认知障碍
精神异常精神类疾病,认知缺陷或异常。认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或以上受累，并影响个体的日常或社会能力时，可诊断为痴呆。
简介
认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍（cognitive disorder）指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍（1earning and memory impairment），同时伴有失语（aphasia）或失用（apraxia）或失认（agnosia）或失行（disturbance in executive functioning）等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。由于大脑的功能复杂，且认知障碍的不同类型互相关联，即某一方面的认知问题可以引起另一方面或多个方面的认知异常（例如，一个病人若有注意力和记忆方面的缺陷，就会出现解决问题的障碍）。因此，认知障碍是脑疾病诊断和治疗中最困难的问题之一。
主要分类
主要包括
(1)感知障碍，如感觉过敏、感觉迟钝、内感不适、感觉变质、感觉剥夺、病理性错觉、幻觉、感知综合障碍;
(2)记忆障碍，如记忆过强、记忆缺损、记忆错误;
(3)思维障碍，如抽象概括过程障碍、联想过程障碍、思维逻辑障碍、妄想等。
上述各种认知障碍的原因是多种多样的，除器质性疾病原因外，大多精神疾患所致。如神经衰弱、癔症、疑症、更年期综合症、抑郁症、强迫症、老年性痴呆、精神分裂症、反应性精神病、偏执型精神病、躁狂症、躁郁症等等。
具体分类
2、幻觉(hallucination）
幻觉是虚幻的知觉指没有外界相应的客观刺激作用于感觉器官时所出现的知觉体验。幻觉是临床最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。
（1）根据所涉及的感觉器官，幻觉可以分为幻听、幻视、幻嗅、幻味，内脏性幻觉。
（2）按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。
（3）按幻觉产生的特殊条件可分为功能性幻觉、思维鸣响、心因性幻觉和入睡前幻觉。
（三）感知综合障碍
感知综合障碍(psychosensory disturbance)是指患者对客观事物的本质属性或整体能正确感知，但对某些个体如大小，形状。颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。
思维障碍
（一）思维形式障碍(disorder of the thinking form）包括思维联想障碍和思维逻辑障碍两大部分。
（二）思维内容障碍
1、妄想(delusion)是一种病理的歪曲信念，是病态的推理和判断，是精神病患者最常见的症状之一。其特征有：
①信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不疑；
②妄想内容均涉及患者本人，与个人利害有关；
③妄想具有个人独特性；
④妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但具有浓厚的时代色彩。
2、强迫障碍(obsessive idea)又称强迫思维，是指某一观念或概念，反复的出现患者的脑海中，自己知道这种想法是不必要的，甚至是荒谬的，并力图加以摆脱。但事实上常常视为被患者的意愿，想摆脱，有摆脱不了，患者为此而苦恼。
3、超价观念(over-valued idea）是在意识中占主导地位的错误观念，其发生常常有一定的事实基础，但患者的这种观念是片面的，与实际情况有出入，而且带有强烈的感情色彩，明显的影响到患者的行为。
注意障碍
注意(attention）是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。此时，人们对所注意的食物的感知最为清晰，而对周围其他事物的感知相对不清晰。
记忆障碍
智能障碍
1、精神发育迟缓(mentai retardation）也称智力低下，是指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前），由于多种致病因素，遗传，感染，中毒，头部外伤，内分泌异常或缺氧等，是大脑发育不良或发育受阻，一直智能发育停留在某一阶段。不能随着年龄增长而增长，其智能明显低于正常同龄人。
2、痴呆(dementia)是一种综合症，是意识清楚情况下后天获得的记忆，智能的明显受损。
自知障碍
自知力(insight）又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。认知的脑结构基础
认知的结构基础是大脑皮层。大脑皮层由主区（primary cortex）和辅助区（associated cortex）组成，对事物的观察、分析与判断以及对躯体运动的协调均由主区控制，但主区完成这些功能依赖辅助区对行为和
认知障碍
智能进行高层次整合。
Brodmann根据形态特征将大脑皮层分为52个功能区，并提出不同的皮层形态分区分别执行不同的功能。①额叶皮层区负责自主运动，书写、记忆、创造性思维、判断、远见、社会责任感等复杂的智力活动，该区损伤将导致中侧性偏瘫（4区）、失写症（6区）及额叶性痴呆（9区和12区）等；脑左半球额叶皮层Broca’s语言区（44区和45区）损伤导致运动性失语症；②顶叶皮层的主要功能是对感觉信息的高级加工和整合。顶叶皮层l区至3区的损伤导致对侧感觉障碍；39区的损伤导致感觉性失读症（此时患者无构语障碍，但不能理解书写的文字）；40区的损伤引起触觉缺失等；③颞叶接受听觉刺激，其4l区和42区感受声音，而听觉辅助皮层22区帮助对声音的理解，22区损伤将导致感觉性（Wernicke’s）失语症（与Broca’s失语症不同，Wernicke’s失语症者不能正确使用语言和语法，常常言不达意）；颞叶的海马和蓝斑结构参与记忆加工。损伤时分别引起空间或情感记忆障碍；④枕叶含有原始视觉皮层，17区感知和接受视觉刺激，该区损伤引起视野缺陷；视觉联络皮层18区和19区包绕视皮层，诠释视觉信息和内容。该区损伤将导致个体不能识别物体，不理解物体的用途或生命的形式（如不能区别猫和狗）。
病因及发病机制
认知是大脑皮层复杂高级功能的反映，任何直接或间接导致大脑皮层结构和功能慢性
损伤的因素均可通过不同机制引起认知障碍，现将其归纳如下：
慢性脑损伤
1．脑组织调节分子异常
(1)神经递质及其受体异常：大多数神经元之间的信息传递是通过神经递质(neurotransmitter)及其相应的受体完成的。这些神经递质或受体异常改变均可导致不同类型和不同程度的认知异常。
1)多巴胺(dopamine)：多巴胺是以酪氨酸为底物，在酪氨酸羟化酶(tyrosine hydroxylase)和多巴脱羧酶(dopamine decarboxylase)的作用下合成的。研究发现：脑中多巴胺含量显著降低时可导致动物智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级神经活动障碍。例如，在帕金森病(Parkinson disease，PD)患者黑质多巴胺能神经元减少，酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活性及纹状体多巴胺递质含量明显卞降。此外，在动物实验中发现多巴胺过多也可导致动物认知功能的异常改变。多巴胺受体有D1和D2受体两大家族，精神分裂症患者与大脑额叶皮层的D1受体功能低下和皮层下结构D2受体功能亢进双重因素有关，因此有人提出用D1激动和D2阻断治疗精神分裂症的新概念。
2)去甲肾上腺素(nonepinephrine)：去甲肾上腺素是最早被发现的单胺类神经递质，是多巴胺经β羟化酶作用生成的产物。在脑内，去甲肾上腺素通过α1、α2和β受体发挥调节作用。在突触前，α2受体通过Gi蛋白介导，减少cAMP的生成和cAMP依赖性蛋白激酶的活性，减少蛋白激酶对N-型Ca2+通道的磷酸化，以至Ca2+通道关闭，Ca2+内流减少，从而对去甲肾上腺素的释放起抑制作甩(负反馈调节)；α2受体激动还可抑制在警醒状态下的蓝斑神经元的放电增加；在突触后，α1受体激动可引起K+通道开放，K+外流增加，神经元倾向超极化而产生抑制效应。而α1受体激活则使K+通道功能降低，K+外流减少，神经元去极化产生兴奋效应。一般认为，脑中α2受体激动与维持正常的认知功能有关，而α1受体持续、过度激活可致认知异常。在正常警醒状态时，脑细胞含适量去甲肾上腺素，α2受体功能占优势，维持正常的认知功能。在应激状态下产生大量去甲肾肾上腺素，α1受体功能占优势；这可能是个体长期处于应激状态更易出现认知障碍的机制之一。
3)乙酰胆碱(aeetylcholine)：乙酰胆碱由乙酰辅酶A和胆碱在胆碱乙酰转移酶的作用下生成。神经细胞合成并释放的乙酰胆碱通过M-受体(M-AchR，毒蕈碱受体)和N-受体(N-AchR，烟碱受体)发挥调节作用,M-AchR是G-蛋白耦联受体，N-AchR是配体门控离子通道受体。脑内的胆碱能神经元被分为两类，即局部环路神经元和投射神经元，自Meynert 基底核发出的胆碱能纤维投射至皮层的额叶、顶叶、颞叶和视皮层，此通路与学习记忆功能密切相关。阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)患者在早期便有Meynert基底区胆碱能神经元减少，导致皮层胆碱乙酰转移酶活性和乙酰胆碱含量显著降低，是AD患者记忆障碍的重要机制之一；精神分裂症者认知障碍的程度与皮层胆碱乙酰转移酶活性呈负相关；给AD和精神分裂症患者使用胆碱酯酶抑制剂或M受体激动剂可改善其记忆缺损。
