股骨髁间骨折固定手术记录手术日期：xxxx年xx月xx日
手术医生：xxx医生
手术助手：xxx医生
术前准备：
1. 核对患者基本信息，确认身份、手术部位和手术要求。
2. 术前评估患者的一般健康状况，包括患者年龄、性别、体质指数等。
3. 检查患者的X光片、CT扫描结果，了解股骨髁间骨折的具体情况。
4. 术前安抚患者，解释手术目的、过程、可能风险及术后康复等事项，取得患者同意手术。
5. 评估患者的麻醉相关情况，确定使用麻醉方法。
手术过程：
1. 原位消毒：根据手术需要，将患者准备好手术服，进行局部皮肤消毒，确保手术区域干净。
2. 局麻麻醉：根据麻醉师的指导，进行局部麻醉。
3. 皮肤切口：医生在股骨髁间骨折区域做出适当切口，暴露骨折部位。
4. 手术复位：医生通过适当的牵拉和旋转操作，将骨折部位复位，恢复骨折段的正常位置。
5. 钢板固定：医生选择合适的钢板，将其固定在骨折部位。固定钢板时要确保钢板与骨折段紧密接触，以提供稳固的骨折固定。
6. 输血：根据患者情况，将输血操作与手术同时进行，以保证患者在手术过程中的血液供应。
7. 术中监测：通过术中监测仪器，监测患者的生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等。
8. 切口缝合：手术结束后，医生将肌肤层和皮肤层进行逐层缝合，确保切口愈合。
9. 敷料覆盖：在手术切口上进行无菌敷料覆盖，以保护伤口。
10. 术后处理：将患者转移到恢复室，继续观察患者的生命体征，确保术后患者安全。
术后指导：
1. 术后镇痛：根据患者疼痛程度和麻醉医师建议，给予适当的镇痛治疗。
2. 活动指导：根据患者的手术情况，制定合理的康复计划，包括早期活动指导和康复锻炼指导。
3. 伤口护理：教育患者及家属正确处理术后伤口，包括定期更换敷料、保持伤口清洁等。
4. 饮食指导：根据患者的身体情况，指导患者合理饮食，保证充足营养。
5. 医嘱：根据患者的术后情况，出院医嘱包括服药指导、复诊时间安排等。
术后复查：
1. 术后复查时间：通常在手术后数周安排复查，以便进一步评估手术效果和患者康复情况。
2. 复查方法：通过X光片、CT扫描等影像学检查，评估骨折愈合情况和钢板固定效果。
3. 康复评估：通过物理治疗师的康复评估，判断患者的运动功能恢复情况，制定进一步康复计划。
术后随访：
1. 建立随访档案：将患者手术相关信息记录在档案中，以便日后追踪观察。
2. 术后随访时间：根据患者的具体情况，安排术后随访时间，定期对患者进行随访，了解患者术后恢复情况和存在的问题。
3. 患者教育：在随访过程中，向患者提供必要的康复知识和自我管理技巧，帮助患者更好地恢复。
以上就是本次股骨髁间骨折固定手术的记录，感谢您的阅读。
1、髌骨骨折 1.平卧位 2.常规消毒铺巾。 3.在右膝关节作横弧形切口，切开筋膜层，显露髌骨骨折端，及断裂的髌韧带扩张部，冲洗膝关节腔，清除血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折复位，以巾钳维持，平行髌骨纵向钻入两枚克氏针，再以钢丝“8”字环绕绑扎，取1—0Dexon线环绕髌骨缝扎两周，以固定。 4.冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。 2、髌骨骨折切开复位内固定术 1.麻醉平稳后，患者仰卧位，常规消毒铺单，取右膝前正中长约8厘米纵行切口，切开皮肤浅深筋膜，分离显露骨折处。 2.术中可见髌骨骨折，呈粉碎性，关节腔可见有大量凝血块，髌腱膜于骨折处横断。 3.手术清除骨折端处凝血块，将骨折复位后，暂用巾钳固定。于髌骨旁纵行切开关节囊，手指探查髌骨关节面复位良好，以髌骨记忆合金张力钩固定，用生理盐水充分冲洗关节腔及切口，用粗丝线缝合修补髌腱膜及关节囊。 4.清点器械无误后缝合皮下组织及皮肤。手术顺利，术中出血不多，术后患者安返病房。 3、肱骨骨折 手术程序： 1.臂丛麻醉成功后，患者取平卧位，左上臂置于胸前，左上臂根部绑止血带，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2.驱血至300mmHg，上止血带，自尺骨鹰嘴至肱骨下段后方切开约长10cm，切开皮肤及皮下组织，显露肱三头肌及腱膜，显露出尺神经，牵开尺神经以免损伤，自肱三头肌中线切开直至肱骨骨膜，将肱三头肌向两侧拉开，显露肱骨骨折端，见远端向前成角移位，将骨折端血肿清除，牵引复位骨折并维持，取5孔肱骨重建钢板预弯后置于肱骨后侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定，肘关节活动不受影响。 3.冲洗伤口，彻底止血，留置胶管引流1条，逐层缝合。 4.麻醉满意，术程顺利，术后予左上肢石膏托外固定。 4、左肱骨骨折内固定术后再次骨折 1.麻醉平稳后，患者取仰卧位，常规消毒铺单。 2.沿原手术切口切开，逐层切开皮肤、皮下组织，分离显露桡神经，游离桡神经并牵开保护，充分显露骨折断端，可见左肱骨骨折，内固定物松脱，骨折断端处有大量肉芽组织形成，有碎骨块，骨折断端错位成角，骨折端骨质硬化，髓腔封闭。 3.手术取出内固定物，清理骨折断端处肉芽组织，咬除骨折断端硬化骨质，打通髓腔，于右髂骨处凿除部分髂骨，于肱骨大结节上方开口并以髓腔锉依次扩髓，打入8×220毫米带锁髓内针主针，针尾穿至平肱骨结节水平。安装瞄准器、压力定位杆，依次经切口、钻孔、测深、攻丝后，拧入远端锁钉1枚，再同理锁入近端锁钉1枚，大量生理盐水冲洗切口后，以所取髂骨植于骨折断端。 4.术中观察骨折对位对线良好，骨折固定牢靠。用大量生理盐水冲洗切口后逐层缝合。
肱骨髁上骨折手术记录 肱骨髁上骨折手术记录 患者基本信息： 姓名：XXX 年龄：XX岁 性别：X 住院号：XXX 主诉： 患者因右上肢剧烈疼痛、不能活动就诊。 病史： 患者无特殊过敏史和手术史。此前无相关肘关节疾病史。 体格检查： 患者右上肢活动受限，肘关节明显肿胀，皮肤无损伤、无血肿，神经血管完整。 辅助检查： X光片显示右上肢肱骨髁上骨折，髁上碎裂骨块位于肘关节内。
