2019．09
LAN ZHOU XUE KAN
■经济学·管理学
作者简介:雷咸胜，中国人民大学公共管理学院社会保障研究所博士生。
基金项目:国家社会科学基金青年项目“社会医疗保险‘新卑斯麦’改革模式的国际比较研究”(项目编号:18CSH060)阶段性成果;中国人民大学2018年度拔尖创新人才培育资助计划成果。
①乌尔里希·贝克:《风险社会》，何博闻、赵成跟译，南京:译林出版社，2004年，第19页。
全民医保的实现路径反思
———基于70年医保发展历程的视角
雷咸胜
摘要新中国成立以来，中国的社会医疗保险制度从计划经济时期的公费医疗和劳
保医疗制度演变而来，在其演变的过程中制度的身份差异和地域差异不断加剧，当前最明显
的特点是制度的“碎片化”及伴随制度的不公平和不平等问题。完善全民医保体系是建设中
国特色医疗保障制度的题中之义，而当前学术界对全民医保的实现路径尚未达成共识。文章认为首先要保障公民平等地享有健康保障权，这是实现全民医保的逻辑起点。其次，在统一医保制度的过程中，保证参保者都能平等地参与到制度中来，缴费端应该按照公平原则，各尽所能;在待遇享受上，参保者能够平等地享有医保报销待遇。与此同时，要注重医疗服务资源的均衡配置，逐步缩小地区间的差距。
关键词全民医保;发展历程;去身份化;去地域化
中图分类号C913．7
文献标识码A 文章编号1005－3492(2019)09－0126－10一、提出问题
“健康风险”曾经一直是自动化过程以及相关的社会冲突、保护(和研究)的主题。
①随着社会经6
21
济的发展，虽然影响健康的因素发生了变化，但健康风险却一直存在。
①现代意义上的社会保障制度肇始于德国，以1883年颁布的《疾病保险法》为标志，社会医疗保险制度经历了一百三十多年的发
展历史。世界各国都面临着健康风险的困扰，并为疾病承担较大的成本，近几年OECD 国家的医疗支出占GDP 的比重基本上保持在9．0%的水平上②。而国际经验表明，实施公共医疗保险是各国政
府有效降低居民医疗负担、缓解“因病致贫”问题以及促进卫生公平的一个主要手段。
③而且参与医疗保险人群的健康状况要优于未参保人员的健康状况。
④中国的社会医疗保险制度从计划经济时期的公费医疗和劳保医疗制度演变而来，但在其演变的过程中制度的身份差异和地域差异不断加
剧，当前最明显的特点是制度的“碎片化”及伴随的制度不公平和不平等。
不同身份和不同地域的群体适合于不同的制度安排，甚至同一家庭内部的成员也享受不同的保障待遇。因此，分散化的医保制度如何走向统一，如何保障制度的公平正义，是我国构建中国特色医疗保障制度和建立公平可持续的医疗保险必须给予回应的理论问题。目前学术界关于医保整合有三种代表性的路径，一是郑功成的“三步走”路径⑤;二是李珍的“二元向一体”路径⑥;三是顾昕的“职工变居民”路径⑦。然而，“三步走”战略中先行整合城乡居民医保，然后在整合职工医保与居民
医保，由于医疗卫生资源配置不均衡会导致整合后的不公平⑧;“二元向一体”的路径由于受限于地
域分割的差异，难以短期内实现制度的整合;虽然“职工变居民”能够很快地实现制度的平等参与，但
是其缴费的均等化未能解决因个体差异而导致的不公平问题，
所以当前的三种路径都没能很好地实现全民医保的公平正义。因此，本文试图从新中国成立以来我国医疗保险制度的发展历程出发，探求实现全民医保的路径方向，以期增进全民医保的公平正义。
二、新中国成立以来基本医疗保险的演变过程
新中国成立以来，我国的医疗保险制度经历了计划经济时期，当前正处于社会主义市场经济环境中。计划经济时期的医保制度主要是劳保医疗、公费医疗和合作医疗，当前主要是分散化的医疗
7
21①
②
③
④
⑤⑥⑦
⑧World Health Organization ，Global health risks :Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Ｒisks ，2009，p．3．OECD ，Health at a Glance 2017:OECD Indicators ，OECD Publishing ，2017，p．134．汪德华、张琼:《公共医疗保险与居民医疗负担———全球视野下的中国“全民医保”》，《南京大学学报》(哲学、人文科学、社会科学版)2008年第6期，第30－39页。Pan J ，Lei X ，Liu G G ，“Health Insurance and Health Status :Exploring the Causal Effect from a Policy Interven-tion ，”Health Economics ，Vol．25，No．11，2016，pp．1389－1402．郑功成:《中国社会保障改革与发展战略———理念、目标与行动方案》，北京:人民出版社，2008年，第201－
207页。李珍:《重构医疗保险体系提高医保覆盖率及保障水平》，《卫生经济研究》2013年第6期，第5－11页。
顾昕:《中国医疗保障体系的碎片化及其治理之道》，《学海》2017年第1期，第126－133页。雷咸胜、崔凤
:《城乡居民基本医疗保险制度整合与完善》，《西北农林科技大学学报》(社会科学版)2016年第5期，第1－7页。
保险制度，下面主要分两个时期对我国的医保制度发展进行介绍。
(一)公费医疗、劳保医疗和合作医疗时期
计划经济时期的医疗保险制度主要是依据简单的身份划分，如干部群体、工人群体和农民群体，将医保制度内嵌于当时的人口管理中。因此，计划经济时期的医疗保险制度主要包括适合干部身份的公费医疗、适合工人身份的劳保医疗以及适合农民身份的合作医疗。
首先，就公费医疗而言。公费医疗制度得以正式确立的标志是原政务院于1952年6月发布的《国家工作人员实行公费医疗预防的指示》。文件中提出政府主要负责承办医疗机构，而所产生的医药费统一由国家财政来支付，并且免除干部的医疗费用。文件中明确指出，依据单位的编制人数来核定医药费，不能平均分配，费用发放至各个医疗机构。关于公费医疗的具体规定，如保障的对象、保障的内容及公费人员的子女享受待遇等，都有相关的法规进行明确的规范，如1952年的《卫生部关于公费医疗住院的规定》、1955年的《关于国家机关工作人员子女医疗问题》、1955年的《国务院国家机关工作人员病假期间生活待遇试行办法》以及1956年的《国务院人事局等国家机关工作人员退休后仍应享受公费医疗待遇的通知》等。公费医疗主要是针对干部身份而言的，干部的子女也可以享受部分待遇，实行的是家庭联保。
其次，劳保医疗制度。我国劳保医疗制度的确立以1951年《劳动保险条例》的颁布为标志，该条例确立了劳保医疗的制度框架，职工的医疗费用由企业进行负担，作为企业福利的一部分。关于劳保医疗的保障对象也是不断变化的，在1955年以前，劳保医疗保障的对象主要是全民所有制企业的职工;到1956年社会主义改造基本完成以后，保障的对象逐渐覆盖到二轻系统的合作工厂、县以上的集体企业及兴办的集体企业、乡镇企业等的职工。但是，由于当时保障的内容太多，制度包揽的过多，医药费用增长过快，于是1966年出台政策规定职工非工伤患病的挂号费、出诊费需要职工本人承担。改革开放后，随着社会主义市场经济的发展，医院药品的供应能力提升，药品的种类变多，但同时出现的是医疗费用的不断上涨，国家财政压力的不断增加。基于此背景，1992年国务院发布了《关于进一步做好职工医疗制度改革工作的通知》，该通知第一次指出我国医保改革的方向，是朝着社会化的道路改革。随后国家成立了国务院领导下的多部门参与的医疗体制改革小组，卫生部负责公费医疗改革方案，劳动部负责劳保医疗改革方案，继续推进四平、丹东、黄石、株洲四地的医保试点工作。
最后，农村合作医疗的发展。早在抗日战争时期，陕甘宁边区就有群众集资创办了医药合作社，这是早期的萌芽。后来随着农业合作化的推进，1955年河南省正阳县王庄乡团结社首创了合作医疗，并在全国逐步发展，1958年农村合作医疗经历了第一个发展高潮。1960年，当时的卫生部发布了《人民公社卫生工作报告》，要求合作医疗制度在全国进行推广，向农民提供免费的医疗服务。由于当时药品短缺和医疗水平较低，农民所获得的医疗服务也是有限的。后来中央对农村合作医疗的重视不断提升，如1960年的《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》和文化大革命期间的文件《毛主席批示湖北长阳县乐园公社合作医疗经验》等，对合作医疗给予了肯定。因此，1979年卫生部和821
农业部等发布了《农村合作医疗章程》，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。合作医疗的对象是农民群体，值得一提的是，当时的赤脚医生是农村医疗卫生服务的主力军，决定病人是否需要转送县医院进一步治疗，发挥了“守门人”的作用。
(二)现代医疗保险制度的建立与发展时期
