一、特殊人群的抗病毒治疗
(一)结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗
结核与HIV混合感染病人的抗病毒治疗见表8。
*WHO治疗指南上推荐在患者对抗结核治疗药物耐受后，尤其患者处于严重免疫抑制情况下，尽早开始抗病毒治疗。当发生严重免疫抑制（CD4<50）、肺外结核，或其他严重的AIDS相关症状时可以考虑提早开始抗病毒治疗。但是，如果在开始抗结核后8周以内开始抗病毒治疗发生IRIS（见免疫重建综合症部分）的几率会加大，因此，只有对抗HIV和TB都有经验的医生才能这么做。
**WHO指南上推荐如果患者出现WHO临床分期Ⅲ期或者Ⅳ期除结核外其他疾病时，建议开始抗病毒治疗
表9 TB/HIV双重感染的推荐治疗方案(WHO)
时，高度推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。ABC（300 mg，每日2次）也可作为EFV的替代，推荐方案为AZT+3TC+ABC；目前这个方案是唯一一个可以与含有IDV或者NFV方案效果相当的方案，但是此方案抑制病毒的效果弱于含有EFV 的方案(Staszewski S 1155-63;Vibhagool A 1103-14;Vibhagool A 1103-14;Gulick M 1850-61)，同时ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中。NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用，因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险，，同时在与利福平同用时该药的血药浓度会明显下降，使抗病毒治疗失败的机会加大。
2.开始治疗目前TB/HIV双重感染者中进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有定论，但只要条件允许都应先治结核，然后再进行抗病毒药物治疗。世界卫生组织
推荐对于CD
计数<200/mm3的病人，应先进行结核的治疗，待结核治疗2周至2
4
个月病人结核病状况稳定并已耐受抗结核治疗后再考虑进行抗病毒治疗(WHO)。在缺少经验丰富的专家指导时，抗病毒治疗的开始时间尽可能推迟到结核治疗的强化期完成后，目的是简化治疗方案并避免药物之间的相互作用，毒性反应以及可能导致死亡的免疫重建综合症发生。
3.TB/HIV双重感染的其他注意事项
1)因为我国属于结核的高负担国家，所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸
片检测，痰涂片筛查结核的发生。临床医生应提高这方面症状的警惕性，因为对于免疫功能低下的患者，仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难，因此应注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，家庭成员是否有人被感染结核，这些对TB/HIV双重感染者的诊断至关重要。
2)活动性结核的患者要与普通的HIV感染者进行隔离(包括单独就诊室、单独
病房等)，直到接受抗痨治疗6周之后为止。
3)对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评
估。应与国家结核病防治项目相结合，对有HIV传播高危行为的患者进行HIV筛查。
4)某些病人可能会在抗病毒治疗期间出现新的结核病症状，尤其是在免疫重
建的初期。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染，临床医生应高度怀疑是免疫重建综合征，而不是临床治疗失败（参见治疗失败）。如果在开始抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病，应启动结核治疗，并转诊到上级医生重新评估是免疫重建还是治疗失败。
5)对于TB/HIV双重感染患者，避免用利福喷叮代替利福平治疗结核病
(Developed by the DHHS Panel onAntiretroviral Guidelines for Adults andAdolescents - A Working Group of theOffice of AIDS Research
Advisory Council(OARAC);Benson et al. 1-112)
6)抗结核治疗通常为强化期2个月使用INH+RIF+PZA+EMB，维持治疗4个月使
用INH+FIR。目前十分确实的治疗TB/HIV双重患者的方法还待进一步研究，但是目前推荐强化期每天使用DOT策略，每日进行治疗，维持期使用至少每周三次的治疗方法，辅助以DOT策略(Benson et al. 1-112)。
7)如果病人在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者阳性的细菌学检查（痰
涂片/痰培养），抗结核治疗疗程可推迟到9个月(Benson et al. 1-112)。
8)如果抗结核治疗4个月细菌学检查仍为阳性，可以考虑为治疗失败，并应
进行相应处理（如药敏检测，根据药敏换药等）(Benson et al. 1-112) 9)对于已经服用抗病毒药物的患者，出现结核病症状后，可以立即开始抗结
核治疗，并评估原有治疗方案，需要改用含有EFV的治疗方案(Benson et al.
1-112;WHO)。对于抗结核治疗前使用NVP的患者，在治愈结核病后，可以继续使用含有EFV的治疗方案，也可以考虑换回原有的治疗方案；换回原方案时，NVP无需引导期(WHO)。
(二)肝功异常病人的抗病毒治疗
1)合并肝脏疾病的病人也应按照标准的抗病毒治疗方案治疗，并在治
疗期间特别注意对肝功能进行监测。具体如下：
2)关于肝功能异常患者治疗需要注意的其它事项
1)如果患者的基础肝功能正常，开始了包含NVP的抗病毒治疗方案后出现的肝功异常，可能是NVP导致的副反应，立即停止NVP，并在10天后再停止其他的NRTI类药（参见“如何停止抗病毒治疗”），同时继续监测ALT/AST，当ALT/AST 恢复正常，考虑改用含有其它种类（除NNRTI）抗病毒药物的方案治疗。在进行以上操作时，应咨询当地指定医院或专家组成员。
2)如果考虑是因为HBV或HCV造成的转氨酶异常，可以继续抗病毒治疗，每两周检查一次ALT/AST，并密切观察肝炎相关临床症状，如果患者自觉症状逐渐加重或ALT/AST持续升高则转诊到指定医院，评估是否应该停用所有抗病毒治疗药物。
3)如果是因为其他可辨别的原因，如饮酒、中医、草药或其他药物造成的肝功异常，可以继续抗病毒治疗并密切检测ALT/AST和观察肝脏症状，同时尽可能地排除造成肝功异常的原因。
4)所有同时伴有HBV、HCV感染的患者，在接收抗病毒治疗的期间应禁酒。这些病人在出现肝功能异常时，应仔细询问他们是否饮酒，是否服用了肝损伤的药物。如果存在上述情况因及时制止，因为这不仅可能会导致肝损伤家中还有可能会因此而导致抗病毒治疗中断。
5)合并HCV感染的病人，ALT/AST不能完全反映肝功能损伤的程度。这种情况下应密切观察临床的表现，综合考虑。