诊断： 肱骨髁上骨折 手术方案： 骨科团队讨论后，决定进行手术治疗。手术方案为内固定手术，使用钢板和螺钉固定骨折髁上碎裂骨块，并恢复肘关节的稳定性。 手术过程： 1. 患者采取全身麻醉，取侧卧位。 2. 清洁手术部位，覆盖无菌巾。 3. 静脉注射抗生素预防感染。 4. 进行肱骨髁上骨折手术切口，切开皮肤和软组织。 5. 检查骨折髁上碎裂骨块的位置和大小。 6. 使用牙钳和骨钳清理骨折区域，恢复正常骨形。 7. 选择合适的钢板和螺钉，将其固定在髁上碎裂的骨块上。 8. 通过X光机确认内固定物的位置和固定效果。 9. 清洗手术切口，关闭皮肤，进行敷料包扎。 10. 患者转入恢复室观察。 术后处理： 1. 术后患者监测血压、心率和呼吸等生命体征。 2. 应用镇痛药和抗生素预防感染。
3. 术后第二天开始进行早期康复训练，包括肘关节活动、手指功能锻炼等。 4. 术后第三天拆除引流管，观察切口愈合情况。 5. 根据术后X光片，定期复查骨折愈合情况。 6. 根据患者康复情况，逐渐加大康复训练强度。 7. 术后第三周拆除钢板和螺钉。 随访： 患者术后定期随访，观察肘关节的功能恢复情况，评估手术效果。 结语： 本次手术成功完成，术后患者肘关节稳定，疼痛减轻，功能逐渐恢复。患者遵循康复训练方案，积极配合康复治疗。目前术后随访显示骨折愈合良好，肘关节功能恢复满意。
股骨髁间骨折固定手术记录手术日期：xxxx年xx月xx日 手术医生：xxx医生 手术助手：xxx医生 术前准备： 1. 核对患者基本信息，确认身份、手术部位和手术要求。 2. 术前评估患者的一般健康状况，包括患者年龄、性别、体质指数等。 3. 检查患者的X光片、CT扫描结果，了解股骨髁间骨折的具体情况。 4. 术前安抚患者，解释手术目的、过程、可能风险及术后康复等事项，取得患者同意手术。 5. 评估患者的麻醉相关情况，确定使用麻醉方法。 手术过程： 1. 原位消毒：根据手术需要，将患者准备好手术服，进行局部皮肤消毒，确保手术区域干净。 2. 局麻麻醉：根据麻醉师的指导，进行局部麻醉。 3. 皮肤切口：医生在股骨髁间骨折区域做出适当切口，暴露骨折部位。
4. 手术复位：医生通过适当的牵拉和旋转操作，将骨折部位复位，恢复骨折段的正常位置。 5. 钢板固定：医生选择合适的钢板，将其固定在骨折部位。固定钢板时要确保钢板与骨折段紧密接触，以提供稳固的骨折固定。 6. 输血：根据患者情况，将输血操作与手术同时进行，以保证患者在手术过程中的血液供应。 7. 术中监测：通过术中监测仪器，监测患者的生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等。 8. 切口缝合：手术结束后，医生将肌肤层和皮肤层进行逐层缝合，确保切口愈合。 9. 敷料覆盖：在手术切口上进行无菌敷料覆盖，以保护伤口。 10. 术后处理：将患者转移到恢复室，继续观察患者的生命体征，确保术后患者安全。 术后指导： 1. 术后镇痛：根据患者疼痛程度和麻醉医师建议，给予适当的镇痛治疗。 2. 活动指导：根据患者的手术情况，制定合理的康复计划，包括早期活动指导和康复锻炼指导。 3. 伤口护理：教育患者及家属正确处理术后伤口，包括定期更换敷料、保持伤口清洁等。
麻醉起效，消毒铺巾，使用气压止血带，取桡骨小头后外侧入路，切开皮肤皮下，暴露指伸肌腱及止点，破开肌腱，并牵开，暴露桡骨小头，检查环状韧带完整，桡骨小头劈裂塌陷，撬拨复位，取微型钢板及螺钉固定，检查关节面平整，冲洗后逐层缝合。 1. 患者麻醉实施成功后取平卧位，左上肢置于侧台上，常规消毒、铺巾. 2. 作右肘外侧切口4cm，，切开皮肤、皮下筋膜，，分离肱三头肌，肱桡肌间隙，至骨膜，切开，骨膜下剥离，暴露肱骨远端，见肱骨髁上骨折，断端错位，复位，取2根克氏针经外髁固定断端，C壁透视见复位满意，固定可靠。 3. 冲洗，清点器械、纱巾无误后，逐层缝合。石膏托固定。 4. 经PACU复苏，安返病房。 麻醉成功后，取仰卧位。常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单，以骨折为中心行小切口，切开皮肤、皮下，外侧肌间隔剥离股外侧肌至股骨(未剥离骨膜），见股骨中下段粉碎骨折，多个碎片，骨折远近端重叠明显，刮匙清理骨折端软组织，牵引复位，碎片植回，骨质缺损明显，透视见骨折端对合满意。持骨钳固定骨折断端，经肌下插入LISS钢板，远近端分别安放锁定螺钉，透视见复位满意，内固定可靠。冲洗伤口换手套后，取同种异体骨植于骨缺损处及股骨内侧，逐层缝合，无菌敷料包扎。手术顺利，麻醉满意，观察患者的生命体征平稳，然后送入ICU。术中出血约300ml。 见右前臂背侧约0.5cm裂伤，以干痂，作右前臂以骨折为中心行背侧入路，逐层切开，经尺侧伸腕肌腱和尺侧屈腕肌腱间隙入路，直达尺骨骨折端，适当剥离显露术野，见尺骨中段骨折，断端错位，复位后选用8孔锁定板固定，复位满意，固定可靠，冲洗会逐层复回。 麻醉生效后，患者仰卧于标准骨科床上，双足放于垫有软垫的足架上，会阴部放置对抗牵引柱，骨盆置于水平位，内收躯干和左下肢，同时屈曲，外展健侧下肢。牵引复位骨折，"C"型臂下见骨折复位良好，常规消毒铺巾。做一斜行皮肤切口起自股骨大转子尖的近端（距股骨大转子顶点2cm行小切口），并向近侧及后侧延伸，长约2厘米，切开皮下、阔筋膜张肌，由股骨大转子尖外侧旋入导针，C"型臂下证实针位于股骨髓腔内，空心钻扩髓，推入直径10mmx170mm的钛合金髓内钉，透视下确认深度合适。在近端瞄准器导引下旋入螺纹导针，调整前倾角。满意后，测深90mm。钻孔，旋入85mm的螺旋刀片。远端锁入长为36mm锁钉一枚，锁定刀片，安置尾帽，C型臂下见骨折复位良好，内固定物位置满意，冲洗伤口，查无活动性出血，清点纱布器械无误，逐层缝合伤口。敷料包扎，术毕。手术顺利. 术中麻醉满意，术毕入ICU。 麻醉成功后，取平卧位，垫高左肩。常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单。取临时固定的外支架，原裂伤处已愈合，以骨折为中心作一约长14cm直切口（原切口，并切除疤痕），依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露肱二头肌中下端，从肱二头肌和肱桡肌间隙进入，分离下端肱肌与肱桡肌间隙，分别将其向两侧拉开，游离并小心将桡神经牵开，见肱骨下段骨折，骨折错位，
