（一）健全全民医保体系
全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。下一阶段改革要在完善制度上加大力度。一是逐步提高居民医保和新农合政府补助标准，推进建立城乡居民大病保险制度，提升基本医保支付能力和重特大疾病保障水平。二是加大医保支付方式改革力度，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等综合方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用，实现提高医疗服务质量与控制医药费用过快增长的双优结果。三是提升基本医保管理和服务水平，推进基本医保和医疗救助即时结算，建立异地就医结算机制。同时，逐步完善基本医保管理体制，理顺管理职能，提高经办管理运行效率。四是完善城乡医疗救助制度，加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度，健全疾病应急救助制度，筑牢医疗保障底线。五是积极发展商业健康保险，支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，满足多层次的健康保障需求。
（二）深化基层医疗卫生机构综合改革
一是巩固完善国家基本药物制度，稳固基本药物集中采购机制，有序推动基本药物制度逐步延伸到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构，健全基层医疗卫生机构稳定长效的补偿机制，深化基层机构编制、人事薪酬改革，巩固基层医改成效。二是继续加强基层医疗卫生服务网络建设，健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。在城市，要加快建设以社区卫生服务为基础，与大医院分工协作的新型城市医疗卫生服务体系。三是深入实施基层中医药服务能力提升工程，不断完善中医药和民族医药发展机制和政策。四是转变卫生服务模式，逐步建立分级诊疗、双向转诊制度。积极推进家庭签约医生服务模式，建立全科医生与居民契约服务关系。五是稳步提高基本公共卫生服务均等化水平，继续提升人均基本公共卫生服务经费标准，实施好规划免疫、妇幼保健、重性精神疾病患者管理、健康教育等基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目。加强区域公共卫生服务资源整合。六是进一步落实乡村医生补偿、养老等政策，加强乡村医生的培养培训，提升乡村医生队伍的服务能力和水平，不断筑牢农村卫生服务网底。
（三）加快推进公立医院改革
公立医院是我国医疗服务体系的主体，在保基本中发挥支柱作用。一是切实履行好政府办医职责，合理确定公立医院功能、数量、规模、结构和布局，坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位。二是以破除以药补医机制为关键环节，统筹推进管理体制和价格、药品供应改革，理顺医药价格，建立科学的补偿机制。三是推进建立公立医院内部治理结构，深化人事分配等机制综合改革，建立适应行业特点的人事薪酬制度，加强绩效考核，建立科学的医疗绩效评价机制，建立和完善现代医院管理制度。县级公立医院覆盖9亿人口，是连接大医院和基层医疗卫生机构的枢纽，也是解决好看病难、看病贵问题的关键一环。当前，要把县级医院改革作为重点，加快改革步伐，力争用3年的时间全面完成，切实发挥好县域内龙头医院作用。与此同时，要深化拓展城市医院的综合改革试点，加强顶层设计，统筹规划，统一指导，综合推进，进行系统性的改革试点，形成改革政策的叠加效应。
（四）积极推进健康服务业发展
促进健康服务业发展是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求。鼓励社会办医是发展健康服务业的重要内容，要进一步解放思想、创新思路，鼓励社会力量以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业，
优先支持社会资本举办非营利性医疗机构。要加大价格、财税、用地等政策引导，清理取消不合理的规定，加快落实对非公立医疗机构和公立医疗机构在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、技术准入等方面同等对待的政策。同时，要加快发展养老护理、中医药医疗保健、健康保险等服务，把深化医改与加快发展健康服务业紧密结合起来，互为促进、联动发展。
（五）加强卫生信息化建设
要建立健全人口健康信息管理制度，充分利用信息化手段，提高人口健康管理水平。要积极推进医疗卫生信息技术标准化，加快研究建立全国统一的电子健康档案、电子病历、医疗服务和医保信息等数据标准体系，加强区域医疗卫生信息平台建设，推动医疗卫生信息资源共享、互联互通。要以面向基层、偏远和欠发达地区的远程影像诊断、远程会诊、远程监护指导、远程教育等为主要内容，发展远程医疗，使优质资源更加便捷地服务基层群众。
（六）推进人才培养使用制度改革
一是建立适应行业特点的人才培养制度，深化医学教育改革，重视人文素养培养和职业素质教育，加快建立住院医师规范化培训制度。二是加强全科医生队伍建设，开展全科医生规范化培养，做好全科医生转岗培训、农村订单定向医学生免费培养，实施全科医生特岗项目，确保如期实现基层医疗卫生机构全科医生配备目标。三是加大护士、养老护理员、药师、儿科医师等急需紧缺专门人才的培养。四是允许医师多点执业，鼓励具备条件的医师向基层流动，加强规范管理，保障医疗服务质量安全。五是加快推进医疗领域收入分配制度改革，逐步建立符合医疗行业特点的薪酬制度，体现多劳多得、优绩优酬，保障广大医务人员的合法收入普遍提高。
（七）完善医疗卫生监管体制
强化全行业监管职能，优化监管机制、完善监管制度、创新监管手段，加大执法力度，切实保障人民群众健康权益。要依法严厉打击非法行医，严肃查处药品购销、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度。加强医德医风建设，要教育和引导广大医务工作者自觉珍惜职业价值，不断提升自身修养，更好地为患者服务。要完善医疗纠纷处理机制，依法打击涉医违法犯罪行为，优化医务人员的从业环境，构建和谐医患关系。
四、逐步调整完善生育政策
逐步调整完善生育政策，促进人口长期均衡发展，关系经济社会发展全局，关系人民群众切身利益，关系中华民族长治久安。坚定不移地实行计划生育基本国策，根据人口形势的变化适时调整完善生育政策，对于促进人口长期均衡发展，全面建成小康社会具有重大意义。