4)谷氨酸(glutamate):在脑内，氨基酸类递质含量最高，其中，谷氨酸在人大脑皮层中的含量约为9-11μmol/g，比乙酰胆碱或单胺类递质的含量高103数量级，比神经肽的含量高106数量级。谷氨酸是不能透过血脑屏障的非必需氨基酸，脑内的谷氨酸可分别由谷氨
酰胺在谷氨酰胺酶的作用下水解或α-酮戊二酸在其转氨酶的作用下生成。谷氨酸藉N-甲基-D-门冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)和非NMDA受体起作用。NMDA受体是配体门控的离子通道型受体；非NMDA受体主要指海人藻酸(kainate，KA)和α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑-丙酸(α-mino-3-hydroxy-5-methy-4-isoxa-zolep-propionate，AMPA)是Na+-K+通透性离子通道型受体。纹状体的谷氨酸神经纤维抑制丘脑向大脑皮层发出感觉冲动，当谷氨酸能神经低下时，这种冲动发出增多，大脑皮质单胺活性增强，引起相应的认知功能异常。由于谷氨酸是哺乳动物脑内最重要的兴奋性神经递质，故当谷氨酸含量异常增高时，可引起“兴奋性毒性”损伤。
(5)神经肽异常：神经肽(neuropeptide)是生物体内的一类生物活性多肽，主要分布于神经组织。在脑内，神经肽与神经递质(neurotransmitter)常常共存于同一神经细胞，但神经肽与经典神经递质有诸多不同：神经肽比神经递质分子量大，在脑组织中含量低；神经肽由无活性的前体蛋白加工而成，而神经递质可在胞体或神经末梢直接合成；神经肽释放后主要经酶解而失活，神经递质则主要通过神经末梢重吸收反复利用；神经肽的调节缓慢而持久，神经递质的调节快速而精确等。神经肽的异常与认知障碍密切相关。有人报道PD患者脑苍白球和黑质中P物质水平下降30%-40%，在黑质中胆囊收缩素(cholecystokinin，CCK)下降30%，在丘脑下部和海马区神经降压肽(neurotensin，NT)含量也下降。血管加压素(vasopressin，VP)，血管活性肠肽(vasoac-tire intestinal peptide，VIP)及其受体含量减少与记忆力减退相关，给脑外伤、慢性乙醇中毒及AD病人用VP可改善其记忆力减退。促甲状腺素释放激素(thyrotropin releasing hormone，TRH)是第一个从丘脑下部分离出来的三肽激素，TRH可引起行为改变，如兴奋、精神欣快及情绪暴躁等。TRH既可以作为一种神经激素通过受体调节其他递质起作用，又可以作为一种神经递质直接起作用。腺垂体分泌的促肾上腺激素释放激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)是一39肽激素，其水平改变影响动物的学习记忆、动机行为等。ACTH影响动物学习和行为的关键分子区域是其分子中第4～10位氨基酸残基，该片断能提高大鼠的注意力和记忆力，同时减轻动物的焦虑行为。多发性硬化(multiple sclerosis，MS)患者丘脑下部-垂体一肾上腺皮质(hypothalamus-pynear-adrenocorticode，HPA)轴功能紊乱与其反应迟钝、智能低下、重复语言等认知功能障碍显著相关。根据绝经期女性AD的发病率高于男性，且经绝后接受雌激素替代疗法者的患病率降低，有人提出性激素代谢紊乱也可能参与认知障碍的发病过程。
(6)神经营养因子缺乏：神经元和胶质细胞可合成、分泌大量的神经营养因子，如神经生长因子(neurogrowth factor，NGF)、睫状神经营养因子(ciliary neurotrophic factor，CNTF)、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)和胶质源性神经营养因子(glia-derived neu-rotrophic factor，GDNF)等。这些神经营养因子对神经元的存活和神经元突起的生长具有重要作用。已发现在多种神经退行性疾病中均有神经营养因子含量的改变，例如，在PD患者黑质NGF、BDNF和GDNF的含量明显降低，离体和在体实验均证明BDNF、GDNF和CNTF对吡啶类衍生物1-甲基4一苯基l，2，3，6一四氢吡啶(MPTP)造成的多巴胺能神经元损伤具有很强的保护作用。
2．脑组织蛋白质异常聚集脑组织中蛋白质异常聚集可见于一大类脑神经细胞退行性变性疾病中，如AD、PD、亨廷顿病(Huntington disease，HD)、海绵状脑病(Creutzfeldt
Jokob disease，CJD)等。蛋白质的异常聚积与基因变异、蛋白质合成后的异常修饰、脑组织慢病毒感染、脑老化和环境毒素中毒等多种因素有关。
(1)基因异常：已发现多种基因异常参与神经细胞的退行性变性。例如，在PD患者有ot-synuclein，parkin和park3基因突变，a-synuclein基因第209位的核苷酸发生了G-A 错义突变，使其蛋白质第53位的丙氨酸(Ala)变成了苏氨酸(Thr)，变异的蛋白质是PD患者神经细胞胞浆中特征性嗜酸性包涵体，即路易(Lewy)小体的重要成分；已发现有30多种不同parkin基因缺失和点突变与早发性PD有关，改变的parkin蛋白可导致依赖泛素的蛋白降解过程异常，促使parkin蛋白聚集。在AD患者，已发现5个相关基因突变，所编码的蛋白质依次为淀粉样前体蛋白(amy-loid precursor protein，APP)、早老蛋白-1(presenilin-1，PS-1)、PS-2、载脂蛋白E(apolipoprotein E，apoE)和α2-巨球蛋白(α2-macro谷氨酸bumin)。其中，APP、PS基因突变和ApoE基因多态性可导致APP异常降解，产生大量B淀粉样多肽(AB)，过量产生的Ap不断在神经细胞间聚集形成老年斑，同时可导致过氧化损伤(损伤生物膜、破坏细胞内钙离子稳态、抑制星形胶质细胞、使一些关键酶失活)、炎症反应和神经细胞死亡。
(2)蛋白质合成后的异常修饰：正常时，蛋白质合成后的不同加工修饰赋予蛋白质不同的结构和功能，是蛋白质结构和功能多样性的基础。蛋白质的异常修饰导致其结构异常、功能降低或丧失。在AD患者，发现细胞骨架蛋白tau被异常磷酸化(phosphorylation)、异常糖基化(glycosylmion，酶促反应)、异常糖化(glycmion，非酶促反应)和异常泛素化(ubiquitilation)修饰，异常修饰的tau蛋白沉积在神经细胞中形成神经原纤维缠结。关于tau 蛋白异常糖基化、异常糖化和异常泛素化的机制尚不清楚，目前认为AD患者tau蛋白被异常磷酸化可能与蛋白磷酸酯酶(proteinphosphatase)和蛋白激酶(protein kinase)调节失衡有关。蛋白磷酸酯酶催化蛋白质去磷酸化，AD患者脑中蛋白磷酸酯酶的活性明显降低，使tau 蛋白去磷酸化减弱，导致AD患者脑中tau蛋白异常过度磷酸化。蛋白激酶催化蛋白质磷酸化，在AD患者，大脑颞叶皮层多种蛋白激酶的表达量或活性比对照者显著增强。上述磷酸化系统失衡导致tau蛋白异常过度磷酸化，异常修饰的tau在神经细胞内聚集是AD患者神经细胞退化的重要机制。
(3)脑组织慢病毒感染：最常见的由慢病毒感染引起的人类中枢性疾病为CJD，是由一种具传染性的朊蛋白(prion protein，PrP)所致。这种PrP类似于病毒可传播疾病，但与已知病毒不同是，它没有任何可检测到的核酸序列。人类PrP蛋白有两种异构体，分别是存在于正常细胞的PrP(PrPc)和引起朊蛋白病的PrPsc(PrP scrapie)。两种异构体的序列并无差别，但蛋白质的空间构型不同。PrPc是一种细胞内膜结合蛋白，PrPsc不仅存在于细胞内膜，还存在于朊蛋白病患者神经细胞外的淀粉样蛋白纤丝和斑块中；prpsc可促进PrPc 转化为PrPsc。在人体内，PrPsc的增殖是通过一分子PrPc与一分子PrPsc结合形成杂二聚体，此二聚体再转化成两分子PrPsc，PrPsc便依此呈指数增殖。有朊蛋白基因突变时，细胞中的PrPc。更易从α-螺旋转变成β-片层，此时更容易与PrPsc结合，导致PrPsc增殖和聚集。
3．慢性脑缺血性损伤
神经元能量储备极少，对缺血、缺氧非常敏感，完全缺血5分钟即可导致神经元死亡。
脑缺血造成大脑皮层损伤是引起不同类型认知障碍的常见原因。统计资料表明：脑卒中患者在发病后出现痴呆的危险性较同龄对照组明显增高；有脑卒中史的老年群体的认知水平亦低于无卒中史的同龄老人。脑细胞缺血引起认知异常的机制可能与下述因素有关。
(1)能量耗竭和酸中毒：在缺血、缺氧状态下，细胞的能量代谢转为无氧酵解。无氧酵解生成ATP的效率低，使细胞出现能量耗竭。无氧酵解引起脑组织缺血性乳酸酸中毒，细胞Na+-K+泵功能损伤，K+大量外溢，同时Na+、Cl-及Ca2+大量流人细胞内引起细胞损伤；缺血区乳酸堆积还可引起神经胶质和内皮细胞的水肿和坏死，加重缺血性损害。