手术记录骨科 1、股骨干骨折术后 硬要联合麻醉生效后，取左侧卧位，右侧在上，右下肢及右髋部消毒，铺无菌巾单。取右大腿远端外侧原切口，长约3cm,逐层切开皮肤、皮下、髂胫束，分离显露远端锁钉2枚，完整取出。再取右髋部原切口，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下、扩筋膜张肌，显露大粗隆，分离找到锁钉1枚，再显露梨状窝，去除部分骨痂，显露髓内钉尾端，连接取出器，取出另近端锁钉，完整取出髓内钉。查无活动出血，清点器纱无误，冲洗，明胶海绵填塞主钉孔，逐层关闭切口，包扎。术毕，术中出血约100ml。髓内钉取出后交患者本人。术后予抗炎消肿对症治疗。 2、胫骨折术后 硬腰联合麻醉生效后，取平卧位，常规消毒铺巾右下肢，上气囊止血带（压力300mmhg），于右小腿下段及上段内侧原瘢痕处切开皮肤、皮下组织，钝性分离显露锁钉尾，钳夹顺行旋出，再沿右膝髌腱前侧纵行手术瘢痕切开，切开皮肤、皮下组织，纵行切开髌腱，显露主钉尾部于，松动尾钉，连接主钉取出器，顺利取出主钉，冲洗，清点器械敷料无缺，松止血带，进钉处置明胶海绵止血，逐层闭合切口，手术顺利，术中出血约50ml。取出物交与患者。术后予抗炎消肿对症治疗。 3、桡骨小头脱位 在臂丛麻醉下行“右桡骨髓内钉撬拨复位内固定石膏外固定术”麻醉成功后，取平卧位，右上臂根部上气囊止血带。碘酒、酒精常规消毒右上肢皮肤，铺无菌禁、单，驱血、充气止血。取右桡骨远端桡背侧，桡骨远端骺线近端2cm处切开皮肤约1cm，钝性分离皮下组织，与桡骨干成45°角开孔，自髓腔打入一直径2.5cm 钛制弹性髓内钉，C－型臂监视，将髓内钉顶端打至桡骨颈，弯头向外穿过骨折端至桡骨头骨皮质下，向近端顶撬复位，旋转髓内钉180°水平复位，C－型臂透视，见骨折复位良好，冲洗，缝合切口。清点器械纱布无误，石膏固定与肘关节及前臂中立位。拍片示骨折复位、内固定良好。术毕，安返病区。 4、桡骨远端骨折术后 麻醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺单，取原切口切开皮肤，皮下，由掌长肌腱及桡侧腕屈肌腱进入，显露拇长屈肌腱并向尺侧牵开，桡侧腕屈肌向桡侧牵开，剥离旋前方肌及骨膜，显露钢板和螺钉，依次取出6枚锁定螺钉及一块“T”行钢板，见骨折已愈合，骨折线消失，冲洗伤口，松止血带，清点器械敷料无缺后，逐层缝合至皮肤。手术顺利，术中出血约50ml。术后注意：抗炎对症，加强患肢功能锻炼。 5、三角韧带断裂 主因左踝关节骨折，左内踝三角韧带断裂今日上午在硬腰联合麻醉下行切开、锚钉固定三角韧带修补术、石膏外固定术。
膝关节查体： 膝关节外观正常/肿胀/屈曲畸形，股四头肌外观正常/萎缩,股四头肌肌力V级，步态正常/跛行，力线正常/异常，大腿周经：髌上10cm 左侧38cm，右侧38cm，膝关节活动度正常/受限，主动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，被动活动：右0°（伸）—140°(屈)，左0°（伸）—140°(屈)，浮髌试验阴性/阳性，髌股关节研磨试验阴性/阳性、恐怖试验阴性/阳性，McMurray试验阴性/阳性，Lachman试验阴性/阳性，轴移试验阴性/阳性，抽屉试验阴性/阳性，内外侧应力试验阴性/阳性。 肩关节查体： 肩关节外观畸形/萎缩/肿胀，胸锁关节/肩峰/大结节/肱二头肌肌腱/冈下肌/结节间沟/小结节/冈上肌/小圆肌压痛（弹响），肩关节活动度：前屈180°，后伸70°（主动/被动），水平内收45°，外展180°，0°位内旋90°、90°位内旋45°，外旋45°。疼痛弧60-120°/150-180°,Neer’s征阴性/阳性，Hawkins阴性/阳性，外展牵引抗阻试验阴性/阳性，Yergason试验阴性/阳性，Speed试验阴性/阳性，Hawkins征阴性/阳性，Drop Arm试验阴性/阳性，外展/内旋/外旋抗阻疼痛（无力），Belly-press试验阴性/阳性，Lift-off试验阴性/阳性，O’Brien试验阴性/阳性，Crank试验阴性/阳性，研磨试验阴性/阳性，前/后方移位(0 1+ 2+ 3+),肩恐怖试验阴性/阳性，Dugas征阴性/阳性。 手术记录 关节镜手术记录： 1.肩关节镜肱二头肌长头腱固定术：手术切口：右肩关节后侧、外侧及前侧约，右肩关节前外侧切口长约3cm。探查所见：右肩袖部靠近肱二头肌建部分损伤，右肱二头肌长头腱自结节间沟脱出到肩胛下肌前方，右盂肱关节滑膜增生，关节囊略增厚，前后侧盂唇正常。上盂唇呈IV度损伤。手术步骤：右肩关节后侧、外侧及前侧约，直达关节腔，关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械，探查如上。清理增生滑膜组织，对增厚关节囊进行松解，右侧肩关节活动度正常，切断滑脱的二头肌腱，将肱二头肌腱牵出，应用编织缝合肱二头肌腱，于右侧肩关节前外侧做长约3cm切口，分离三角肌，显露结节间沟，于结节间沟钻入导针，钻入7mm骨钻，深度,肘关节屈曲位，将编织缝合肱二头肌腱引入骨隧道，拧入7*23MM的可吸收螺钉固定，被动伸屈肘关节见肱二头肌腱固定牢固，肌腱张力好。生理盐水冲洗关节腔，关节腔内留置引流管，缝合各切口，无菌纱布包扎。术毕。C型臂拍X片示：关节腔内同术前对照。 2.髋关节镜探查清理术 手术切口：右髋关节外侧及前外侧两处长约1cm横行切口。探查所见：关节腔内有淡红色积液，约 ml，髋关节囊滑膜明显增厚、炎性充血、增生，触之易出血。股骨头关节面软骨有明显损伤，大面积剥脱，软骨下骨外露。髋臼关节面软骨部分剥脱，关节下骨外露。屈伸髋关节时关节面对位关系良好。手术步骤：麻醉成功后，仰卧位于双下肢牵引床上，手术区常规消毒铺巾，中立位牵引患肢，床旁透视下分别经髋关节外侧、前外侧刺入空心腰穿针，刺入关节腔内，以上述两针为标记取患侧髋关节外侧及前外侧两处长约1cm横行切口，直达关节腔，分别置入关节镜和操作器械，探查关节腔如上。用刨削器刨除增生的滑膜，蓝钳取出剥脱的关节软骨组织，射频消融损伤的软骨面。魔钻于裸露的软骨下骨钻孔数个，间隔，深度2mm，生理盐水冲洗关节腔，关节腔内留置引流管，缝合各切口，无菌纱布包扎。术毕。C型臂拍X片示：关节腔内同术前对照。 3.左踝关节探查清理及左下胫腓关节损伤内固定术 手术切口：左踝前内、外侧分别长约的横行切口及左外踝长约的纵行切口。探查所见：左踝关节腔内无明显积液，左内踝胫骨前缘骨质增生，踝关节大部软骨尚可，内踝及外踝滑膜增生明显，外踝下胫腓关节处软骨损伤较重，探针探查左下胫腓关节不稳定，剥离后分离约
