束、约束方法不当或患者自行解开约束带而自行拔管。意外拔管患者多为清醒或躁动患者。清醒患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管，未予约束者。昏迷躁动、麻醉未清醒、瞻妄、言语表达不清的患者，未采取适当有效的肢体约束者。部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[3]。此外，约束带绑的过松，位置过高，患者双手未包裹，可以自行解开以及夜间护士忽视患者拔管的倾向而未加约束，导致患者自行拔管。 ②医疗护理操作中的疏忽：对气管插管评估不足，或是固定方法不当，导致管路移位或扭曲。转运或搬动患者过程中对病人看护不到位或由于操作者对简易呼吸器的牵拽使导管脱出。呼吸机管路固定过紧，在翻身或吸痰过程中，管路牵拉致导管脱出[3]。或机械通气患者使用通气方式不合理，导致患者不适过度烦燥而造成拔管以及未及时观察并处理气管导管气囊漏气甚至破裂而导致UEX发生。 ③未合理使用镇静剂由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易发生与呼吸机抵抗，出现反常呼吸，加之插管带来的各种模式，使患者难以接受和耐受插管，加重呼吸困难，烦躁。若未及时有效地使用镇静剂，可导致自行拔管［4］。
《非计划性拔管题》 ：选择题： 1.最容易发生非计划性拔管的管道：（a）a胃b尿cpiccd气管导管 2.uex发生密度率=（b）auex病人总数/气管插管病人总数×100%buex病人总数/机械通气天数×100%cuex病人总数/病人总数×100%duex病人总数/病人总数×100% 3.icu患者经常伴随的症状，也是uex发生的主要原因是（c）a烦躁b焦虑c疼痛d紧张 4.不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（d）a未及时吸痰b未有效镇静镇痛 c夜间人员相对较少，巡视不及时d械通气模式合理 5.可能是发生uex的原因（c）a按需吸痰，保持痰液引流通畅b 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管c医生未及时拔管d有效镇静镇痛 6.在最佳脱机预案指导下适时脱机可以：（d）a增加机械通气时间b增加住院花费c增加患者痛苦d减少uex发生 7.易发生非计划性拔管的时段（b）a白天b夜间c上午d下午 8.（unplannedextubationuex）非计划性拔管说法错误的是：（d）a指导管意外脱落 b未经医护人员同意患者将导管拔除c医护人员操作不当所致拔管 d根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件9.属于供
给性i类管道的是：（b）a给氧管b气管导管c动脉置管d造影用的导管 10.不是非计划性拔管危害（a）a早日出院 b会造成组织粘膜再损伤c增加院内感染机会 d延长总置管时间，增加经济负担11.不易发生非计划性拔管的情况（d）a低年资护士当班b患者烦躁c未镇静镇痛d减轻不舒适感 12.哪些情况会给医务人员带来虚假的安全感（c）a患者烦躁不配合b患者焦虑c盲目的镇静镇痛d患者紧张 13.不属于防人工气道脱出的措施（b）a运用胶布/系带固定气管插管b不应使用镇静剂/肌松剂 c必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管d必要时约束上肢14.应每（c）小时更换气管插管的胶布/系带，同时观察皮肤和口腔黏膜，并将气管插管移至口腔另一边a2小时b10小时c24小时d36小时 15.哪些措施不能减少牵扯及移动气管插管（d）a运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方b为患者翻身、吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管路c专人负责管道 d管道置于患者随手可及的地方16.管道安全评估时间不包括（d）a新入院时b转科时 c患者意识或病情病情变化时d患者拔除管道时二：判断题： 1.非计划性拔管是护理不良事件的一种（√）