（一）计划生育工作取得巨大成就
计划生育是我国的基本国策。经过全党全社会多年不懈努力，我国计划生育工作取得了巨大成就，人口过快增长的势头得到有效控制，人口再生产类型实现历史性转变，有效缓解了对资源环境的压力，有力促进了经济持续较快发展和社会进步，改善了妇女儿童发展状况，为全面建成小康社会奠定了坚实的基础。实践证明，实行计划生育政策，符合国家长远发展，符合群众根本利益，是完全正确的，必须长期坚持。
（二）逐步调整完善生育政策意义重大
进入新世纪以来，我国人口形势发生了重大变化。人口众多仍然是我国基本国情，人口结构性问题正在成为影响经济社会发展的重要因素。当前，我国人口抚养比较低、劳动力资源比较充足，在这个时期调整完善生育政策，启动实施一方是独生子女的夫妇可以生育两个孩子的政策（简称“单独两孩政策”），有利于保持合理的劳动力规模，延缓人口老龄化速度；有利于改善人口性别比结构和家庭结构，促进我国由人口大国向人力资源强国转变；有利于进一步缩小国家政策与群众意愿的差距，促进家庭幸福、代际和谐和社会稳定；有利于稳定低生育水平，促进人口与经济、社会、资源、环境的协调和可持续发展。
（三）稳妥扎实有序推进逐步调整完善生育政策工作
调整完善生育政策工作，要遵循“总体稳定、城乡统筹、分类指导、协调发展”的原则。一是坚持计划生育党政“一把手”亲自抓、负总责，严格落实“一票否决”制，确保责任到位、措施到位、投入到位、落实到位。二是巩固和加强计划生育基层基础工作，稳定基层工作网络和队伍，确保稳定适度低生育水平。三是坚持正确的舆论导向，旗帜鲜明地宣传计划生育工作取得的巨大成就，深入细致地做好干部群众的思想工作，切实维护计划生育政策的严肃性。四是加强政策协调和信息沟通，做好重大经济社会政策与计划生育政策的有效衔接，确保调整完善生育政策工作稳妥扎实有序推进。
（作者：国家卫生和计生委主任、党组书记）
石河子大学医学院论文报告 题目：浅谈我国的医疗保险制度 作者：韩冷 学号：20142114232 院系班级：2015级专硕4班 指导教师：李建伟 完成日期：2015.12.25
2015年12月25日 浅谈我国医疗保险制度 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。 关键词:医疗现状公费医疗城镇职工医疗存在问题解决方案 一、医疗保险的概念 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保
基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险简单的讲就是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。我们现在所说的社会医疗保险就是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 二、我国现行的医疗保险制度： 目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是： 1、城镇职工基本医疗保险：1)其原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。 2、新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方
经济与管理学院社会主义市场经济概论期末论文 论 医 疗 保 险 法 律 制 度 学院：经济与管理学院 专业：工商管理类 班级：工商管理类二班 学号：1015224228 姓名：岳文杰 指导老师：康剑英 成绩:
论医疗保险法律制度 姓名：岳文杰日期：2011-6-18 摘要：在我国医疗保险法律制度的诸价值中,正义是我国医疗保险法律制度的首要价值,保证人民身体健康安全最能体现中国医疗保险法律制度的特征制度追求，法的价值实现是一种复杂的社会实践和一项复杂的社会工程。就我国医疗保险法律制度的价值的实现而言,需要国家的干预与介入。本文通过对当前医疗保险制度的概念的理解，以及对医疗保险制度中存在的常规问题及其原因进行了分析，提出了从法律制度的完善来规范我国医疗保险的运行环境，运行制度，确保医疗保险体系的安全运行。 关键词：医疗保险制度概念；立法理念与环境；制约筹资社会化管理；正义；安全有序；国家干预 由于法学家认为法的价值的各种理论只不过是反映了其各自所具有的特殊偏好，因此，法的价值就具有普罗透斯似的特性。尽管如此，法学界对发的价值的基本内涵还是有较为合理的界定，即作为客体的法律满足主体需要的积极意义，它们一般包括正义、自由、秩序、公平、安全和效益。卓泽然认为“发的价值是以法与人的关系作为基础的法对于人所具有的意义，是对于人的需要的满足，也是人对于法的绝对超越指向。”价值可以分为各种层次和类别，如一般人们将法的价值分为：公平价值、正义价值、自由价值和秩序价值等；有的人又将法的价值分为：目的价值、法的工具价值等，看上去十分复杂。笔者认为法的价值具有抽象与具体之分，在法理学上，法的价值是法理学和法哲学的命题，是指人类社会中整个法律现象的价值；但由于各个部门法的调整对象调整方法和自身功能的不同，使得各部门法的法律价值可能表现出不同的价值取向。“对于不同的法律部门来说，对法律价值既有不同的解释，也有不同的侧重于取舍”。就医疗保险法律制度来说，其根本价值在于正义、保证人民身体健康、生命安全和保障社会稳定和有序。虽然医疗保险法中也要体现一定的效益价值，但就医疗保险法律制度的主要目的来看，效益价值显然不是该法的主要追求。在我国医疗保险法律制度的诸价值中,正义是我国医疗保险法律制度的首要价值，因而正义是我国医疗保险法律制度的核心价值,而保障社会的稳定和有序是我国医疗保险法律的基本价值。 城镇基本医疗保险法律制度的建立涉及到社会成员的身体健康，关系到国家的经济建设和社会的稳定发展。然而，我国城镇基本医疗保险法律制度的构建缓慢，这不利于构建我国的基本医疗保险制度。因此，对于城镇基本医疗保险法律制度的研究具有非常重要的意义。2007 年7 月《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20 号，以下简称《指导意见》）中明确指出要结合我国国情，在现有的医疗保障体系下，逐步建立和完善城市居民医疗保险制度，并总结现有医疗保险体系管理中存在的问题和经验，在全国范围内建立起一套科学合理的以城市居民为参保对象的医疗保险制度。这一意见的颁布意味着我国医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度、公费医疗制度、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度共同构成了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。这将在很大程度上缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。但是，我们也应该清醒地认识到当前确立的城镇居民基本医疗保险制度仍然存在很多需要不断完