手术记录骨科 手术记录骨科 1、股骨干骨折术后 硬要联合麻醉生效后，取左侧卧位，右侧在上，右下肢及右髋部消毒，铺无菌巾单。取右大腿远端外侧原切口，长约3cm,逐层切开皮肤、皮下、髂胫束，分离显露远端锁钉2枚，完整取出。再取右髋部原切口，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下、扩筋膜张肌，显露大粗隆，分离找到锁钉1枚，再显露梨状窝，去除部分骨痂，显露髓内钉尾端，连接取出器，取出另近端锁钉，完整取出髓内钉。查无活动出血，清点器纱无误，冲洗，明胶海绵填塞主钉孔，逐层关闭切口，包扎。术毕，术中出血约100ml。髓内钉取出后交患者本人。术后予抗炎消肿对症治疗。 2、胫骨折术后 硬腰联合麻醉生效后，取平卧位，常规消毒铺巾右下肢，上气囊止血带（压力300mmhg），于右小腿下段及上段内侧原瘢痕处切开皮肤、皮下组织，钝性分离显露锁钉尾，钳夹顺行旋出，再沿右膝髌腱前侧纵行手术瘢痕切开，切开皮肤、皮下组织，纵行切开髌腱，显露主钉尾部于，松动尾钉，连接主钉取出器，顺利取出主钉，冲洗，清点器械敷料无缺，松止血带，进钉处置明胶海绵止血，逐层闭合切口，手术顺利，术中出血约50ml。取出物交与患者。术后予抗炎消肿对症治疗。 3、桡骨小头脱位 在臂丛麻醉下行“右桡骨髓内钉撬拨复位内固定石膏外固定术”麻醉成功后，取平卧位，右上臂根部上气囊止血带。碘酒、酒精常规消毒右上肢皮肤，铺无菌禁、单，驱血、充气止血。取右桡骨远端桡背侧，桡骨远端骺线近端2cm处切开皮肤约1cm，钝性分离皮下组织，与桡骨干成45°角开孔，自髓腔打入一直径2.5cm 钛制弹性髓内钉，C －型臂监视，将髓内钉顶端打至桡骨颈，弯头向外穿过骨折端至桡骨头骨皮质下，向近端顶撬复位，旋转髓内钉180°水平复位，C－型臂
骨二科手术记录样本目录（一）骨折部分 1.锁骨骨折切开复位内固定 2.肩锁关节脱位锁骨钩内固定 3.肱骨骨折切开复位内固定 4.肱骨髁上骨折切开复位内固定 5.孟氏骨折切开复位内固定 6.尺骨鹰嘴骨折切开复位张力带固定 7.桡骨远端骨折切开复位内固定 8.尺桡骨内固定取出术 9.掌骨骨折切开复位内固定 10.股骨颈骨折全髋置换 11.股骨粗隆区骨折切开复位DHS内固定 12.股骨干骨折切开复位钢板固定 13.股骨干骨折交锁髓内钉固定术 14.股骨干骨折外固定架固定 15.髌骨骨折切开复位张力带固定 16.胫骨骨折切开复位内固定术 17.胫骨骨折闭合复位带锁髓内钉内固定术 18.胫骨骨折外固定架固定 19.外踝骨折切开复位内固定 20.股骨下1/3截肢术 （二）脊柱部分
1. 椎间盘突出开窗髓核摘除术 2. C5-6椎间盘摘除+自体髂骨前路植骨+前路钢板内固定术 3. 颈椎病后路单开门减压术 4. 腰椎后路减压椎弓根钉内固定术 5.腰1压缩性骨折切开复位内固定 6. 腰椎椎弓根钉内固定术 7. 腰2、3椎体结核病灶清除 （三）关节部分 1. 全髋置换术 2. 全膝关节置换 3. 膝关节镜检半月板部分切除术 骨折部分 锁骨骨折切开复位内固定 1. 颈丛麻醉成功后，患者取平卧位，右肩背部垫高，常规手术野皮肤消毒铺巾。 2. 以右侧锁骨骨折端为中心作横形切口，长约8cm，切开筋膜层，显露锁骨骨折端，作骨膜下剥离，清除骨折端血肿，见骨折粉碎，移位，将骨折牵引复位，钳夹维持，取6孔重建钢板置于锁骨上侧，钻孔，攻螺纹，拧入螺钉固定，并使骨折端加压，检查骨折固定稳定。 3. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合。 肩锁关节脱位锁骨钩内固定术 1 麻醉平稳后，患者仰卧左肩垫高位，常规消毒铺单。 2 以左肩锁关节为中心沿锁骨走行取长约10厘米切口，逐层切开，分离显露左肩锁关节，术中见左锁骨极外侧骨折，左肩锁关节脱位，肩锁韧带及关节囊损伤撕裂。清除关节内增生肉芽组织后，置入6孔锁骨钩钢板固定，观察钢板贴附良好，肩锁关节脱位恢复。修复肩锁韧带。
Operative Report Operation date: Pre-op diagnosis: comminuted fractures of left femur and fibula, open fracture of left tibia with major laceration of soft tissue. Post-op diagnosis: Same as above. Operation done: Debridement and suture, open reduction and internal fixation. Surgeons: Anesthesia done: General anesthesia. Anesthesiologists: Procedure: 1.患者麻醉实施成功后取平卧位，依次用大量生理盐水、灭菌软皂溶液、双 氧水、稀释PVP-I溶液刷洗创缘和冲洗创口，然后常规消毒、铺巾。 2.以股骨骨折处为中心作左大腿外侧切口约20cm，逐层切开皮肤、皮下组 织、髂胫束，经股外侧肌和股中间肌入路直达股骨，见股骨呈粉碎性骨折，有一1cmΧ3cm不规则骨片外，另有较细小骨碎片数颗。予以复位后，用十孔AO-DCP加压钢板结合十枚4.5mmΦ螺钉固定。 3.固定尚牢固，冲洗、止血后予逐层缝合。 4.作左小腿常规清创，左小腿自髌骨下至踝上沿小腿前群肌浅面大面积撕 脱，并向内侧剥离至后群肌，小腿前群肌、外侧群肌、几乎整个胫骨前侧均裸露。胫骨中下1/4处呈粉碎性、开放性骨折。相应水平小腿前群肌及肌腱均断裂、分离，连同胫前动、静脉等组织一并断裂，分离达6cm以上。 足背动脉搏动尚可触及，但较对侧减弱，这是由胫后动脉及侧支循环代偿的。由于系挫裂伤，故重建胫前血管的可能性极小。 5.将胫骨复位，用三爪持骨钳临时固定。用大号外固定支架固定，另用一枚 4.5mmΦ长36mm皮质骨螺钉固定，基本稳定。经小腿前群肌和外侧群肌 间隙入路显露腓骨骨折处，选用四孔环形AO钢板配合四枚4.5mmΦ螺钉固定，固定牢固。重建小腿前群肌和肌腱。 6.将潜行剥离皮瓣进行再清创，打孔减张，冲洗后原位缝合。 7.术程顺利，术后安返ICU。
