ICU气管插管病人非计划性拔管的原因分析与防范措施
发表时间：2011-06-27T09:26:42.773Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第3期供稿作者：晋丽娟[导读] 非计划性拔管的发生，可造成严重的并发症，其发生有医护患等多方面的因素。
晋丽娟【中图分类号】R536【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0181-01气管插管非计划性拔管（Un planned Extubation,UEX）是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其它原因造成的插管脱落，又称意外拔管［1］，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一［2］，发生率5.4%~10.8%［3、4］。意外拔管可造成气道损伤，病情加重，甚至呼吸停止而危及生命，导致医疗纠纷，因此研究气管插管的原因及护理对策有非常重要的临床意义。
1临床资料 2009年1月~2010年2月间在我科ICU进行气管插管上呼吸机通气治疗的病例45例，发生意外拔管仅1例，发生率2.22%。 2意外拔管脱管的原因 2.1导管因素: 2.1.1插管方式:气管插管的方式分经口和经鼻两种，经口气管插管的UEX发生率明显高于经鼻气管插管，可能与后者易于固定和患者感觉相对舒适有关。但经鼻气管插管管径细，痰液堵塞的发生率增高，需加强气道内湿化，防止因气道湿化不足致病人躁动而发生意外。
2.1.2导管固定方式欠妥:目前临床上常规采用胶布交叉在两侧脸颊固定，扁布带打结，3M透明贴膜，缝线固定等，但气管插管的导管固定胶布容易受温度和湿度的影响，使用时间过长，易被患者的汗液，口腔分泌物污染而失去粘性，松脱后未及时发现，引起固定不牢，以致患者活动时在较强外力作用下脱出。气管插管患者机械通气时，常由于呼吸机螺纹管缺乏缓冲长度，过于固定易牵拉气管插管导致管道脱出。
2.1.3导管气囊充气不足或破裂:气管插管充气囊漏气，充气不足或处于放气间歇期，均易在患者活动等外力作用下导致UEX发生。对于3岁以下婴幼儿气管插管一般不带套囊，加之外固定胶带欠牢，气管插管易自行脱出。
2.2患者因素: 2.2.1疼痛，紧张及舒适的改变疼痛，紧张及舒适的改变是发生UEX的主要原因。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后鼻腔或口腔异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。
2.2.2年龄因素:UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执，缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭，循环衰竭，早期老年痴呆等，易发生UEX。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反应敏感，忍耐性差的问题，故此类患者也易发生意外拔管。
2.2.3患者发生UEX的时间特点:发生于夜间的UEX拔管率高于白天。夜间迷走神经兴奋，心率，呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2潴留，血氧饱和度较清醒时低，易出现头疼、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍，夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，而导致发生UEX。
2.2.4气道因素:气管插管时由于气道分泌物粘稠，而气管插管官腔相对较小导致痰痂阻塞气管插管下口，此时咽喉部及口轻腔分泌物过多刺激，在吸痰或放置口咽通气道时诱发而自行拔管。
2.2.5患者的意识状态:生物钟对患者意识状态的影响，中午或深夜时分，患者在睡意朦胧的状态下对身体的不良刺激会不自主的作出抗拒反应而造成自行拔管，加上ICU特殊医疗环境，各种设备的声音或报警声也可使患者失眠、烦躁，疾病本身的痛苦，限制探视制度，使患者对治疗失去信心而拔管。
2.3医护人员因素: 2.
3.1缺乏有效的肢体约束:约束带绑的过松，位置过高，患者双手未包裹，可以自行解开，夜间护士忽视拔管倾向而未加约束；对于清醒患者，有时患者拒绝手脚约束并表达不会自行拔管，护士则未予以约束。
2.3.2镇静剂使用不当由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易发生与呼吸机抵抗，出现反常呼吸，加之插管带来的各种模式，使患者难以接受和耐受插管，加重呼吸困难，烦躁。若未及时有效地使用镇静剂，可导致自行拔管［5］。
2.3.3医疗护理操作不当医疗护理操作时对管道的维护未引起足够重视，如医生进行腰穿，护士做口腔护理、吸痰或翻身及更换患者体位时，动作不当或用力过猛致使导管被牵拉过度而脱出；在转运患者途中或搬运患者时，由于动作不协调，简易呼吸囊的牵拉使导管脱出。
3防范对策 3.1妥善固定导管确定气管插管深度后用胶布或记号笔在导管外囊部的刻度上做标记，选择粘性，韧性，透气性较好的3M做交叉固定，再用扁布带“双字”结套在气管插管上，长度依据患者头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1~2圈打结松紧以能容下一指，推动插管不滑动为宜采用此方法脱管率明显降低。尽可能使用牙垫，牙垫和气管插管不要绑在一起，防止病人吐出牙垫时带出气管插管。经常巡视胶布有无失去粘性及时更换固定胶布或固定扁带。每班护士交接时，注意气管插管深度和导管的固定状况，对烦躁或意识不清的患者，要加强管理。
3.2气囊的管理有充气囊时每2~4h放气1次，每次5~10min，放气前将咽喉部痰液吸净，期间防止患者咳嗽、翻身、躁动时插管脱出。可采用最小漏气技术，使每次机械通气高峰时，都有微量气体从气囊周围溢出。也可采用维持气囊压力在1.57~2.25Kpa（充气至鼻尖的硬度）［6］。缠气管插管时要注意不要把气管插管和气囊管绑在一起，防止病人咬管时摩擦导致气囊漏气［7］。