我国现代医保制度的探索发端于1994年的江苏省镇江市和江西省九江市的城镇职工医疗保险改革试点(简称“两江试点”)，因此城镇职工医疗保险制度改革成为我国现代医保制度改革的突破口。1994年，国务院出台了《关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案的批复》，提出公费医疗和劳保医疗同步进行改革，“用人单位缴费不超过10%，个人1%起步，个人账户和社会统筹相结合”，基金支付方式是先结算个人账户，后按费用分段按比例支付医疗费用。1996年，国家进一步扩大了城镇职工医疗保险制度改革的试点范围，引入最高支付限额，采用统账结合的方式，同时提出退休人员不缴费;所有在职领导干部参保，职工供养家属仍按原办法解决，单位福利费给困难职工补助以及发展职工医疗互助保险和商业医疗保险。
1998年，国务院出台的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》基本确定医疗保险制度的框架，废除了公费医疗和劳保医疗，标志着社会化医疗保险制度的建成。这也使参保者的基本医疗保险的保障主体从单位变为社会，但缺点是仍未突破区域和身份的限制。20世纪末和21世纪初期，国家相继出台了一系列管理办法，如《定点医疗机构管理办法》《定点零售药店管理办法》《医保药品目录》等，旨在完善城镇职工医疗保险制度。同时，中央也逐渐意识到单纯解决费用的问题，无法从根本上解决医疗体制的问题，于是提出医疗、医保、医药三改并举的改革思路，也就是“三医联动”的早期叫法。
2003年，政府在农村开展新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)试点，采取政府财政补助和家庭缴费相结合的筹资方式，新农合制度在2009年得到全面推广。对于城市居民而言，2007年，国务院出台文件推进城镇居民医疗保险制度的建立，采用了财政补助和个人缴费相结合的筹资方式。到了2010年《社会保险法》得以通过实施，又以法律的形式确立了中国社会保险制度的框架。之后的改革主要目标就是完善现有制度，做结构性的调整，重点放在扩大参保规模，增加财政投入和完善相关政策文件上。2016年国务院出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理的“六统一”。同时，部分地方还有专门针对农民工和灵活就业人员的医保制度安排，医保制度的身份化差异进一步加剧。
三、医保制度的碎片化及引发的问题
(一)政策过程下的医保碎片化
当前我国的医保体系本身存在诸多问题，如城乡一体化问题、统筹层次问题、个人账户的使用及
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其存废问题、医保基金累计结余问题、退休人员缴费问题、医保关系跨地区转移接续(即可携带性)、异地就医结算问题等，其中多数问题与医保的碎片化现状有着千丝万缕的联系，因此医保制度融合将是较长时期内全民医保的重大主题①。关于医保碎片化的原因，既有从地方财政视角解释的，也有从支付方式角度论述的，本文试图从政策过程的角度来分析碎片化的原因。由于将政策过程分为不同的阶段进行研究饱受争议，于是本文采用米切尔·黑尧(Michael Hill)对政策过程研究的范式，将政策过程划分为政策制定和政策执行两个维度②。
第一，政策制定角度。从我国的医保制度发展历程来看，首先，城乡的二元体制原本是计划经济体制的重要支柱之一③，但是到了社会主义市场经济时期依旧存在，因此无论是在计划经济时期，还是如今的市场经济时期，城市和农村都被政策制定者视为分割的政策对象，于是城乡分割的医保制度安排一直延续至今。其次，伴随着城乡二元体制的是严格的户籍制度，计划经济下的户籍制度起初是为了维护社会秩序，后来演变成了社会控制、资源配置、利益再分配的重要手段④，到了市场经济时期户籍制度保存了下来，只是对于人员的流动不再严格管束了。但是由户籍制度而引发的农村居民与城市居民身份的差异，以及后来农民工、失地农民等身份的多样化，都对医保制度的碎片化产生重要影响。于是当前除了职工医保和居民医保外，还有农民工医保和失地农民医保等制度。再者，由计划经济向市场经济转型的过程中，国有企业进行改革，下岗人员无法安置，当时的社保制度先从配套制度起步，然后逐步覆盖，按“单元”分设，即便是在城市内，也有城市职工医保与城市居民医保的区别。
第二，政策执行角度。一方面，由于地区的经济发展不平衡，地区的经济差异甚大⑤，于是不同地区的医保制度设计难以形成一致的方案，且存在较大差异，在缴费基数、缴费率、三大目录、报销比等方面都有所不同;甚至地方的制度架构本身也呈现差异化，如有的地方实施了职工医保门诊统筹，有的地方则是大病统筹。另一方面，由于地方财政分灶吃饭，医保制度早期推行时统筹层次过低，大多数为县级统筹，所以地方自行设计具体方案。而且，我国在制定政策上属于“摸着石头过河”，在政策执行上属于自上而下的执行模式，也就是一旦中央确定了决策，地方政府大多严格按照政策推进，地方政府缺乏对政策的创新能力，因此，大多数地方都是按照分散化的医保制度执行，很少有地方探索全民医保的整合。当然也有地方进行积极探索的，如广东东莞就实现了医保制度的整合。
(二)医保制度的地域化和身份化
建国以来，伴随着经济体制的转变，我国医保制度在地域上和身份上进一步分化。现代化的医保制度产生于中国经济转型时期，但是城乡的二元分割依旧存在，虽然政府采取了诸多措施振兴农
031①
②
③
④
⑤
申曙光:《制度整合将是较长时期内全民医保的重大主题》，《中国医疗保险》2018年第2期，第25页。
米切尔·黑尧:《现代国家的政策过程》，北京:中国青年出版社，2004年，第81页。
厉以宁:《论城乡二元体制改革》，《北京大学学报》(哲学社会科学版)2008年第2期，第5－11页。
陆益龙:《1949年后的中国户籍制度:结构与变迁》，《北京大学学报》(哲学社会科学版)2002年第2期，第
123－130页。
胡鞍钢:《中国地区发展不平衡问题研究》，《中国软科学》1995年第8期，第42－50页。
村发展，且劳动力可以自由流动，但是转型时期的城乡收入差距并没有随着农村劳动力流向城市而出现缩小，而且在很长一段时间内是持续扩大的①。如图1所示，从1990年到2015年，城乡居民的收入差距不断扩大。同时，对应的城乡的卫生总费用也呈现了城乡的差异，如图2所示，从1990年到2014年，城市地区的卫生总费用逐渐高于农村的卫生总费用，且差距也在不断扩大。在这样的背景下，医保制度深深地烙印上了城乡分割的特点，如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度
。
图1城镇居民人均可支配收入与农村居民人均纯收入对比
图
图2城市和农村的卫生总费用对比
另外，随着经济体制的转变，国民的身份呈现了多样化和复杂化的趋势，如计划经济时期的参保者身份主要划分为干部、工人和农民;而随着市场经济的发展，参保者的身份不断地分化，如机关单位人员、事业单位人员、企业职工、自由职业者、灵活就业人员、农民工、农民等等，而对应的医保制度也呈现多元化的结果，如公费医疗、城镇职工医保、城乡居民医保(城镇居民医保和新农合)、灵活就
1
31①李实:《当前中国的收入分配状况》，《学术界》2018年第3期，第5－19页。
业人员医保以及农民工医保等等。有研究按照职业把参保人群划分为不同的社会阶层，进一步分析其中的医保差异，情况则更为复杂①。
(三)碎片化医保引发的问题
首先，参保者在医保制度面前是不平等的。因为不同地域或不同身份的人只能参加限定的医疗保险，如表1所示，居民只能参加居民医疗保险，而不能参加保障程度较高的职工医疗保险，因此，碎片化的医保制度必然导致参保的不平等问题。
表1医保制度的群体分化
群体分割医保制度备注
职工群体城镇职工基本医疗保险其中包括部分群体参与的公费医疗制度;退休职工是不用缴费的
农村居民新型农村合作医疗制度当前城乡医保进行了整合，但是居民群体内部也存在差异，如农民工群体、流动人口群体等，也有相应的医保政策
城镇居民城镇居民基本医疗保险
其次，由于不同的医保制度权利和义务关系是不一样的，也就是说每个保险制度的缴费与享受待遇是有差异的。在医保的缴费端存在不公平的问题，职工医疗保险的缴费是按照缴费工资的百分比缴费，而居民是按照定额缴费，往往居民的缴费水平较低，而现实中部分职工的收入未必比居民的高，但是需要承担比居民更高的缴费义务。即使在同一制度内，如城乡居民基本医疗保险，居民的缴费是基本一致的，而且政府的财政补贴也是相同的，对于不同经济基础的居民而言，难以区分个人缴费责任的大小，也有研究指出均等化补偿制度下的基本医疗保险将造成低收入参保人受益的劣势。②在医保的待遇端则存在不平等的问题，如果缴费端秉持公平的原则，那么待遇端就应该是平等的。现实中，如图3所示，职工医保的待遇水平要高于居民的待遇水平，而且城乡的待遇差距一直存在。
另外，由于我国医疗资源配置的不均衡，健康方面的不平等很可能是服务利用方面的不平等。③因此，同一制度内的参保患者，也会面临着医疗资源利用不均而引发的不公平问题，如城乡居民医保整合后，由于优质的医疗服务资源大部分分布在城市地区，城市居民在利用医疗服务方面的可及性和便利性优于农村居民，见表2所示，于是整合城乡医保基金可能更利于城市居民。
231①
②
③
宋娟:《阶层视角下基本医疗保险制度的碎片化及整合研究》，《中州学刊》2017年第10期，第62－67页。