(2)细胞内Ca2+超载：脑缺血时，神经细胞膜去极化，引起大量神经递质释放，兴奋性递质(如谷氨酸)的释放激活NMDA受体，使钙通道开放，Ca2+内流增加；如激活非NMDA 受体，使Ca2+从内质网释放至细胞浆内；膜去极化本身也启动了电压依赖性钙通道，加重Ca2+内流。神经细胞Ca2+超载可通过下述机制导致细胞死亡：①Ca2+超载时，大量Ca2+沉积于线粒体，干扰氧化磷酸化，使能量产生障碍；②激活细胞内Ca2+依赖性酶类，其中Ca2+依赖的中性蛋白水解酶过度激活可使神经细胞骨架破坏；③激活磷脂酶A和磷脂酶C，使膜磷脂降解；产生大量游离脂肪酸，特别是花生四烯酸，后者在代谢过程中产生血栓素、白三烯，一方面通过生成大量自由基加重细胞损害；另一方面可激活血小板，促进微血栓形成，在缺血区增加梗死范围，加重脑损害；④脑缺血时，脑血管平滑肌，内皮细胞均有明显Ca2+超载，前者可致血管收缩、痉挛，血管阻力增加，延迟再灌流，使缺血半暗带内侧支循环不能形成，从而脑梗死灶扩大；后者可致内皮细胞收缩，内皮间隙扩大，血脑屏障通透性增高，产生血管源性脑水肿。
(3)自由基损伤：在急性脑缺血时，自由基产生和清除平衡状态受到破坏而引起脑损伤。其机制为：①缺血脑细胞能量衰竭，谷氨酸、天门冬氨酸(Asp)增多，此时电压依赖性钙通道和NM．DA受体操纵的钙通道开放，钙离子大量内流，使黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，后者催化次黄嘌呤氧化为黄嘌呤并同时产生氧自由基；钙离子大量内流还可激活磷脂酶A，造成血管内皮细胞和脑细胞的膜磷脂降解，花生四烯酸产生增加，后者代谢产生自由基；②缺血区脑细胞线粒体内钙离子增多，三羧酸循环发生障碍，不能为电子传递链的细胞色素氧化酶提供足够的电子将O2还原成H2O，从而生成氧自由基，并漏出线粒体；③急性脑缺血时，NO增多，NO能与氧自由基相互作用形成过氧亚硝基阴离子，后者又分解成羟自由基(OH-)和二氧化氮自由基(NO2-)；④梗死灶内游离血红蛋白和铁离子与存在于细胞内的H202发生反应，产生OH-和氧自由基。儿茶酚胺等物质亦可发生氧化反应生成氧自由基。⑤缺血灶由于趋化因子增加，在血管内皮表面吸附大量中性粒细胞和血小板，前者通过细胞色素系统和黄嘌呤氧化酶系统产生O氧自由基和H202，后者通过血小板活化因子引起细胞内Ca2+浓度升高，促进自由基生成。
(4)兴奋性毒性：中枢神经系统中大部分神经递质是氨基酸类，包括谷氨酸、天冬氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)和甘氨酸。其中，谷氨酸和天冬氨酸对神经元有极强的兴奋作用，故称为兴奋性氨基酸(excitatory amino acid，EAA)，GABA和甘氨酸对神经元行使抑制作用，故称为抑制性氨基酸(inhibitory amino acid，IAA)。“兴奋性毒性(excitatory toxicity)”指脑缺血缺氧造成的能量代谢障碍直接抑制细胞质膜上Na+-K+-ATP酶活性，使胞外K+浓度显著增高，神经元去极化，EAA在突触间隙大量释放，因而过度激活EAA受体，使突触后神经
元过度兴奋并最终死亡的病理过程。EAA通过下述两种机制引起“兴奋性毒性”：一是AMPA 受体和KA受体过度兴奋引起神经细胞急性渗透性肿胀，可在数小时内发生，以Na+内流，以及Cl-和H2O被动内流为特征；另一种是NMDA受体过度兴奋所介导的神经细胞迟发性损伤，可在数小时至数日发生，以持续的Ca2+内流为特征。
认知障碍的病因及发病机制
(5)炎症细胞因子损害：在脑缺血损害发生后，产生多种多效性细胞因子。在致炎细胞因子占主导地位时，加重脑缺血损害，在抗炎因子占主导时，对脑缺血产生保护作用。如白细胞介素-1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)加重脑缺血损害，转化生长因子β1(TGFβ1)对脑缺血有保护作用。此外，在缺血损伤的神经元释放的细胞因子激发下，缺血区吞噬细胞明显增加，吞噬细胞既能释放细胞因子刺激修复过程，又可释放神经毒素杀伤存活神经元。
4．环境、代谢毒素对脑的损害
对绝大多数50岁以后发病的典型散发性神经退行性疾病而言，环境和代谢毒素对脑的损害起主要作用，这些风险因素包括毒品、药物、酒精或重金属中毒等。各种慢性代谢性或中毒性脑病时，如心肺衰竭、慢性肝性脑病、慢性尿毒症性脑病、贫血、慢性电解质紊乱、维生素B：缺乏、叶酸缺乏等，其主要表现为认知异常。
5．脑外伤
脑外伤对学习记忆和智力有不同程度的影响。轻度外伤者可不出现症状；中度外伤者可失去知觉；重度者可导致学习记忆严重障碍，乃至智力丧失。例如，一些“被打得昏头转向”的拳击手，脑反复损伤可出现构语障碍(口吃)，心不在焉，好争辩，注意力涣散，近期记忆减退，步态僵硬、痉挛等。
6．脑老化
认知功能一般随年龄增高(约60岁以后)而下降。研究发现，PD患者黑质多巴胺能神经元、酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活力、纹状体多巴胺递质自30岁以后随年龄增长而逐年减少或降低。老年人脑巾血液供应减少，台成和分解代谢以及对毒素的清除能力均降低，这些都是造成老化脑神经细胞死亡，认知功能降低的主要因素。
慢性全身性疾病
心血管系统病变，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，可通过减少脑血液供应等机制，继发性降低大脑功能而引起认知障碍。处于亚临床阶段的心、脑血管疾病的高危人群，其认知测验的得分明显低于无任何亚临床特征的同龄老人，说明这些病变可能已经造成腑部的缺血、缺氧及脑功能损伤。此外，整体功能水平降低，如老年人听力下降使其与外界环境的接触以及对外界刺激的加工减少，也可降低老年人对外界环境的感知和认同；躯体功能，特别是操作性活动减少也可导致认知功能减退。有人发现，冠脉搭桥手术后的患者常出现短期记忆丧失和注意力下降，还有人认为，任何一种大的外科手术都可能导致大脑皮层功能的上述改变。
精神、心理异常
轻松、愉快、多彩的生活环境可促进实验动物大脑皮层的增长，使脑重量增加。相反，不良的心理、社会因素，如负性生活事件、处境困难、惊恐、抑郁等均可成为认知障碍的诱
囡。近年来，利用电子计算机x线断层扫描(CT)与磁共振(MRI)对精神活动失调患者的脑成像研究发现，社会心理功能减退患者的有关脑区的皮层萎缩。用正电子发射扫描(PET)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)结合同位索示踪对脑局部脑血流(rCBF)和18氟一脱氧葡萄糖(FDG)或11碳-脱氧葡萄糖(CDG)代谢的研究证实，精神失常患者的有关脑区局部血流低灌注，葡萄糖利用率降低。用电子显微镜观察并经图像分析发现，精神分裂症患者的有关脑区神经细胞数目减少，细胞体积变小。
人文因素的影响
在诸多的人文因素中，受教育程度是报告最多、结果最恒定的影响认知的因素，认知测验的得分与受教育年限呈负相关。社会地位低下，经济生活状况较差与认知功能减退和痴呆的发生有一定关系。但在多因素分析中控制了年龄、性别、卒中史等较重要的因素后，社会经济凼素的影响一般不再显著。此外，女性认知功能损害的发生率高于男性，对各年龄组进行多因素分析的结果表明，这种差异与女性的受教育程度较低和慢性病患病率较高有关。图18-2简要概括认知障碍的病因和发病机制。
主要表现形式
形式概况
人脑所涉及的认知功能范畴极其广泛，包括学习、记忆，语言、运动，思维、创造，精神、情感，等等，因此，认知障碍的表现形式也多种多样，这些表现可单独存在，但多相伴出现。
学习、记忆障碍
学习、记忆是一种复杂的动态过程，对学习、记忆基本机制的了解得益于对一种低等无脊椎动物海兔(aplysia)的简单的神经系统的研究。记忆是处理、贮存和回忆讯息的能力，与学习和知觉相关。记忆过程包括感觉输入→感觉记忆→短时记忆→长时记忆→贮存讯息的回忆等过程。短时记忆涉及特定蛋白质的磷酸化和去磷酸化平衡，而长时记忆除特定蛋白质的磷酸化改变外，还涉及新蛋白质的合成。在大脑皮层不同部位受损伤时，可引起不同类型的记忆障碍，如颞叶海马区受损主要引起空间记忆障碍，蓝斑、杏仁核区受损主要引起情感记忆障碍等。
失语
失语是由于脑损害所致的语言交流能力障碍。患者在意识清晰、无精神障碍及严重智能障碍的前提下，
失语症
无视觉及听觉缺损，亦无口、咽、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，却听不懂别人及自己的讲话，说不出要表达的意思，不理解亦写不出病前会读、会写的字句等。传统观念认为，失语只能是由大脑皮层语言区损害引起。CT问世后证实，位于优势侧皮层下结构(如丘脑及基底节)病变也可引起失语。
失认
失认是指脑损害时患者并无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍的情况下，不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体，但能通过其他感觉通道进行认识。例如，患者看到手表而不知为何物，通过触摸手表的外形或听表走动的声音，便可知其为手表。
失用
要完成一个复杂的随意运动，不仅需要上、下运动神经元和锥体外系及小脑系统的整合，还须有运动的意念，这是联络区皮层的功能。失用是指脑部疾患时患者并无任何运动麻痹、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍，也无意识及智能障碍的情况下，不能在全身动作的配合下，正确地使用一部分肢体功能去完成那些本来已经形成习惯的动作，如不能按要求做伸舌、吞咽、洗脸、刷牙、划火柴和开锁等简单动作，但病人在不经意的情况下却能自发地做这些动作。一般认为，左侧缘上回是运用功能的皮层代表区，由该处发出的纤维至同侧中央前回，再经胼胝体而到达右侧中央前回。因此左侧顶叶缘上回病变可产生双侧失用症，从左侧缘上回至同侧中央前回间的病变可引起右侧肢体失用，胼胝体前部或右侧皮层下白质受损时引起左侧肢体失用。