3.3合理使用镇静剂，消除疼痛，提高置管患者的舒适度对需长时间留置气管插管的患者，应遵医嘱合理使用镇静剂，避免人-机对抗的发生，减轻患者的不适感。如原来经口插管，尽早改经鼻插管，因经鼻插管管腔小，对咽喉部刺激小，口腔舒适度高，且不影响患者进食进水。此外，还应使各项护理动作轻柔，加强口腔护理，协助采取舒适体位，调整各种仪器设备的报警音量，将病室内的噪音减少到最低，以提高患者的舒适度。 4小结
重症监护室气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策 （姓名医院自己写） 摘要：通过对气管插管患者非计划性拔管原因及护理对策的分析，提高医护人员的安全意识，及时有效的发现、评估各种潜在的危险因素，及时采取有效的护理措施，防患未然。从而更好地确保病人的安全，减少及杜绝此类安全事故的发生。 关键字：非计划性拔管；护理；重症监护室 Abstract: By analyzing the cause and nursing countermeasure of unplanned excubation in ICU. In order to strengthen medical worker’s safety awareness, to detect and calculate various risky factors, to use effective nursing countermeasure to avoid risks. To assure the safety of patience and reduce UEX accidents. Key words: unplanned excubation; nursing; intensive care unit 非计划性拔管（UEX）指的是未经医护人员同意，患者将气管插管拔出或气管插管意外脱落的情况，其中也包括医护人员操作不当而导致拔管[1]。本文针对长海医院重症监护室非计划性拔管患者的临床资料，对发生非计划性气管拔管的原因及护理对策进行了总结。 1 临床资料 2009年7月-2009年12月，我院共接治气管插管患者214例，有20例发生UEX。其 中男128例，女86例。年龄21-86岁，平均61岁。针对以上情况，我院对ICU非计划性拔管进行临床总结，并提出相应的改进措施。 2 UEX发生的原因 2.1 医护人员因素 2.1.1沟通不够：气管插管会导致患者暂时性失语，使得患者的意愿难以表达。医护人员在忙于护理、治疗、抢救时，往往会忽视了跟患者的沟通。当患者的要求无法得到满足导致躁动不安时，易导致UEX的发生。 2.1.2 患者躯体约束不当：对于一些烦躁不安但又无法脱离气管插管的患者，可适当的约束其活动，使其尽可能避免UEX的发生。 2.1.3 拔管指征掌握不当：医护人员缺乏呼吸机撤机的知识及经验也是造成UEX的因素[2]。 2.1.4 插管方式：许多资料显示，ICU患者经口气管插管拔管UEX发生的概率要比经鼻气管
一：选择题： 1.最容易发生非计划性拔管的管道：（A） A胃 B尿 C PICC D 气管导管 2. UEX发生密度率=(B) A UEX病人总数/气管插管病人总数×100% B UEX病人总数/机械通气天数×100% C UEX病人总数/病人总数×100% D UEX病人总数/病人总数×100% 3. ICU患者经常伴随的症状,也是UEX发生的主要原因是（C）A烦躁 B焦虑 C疼痛 D紧张 4.不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（D） A 未及时吸痰 B 未有效镇静镇痛 C 夜间人员相对较少，巡视不及时 D械通气模式合理 5.可能是发生UEX的原因（C）
A 按需吸痰，保持痰液引流通畅 B 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管 C 医生未及时拔管 D 有效镇静镇痛 6.在最佳脱机预案指导下适时脱机可以：（D） A 增加机械通气时间 B 增加住院花费 C增加患者痛苦 D减少UEX发生 7. 易发生非计划性拔管的时段(B) A 白天 B 夜间 C 上午 D 下午 8.（Unplanned Extubation UEX）非计划性拔管说法错误的是：（D）A指导管意外脱落 B未经医护人员同意患者将导管拔除 C医护人员操作不当所致拔管 D根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件 9. 属于供给性I类管道的是：（B） A给氧管 B 气管导管
C动脉置管 D 造影用的导管 10.不是非计划性拔管危害(A) A早日出院 B会造成组织粘膜再损伤 C增加院内感染机会 D延长总置管时间，增加经济负担 11.不易发生非计划性拔管的情况（D） A低年资护士当班 B 患者烦躁 C未镇静镇痛 D 减轻不舒适感 12.哪些情况会给医务人员带来虚假的安全感(C) A 患者烦躁不配合 B 患者焦虑 C 盲目的镇静镇痛 D患者紧张 13.不属于防人工气道脱出的措施（B） A运用胶布/系带固定气管插管 B不应使用镇静剂/肌松剂 C必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管 D必要时约束上肢
气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，其发生率占机械通气患者的3％～16％。UEX使重插管率增加，院内感染的机会增加。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的安全，护理工作有重要意义。 一、原因分析 （1）患者因素 1.疼痛、紧张及舒适的改变疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因，占自行拔管的38．1％，发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25％。插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后后鼻腔或口腔内异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。 2.年龄因素UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执、缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆等，易发生UEX。对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反应敏感、忍耐性差的问题，故此类患者也易发生自行拔管的。 3.患者发生UEX时间特点发生于夜间的UEX拔管率高于白天的。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2潴留，脉搏氧饱合度(SpO2)较清醒时低，