周钦、田森、潘杰:《均等下的不公———城镇居民基本医疗保险受益公平性的理论与实证研究》，《经济研究》
2016年第6期，第172－185页。
Wagstaff A，“Poverty and health sector inequalities，”Bulletin of the World Health Organization，Vol．80，No．2，2002，pp．97－105．
图3
职工与居民医保实际报销比表2城市和农村到最近医疗点距离和所需时间的对比城市
农村到最近医疗点距离不足1公里71%
56．7%1—公里15．1%
18．3%2—公里7．7%
11．6%3—公里3．1%
5．3%4—公里1．3%
3%5—公里及以上1．8%
5%到最近医疗点所需时间15分钟及以内87．8%
80．2%16—20分钟6．9%
8．9%20分钟以上
5．3%10．9%四、实现全民医保的公平正义路径
新中国成立以来的医保发展历程可以发现，基本医疗保险的身份化加剧，地域化分割进一步严重，伴随着内生的不公平与不平等问题。因此，新时代全民医保的实现需要去身份化和去地域化，推动城乡医保制度的融合发展。
第一，平等的健康权是实现全民医保的逻辑起点。健康权是人的基本权利，每个人都应平等地
享有健康权①，《世界人权宣言》第25条规定:人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需
的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务;在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受保障。而且2000年联合国经济、社会和文化权利
委员会在其
《第14号一般性意见》(General Comment No．14)中指出:健康是一项为行使其他人权必331①焦洪昌:《论作为基本权利的健康权》，《中国政法大学学报》2010年第1期，第12－19页。
不可少的基本人权。每个人都有权享有健康最高可达到的水准，以利于实现有尊严的生活。
我们知道，保障公民健康的制度安排有很多，如公共卫生、基本医疗保险及卫生资源配置政策等，但是这些制度由于现实的原因难以平等地保障公民的健康，如医疗资源的配置和基本公共卫生受经济发展水平的影响较大，而我国地区间的经济发展水平差异较大;再如基本医疗保险制度因个体的身份和地域差异而分化。这时如果要实现平等地保障公民健康，那么在全民医保的逻辑起点上就应该保障每个公民都能平等地享受健康权。
第二，基本医疗制度面前人人平等，即每个公民都应该能平等地参与到制度中去。当前参保者需要依据个体的身份和地域来参保，如城镇职工只能参加城镇职工医保，农民只能参加居民医保，分散化的制度安排很难对权利与义务的公平平等进行衡量和比较。因此，当前医疗保险制度需要实现去身份化和去地域化，让每个参保者都有平等的参保机会。基本医疗保险制度在属性上属于公共产品，未来应该建立城乡融合的医保制度，不因身份和地域而将公民的医保制度进行分割，全民享受统一的医保制度，形成全民医疗保险制度。
第三，缴费的公平性与待遇的平等性相结合。虽然个体可以平等地参保，但参保者的异质性较强，因此在缴费上应该坚持差别原则，个体依据自身的经济状况贡献不同的力量，要实现各尽所能，所以缴费的多少需要与参保者的可支配收入挂钩，这样才能实现缴费上的公平。而在待遇上，要实现待遇的平等享有，因为缴费端的差别原则已经对个体的差异做了平衡，而居民缴纳的医保基金属于共有产品，所以个体的医保待遇理应是平等的。需要说明的是，这里的平等是一种相对平等，就是在同等情况下，参保者的待遇水平是一样的
。
图4区域性的医疗资源服务圈
第四，注重医疗资源的均衡配置。按照上述的设想是否就可以实现制度的公平正义了呢?其实不然，因为待遇的享受还会受到医疗资源配置的影响。由于我国的医疗资源配置存在地域不均衡的问题，城市地区的医疗资源明显优于农村地区的医疗资源，城乡居民存在着严重的医疗服务利用不平等，农村居民处于不利地位①。随着城乡融合的发展，将来即便不考虑城乡地域上的界限，但有可能形成区域性的医疗资源服务圈，接近医疗资源的居民对资源的利用也要多于距离资源较远的居
4
31①
熊跃根、黄静
:《国城乡医疗服务利用的不平等研究———一项于CHAＲLS 数据的实证分析》，《人口学刊》2016年第6期，第62－76页。
民。如图4所示，中心代表的是医疗服务资源密集的区域，随着往外围散，医疗服务资源逐渐减少，那么距离中心越近的居民，越容易获取医疗服务，相应的对医疗保险基金的利用自然多于居住在外圈的居民。因此，需要对医疗资源的配置进行改革，进一步均衡优质医疗资源的布局，加快推进分级诊疗，实现医疗服务的公平可及。
五、小结
建国以来，我国的经济体制由计划经济转变为社会主义市场经济，在此过程中，地域分割进一步加剧，国民身份进一步分化，对应的医保制度从劳保医疗、公费医疗和合作医疗演变成当前的职工医保、居民医保、灵活就业人员医保及农民工医保等多制度并存的局面。完善全民医保体系是建设中国特色医疗保障制度的题中之义，而我国碎片化的医保制度给全民医保的公平正义带来诸多挑战，且学术界对全民医保的实现路径存在争议。本文认为首先要保障公民平等地享有健康保障权，这是碎片化医保整合的逻辑起点。其次，在统一医保制度的建立中，保证参保者都能平等地参与到制度中来，缴费端应该按照差别原则，各尽所能;在待遇享受上，参保者平等地享有医保报销待遇。同时，要注重医疗服务资源的均衡配置，逐步缩小地区间的差距。
责任编辑:刘俊沅
Ｒeflections on theＲealization Path of Universal Health Insurance ———Based on the Development of Health Insurance in70Years
Lei Xiansheng
Abstract:China’s social health insurance system has evolved from the public health and labor insur-ance systems in the planned economy．In the process of its evolution，the identity differences and regional differences of the system have been intensifying．At present，the most obvious feature is the“fragmenta-tion”of the system and the accompanying institutional inequities and inequalities．Improving the national health insurance system is the key to the construction of the health security system with Chinese characteris-tics，but the academic circles have not reached a consensus on the path to the realization of the national health insurance．This paper argues that the first step is to guarantee citizens’equal right to health insur-ance，which is the logical starting point of the realization of universal health insurance．Secondly，in the process of unifying the health insurance system，the participants are guaranteed to participate in the system equally．The contributors should do their best according to the principle of fairness．In terms of treatment enjoyment，the participants can enjoy the treatment of healthinsurance reimbursement equally．At the same time，we should pay attention to the balanced allocation of health service resources and gradually narrow the gap between regions．
Key words:universal health insurance;development process;fairness and justice;de－identifica-tion;de－localization