探讨全民医疗保险制度在现阶段中国的可行性全民免费医保是最近国内争论很热的一个问题，很多人各持己见。首先，不可否认的是，全民医疗保险制度是一件好事，但是在现阶段的中国全民医保是否可行呢？ 不少人认为其是可行的，就像加拿大和英国的医保。他们认为只要建立合理的制度，充分借鉴国外和国内医保的经验，趋利避害，免费医保并不是难事。拿国内的神户县来讲，试验了一年，花在这一方面的资金才大约1.5个亿，这个数字对于中国绝大多数县来讲并不难，拿这些钱出来造福百姓，未尝不是一件造福百姓，深得民心的事。 但是我们认为全民免费医保在现阶段的中国并不可行，首先由于我国还是处于社会主义初级阶段，国力还不够强大，不可能象瑞典这种北欧高福利国家，提供几乎全免费的医疗保障，也不可能象美国一样实行全商业保险计划，我国的商业医疗保险市场几乎没有形成，而且大部分国民也没有能力购买，所以完全医疗保险市场化也是不可能的。公费医疗表面上看起来挺好，其实也是有很大问题的。其实，无论是发达国家还是发展中国家，只要实行全民免费医疗，国家给公立医院的钱都是相对不足的， 其次，全民免费医改也有很大的弊端。全民医保固然让公平有了着落，可是，医疗系统的病症不仅仅在于医保覆盖面过窄，而全民医保这个“处方”对于其中的低效率问题显然并不对症。由于免费，民众对医疗服务的需求就会放大。如此一来，需求非常强劲，服务提供就会不足，于是就会产生看病大排队的现象。在厉行法治的国家和
地区，大家都排队；如果想加塞，廉政公署的人就来了。可是在国内，大家都想公费住院，一堆人在公立医院周边租房等待。时间一长，80%发生的可能结果是有钱的、有权的、有关系的优先住进去。所以，有人说公费医疗就是公平的，但不是在任何地区都能够公平。在咱们国家搞全民公费医疗，即便地方政府有钱，就算能够搞起来，最后不公平的可能性要比公平的可能性大得多。再说免费医保的费用都是直接从政府财政支出，要看政府有没有钱。陕西省神木县由于施行所谓“全民免费医疗制度”，引起了全国的关注。神木县政府有钱，可以搞全民免费医疗。但其实神木县做的是全民医保，只有参加了医保的人才能享受免费医疗服务，这不是全民免费医疗。假定神木县全体人都参加了医保，那是走向“全民医保制度”，而不是“全民免费医疗”。真正的全民免费医疗体制是不需要参保的，而是所有户籍拥有者或者所有居民都可以自动享有免费医疗。同时，神木县的全民医保有起付点，也有自费的项目，但是当地政府不说清楚，弄一个“全民免费医疗”的标题党，老百姓只看标题不看下文，结果都跑到医院去了。 再者，全民免费医保对中国医药行业的产业化也是巨大的障碍，免费医保毋庸置疑会使“医药产业化”化为泡影，使想通过创办民办医院来挣钱的做法成为空谈。全民免费医改有很大可能会导致“医药GTP”减少到二十分之一。 卫生部副部长黄洁夫客观地说：“中国医改的目标不是全民免费医疗，而是努力保障国民看得起病，看得好病。”对于拥有众多
美国医疗保险体系的特点及对中国的启示 高芳英 内容提要 美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。 关键词 美国 医疗保险体系 市场化 兼容性 科学管理性 美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。 美国医疗保险体系的高度市场化 美国是西方自由市场经济模式国家的代表。自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。 市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美 217
一、我国基本医疗保险发展历程 1、1992年以前主要措施：改革付费方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；制定基本药品牡蛎和供给医疗用药报销目录；加强公费医疗和劳保医疗的管理。 2、1992年深圳率先开展职工医疗保险改革；1994年开展两江试点；1996年，扩大改革试点，含58个城市。 3、健康中国2020战略：2010年初步建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度框架；2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平位于发展中国家的前列；2020年，建立比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。 二、我国基本医疗保障制度主要政策 1、城镇职工医疗保险筹资水平：目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2％。 2、统筹层次：目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。 3、城镇居民医疗保险：为解决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围。 4、大病保险资金来源：城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。 5、城镇职工医保次均住院费用增加的原因 人口老龄化 我国步入老龄化阶段，并且老龄化程度不断上升，疾病谱的改变，慢性病比例不断上升，进出医院次数、人数不断增加。 医疗技术水平发展 随着科技、经济的发展，同时我国社会保障制度的逐步建立，新的医疗技术、新医疗材料、高端医疗设备等诞生，这在一定程度上使得医疗价格上涨。 参保人员医疗需求释放 理论上，医疗服务需求的合理释放应该符合一定的标准，通过民众对健康责任的正确认识，民众对医疗服务的利用有良好的习惯并对其结果有比较理性的预期，