6)合并HBV感染的患者，核苷类逆转录酶抑制剂3TC,TDF有很强的抗HBV 作用，在非HIV感染者中可以治疗慢性乙肝。在HIV/HBV合并感染者，这些药物在抗HIV的同时也有抗HBV的活性，这些病人一旦停用抗病毒药物后可能因为同时也失去了抗乙肝病毒的作用，可能会造成急性的肝损伤，这时应咨询HIV和肝病专家。
(三)妊娠期及哺乳期女性患者的抗病毒治疗
1.孕妇
所有感染HIV的妊娠妇女孕妇都应给予有关妊娠及HIV和HIV垂直传播危险的咨询和信息。这些信息有助于妊娠妇女孕妇做出相关决定。所有感染HIV的妇女女性都应该早期进行产前检查登记并在怀孕妊娠的第一个和第二个孕早孕三月或者中孕晚期接受HIV治疗专家的评估。感染HIV高危因素的孕妇应该尽早进行HIV筛查。对于HIV感染女性益处和预防HIV母婴垂直传播，诊断和治疗的作用是无可臵疑的。目前国家规定对所有进行产前检查的女性强制性检测HIV。
感染HIV的孕妇应该在住地社区内有妇幼保健服务的产检机构登记。妇幼保健部门将发放预防垂直传播的抗病毒药物，并且随访有HIV暴露的新生儿。不管当前是否接受抗病毒药物治疗，感染HIV的女性也都应该在妊娠早期接受HIV 治疗专家的评估。妊娠期间的特殊情况可能会要求开始抗病毒治疗或者更换现有的抗病毒治疗方案。HIV专家需要和妇幼保健部门密切合作来达到对感染HIV女性孕期的最佳管理和预防新生儿感染。
2.妊娠3个月后的孕妇推荐的抗病毒治疗方案
AZT + 3TC + NVP (基线 CD4 < 250 cells/mm3的女性)
AZT + 3TC + LPV/RTV* (基线 CD4 > 250 cells/mm3的女性)
*LPV/RTV可及性有困难时，可以考虑应用EFV。因为EFV具有有致畸性可能，EFV不适合能用于怀孕妊娠的头三个月内应用，怀孕妊娠13周后可以安全使用。
3.符合孕期抗病毒治疗的标准
1)推荐对所有符合成人抗病毒治疗的女性感染者进行抗病毒治疗；
2)所有感染HIV的女性，如果准备继续妊娠，在妊娠期间都应该考虑
进行抗病毒治疗；
3)推荐对所有病毒载量> 1000 copies/ml (无论CD4计数水平)的女
性进行抗病毒治疗**
4)对病毒载量< 1000 copies/ml的女性可考虑选择抗病毒治疗**
** 注意:如果没有病毒载量检测结果，建议进行抗病毒治疗。
4.孕产妇抗病毒治疗需要注意事项
1)HIV感染的孕妇的抗病毒治疗应该使用包含AZT的三联抗病毒治疗方案。孕妇CD4计数在任何水平时都有可能将HIV传染胎儿，AZT在减少围产期传播方面已经表现出不可替代的作用。因此，包含AZT的抗病毒治疗方案应该被提供给CD4计数在任何水平的孕妇。由于使用AZT有发生严重贫血的风险，根据常规的抗病毒指南，必须动态监测血色素（见抗病毒药物的监测和副作用章节）。当接受抗病毒治疗的孕妇在治疗过程中发生严重贫血时，d4T可以取代AZT安全地与3TC组合成抗病毒药物方案。
2)绝大多数大型研究中，抗病毒治疗已经使得围产期HIV传播率降到
2％以下。大多数感染HIV的孕妇都适合进行抗病毒治疗。对那些还没有接受抗病毒治疗的女性来说，为了将胎儿在器官形成期对多种药物的暴露降到最低，抗病毒治疗建议在妊娠三个月之后尽早开始（妊娠13周以后）。
3)妊娠晚期才接受治疗的孕妇，可以在分娩前的任何时间开始抗病毒治疗。根据国家妇幼保健指南，超过38周或者出现临产的孕妇应该暂缓三联抗病毒治疗直至分娩结束，改为短期服用一至两种抗病毒药物来预防HIV母婴垂直传播。已经开始抗病毒治疗的女性通常能够在整个妊娠期间维持当前的治疗方案（包括妊娠前三个月）。但是在有些情况下可能需要更换方案：
a)如果现有方案不包括AZT：换为AZT + 3TC + (NVP 或 EFV)。这
样推荐是因为AZT在预防母婴传播中有不可替代的优点。
b)如果现有方案包括d4T＋ddI：换为AZT + 3TC + (NVP 或 EFV)。
因为d4T＋ddI组合有发生乳酸酸中毒的风险，所以不适合应用于
妊娠期。
c)如果现有方案包括EFV而妊娠处于前三个月：将EFV换为NVP或
者安全地暂停抗病毒治疗（见如何终止抗病毒治疗）并在妊娠第
二个孕三月重新开始基于EFV的方案。见下面的禁忌症和注意事
项。如果需要的话，咨询HIV专家。
4)复方新诺明的预防性治疗原则同其他艾滋病患者使用复方新诺明的原则是一致的。所有感染HIV的孕妇还应该筛查TB，筛查的方法可根据临床症状和痰涂片检查，因为在孕期应尽可能避免X线检查。如果确诊，在孕期应该进行安全的抗TB治疗及抗病毒治疗。如果需要，咨询HIV专家。注意妊娠期间，其他不在国家免费提供的药物目录中的药物也可以使用。例如ABC或者蛋白酶抑制剂如LPV/r，可以替代一种NNRTI使用。如果需要在孕期使用其他抗病毒药物的情况需要咨询HIV治疗专家。
5)妊娠期间尤其在妊娠前三个月通常出现的恶心；呕吐可能会影响到对抗病毒治疗的依从性，有发生药物耐药的风险。因此，进行抗病毒治疗的女性应该接受对症处理和饮食调节以减少恶心和呕吐症状的发生。如果持续呕吐影响抗病毒药物应用，请咨询HIV治疗专家。
5.妊娠期间的抗病毒药物：禁忌症和注意事项
1)NVP：基线CD4>250/mm3的女性（有严重肝毒性的风险）或者正同时接受基于利福平的抗TB治疗的女性应该避免使用含有NVP的抗病毒方案；这些女性可以考虑使用包含EFV的治疗。
2)EFV：EFV有致畸的风险；在妊娠的前三个月不适宜使用。为了避免和该药有关的中枢神经系统先天缺陷，EFV只能在妊娠的第二个孕三月或者更晚使用。3)如果孕妇正在服用EFV而同时发现处于妊娠前三个月时，医生和患者应该考虑：（a）立即将EFV更换为NVP并密切监测肝毒性；或（b）安全地暂时完全停药（见如何终止抗病毒治疗），等到孕期第二个孕三月再重新开始。如果需要的话咨询HIV专家。对于正在服用基于EFV的抗病毒方案的女性，应该劝告应用适宜避孕措施预防妊娠，以避免致畸风险。
4)d4T+ddI：由于d4T+ddI的双NRTI组合在孕期会造成发生乳酸酸中毒的风险升高，不适宜用于孕期。
6.孕妇和新生儿的防止母婴传播（PMTCT）使用的抗病毒药物
1)预防HIV母婴传播的最佳期望是孕妇妊娠期间服用含有AZT的三联抗病毒药物，病毒载量被抑制在尽可能低水平（VL<1000拷贝/毫升）。同时还必须进行安全的接产方式将新生儿被感染的风险降到最低。
2)如果感染HIV的孕妇在妊娠期间没有进行抗病毒治疗，应该在孕晚期和分娩期间服用短程抗病毒药物来防止母婴传播。此方法可以将新生儿感染HIV 的风险降低50％甚至更多。具体治理方案应由妇幼保健部门人员根据国家预防艾滋病母婴传播技术直到手册进行操作。
3)所有HIV暴露的新生儿，包括那些母亲进行抗病毒治疗的，也都应该短期服用抗病毒药物来进行母婴阻断。这在大多数地区也是由妇幼保健部门的负责，并且根据国家预防艾滋病母婴传播技术指导手册进行操作。
7、产后的抗病毒治疗
感染HIV的孕妇在产后应该继续服用抗病毒药物，在分娩后6－8周复查CD4细胞计数。如果患者的CD4计数低于350个/mm3，维持原有的抗病毒方案。如果基线和产后的CD4计数都超过350个/mm3，并且不进行儿母乳喂养时，可以在安全的方式下终止抗病毒治疗（见如何终止抗病毒治疗），并且在患者符合对成年人开始抗病毒治疗标准时再重新开始治疗。
8、哺乳