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大病医疗保险的背景和发展历程 一、背景 大病医疗保障是帮助家庭抵御大病侵袭，减轻家庭大病风险损失，体现社会互助共济，促进社会公平正义的一项重要安排。2012年8月，国家发展改革委员会（发改委）等六部门联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），标志着中国城乡居民大病医疗保障从地区局部试点上升为全面推广实施的新阶段。《指导意见》要求大病保险应该采取“先行试点、逐渐推开”的方法。在六部委指导意见的推动下，各地区纷纷开展大病保险试点，截至2014 年底，试点省份已达到29个，130 多个城市展开试点工作，开展了400 左右个统筹项目，覆盖人群7 亿人。承办大病保险业务的商业保险机构主要为人保健康、人保财险、中国人寿、太平洋等几家大型公司，截至2013 年底，中国人寿承保的76 个大病保险项目覆盖了青海、山东、辽宁和吉林等省市；人保健康承办的大病保险健康专项为21 个，包含了10 个省份；人保财险已中标了16 个大病保险项目；中国太平洋人寿保险在8 个省20 个城市承办了大病保险项目。 【农村地区】 随着我国经济的快速发展，以及国家对新农村经济发展的大力支持，农民的收入不断提升，农村医疗保障范围不断扩大，农村医疗保障体系开始完善。2008年全国新型农村大病医疗参合率，年参合率上升到91.5%以上。但是随着人口老龄化时代的来临，以及物价的不断上涨，大病成为农村居民生活保障的主要威胁之一。对于普通的农村家庭来说，头疼感冒等中小疾病家庭都可以承担，但是
当遇到大病，对于一般的农村家庭都是致命的打击。如何构建新型的农村医疗保险制度，提升农民的抗风险能力，是农民、社会和政府极为关注的事情。2002年10月，中共中央、国务院下发了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔号的指导性文件后，卫生部财政部和农业部又于2003年1月联合下发了《关于建立新型农村大病医疗制度的意见》（下称《意见》），《意见》中指出：新型农村大病医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，自2003年起，在各省、自治区、直辖市进行了试点工作，到2010年基本实现了覆盖全国农村居民的新型农村大病医疗制度的目标，达到了减轻农民因疾病造成的经济负担，提高农民健康水平。 【运行问题】 在运行过程中，也遇到了一些问题：大病医保的运行却面临偿付能力不足的压力。大病医保的承办主要有两种模式，一是委托商业保险机构运营，另一种是由医保经办机构运行。承办大病医保的多家保险公司在这一业务上几乎均难以实现盈亏平衡。国务院医改办关于 大病医保的财务平衡测算结果显示，平均每人每年缴费40 元，大病保险可达到实际报销比例50% 以上，但这一测算不能充分考虑到实施大病医保之后医疗需求的大幅上涨等因素，其结果面临很大不确 定性。有研究测算，未来大病医保的赔付额将占整个医保基金的15% ，将有9 ～15 个省份的城镇居民医疗保险出现赤字。也有测算表明，如果按照目前的筹资和补偿模式运行，即使最保守估计，也将在2020 年前后用光全部的医疗
探讨全民医疗保险制度在现阶段中国的可行性全民免费医保是最近国内争论很热的一个问题，很多人各持己见。首先，不可否认的是，全民医疗保险制度是一件好事，但是在现阶段的中国全民医保是否可行呢？ 不少人认为其是可行的，就像加拿大和英国的医保。他们认为只要建立合理的制度，充分借鉴国外和国内医保的经验，趋利避害，免费医保并不是难事。拿国内的神户县来讲，试验了一年，花在这一方面的资金才大约1.5个亿，这个数字对于中国绝大多数县来讲并不难，拿这些钱出来造福百姓，未尝不是一件造福百姓，深得民心的事。 但是我们认为全民免费医保在现阶段的中国并不可行，首先由于我国还是处于社会主义初级阶段，国力还不够强大，不可能象瑞典这种北欧高福利国家，提供几乎全免费的医疗保障，也不可能象美国一样实行全商业保险计划，我国的商业医疗保险市场几乎没有形成，而且大部分国民也没有能力购买，所以完全医疗保险市场化也是不可能的。公费医疗表面上看起来挺好，其实也是有很大问题的。其实，无论是发达国家还是发展中国家，只要实行全民免费医疗，国家给公立医院的钱都是相对不足的， 其次，全民免费医改也有很大的弊端。全民医保固然让公平有了着落，可是，医疗系统的病症不仅仅在于医保覆盖面过窄，而全民医保这个“处方”对于其中的低效率问题显然并不对症。由于免费，民众对医疗服务的需求就会放大。如此一来，需求非常强劲，服务提供就会不足，于是就会产生看病大排队的现象。在厉行法治的国家和
地区，大家都排队；如果想加塞，廉政公署的人就来了。可是在国内，大家都想公费住院，一堆人在公立医院周边租房等待。时间一长，80%发生的可能结果是有钱的、有权的、有关系的优先住进去。所以，有人说公费医疗就是公平的，但不是在任何地区都能够公平。在咱们国家搞全民公费医疗，即便地方政府有钱，就算能够搞起来，最后不公平的可能性要比公平的可能性大得多。再说免费医保的费用都是直接从政府财政支出，要看政府有没有钱。陕西省神木县由于施行所谓“全民免费医疗制度”，引起了全国的关注。神木县政府有钱，可以搞全民免费医疗。但其实神木县做的是全民医保，只有参加了医保的人才能享受免费医疗服务，这不是全民免费医疗。假定神木县全体人都参加了医保，那是走向“全民医保制度”，而不是“全民免费医疗”。真正的全民免费医疗体制是不需要参保的，而是所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。同时，神木县的全民医保有起付点，也有自费的项目，但是当地政府不说清楚，弄一个“全民免费医疗”的标题党，老百姓只看标题不看下文，结果都跑到医院去了。 再者，全民免费医保对中国医药行业的产业化也是巨大的障碍，免费医保毋庸置疑会使“医药产业化”化为泡影，使想通过创办民办医院来挣钱的做法成为空谈。全民免费医改有很大可能会导致“医药GTP”减少到二十分之一。 卫生部副部长黄洁夫客观地说：“中国医改的目标不是全民免费医疗，而是努力保障国民看得起病，看得好病。”对于拥有众多
基本医疗保险用药管理暂行办法最新版《基本医疗保险用药管理暂行办法》已经国家医疗保障局局务会审议通过，现予公布，自2020年9月1日起施行。 第一章总则 第一条为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益，推进治理体系和治理能力现代化，依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，制定本暂行办法。 第二条各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整，以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等，适用本办法。 第三条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。《药品目录》实行通用名管理，《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围。 第四条基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想，切实保障参保人员合理的用药需求;坚持“保基本”的功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应;坚持分级管理，明确各层级职责和权限;坚持专家评审，适应临床技术进步，实现科学、规范、精细、动态管理;坚持中西药并重，充分发挥中药和西药各自优势。 第五条《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。省级医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列。为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。 第六条国务院医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理体系，制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围，使用和支付的原则、条件、标