- 37 - Medical Innovation of China Vol.9, No.21 Jul,2012 《中国医学创新》第9卷第21期(总第231期2012年7月护理园地Huliyuandi 合手术,从而减少了术中出血,缩短了手术时间,提高了新生儿的生命质量。舒适护理模式丰富了整体护理的内涵,融入了更多的人文关怀,弥补了手术为患者带来的痛苦,为患者带来了生理、心理、社会、灵魂的舒适感。 参考文献 [1] 萧丰富.萧氏舒适护理模式[M].台湾:华杏出版社,1998:5.[2] 龙小蓉.舒适护理在剖宫产手术中的应用效果观察[J].现代医药 卫生,2010,26(5:690-691. [3] 刘晓玲.手术室噪音对患者的心理影响及护理探讨[J].实用护理杂 志,2000,16(9:45. [4] 堵敏芳.舒适护理在剖宫产护理中的应用[J].全科护理,2010,8(3:620-621. [5] 舒玉华,郑秀莲,黄冰,等.舒适护理在剖宫产手术中的应用[J].全科护 理,2010,8(3:585-586. (收稿日期:2012-03-28(本文编辑:李静 ①四川省自贡市第四人民医院四川自贡643000通讯作者:陈晓英 ICU气管插管非计划性拔管原因分析及防范措施 陈晓英①
【摘要】目的:探讨气管插管机械通气的患者气管插管意外拔管原因,并提出相应的措施,以期减少非计划性拔管(UEX,提高护理质量。方法:回顾分析2008年1月-2010年12月ICU 非计划性拔管22病例患者的病历资料,综合分析其发生UEX 的原因。结果:患者因素、护理因素、健康宣教不足、医疗因素、医务人员因素是导致UEX 的主要原因。采取各种干预措施后,非计划性气管插管拔管例数及百分比均有逐年下降的趋势。 结论:加强责任心,提高工作效率,加强患者健康宣教,正确使用镇静和镇疼剂,妥善固定气管插管,及时调整呼吸机参数,有效地肢体约束等综合措施可有效降低ICU 非计划性拔管。【关键词】ICU ;非计划性拔管;防范措施 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.21.022 非计划性拔管是指未经医务人员同意,插管脱落或患者将插管拔出,包括医务人员操作不当引起非计划性拔管[1] 。气管插管最常见的并发症是非计划性拔管(UEX,非计划性拔管增加了重新置管率,增加了院内感染的机会、患者住院时间和医疗费用[2],甚至造成喉头水肿,使再置管困难,危及患者的生命。笔者对非计划性拔管原因进行了分析,提出防范措施,以期减少非计划性拔管发生率。1资料与方法 1.1一般资料2008年1月-2010年12月笔者所在科室共计发生22例气管插管非计划性拔管,其中男14例,女8例,年龄18~82岁,平均48岁;其中AECOPD 12例,重症胰腺炎6例,有机磷农药中毒3例,急性呼吸窘迫1例;22例均为经口气管插管, 其中18例在使用呼吸机的过程中发生;清醒患者12例,躁动患者8例,护理人员操作不当引起2例。1.2UEX 发生时处理方法如发生UEX 在处理方法上通常采用 两种方法,一是对于呼吸动度尚可的患者立即清除口鼻腔分泌物,面罩吸氧,密切监测其生命体征,血氧饱和度,意识状态;二是对于呼吸动度弱或没有呼吸的患者立即托起其下颌,使用呼吸球囊加压呼吸,争分夺秒,准备再次插管上机,密切观察患者的生命指标。1.3非计划性拔管原因分析
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成人气管插管（经口明视下）操作流程 1、摆放体位： 操作者（医生）站立于病人的头顶部，首先将病人取去枕平卧位；用抬颏推额法或者双手托下颌法使病人头部尽量往后仰，打开口腔检查并清除口腔内异物，同时开放气道、显露喉结，以便镜片和气管尽量在一条直线上。 2、加压给氧： 使用复苏球囊—面罩加压法手动给氧，给病人有效吸100%纯氧2~3分钟，使血氧饱和度保持在95%以上；插管时暂停通气。 3、准备物品： 要求由医生独立完成，顺序依次为：①戴手术帽、口罩和无菌手套，两个器械盘铺无菌治疗巾；②选择相应规格的气管导管（要求内径至少8.0mm）； ③用注射器检查充气套囊是否漏气；④在导管内放入导引钢丝并塑型，确认导丝距管口至少有1.0cm距离；⑤在气管导管前端和套囊涂好润滑油；⑥选择适当大小的弯形喉镜片，检查喉镜光源亮灯后关闭，放置于左手边备用；⑦牙垫；⑧固定胶布；⑨听诊器；⑩吸引器连接吸痰管放置于床旁备用。 