其他精神、神经活动的改变
患者常常表现出语多唠叨、情绪多变，焦虑、抑郁、激越(agitation)、欣快等精神、神经活动方面的异常改变。
痴呆
痴呆(dementia)是认知障碍的最严重的表现形式，是慢性脑功能不全产生的获得性和持续性智能障碍综合征。智能损害包括不同程度的记忆、语言、视空间功能障碍、人格异常及其他认知(概括、计算、判断、综合和解决问题)能力的降低，患者常常伴有行为和情感的异常，这些功能障碍导致病人日常生活、社会交往和工作能力的明显减退。
防治的病理生理基础
对认知障碍的防治必须根据其病因和发病机制，采用相应的策略。
对症和神经保护性治疗
对有明显精神、神经症状，如抑郁，焦虑，睡眠障碍的患者可根据病情进行对症治疗。此外，针对认知障碍的病因和发病机制，可应用不同的神经细胞保护剂，如脑循环改善剂、能量代谢激活剂、神经递质和神经生长因子保护剂、Ca2+拮抗剂、谷氨酸盐受体拮抗剂、抗氧化剂、胶质细胞调节剂和非甾体类抗炎剂等均被广泛应用于不同疾病引起的认知障碍的治疗。
恢复和维持神经递质的正常水平
多种认知障碍与神经递质异常有关，例如，多巴胺能神经元损伤在PD的发病中占重要地位，各种针对提高多巴胺能神经功能的策略相继产生，包括药物补充其前体L-多巴胺、各种细胞移植以替代多巴胺能神经元、基因治疗法植入促进多巴胺合成的酶基因，以促进纹状体内多巴胺的生成或植人神经营养因子基因，以阻止多巴胺能神经元死亡或刺激受损的黑质纹状体系统的再生和功能恢复。此外，鉴于AD患者胆碱能神经元退化，利用胆碱酯酶抑制剂阻断神经细胞突触间隙乙酰胆碱的降解，以提高神经系统乙酰胆碱的含量是目前临床用于AD治疗的惟一有效策略。
手术治疗
主要用于PD的治疗，传统的手术疗法有苍白球切除术、丘脑切除术以及立体定位埋植脑刺激器等。20世纪90年代以来，国外建立的一种以微电极定位、计算机控制为特点的新的立体定位损毁疗法在治疗晚期PD患者中取得了巨大的成功。这种建立在现代电生理学技术上，在细胞水平精确定位、定向手术治疗PD的技术，可根据苍白球的不同部位具有明显不同的电生理特征，如苍白球外侧部具有相对不规律的或短暂爆发式放电，而其内侧部具有相对持续的高频放电，识别PD病人脑内不同的核团细胞，在细胞水平确定靶点，从而克服了个体在解剖和功能上的差异，使手术更加安全有效。
血管性认知功能障碍的诊断与治疗 北京协和医学院神经科李舜伟 一认知功能障碍的发展简史 上世纪50 年代之前，一部分中、老年患有严重的记忆减退、视空间障碍、生活不能自理的病人往往被诊断为痴呆，更鉴于病理学的所见，考虑为阿茨海默尔痴呆（AD）,即神经细胞变性所导致的老 年性痴呆。由此制定了老年性痴呆的诊断方法和步骤，供医师参考和执行。但是，临床上还有一部分中老年虽然记忆减退，可是日常生活完全可以自理，没有视空间等障碍，与老年性痴呆的诊断标准并不符合。从90年代以来，不少学者在此基础上提出“轻度认知功能障碍（MCI”的看法，并制定了诊断标准。 不过，大多数学者认为“轻度认知功能障碍（MCI”是阿茨海默尔痴呆（AD的前驱表现，每年会有12%的“轻度认知功能障碍（MCI”病人转化为阿茨海默尔痴呆（AD。因此，轻度认知功能障碍实际上是源于阿茨 海默尔痴呆的。 随着医学的进展，尤其是脑CT与MRI的临床应用，发现相当多的痴呆病人有脑血管的异常，在 脑CT和（或）MRI上显示为多发性梗塞灶或白质缺血灶，这些病人多半在一次或多次脑血管病后出现痴呆的表现，但可能会有好转，其症状呈波动性。这部分病人虽然也有痴呆，但与阿茨海默尔痴呆表现不同，因此，学者命名为血管性痴呆 （VaD，也制定了诊断标准。问题在于有些脑血管病的病人尽管多次发 作，但无痴呆表现，至多只有记忆减退，或其他的认知损害，在临床上并不能诊断为血管性痴呆（VaD。于是，参照阿茨海默尔痴呆与轻度认知功能障碍的做法，也提出了“血管性认知功能障碍（VCI” 一说， 并制定了诊断标准。 从上所述，我们可以看出三点：第一，先有痴呆和痴呆的诊断标准，后才有认知功能障碍及其诊断标准；第二，先有阿茨海默尔痴呆（AD 和轻度认知功能障碍（MCI ，后才有血管性痴呆（VaD 和血管性认知功能障碍 （VCI ；第三，尽管痴呆的诊断大多数学者都基本上认可，但认知功能障碍的诊断标准却各家不同，尚难提出大家都认可的标准，尤其是血管性认知功能障碍的标准迄今并不一致。 二血管性认知功能障碍的定义和流行病学 血管性认知功能障碍是指由于各种脑血管病变所引起的认知功能障碍。这里所谓的脑血管病变既包括脑内血管本身的疾病，如脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等，也包括心脏病变与颅外大血管病变所间接引起的脑血流灌流异常。这些疾病所导致的颅内脑血管灌流异常都有可能引起认知功能障碍。 因此，考虑血管性认知功能障碍必须满足三个条件：一是要有脑血管病，不管是什么性质；二是要有认知功能障碍，也可能已有痴呆的表现；三是这两者之间有因果关系。 血管性认知功能障碍如果广义地理解可以包括三部分内容：一是由各种脑血管病变所引起的轻、重不等的痴呆患者；二是所有已知的伴有脑血管病的轻度认知功能障碍和阿茨海默尔痴呆患者；三是未达到痴呆标准的脑血管病患者，但已有认知功能障碍者。因此，如果说VCI 在各种痴呆中的患病率 最高也不为过。 加拿大健康和老年研究中心（CSHA的一项调查表明：65岁以上的老年人中VCI的患病率约 5%，VCI 的发病率随年龄的增长而增长，65 岁到84 岁的老年人VCI 的发病率最高，而85 岁以上的老年人AD与VCI或VaD混合性的比率增高。 1.0% , > 75岁的老年人MCI的患病率为14.8%,其认知功能减退明显重于低龄者。 我国4城市（北京、上海、西安、成都）> 65岁居民抽样调查结果，发现VaD的患病率为
阿尔茨海默病认知功能量表述评 阿尔茨海默病（AD）是老年期痴呆的主要类型，其认知功能评定已经发展为一系列标准化的信度与效度俱佳的测验工具，我们评述10余种常见工具的优缺点，简介其应用。 Wechsler成人智力量表（W AIS）、Halstead-Reitan成套神经心理测验（HRB）、Luria-Nebraska 成套神经心理测验（LNNB）等常用测验工具极少用于AD认知功能改变的评估。一方面是由于耗时长、难度高、完成率低；另一方面是因为AD以记忆功能缺损为主，而上述工具中仅LNNB有记忆量表分测验（系11个分测验之一，对AD诊断敏感性不高）。 AD认知功能测量须兼顾以下原则：覆盖AD易受损的功能领域（如记忆和语言功能）；对这些功能基本特征的检测方法具有良好的可信性；可借以判断和衡量不同严重度；完成率高；完成所需时间不宜过长，一般在30min以内。 一、床边用认知筛查量表（briefbedsidecognitiveexamination） 要求敏感性高、假阴性率低、易操作、易携带、时间短（5～10min左右完成），分析指标为总分。 1．简明精神状态量表（MMSE）［1,2］：MMSE一直是国内外最普及、最常用的老年痴呆筛查量表，它包括时间与地点定向、语言（复述、命名、理解指令）、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目，满分30分，费时5～10min，重测信度0.80～0.99，施测者之间信度0.95～1.00，痴呆诊断的敏感性大多在80%～90%，特异性大多在70%～80%。 MMSE作为AD认知筛查工具,因其敏感性强、易操作、耗时少,在社区大样本调查及临床医生对可疑病例做初步检查时得到广泛应用，但其缺点亦不容忽视： （1）项目内容容易受到受试者受教育程度影响，对文化程度较高的老人有可能出现假阴性，即忽视了轻度认知损害（如Strain报道，MMSE识别轻度认知失调的敏感性仅为0.52），而对低教育及操方言者有可能出现假阳性； （2）注意（心算）、记忆、结构模仿等项目得分并不足以反映相应的认知领域表现，不能有效地绘制个体认知廓图； （3）强调语言功能，非言语项目偏少，对右半球功能失调和额叶功能障碍不够敏感；（4）记忆检查缺乏再认项目，命名项目过于简单； （5）没有时间限制； （6）对皮质性功能紊乱比对皮质下功能紊乱更敏感； （7）不能用于痴呆的鉴别诊断，作为认知功能减退的随访工具亦不够敏感（如Clark对82例AD患者随访4年，16%的患者MMSE得分没有显著下降）。故深入研究认知损害往往采用多个更特异的测验工具搭配使用。 中文版MMSE依据不同教育程度作出的划界分是：文盲组17分、小学组20分、中学或以上组24分，低于划界分为认知功能受损。5年随访表明，正常衰老MMSE减少约0.25分/年，病理衰老约4分/年。 2．长谷川痴呆量表（HDS）［3］：Hasegawa1974年编制,1991年修订。时间和地点定向、命名、心算、即刻和短时听觉词语记忆与MMSE相似，无“复述、理解指令、结构模仿”3项，有“倒背数字、类聚流畅性、实物回忆”3项，满分30分。在类聚流畅性测验（即在规定时间内就某一类别列举尽可能多的例子），AD患者从语义类别中列举例子比从词形、语音类别中列举例子更困难。由于汉语的音、形、义分离，同音字较多，方言繁杂，文盲和低教育老人较难完成听觉词语记忆，HDS修订版采用视觉实物记忆更易为国内受试者接受、更少受教育程度影响，缺点是不能作记忆策略和机制分析。另外，MMSE的上述缺点HDS-R 也同样存在。 3．画钟测验［4］可分2种，一种是要求受试者在空白的纸上画1幅几点几分的钟，反映执行功能；另一种是要求受试者模仿已画好的钟，反映结构能力；总分16分。在90例（轻