气管插管患者非计划性拔管的危险因素 摘要】：非计划性拔管有主客观多方面的原因，主要有患者方面的因素，导管 管理方面的因素及医护方面的因素。 【关键词】：气管插管非计划性拔管危险因素 机械通气已经被广泛应用于临床抢救中，紧急气管插管建立通气的有效性和 可靠性是勿庸置疑的，且能有效去除呼吸道分泌物［１］。气管插管非计划性拔 管已成为机械通气中常见的严重并发症之一。在美国，不同种类的ＩＣＵ中，非 计划性拔管的发生率在７～２５％。文献查证：非计划性拔管的定义是病人未按 计划或自行计划将气管插管拔除，如果发现不及时或处理不当，有可能成为患者 的致死原因。 １主要危险因素 １．１患者方面的因素 １．１．１疼痛、紧张、舒适改变是发生意外拔管的主要原因气管插管一 般是在患者处于意识朦胧或昏迷状态下实施的，随着麻醉药物的消除或经抢救后 呼吸功能改善，患者意识逐渐恢复，患者对气管内置管常难以忍受，可导致患者 恶心、呕吐等不适。由于吞咽、咳嗽时有异物感，加上导管对咽喉壁粘膜的刺激 和局部压迫，使患者咽部肿胀，疼痛难忍而拔管［２］。活动受限：气管插管患 者长期卧位处于被动、不适体位，容易出现枕部、背部、腰部疼痛［３］。此外 大多气管插管患者会出现焦虑、抑郁、恐惧、悲哀、愤怒、害怕、敌对等情绪反应。这些情绪反应会造成患者出现不同程度的行为反常，从而导致非计划性拔管 的发生［４］。 １．１．２气管问题喉痉挛时由于呼吸道分泌物黏稠，咽喉部分泌物过 多刺激，在吸痰或放置口咽通气管时诱发而自行拔管［２］。痰痂阻塞：由于呼 吸道粘膜分泌物多而粘稠，而气管插管管腔相对较小，导致痰痂阻塞气管插管下 口［３］，此时，吸痰时吸痰管不能插到有效深度，拔出气管插管后可见痰痂阻 塞气管插管下口，在经气管插管时，由于管径细，痰堵的发生率较高。 １．１．３年龄因素意外拔管多见于高龄患者，老年人情绪不稳定，循 环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，是引起自行拔管的重要因素［２］。此外，老年患者多伴 有与脑代谢有关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆、大面积脑梗死等，是谵妄的高危因素，而谵妄是引起患者自行拔管的重要因素。对于年龄较小 的患儿，也同样有在反应敏感，忍耐性差的问题，也易发生自行拔管。 １．１．４患者意识状况气管插管的病人大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦躁不安，特别是在夜间，由于迷走神经兴奋，心率、呼吸频 率降低、肺泡通气不足、ＣＯ２潴留、ＳＰＯ２较清醒时低、患者易出现头痛、 烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍［６］。此外，谵妄状态的患者清醒期与谵妄期交 替出现昼轻夜重，因而易出现夜间拔管。 １．２导管管理方面的因素 １．２．１插管方式临床医师在抢救患者时为了争取时间多采用经口气 管插管。经口插管和经鼻气管插管相比，虽然插管时较易操作但插管后不易固定，且口腔护理困难，长时间张口引起患者不适而导致意外拔管。 １．２．２导管固定不当经口插管的患者导管对口腔黏膜的刺激致唾液分 泌增加，使固定的胶布粘连性降低，固定带经唾液润滑后固定不牢，护理人员未
【关键字】活动、方案、指南、建议、情况、方法、条件、动力、前提、进展、计划、监测、认识、问题、系统、有效、自主、继续、充分、整体、平稳、平衡、良好、快速、持续、合作、沟通、执行、保持、建立、制定、发现、措施、关键、安全、稳定、意识、理想、需要、环境、倾向、能力、方式、作用、标准、结构、水平、最大限度、分析、吸引、把握、调节、形成、保护、管理、引导、鼓励、保证、确保、解决、优化、调整、改善、保障、促进、提高 气管导管拔管的专家共识（2014） 2015-02-11 07:18 来源：编辑：麻晓点击: 378 气管导管拔管的专家共识 马武华，邓小明，左明章，田鸣（负责人），刘进，张富军、易杰、姜虹、高学（执笔人）、鲍红光、薛张纲 气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。 与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常 见原因。因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症，提高的安全性。 一、初步计划气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。 初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。 1.气道拔管危险因素的评估 （1）气道危险因素 A.困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可 能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。 B.围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。例如， 解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。