4、开始插管操作： 物品准备完成后，操作者两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，保持视线与病人喉轴线平行，打开喉镜并且亮灯。 5、正确置入喉镜： 操作者用右手拇指与食指交叉拨开病人上下牙齿及口唇，左手正确手势握持喉镜柄，从右侧口角把镜片送入病人口腔内，左手尾指顺势将病人下嘴唇推开，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；然后将喉镜向左移动、推开舌体，保持喉镜在口腔正中线上，以避免舌体阻挡视线；喉镜进入口腔后，操作者应及时将右手移至病人前额，用虎口往下压住额头，或以右手提起下颌，始终保持病人头后仰状态。 6、充分暴露声门： 左手缓慢地把喉镜沿中线向前推进，过悬雍垂后在原位上翘喉镜、看清会厌，依次暴露病人的悬雍垂和会厌（解剖标志）；将镜片放置于会厌的上面（即会厌在镜片的下方），继续在会厌和舌根之间深入、直达会厌盲腔底部；然后用力向前上方45°合力提喉镜，从而抬起会厌，充分暴露下方的声门。整个动作要求一气呵成、一步到位，喉镜在病人口腔内不能来回进退、左右移动和反复寻找等重复操作动作，或者以病人的牙齿为支点去撬门牙。 7、插入气管导管： 上提喉镜抬起会厌、暴露声门后，马上可以见到左、右声带及其之间的裂隙；操作者用右手握毛笔手式持气管导管，将导管前端的斜口面朝左，沿着镜片的右侧金属凹槽送入口腔，直视下对准左右声带之间的裂隙，轻柔地旋转导管，使其顺利地通过声门裂插入气管内，要求一次性送入导管，插管一次成功。插管过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。 8、调整插管深度： 当气管导管过声门裂1.0cm后，立即请助手拔除管腔中的导引钢丝，继续将导管向前送入5.0cm，调整并确认导管刻度距门齿读数在21~23cm之间；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2cm（可拍摄X光胸
气管插管患者非计划性拔管的原因分析及预防措施 目的分析ICU患者气管插管非计划性拔管的原因，并探讨预防措施。方法回顾性总结523例气管插管患者在护理过程中的经验和教训，分析18例非计划性拔管的不同原因。结果调查发现非计划性拔管的发生与缺乏有效固定、有效约束、有效沟通，镇静效果欠佳、医疗护理操作不当因素有关。结论通过对非计划性拔管原因的充分认识及正确分析，并对其危险因素进行评估，针对这些因素提出相应的护理对策，以降低非计划性拔管的机率。 标签：气管插管；非计划性拔管；原因分析；预防 ICU收治各种危重患者，且病情重，恶化快，身上管道多，无家属陪伴，护理不当往往发生非计划性拔管，非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管，是ICU中常见的问题之一，如发现不及时或处理不当可能成为患者的致死原因。我院2012年3月～2014年3月共收治气管插管患者523例，其中18例非计划性拔管，现分析报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料我科2012年3月～2014年3月共收治气管插管患者523例，其中全麻术后477例、昏迷非手术25例、心肺功能障碍患者16例、其他患者5例，男341例，女182例，年龄26～78岁，（38.4±1 2.4）岁，18例非计划性拔管。 1.2原因分析 1.2.1缺乏有效固定气管插管患者只用胶布固定，患者口腔分泌物较多时容易使胶布失去粘性，无法起到固定作用。 1.2.2医疗护理操作不当护理操作过程中对管道的保护不够。如翻身时或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。 1.2.3自行拔管 1.2.3.1缺乏有效约束意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者，部分患者因对约束肢体有强烈反感，甚至擅自解除约束，或因约束带过松，约束带固定在床栏上而引起患者自行拔管。 1.2.3.2镇静效果欠佳气管插管患者往往因导管对咽喉部黏膜的刺激和局部压迫、失音而感到恐惧，同时失音又使护患交流障碍，某些需求得不到满足，因此难以接受和耐受气管插管。如果不使用镇静剂或镇静效果不佳就会出现自行拔管。