前言 血管性认知损害(VCI)概念最早于1995年提出[1]，泛指所有与脑血管损伤(不仅是卒中)有关的认知障碍[2]。VaMCI是指由血管性原因引起的，或与血管性原因有关的轻度认知损害综合征[3]，是正常认知与痴呆之间的过渡阶段[3,4,5,6,7]。虽然与血管性认知损害非痴呆(VCIND)[5]、轻度血管性认知障碍(mild VCD)[4]和轻度神经认知障碍(mild NCD)[7]概念不同，但定义基本一致，类似于阿尔茨海默病(AD)所致轻度认知损害(AD－MCI)[8,9,10,11]。 研究发现，急性卒中3个月内有24%～55%患者出现至少1个认知领域的损害[12,13,14]，6个月内72.7%患者有认知损害，1年内仍有69.8%患者有认知损害[15,16]。我国卒中后认知损害发生率高达80.9%，其中认知损害非痴呆为48.91%，痴呆为32.05%[17]。卒中使发生痴呆的相对危险度升高3.7倍，在61～74岁老年人中其危险度升高至6.6倍，并使痴呆的发生提前近10年[18]。平均每年有10%VaMCI患者进展为血管性痴呆(VaD)，2年后约19%进展为VaD，23%进展为AD或痴呆[19,20]，5年后46%进展为痴呆，52%死亡[21]。可见，VaMCI是VaD或痴呆的前驱期，是痴呆防治的关键靶点[19,20,21,22]，必须引起足够的重视。 然而，VaMCI诊断标准至今尚不统一，筛查方案缺少有力的循证医学证据，加上我国语言文化环境与西方不同，给临床诊断和筛查带来了不便。因此，研发一个适合于我国的VaMCI临床诊断指南很有必要。中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会(ADC)于2014年成立指南工作组，目的是修订之前《中国痴呆诊疗指南》[23]推荐的AD和其他痴呆的诊断和管理，并通过循证医学研究方法，补充制定VaMCI诊断指南。 一、指南制定方法 本指南的证据收集使用美国国立医学图书馆的PubMed数据库和荷兰爱思唯尔(Elsevier)公司的生命科学文献数据库(EMBASE)，证据类型包括临床研究报告(clinical trial)、Meta分
一、感知障碍 1、失认症评定 1）触觉失认检查：包括对物品的质觉、形态、实体的辨认测验。2）听觉失认检查：包括无意义声音配对、在声源匹配、音乐匹配等测验。 3）视觉失认检查：包括形态辨别、辨认和挑选物品、图片辨别、涂颜色试验、相片辨认等 4）视空间失认检查：包括物品位置辨认、图形-背景测试、空间关系辨认、地形方位辨认、重叠图试验、深度和距离辨认等测验。5）单侧忽略评定：包括等分线段测验、划销测验、画图测验、空间表象试验、阅读试验、书写试验、ADL行为检查等。 6）身体失认检查：身体部位识别及命名测试、手指识别及命名测试、拼图、画人像、动作模仿、左右分辨、双手操作等；而疾病失认及Gerstman综合征，主要依据临床表现及医师检查发现。 2、失用症评定 1）观念性失用：活动逻辑试验（沏茶活动或刷牙活动或封信封活动等）。口述动作过程,、模仿检查者的动作、完成简单-复杂动作、组合动作、执行指令（不及物动作-动作转换-及物动作）。2）观念运动性失用：模仿运动、按口头命令动作（颜面、上肢、下肢、全身）。 3）运动性失用：让患者完成舌部活动，上肢精细动作。 4）结构性失用：画空心十字试验、火柴棒拼图试验：检查者用
火柴拼成各种图形，让患者模仿、砌积木试验、几何图形临摹。5）穿衣失用：让患者给玩具娃娃穿衣。 6）步行失用：患者迈步的动作检查。 二、认知障碍 1、注意障碍评定 （1）概念：注意不是一种独立的心理过程，它是一切心理活动的共同特性，它与意志活动周围的主动适应紧密联系，与个人的思想、情感、兴趣和既往的体验有关，注意是任何认知机能形成的基础，它是一种限制性精神活动，根据参与器官的不同，可以分为听觉注意、视觉注意等。故注意障碍总是和某些心理过程的障碍相联系着的。 （2）评定目的：①观察患者在指定时间内参与活动的能力。②区别注意力不集中的原因。③指导康复训练及评定疗效。 （3）评定方法：视跟踪、形态辨认、删字母等视觉注意测试；听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等听觉注意测试。韦氏记忆测试中的数字长度分测试和韦氏智力测试中的算术测试、数字广度测试、数字符号测试都可用于注意的评定。 2、记忆障碍评定 （1）韦氏记忆测试（WMS）。适用于７岁以上的儿童和成人，项目包括经历、定向、数字顺序、再认、图片回忆、视觉再生、联想学习、触觉记忆、逻辑记忆和背诵数目共10项测验；测试目的：①判断记忆功能障碍及记忆力障碍的类型；②鉴别器质性和
认知障碍 精神异常精神类疾病,认知缺陷或异常。认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或以上受累，并影响个体的日常或社会能力时，可诊断为痴呆。 简介 认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍（cognitive disorder）指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍（1earning and memory impairment），同时伴有失语（aphasia）或失用（apraxia）或失认（agnosia）或失行（disturbance in executive functioning）等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。由于大脑的功能复杂，且认知障碍的不同类型互相关联，即某一方面的认知问题可以引起另一方面或多个方面的认知异常（例如，一个病人若有注意力和记忆方面的缺陷，就会出现解决问题的障碍）。因此，认知障碍是脑疾病诊断和治疗中最困难的问题之一。 主要分类 主要包括 (1)感知障碍，如感觉过敏、感觉迟钝、内感不适、感觉变质、感觉剥夺、病理性错觉、幻觉、感知综合障碍; (2)记忆障碍，如记忆过强、记忆缺损、记忆错误; (3)思维障碍，如抽象概括过程障碍、联想过程障碍、思维逻辑障碍、妄想等。 上述各种认知障碍的原因是多种多样的，除器质性疾病原因外，大多精神疾患所致。如神经衰弱、癔症、疑症、更年期综合症、抑郁症、强迫症、老年性痴呆、精神分裂症、反应性精神病、偏执型精神病、躁狂症、躁郁症等等。
2018中国痴呆与认知障碍诊治指南(六)：阿尔茨海默病痴呆前阶段 （全文） 近年来，来自携带遗传风险的人群和临床认知正常的老年人的荟萃证据表明，阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)的发生是一个连续的病理过程，这一进程在临床诊断为痴呆的多年前就已经开始[1]。由于针对AD痴呆期的新药临床试验屡屡失败，研究人员逐渐认识到AD研究的重点应该转移到AD痴呆前阶段。 一、AD痴呆前阶段的概念 2011年在美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会(NIA-AA)制定的AD新的诊断标准中明确提出了AD临床前阶段的概念[2]。AD痴呆阶段是指AD病理生理发展到一定程度而出现临床症状的时期，相当于传统意义上的AD，而AD痴呆前阶段(pre-dementia stage)是一个新的概念，此阶段可有AD病理生理改变，无或有临床症状，包括临床前AD(preclinical stages of AD)和AD源性轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment due to AD，MCI due to AD)。将临床前AD和AD源性轻度认知障碍合称为AD痴呆前阶段的意义在于：(1)与临床前AD 和AD源性轻度认知障碍的概念相比，AD痴呆前阶段的概念更容易理解，有利于唤起研究人员和公众对这一阶段的重视；(2)目前对AD的干预研究主要是前移至临床前AD和AD源性轻度认知障碍阶段，而这两个阶段都包含在AD痴呆前阶段的概念中。
临床前AD是AD发生的最早期，此期没有认知障碍的临床表现或者仅有极轻微的记忆力减退主诉，部分患者有家族遗传史，可通过脑脊液或影像学检查如PET淀粉样蛋白成像来诊断[3]。需要指出的是，目前临床前AD的概念和框架主要用于科研和药物临床试验，不宜用于临床诊断，一方面是目前临床前AD的诊断方法仍不成熟，另一方面临床前AD的患者只是进入了AD病理生理进程的早期，在患者的有生之年并不一定会发展为AD，如果冠以临床前AD的诊断，会引起不必要的压力和恐慌。二、AD痴呆前阶段的诊断 神经生物学和分子影像学等研究领域的最新进展提供了在活体体内检测AD病理生理过程的方法，这包括Aβ在脑内的沉积、脑脊液中Aβ和tau 蛋白含量与修饰的动态变化等。这些变化已被证实出现于认知正常的老年人，并且表现出与轻度认知障碍和AD痴呆患者相同的模式。 2011年，美国国立老化研究所与阿尔茨海默病协会正式提出了临床前AD的概念性框架和用于研究的标准[2]。该标准对临床前AD进行了分期，包括第一阶段，无症状脑淀粉样变的阶段；第二阶段，淀粉样蛋白阳性＋突触功能障碍和(或)早期神经退行性变阶段；第三阶段，淀粉样蛋白阳性＋神经退行性变的证据＋极轻微的认知下降[2](表1)。该标准强调了生物标志物在临床前AD早期诊断中的价值：通过PET淀粉样蛋白显像上示踪剂保留增多和(或)脑脊液中Aβ42含量下降来追踪脑内淀粉样变，通过脑脊液tau或磷酸化tau水平增高、FDG-PET脑内AD样代谢减低以及特定解剖分布(顶叶后部和中部、后扣带回和后颞叶)的灰质丢失、海马萎缩来追踪早期神经退行性变。