1)母乳喂养具有的传播HIV的风险。因此，感染HIV的产妇应该尽可能避免母乳喂养，取而代之使用婴儿营养配方奶粉喂养。应该给与所有感染HIV的产妇进行关于母乳喂养传播HIV风险的咨询教育，并且鼓励她们仅使用新生儿营养配方奶粉进行喂养，而不要使用混合喂养的方式。
2)为了保证对HIV暴露的新生儿配方奶粉喂养的安全性，产妇必须使用清洁的饮水、保证配方奶粉的质量，并能保证至少在孩子六个月龄之前配方奶的供给不会中断。如果不能满足这些条件，产妇、家属和医生就应该讨论配方奶和母乳喂养的相对风险和收益，根据具体情况而决定最佳的喂养方式。
3)如果产妇仍然选择母乳喂养，整个哺乳期都应该继续进行抗病毒治疗。治疗方案应该与妊娠期间抗病毒方案一致，并且新生儿在6月龄之后应该停止母乳喂养。
9、育龄女性的抗病毒治疗
1)HIV阳性的育龄女性在开始抗病毒治疗之前应该接受检查，并且得到关于避孕和感染HIV后妊娠方面的建议。所有开始服用含有EFV的抗病毒方案的女性都必须被告知应使用有效的避孕措施，在服用EFV期间应避免妊娠。
2)进行抗病毒治疗的女性不愿意妊娠时应该采取适当的避孕措施。许多抗病毒药物（尤其是NVP、EFV和PIs）和激素类避孕药物之间有潜在的交互作用（见附件10：抗逆转录病毒药物和其他药物之间的药物间交互作用）。这可能会影响到激素类避孕药物和抗逆转录病毒药物两者的安全性和有效性。为此，通常不推荐激素类避孕药物与抗病毒药物一起使用。因此应该提倡避孕套作为避孕的有效措施。
3)病毒载量的测定应根据患者自己的经济状况或根据地方政策而进行。
肿瘤综述 摘要肿瘤(Tumor) 是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。学界一般将肿瘤分为良性和恶性两大类。 关键词肿瘤良性与恶性治疗预后 一、肿瘤的概念 肿瘤（tumor, neoplam ）是一种基因病，但并非是遗传的。它是指细胞在致癌因素作用下，基因发生了改变，失去对其生长的正常调控，导致单克隆性异常增生而形成的新生物。根据肿瘤的生物学特性及其对机体的危害性的不同，肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。前者生长缓慢，与周围组织界限清楚，不发生转移，对人体健康危害不大。后者生长迅速，可转移到身体其他部位，还会产生有害物质，破坏正常器官结构，使机体功能失调，威胁生命。 二、肿瘤的组织形态学 (一)、肿瘤的一般形态 （1）肿瘤的肉眼观形态 肉眼观肿瘤的形态多种多样，并可在一定程度上反映肿瘤的良恶性。 1）肿瘤的数目和大小：肿瘤的数目、大小不一。多为一个，有时也可为多个。肿瘤的大小与肿瘤的性质（良性、恶性）、生长时间和发生部位有一定关系。生长于体表或较大体腔内的肿瘤有时可生长得很大，而生长于密闭的狭小腔道内的肿瘤一般较小。肿瘤极大者，通常生长缓慢，多为良性；恶性肿瘤生长迅速，短期内即可带来不良后果，因此常长不大。
2）肿瘤的形状：肿瘤的形状多种多样，有息肉状（外生性生长）、乳头状（外生性生长）、结节状（膨胀性生长）、分叶状（膨胀性生长）、囊状（膨胀性生长）、浸润性包块状（浸润性生长）、弥漫性肥厚状（外生伴浸润性生长）、溃疡状伴浸润性生长。形状上的差异与其发生部位、组织来源、生长方式和肿瘤的良恶性密切相关。 3）肿瘤的颜色：一般肿瘤的切面呈灰白或灰红色，视其含血量的多寡、有无出血、变性、坏死等而定。有些肿瘤会因其含有色素而呈现不同的颜色。因此可以根据肿瘤的颜色推断为何种肿瘤。如脂肪瘤呈黄色，恶性黑色素瘤呈黑色，血管瘤呈红色或暗红色 4）肿瘤的硬度：与肿瘤的种类、肿瘤的实质与间质的比例及有无变性、坏死有关。实质多于间质的肿瘤一般较软；相反，间质多于实质的肿瘤一般较硬。瘤组织发生坏死时较软，发生钙化或骨化时则较硬。脂肪瘤很软，骨瘤很硬。 （2）肿瘤的组织结构 肿瘤的组织结构多种多样，但所有的肿瘤的组织成分都可分为实质和间质两部分。 1）肿瘤的实质：肿瘤实质是肿瘤细胞的总称，是肿瘤的主要成分。它决定肿瘤的生物学特点以及每种肿瘤的特殊性。通常根据肿瘤的实质形态来识别各种肿瘤的组织来源，进行肿瘤的分类、命名、和组织学诊断，并根据其分化成熟程度和异型性大小来确定肿瘤的良恶性和肿瘤的恶性程度。
1、下列关于小儿用药特点的描述、错误的是（）87.5 A 婴幼儿不主张口服给药 B 皮下注射给药不适于新生儿 C 早产儿皮肤薄不宜肌内注射 D 婴幼儿在必要时可采用静脉给药 E 新生儿局部用药透皮吸收快而多，容易中毒 2、下列何种药物与卡那霉素合用可加重老年人的耳毒性反应（） A 呋塞米 B 胰岛素 C 青霉素 D 微量元素 E 含阿司匹林的制剂 3、下列关于妊娠期妇女用药注意事项的说法中不正确的是（） A 对疑有感染的孕妇必须大剂量应用抗菌药控制感染 B 用药剂量宜小不宜大 C 用药时间宜短不宜长 D 要谨慎使用可引起子宫收缩的药物 E 疗效不肯定的药物不能用于孕妇 4、下列关于哺乳期妇女用药注意事项的说法不正确的是（） A 可用可不用的药物尽量不用 B 以单剂疗法代替多剂疗法 C 避免使用长效药物
D 可选用短效药物大剂量应用 E 避免在乳母血药浓度高峰期间哺乳 5、哺乳期妇女禁用的药品是（） A 红霉素 B 复方铝酸铋 C 青霉素 D 多潘立酮 E 碳酸钙 6、有关驾驶员用药描述错误的是（） A 抗感冒药多含解热药、鼻黏膜血管收缩药或抗过敏药可引起嗜睡 B 抗菌药物可引起呕吐、眩晕 C 阿托品导致驾驶员视近物不清 D 抗消化性溃疡药西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁可引起幻觉与定向力障碍 E 服用抗癫痫药卡马西平、苯妥英钠可引起视力模糊或辨色困难 7、对于肝功能不全患者用药原则，错误的描述是（） A 尽量多合用药物 B 尽量选用经肾脏消除的药物 C 避免或减少使用对肝脏毒性大的药 D 给药方案个体化 E 定期检查肝功能
8、有关肾功能不全患者用药原则与用药方案的调整，下列哪一项描述是错误的（） A 使用肾毒性小的药物 B 延长用药间隔时间 C 进行治疗药物监测 D 多选用中草药制剂代替西药 E 个体化给药 2、可影响儿童软骨发育，导致承重关节损伤的药物是（） A 阿米卡星 B 环丙沙星 C 头孢唑林 D 米诺环素 E 阿莫西林 18、下列关于老年人患病特点的说法不正确的是（E） A. 老年人对各种致病因素的抵抗力减弱而容易发病 B. 老年患者随病情发展容易发生并发症 C. 患病时机体适应能力低下，一旦发病，病情常迅速恶化 D. 一人多病的现象极为常见，增加了诊断和治疗的困难 E. 患病时一般不容易出现意识障碍和精神症状
上海交通大学网络教育学院医学院分院 《药物治疗学》课程练习册参考答案 第一章绪论 一、名词解释 1.药物（P1） 2.药物治疗学（P1） 3.合理用药（P2） 二、单项选择题（请选择一个最佳答案） 1. D 2. A 三、多项选择题（请选择两个或者两个以上正确的答案） 1.ABCDE 2. ABCDE 3. ABC 四、简答题 1.临床药物治疗学和临床药理学的关系。（P4） 2.临床药物治疗学和内科学的关注点差异。（P4） 第二章药物治疗的一般原则 一、名词解释 1.药物过度治疗（P7） 2.药物治疗的依从性（P9） 3.药物治疗的经济性（P10） 二、单项选择题（请选择一个最佳答案） 1. A 2. B 3. D 4. D 5. D 6.B 7. A 三、多项选择题（请选择两个或者两个以上正确的答案） 1.ABCD 2. ABCD 3. ABCD 4. AB 5. BCD 6. ABD 7. ABC 8. ABCD 9. BCD 10. ABCD 11. ABCD 四、简答题 1.药物治疗产生安全性问题的原因。（P8） 2.影响药物治疗有效性的因素。（P9） 3.药物治疗不依从性的定义以及不依从性的主要原因有哪些？（P9-10） 4.药物治疗方案制定的一般原则o （P12）