管理式医疗保险 管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金 （保险保障）结合起来，通过保 险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。 管理式医疗模式的核心就是保— 险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险， 降低 费用的根本原因。 主要内容 一、 医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合， 管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者 直接拥有自己的医院和诊所； 二、 采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、 三、成 立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、 理式医疗保险除了提供医疗服务以外， 还将预防和保健也加入其中, 保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。 成功控制 医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。 起源 管理式医疗保险起源于上世纪 60年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。 它是一种集医疗 服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式， 关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管 理。简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位 置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任， 这样势必导致医疗费用的不可 控。而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客 户全部的医疗服务时， 他就接受和承担了相当大的一部分 经济风险。通过医疗机构承担以固 定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险， 在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费 用二者之间就会更富有成效。 量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。 尽管美国推出了各种扶持 弱势群 体的医疗补助计划，但仍有多达15%的人被排除在医疗保险体制之外。 整个医疗体制效率低、 浪费大，公平性较差、分配不合理，这些问题多年来困扰美国社会。 由于没有全国性的医疗健康制度，美国大多数人看病都是通过雇主或自行购买医疗保 险，生病后到医 疗服务机构就医， 而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。 一过程中，医疗费用的支付 方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。 由于缺乏统一协调管理，这种体制造 成了极大的资源浪费和严重的公平性欠缺。 风险共负、费用分担； 计量和评估。同时管 将疾病保险转化为健康 管理式医疗保险实现了 美国管理式医疗保险的主要做法： 美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员， 面 拥有极大自由。但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、 是卫生总 费用、人均医疗费用或总费用占 国内生产总值 的比例， 病人在选择医疗服务方 低产出而闻名于世。无论 美国均为全世界最高。 但衡 在这
社会医疗保险和全民公费医疗：医疗保障制度的国际比较 2017年12月22日 16:54 来源：行政管理改革顾昕 [手机看新闻] [字号大中小] [打印本稿] 顾昕 [摘要]在大多数国家，医疗保障体系的发展是从社会医疗保险的设立起步。社会医疗保险是一种多元付费者体系，其内在固有的缺陷是碎片化，既有失公平，也有损效率。去碎片化的途径一是通过政府强化给付结构的管制，为所有参保者提供一个平等的基本医疗服务保障；二是推动从社会医疗保险向全民公费医疗，即单一付费者体系的转型。一些经济发达国家和转型国家走上了第一条道路，也有不少发达国家和发展中国家走上了第二条道路。全民公费医疗在发展中国家由于政府投入不足和治理能力孱弱而无法满足民众对基本医疗服务保障的需求。发展中国家医保的去碎片化，依然任重道远。
[关键词]医疗保障；去碎片化；社会医疗保险；全民公费医疗；全民健康保险 [中图分类号] D63 [文献标识码] A 建设一个覆盖全民、运转良好的医疗保障体系，对于中国经济发展模式的转型和社会保障事业的发展至 关重要。当今中国，以城镇职工基本医疗保险（以下简称城镇职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）为支柱的基本医疗保障体系已经建立起来，并且自2011年就实现了全民覆盖（以下简称全民医保）。 全民医保的实现固然是一个伟大的成就，但由于在组织和制度上存在着碎片化问题，中国医保体系呈现制度失调和运转不良的状态。医保碎片化既有失公平，也有损效率。许多老大难问题，迟迟难以解决。[1]应对碎片化的措施，既缺乏纵向的一致性，也缺乏横向的协调性，导致碎片化问题非但没有缓解，反而愈加深重。零零碎碎的制度微调已经无济于事。中国医保体系亟待从碎片化到一体化的系统性改革。
创业医院信息管理系统 医 保 控 费 系 统 医疗事业部 2020年01月
目录 一、系统技术架构 (3) 1、系统安全性设计 (3) 2、业务功能安全设计 (4) 二、系统功能 (4) 1、事前规划 (4) 1.1、患者结算规则 (4) 1.2、医院清算规则 (5) 1.3、科室二次分配规则 (5) 1.4、诊疗项目规则设置 (5) 2、事中监控 (5) 2.1、模拟结算 (5) 2.2、定额监控预警 (6) 2.3、单病种支付结算方式预测 (6) 2.4、其他预警 (6) 3、事后统计分析挖掘 (6) 3.1、门诊统计分析 (7) 3.2、住院统计分析 (7)