气管插管非计划性拔管的原因及对策 气管插管非计划性拔管（Unplanned Extubation，UEX）[1]是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。UEX是一种护理意外。发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的機械通气支持，使病情恶化甚至死亡，国外研究UEX 的发生率大概在10% ，范围在2.8%～20.6%[2]。国内报道UEX的发生率占所有气管插管患者的5.4%～15.5%不等[3]。UEX在各ICU均时有发生，故研究UEX的成因及预防措施有很重要的意义。 1 非计划性拔管的原因 主要有患者，医护及管理三方面的原因，因UEX具有偶然性，各个环节有疏漏，都可导致UEX。因此必须每个环节都引起重视。 1.1患者 1.1.1意识状态患者意识不清，谵妄，烦躁的状态是拔管的高危因素。Ayman 等[4]在2所教学医院进行的回顾性研究，结果显示：发生UEX的大多是躁动患者，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。国内何海崧[5]对其所在ICU 非计划拔管的相关研究显示：收治的138例患者，共发生各种管路意外拔管32例次，18例次均发生于患者意识不清、躁动不安的状态下。 1.1.2年龄高龄患者UEX发生率较高，林蕾蕾[6]认为：高龄患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为；老年患者脑功能减退，在应激状态下极易发生意识不清，导致拔管；老年患者亦存在听力、视力功能减退，认知理解能力下降导致护患沟通交流受限；牙齿缺如不易固定等情况；部分老年患者依从性差，长期患病，对本身疾病治疗前景失去信心等，均易导致UEX。 1.1.3心理状态赵立新等[7]研究表明，接受气管插管的患者中最突出的心理有8种：语言交流障碍、焦虑、恐惧、抑郁、无望感、孤独感、不合作、缺乏配合知识。1CU的特殊医疗环境，无亲属的陪伴，患者对自身危重病情的心理承受能力差，对死亡的恐惧，管道带来的不适，经济上顾虑均可能使其产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，导致情绪偏激，产生自行拔管的行为。台湾的一项研究[8]表明，ICU 590例成人气管插管中至少50例发生过1次UEX，48例为故意拔管。 1.1.4舒适度王曙红等[9]研究表明，气管插管机械通气患者承受着中度不舒适，其影响因素包括口干、口渴、吸痰、沟通障碍、害怕、活动受限，气管插管致咽喉肿痛，焦虑、人机对抗、缺乏医务人员交流、自由受限产生被控制感，周围环境差等因素。
麻醉科业务学习记录 麻醉科业务学习材料（二） (主讲：XXX) 气管导管拔管的专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 目录 一、初步计划 二、拔管准备 三、实施拔管 四、拔管后处理 气管导管的拔管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期
气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于循证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。 与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管插管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常见原因。因此必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管的并发症，提高其安全性。 气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划②；拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理 一、初步计划 初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。 1、气道拔管危险因素的评估 （1）气道危险因素 A、困难气道患者：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。 B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管理更加困难，且常常合并面罩通气困难。
预防非计划性拔管的护理 【摘要】目的：总结预防非计划性拔管的护理措施。方法：对2012年5月至2013年1月期间预防65例气管插管患者非计划性拔管的护理措施进行回 顾性分析。结果：无一例发生意外拔管，减轻了患者的痛苦。结论：通过对气管插管的牢固固定，做好气道护理，合理约束，加强心理护理及必要的镇静能避免非计划性拔管的发生。 【关键词】预防；非计划性拔管；护理 【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01449-02 非计划性拔管是指插管意外脱落，或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。是机械通气中较为常见的严重并发症之一，可增加再插管的风险，增加院内感染的机会，从而增加患者的痛苦和经济负担，也可造成气道损伤，病情加重，甚至呼气停止而危及生命[1]。我科于2012年5月至2013年1月，共收治65例经气管插管机械通气的患者，对这65例气管插管患者进行护理干预，无一例发生非计划性拔管，现报告如下：
1 临床资料 65例中男39例，女26例，年龄26至88岁，其中外伤术后8例，有机磷农药中毒3例，慢性阻塞性肺疾病或肺感染32例，脑出血或脑梗死5例，酮症酸中毒4例，重症胰腺炎5例，心律失常或冠心病3例，肺纤维化5例，均经气管插管接呼吸机辅助通气，通气时间为1到10天。 2 护理干预 2.1 加强心理护理 清醒患者因为环境的陌生，机械通气和有创插管等刺激，极易产生烦躁不安，焦虑恐惧等不良心理反应而自行拔管。首先对清醒患者主动介绍监护室环境和封闭式管理的意义，消除其紧张不安的情绪，同时解释气管插管和机械通气的目的和意义，讲解自行拔管的后果，取得患者的配合[2]。 2.2 解除沟通障碍 由于气管插管患者插管的缘故不能说话，首先告知患者无法说话只是暂时的，教会患者用手势表达简单的生理需要，或者通过写字来表达。无书写能力的患者提供图文并茂的卡片。 2.3 有效的固定 气管插管的外固定的牢固性是防止意外拔管的重