第三章药物治疗的基本过程
一、名词解释 1.治疗窗（P20） 2.处方（P26） 3.TDM （P24） 二、单项选择题（请选择一个最佳答案） 1. A 2. B 3. A 4. A 5. D 6.C 7.B 8.B 9. D 10. D 三、多项选择题（请选择两个或者两个以上正确的答案） 1.ABCD 2. ABCDE 3. ABD 4. ABCDE 5. ABCDE 6. ABCDE 7. BDE 8. ABCDE 9. ABCDE 四、简答题 1.简述药物治疗的基本过程。（P14-16） 2.试述药物处方的书写规则和注意事项。（P27-28） 3.什么情况下适用TDM? （P24） 4.患者不依从性的主要类型和常见原因（P28） 5.IE患者提供用药指导的基本内容包括哪些？（P29） 第四章药物不良反应 一、名词解释 1.药物不良反应（P32） 2.药物不良事件（P32） 3.非预期不良反应（P33） 4.药源性疾病（P32） 5.药物警戒（P40） 二、单项选择题（请选择一个最佳答案） 1. A 2. C 3. A 4. D 5.C 6. B 7. D 8. B 9. B 三、多项选择题（请选择两个或者两个以上正确的答案） 1. CD 2. AB 3. ABCDE 4. ABC 5. ABCDE 6. ABCDE 7. ABCDE 四、简答题 1.简述药物不良反应的类型。（P34） 2.简述药物不良反应发生的原因。（P34-37） 3.药物不良反应的治疗原则。（P42-43） 4.药物不良反应的预防原则。（P41-42）
药物治疗学作业 一、填空题 1．临床药物治疗学以、、、和等学科为重要基础。 2．要将血药浓度水平维持在治疗窗内应考虑两个因素：，和。 3．门诊普通处方门诊用量一般为量。慢性病一般不超过用量，最多不超过量。 4．西米替丁和酮康唑合用，可使酮康唑生物利用度降低。 5．考来替泊可影响地高辛的吸收，主要原因是：是阴离子交换树脂，对酸性分子（地高辛）有很强吸引力，影响吸收。 6．硫喷妥钠和磺胺类药物合用，可使麻醉时间延长，主要原因是：。药物的血浆蛋白结合率大于时，出现相互作用的后果比较严重。 7．红霉素和地高辛合用，可产生结果。 8．正常的血液 pH 值为，肾病患者白蛋白含量仅为正常人的。9．特殊人群是指那三类人：（1），（2），（ 3）。 10．妊娠妇女用药分类中，氟喹诺酮类属于类，维生素 C 属于类，阿托品属于类。 11．癫痫大发作首选：，精神运动性发作首选：，难治性癫痫首选：。 12．溴隐亭治疗帕金森病的主要作用机理是：。13．普通高血压患者的血压均应严格控制在以下，糖尿病和肾病患者 应控制在以下。 14．支原体肺炎、肺炎支原体肺炎首选治疗，肺炎链球菌肺炎首 选治疗。
二、单项选择题 1.治疗药物监测常用方法不包括 ( ) A.HPLC B.酶免疫法 C.PCR D.荧光偏振免疫法。 2.治疗窗上移可能导致 ( ) A. 药物浓度超过最低中毒浓度 B.药物浓度高于最低有效浓度 C. 需要适当增加药物用量 D.需要适当延长给药间隔 3．对急性脑梗死患者，下列哪种情况不适于溶栓治疗( ) A．发病 6 小时以内B．CT证实无出血灶 C．病人无出血素质D．头部CT出现低密度灶 4.脑出血最常见的原因是 ( ) A．脑动脉炎B．高血压和脑动脉硬化C．血液病D．脑动脉瘤5.成年人高血压定义为，未用抗高血压药物情况下 ( ) A. SBP≥ 140mmHg 和DBP≥90mmHg B. SBP≥130mmHg 或 DBP≥85mmHg C. SBP≥ 140mmHg和 / 或DBP≥90mmHg D. SBP ≥130mmHg和/ 或 DBP≥85mmHg 6.目前临床应用最多的降胆固醇为主的调脂药物为 ( ) A．3－羟－ 3－甲戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂 B．贝特类C．烟酸类D．胆酸结合树脂 7.关于支气管哮喘急性发作期的治疗，错误的是 ( ) A. 轻度发作时可口服茶碱类药物。 B.中度发作时可联合吸入β 2 受体激动剂和糖皮质激素。 C.轻、中度发作时吸入β2 受体激动剂和糖皮质激素未能控制症状，可加用白 三烯受体拮抗剂口服。 D.重度或危重度发作时应该口服糖皮质激素类药物。 8.慢性粒细胞白血病常见的临床特征 ( ) A. 脾大 B.发热 C.头晕 D.骨痛 9.缺铁性贫血的治疗后首先的反应 ( ) A. Hb B.网织红细胞计数 C.血清铁 D.血清铁蛋白
特殊人群用药原则 选择用药时首先要根据患者的具体病情，同时还要根据患者的年龄、性别及一些特殊情况来考虑用药的选择和剂量。这里介绍对于老年人、小儿、孕妇及肝、肾功能不良者的用药原则： 1 、老年人用药的原则：老年人由于机体各系统发生退行性变，因此，老年人用药与成年人比不仅存在量的差异，也有质的变化。只有在了解老年人的生理生化特点的基础上，才能更好地掌握老年人的药物治疗。 ( 1 ）药物的正确选用：在明确诊断之后，首先考虑使用药物的利弊，权衡得失。有一些疾病对老年人是不必用药的，如轻度高血压、轻度糖尿病，一般可以采用饮食等生活方式的干预治疗。年轻人适合的药物，老年人不一定适合，如苯海索、巴比妥类等。对于感染性疾病，在选择抗菌药物时要注意药物对老年人肝肾功能的影响。 ( 2 ）剂量的选择：中国药典规定，60 岁以上的剂量为成人剂量的3 / 4 。实际上有些药物（如中枢神经系统抑制药）应当是成人剂量的1 / 2 或1 / 3 为起始剂量。老年人用药剂量原则上应由小到大，以求找到最合适的剂量实行剂量个体化，如抗高血压药、抗心绞痛药等。应用抗菌药物治疗感染性疾病时，要特别注意治疗的疗程，防止用药时间过长而发生二重感染。
( 3 ）重视老年人的依从性：老年人按医嘱服药，提高依从性是保证治疗效果的重要因素。因为老年人常常忘记服药或服错药。一方面医护人员应耐心向老年患者解释用药的目的、剂量和疗程，尽量简化治疗方案；另一方面应选择适合老年人乐于接受的剂型，还应取得患者家属的协助监督和配合，这对长期用药的老年人尤为重要。 2 、新生儿、小儿用药的原则： ( 1 ）根据年龄、体重或体表面积计算用药量：常用的计算儿童用药量的方法有以下几种： ①按体重计算：小儿剂量一成人剂量X ｛小儿体重（kg ) - 50 ［成人平均体重（kg ) 附：由年龄估计小儿体重方法： 1 一 6 个月体重（kg ）一月龄（足月）X0 . 6 + 3 7 一1 2 个月体重（kg ）一月龄（足月）XO . 5 + 3 1 周岁以上体重（kg ）一年龄又2 一＋8 ②按体表面积计算： 体重＜30 吨时，体表面积（时）一体重（吨）XO . 035 （耐／掩）十0 . 1 ( mZ ) ；体重＞3okg 时，体表面积（mZ ) = 1 . 15 ( mZ ) + 0 . 1 ( mZ ) / skgX （体重一30 ) kg 由体表面积推算小儿剂量之公式为： 小儿剂量一成人剂量X （小儿体表面积令1 . 7 ) ( 2 ）避免使用对中枢神经系统敏感的药物：新生儿和婴幼