一、我国基本医疗保险发展历程 1、1992年以前主要措施：改革付费方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；制定基本药品牡蛎和供给医疗用药报销目录；加强公费医疗和劳保医疗的管理。 2、1992年深圳率先开展职工医疗保险改革；1994年开展两江试点；1996年，扩大改革试点，含58个城市。 3、健康中国2020战略：2010年初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架；2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平位于发展中国家的前列；2020年，建立比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。 二、我国基本医疗保障制度主要政策 1、城镇职工医疗保险筹资水平：目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2％。 2、统筹层次：目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。 3、城镇居民医疗保险：为解决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围。 4、大病保险资金来源：城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。 5、城镇职工医保次均住院费用增加的原因 人口老龄化 我国步入老龄化阶段，并且老龄化程度不断上升，疾病谱的改变，慢性病比例不断上升，进出医院次数、人数不断增加。 医疗技术水平发展 随着科技、经济的发展，同时我国社会保障制度的逐步建立，新的医疗技术、新医疗材料、高端医疗设备等诞生，这在一定程度上使得医疗价格上涨。 参保人员医疗需求释放 理论上，医疗服务需求的合理释放应该符合一定的标准，通过民众对健康责任的正确认识，民众对医疗服务的利用有良好的习惯并对其结果有比较理性的预期，
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目 录说明 文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
凡例 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（简称《药品目录》）是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。 “凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）《药品目录》西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品，共2535个，包括西药1297个，中成药1238个（含民族药88个）。其中仅限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；仅限生育保险基金准予支付费用的品种4个。 （二）《药品目录》收载的西药甲类药品402个，中成药甲类药品192个，其余为乙类药品。基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲、乙类。 二、编排与分类 （三）药品分类及分类代码执行《社会保险药品分类与代码》行业标准。药品分类西药主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。 （四）西药、中成药分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （五）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （六）西药剂型在《中国药典》“制剂通则”的基础上合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型所包含的具体剂型见下表：
管理式医疗保险 管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金 （保险保障）结合起来，通过保 险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。 管理式医疗模式的核心就是保— 险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险， 降低 费用的根本原因。 主要内容 一、 医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合， 管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者 直接拥有自己的医院和诊所； 二、 采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、 三、成 立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、 理式医疗保险除了提供医疗服务以外， 还将预防和保健也加入其中, 保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。 成功控制 医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。 起源 管理式医疗保险起源于上世纪 60年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。 它是一种集医疗 服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式， 关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管 理。简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位 置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任， 这样势必导致医疗费用的不可 控。而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客 户全部的医疗服务时， 他就接受和承担了相当大的一部分 经济风险。通过医疗机构承担以固 定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险， 在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费 用二者之间就会更富有成效。 量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。 尽管美国推出了各种扶持 弱势群 体的医疗补助计划，但仍有多达15%的人被排除在医疗保险体制之外。 整个医疗体制效率低、 浪费大，公平性较差、分配不合理，这些问题多年来困扰美国社会。 由于没有全国性的医疗健康制度，美国大多数人看病都是通过雇主或自行购买医疗保 险，生病后到医 疗服务机构就医， 而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。 一过程中，医疗费用的支付 方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。 由于缺乏统一协调管理，这种体制造 成了极大的资源浪费和严重的公平性欠缺。 风险共负、费用分担； 计量和评估。同时管 将疾病保险转化为健康 管理式医疗保险实现了 美国管理式医疗保险的主要做法： 美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员， 面 拥有极大自由。但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、 是卫生总 费用、人均医疗费用或总费用占 国内生产总值 的比例， 病人在选择医疗服务方 低产出而闻名于世。无论 美国均为全世界最高。 但衡 在这
社会医疗保险和全民公费医疗：医疗保障制度的国际比较 2017年12月22日 16:54 来源：行政管理改革顾昕 [手机看新闻] [字号大中小] [打印本稿] 顾昕 [摘要]在大多数国家，医疗保障体系的发展是从社会医疗保险的设立起步。社会医疗保险是一种多元付费者体系，其内在固有的缺陷是碎片化，既有失公平，也有损效率。去碎片化的途径一是通过政府强化给付结构的管制，为所有参保者提供一个平等的基本医疗服务保障；二是推动从社会医疗保险向全民公费医疗，即单一付费者体系的转型。一些经济发达国家和转型国家走上了第一条道路，也有不少发达国家和发展中国家走上了第二条道路。全民公费医疗在发展中国家由于政府投入不足和治理能力孱弱而无法满足民众对基本医疗服务保障的需求。发展中国家医保的去碎片化，依然任重道远。
[关键词]医疗保障；去碎片化；社会医疗保险；全民公费医疗；全民健康保险 [中图分类号] D63 [文献标识码] A 建设一个覆盖全民、运转良好的医疗保障体系，对于中国经济发展模式的转型和社会保障事业的发展至 关重要。当今中国，以城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）为支柱的基本医疗保障体系已经建立起来，并且自2011年就实现了全民覆盖（以下简称全民医保）。 全民医保的实现固然是一个伟大的成就，但由于在组织和制度上存在着碎片化问题，中国医保体系呈现制度失调和运转不良的状态。医保碎片化既有失公平，也有损效率。许多老大难问题，迟迟难以解决。[1]应对碎片化的措施，既缺乏纵向的一致性，也缺乏横向的协调性，导致碎片化问题非但没有缓解，反而愈加深重。零零碎碎的制度微调已经无济于事。中国医保体系亟待从碎片化到一体化的系统性改革。