非计划性拔管的原因及预防 一、非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)的概念 指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管 是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管 二、神经外科常见管道 血管内导管 气管插管和气管切开 胃管 腰大池引流管 尿管 脑室内外引流管 三、非计划拔管顺序 胃管＞气管插管＞静脉插管＞尿管＞引流管 四、非计划性拔管的危害 增加患者痛苦、病情加重、如果发现不及时或处理不当可能成为患者的致死原因。 使重插管率增加，增加院内感染的机会。延长患者住院时间，增加患者医疗费用。 造成患者心理影响。患者会认为自行拔管后自己的行为会加重疾病，难以治愈，造成心理阴影。 当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔管、脱管，怕造成严重医疗纠分，担心被处分，产生了心理压力。 五、非计划拔管原因 1、患者因素： 躁动与意识障碍:神经外科病人多有脑器质性疾病所引起的精神症状, 表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，导致患者自行拔管。有调查结果显示意外拔管事件中76．36％发生在夜间。夜间植物神经功能不稳定，二氧化碳潴留,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等导致大部分患者在睡眠状态拔管 不配合治疗和护理：神经外科患者往往患者住院时间较长，肢体活动障碍，有些患者对疾病好转缺乏信心使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪,造成意外拔管。 疼痛、不适：气管插管患者无法说话或吞咽，咳嗽时有痰或异物感，留置胃管者可有咽部肿痛、恶心; 留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感，无法与医务人员有效沟:因患者在医院这个陌生紧张的环境中，较难表达自身的不适或需求, 对插管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，导致意外拔管。 2、医护人员的因素： 护理观察不到位:清晨、中午、夜间等人员少的时段容易UEX，可能与这几个时段护士只有1～2名，对患者的巡视观察不够有关。 医疗护理操作疏忽：部分护士对防止计划性外拔管经验不足，护理操作时：
第三部分预防成人经口气管插管非计划性拔管护理实践 一综合判断UEE风险 1识别UEE高危因素 1.1高危人群 男性患者、老年患者较其他人群易发生UEE（IIIb）。患者身体移动(lla)、意识水平较高(格拉斯哥昏迷评分>9分)(lllb),以及任何原因使患者处于焦虑、躁动、谵妄、激惹状态(lllb)都是UEE的重要危险因素。在临床护理过程中应重点关注高危人群,及时评估患者肌力、意识状态及谵妄程度(IIa). 1.2镇痛、镇静不充分 患者疼痛、镇痛不及时0,-(lllb;llld)、镇静不足(lllb)等会增加UEE风险。临床护士应加强镇痛、镇静效果的观察,与医生密切沟通配合。 1.3延迟拔管 临床治疗过程中,未按照拔管指征及时拔管容易导致UEE(IVa),原因主要包括临床医生缺乏判断标准、医护未能及时评估及有效沟通等。应由主管医生、呼吸治疗师与临床护士共同合作,及时沟通,准确判断拔管指征,预防延迟拔管。 1.4不恰当的约束 身体约束不充分、不恰当的使用身体约束、约束器具或约束部位选择不当会增加UEE风险lllb)。此外,患者对约束不了解也可能增加UEE发生风险(lllb). 1.5固定失效 气管插管固定的方法及固定的牢固情况与UEE发生密切相关(lllb)。不合适的固定材料及固定方法,在患者气道分泌物过多、气道吸引、患者身体移动(如搬动、翻身等)对呼吸机管道造成牵拉等情况下可能导致UEE发生(lla;lllb)。 