癌痛治疗的现状与癌痛的评估 癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 ％～ 80 ％，其中 1 ／ 3 的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到恰当的止痛治疗将会对患者及家属的生活质量造成极其严重的影响，可造成抑郁、乏力、焦虑、失眠、全身情况恶化或严重干扰抗癌治疗的施行。进一步提高对癌症疼痛的认识、评估及治疗水平，将造福于广大癌症疼痛患者。 一、癌症疼痛治疗的现状 （一）基本情况 1982 年，世界卫生组织在意大利米兰成立世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会。专家委员会经讨论一致认为应用现有的镇痛药物可以解除大多数癌症患者的疼痛，同时筹划起草癌症疼痛治疗指南。 1986 年，世界卫生组织正式出版《癌症疼痛治疗》第一版 (Cancer pain relief) 。该书作为癌症疼痛治疗指南，提出癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。按阶梯给药是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。即轻度疼痛选择非甾体类抗炎药，中度疼痛选择弱阿片类镇痛药，重度疼痛选择强阿片类镇痛药。因此，该指南又被称为癌症三阶梯止痛治疗原则。世界卫生组织推行癌症三阶梯止痛治疗原则的倡导，得到了各国肿瘤学术界及政府管理部门的普遍赞同和支持。 1990 年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。 1991 年，我国卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》。随后十余年我国相继出台多项管理制度和政策，多次举办各种学习班和研讨会，推行世界卫生组织癌症疼痛三阶梯止痛治疗原则。经过政府部门和专家学者的共同努力，我国开展三阶梯癌痛镇痛治疗原则的努力已初见成效，我国的癌症疼痛治疗工作取得了明显的进展，医护人员在癌痛治疗的临床实践中积累了一定的经验。但是由于我国人口众多，各地区发展不平衡，工作中仍然存在很多问题，例如大量患者仍然镇痛不足、很多基层医师对于麻醉性镇痛药的使用依然心存疑虑等。因此，进一步加强癌症疼痛及非癌症疼痛知识的普及宣传，推行和完善规范化疼痛治疗工作势在必行。 （二）、癌症疼痛的原因及分类 世界卫生组织将癌症患者的疼痛分为四类，分别为肿瘤侵犯所致疼痛、抗肿瘤治疗所致疼痛、与肿瘤相关的疼痛以及与肿瘤或治疗无关的疼痛 ( 见表 ) 。多数癌症患者尤其是癌症晚期患者常合并多种类型的疼痛。 1. 肿瘤侵犯所致的疼痛：约占癌症疼痛的 80 ％。癌细胞直接浸润，压迫或转移可引起严重的癌症疼痛。
乙型肝炎抗病毒治疗的适应证 近年来，随着乙型肝炎抗病毒药物的研究进展，人们越来越认识到抗病毒治疗的重要性。我国《慢性乙型肝炎防治指南》（简称：《指南》）中指出：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。”“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。”本节的重点是讨论乙型肝炎抗病毒治疗的适应证。 一、乙型肝炎治疗的难点 乙肝是在全世界广泛流行的一种传染病，但到目前为止，还没有一种药物能够杀死或消灭乙肝病毒，使慢性乙肝病毒感染者痊愈。乙肝治疗为什么那么难呢？ 1．乙肝病毒的原始模板cccDNA很难清除 这首先要从乙肝病毒复制说起。乙肝病毒颗粒由外膜和内核两部分组成，完整的乙肝病毒颗粒是直径42纳米的球形（图1），病毒的外膜厚7纳米，由蛋白质和膜脂质组成，称作乙肝病毒表面抗原（HBsAg）。病毒的中心部分直径约28纳米，为病毒的核心，其中包括核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），内核中心含有病毒基因（HBV DNA）和DNA聚合酶（HBV DNA-p）。 HBV DNA是由两条螺旋状DNA链围成的环形结构。这两条DNA链一条叫“正链”，一条叫“负链”。较长的负链已经形成了完整的环状；较短的正链没有封闭，呈半环状。在感染肝细胞之后，这条半环状的DNA链要以负链为“模板”复制、延长，形成完整的环状。这样，乙肝病毒基因就形成了一个完全环状的双股DNA。我们把这种DNA称作共价闭合环状DNA，即cccDNA。cccDNA是病毒复制的“原始模板”。“模板”形成后，病毒基因会以其中的一条cccDNA为“模板”，一段基因又一段基因地复制，形成负链、正链。最后再装配到一起形成新的乙肝病毒颗粒。新的病毒基因再从肝细胞中释放出来，感染更多的肝细胞（图2）。HBV DNA聚合酶作用就是“催化”乙肝病毒基因按照一定的“模板”复制出螺旋状的病毒DNA链。没有这种聚合酶的作用，乙肝病毒复制就会停止。
肿瘤与癌症 摘要：癌症是一大类恶性肿瘤的统称。癌细胞的特点是无限制、无止境地增生，使患者体内的营养物质被大量消耗；癌细胞释放出多种毒素，使人体产生一系列症状；癌细胞还可转移到全身各处生长繁殖，导致人体消瘦、无力、贫血、食欲不振、发热以及严重的脏器功能受损等等。与之相对的有良性肿瘤，良性肿瘤则容易清除干净，一般不转移、不复发，对器官、组织只有挤压和阻塞作用，但癌症（恶性肿瘤）还可破坏组织、器官的结构和功能，引起坏死出血合并感染，患者最终由于器官功能衰竭而死亡。到了科学高速发展的今天，我们有理由相信癌症并非不治之症。致力于自然医学研究的医学专家们研究发现：负离子对抑制癌细胞转移有令人鼓舞的效果，重要的是利用自然因子负离子对癌症患者治疗对机体无任何损害，没有任何毒副作用。 关键词：肿瘤与癌症、预防、诊断、治疗 1、引言 癌症是医学术语，其为最常见的恶性肿瘤, 但也有人将癌症和恶性肿瘤混合使用。中医学中称岩，为由控制细胞分裂增殖机制失常而引起的疾病。癌细胞除了分裂失控外，还会局部侵入（英语：Infiltration (medical)）周遭正常组织甚至经由体内循环系统或淋巴系统转移到身体其他部分[1][2]。 癌症有许多类型，而病症的严重程度取决于癌细胞所在部位以及恶性生长的程度，以及是否发生远端转移。医生可以根据受检查者的活体组织切片或经手术取得的组织，甚至是生物标记的含量做出诊断。多数癌症根据其类型、所处的部位和发展的阶段可以治疗甚至治愈。一旦诊断确定，癌症通常以结合手术、化疗和放射疗法的方式进行治疗。随着科学研究的进步，开发出许多针对特定类型癌症的药物，也增进治疗上的效果。如果癌症未经治疗，通常最终结果将导致死亡[3]。 癌细胞持续生长而不受外在讯息调控，可能是原本正常的原癌基因被激活，将细胞引入到癌变状态，但主要还是因为一些与控制细胞分裂有关的蛋白质出现异常，如肿瘤抑制基因的功能失常。导致这种局面，可能是为该蛋白编码的DNA因突变而出现了损伤，转译而出的蛋白质因此也出现错误。要将一个正常细胞转化成一个恶性肿瘤细胞通常需要许多次突变发生，或是基因转译为蛋白质的过程受到干扰[2]。 引起基因突变的物质被称为致癌物质，又以其造成基因损伤的方式可分为化学性致癌物与物理性致癌物。例如接触放射性物质，或是一些环境因子，例如，香烟、辐射、酒精。还有一些病毒可将本身的基因插入细胞的基因里中，激活癌基因。但突变也会自然产生，所以即使避免接触上述的致癌因子，仍然无法完全预防癌症的产生。发生在生殖细胞的突变有可能传至下一代。 各个年龄层的人都有可能产生癌症，由于DNA的损伤会随着年龄而累积增加，年纪越大得到癌症的机会也随之增加。美国每年逝世的5个人当中有一人是因癌症致死，这一数字在世界范围则是十万分之一百到三百五十[1]。癌症在发达国家中已成为主要死亡原因之一。2、名称由来、分类、辨析与命名 2.1分类 现今癌症分类主要以肿瘤来源组织的细胞类型和其生物学行为作为依据。在病理学上，每一个系统和器官的肿瘤都有详尽的分类。分类一方面是为了诊断的需要，统一术语。另一方面则是出于预后方面的原因。以下的类别较为一般所接受： 根据肿瘤的发展，可分成：良性肿瘤、恶性肿瘤。良性肿瘤指肿瘤细胞未发生转移与侵入周遭组织的情形，反之则称为恶性肿瘤，多数会影响生理功能的肿瘤都是恶性肿瘤。