手术记录范文 手术记录范文 取内固定： 锁骨（右）：1、麻醉满意后患者取仰卧位，右肩部稍垫高。手术区域常规消毒、铺巾。 2、沿原手术疤痕做切口，逐层切开，显露内固定物，见上述病理。 3、依次完整取出6枚螺钉及一块钢板。彻底止血，冲洗切口，钉道置入异体骨，留置负压引流管1根，清点纱布器械无误后逐层缝合切口。 4、术毕。术中患者生命特征平稳。术后安返病房。 腰椎：麻醉满意后患者取俯卧位，腰背部手术区域常规消毒、铺巾，先沿腰背部原手术疤痕做切口，逐层切开，沿棘突两侧肌肉间隙进入，显露钉棒系统，依次取出螺钉尾帽、横连、连接杆及椎弓根螺钉，彻底止血，冲洗切口，钉道植入异体骨，两侧切口内分别留置负压引流管1根，清点纱布器械无误后逐层缝合切口，无菌敷料包扎伤口。待患者苏醒后送回病房。 下肢： 清创人工皮+外固定架固定（左）：左踝关节内侧皮肤及皮下组织坏死，颜色变暗红色，无毛细血管反应，达深筋膜，未见明显神经血管组织受损，胫腓骨骨干粉碎性骨折，前后成角移位。 1、麻醉成功后，患者取仰卧位，局部常规消毒、铺巾； 2、再次活力碘擦洗左小腿创面，病理发现如上，沿皮肤坏死组织边缘清除坏死的软组织至正常组织，再次生理盐水、碘伏、双氧水反复冲洗，去除表面脂肪组织，清除血痂，彻底止血后人工皮覆盖，负压吸引； 3.在胫骨近端，跟骨，距骨，第四跖骨处钻孔，选择合适的固定针钻入，牵引，恢复下肢力线，纠正成角，使用外固定装置固定固定针，见下肢外固定牢固。 4、术程顺利，麻醉满意，术中出血少，术中未输血，术后患者安
返病房。 踝关节骨折（左）：左踝关节周围骨折并半脱位，旋后外旋型4度，腓骨远端斜向上骨折，短缩移位，后踝骨折，内踝见部骨折移位。 手术步骤： 麻醉满意后患者取俯卧位，手术区域常规消毒、铺巾，先于左侧外踝后侧做一长约10cm弧形切口，逐层切开，将腓骨长短肌腱外侧牵拉，见腓骨远端骨折，见上述病理，清除骨折内血肿，踝关节牵引，背伸，术中直视下将骨块以克氏针临时固定，然后选取合适长度的腓骨钢板置于腓骨远端外后方，置入螺钉维持复位，骨块拉力螺钉固定，C臂透视见骨折复位满意，螺钉长度合适后彻底止血，内固定牢固。 然后寻找腓骨短肌与踇长屈肌肌间隙，充分暴露后踝，见上述病理，见后踝骨折已经复位，术中直视下将骨块以克氏针临时固定，然后选取合适长度的接骨板置于后踝，置入螺钉维持复位固定，C臂透视见骨折复位满意，螺钉长度合适后彻底止血，内固定牢固，冲洗切口，断端置入异体骨，留置负压引流管1根，清点纱布器械无误后逐层缝合切口。 沿着内踝正中纵行切口，逐层切开，暴露骨折断端，用点式复位钳加压复位，术中直视下将骨块以克氏针临时固定，然后选取合适长度的克氏针维持复位，C臂透视见骨折复位满意，克氏针埋入皮下，后彻底止血，冲洗切口，清点纱布器械无误后逐层缝合切口。无菌敷料包扎伤口。 PFNA（右）：患者取平卧位，安置牵引床，C臂透视配合牵引床调整行骨折闭合复位，见骨折复位欠佳，下腹部及左下肢手术区域常规消毒、铺巾，取右侧大转子顶点为切口下缘做一长约10cm切口，逐层切开皮肤、皮下及肌肉，充分显露大转子顶点；用尖嘴复位钳复位断端，复位满意后，以大转子顶点偏外侧做穿刺点钻入导针，C臂透视见进针点及角度满意，开口器开口，置入导针透视见进针点良好，导针位置佳，取相应大小的PFNA髓内钉沿导针置入髓腔，C臂透视见髓内钉置入深度、角度满意，连接主钉导向器，沿导向器方向切开皮肤，钻入螺旋刀片导针，C臂透视见螺旋刀片导针置入深度、角度
股骨粗隆间骨折术前讨论记录 股骨粗隆间骨折术前讨论记录 简介 股骨粗隆间骨折是一种常见的老年人骨折，通常由于跌倒或其他外力导致。这种骨折需要手术治疗，因此在手术前需要进行详细的讨论和评估，以确保手术的成功和患者的安全。 患者信息 患者姓名：XXX 性别：男年龄：75岁 主诉：右侧臀部疼痛、活动受限 既往病史： 1.高血压：10年，口服降压药物控制 2.冠心病：5年，口服硝酸甘油缓解 3.脑梗死史：2年，恢复良好 4.右侧股骨颈部骨折史：1年前曾行人工全髋关节置换术
体格检查： 1.神志清楚、语言流畅 2.右侧臀部明显肿胀、压痛明显 3.右下肢活动受限、无法承重行走 影像学检查： 1.X线片显示右侧股骨粗隆间骨折 手术方案 1.手术方式：右侧股骨粗隆间骨折内固定术 2.手术时间：明天上午8点 3.麻醉方式：全身麻醉 4.手术风险：感染、出血、神经损伤等 5.手术后康复：禁止承重行走，需进行物理治疗和康复训练风险评估 1.年龄较大，患有多种基础疾病，手术风险较高。 2.曾行人工全髋关节置换术，对手术难度和风险有影响。 3.患者合作意愿良好，家属配合积极。
围手术期管理 1.预防感染：使用静脉注射抗生素预防感染。 2.保持水电解质平衡：监测血压、心率、尿量等指标，及时纠正不平衡状态。 3.减轻焦虑：向患者和家属详细解释手术过程和风险，并提供必要的心理支持。 4.注意安全：在手术前评估患者的营养状况、心肺功能等，以确保手术安全。 结论 股骨粗隆间骨折是一种常见的老年人骨折，需要手术治疗。在手术前需要进行详细的讨论和评估，以确保手术的成功和患者的安全。围手术期管理也至关重要，可以帮助减轻患者的痛苦和恢复速度。