一、系统技术架构 医保费用调控系统是基于NET平台开发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。 医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。易于扩展，适应未来发展。 系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程（IOP）、面向方面编程（AOP）、依赖注入（DI）以及对象关系映射技术（ORM）等。 基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表。 1、系统安全性设计 本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。 通讯网络安全设计系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。 数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用
13英国通过举办公立医院来实现全民医疗保障，德国则通过强制性的全民医保来实现全民医疗保障。买医 保还用强制吗？读者诸君可能大惑不解。除了自己缴一些，单位还要补一些，多好的事，怎么还要强制呢？且看德国医保的特点。 特点之一：雇主和雇员各缴50%，而不是雇主占大头。 特点之二：雇员缴工资水平的14%，占工资比例较大，但是一人买医保，全家享医保。不管你有几个孩子，都享医保。如果你是单身，你缴的医保不会因为你没有孩子、配偶而减少。每个人的工资差距很大，缴费百分比不变，那么缴的数额就差距很大，可是享受的医疗待遇却是一样的。为了济贫，还划了个工资底线，你的工资低于这个底线，不用缴一分钱，你全家也可以享受医保，而且和缴医保的人享受同样的医疗待遇。为了不至于“劫富”太狠，也划了一个工资顶线，顶线以上部分，不用缴医保。劫富而济贫，就需要强制，强制久了，习惯成自然。 特点之三：接受医保缴费的，是医疗基金组织。这个组织接受政府指导、监督，但不属于国有。它自上而下分为三级：国家、十几个大区、几十个地区；每一个大区、地区又横向分为七块，这便有几百个医疗基金组织，每一个医疗基金组织都是独立的，但相互是沟通的，资金是可以调剂的。 特点之四：医疗基金组织通过医师协会与医院结算投保人的医疗费用，病人几乎不用自付，从这一点看，它是保险公司。可是，它是非营利性的，它只花基金5%的管理费，从这点看，它又像慈善基金会。但是法律赋予它对医保资金“劫富济贫”式的征收权力和平均主义的分配权力，从这一点看，它又像税务机构。用“劫富济贫”形容医保，在美国可以，在德国不可以。德国穷人和富人都发自内心认为是富人帮穷人，这说明在德国民主社会主义已经深入人心，穷人和富人只有财富差别而没有心理鸿沟。 特点之五：医疗基金组织覆盖了德国91%的人口，还有商业医疗保险覆盖近乎8%的人口。商业医疗保险缴1人，保1人，而不是保全家。商业医疗保险覆盖的大多是富人，但也有参加了医疗基金组织又参加商业医疗保险的。这么看来，医疗保险覆盖了全民，政府就不用花钱了吧！NO，医疗资金多多益善，越多越不嫌多，政府也要给医疗基金组织拨款，约占医疗基金组织资金总额的12%。如果商业医疗保险公司提出公益性计划，政府也给拨款。 以上说的是医保，下面说说医院。政府投资办的公立医院，床位约占全国的一半。公立医院的建设和设备，由政府投资；运营费用主要靠医疗基金和商业保险的结算。近几年公立医院在改革：私人资金也可投入公立医院，公立医院甚至可以转为民营；政府控制药品价格，医疗基金组织按住院病种付费，门诊按人头总额预付。这与中国的公立医院改革何其相似，都是为了减轻政府财政压力，但这决不是逃避责任，事实上政府的投入每年都在增加。 转自 丁香园
我国医疗保险制度的历史沿革 公费、劳保医疗制度的建立与发展 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。 1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。 我国已基本确立了新型的城镇职工医疗保险制度框架。这一改革的过程大致可以分为三个阶段： 第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗制度进行改革完善 (1)1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施。例如，个人要支付少量的医疗费用，即所谓的“挂钩”，但各地分担的比例不同，一般为10%--20%。此后，职工个人的费用意识有所增强，在一定程度上抑制了对医疗服务的过度需求。 (2)1985年—1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束。 所采取的主要措施有：①改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；②制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出；③加强公费医疗和劳保医疗的管理，即提供经费的政府和享受者所在单位等，都要承担部分经济责任。 除此之外，一些地区还建立了大病统筹制度，即以地区和行业为单位，由企业缴纳保险费，形成统筹基金，对发生大额医疗费用的患者给予补助，使医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助共济、分担风险的能力有所增强。 这些措施对控制费用的迅速增长，缓解经费紧张和企业之间的不公平现象，起到了一定的作用。第二阶段：1992年—1998年，城镇职工医疗保险制度的改革试点 1992年，深圳市在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保障制度进行根本性改革的序幕。党的十四届三中全会决定提出要在我国建立社会统筹和个人帐户相结合的医疗保险制度。为加强对医疗保险制度改革工作的领导，国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。1994年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点。1996年国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在58个城市进行了扩大试点。我省淮北、芜湖、铜陵三市列入国务院扩大试点城市范围。 几年来，各地的改革试点取得了初步成效，也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题。