气管导管拔管的专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 马武华邓小明左明章田呜（负责人）刘进张富军易杰姜虹高学（执笔人）鲍红光 目录 一、初步计划 二、拨管准备 三、实施拨管 四、拨管后处理 气管导管的拨管是麻醉过程中的一个非常关健的阶段，尽管拨管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拨管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于循证依据的缺乏，气管拨管指南的制定和普及相对滞后。
与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拨管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管插管策略、对气管拨管的困难程度和风险评估不足以及气管方案的失败是造成气管拨管相关并发症的常见原因。因此必须规范气管拨管的策略和方法以降低气管并发症，提高其安全性。 气管拨管主要包括四个阶段：①初步计划②；拨管准备；③实施拨管；④拨管后处理（图21-1）
一、初步计划 初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拨管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拨管分为“低风险”和“高风险”两大类。
1、气道拨管危险因素的评估 （1）气道危险因素 A、困难气道患者：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能会加剧的困难气道包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的患者等。 B、围手术期气道恶化：例如，解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的患者需要特别注意，因为拨管后再次气管插管往往比第一次插管理更加困难，且常常合并面罩通气困难。 C、气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。 （2）一般危险因素：患者的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。 （3）手术的特殊要求：部分手术要求患者平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；
2020预防气管插管非计划拔管的护理规范（完整版） 气管插管是危重症患者复苏抢救、呼吸支持治疗过程中最常用的人工气道建立途径。气管插管非计划性拔管（unplanned endotracheal extubation，UEE）一旦发生可引起窒息、心律失常、支气管痉挛、吸入性肺炎等多种严重并发症，发生UEE患者的病死率为10.0%~25.0%。据报告，国外UEE发生率为3.0%~16.0%，国内为4.5%~22.1%，其中患者自行拔管占68.0%~95.1%，且经口气管插管发生UEE的风险是经鼻气管插管的2.13倍。 目前国内外尚无预防UEE的指南、共识供临床参考，天津市护理质控中心编写的《预防成人经口气管插管非计划性拔管护理专家共识》（以下简称《共识》），旨在为预防成人经口气管插管非计划性拔管提供可靠的依据，指导临床实践。
1《共识》形成 以天津市护理质控中心2016年制定的预防气管插管非计划性拔管集束化护理套餐为基础，系统查阅国内外文献资料并结合专家临床经验，列出具体问题并设计专家函询表。邀请40名相关领域专家，进行3轮德尔菲专家函询和2轮专家论证会议，对各个条目进行调整、修改、完善。最终形成该共识。 2《共识》内容 2.1 综合判断气管插管非计划性拔管风险 研究发现男性患者、老年患者较其他人群易发生UEE，患者身体移动、格拉斯哥昏迷评分>9分，以及任何原因使患者处于焦虑、躁动、谵妄、激惹状态都是UEE的重要危险因素。结合证据及专家意见对UEE风险评估形成推荐建议，见表1。
2.2 评估气管插管非计划性拔管风险等级 经过专家组反复论证及临床试用，形成基于患者肌力、意识、疼痛、躁动、谵妄等综合因素的评估流程，见图1。 2.3 遵医嘱实施镇痛，维持浅镇静状态 镇静期间应加强镇静效果评估，主要包括：①应用可重复的评分系统定时评估镇静水平；②在评分目标指导下进行镇静药物剂量调整；③治疗团队进行仔细全面地沟通，及时评估并调整镇静方案。推荐意见见表2。
一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏 9.任何原因的呼吸停止或将要停止。 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。 三、呼吸机的基本类型及性能： 1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP （气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。 四、常用的机械通气方式 1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。 2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） 3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。 6. 深呼吸或叹息（sigh） 7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。 8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3~4倍。CPAP正常值一般4~12cm 水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。 五、呼吸机与人体的连接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。 六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/