认知障碍的康复 认知是理解和认识的技能，是判断和做出决定的能力，是一种全面的认识。 认知是人们运用和处理所获得的讯息进行思考和行动，知觉是通过躯体感觉和大脑反应过程对周围环境的认识。 大脑损害（如脑外伤或中风）后常出现认知障碍。认知功能受损可能是评估和治疗中最困难的问题之一。此外，对于病人和家属要接受和应付这一事实也是非常困难的。许多治疗师在进行评估和治疗时，试图同时了解认知和知觉受损情况。工作人员与病人和家属配合，通过以下的评估可以得到认知受损的情况。认知障碍的主要方面包括： 1．注意力 2．记忆力 3．定向力 4. 创造力 5．计划和组织能力 6．解决问题能力 7. 大脑的灵活性和抽象思维 8．洞察力和冲动性 【评估】 认知功能不仅将知觉和感觉连结起来，而且认知障碍的不同类型也是互相连结的。某一方面的认知问题可以引起另一方面或多个方面的认知问题。 例如，一个病人如果有注意力和记忆方面的问题，就会出现解决问题的障碍。特殊认知障碍的识别和评价不是容易的，就像缺陷在孤立的情况下通常是看不见的。治疗师应重点放在评估功能活动上，可是，通过观察和行为识别特殊认知障碍是困难的。下面讨论的每种认知缺陷，包括一些简单的检查有助于问题的识别。其他较特殊的检查由心理学者进行，但是，这些检查是非特异性的，不能真正反应病人的功能执行情况。 【治疗－注意力】 注意力是将精力集中于某特殊刺激的能力，没有精力分散。 注意力是一个主动的过程，它可帮助人决定内外刺激利感觉在某一特殊时间是恰当的。它是一种包括警觉、选择和努力的功能。警觉是一个人对周围环境反应的一种状态，选择使我们决定刺激对应于我们做的事，努力起将注意力维持一段时间的能力。 在注意力方面，我们用二种方式处理讯息： （1）自动过程：在潜意识水平。 （2）被控制过程：在我们考虑新讯息时用。 一位中风病人需要有意识注意（被控制过程）去完成最简单的任务。 两种障碍与这些过程有关： （1）集中的注意力障碍：当自动反应由受控制反应代替时发生，如一个中风病人在全神贯注如何行走时，他的注意力就集中在一件事上，他警觉的总体水平就下降。 （2）分开的注意力障碍：当受控制过程的功能不适合于病人处理所有完成某项任务必需的讯息时发生。当同时存在几种改变时，病人处于过度负荷状态。 1 评估 通过临床观察和活动分析是进行评估的最佳办法。各种不同的心理检查和评分需由心理学者完成。治疗师应观察病人在不同的地方和每天不同的时间所进行的功能活动，包括影响注意力的
中国痴呆与认知障碍诊治指南(二)：阿尔茨海默病诊治指南（全文） 阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease, AD)的诊断近三十年来有了很大的进展，在诊断方面，新的标准不断推出，极大地提高了诊断的准确性，但治疗仍以改善症状、阻止痴呆的进一步发展、维持残存的脑功能、减少并发症为主要原则。 一、AD诊断标准 第一个国际公认的AD诊断标准是1984年发表于Neurology的美国国立神经病、语言障碍和卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer Disease and Related Disorders Association，NINCDS-ADRDA)标准[1]。2000年更新的DSM-Ⅳ-R标准也广为使用。这两个标准都包括3个方面：(1)首先符合痴呆的标准；(2)痴呆的发生和发展符合AD的特征：隐匿起病、缓慢进行性恶化；(3)需排除其他原因导致的痴呆。2007年国际工作组(International Working Group，IWG)在Lancet Neurology发表了NINCDS-ADRDA诊断标准的修订版[2]，即IWG-1诊断标准。新标准打破了既往AD排除性诊断模式，首次将生物标志物纳入AD诊断，并提出AD是一个连续的过程，强调情景记忆损害是AD的核心特征。2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会(National Institute on Aging-Alzheimer′s Association，NIA-AA)发布了AD诊断标准指南，即NIA-AA诊断标准。NIA-AA诊断标准进一步强调了AD疾病过程的连续性，病理生理进程在AD出现临床症状前15～20
《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》 2016年脑卒中大会发布了《中国血管性认知障碍诊疗指导规范》一文，现整理如下，供广大医生朋友参考学习。 随着人口老龄化进程的日益加速，脑血管病及其危险因素导致的血管性认知障碍( vascular cognitive impairment, VCI ) 的发病率、患病率、致残率及死亡率日益升高。VCI 严重损害患者的日常生活能力和社会功能，明显降低患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重的照护和经济负担，已经成为全世界重大的公共卫生问题之一，因此，对VCI 患者进行规范的诊断和治疗十分重要。 第一部分VCI 的诊断 一. VCI 的概念 VCI 是指由脑血管病的危险因素（高血压病、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等）、显性脑血管病（脑梗死和脑出血等）及非显性脑血管病（白质疏松和漫性脑缺血等）引起的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征。VCI 的发生和发展是一个连续的过程，包括了血管源性因素导致的认知功能障碍由轻至重的发展过程，包括非痴呆性VCl ( VCI not dementia, VCIND ) 和血管性痴呆( vascular dementia，VaD )。 二. VCI 的临床评价 1. 人口学信息 收集患者的人口学信息，包括年龄、发病年龄、性别、职业及文化程度等基本信息。 2. 病史 （1）现病史：包括认知障碍的起病时间、起病形式（急性或突然起病、慢性或隐匿起病）、临床表现（包括各认知领域损害的症状）、进展方式诊断及治疗的经过及转归、是否对患者的日常生活能力和社会功能产生影响及其程度。 （2）既往史：询问患者脑血管病的危险因素，包括高血压病史、糖尿病史、高脂血症史和高同型半胱氨酸血症史等及其干预情况；卒中病史、卒中次数、卒中与认知障碍的关系及其治疗情况；询问其他与认知障碍相关的疾病或病史以便与血管性疾病以外的因素导致的认知障碍进行鉴别。 （3）个人史：询问患者生活起居的规律、是否有吸烟和酗酒等不良嗜好及其具体情况、饮食习惯及运动清况等。女性患者除记录月经史和生育史外，还需询问避孕药的使用清况。 （4）家族史：询问患者的家族成员是否有脑血管病的危险因素、卒中史、认知障碍（包括轻度认知障碍和痴呆）史及其具体诊断及治疗清况。 3. 体格检查 （1）一般体检：进行血压、心脏及外周血管等检查，寻找脑血管病的危险因素。此外，还应注意检查可能导致认知功能障碍的其他相关疾病的体征。 （2）神经系统体检：寻找支持脑血管病的局灶性体征，包括失语、构音障碍、中枢性面瘫及舌瘫、肢体瘫痪、感觉障碍及病理征等。脑小血管病导致的皮质下白质病变和腔隙性脑梗死等可使患者出现假性球麻痹，表现为吞咽困难、饮水呛咳、强哭及强笑等症状，查体可发现双侧软聘上抬力弱、咽反射活跃及病理征阳性等。 患者还可表现为帕金森综合征，查体可见双侧对称的运动迟缓、肌张力增高及步态异常，以双下肢突出。然而，部分患者早期局灶性体征可不明显。此外，应注意颐叶内侧、额叶背外侧及丘脑背内侧核的卒中可仅引起认知功能障碍而不表现出神经系统的局灶性体征。
认知障碍的病因及发病机制 认知是大脑皮层复杂高级功能的反映，任何直接或间接导致大脑皮层结构和功能慢性损伤的因素均可通过不同机制引起认知障碍，现将其归纳如下： (一)慢性脑损伤 1．脑组织调节分子异常 (1)神经递质及其受体异常：大多数神经元之间的信息传递是通过神经递质(neurotransmitter)及其相应的受体完成的。这些神经递质或受体异常改变均可导致不同类型和不同程度的认知异常。 1)多巴胺(dopamine)：多巴胺是以酪氨酸为底物，在酪氨酸羟化酶(tyrosine hydroxylase)和多巴脱羧酶(dopamine decarboxylase)的作用下合成的。研究发现：脑中多巴胺含量显著降低时可导致动物智能减退、行为情感异常、言语错乱等高级神经活动障碍。例如，在帕金森病(Parkinson disease，PD)患者黑质多巴胺能神经元减少，酪氨酸羟化酶和多巴脱羧酶活性及纹状体多巴胺递质含量明显卞降。此外，在动物实验中发现多巴胺过多也可导致动物认知功能的异常改变。多巴胺受体有D1和D2受体两大家族，精神分裂症患者与大脑额叶皮层的D1受体功能低下和皮层下结构D2受体功能亢进双重因素有关，因此有人提出用D1激动和D2阻断治疗精神分裂症的新概念。 2)去甲肾上腺素(nonepinephrine)：去甲肾上腺素是最早被发现的单胺类神经递质，是多巴胺经β羟化酶作用生成的产物。在脑内，去甲肾上腺素通过α1、α2和β受体发挥调节作用。在突触前，α2受体通过Gi蛋白介导，减少cAMP的生成和cAMP依赖性蛋白激酶的活性，减少蛋白激酶对N-型Ca2+通道的磷酸化，以至Ca2+通道关闭，Ca2+内流减少，从而对去甲肾上腺素的释放起抑制作甩(负反馈调节)；α2受体激动还可抑制在警醒状态下的蓝斑神经元的放电增加；在突触后，α1受体激动可引起K+通道开放，K+外流增加，神经元倾向超极化而产生抑制效应。而α1受体激活则使K+通道功能降低，K+外流减少，神经元去极化产生兴奋效应。一般认为，脑中α2受体激动与维持正常的认知功能有关，而α1受体持续、过度激活可致认知异常。在正常警醒状态时，脑细胞含适量去甲肾上腺素，α2受体功能占优势，维持正常的认知功能。在应激状态下产生大量去甲肾肾上腺素，α1受体功能占优势；这可能是个体长期处于应激状态更易出现认知障碍的机制之一。 3)乙酰胆碱(aeetylcholine)：乙酰胆碱由乙酰辅酶A和胆碱在胆碱乙酰转移酶的作用下生成。