题目待定 《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。 中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订） 表1 推荐意见的证据等级和推荐等级 级别详细说明 证据级别 A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心 B中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响 C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变
推荐等级 1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出 证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会 2 弱推荐 有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐 一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg 阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发作(acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA 升高≥2 log10 IU/mL，或者基线HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe 出现。 HBeAg逆转(HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。组织学应答(histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增
癌症疼痛的治疗 一、癌症疼痛的药物治疗 在现有疼痛治疗手段中，药物治疗是基础。严格规范按照WHO推荐的癌症疼痛病人三阶梯止痛方案，可以使90%癌症疼痛病人的疼痛得到缓解。 （一）W HO的三阶梯治疗原则 1、按阶梯给药 止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。一般首选非阿片类药物，属于三级阶梯的第一级，用于轻至中度疼痛。如疼痛继续加剧，则升高到第二级，在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。若疼痛仍未控制或继续加剧，则进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。此外辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症，在治疗特殊疼痛时辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中。需要注意的是三阶梯应用不要过于教条，因为病人的情况复杂多变，应根据病情灵活掌握和使用镇痛药物，更多现象是需要不同药物的配伍，以求获得更好的镇痛效果。 2、口服给药 在尽可能情况下力争口服给药。因为口服给药方便、经济，无创伤性，不良反应小又能增加病人独立性。血药浓度稳定，与静脉注射用药相比同样有效，免除创伤性给药的不适，在家或医院均可使用。另外口服给药时吸收缓慢，峰值较低，不易产生药物依赖性和耐受性，从而提高病人生活质量。 所以口服给药是一种最简单、最科学的给药方式。 3、按时给药 止痛治疗应根据所用药物药代动力学的规律按时给药，而不是当疼痛达到不能忍受时才给镇痛药物（即按需给药）。因为，镇痛药物需要达到有效浓度时才具有镇痛效能，为保持止痛的连续性，需要在药物浓度下降时，及时给予药物维持有效血药浓度。按时给药可以获得稳定的镇痛效果，减少血药波动而出现的反复疼痛，推迟了药物耐受的出现，是镇痛治疗观念上的进步。 4、个体化给药 个体化原则是根据不同个体对麻醉药品敏感度的差异，既往使用止痛药的情况，及药物的药理特点确定给予药物剂量。对麻醉药品敏感度个体差异很大，所以阿片类药物没有标准量。应该说凡是能
精神药物在特殊人群中的使用 1、孕期抗精神病药治疗不正确的是（） A、如果妊娠期间需要治疗，可优先选择非抗精神病药，而不考虑抗惊厥性心境稳定剂 B、使用抗精神病药治疗的母正在亲如果进行母乳喂养应该进行可能的不良反应的监测 C、抗精神病药是否在人类乳汁中分泌未知，但假定所有的精神病药物都不在人乳汁中分泌 D、妊娠期间，精神病性症状可能恶化，可能需要一定的治疗 2、以下关于儿童青少年抑郁障碍的治疗不正确的是（） A、认知行为疗法可减轻抑郁严重度，加速症状改善，降低自杀率和减少功能损害 B、当药物治疗缓解抑郁症状后，再配合心理治疗，会使患者认识本病，增强应对困难和挫折的能力与自信 C、儿童青少年抑郁发病早，应先行单纯靠药物或心理治疗 D、支持疗法、家庭治疗也有一定疗效 3、下列属于妊娠期D类药物的是（） A、氨非他酮 B、马普替林 C、米帕明 D、阿米替林 4、精神药物使用的特殊人群不包括（） A、老年人 B、女性 C、抑郁症患者 D、儿童 5、属于不良药物相互作用易患人群的是（） A、女性 B、儿童 C、老年人 D、抑郁症患者 6、抗精神病药在老年患者中使用中的不正确的是（） A、防止出现体位性低血压
B、防止出现反射性的心动过速 C、注意锥体外系不良反应 D、老年人对抗胆碱能的不良反应不敏感 7、儿童抑郁障碍特征包括（） A、青少年抑郁症发病率近年有升高趋势 B、少年中有社交焦虑障碍和抑郁症状的人在青年阶段发展为抑郁障碍的危险增加 C、儿童和青少年抑郁障碍对患者生理和心理发育不利 D、多数青少年抑郁症患者在治疗后不会复发，极少青少年的抑郁障碍可持续到成年 8、老年精神分裂症的治疗特点不包括（） A、安全性是考虑要点 B、注意是否合并其他疾病和药物，注意药物相互作用 C、加强不良反应监测 D、联合用药，起始量比年轻成年人低，缓慢滴定加量至有效剂量 9、儿童精神分裂症治疗适应证的药物应用不正确的是（） A、舒必利：14岁以上患者 B、喹硫平：13岁以上儿童精神分裂症患者和10岁以上躁狂/混合型发作 C、阿立哌唑：13岁以上儿童精神分裂症患者和10岁以上躁狂/混合型发作 D、氯丙嗪：可用于1岁以上儿童的严重行为障碍，禁用于有Reye征象的患者，通常作为一线用药 10、50%—75%的个体产后抑郁症出现在（） A、产后1周 B、产后3周 C、产后1月 D、产后3月