非计划性拔管（UEX）是指病人在计划性拔管之前病人自行拔管或医务人员在处置病人操作过程中意外拔管[1].重症监护室（ICU）是救治各种危急重症患者及多系统器官功能衰竭的医疗护理单元，各种管道维系着患者的生命，相关护理与维护十分重要，而非计划性拔管在ICU护理管理中是常见问题之一。特别是气管插管的非计划性拔出，更加不容忽视，给病人治疗带来困难，造成患者窒息、气道损伤、增加感染的危险，甚至加重病情引起心律失常、呼吸心跳骤停等严重后果，可造成患者ICU 住院天数延长，增加费用，并带来医患纠纷的隐患。 1.2 意外拔管的原因分析 患者方面：①患者意识不清、躁动明显。科研结果表明，在发生UEX 的时候，46%的患者是合作的，而61%是躁动不安的[2]。②意识清醒的患者：由于长期插管口腔及咽喉部刺激不适或带机不顺应产生人机对抗，一时不能脱机而对治疗失去信心。或是经济困难担心经济负担过重等造成UEX的发生。③ICU特殊的医疗环境，探视制度的限制都可能造成患者紧张、躁动等情绪而导致其不予配合治疗和护理，造成非计划性拔管的发生。④UEX的发生在时间分布上也有一定规律。如夜班护理人员相对减少、抢救其它危重病人时UEX发生率增加。 气道问题：喉痉挛和痰痂阻塞是主要问题。 导管固定方式：导管固定不规范，牙垫位置放置不妥，未用扁丝带进行加固而导致脱管发生。
医护人员方面： ①未采取适当有效的肢体约束：因四肢未加约束、约束方法不当或患者自行解开约束带而自行拔管。意外拔管患者多为清醒或躁动患者。清醒患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管，未予约束者。昏迷躁动、麻醉未清醒、瞻妄、言语表达不清的患者，未采取适当有效的肢体约束者。部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[3]。此外，约束带绑的过松，位置过高，患者双手未包裹，可以自行解开以及夜间护士忽视患者拔管的倾向而未加约束，导致患者自行拔管。 ②医疗护理操作中的疏忽：对气管插管评估不足，或是固定方法不当，导致管路移位或扭曲。转运或搬动患者过程中对病人看护不到位或由于操作者对简易呼吸器的牵拽使导管脱出。呼吸机管路固定过紧，在翻身或吸痰过程中，管路牵拉致导管脱出[3]。或机械通气患者使用通气方式不合理，导致患者不适过度烦燥而造成拔管以及未及时观察并处理气管导管气囊漏气甚至破裂而导致UEX发生。 ③未合理使用镇静剂由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易发生与呼吸机抵抗，出现反常呼吸，加之插管带来的各种模式，使患者难以接受和耐受插管，加重呼吸困难，烦躁。若未及时有效地使用镇静剂，可导致自行拔管［4］。
《非计划性拔管题》 ：选择题： 1.最容易发生非计划性拔管的管道：（a）a胃b尿cpiccd气管导管 2.uex发生密度率=（b）auex病人总数/气管插管病人总数×100%buex病人总数/机械通气天数×100%cuex病人总数/病人总数×100%duex病人总数/病人总数×100% 3.icu患者经常伴随的症状，也是uex发生的主要原因是（c）a烦躁b焦虑c疼痛d紧张 4.不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（d）a未及时吸痰b未有效镇静镇痛 c夜间人员相对较少，巡视不及时d械通气模式合理 5.可能是发生uex的原因（c）a按需吸痰，保持痰液引流通畅b 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管c医生未及时拔管d有效镇静镇痛 6.在最佳脱机预案指导下适时脱机可以：（d）a增加机械通气时间b增加住院花费c增加患者痛苦d减少uex发生 7.易发生非计划性拔管的时段（b）a白天b夜间c上午d下午 8.（unplannedextubationuex）非计划性拔管说法错误的是：（d）a指导管意外脱落 b未经医护人员同意患者将导管拔除c医护人员操作不当所致拔管 d根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件9.属于供
给性i类管道的是：（b）a给氧管b气管导管c动脉置管d造影用的导管 10.不是非计划性拔管危害（a）a早日出院 b会造成组织粘膜再损伤c增加院内感染机会 d延长总置管时间，增加经济负担11.不易发生非计划性拔管的情况（d）a低年资护士当班b患者烦躁c未镇静镇痛d减轻不舒适感 12.哪些情况会给医务人员带来虚假的安全感（c）a患者烦躁不配合b患者焦虑c盲目的镇静镇痛d患者紧张 13.不属于防人工气道脱出的措施（b）a运用胶布/系带固定气管插管b不应使用镇静剂/肌松剂 c必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管d必要时约束上肢14.应每（c）小时更换气管插管的胶布/系带，同时观察皮肤和口腔黏膜，并将气管插管移至口腔另一边a2小时b10小时c24小时d36小时 15.哪些措施不能减少牵扯及移动气管插管（d）a运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方b为患者翻身、吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管路c专人负责管道 d管道置于患者随手可及的地方16.管道安全评估时间不包括（d）a新入院时b转科时 c患者意识或病情病情变化时d患者拔除管道时二：判断题： 1.非计划性拔管是护理不良事件的一种（√）