13英国通过举办公立医院来实现全民医疗保障，德国则通过强制性的全民医保来实现全民医疗保障。买医 保还用强制吗？读者诸君可能大惑不解。除了自己缴一些，单位还要补一些，多好的事，怎么还要强制呢？且看德国医保的特点。 特点之一：雇主和雇员各缴50%，而不是雇主占大头。 特点之二：雇员缴工资水平的14%，占工资比例较大，但是一人买医保，全家享医保。不管你有几个孩子，都享医保。如果你是单身，你缴的医保不会因为你没有孩子、配偶而减少。每个人的工资差距很大，缴费百分比不变，那么缴的数额就差距很大，可是享受的医疗待遇却是一样的。为了济贫，还划了个工资底线，你的工资低于这个底线，不用缴一分钱，你全家也可以享受医保，而且和缴医保的人享受同样的医疗待遇。为了不至于“劫富”太狠，也划了一个工资顶线，顶线以上部分，不用缴医保。劫富而济贫，就需要强制，强制久了，习惯成自然。 特点之三：接受医保缴费的，是医疗基金组织。这个组织接受政府指导、监督，但不属于国有。它自上而下分为三级：国家、十几个大区、几十个地区；每一个大区、地区又横向分为七块，这便有几百个医疗基金组织，每一个医疗基金组织都是独立的，但相互是沟通的，资金是可以调剂的。 特点之四：医疗基金组织通过医师协会与医院结算投保人的医疗费用，病人几乎不用自付，从这一点看，它是保险公司。可是，它是非营利性的，它只花基金5%的管理费，从这点看，它又像慈善基金会。但是法律赋予它对医保资金“劫富济贫”式的征收权力和平均主义的分配权力，从这一点看，它又像税务机构。用“劫富济贫”形容医保，在美国可以，在德国不可以。德国穷人和富人都发自内心认为是富人帮穷人，这说明在德国民主社会主义已经深入人心，穷人和富人只有财富差别而没有心理鸿沟。 特点之五：医疗基金组织覆盖了德国91%的人口，还有商业医疗保险覆盖近乎8%的人口。商业医疗保险缴1人，保1人，而不是保全家。商业医疗保险覆盖的大多是富人，但也有参加了医疗基金组织又参加商业医疗保险的。这么看来，医疗保险覆盖了全民，政府就不用花钱了吧！NO，医疗资金多多益善，越多越不嫌多，政府也要给医疗基金组织拨款，约占医疗基金组织资金总额的12%。如果商业医疗保险公司提出公益性计划，政府也给拨款。 以上说的是医保，下面说说医院。政府投资办的公立医院，床位约占全国的一半。公立医院的建设和设备，由政府投资；运营费用主要靠医疗基金和商业保险的结算。近几年公立医院在改革：私人资金也可投入公立医院，公立医院甚至可以转为民营；政府控制药品价格，医疗基金组织按住院病种付费，门诊按人头总额预付。这与中国的公立医院改革何其相似，都是为了减轻政府财政压力，但这决不是逃避责任，事实上政府的投入每年都在增加。 转自 丁香园
关于印发《温州市基本医疗保险用药管理办法》等办法的通知文号: 温人社发〔2011〕25号 ------------------------------------------------------- 各县（市）人力资源和社会保障局（人事劳动保障局、劳动保障局），市区各医保经办机构，本市各定点医疗机构、零售药店：现将《温州市基本医疗保险用药管理办法》和《温州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》印发给你们，请遵照执行。 二一一年九月九日 主题词：医疗保险管理办法通知 温州市人力资源和社会保障局办公室2011年9月14日印发
温州市基本医疗保险用药管理办法 第一条为确保医疗保险参保人员的基本医疗需求，规范合理用药，根据国家、省有关规定，结合温州实际，制定本办法。 第二条本办法适用于参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）。 第三条根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》（以下简称《药品目录》）和国家、省市基本医疗保险用药规定，建立温州市基本医疗保险药品数据库（以下简称药品数据库，药品数据库管理规定另行制定）。基本医疗保险用药范围按《药品目录》和药品数据库有关规定执行。 第四条《药品目录》中的药品分西药、中成药和中药饮片3部分。其中：西药部分和中成药部分用准入法，规定基金准予支付费用的药品，基本医疗保险药品实行“甲类”和“乙类”分类管理。中药饮片部分按规定实行排除法管理，规定基金不予支付费用的药品。 第五条参保人员使用药品数据库内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，按基本医疗保险规定支付。 参保人员使用药品数据库外的药品或使用药品数据库内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。 第六条参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：
?医疗管理办法 ?医疗保险制度 ?我国医疗保险制度改革 ?雇员疾病保险 ?特约医院医疗贷款办法 ?门诊医药费补助办法 ?员工健康检查办法 ?员工医疗补贴规定 医疗管理办法 第一章总则 第一条为适应医疗制度改革，降低公司行政费用，提供合理的医疗福利条件，特制定本办法。 第二章管理原则和范围 第二条公司按照国家城镇职工基本医疗保险制度改革精神，按属地化、社会化原则，参加当地基本医疗保险统筹。 第三条基本医疗保险费由公司和员工共同缴纳。其中，公司缴费率控制在员工工资总额的6％左右，员工缴费控制在本人工资收入的2％。视情况，按规定相应调整费率。 第四条本办法适用于公司全体员工。 第三章病假 第五条员工享有有薪病假。请假程序及请假标准见员工请假办法。 第六条员工请病假须出具公司认可医院的医疗证明。 第四章帐户分立及支付 第七条公司缴纳的基本医疗保险费的一部分（约30％）计入当地统筹基金，其余以职工本人工资为基数按年龄段确定不同比例计入职工个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费则全部计入个人帐户。 第八条规定当地确定的统筹基金支付范围、起付标准（当地职工年平均工资的10％左右）和最高支付限额（当地职工年平均工资的4倍左右）。
统筹基金起付标准以下的医疗费由个人帐户支付，不足部分由个人自付。 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要从统筹基金中支付，职工个人也应承担一定比例。 第九条超过最高支付限额以上的医疗费，不由统筹基金支付，公司可参加企业补充医疗保险或商业医疗保险解决。补充医疗保险在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支。福利费不足列支的部分经财政部门核准后列入成本。 第五章医疗费报销范围 第十条公司应按照当地社会医疗保险部门公布的就医和购药清单确定可报销或不可报销范围。公司定期向员工公布。 第十一条一般而言，公司暂确定以下标准： 1. 下列费用属报销范围： 药品费、住院费、理疗费、注射费、手术费、检验费、X光透射费、照片费、计划生育费、接生费（独生）、针灸费、敷料费、住院煎药费、危重输血费、公司体检费。 2. 下列费用不属报销范围： 挂号费，出诊费，门诊煎药费，押瓶费，装配假眼、牙齿、假肢、皮钢背甲、腰围、眼镜、胃托、鞋垫、拐杖、助听器，割狐臭，矫形，整容，证书费，配药用肉、鸡、酒、蛋、蜂蜜、桂圆等，取暖费，陪侍费，转院费，特护费，娩期婴儿护理费，环卫防疫设备费，医学研究费，以及违法乱纪造成伤害、酗酒、自杀发生的急救住院费，体检性质的X光透视、照片，一般报考学校、出国、进修、婚前检查费用。 第六章医疗程序 第十二条员工须到公司指定或认可的医院就诊。 第十三条依据医生诊断证明，决定病假、住院、转院等，并及时向人事部通报。 第十四条病愈或长病者中填报医疗费报销单，经人事、财务部审查、审核，报总经理批准。 第十五条病假期员工应与其主管保持联系，使公司了解其健康状况。 第十六条病愈后交付医院证明，回本部门安排继续工作。 第七章工伤处理 第十七条员工发生工伤事故，首先积极入院治疗，公司有必要时，应调动人员照顾。 第十八条公司组成医务鉴定小组，对员工伤残状况进行鉴定，鉴定范围： 1. 员工病伤残的状况及程度；