精神障碍诊疗规范（2020 年版）—阿尔茨海默病 一、概述 阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种起病隐袭、呈进行性发展的神经退行性疾病，临床特征主要为认知障碍、精神行为异常和社会生活功能减退。一般在 65 岁以前发病为早发型，65 岁以后发病为晚发型，有家族发病倾向被称为家族性阿尔茨海默病，无家族发病倾向被称为散发性阿尔茨海默病。据世界卫生组织报告，目前全球约有5000 万人患有痴呆症，其中阿尔茨海默病是最常见的类型。阿尔茨海默病可能的危险因素包括：增龄、女性、低教育水平、吸烟、中年高血压与肥胖、听力损害、脑外伤、缺乏锻炼、社交孤独、糖尿病及抑郁障碍等。 二、病理、病因及发病机制 阿尔茨海默病患者大脑的病理改变呈弥漫性脑萎缩，镜下病理改变以老年斑（senile plaques，SP）、神经原纤维缠结（neurofibrillary tangle，NFT）和神经元减少为主要特征。SP 中心是β淀粉样蛋白 （β-amyloid p rotein，Aβ），NFT 的主要组分是高度磷酸化的微管相关蛋白，即tau 蛋白。在阿尔茨海默病的发病中，遗传是主要的因素之一。目前确定与阿尔茨海默病相关的基因有4 种，分别为淀粉样前体蛋白（amyloid precursor p rotein，APP）基因、早老素1（presenilin 1， PSEN1）基因、早老素 2（presenilin 2，PSEN2）基因和载脂蛋白 E （apolipoprotein E，ApoE）基因。其中，前3 种基因的突变或多态性
与早发型家族性阿尔茨海默病的关系密切，ApoE 与散发性阿尔茨海默病的关系密切。目前比较公认的阿尔茨海默病发病机制认为Aβ的生成和清除失衡是神经元变性和痴呆发生的始动因素，其可诱导tau 蛋白过度磷酸化、炎症反应、神经元死亡等一系列病理过程。同时，阿尔茨海默病患者大脑中存在广泛的神经递质异常，包括乙酰胆碱系统、单胺系统、氨基酸类及神经肽等。 三、临床特征与评估 （一）临床特征 一般将阿尔茨海默病患者的症状分为“ABC”三大类。A （activity）是指生活功能改变：发病早期主要表现为近记忆 力下降，对患者的一般生活功能影响不大，但是从事高智力活动的患者会出现工作能力和效率下降。随着疾病的进展，工作能力的损害更加突出，同时个人生活能力受损的表现也越发明显。在疾病晚期，患者在包括个人卫生、吃饭、穿衣和洗漱等各个方面都需要完全由他人照顾。 B（behavior）是指精神和行为症状：即使在疾病早期，患者也会出现精神和行为的改变，如患者变得主动性缺乏、活动减少、孤独、自私、对周围环境兴趣减少、对周围人较为冷淡，甚至对亲人也漠不关心，情绪不稳、易激惹。认知功能的进一步损害会使精神行为症状恶化，可出现片断的幻觉、妄想（多以被偷窃和嫉妒为主）；无目的漫游或外走；睡眠节律紊乱，部分患者会出现昼夜颠倒情况；捡拾收藏废品；可表现为本能活动亢进，如性脱抑制、过度进食；有时可出现激越甚至攻击行为。 C（cognition）是指认知损害：阿尔茨海默病的神经认知损害以遗忘为先导，随后会累及几乎所有的认知领域，包括计算、定向、视
认知障碍
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认知障碍 精神异常精神类疾病，认知缺陷或异常。认知是指人脑接受外界信息,经过加工处理，转换成内在的心理活动,从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损,当上述认知域有２项或以上受累,并影响个体的日常或社会能力时，可诊断为痴呆。 简介 认知是机体认识和获取知识的智能加工过程,涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍（cogniｔivｅdisoｒder）指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍（1ｅarninｇand ｍemoｒy impairmenｔ)，同时伴有失语（aphａsia）或失用（apraxiａ）或失认（agnｏｓia）或失行（disｔｕrｂａnｃe in eｘｅcｕｔive fｕｎcｔｉonｉｎg）等改变的病理过程。认知的基础是大脑皮层的正常功能，任何引起大脑皮层功能和结构异常的因素均可导致认知障碍。由于大脑的功能复杂,且认知障碍的不同类型互相关联，即某一方面的认知问题可以引起另一方面或多个方面的认知异常（例如,一个病人若有注意力和记忆方面的缺陷，就会出现解决问题的障碍）。因此，认知障碍是脑疾病诊断和治疗中最困难的问题之一。 主要分类 主要包括 (１）感知障碍，如感觉过敏、感觉迟钝、内感不适、感觉变质、感觉剥夺、病理性错觉、幻觉、感知综合障碍; (2)记忆障碍，如记忆过强、记忆缺损、记忆错误； (３)思维障碍，如抽象概括过程障碍、联想过程障碍、思维逻辑障碍、妄想等。 上述各种认知障碍的原因是多种多样的，除器质性疾病原因外,大多精神疾患所致。如神经衰弱、癔症、疑症、更年期综合症、抑郁症、强迫症、老年性痴呆、精神分裂症、反应性精神病、偏执型精神病、躁狂症、躁郁症等等。 具体分类 感知觉障碍 （一）感觉障碍 感觉障碍(ｄisoｒderｓof sｅnsatiｏn)主要包括感觉过敏,感觉减退和内感性不适。 （二）知觉障碍 知觉障碍(ｄistuebａｎcｅof pｅrceｐtion）主要包括错觉和幻觉。 １、错觉(illusion）指对客观事实的歪曲的知觉、生理和病理情况下都可能产生错觉。 名称产生条件是否能纠正 生理性错觉光线暗淡、恐惧紧张和经期等条件下经验证后可纠正
《中国痴呆与认知障碍诊治指南（十一）：非阿尔茨海默病痴呆的治 疗》要点 痴呆是获得性持续性智能损害综合征，除阿尔茨海默病（AD）外，其他常见原因和类型包括血管性痴呆（VaD）、路易体痴呆（DLB）、帕金森病痴呆（PDD）、额颞叶变性（FTLD），以及其他中枢神经系统疾病或系统性、代谢性、中毒性疾病导致的痴呆。治疗包括针对病因、认知症状和精神行为症状的药物和非药物干预。 血管性痴呆的治疗 一、胆碱酯酶抑制剂 二、兴奋性氨基酸受体拮抗剂 三、其他治疗 【推荐】 胆碱酯酶抑制剂可用于治疗VaD 和AD伴脑血管病。（B级推荐） 中重度VaD可选用美金刚治疗。（B级推荐）
VaD治疗中需有效控制各种血管性危险因素。（A级推荐） 帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗 一、胆碱酯酶抑制剂 二、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂 三、其他治疗 【推荐】 推荐胆碱酯酶抑制剂治疗PDD和DLB的认知功能和部分精神症状。（A 级推荐） 美金刚可用于治疗PDD和DLB的认知功能和部分精神症状。（B级推荐） 不推荐使用深部脑刺激术治疗PDD、DLB的认知症状。（B级推荐） 额颞叶变性及其他痴呆
一、额颞叶变性 二、亨廷顿病（HD） 三、正常压力性脑积水（NPH） 四、自身免疫性脑炎 【推荐】 FTLD、HD、皮质基底节综合征、克-雅病性痴呆尚无有效的药物推荐治疗，主要是针对行为、认知和运动障碍等的对症治疗。（专家共识）。 正常颅压脑积水可行脑脊液分流术治疗，但风险收益比需要做个体化评估。（C级推荐） 自身免疫性脑炎的治疗主要包括抗肿瘤治疗和免疫治疗，免疫治疗的一线药物的糖皮质激素及免疫抑制剂适用于多数患者，利妥昔单抗作为二线免疫治疗的主要选择，合并肿瘤患者应进行抗肿瘤治疗。（A级推荐） 其他代谢、中毒、感染类疾病导致的痴呆主要是原发病的治疗。（A级推荐）
《中国痴呆与认知障碍诊治指南（二）：阿尔茨海默病诊治指南》要点 阿尔兹海默病（AD）的诊断近三十年来有了很大的进展，在诊断方面，新的标准不断推出，极大地提高了诊断的准确性，但治疗仍以改善诊治。阻止痴呆的进一步发展、维持残存的脑功能、减少并发症为主要原则。 一、AD诊断标准 第一个发表于1984年国际公认的AD诊断标准和广为使用的2000年更新的DSM--R标准，这两个标准都包括3个方面：首先符合痴呆的标准；痴呆的发生和发展符合AD的特征：隐匿起病、缓慢进行性恶化；需排除其他原因导致的痴呆。 2014年IWG发表了2007年IWG标准的修订版——IWG-2标准，首次将AD生物标志物分为诊断标志物和进展标志物。 以病理检查为金标准的研究发现NINCDS-ADRDA很可能AD标准的敏感度较高为83%～98%，但敏感度只有68%。 【推荐】 临床AD诊断可依据1984年NINCDS-ADRDA或2011版NIA-AA提出