(左)股骨干骨折入院记录（男） 主诉：车祸摔伤致左大腿肿痛、活动障碍2小时 现病史：惠者白诉2小时前因车祸摔伤致左大腿肿胀、疼痛、活动障碍。无昏迷，无恶心、区吐、无呼吸困难等。急送入我院急诊。查X一ry示：“左股骨骨折”。予左下肢夹板外固定后为进一步诊治急诊以“左股骨骨折”收入我院。患者自受伤以来精神可，饮食可，大小便未解，体重无明显变化。 既往史： 无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史， 无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。平素身体一般，无肝炎病史，无肝炎、结核密切接触史，无手术史，无外伤史，无输血制品史，无过敏史，顶防接种史按计划进行。否认心脏病、肝病及肾脏病史 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无重大精神创伤史，能胜任工作。生活较规律，无特殊嗜好。无治游史。 婚有史： 22岁结婚，有有2子1女，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。 家族史： 无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史， 无糖尿病家族史。家族中无类似疾病史者。 体格检查： 体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：154/75mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，被动仰卧位，急性病容，平车推入病房，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛
悲，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼脸正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左3mm,右3mm,双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝一颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无罗音。心前区无降起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖博动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率84次分，心律齐，无额外心音，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术搬痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murpphy征阴性，肝脏、脾脏肋下未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无即痛，四肢详见专科情况。肛门外生殖器正常，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。肢体无瘫痪，病理反射未引出，Babinski's征阴性，Kernig征阴性。 专科检查： 左下肢短缩外旋畸形，左人腿中段反曲畸形，肿胀明显，局部压痛，可扪及骨擦感及反常活动，左足背动脉搏动可，足趾活动可，感觉、血运正常。左下肢较对侧短缩约2cm。余肢体末见明显异常
股骨颈骨折手术记录 手术日期：XXXX年XX月XX日 手术者：XXXX医生 手术室：XXXX手术室 手术前准备： 1. 患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁 2. 术前检查：X线片显示右侧股骨颈骨折，骨折线稍偏后位，骨折 类型为Garden III型，并无明显合并性疾病。 3. 术前准备：患者于手术前6小时禁食禁水，全身消毒，并将患肢 置于无菌条件下。 手术操作： 1. 麻醉方法：全麻 2. 体位：患者平卧，右髋外旋，并加以固定 3. 切口：采用高髋部侧方位切口，切口长约10cm。 4. 操作步骤： a. 切开皮肤和皮下组织，暴露股骨颈骨折部位。 b. 清除骨折血肿，并对骨折片进行清理，确保骨折面清晰可见。 c. 选择合适的内固定方案，根据骨折情况确定内固定位置和角度。
d. 钢板、螺钉等内固定材料按照预定的方案进行放置和固定。 e. 注意保护周围血管和神经，避免损伤。 f. 检查内固定的牢固性和骨折复位情况，并做必要调整。 g. 清洗切口，止血，将切口缝合。 术后处理： 1. 患者转入恢复室，密切观察生命体征。 2. 恢复期间给予适当的镇痛、抗感染药物等治疗。 3. 床旁护理人员每2小时观察一次患者骨折部位皮肤颜色、温度等情况，记录观察结果。 4. 术后第二天，进行修复部位的X线检查，以评估骨折复位情况及内固定的稳定性。 5. 术后第三天，患者开始进行康复训练，包括早期被动活动和功能锻炼。 术后随访： 1. 出院后，患者定期到医院进行复查，观察骨折愈合情况，检查内固定物的位置。 2. 术后3个月，复查X线片，评估骨折的愈合情况。 3. 术后6个月，复查X线片，评估内固定物的稳定性，确定是否可行撤除手术。
1 袁吉 ( ) 842314 患者姓名袁吉住院号842314 107 室 4 床 术前诊断左股骨粗隆间骨折术中诊断同前 拟行手术名称左股骨粗隆间骨折切开复位锁定钢板内固定、植骨术 实施手术名称同前 麻醉方法全身麻醉麻醉者 术者王成学助手谭磊 洗手护士巡回护士 手术日期2010年4月27日开始时间：术毕时间： 手术经过（体位、麻醉术式、术野装备、探查所见、手术步骤、术中病理、术中出现情况及处理） 麻醉生效后，患者卧位,术区常规消毒，铺无菌单。首先取右侧髂骨，大小约6cmX6cm。取右股骨大粗隆上方5cm纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织和深筋膜，电凝止血，之后阔筋膜张肌与臀大肌间隙进入，显露髓内针针尾端，用取针器将其取出。以骨折处为中心取大腿外侧纵切口长约15cm, 逐层切开皮肤、皮下组织和髂胫束，钝性分离股外侧肌群，电凝止血，显露骨折处，见右股骨中段骨折端缺损较大，间隙约1cm，断端硬化。有纤维肉芽组织生成，并可见三组钢丝内固定，取出三组钢丝，咬除断端硬化骨质，然后用直径9mm、10mm、11mm、12mm依次扩髓。取¢11mmX360mm股骨交锁髓内钉，沿梨状窝开口