《临床药物治疗学》 附习题与答案 第一章绪论 （一）本章学习目标 1．理解临床药物治疗学和其他相关学科的关系 2．熟练掌握临床药物治疗学的基本概念与相关概念 3．掌握临床药物治疗学的基本内容与主要任务 4．了解临床药物治疗学的发展概况 （二）本章重点、要点 临床药物治疗学的基本概念与相关概念 （三）本章练习题或思考题： 1.名词解释 1)药物治疗学 2)药物 3)临床药学 2.简答题： 1)药物治疗学的内容 2)药物治疗学的任务 第二章药物治疗的一般原则 （一）本章学习目标 1．掌握：药物治疗的逻辑过程，药物治疗方案的选择原则。治疗药物的选择及给药方案调整。 2．熟悉：影响病人治疗依从性的因素与用药指导原则。 3．了解：药物处方的类型与书写要求。 （二）本章重点、要点 治疗药物的选择及给药方案调整 （三）本章练习题或思考题： 1.名词解释 1)病人的依从性 2)治疗窗 2.简答题： 1)治疗药物选择的原则是什么？ 2)处方的类型有哪些？ 3.论述题 1)如何根据治疗窗和药时曲线的变化来调整给药方案？ 第八章特殊人群的药物治疗 （一）本章学习目标 1．掌握：孕妇、小儿和老年病人的生理特点及其对药物作用的影响 2．熟悉：小儿药物治疗中的常见问题 3.了解：哺乳期用药应注意的问题，小儿剂量计算 （二）本章重点、要点 孕妇、小儿和老年病人的生理特点及其对药物作用的影响
（三）本章练习题或思考题： 1.简答题： 1)药物在乳汁中的排泄特点。 2)老年人生理特点及用药特殊性。 2.论述题 1)列举小儿特殊的药效学反应有哪些？ 第九章药物经济学原理与方法 （一）本章学习目标 1．掌握：药物经济学的基本概念与主要分析方法 2．熟悉：药物经济学评价的基本步骤 3．了解：药物经济学评价在临床治疗中的应用 （二）本章重点、要点 药物经济学的基本概念与主要分析方法 （三）本章练习题或思考题： 1.名词解释 1)药物经济学 2)成本 2.简答题 1)什么是最小成本分析？其前提是什么？ 第十一章神经系统常见病的药物治疗 （一）本章学习目标 1．掌握：目前临床主要治疗药物及疗效。 2.熟悉：治疗神经系统疾病常用药物的作用机制。 3.了解：神经系统常见疾病及其发病的相关因素 （二）本章重点、要点 治疗神经系统疾病常用药物的作用机制及常用药物 （三）本章练习题或思考题： 1.名词解释： 1)帕金森病 2)癫痫 2.简答题： 1)简述癫痫持续状态的急救措施是什么？ 2)人工冬眠头部降温疗法的优点是什么？ 3.论述题： 1)缺血性脑病的治疗机制有哪些？常用的代表药物有哪些？第十二章精神病的药物治疗 （一）本章学习目标 1．掌握：抗精神病药及其作用特点 2、熟悉：精神病的临床分型与临床表现 3、了解：精神病的病程和预后 （二）本章重点、要点 精神病的临床分型及抗精神病药物及其作用特点 （三）本章练习题或思考题： 1.简答题
特殊人群的临床药物代谢动力学 妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童、老年人 孕妇及哺乳期妇女的药物动力学变化 掌握妊娠期药代动力学特点；药物在胎盘的转运与转运部位、胎盘转运药物的方式、药物通过胎盘的影响因素； 了解妊娠期合理用药的意义。 熟悉妊娠期合理用药、妊娠期常用药物；分娩期临床用药；哺乳期临床合理用药 受精1~2周“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。 受精后3~8周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。受精8周(孕10周)以后仍有一些结构和器官未完全形成， 至14周(孕16周)会造成某些畸形（腭和生殖器）。 孕16周以后主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。 ? 妊娠期药物的吸收 胃酸分泌减少，胃排空时间延长、肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。 弱酸性药物口服吸收延缓、减少；弱碱性药物吸收增多 早孕时呕吐频繁，临产时胃排空时间延长，口服吸收受影响，此两期孕妇不宜口服给药 血容量增加，皮肤、粘膜给药吸收增加 妊娠期药物的分布 血容量增加，血药浓度降低。妊娠期孕妇血容量约增加35％~50％ 妊娠期白蛋白减少，内分泌激素分泌增加，蛋白结合部位被占据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。 妊娠期药物的代谢 妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化. 高雌激素水平使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢 妊娠期血药浓度降低的药物： 硫酸镁、地高辛、碳酸锂、抗菌药青霉素类、氨基苷类及呋喃妥因。 妊娠期蛋白结合率降低的药物： 地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸类及磺胺异噁唑。（体外试验）
药物经胎盘的转运与代谢 药物→母体血液—胎盘屏障—胎儿血液 胎盘屏障（placental barrier）：绒毛的基底膜和绒毛周围的免疫防御物质构成了一道防御体系。早期胎盘膜由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、薄层绒毛结缔组织及毛细血管内皮和基膜组成。发育后期，由于细胞滋养层在许多部位消失以及合作滋养层在一些部位仅为一簿层胞质，故胎盘膜变薄，胎血与母血间仅隔以绒毛毛细血管内皮和薄层合体滋养层及两者的基膜，更有利于胎血与母血间的物质交换。 药物在胎盘的转运部位 药物在胎盘的转运部位是血管合体膜(vasculo-syncytical membrane，VSM)妊娠晚期VSM厚度仅为妊娠早期的10％左右, 药物通过VSM到达胎儿大大增加 1. 药物的转运方式 简单扩散：分子量<1000 易化扩散：葡萄糖和铁 主动转运：氨基酸、水溶性维生素、微量元素。 特殊转运：经胎盘转化后再转运。核黄素。 胞饮：免疫球蛋白。 直接进入胎儿血循环：胎盘物理性破损。 2. 影响药物转运的因素 胎盘：有效面积、血流量、厚度。 母体的血药浓度：剂量、给药次数、给药途径、肝肾功能 药物：药物与血浆蛋白的结合能力、药物的分子量、药物的脂溶性和解离度。 药物在母体内与血浆蛋白的结合力低易通过：甲氧西林40％；双氯西林96％。妊娠期血浆蛋白浓度及结合部位减少，导致药物游离浓度升高。地西泮等。 药物的脂溶性高易通过：安替比林 离子化程度低易通过：胎儿血PH值比母体低0.1，弱碱性药物易进入胎儿体内。 3.胎盘的药物代谢 微粒体混合功能氧化酶：还原、水解 代谢内源性物质的酶：肾上腺素、组胺、雌激素等。 氢化可的松、皮质醇及泼尼松通过胎盘转化失活为11-酮衍生物，而地塞米松通过胎盘时不经代谢直接进入胎儿体内，因此治疗孕妇疾病，可用泼尼松；治疗胎儿疾病时则宜用地塞米松。 胎儿药动学特点 药物→母体血→胎盘转运→胎儿→胎盘转运→母体血 肾与胆囊的排泄功能差，羊水肠道循环 1/3~2/3经静脉导管直接进入心脏和脑 血脑屏障不全肝脏代谢能力有限