我国医疗保险制度的历史沿革 公费、劳保医疗制度的建立与发展 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。 1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段： 第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善 (1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。 (2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。 所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。 除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。 这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点 1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。 几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。
城镇职工基本医疗保险用药范围暂行管理办法 时间：2008-01-17 来源：字体：大中小 关于印发《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的通知各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、物价局（委员会）、经贸委、财政厅（局）、卫生厅（局）、药品监督管理局、中医（药）管理局：了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1 9 9 8 ] 4 4号，劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、药品监管局、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。 劳动和社会保障部国家发展计划委员会国家经济贸易委员会 一九九九年五月十二日 第一条为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，规范基本医疗保险用药范围管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），制定本办法。 第二条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理。确定《药品目录》或药品品种时要考虑临床治需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西药并重。 第三条纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一： ㈠《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品； ㈡符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品； ㈢国家药品监督管理部门批准正式进口的药品； 第四条以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围： ㈠主要起营养滋补作用的药品； ㈡部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类； ㈢用中药品材和中药饮片泡制的各类酒制剂； ㈣各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； ㈤血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）； ㈥劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 第五条《药品目录》所列药品包括西药、中成药（含民族物、下同）、中药饮片（含民族，下同）。 西药和中成药列基本医疗保险基金基予支付的药品目录，药品名称采用通用名，并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录，药品名称采用药典名。
全民健康管理与全民医保理念 “全民医保的落后性在于让人们躺在有限费用上，满足永远没有尽头的欲望。”6年前，时任北京安贞医院副院长、中国医院协会疾病与健康管理专委会主任委员周生曾大声疾呼，要用“全民健康管理理念”取代“全民医保”。6年过去了，在周生看来，全民医保的制度设计理念没有发生根本性改变，这不利于健康中国战略的高效落地。 “全民健康管理”与“全民医保”的本质区别是什么？前者的优越性体现在哪里？落实“全民健康管理”，医院有可操作的抓手吗？近日，带着这些疑问，中国县域卫生·县域卫生传媒专访了中国医院协会疾病与健康管理专业委员会主任委员周生教授。 一、全民健康管理VS全民医保：支付防病VS已病报销 投入预防服务，效率高的理念已经深入人心。国际医卫界一项公认的常识是，在预防上多投入1元钱，治疗就可减支8.5元，并节约100元抢救费。但在我国，预防为主，落实防病的任务至今在制度设计上没有得到应有的重视。 在周生看来，全民医保支付理念的落后是造成这一后果的重要因素之一。他解释，全民医保主要是给治疗的费用报销，对健康干预、健康促进服务支付不到位。相关资料也支持了这一点。1999年，我国“城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见”明确规定，基本医疗保险不予支付非疾病治疗类项目费用，例如，健康体检、医疗咨询、
预防保健性诊疗项目等。这一意见一直被沿用至今。对预防、健康促进的轻视，致使诊疗性服务与预防、健康促进、康复服务难以很好衔接。而在慢性病成为疾病流行的当下，全流程的健康与疾病管理恰恰是降低城乡居民发病率及死亡率，降低医疗成本的关键手段。 “全民健康管理与全民医保最核心的一个区别是，全民医保是将看病的费用报销，而全民健康管理则要求着眼于上游，将国家医保有限钱，主要用于防病。”周生指出，切合预防为主的医疗卫生服务理念，全民健康管理的理念明显优于全面医保。 事实上，有权威学者也指出，放眼全球，医疗保险正在向健康保险演化。而健康保险的核心特征便是，通过覆盖更多的人群，更精细的筹资与支付设计，抵御疾病“全程”经济风险。在服务方面，不再仅仅局限于诊疗性服务，而是实现从疾病发生之前到疾病终末期的服务全覆盖，包含预防、健康促进、治疗、康复和临终关怀服务等。 周生还谈到，与全面医保相比，全民健康管理更激励那些自律、节制，少得病、不得病、晚得大病的人群。每个人是自己健康的第一责任人。从这个角度看，全民健康管理较全民医保更具公平性。 “新成立的国家医保局做了很多支付方式的改革，不过，从整体上看，游戏规则没有发生根本改变。理想的情况应该是以全民健康管理理念为主导，进行新的付费制度设计。拿出一定费用，向医疗机构购买防病服务。而我国在这方面，仍缺乏顶层设计。”周生直言不讳。 二、践行全民健康管理医院需落实“两个中心” 在业内，即使缺乏支付体系的支持，但因为其理念的先进性，全
全民“免费医疗”不应该是幻想
近来，“俄罗斯宣布公民永久享受免费医疗”的新闻着实让我国的老百姓羡慕嫉妒，免费医疗 的话题也引起热议。我认为，全民免费医疗不应该是幻想，而应该努力去实现它，而且有限 的免费医疗体现了社会的公平。在这一过程中，政府投入不能缺失，监督与法律是重要的保 障。 有人说：“真正的免费医疗制度根本不存在！”我认为，这只是概念的偷换、不作为的借 口。我们是否可以检讨一下，我们投入了多少？我们做到了什么？“真正免费”或许做不到， 但是有限的免费医疗呢？公平的免费医疗呢？
统计显示， 我国政府卫生投入绝对额虽然逐年增多， 但是政府投入占总的卫生费用的比 重却在下降。 政府医疗卫生支出占财政收入的比重和占 GDP 的比重也在过去 15 年一直呈下 降趋势。另外，去年广州市直行政事业单位公费医疗开销达 14.35 亿元，同期城镇居民医保 总开销却为 2.34 亿元，6：1 的比例令人咋舌！本来政府投入相对值就不高，还是如此失衡 分配，为什么不能将公费医疗与城镇居民医保拉齐，达到更高的保障，实现更好的公平？ 也有人说：“不可能全民免费的，为什么不在药商药厂身上找原因呢？偏要盯着医生！” 我觉得这种观点很奇怪。医生只是提供服务的人，谁付费基本与其无关。事实上，降药价并 非最终解决之道，一方面是药价虚高，另一方面是现在取消药品加成了，医院出现政策性的 亏损，实际以检查养医还是存在。虽然药费占比低了，但百姓负担还是重。难道检查费贵要 找医疗设备厂家？
全民免费医疗就是政府要舍得投入， 有了政府的投入才有可能实现公平， 这个投入不管 是养医生还是购买服务。政府注重和维护的是公平，市场讲的是效率。公立医院有政府财政 支持是天经地义，政府办的医院为全社会提供基本医疗服务也是正道与责任。
还有人担心全民免费医疗会造成浪费与贪污， 难道现在不浪费吗？这种浪费不仅出现在 公费医疗，也出现在其他医保。目前我们不是全民免费医疗可不可以实现的问题，而是另外 五大问题：一是医保覆盖的质量差，二是监管乏力，三是法律欠缺，四是道德规范欠缺，五 是投入极少。比如，新农合资金的滥用，骗保，挂床等；公费医疗盲目使用高新技术等。
其实，我们现在要做的，不是急急忙忙否定全民免费医疗，而应静下来理清思路：医改 是世界难题，世界上没有一个体制可以照搬，但并非别人一无是处。改变观念，学习别人的 好经验好做法，同样很重要。