?医疗管理办法 ?医疗保险制度 ?我国医疗保险制度改革 ?雇员疾病保险 ?特约医院医疗贷款办法 ?门诊医药费补助办法 ?员工健康检查办法 ?员工医疗补贴规定 医疗管理办法 第一章总则 第一条为适应医疗制度改革，降低公司行政费用，提供合理的医疗福利条件，特制定本办法。 第二章管理原则和范围 第二条公司按照国家城镇职工基本医疗保险制度改革精神，按属地化、社会化原则，参加当地基本医疗保险统筹。 第三条基本医疗保险费由公司和员工共同缴纳。其中，公司缴费率控制在员工工资总额的6％左右，员工缴费控制在本人工资收入的2％。视情况，按规定相应调整费率。 第四条本办法适用于公司全体员工。 第三章病假 第五条员工享有有薪病假。请假程序及请假标准见员工请假办法。 第六条员工请病假须出具公司认可医院的医疗证明。 第四章帐户分立及支付 第七条公司缴纳的基本医疗保险费的一部分（约30％）计入当地统筹基金，其余以职工本人工资为基数按年龄段确定不同比例计入职工个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费则全部计入个人帐户。 第八条规定当地确定的统筹基金支付范围、起付标准（当地职工年平均工资的10％左右）和最高支付限额（当地职工年平均工资的4倍左右）。
统筹基金起付标准以下的医疗费由个人帐户支付，不足部分由个人自付。 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要从统筹基金中支付，职工个人也应承担一定比例。 第九条超过最高支付限额以上的医疗费，不由统筹基金支付，公司可参加企业补充医疗保险或商业医疗保险解决。补充医疗保险在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支。福利费不足列支的部分经财政部门核准后列入成本。 第五章医疗费报销范围 第十条公司应按照当地社会医疗保险部门公布的就医和购药清单确定可报销或不可报销范围。公司定期向员工公布。 第十一条一般而言，公司暂确定以下标准： 1. 下列费用属报销范围： 药品费、住院费、理疗费、注射费、手术费、检验费、X光透射费、照片费、计划生育费、接生费（独生）、针灸费、敷料费、住院煎药费、危重输血费、公司体检费。 2. 下列费用不属报销范围： 挂号费，出诊费，门诊煎药费，押瓶费，装配假眼、牙齿、假肢、皮钢背甲、腰围、眼镜、胃托、鞋垫、拐杖、助听器，割狐臭，矫形，整容，证书费，配药用肉、鸡、酒、蛋、蜂蜜、桂圆等，取暖费，陪侍费，转院费，特护费，娩期婴儿护理费，环卫防疫设备费，医学研究费，以及违法乱纪造成伤害、酗酒、自杀发生的急救住院费，体检性质的X光透视、照片，一般报考学校、出国、进修、婚前检查费用。 第六章医疗程序 第十二条员工须到公司指定或认可的医院就诊。 第十三条依据医生诊断证明，决定病假、住院、转院等，并及时向人事部通报。 第十四条病愈或长病者中填报医疗费报销单，经人事、财务部审查、审核，报总经理批准。 第十五条病假期员工应与其主管保持联系，使公司了解其健康状况。 第十六条病愈后交付医院证明，回本部门安排继续工作。 第七章工伤处理 第十七条员工发生工伤事故，首先积极入院治疗，公司有必要时，应调动人员照顾。 第十八条公司组成医务鉴定小组，对员工伤残状况进行鉴定，鉴定范围： 1. 员工病伤残的状况及程度；
全民健康管理与全民医保理念 “全民医保的落后性在于让人们躺在有限费用上，满足永远没有尽头的欲望。”6年前，时任北京安贞医院副院长、中国医院协会疾病与健康管理专委会主任委员周生曾大声疾呼，要用“全民健康管理理念”取代“全民医保”。6年过去了，在周生看来，全民医保的制度设计理念没有发生根本性改变，这不利于健康中国战略的高效落地。 “全民健康管理”与“全民医保”的本质区别是什么？前者的优越性体现在哪里？落实“全民健康管理”，医院有可操作的抓手吗？近日，带着这些疑问，中国县域卫生·县域卫生传媒专访了中国医院协会疾病与健康管理专业委员会主任委员周生教授。 一、全民健康管理VS全民医保：支付防病VS已病报销 投入预防服务，效率高的理念已经深入人心。国际医卫界一项公认的常识是，在预防上多投入1元钱，治疗就可减支8.5元，并节约100元抢救费。但在我国，预防为主，落实防病的任务至今在制度设计上没有得到应有的重视。 在周生看来，全民医保支付理念的落后是造成这一后果的重要因素之一。他解释，全民医保主要是给治疗的费用报销，对健康干预、健康促进服务支付不到位。相关资料也支持了这一点。1999年，我国“城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见”明确规定，基本医疗保险不予支付非疾病治疗类项目费用，例如，健康体检、医疗咨询、
预防保健性诊疗项目等。这一意见一直被沿用至今。对预防、健康促进的轻视，致使诊疗性服务与预防、健康促进、康复服务难以很好衔接。而在慢性病成为疾病流行的当下，全流程的健康与疾病管理恰恰是降低城乡居民发病率及死亡率，降低医疗成本的关键手段。 “全民健康管理与全民医保最核心的一个区别是，全民医保是将看病的费用报销，而全民健康管理则要求着眼于上游，将国家医保有限钱，主要用于防病。”周生指出，切合预防为主的医疗卫生服务理念，全民健康管理的理念明显优于全面医保。 事实上，有权威学者也指出，放眼全球，医疗保险正在向健康保险演化。而健康保险的核心特征便是，通过覆盖更多的人群，更精细的筹资与支付设计，抵御疾病“全程”经济风险。在服务方面，不再仅仅局限于诊疗性服务，而是实现从疾病发生之前到疾病终末期的服务全覆盖，包含预防、健康促进、治疗、康复和临终关怀服务等。 周生还谈到，与全面医保相比，全民健康管理更激励那些自律、节制，少得病、不得病、晚得大病的人群。每个人是自己健康的第一责任人。从这个角度看，全民健康管理较全民医保更具公平性。 “新成立的国家医保局做了很多支付方式的改革，不过，从整体上看，游戏规则没有发生根本改变。理想的情况应该是以全民健康管理理念为主导，进行新的付费制度设计。拿出一定费用，向医疗机构购买防病服务。而我国在这方面，仍缺乏顶层设计。”周生直言不讳。 二、践行全民健康管理医院需落实“两个中心” 在业内，即使缺乏支付体系的支持，但因为其理念的先进性，全
全民“免费医疗”不应该是幻想
近来，“俄罗斯宣布公民永久享受免费医疗”的新闻着实让我国的老百姓羡慕嫉妒，免费医疗 的话题也引起热议。我认为，全民免费医疗不应该是幻想，而应该努力去实现它，而且有限 的免费医疗体现了社会的公平。在这一过程中，政府投入不能缺失，监督与法律是重要的保 障。 有人说：“真正的免费医疗制度根本不存在！”我认为，这只是概念的偷换、不作为的借 口。我们是否可以检讨一下，我们投入了多少？我们做到了什么？“真正免费”或许做不到， 但是有限的免费医疗呢？公平的免费医疗呢？