老年人用药 THE MEDICATION ON THE SENILITY 主要内容 一、老年人生理功能特点 二、老年人对药物敏感性的改变 三、老年状态下药效学的改变四、老年人药代动力学特点 六、老年人用药的一般原则 七、老年人用药注意事项 一、老年人生理功能特点 神经系统 ?脑、脊髓重量减轻 ?脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少 ?神经传导速度减慢 ?脑血流量减少、脑能量储备降低 心血管系统 心输出量减少；心室收缩速度减慢 室上性早搏增多；心脏顺应性减退 血管弹性减弱；外周阻力增大 血流速度减慢；脏器血流减少 收缩压升高；反射性调节能力降低 呼吸系统 ?肺容量减少；肺血管硬化 ?肺泡面积减少；肺血流量减少消化系统 ?唾液分泌减少；胃粘膜萎缩 ?胃酸、胃蛋白酶分泌减少 ?胃排空速度减慢；胃肠血流量减少 ?胆石症增多；胆汁排出不畅 泌尿系统 ?肾单位减少；滤过率降低 ?肾血流减少；排泄功能降低 内分泌系统 ?多种内分泌激素减少 免疫系统 ?细胞免疫功能降低；B细胞功能异常 ?天然抗体减少；自身抗体增加 二、老年人对药物敏感性的改变 1、脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感 巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状 2、耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感 氨基糖苷类、呋塞米等易导致听力损害 3、心血管顺应性下降、b受体数量减少；对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降 血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压对b受体激动药和b受体阻断药的反应性均降低 其他方面 对糖皮质激素的反应性降低 对葡萄糖耐量均降低 大脑对低血糖的耐受性降低 三、老年状态下药效学的改变 ?多种药物合并使用，不良反应发生率增多 ?合并用药的耐受性降低 ?具镇静作用的药物可引起中枢抑制
晚期癌症患者疼痛护理概论 摘要： 本文主要就近年来晚期癌症患者疼痛护理技术概况做一系统性介绍，希望能够有效指导临床护理工作者做好晚期癌症患者疼痛护理工作，帮助晚期癌症患者积极应对疼痛，提高生存质量。 关键词：晚期癌症、疼痛、护理进展 国的调查表明：在综合性医院或专科医院的各期癌症患者中，51.1%伴有不同程度的疼痛，尤其是晚期患者，75%都有疼痛问题，且92.51%的癌症患者为中度疼痛[1]，癌症疼痛给患者带来了巨大的痛苦，是患者最为恐惧和最难忍受的症状，其从心理、生理、精神等方面严重影响患者的生存质量，同时对患者家庭及社会造成巨大的危害。在护理对策中，消极、祈祷的疼痛护理对策与疼痛程度成正相关，积极、勇敢的护理对策与疼痛程度呈负相关[2]。由此可见，采取积极的护理措施以控制癌痛对提高晚期癌症患者的生活质量极其重要。 1．癌症疼痛简介。 疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应，而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨，因此，镇痛是医务工作者面临的重要任务。 现在全世界都在关注疼痛，癌痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4 大生命体征之后的第5 生命体征，日益受到重视。研究表明，中国癌性疼痛病人发病率高达50%左右，肿瘤疼痛原因包括肿瘤本身引起的疼痛占第1位约占80%、肿瘤相关或无关的疼痛综合征占10%左右、肿瘤诊断或治疗相关的疼痛占10%左右等等。另外，大部分肿瘤患者因患“绝症”后的心理改变、对肿瘤知识的缺乏、家庭社会生活的改变加重肿瘤患者的躯体疼痛，故对晚期癌痛患者的医疗护理不仅需要有效的镇痛治疗，还需要针对肿瘤疼痛的特殊护理，给予患者无微不至的关心及指导，以提高患者的生活质量[3]。 事实上，让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。只要正确评估疼痛程度，恰当使用止痛剂和有效止痛方法，90% 以上患者的疼痛可以得到缓解。通过１４００名注册护士问卷调查表明，最佳处理疼痛的主要障碍是对疼痛估计不足、处理疼痛的知识不够和患者不愿报告疼痛［4］。因此，获得疼痛护理的良好疗效，疼痛的评估和再评估是基础。 2.疼痛评估。 2.1疼痛的分级： ０级：无疼痛。Ⅰ级：轻微可以忍受的疼痛，能正常生活，饮食、睡眠基本不受干扰。Ⅱ级：中度持续或阵发性疼痛，可短时耐受，日常生活、饮食、睡眠受到不同程度的干扰。Ⅲ级：不可忍受的重度疼痛，疼痛剧烈、持续，活动受到限制，睡眠、饮食受到严重干扰，必须服用止痛药。中晚期肿瘤患者大多都是疼痛Ⅲ级。 2.2建立疼痛护理单：疼痛患者建立疼痛护理单对疼痛的观察具有重要临床意义[5]。 2.2.1疼痛护理单的容：患者的、性别、诊断、疼痛的分类( 急性、癌痛、慢性非恶性疼痛)；入院时疼痛的情况( 有无疼痛、周期性疼痛、活动性疼痛还是持续性疼痛)，疼痛的部位(A、B、C 等)，出现的日期、时间、部位、活动情
临床药物治疗学——特殊人群用药 一、妊娠期妇女用药 二、哺乳期妇女用药 三、新生儿用药 四、儿童用药 五、老年人用药 一、妊娠期妇女用药 （一）妊娠期药动学特点 吸收：口服减慢吸入多 分布：血药浓度会降低 结合：游离增加药效强 代谢：廓清减慢易蓄积 排泄：侧卧肾脏清除快 1.药物的吸收 口服减慢，（胃酸少、胃肠运动慢→达峰推迟、生物利用低；早孕呕吐）； 吸入多（心排出高，肺通气大，肺容量加）。 【例题】妊娠期口服药物吸收减慢的原因是 A.胃酸分泌增加 B.胃肠蠕动增加 C.生物利用度下降 D.消化能力减弱 E.食物影响 『正确答案』C 2.药物的分布——药物分布容积增加——血药浓度会降低——易向胎儿扩散 妊娠期孕妇血容量多，血液稀释，故妊娠期药物分布容积明显增加。 妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。 3.药物的代谢——廓清减慢易蓄积 妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化；生物转化能力下降，易产生药物蓄积中毒； 妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢； 妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。 药物的代谢部分，在我们教材中给出的结论就是不同药物有不同效果。但是我们知道药物代谢的主要器官是肝脏。而肝脏微粒体的细胞色素p-450酶系是肝脏药物代谢的主要酶系统。那么在妊娠期肝脏酶系统功能发生变化，使肝脏对药物的生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。另外由于雌激素水平的增加，会使胆汁在肝脏中淤积，导致药物从肝脏廓清减慢。 4.药物的排泄——肾血流量增加、滤过率增加——排得快（侧卧更快） 肾排出的药物需加量：硫酸镁、地高辛及碳酸锂