气管拔管操作规范 NEJM 2014-01-20分享 NEJM 1月15日发表了一篇关于气管拔管的视频及图文介绍，详细介绍了气管拔罐的相关注意事项及处理规范。原文作者为：美国马萨诸塞州波士顿大学医学中心麻醉科的Ortega博士及其同事。 摘要 气管拔管时应无损伤，并能维持充足的供氧和通气。在拔管过程中，应保证吸引、通风和再插管设备随时可用。如果拔管不安全，则应推迟操作，并对患者进行重新评估。大多数与拔管相关的并发症是可以预防的。 在拔管前，临床医生应仔细准备必要的医疗资源，以便处理那些可预见的并发症。拔管失败会导致病情急剧恶化，而要在这些具有挑战性的情况下尝试临时想到的解决办法，通常很少能取得令人满意的效果。 概述 气管拔管是指拔除已插入患者气管内的导管。该操作通常在手术室、麻醉后监护病房、或重症监护病房内进行。本文主要关注全身麻醉后以及短期气管插管后的气管拔管。长期气管插管后的拔管因涉及到其他考虑因素，不在本文讨论范围之内。 放置气管导管的目的一般是为了保证麻醉剂应用后对气道的安全管理，为患者提供气道保护，或实现正压机械通气治疗。这些适应症之间并无冲突，一旦不再需要气管插管，就需要拔管。然而拔管必须慎重，主要原因在于相较于气管插管，拔管后更容易发生相关的呼吸系统及气道并发症。 虽然许多与拔管相关的问题都不严重，但也有导致严重并发症的可能性。这些并发症包括心血管应激、肺部误吸、低氧血症甚至死亡等。拔管后即刻或稍后还有可能发生呼吸衰竭。为尽量减少拔管相关并发症的发生，必需制定相应的气道管理计划。能够在拔管前预估患者出现气道管理困难、心肺功能不稳定、需要再次插管等的可能性，也非常重要。 拔管指征 当患者需要使用气管插管进行气道保护，或需要使用机械通气的临床状况不再存在时，即可拔管。 禁忌症
- 37 - Medical Innovation of China Vol.9, No.21 Jul,2012 《中国医学创新》第9卷第21期(总第231期2012年7月护理园地Huliyuandi 合手术,从而减少了术中出血,缩短了手术时间,提高了新生儿的生命质量。舒适护理模式丰富了整体护理的内涵,融入了更多的人文关怀,弥补了手术为患者带来的痛苦,为患者带来了生理、心理、社会、灵魂的舒适感。 参考文献 [1] 萧丰富.萧氏舒适护理模式[M].台湾:华杏出版社,1998:5.[2] 龙小蓉.舒适护理在剖宫产手术中的应用效果观察[J].现代医药 卫生,2010,26(5:690-691. [3] 刘晓玲.手术室噪音对患者的心理影响及护理探讨[J].实用护理杂 志,2000,16(9:45. [4] 堵敏芳.舒适护理在剖宫产护理中的应用[J].全科护理,2010,8(3:620-621. [5] 舒玉华,郑秀莲,黄冰,等.舒适护理在剖宫产手术中的应用[J].全科护 理,2010,8(3:585-586. (收稿日期:2012-03-28(本文编辑:李静 ①四川省自贡市第四人民医院四川自贡643000通讯作者:陈晓英 ICU气管插管非计划性拔管原因分析及防范措施 陈晓英①
【摘要】目的:探讨气管插管机械通气的患者气管插管意外拔管原因,并提出相应的措施,以期减少非计划性拔管(UEX,提高护理质量。方法:回顾分析2008年1月-2010年12月ICU 非计划性拔管22病例患者的病历资料,综合分析其发生UEX 的原因。结果:患者因素、护理因素、健康宣教不足、医疗因素、医务人员因素是导致UEX 的主要原因。采取各种干预措施后,非计划性气管插管拔管例数及百分比均有逐年下降的趋势。 结论:加强责任心,提高工作效率,加强患者健康宣教,正确使用镇静和镇疼剂,妥善固定气管插管,及时调整呼吸机参数,有效地肢体约束等综合措施可有效降低ICU 非计划性拔管。【关键词】ICU ;非计划性拔管;防范措施 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.21.022 非计划性拔管是指未经医务人员同意,插管脱落或患者将插管拔出,包括医务人员操作不当引起非计划性拔管[1] 。气管插管最常见的并发症是非计划性拔管(UEX,非计划性拔管增加了重新置管率,增加了院内感染的机会、患者住院时间和医疗费用[2],甚至造成喉头水肿,使再置管困难,危及患者的生命。笔者对非计划性拔管原因进行了分析,提出防范措施,以期减少非计划性拔管发生率。1资料与方法 1.1一般资料2008年1月-2010年12月笔者所在科室共计发生22例气管插管非计划性拔管,其中男14例,女8例,年龄18~82岁,平均48岁;其中AECOPD 12例,重症胰腺炎6例,有机磷农药中毒3例,急性呼吸窘迫1例;22例均为经口气管插管, 其中18例在使用呼吸机的过程中发生;清醒患者12例,躁动患者8例,护理人员操作不当引起2例。1.2UEX 发生时处理方法如发生UEX 在处理方法上通常采用 两种方法,一是对于呼吸动度尚可的患者立即清除口鼻腔分泌物,面罩吸氧,密切监测其生命体征,血氧饱和度,意识状态;二是对于呼吸动度弱或没有呼吸的患者立即托起其下颌,使用呼吸球囊加压呼吸,争分夺秒,准备再次插管上机,密切观察患者的生命指标。1.3非计划性拔管原因分析
气管导管拔管的专家共识 气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。 与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常 见原因。因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症，提高的安全性。
一、初步计划气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。 初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。 1.气道拔管危险因素的评估 （1）气道危险因素