的AD诊断标准进行诊断。（专家共识） 有条件进行AD分子影像检查和脑脊液检测时，可依据2011版NIA-AA 或2014版IWG-2诊断标准进行AD诊断。（专家共识） 应提高对不典型AD的诊断意识。（专家共识） 二、AD的治疗 （一）胆碱酯酶抑制剂（ChEIs） 是现今治疗轻中度AD的一线药物，主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。 【推荐】 明确诊断为AD患者可以选用ChEIs治疗。（A级推荐） 应用某一胆碱酯酶抑制剂治疗无效或因不良反应不能耐受时，可根据患者病情及出现不良反应程度，调整其他ChEIs或换作贴剂进行治疗，治疗过程中严密观察患者可能出现的不良反应。（B级推荐）
(一)感觉障碍 1、感觉过敏：这是对外界一般强度的刺激感受性增高。例如，感到阳光特别耀眼，风吹的声音感到震耳等。 2、感觉减退：这是对外界一般强度的刺激感受性减低。例如，强烈的疼痛或难以忍受的气味，都只有轻微的感觉。 3、感觉倒错：对慰藉刺激可产生与正常人不同性质的或相反的异常感觉。例如，对凉的刺激产生了热感。 4、内感性不适(体感异常)：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的感觉，都是异样的感觉，且难以表达。特点是不能明确指出体内不适的部位。 (二)知觉障碍 1、错觉：是歪曲的知觉，也就是把实际存在的事物被歪曲地感知为与实际完全不相符合的事物。例如，把挂在衣架上的大衣看成为躲在门后的人。按感官不同分为：错听、错视、错嗅、错味、错触、及内感受性的错觉。 2、幻觉：一种虚幻的感觉，是在客观现实中并不存在的某种事物的情况下，病人却感知它的存在。例如，无人在场时，病人听到有人责骂他的声音，或看到某人在窗外。幻觉常是知觉障碍。 (1)听幻觉：临床上最常见。内容多样，声音种类、性质可不同。如讲话声等。 (2)视幻觉：较常见。内容多样，形象可清晰、鲜明和具体也可模糊。形象有时比实物大(视物显大性幻视)有时有比实物小(视物显小性幻视) (3)嗅幻觉：多见的是一些使病人不愉快的难闻的气味，强度不一。 (4)味幻觉：病人尝到食物中有某种特殊的或奇怪的味道。 (5)触幻觉：临床常见的是麻木感、刀刺感、通电感、虫爬感等。 (6)内脏性幻觉：可产生于某一固定的器官或躯体内部。病人清楚地描述自己的某一内脏在扭转、断裂、穿孔或有昆虫在胃内游走。 (7)运动性幻觉：是关于本体感受器运动和位置的幻觉。例如，病人躺在床上感到被抬着走的颠簸的感觉。病人沉默不语时感到自己的唇、舌在运动在讲话的感觉(言语运动性幻觉)。 下面是特殊类型的幻觉：(8)思维鸣响或思维化声、思维回响：当病人想到
阿尔茨海默病患者认知功能障碍的护理进展 岳鹏 尚少梅 刘宇 王志稳 (北京大学护理学院,北京100083) 关键词 认知功能障碍 阿尔茨海默病 护理 中图分类号:R473.74 文献标识码:A 文章编号:100226975(2005)0920806203 作者简介:岳鹏(1980— ),女,硕士研究生,研究方向:社区护理 阿尔茨海默病(Alzheimer ’s Disease ,AD ),是 老年人常见的以多维性认知功能进行性丧失为特征的一组综合征[1]。AD 的发病率随年龄的增长而增高,65岁以上老人的患病率为5%,85岁以上老人的患病率为20%[2]。其中认知功能障碍是AD 患者的核心症状之一[3]。笔者就AD 患者认知功能障碍的主要表现、对患者本人和照顾者负担的影响、认知功能障碍的训练方法等护理方面的研究进展加以综述,以便为护理人员在临床工作中更好地评估AD 患者的病情、有针对性地实施护理干预提供依据。 1 AD 患者认知功能障碍的主要表现 AD 患者的认知功能障碍以记忆力、定向力和 言语能力的障碍为主。患者首先表现为近记忆受损,逐渐累及到远期记忆[4]。在疾病早期,有关物体命名和人物识别方面的功能减退不明显[5],病情严重时出现视空间定向力障碍,如外出迷路或者不认家门,不能画出最简单的几何图形等;时间定向力方面的障碍亦较为明显[4]。语言功能障碍在疾病早期主要表现为不能讲完整的语句、语量减少、找词困难,随病情进展逐渐出现错语症、交谈能力减退、阅读理解受损,但朗读能力可相对保留,最后可表现为完全失语[2]。由此可见,AD 患者的认知损害尽管广泛,但并非全面、均一、同步的损害[5]。2 认知功能障碍对患者及其照顾者的影响2.1 AD 患者认知功能障碍对日常生活能力的影 响 社会功能的总体水平与认知功能损害的严重程度有关,因为某些认知功能对于最低限度地适应日常生活是必不可少的[6]。用简易智能量表(Mini Mental State Examination ,MMSE )测试确定为轻、 中、重度的AD 患者,在日常生活能力(The Activi 2 ties of Daily Living ,ADL )的得分上存在显著性差异,即随着病情严重程度的增加,ADL 测试得分亦逐渐增加[7]。探讨认知障碍与日常生活能力的相关性,发现MMSE 和ADL 得分呈高度负相关(r =-0.62),即认知功能障碍越严重,日常生活能力越差[8,9]。其中定向力、言语能力对日常生活能力的影响最明显,其次是识记与回忆[7]。有研究表明[10],在同期(12个月)内,认知功能障碍严重的AD 患者(MMSE ≤18分)比认知功能障碍轻微(MMSE ≥19分)的患者日常生活能力下降得更快。重度AD 患者认知功能严重受损,已完全不具备执行日常生活的能力[11]。不同类型的痴呆中,认知功能和日常生活能力有一定的相关性,但不是一种平行关系;认知功能从好至差依次是早老性痴呆(SDA T )-血管性痴呆(VD )-混和型,日常生活能力从好至差依次是混合型-SDA T -VD [12]。2.2 AD 患者认知功能障碍对异常行为的影响 MMSE 得分和异常行为问卷得分呈负相关,说明认知功能障碍越严重,发生异常行为的频率越高,程度越严重[13]。AD 患者徘徊行为量表得分与MMSE 得分呈显著负相关,表明认知功能障碍越严重,发生徘徊行为的频率越高,持续时间越长[14]。早老性痴呆患者的异常行为问题与认知功能障碍呈平行关系,而混合型痴呆病人二者无平行关系[15]。总之,大多数研究表明,认知功能障碍是导致患者出现异常行为的主要原因之一[3]。2.3 AD 患者认知功能障碍对生活质量的影响 认知水平是影响老年人生活质量的因素之一[16],认知水平与生活质量之间存在正相关关系[17]。AD 患者的认知功能影响社会功能及心理状态,生活质量与认知功能之间存在复杂的相关关系[18]。Logsdon 等[19]探讨了AD 患者认知功能和生活质量之间的关系。研究显示:认知损害的后两年内,老年人的ADL 显著下降。患者因情景记忆、视空间技能及操作速度等方面表现出认知心理改
血管性认知障碍诊断标准得新变化2017-1１-２1 卫材中国医联服务 血管性痴呆得诊断标准包括4个:美国加利福尼亚州阿尔茨海默病(AD)诊断与治疗中心(ADDTＣ)得诊断标准;美国精神医学会得《精神障碍诊断与统计手册》第四版修订版得诊断标准;世界卫生组织《国际疾病分类诊断标准》第十版修订版(ICD-1０－R)得诊断标准;美国国立精神病与卒中研究所／瑞士神经科学研究国际协会(ＮＩＮＤS—ＡIREN)得血管性痴呆诊断标准。 尽管很长时间以来VaＤ诊断标准在临床应用广泛,但就是对于V ａD得诊断标准都以AD为范本,主要依据AD得特征性症状。这些标准往往偏重于记忆障碍,但就是ＶaD与AD不同,其主要表现为执行功能障碍,且VａD皮层下功能障碍较突出,记忆与语言功能障碍相对较轻,人格保持完整。因此,将原有诊断ＶaＤ痴呆得标准用于诊断目前得VCI诊断标准就是不恰当得。 因此,２０06年ＮIＮDS－CSN提出得VCI共识与标准中,VCＩ被定义为由血管因素导致或与之相关得所有认知功能损害,包含轻度认知障碍到痴呆这一广谱病程、共识提出得目得就是为了达成基于循证医学证据得ＶCＩ诊断标准而迈出第一步,进一步制定了可以检测ＶＣI 特定得认知损害(如执行功能障碍)并且适用于多中心研究得神经心理学测试流程、提出了３种神经心理学测试流程,可以提供最基本得客观评价,可以满足不同目得得研究需求,但就是需要经过多中心及国际得确证。 20１1年AHＡ／ASＡ声明中,VCI这一概念包含了所有与脑血管病
相关得认知障碍类型,其中VaD就是最严重得ＶCＩ,并且提出了轻度V ＣI(ＶaＭCI)这一概念。VａＭCＩ要点如下:①VaMCI包括４种MCＩ亚型,分别就是遗忘型、遗忘型加其她认知域损害、非遗忘型单认知域受损与非遗忘型多认知域受损;②对于VaMCI得分类必须基于神经心理学认知测试,且至少包括4项认知域得评价:执行/注意、记忆、语言与视空间,且至少在1个认知域出现减退;③不受运动与感觉局部症状受损影响得日常生活能力未受损或仅极轻微受损。在此次科学声明中,通过对VＣＩ得具体分型,使得临床医师在对认知障碍患者病理机制得思考、诊断与治疗得最终选择等方面提供了帮助。 随后,2014年VASCOＧ声明中提出了VCDs这一概念。因为既往在应用VCＩ这一概念时,损害(ｉmpaｉｒment)一词一方面被用来表示任何功能域中一种功能得减退或丧失,另一方面有时也被用来表示由血管因素引起得严重度不足以诊断为痴呆得轻度认知障碍。而障碍(disorders)包含很多综合征与疾病,可以体现包括轻度损害、痴呆前与痴呆综合征等所有程度得认知障碍。在诊断VCDs时,需要明确:①确定存在认知障碍;②确定血管疾病就是引起认知缺陷得突出但非绝对唯一得病因。对于认知障碍得诊断,既要有患者及知情者得主观诉求,又要有客观得认知损害证据,主要评估得认知域包括:注意力与处理速度、额叶执行功能、学习与记忆、语言、视空间、实践-直觉—身体图式与社会认知等方面。虽然由于血管病变位置不同使得ＶCDs 临床表现多种多样,但就是ＶCDs得突出得障碍就是在处理速度与额叶执行功能上,表现为信息处理减慢、工作记忆变差,定势转移能力下降。同时VCDｓ体现了认知损害得连续病程,分为轻度VCDs前期、轻