1.6舒适度不足 气管插管患者常处于强烈的应激状态,多种刺激如口干、疼痛、体位不适、约束不当、焦虑、烦躁等,导致患者的舒适度水平降低,会增加UEE风险。 2评估UEE风险 2.1常用风险评估工具 UEE发生的危险因素较多,各种因素叠加会进一步增加UEE风险。因此,有效评估是预防UEE的首要环节,评估内容主要包括肌力、意识状态、镇静、谵妄、疼痛程度。 2.1.1肌力评估:建议采用MRC肌力评估量表(IVa)。 2.1.2意识状态评估:建议采用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS) (IVd). 2.1.3镇静程度评估:建议采用Richmond 躁动镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)(IIa). 2.1.4谵妄评估:建议采用ICU谵妄评分表(The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)或重症监护谵妄筛查量(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)(V;IIa;IIa).RASS>-2分且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄监测.CAM-ICU阳性或ICDSC≥4分诊断为谵妄。
定义 意外拔（脱）管（Unplanned Extubation UE）是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除也包括医护人员操作不当所致拔管一旦发生UE可能对患者造成损伤延长住院天数增加费用甚至导致病死 观察要点 患者年龄病情、治疗、意识、配合及沟通程度、活动能力及精神状态，呼吸机模式，是否耐受，是否用镇静剂，约束带的使用，是否重置管，管道固定情况，气囊压力，清洁度，已采取措施情况 操作要点 1 人工气道导管的位置 气管插管导管的固定:导管尖端在气管的中段,隆突上方2～3 cm处,经口插管深度为(22 ±2) cm ,经鼻插管深度为(27 ±2) cm。 插管有效固定 2插管有效固定 气管插管后首先要确认插管的深度，用胶布将牙垫和气管插管固定在一起，再用丝绸胶布固定气管插管于双侧脸颊，然后用绷带再次固定，松紧度适宜，以可容纳一个手指为宜。绷带固定时要打死结，并要注意脖子两侧及枕后皮肤，必要时用薄纱布隔开。防止破溃，胶布及寸带如有污染、潮湿，要及时予以更换。每班记录插管外露刻度，插管外露长度应≤7~10cm，因为气管插管外露7~10cm的长度也使患者拔管成为可能。每班测量气囊压力并记录，气囊压力应维持在1.96~2.94kPa（约30cmH2O）。 3 气管插管口腔护理操作流程 1、备齐用物到床旁，核对病人，向清醒病人解释。 2、听双肺呼吸音是否清晰，有无痰鸣音，按需吸痰 3、整理病人的口腔和颈部衣物，导线理顺，妥善固定胃管、呼吸机管道等。助手协助将病人取得合适的体位，头部侧向操作者。 4、检查气囊是否充足，避免冲洗液进入下呼吸道。 5、按铺无菌治疗盘方法打开基础包，戴手套，无菌治疗巾铺于病人颈下稍靠右侧。 6、将治疗巾内治疗碗一分为二，弯盘压垫、胶布、纱布、压舌板等依次摆放在治 疗巾内：取适量棉球夹入治疗碗内，弯盘放在病人右侧治疗巾上。 7、查看气管插管距门齿的长度，在助手的协助下拆开病人气管擦管固定胶布（烦 躁病人可暂时不拆开胶布），助手左手托住病人下颌，并以此为支点，拇 指、食指固定病人气管插管和牙垫。 8、用压舌板撑开病人口腔，用电筒仔细察看口腔粘膜及牙齿的数目，注意有无松 动的牙齿和缝合的线头。有松动的牙齿可用7号缝线牵于口腔外。 9、用注射器抽吸NS（或漱口液），交予助手，依次由对侧向近侧、上侧向颊部冲 洗，边冲洗边边抽吸。注意冲洗和吸力适度，按需要吸引口、鼻咽部分 泌物。 10、助手将气管插管移向操作近侧，操作者用镊子传递棉球，按顺序擦洗对侧口腔； 更换牙垫位置（避免牙垫压迫时间过长造成牙龈损伤），然后再擦洗对 侧颊部。助手将气管插管移向操作者，按顺序擦洗近侧口腔、近侧颊部， 最后擦洗上下腭及舌尖。完成后再次检查插管距门齿长度，注意保持操 作前后置入长度一致。