统计显示， 我国政府卫生投入绝对额虽然逐年增多， 但是政府投入占总的卫生费用的比 重却在下降。 政府医疗卫生支出占财政收入的比重和占 GDP 的比重也在过去 15 年一直呈下 降趋势。另外，去年广州市直行政事业单位公费医疗开销达 14.35 亿元，同期城镇居民医保 总开销却为 2.34 亿元，6：1 的比例令人咋舌！本来政府投入相对值就不高，还是如此失衡 分配，为什么不能将公费医疗与城镇居民医保拉齐，达到更高的保障，实现更好的公平？ 也有人说：“不可能全民免费的，为什么不在药商药厂身上找原因呢？偏要盯着医生！” 我觉得这种观点很奇怪。医生只是提供服务的人，谁付费基本与其无关。事实上，降药价并 非最终解决之道，一方面是药价虚高，另一方面是现在取消药品加成了，医院出现政策性的 亏损，实际以检查养医还是存在。虽然药费占比低了，但百姓负担还是重。难道检查费贵要 找医疗设备厂家？
全民免费医疗就是政府要舍得投入， 有了政府的投入才有可能实现公平， 这个投入不管 是养医生还是购买服务。政府注重和维护的是公平，市场讲的是效率。公立医院有政府财政 支持是天经地义，政府办的医院为全社会提供基本医疗服务也是正道与责任。
还有人担心全民免费医疗会造成浪费与贪污， 难道现在不浪费吗？这种浪费不仅出现在 公费医疗，也出现在其他医保。目前我们不是全民免费医疗可不可以实现的问题，而是另外 五大问题：一是医保覆盖的质量差，二是监管乏力，三是法律欠缺，四是道德规范欠缺，五 是投入极少。比如，新农合资金的滥用，骗保，挂床等；公费医疗盲目使用高新技术等。
其实，我们现在要做的，不是急急忙忙否定全民免费医疗，而应静下来理清思路：医改 是世界难题，世界上没有一个体制可以照搬，但并非别人一无是处。改变观念，学习别人的 好经验好做法，同样很重要。
（一）健全全民医保体系 全民医保是中国特色基本医疗卫生制度的基础。下一阶段改革要在完善制度上加大力度。一是逐步提高居民医保和新农合政府补助标准，推进建立城乡居民大病保险制度，提升基本医保支付能力和重特大疾病保障水平。二是加大医保支付方式改革力度，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等综合方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用，实现提高医疗服务质量与控制医药费用过快增长的双优结果。三是提升基本医保管理和服务水平，推进基本医保和医疗救助即时结算，建立异地就医结算机制。同时，逐步完善基本医保管理体制，理顺管理职能，提高经办管理运行效率。四是完善城乡医疗救助制度，加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度，健全疾病应急救助制度，筑牢医疗保障底线。五是积极发展商业健康保险，支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，满足多层次的健康保障需求。 （二）深化基层医疗卫生机构综合改革 一是巩固完善国家基本药物制度，稳固基本药物集中采购机制，有序推动基本药物制度逐步延伸到村卫生室和非政府办基层医疗卫生机构，健全基层医疗卫生机构稳定长效的补偿机制，深化基层机构编制、人事薪酬改革，巩固基层医改成效。二是继续加强基层医疗卫生服务网络建设，健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。在城市，要加快建设以社区卫生服务为基础，与大医院分工协作的新型城市医疗卫生服务体系。三是深入实施基层中医药服务能力提升工程，不断完善中医药和民族医药发展机制和政策。四是转变卫生服务模式，逐步建立分级诊疗、双向转诊制度。积极推进家庭签约医生服务模式，建立全科医生与居民契约服务关系。五是稳步提高基本公共卫生服务均等化水平，继续提升人均基本公共卫生服务经费标准，实施好规划免疫、妇幼保健、重性精神疾病患者管理、健康教育等基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目。加强区域公共卫生服务资源整合。六是进一步落实乡村医生补偿、养老等政策，加强乡村医生的培养培训，提升乡村医生队伍的服务能力和水平，不断筑牢农村卫生服务网底。 （三）加快推进公立医院改革 公立医院是我国医疗服务体系的主体，在保基本中发挥支柱作用。一是切实履行好政府办医职责，合理确定公立医院功能、数量、规模、结构和布局，坚持公立医疗机构面向城乡居民提供基本医疗服务的主导地位。二是以破除以药补医机制为关键环节，统筹推进管理体制和价格、药品供应改革，理顺医药价格，建立科学的补偿机制。三是推进建立公立医院内部治理结构，深化人事分配等机制综合改革，建立适应行业特点的人事薪酬制度，加强绩效考核，建立科学的医疗绩效评价机制，建立和完善现代医院管理制度。县级公立医院覆盖9亿人口，是连接大医院和基层医疗卫生机构的枢纽，也是解决好看病难、看病贵问题的关键一环。当前，要把县级医院改革作为重点，加快改革步伐，力争用3年的时间全面完成，切实发挥好县域内龙头医院作用。与此同时，要深化拓展城市医院的综合改革试点，加强顶层设计，统筹规划，统一指导，综合推进，进行系统性的改革试点，形成改革政策的叠加效应。 （四）积极推进健康服务业发展 促进健康服务业发展是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求。鼓励社会办医是发展健康服务业的重要内容，要进一步解放思想、创新思路，鼓励社会力量以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业，