2 袁吉 ( ) 842314 顺行插入骨髓腔，用修整好的髂骨块植入骨折端，骨折复位。透视下见骨折对位对线满意后，安装导向器，在骨折远端及近端外侧各锁2枚锁钉。在股骨外侧安放6孔锁定钢板，骨折线两端分别依次拧入三枚单皮质锁定螺钉。再次透视下见对位对线好，内固定可靠后，用剩余髂骨碎块植入骨断端周围，大量庆大霉素生理盐水冲洗，电凝再次止血，留置引流，逐层闭合切口。术毕，术中生命体征平稳，输液2500ml，术后安返病房。 记录者（签字盖章）：王成学 2010年4月日
股骨颈骨折手术记录 患者信息： 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 手术日期： 手术前准备： 患者于手术前接受全面评估，包括临床检查、影像学检查以及相关实验室检查。鉴于患者股骨颈骨折的情况，决定采用手术治疗方式，旨在重建骨折部位的稳定性，恢复患者的功能。 手术过程： 1. 麻醉：患者被送至手术室后，经过全身麻醉师评估后，决定采用全身麻醉。麻醉科医生进行麻醉阻滞，确保患者的手术过程中不会感到任何疼痛。 2. 体位：将患者置于背卧位，麻醉质量良好后，使用无菌覆盖物将手术区域暴露出来。 3. 切口：选择适宜的骨折切口，此处选择经大转子外侧切口。医生小心地切开皮肤、皮下组织，并逐层扩展至骨骼表面。
4. 骨折复位：切开骨骼表面后，医生通过适当的牵引和旋转操作， 成功将股骨颈骨折复位。确保骨折部位恢复良好的解剖位置。 5. 骨折固定：根据骨折类型和患者的骨密度，医生选择合适的内固 定方法。本例中，我们决定使用钢板和螺钉来稳固骨折部位。 6. 切口缝合：骨折固定完成后，医生小心地清洗手术区域，并逐层 缝合切口。确保切口修复良好，并在皮肤表面贴上无菌敷料。 7. 结束手术：手术结束后，患者被转至恢复室，继续接受监测和护理，以确保患者的安全和舒适。 术后处理： 1. 术后镇痛：为了减轻患者的术后疼痛，给予患者合适的镇痛治疗。镇痛治疗应根据患者的描述和疼痛评估结果进行调整。 2. 术后康复：在术后早期，鼓励患者进行床边活动，包括主动肢体 活动和肌肉的紧张松弛运动。术后第二天，患者可根据医生指示开始 进行物理治疗，并逐渐增加肢体负重。 3. 护理观察：术后定期观察患者的伤口愈合情况、体温、血压、心 率等生命体征。及时发现并处理任何并发症。 4. 康复计划：制定个性化的康复计划，并指导患者进行相应的康复 训练，以促进股骨颈骨折的愈合和功能的恢复。 随访与总结：
手术记录模板 1.腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术 麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。自L3至S1取一长约15cm的纵行正中切口。切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至横突外缘。用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突，见L4/5棘间韧带断裂，L4椎弓两侧峡部崩裂，断端大量瘢痕组织生长，椎弓浮动感明显，予切除瘢痕组织，取出L4全椎板，切除黄韧带，扩大L5两侧神经根管。探查见L4/5椎间盘轻度突出，神经根受压已不明显，未行椎间盘切除。然后予行椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，钻孔方向与脊柱纵轴成10°，矢状位L4向头侧倾斜约5°，L5向头侧倾斜约20°，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉，L5拧入两枚(规格45*6mm)单向椎弓根钉，套上撑开棒，拧紧螺帽，提拉L4复位。C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，L4提拉复位，固定牢靠。冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。 术程顺利，术中出血约800ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。 2.髌骨切开复位张力带内固定术 麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎电自动止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高左、右下肢驱血后，止血带充气至60kPa。于左、右膝关节取一横弧形切口，长约10cm。切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露左、右髌骨，见其呈“入”型骨折，三骨折块分离，关节面不平，吸净关节腔积血，清除血肿，探查关节内无骨折碎片后，冲洗关节腔。使骨折块复位，用巾钳暂时固定之，自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1.4mm)，露出髌上缘约5mm，用双股小钢丝“8”字环绕克氏针，拉紧后拧紧钢丝，剪除尾部多余部分，向后折弯贴于髌骨上，把露出髌上缘的克氏针头向后折弯，保留髌下缘的针尾约5mm 剪断之。检查骨折复位好，关节面平整，固定牢靠，冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流条，逐层缝合切口，敷料包扎。术毕。 术程顺利，术中出血少，麻醉满意，术后清醒安返病房。 3.股骨粗隆间切开复位动力髋（DHS）内固定术 4.