（一）健全全民医保体系 全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。下一阶段改革要在完善制度上加大力度。一是逐步提高居民医保和新农合政府补助标准，推进建立城乡居民大病保险制度，提升基本医保支付能力和重特大疾病保障水平。二是加大医保支付方式改革力度，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等综合方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用，实现提高医疗服务质量与控制医药费用过快增长的双优结果。三是提升基本医保管理和服务水平，推进基本医保和医疗救助即时结算，建立异地就医结算机制。同时，逐步完善基本医保管理体制，理顺管理职能，提高经办管理运行效率。四是完善城乡医疗救助制度，加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度，健全疾病应急救助制度，筑牢医疗保障底线。五是积极发展商业健康保险，支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，满足多层次的健康保障需求。 （二）深化基层医疗卫生机构综合改革 一是巩固完善国家基本药物制度，稳固基本药物集中采购机制，有序推动基本药物制度逐步延伸到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构，健全基层医疗卫生机构稳定长效的补偿机制，深化基层机构编制、人事薪酬改革，巩固基层医改成效。二是继续加强基层医疗卫生服务网络建设，健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。在城市，要加快建设以社区卫生服务为基础，与大医院分工协作的新型城市医疗卫生服务体系。三是深入实施基层中医药服务能力提升工程，不断完善中医药和民族医药发展机制和政策。四是转变卫生服务模式，逐步建立分级诊疗、双向转诊制度。积极推进家庭签约医生服务模式，建立全科医生与居民契约服务关系。五是稳步提高基本公共卫生服务均等化水平，继续提升人均基本公共卫生服务经费标准，实施好规划免疫、妇幼保健、重性精神疾病患者管理、健康教育等基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目。加强区域公共卫生服务资源整合。六是进一步落实乡村医生补偿、养老等政策，加强乡村医生的培养培训，提升乡村医生队伍的服务能力和水平，不断筑牢农村卫生服务网底。 （三）加快推进公立医院改革 公立医院是我国医疗服务体系的主体，在保基本中发挥支柱作用。一是切实履行好政府办医职责，合理确定公立医院功能、数量、规模、结构和布局，坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位。二是以破除以药补医机制为关键环节，统筹推进管理体制和价格、药品供应改革，理顺医药价格，建立科学的补偿机制。三是推进建立公立医院内部治理结构，深化人事分配等机制综合改革，建立适应行业特点的人事薪酬制度，加强绩效考核，建立科学的医疗绩效评价机制，建立和完善现代医院管理制度。县级公立医院覆盖9亿人口，是连接大医院和基层医疗卫生机构的枢纽，也是解决好看病难、看病贵问题的关键一环。当前，要把县级医院改革作为重点，加快改革步伐，力争用3年的时间全面完成，切实发挥好县域内龙头医院作用。与此同时，要深化拓展城市医院的综合改革试点，加强顶层设计，统筹规划，统一指导，综合推进，进行系统性的改革试点，形成改革政策的叠加效应。 （四）积极推进健康服务业发展 促进健康服务业发展是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求。鼓励社会办医是发展健康服务业的重要内容，要进一步解放思想、创新思路，鼓励社会力量以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业，
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/906062669.html, 探討推行全民醫保的利與弊 作者： 来源：《澳门月刊》2014年第07期 長期以來，澳門坊間對本澳醫療系統沒有信心，這是人人皆知的事實。有見及此，澳門醫療體系開支近年大增，然而，似乎民眾的眼睛也只關注到醫療設施有所提升，有關提升醫療服務水平的成效卻顯然不如人意。正因此，坊間有關全民醫保的呼聲此起彼伏，近年越來越多人談論全民醫保在澳門可否推行這一議題，但是何為全民醫保？全民醫保有何好處？又有何弊處？相信很多人都未必答得上，或者說得清。原因眾多，皆因萬物都有兩面性。全民醫保也如是，站在不同的角度看問題，答案和立場就大相徑庭。 帶著種種疑問，本刊有幸邀請了澳門衛生政策學會湯家耀理事長、澳門大學陳建新助理教授、澳門明愛潘志明總幹事、澳門社會綜合研究學會吳焯峰理事長、澳門保險專業中介人聯會李健立會長、澳門三十行動聯盟湯榮耀理事長，一起探討如下一連串的問題：澳門推全民醫保可行不？這麼做，是讓更多的市民“病有所醫”？還是成為市民的一個經濟負擔？若推行全民醫保，應否是一項政府包辦、全民受惠的福利政策？還是由政府、個人共同分擔費用？您是否認為全民醫保和現時僱員醫保、私人醫保可否同時存在？以逹到全民受惠的終歸目的？本澳公共醫療體系有何建議？ 澳門推行全民醫保可行不？ 這麼做，是讓更多的市民“病有所醫”？ 還是成為市民的一個經濟負擔？ 潘志明（澳門明愛總幹事）： ——“推行全民醫保，不僅是令全民的保健和健康得到保障，而且整個私人醫務市場也會因而受惠，政府最終也因而受惠。” “全民醫保”聽起來人人都會受落，也沒有人會反對。我個人認為全民醫保雖然好，但從健康理財、審慎理財角度來看未必一定好。現今政府確保幼兒學童及65歲以上長者保健和健康，隨著老年人口越來越多，居民的壽命也越來越長的趨勢之下，未來政府對這一群體要付出的醫療開支會越來越大。醫療費用只會有貴冇平，故政府福利政策一定要審慎分析。 全民醫保等同全民為將來生命和健康買個安全和保障，健康出了問題的市民不用諱疾忌醫，而是有病向淺中醫，這樣長期病患者的數目也會減少。所以，推行全民醫保，不僅是令全民的保健和健康得到保障，而且整個私人醫務市場也會因而受惠，對政府而言，現在出血少少，將來在醫療上的開支可能會大幅減少，最終也因而受惠。
宁波市基本医疗保险用药管理办法 第一条为贯彻落实《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发[2010]86号），根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，制定本办法。 第二条本办法适用于本市基本医疗保险。 第三条基本医疗保险用药范围按国家和省基本医疗保险和工伤保险用 药范围的有关规定和《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品和生育保险目录》（以下简称《药品目录》）执行。 第四条《药品目录》中的药品包括西药、中成药和中药饮片。其中西药、中成药按《药品目录》规定实行“甲类”和“乙类”分类管理。中药饮片按《药品目录》规定实行排除法管理。 第五条参保人员使用《药品目录》内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，在基本医疗保险基金中按规定支付。 参保人员使用《药品目录》外药品，或使用《药品目录》内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。 第六条参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付： （一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付； （二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按3%的比例（《药品目录》另有规定的除外）自付，再按基本医疗保险的有关规定支付；其中《药品目录》中“乙类”药腹膜透析液不设自付比例。 （三）参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味使用不予支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险的规定支付。其中使用免煎中药饮片所发生的费用，先由个人按10%的比例自付，再按基本医疗保险的有关规定支付。 第七条参保人员在社区卫生服务机构就医使用高血压、糖尿病、高血脂等慢性老年性疾病的部分乙类治疗性西药，自付比例为1％, 其中属于国家基本药物，省增补药物的，自付比例为零。具体药品目录见附件1，药品目录由市劳动保障行政部门适时调整。 第八条参保人员使用蛋白类制品（包括人血白蛋白和人丙种球蛋白），先由个人按10%的比例自付，再按基本医疗保险有关规定支付。