智能审核---走向精细化管理 三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库 做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。 模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案 有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。 把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督 “模式”介入OtoO医疗服务 对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。 海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“模式”、“模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与社保部门试图创新“模式”。 医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。 个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。 其中，建立参保者个人健康档案是区别于模式的不同点，也是未来模式的关键点。 此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。 “参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。 “如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。”国资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销围的划分。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/ac2958156.html, 探討推行全民醫保的利與弊 作者： 来源：《澳门月刊》2014年第07期 長期以來，澳門坊間對本澳醫療系統沒有信心，這是人人皆知的事實。有見及此，澳門醫療體系開支近年大增，然而，似乎民眾的眼睛也只關注到醫療設施有所提升，有關提升醫療服務水平的成效卻顯然不如人意。正因此，坊間有關全民醫保的呼聲此起彼伏，近年越來越多人談論全民醫保在澳門可否推行這一議題，但是何為全民醫保？全民醫保有何好處？又有何弊處？相信很多人都未必答得上，或者說得清。原因眾多，皆因萬物都有兩面性。全民醫保也如是，站在不同的角度看問題，答案和立場就大相徑庭。 帶著種種疑問，本刊有幸邀請了澳門衛生政策學會湯家耀理事長、澳門大學陳建新助理教授、澳門明愛潘志明總幹事、澳門社會綜合研究學會吳焯峰理事長、澳門保險專業中介人聯會李健立會長、澳門三十行動聯盟湯榮耀理事長，一起探討如下一連串的問題：澳門推全民醫保可行不？這麼做，是讓更多的市民“病有所醫”？還是成為市民的一個經濟負擔？若推行全民醫保，應否是一項政府包辦、全民受惠的福利政策？還是由政府、個人共同分擔費用？您是否認為全民醫保和現時僱員醫保、私人醫保可否同時存在？以逹到全民受惠的終歸目的？本澳公共醫療體系有何建議？ 澳門推行全民醫保可行不？ 這麼做，是讓更多的市民“病有所醫”？ 還是成為市民的一個經濟負擔？ 潘志明（澳門明愛總幹事）： ——“推行全民醫保，不僅是令全民的保健和健康得到保障，而且整個私人醫務市場也會因而受惠，政府最終也因而受惠。” “全民醫保”聽起來人人都會受落，也沒有人會反對。我個人認為全民醫保雖然好，但從健康理財、審慎理財角度來看未必一定好。現今政府確保幼兒學童及65歲以上長者保健和健康，隨著老年人口越來越多，居民的壽命也越來越長的趨勢之下，未來政府對這一群體要付出的醫療開支會越來越大。醫療費用只會有貴冇平，故政府福利政策一定要審慎分析。 全民醫保等同全民為將來生命和健康買個安全和保障，健康出了問題的市民不用諱疾忌醫，而是有病向淺中醫，這樣長期病患者的數目也會減少。所以，推行全民醫保，不僅是令全民的保健和健康得到保障，而且整個私人醫務市場也會因而受惠，對政府而言，現在出血少少，將來在醫療上的開支可能會大幅減少，最終也因而受惠。
第五章医疗保险的基本模式与特征 重点难点 第一节国家（政府）医疗保险模式 一．国家医疗保险的容及特点 国家医疗保险（亦称政府医疗保险）是指由政府直接举办的医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。其主要特征为： 1．医疗保险基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构。 2．政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人员均享受国家统一规定的工资待遇。在这种医疗保险模式下，医疗服务的提供具有国家垄断性。 3．卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制的作用往往难以发挥。 4．医疗保险的覆盖人群通常是本国的全体居民，他们可以享受到免费或低收费的医疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。 这种形式医疗保险的优点：一是由于资金是由政府提供，因此政府可以根据其投入量来控制医疗费用的总量；二是由于免费向居民提供医疗服务，因而可以保障居民能够公平地获得基本的医疗服务，使他们的健康有了保证。 但是，在这种医疗保险模式下，由于医疗服务的高度计划性，通常导致卫生资源的配置效率较低，医疗机构在微观运行上缺乏活力，医疗机构的服务提供效率也较低，往往居民对医疗服务的需求不能够得到满足，且供需双方都缺乏费用意识，存在着不必要的医疗支出。二．国家医疗保险模式举例 以英国为例。英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系，又称国家卫生服务制度（NHS）。其主要特点是： 1．卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。 2．政府通过税收筹措卫生保健经费，然后根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格低廉的卫生服务。 3．社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，社区卫生服务提供者扮演着“守门人”的角色，并为居民提供费用较低且较方便的综合性卫生服务。 在英国的这种医疗保险体系下，居民可以免费或以低廉价格方便地获得所需要的基本卫生服务，他们的健康能够得到一定的保证；由于以低成本高效果的社区卫生服务为核心，并建立了严格的转诊制度，因此，对卫生费用的控制较为有效。但是在这种医疗保险体系中也存在许多问题，主要是医疗保险经费的来源单一，政府的财政负担过重，再加上卫生资源配置的高度计划性，市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系在宏观上和微观上均缺乏活力，