股骨骨折切开复位交锁髓内钉内固定术 麻醉成功后，取仰卧位，左、右臀下垫一软枕，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，于左、右大腿外侧以骨折部为中心，取一长约13cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及髂胫束，沿股外侧肌纤维方向纵行切开，显露左、右股骨上段骨折部，见其呈粉碎性骨折，外侧有一大蝶形骨折块游离，并有几块碎小骨折片分离，且近骨折断端前侧可见一长约3cm的纵行骨折线，予清除断端的软组织及血肿，使骨折断端复位，用钢板及持骨钳暂时固定之，于大粗隆上取一长约5cm的纵行切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜张肌，显露大粗隆顶窝，用开口器向髓腔钻孔，导入一导针，用软髓腔锉由小至大逐渐扩大髓腔，测深后插入一AO 髓内钉(340*9mm)，装上瞄准弓，于远端前侧切一小口，钻孔，装上压棒后于远端外侧切开两个小口，钻孔，测深，一一拧入交锁螺钉，检查骨折断端对位对线好后，于近端外侧切一小口，钻孔，测深，拧入一枚交锁螺钉，松开钢板及持骨钳，蝶形骨折块用两圈钢丝捆扎加强固定，放回碎小骨折片，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外覆敷料包扎，术毕。 术程顺利，术中出血约800ml，输同型血红细胞7U，麻醉满意，术后清醒安返病房。 5.股骨颈闭合复位加压空心钉内固定术 患者取仰卧位，左、右臀下垫一软枕，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。于左、右大腿外
XX县中医院 入院记录门诊号： 住院号：医疗保险号：200816446 科别：骨病房：高1 床号： 科住院病历（第1 主诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限2小时。 现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就 诊。经检查以1、“左股骨粗隆间骨折”2、AIDS为诊断收入病房， 受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。 既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。 个人史：出生本地，78年到82年在武汉服兵役。有烟酒史。 婚姻史；23岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育1男1女，均体健。 家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹，均体健。 无家族遗传及传染病史记载。 体格检查 T ：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。
发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射 专科情况 伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+），左下肢外旋位，较健侧短缩2公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。 辅助检查 血常规：HGB：133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00 HCT: 36.50 血糖：5.46 HBsAg:（-）HIV:(+) DR片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。 心电图：1、正常心电图。 2、T波改变。 3、明显的逆钟向转位。 入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。 2、AIDS。 住院医师： 主治医师：
手术记录汇总 上肢手术： 锁骨骨折钢板内固定术： 患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。 臂丛神经探查+切开复位内固定术： 麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。固定复位满意。沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。术毕，手术顺利。麻醉满意，术中出血约30ml，
未输血。麻醉清醒后，安返病房。 患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾。沿原切口切开皮肤、皮下组织，暴露右锁骨钩钢板，取出5枚螺钉和钩钢板，仔细止血，反复冲洗伤口，清点四械及纱布无误后。手术顺利，病人安返病房。术后给予抗炎、止痛、对症治疗。 左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术： 患者于今日在臂丛麻醉生效后，“左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术”臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位，左肩部垫高，常规消毒，铺无菌单。取三角肌，胸大肌间隙入路，依次切开皮肤及皮下组织，暴露头静脉，顺三角肌纤维走向切开筋膜，在此分开三角肌，头静脉连同一起内侧牵开，显露骨折部，清除骨折断端的软组织及肉芽组织，然后在牵引和对抗牵引下使骨折复位，复位后用持骨器临时固定，复位满意后，用“万方公司”提供的6孔肱骨近端解剖型钢板牢固固定，内固定满意后冲洗伤口，置引流管，逐层缝合，关闭切口。第二步。驱血带驱血左上肢，在上臂用驱血带当止血带用，取桡骨背外侧入路，长约13cm，依次切开皮肤及皮下组织，肌间隙进入，显露桡神经深支，给予保护，显露骨折端，清除骨折断端的软组织及肉芽组织，使骨折复位，用6孔有限接触加压钢板牢固内固定，冲洗切口，置引流管，逐层缝合，关闭切口。取骨折线中心尺骨背侧切口，依次切开皮肤及皮下组织，在尺侧伸腕肌和尺侧腕屈肌之间间隙显露骨折，处理骨折断端后，使骨折复位，在背侧放DCP接骨板牢固内固定，冲洗切口，置引流管，逐层缝合，关闭切口，术毕。手术顺利，出血约300ml，未输血，麻醉满意，术后安返病房。患者术后病情平稳。给于抗炎，补