A.困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可能 会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。 B.围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。例如， 解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。 C.气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装 置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。 （2）一般危险因素：病人的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。 （3）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。 咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开； 眼内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败；心血管系统的改变可导致严重的心肌缺血。 （4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助手以及与病人沟通障碍等。 2.气管拔管的分类根据气管拔管危险因素的评估结果，可将气管拔管分 为“低风险”和“高风险”拔管。
气管插管患者非计划性拔管的原因分析及预防措施 目的分析ICU患者气管插管非计划性拔管的原因，并探讨预防措施。方法回顾性总结523例气管插管患者在护理过程中的经验和教训，分析18例非计划性拔管的不同原因。结果调查发现非计划性拔管的发生与缺乏有效固定、有效约束、有效沟通，镇静效果欠佳、医疗护理操作不当因素有关。结论通过对非计划性拔管原因的充分认识及正确分析，并对其危险因素进行评估，针对这些因素提出相应的护理对策，以降低非计划性拔管的机率。 标签：气管插管；非计划性拔管；原因分析；预防 ICU收治各种危重患者，且病情重，恶化快，身上管道多，无家属陪伴，护理不当往往发生非计划性拔管，非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管，是ICU中常见的问题之一，如发现不及时或处理不当可能成为患者的致死原因。我院2012年3月～2014年3月共收治气管插管患者523例，其中18例非计划性拔管，现分析报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料我科2012年3月～2014年3月共收治气管插管患者523例，其中全麻术后477例、昏迷非手术25例、心肺功能障碍患者16例、其他患者5例，男341例，女182例，年龄26～78岁，（38.4±1 2.4）岁，18例非计划性拔管。 1.2原因分析 1.2.1缺乏有效固定气管插管患者只用胶布固定，患者口腔分泌物较多时容易使胶布失去粘性，无法起到固定作用。 1.2.2医疗护理操作不当护理操作过程中对管道的保护不够。如翻身时或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。 1.2.3自行拔管 1.2.3.1缺乏有效约束意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者，部分患者因对约束肢体有强烈反感，甚至擅自解除约束，或因约束带过松，约束带固定在床栏上而引起患者自行拔管。 1.2.3.2镇静效果欠佳气管插管患者往往因导管对咽喉部黏膜的刺激和局部压迫、失音而感到恐惧，同时失音又使护患交流障碍，某些需求得不到满足，因此难以接受和耐受气管插管。如果不使用镇静剂或镇静效果不佳就会出现自行拔管。
气管导管拔管的专家共识（2014） 2015-02-11 07:18 来源：编辑：麻晓点击: 378 气管导管拔管的专家共识 马武华，邓小明，左明章，田鸣（负责人），刘进，张富军、易杰、姜虹、高学（执笔人）、鲍红光、薛张纲 气管导管的拔管是麻醉过程中一个非常关键的阶段，尽管拔管相关并发症大多较轻微，但有些并发症可造成严重后果甚至致死，麻醉医生需要面临巨大的挑战。过去20余年，由于各国困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新，气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低。然而，同时期气管拔管相关严重并发症的发生率并无明显改变。由于询证依据的缺乏，气管拔管指南的制定和普及相对滞后。 与困难气管插管的识别和处理相比，麻醉医生对气管拔管重要性的认识常常不足。缺乏有效的气管拔管策略、对气管拔管的困难程度和风险评估不足以及气管拔管方案的失败是造成气管拔管相关并发症的常 见原因。因此，必须规范气管拔管的策略和方法以降低气管拔管并发症，提高的安全性。
一、初步计划气管拔管主要包括四个阶段：①初步计划；②拔管准备；③实施拔管；④拔管后处理（图1）。 初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定，并于拔管前时刻保持关注。该计划包括对气道和危险因素的评估。大体上气管拔管分为“低风险”和“高风险”两大类。 1.气道拔管危险因素的评估
（1）气道危险因素 A.困难气道病人：诱导期间已预料的和未预料的，以及手术过程中可 能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。 B.围术期气道恶化：插管时气道正常，但在围手术期发生变化。例如， 解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。甲状腺手术、颈动脉剥离术、口腔颌面外科手术、颈深部感染、颈椎手术、血管性水肿、后颅窝手术、气管切除术以及长期气管插管的病人需要特别注意，因为拔管后再次气管插管往往比第一次插管更加困难，且常常合并面罩通气困难。 C.气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定 装置导致气道操作困难或无法进行，如与外科共用气道、头部或颈部活动受限（下颌骨金属丝固定、植入物固定和颈椎固定等）。（2）一般危险因素：病人的整体情况也需要引起关注，它们可能使拔管过程变得复杂，甚至延迟拔管。包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。 （3）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动可以使静脉压升高而形成血肿、气道受压和伤口裂开；眼内压和颅内压的升高可破坏手术的效果甚至造成手术失败； 心血管系统的改变可导致严重的心肌缺血。